Zdravotnictví a zdravotní pojištění v ČR a v EU

Zdravotnictví a zdravotní pojištění v ČR a v EUZdravotnictví a zdravotní pojištění v ČR a v EU

LS 2013, využité též LS 2014

Ilona Kostadinovová [email protected]

http://www.akilda.cz/

Literatura 2013:Literatura 2013:☼ Tröster, P. a kol. : Právo sociálního zabezpečení , Praha: C. H. Beck, 2010, 379 s. , ISBN 978-80-7400-032-6

☼ Spirit, M. a kol. : Pracovní právo a právo sociálního zabezpečení v ČR, Plzeň: Nakladatelství a vydavatelství Aleš Čeněk, s. r. o., 2009, ISBN 978-80-7380-109-0

☼ Chvátalová, I. a kol. Právo sociálního zabezpečení v České republice a Evropské unii, Plzeň: Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk, s. r. o. 2012, 285 s. ISBN 978-80-7380-374-2

☼ Praha: EZ Centrum: Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami 2013, s. ISBN 978-80-9052-360-9

☼ Červinka, T., Daněk, A. : Zdravotní pojištění zaměstnavatelů, zaměstnanců a OSVČ s komentářem a příklady, Olomouc: ANAG, 2010, ISBN 978-80-7263-577-1, ev. aktuální vydání

☼ Doležal, T. Vztah lékaře a pacienta z pohledu soukromého práva, Praha: Leges 2012, 160 s., ISBN 978-80-875-7624-3

☼ Brůha, D., Prošková, E. Zdravotnická povolání, Praha: Wolters Kluwer, 559 s., ISBN 978-80-7357-661-5. EAN 9788073576615

☼ Koldinská, K., Pikorová, G., Švec, L., Tomeš, I. Sociální zabezpečení osob migrujících mezi státy EU, Praha: C. H. Beck 2012, 249 s., ISBN 978-80-7400-439-1



Osnova a základní prameny práva:Osnova a základní prameny práva:

☼ Veřejné zdravotní pojištění, z. č. 48/1997 Sb., v platném znění, dále též jen ZVeřZdrPoj

☼ Pojistné na všeobecné zdravotní pojištění, z. č. 592/1992 Sb., v platném znění

☼ Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, z. č. 551/1991 Sb., v platném znění

☼ Resortní, oborové, podnikové a další zdravotní pojišťovny, z. č. 280/1992 Sb., v platném znění



Reforma zdravotnictví – změny 2011, 2012Reforma zdravotnictví – změny 2011, 2012

☼ Novela ZVeřZdrPoj – účinná od 01. 12.2011, tisk 409 dostupné na webu www.psp.cz, schváleno PS PČR 6. 11. 2011, podepsal prezident

Nové předpisy, účinnost 2012:

☼ Zdravotní služby, tisk 405

+ Průvodní zákon, tisk 408

☼ Zdravotnická záchranná služba, tisk 406

☼ Specifické zdravotní služby, tisk 407



Zdravotní služby k 01. 04. 2012 – ÚZ č. 864Zdravotní služby k 01. 04. 2012 – ÚZ č. 864☼ Zákon o zdravotních službách,

zákon č. 372/2012 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, v platném znění účinný od 01. 04. 2012

☼ Zákon o specifických zdravotních službách,

zákon č. 373/2012 Sb., v platném znění účinný od 01. 04. 2012, odložení účinnosti o 1 rok u pracovnělékařských služeb (stanovisko Min.zdr.)

☼ Zákon o zdravotnické záchranné službě, z. č. 374/2011 Sb., v platném znění účinný od 01. 04. 2012

☼


http://www.akilda.webnode.cz/

Základní principy veřejného zdravotního Základní principy veřejného zdravotního pojištění pojištění

☼ Součást systému českého zdravotnictví.

☼ Základní podmínka fungování zdravotnictví u nás.

☼ Čl. 31 Listiny základních práv a svobod, z. č. 2/1993 Sb., v platném znění,

„každý má právo na ochranu zdraví“

Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.

☼ Všeobecně platné pojištění obligatorní (povinné) zákonné pojištění.

☼ Kogentní zákonnou úpravou jsou upraveny důvody vzniku a zániku zdravotního pojištění, okruh plátců pojistného, jejich práva a povinnosti a rovněž práva a povinnosti pojištěnců a další podmínky.

☼ Ze zdravotního pojištění je hrazena zdravotní péče s cílem zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnců, § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., v platném znění, dále též jen ZVeřZdrPoj


Základní principy veřejného zdravotního Základní principy veřejného zdravotního pojištění pojištění

☼ Zákonné zdravotní pojištění s ohledem na ekonomické možnosti se nevztahuje na veškeré zdravotní výkony, je však umožněno využít doplňkových forem fakultativního (dobrovolného) smluvního pojištění či připojištění.

☼ V případě zákonného zdravotního pojištění jde o povinné pojištění veřejnoprávního typu = princip obligatornosti pojišťovacího systému.

☼ Veřejné zdravotní pojištění je vybudováno na principu sociální solidarity:

a) Bohatých s chudými

b) Zdravých s nemocnými


Základní principy veřejného zdravotního pojištění, Základní principy veřejného zdravotního pojištění, volba zdravotní pojišťovny, nově 2011-12 volba zdravotní pojišťovny, nově 2011-12

☼ Každá fyzická osoba musí být zdravotně pojištěna u některé zdravotní pojišťovny, kterou si sama zvolí = princip plurality pojišťovacích institucí. § 11 odst. 1 písm. a) ZVeřZdravPoj, z. č. 48/1997 Sb.

Při výběru zdravotní pojišťovny se uplatňuje svobodná volba.

Možnost volby - jedenkrát za 12 měsíců, vždy k 1. dni kalendářního čtvrtletí, platila do konce listopadu 2011, kdo požádal například 20. února nebo 15. března, přestoupil k nové zdravotní pojišťovně už k 1. dubnu příslušného kal. roku.

nově od 01. 12. 2011- nutné podat žádost do konce listopadu 2011, jinak bude nutné zůstat u stávající

zdravotní pojišťovny ještě více než rok, a to do konce roku 2012. - možné změnit zdravotní pojišťovnu vždy jen k 1. lednu příslušného kal. roku- navíc zájemce o změnu zdravotní pojišťovny se musí přihlásit k nové

pojišťovně nejpozději 6 měsíců před plánovanou změnou.

Př. Kdo požádá o změnu mezi 1.prosincem 2011 a 30. červnem 2012, přestoupí k nové pojišťovně k 30. lednu 2013. Kdo to nestihne a požádá až v červenci 2012, bude muset počkat až na 1. leden 2014.


Volba zdravotní pojišťovny, nově 2011-12 Volba zdravotní pojišťovny, nově 2011-12 ☼ Změna zdravotní pojišťovny – prakticky:

Odhlášení klienta od dosavadní pojišťovny a jeho převedení k uvedenému datu zajišťuje přímo nová pojišťovna na základě žádosti, tzv. předregistrace.

K žádosti je nutné doložit totožnost (občanský průkaz), u dítěte stačí rodný list. Osoby samostatně výdělečně činné musí doložit, jaké zálohy pojistného budou pojišťovně hradit.

Po změně zdravotní pojišťovny je nutné splnit několik základních povinnosti:

1. Do 8 dnů oznámit změnu zaměstnavateli.

2. Do 8 dnů vrátit průkaz zdravotního pojištěnce staré pojišťovně.

3. Při první návštěvě nebo při jiné službě hrazené ze zdravotního pojištění, nahlásit změnu příslušnému ošetřujícímu lékaři.

☼ V současné době funguje u nás 8 zdravotních pojišťoven, Svaz zdravotních pojišťoven – 7 + Všeobecná zdravotní pojišťovna.

Pojistné na povinné zdravotní pojištění je vždy stejné, 13,5% z vyměřovacího základu.

Nabídka se liší v různých výhodách či bonusových programech jednotlivých pojišťoven, v šíři a dostupnosti poboček a v síti smluvních lékařů.


Veřejné zdravotní pojištění, Veřejné zdravotní pojištění, z. č. 48/1997 Sb., v platném znění z. č. 48/1997 Sb., v platném znění

☼ Veřejné zdravotní pojištění

☼ Rozsah a podmínky, za nichž je poskytována zdravotní péče

+ nové předpisy o zdravotních službách, specifických zdravotních službách a o zdravotnické záchranné službě

☼ Způsob stanovení cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely hrazených ze zdravotního pojištění


http://www.akilda.webnode.cz/

Pojištěnci – jejich práva Pojištěnci – jejich práva ☼ Pojištěncem - § 2 odst. 1 ZVeřZdravPoj, jsou osoby s trvalým pobytem na

území ČR a osoby, které na našem území vykonávají zaměstnání pro zaměstnavatele se sídlem na území ČR. Pojištěncem jsou také osoby, které spadají pod režim zabezpečení podle Nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 883/2004 – koordinační nařízení ze dne 29. 4. 2004, které nabylo účinnosti dnem 01. 05. 2010.

Jde o tzv. princip universality osobního rozsahu zdravotního pojištění, všeobecně platné, dostupné pro všechny osoby zákonem určené, kterým se na základě jednotné právní úpravy hradí poskytnutá zdravotní péče v rozsahu vymezeném zákonem.

☼ Pojištěnec má právo na volbu zdravotní pojišťovny, § 11 odst. 1 písm. a) ZVeřZdravPoj, a právo na volbu lékaře. Pokud by si lékaře sám nezvolil, je zaručeno právo na poskytnutí potřebné zdravotní péče v rámci stanoveného spádového území, § 11 odst. 1 písm. b) ZVeřZdravPoj v souvislosti s § 39 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., zákon o péči o zdraví lidu, v platném znění. Zásada svobodné volby se týká výběru lékaře, zdravotnického zařízení či dopravní služby, která je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně.


Osobní a věcný rozsah veřejného zdravotního pojištění Osobní a věcný rozsah veřejného zdravotního pojištění

☼ Evropské srovnání - v zákonodárství jednotlivých zemí upraveno odlišně. Může být vymezen užší a širší okruh zabezpečených osob.

Německo – nejširší výčet.

Francie, Řecko, Lucembursko, Nizozemsko (do 65let věku) – zaměstnanci v závislém zaměstnání a osoby jim na roveň postavené, důchodci, nezaměstnaní.

Velká Británie, Dánsko, Itálie, ČR –všichni obyvatelé, osoby trvale bydlící na území státu.

Portugalsko – osoby kryté všeobecným schématem sociálního zabezpečení


Pojištěnci a plátci pojistného v ČR , právní vztahy veřejného Pojištěnci a plátci pojistného v ČR , právní vztahy veřejného zdravotního pojištěnízdravotního pojištění

☼ Každý pojištěnec je současně plátcem pojistného.

Existují skupiny pojištěnců, za které hradí pojistné stát, taxativní výčet § 7 ZVeřZdravPoj, z. č. 48/1997 Sb. Jde zejména o sociálně slabší, děti.

Za osoby zaměstnané v pracovním poměru je plátcem pojistného zaměstnavatel, který hradí 2/3 pojistného.

☼ Právní vztahy veřejného zdravotního pojištění vznikají:

a) Ze zákona (ex lege) – na základě právní události např. narození, smrt

b) Smluvní (ex contractu) – na základě smlouvy

☼ Vztah mezi pojištěncem a zdravotní pojišťovnou vzniká na základě svobodného rozhodnutí volby některé tzv. zaměstnanecké zdravotní pojišťovny nebo jsou pojištěny u Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, blížší informace lze nalézt na www.vzp.cz


Pojištěnci a zdravotní pojišťovny - povinnostiPojištěnci a zdravotní pojišťovny - povinnosti☼ Povinnosti pojištěnců – oznamovací (notifikační), § 10 odst. 3-7 ZVeřZdravPoj,

povinnost platit pojistné příslušné zdravotní pojišťovně, § 8 ZVeřZdravPoj.

☼ Povinnost zdravotní pojišťovny – je povinna v rozsahu a za podmínek stanovených ZVeřZdravPoj uhradit příslušnému smluvnímu zdravotnickému zařízení náklady zdravotní péče poskytnuté pojištěnci, a to na základě smlouvy uzavřené s tímto zdravotnickým zařízením, § 17 ZVeřZdravPoj.

☼ Zdravotní pojišťovny uzavírají se zdravotnickými zařízeními smlouvy o poskytování zdravotní péče na ty druhy zdravotní péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat. Rámcovou smlouvu vydalo Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou č. 457/2000 Sb. s účinností od 01. ledna 2001. Pojišťovna poskytuje úhradu za provedené zdravotnické výkony buď podle seznamu výkonů s bodovými hodnotami, které vydává vyhláškou Ministerstvo zdravotnictví po provedeném dohadovacím řízení, nebo na základě paušálů za poskytnuté služby. Takto jsou hrazeny rovněž léčivé přípravky a prostředky. V případě pochybností, zda jde o výkon hrazený, zajištění léčivých přípravků a prostředků zdravotnické techniky posuzuje potřebnost revizní lékař příslušné zdravotní pojišťovny.


Institucionální zajištění veřejného zdravotního pojištěníInstitucionální zajištění veřejného zdravotního pojištění☼ Zdravotní pojišťovna – je finanční institucí sui generis, jejímž úkolem je provádět

zákonné veřejné zdravotní pojištění. Vedle toho může provádět i smluvní zdravotní pojištění přesahující rámec zdravotní péče hrazené veřejným zdravotním pojištěním, má-li povolení podle zákona o pojišťovnictví, z. č. 363/1999 Sb., v platném znění. Jsou právnickými osobami, které vystupují svým jménem, mohou nabývat práv a povinností a nesou odpovědnost ze vztahů, do kterých vstupují.

☼ Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky byla zřízena zákonem č. 551/1991 Sb., v platném znění, http://www.vzp.cz/

☼ Zaměstnanecké pojišťovny – k provádění veřejného zdravotního pojištění potřebují povolení státního orgánu, Ministerstvo zdravotnictví po vyjádření Ministerstva financí na základě žádosti podané právnickou osobou se sídlem na území ČR a po složení kauce ve výši 50 milionů Kč.

Přehled zdrav. pojišťoven v ČR: http://www.szpcr.cz/index.php?c=pojistovny

Svaz zdravotních pojišťoven ČR, http://www.szpcr.cz/, vznikl dne 15.5.1997 jako nástupnická organizace Sdružení zdravotních pojišťoven, které bylo ustaveno na dobrovolné bázi dne 26.1.1993. Od 1.10.2009 sdružuje všech 8 zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven v České republice.


Činnost zdravotních pojišťovenČinnost zdravotních pojišťoven☼ Hospodaří s vlastním majetkem a s majetkem jim svěřeným.

☼ Vytvářejí a používají vlastní účetní a informační systém, který navazuje na státní statistickou evidenci.

☼ Nesmějí zřizovat a provozovat zdravotnická zařízení ani podnikat s prostředky plynoucími s veřejného zdravotního pojištění.

☼ Kontrolují využívání a poskytování zdravotní péče v jejím objemu a kvalitě.

☼ Základní kontrolní systému jsou součástí informačního systému každé pojišťovny a vnitřní kontrolní činnost je zajišťována revizními lékaři.

☼ Vnější kontrolu všech zdravotnických pojišťoven provádí Ministerstvo zdravotnictví v součinnosti s Ministerstvem financí (v případě závažných nedostatků může být požadováno zjednání nápravy nebo zavedena nucená správa na dobu až 1 roku.

☼ Podmínky poskytování zdravotní péče a jejich rozsah jsou stanoveny pro jednotlivé druhy péče:

- ZVeřZdravPoj – z. č. 48/1997- Zákonem o péči o zdraví lidu, z. č 20/1966 Sb.- Zákonem o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, z. č. 245/2006 Sb.- - k nim vydanými prováděcími předpisy


Poskytovatelé zdravotnických služebPoskytovatelé zdravotnických služeb☼ Zdravotní péči jako věcnou dávku mohou ve státních i v nestátních

zdravotnických zařízeních poskytovat pouze zdravotničtí pracovníci, - - zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné

způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta

- - zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče.

☼ Forma – ambulantní nebo ústavní péče, § 18 odst. 2 ZVeřZdravPoj

Základní zdravotní péči poskytují – ošetřující lékaři – má povinnost poučit vhodným způsobem nemocného a členy jeho rodiny o povaze onemocnění a potřebných zdravotních výkonů.

Souhlas nemocného – v případě odmítnutí si lékař vyžádá tzv. revers.

Bez souhlasu lze provádět pouze nezbytné výkonu k záchraně lidského života nebo zdraví dítěte (i bez souhlasu rodičů). Převzít nemocného do ústavní péče je možné jen v zákonem stanovených případech, § 23 odst. 4 z. o péči o zdraví lidu, z. č. 20/1966 Sb., oznámit do 24 hodin příslušnému soudu.


Pojistné na veřejné zdravotní pojištění, z. č Pojistné na veřejné zdravotní pojištění, z. č 592/1992 Sb., v platném znění592/1992 Sb., v platném znění

☼ Finanční částka, kterou hradí všichni pojištěnci a kterou jsou povinni platit plátci pojistného na účet VZP ČR nebo jiné zdravotní pojišťovny provádějící veřejné zdravotní pojištění.

☼ V české měně ve výši 13,5% z vyměřovacího základu za rozhodné období.

☼ Plátci:

Zaměstnavatel – za zaměstnance ze 2/3, zaměstnanec 1/3 – vyměřovacím základem je úhrn zdanitelných příjmů zakládajících účast na nemocenském pojištění za rozhodné období kalendářního měsíce, minimální vyměřovací základ je minimální mzda, 567/2006 Sb. 8.0000,- Kč.

Osoba samostatně výdělečně činná – formou záloh na pojistné a doplatku pojistného, vyměřovacím základem je 50% příjmů z podnikání po odpočtu výdajů

Stát – Ministerstvo financí na zvláštní účet vedený u VZP ČR, zde pak dochází k přerozdělování pojistného podle počtu pojištěnců, jejich věkové struktury, pohlaví a nákladových indexů věkových skupin pojištěnců k určení celkových částek připadajících na jednotlivé zdravotní pojišťovny.

Osoba bez zdanitelných příjmů – alespoň z minimální mzdy


Zdravotní pojištění v ČR Zdravotní pojištění v ČR ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ je v ČR je podle zákona o pojistném na všeobecné

zdravotní pojištění, z. č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, povinné pro:

a) všechny osoby, které mají trvalý pobyt na území ČR (bez ohledu na státní občanství)

b) pro osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo na území ČR a pracovněprávní vztah je uzavřen podle právních předpisů ČR.

Ze zdravotního pojištění jsou vyňaty:

a) osoby, které nemají na území ČR trvalý pobyt a jsou činny pro zaměstnavatele,- kteří požívají diplomatických výhod a imunit, nebo- kteří nemají sídlo na území ČR, nebo- jejichž pracovněprávní vztah je uzavřen podle cizích právních předpisů

b) osoby, které pobývají dlouhodobě a nepřetržitě v cizině (nejméně 6 měsíců), jsou v cizině zdravotně pojištěny a učinily o této skutečnosti u zdravotní pojišťovny písemné prohlášení a neplatí pojistné.


Účel zdravotního pojištěníÚčel zdravotního pojištěníVeřejné zdravotní pojištění je druhem zákonného pojištění, na jehož základě je

hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci – z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

Přechodné pobyty

Lékařské ošetření na území jiného členského státu

Vyžádaná péče


Účel pojistného na sociální pojištění Účel pojistného na sociální pojištění a pojistného na zdravotní pojištěnía pojistného na zdravotní pojištění

Okruh započitatelných příjmů je pro oba systémy jednotný.

I. Sociální pojištění – na účet okresních správ sociálního zabezpečeníPojistné na sociální pojištění je určeno na úhradu výdajů na:a) dávky nemocenského pojištěníb) dávky důchodového pojištěníc) státní politika zaměstnanosti – podpora v nezaměstnanosti, provádění

nemocenského a důchodového pojištění (správní výdaje)- Penále ve výši 0,05% z neplacené částky za každý kalendářní den prodlení,

promlčení po 10 letech ode dne splatnosti

II. Zdravotní pojištění – na účet příslušné zdravotní pojišťovnyVeřejné zdravotní pojištění je druhem zákonného pojištění, na jehož základě je

hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci - z. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

- Sankcí za neplacení pojistného nebo nesprávně zaplacené pojistné v nižší výši, resp. za pozdní placení, je ze zákona penalizace ve výši 0,05% z neplacené částky za každý kalendářní den prodlení, pojistné se promlčuje za 5 let

Mgr. Ilona Kostadinovová [email protected]

Zdravotní pojišťovny a hrazená péče, z. č. Zdravotní pojišťovny a hrazená péče, z. č. 48/1997 Sb.48/1997 Sb.§ 11 výběr – 1x za 12 měsíců k 1. kalendářnímu čtvrtletí, nově od

01. 12. 2011 je změna možná jen k 1. lednu přísl. kal. roku s předstihem 6 měsíců před plánovanou změnou

§ 13 hrazená péče k zachování a zlepšení zdravotního stavu pojištěnce

Ambulantní péčePohotovostní a záchranná službaPreventivní péčeDispenzární péčeLázeňská péčeZávodní preventivní péče - § 35Všeobecná zdravotní pojišťovna - § 40 odst. 1 a) Resortní, oborové, podnikové, další pojišťovny - § 40 odst. 1 b)Revizní lékaři - § 42

Mgr. Ilona Kostadinovová [email protected]. Ilona Kostadinovová [email protected]

Hrazená péče – naturální dávky v nemociHrazená péče – naturální dávky v nemoci

Léčebná péče ambulantní/medical care- registrující ošetřující lékař: primární, specializovaná péče pro

určitý zdravotní stav, zvláštní – domácí péče, stacionáře, ústavy- ústavní péče – nemocnice, léčebné ústavyPohotovostní péčeDispenzární péče – soustavná péče o děti do 1 roku, těhotné,

ohrožení nebo trpící závažnými nemocemiPoskytování léků, zdravotnických pomůcek a stomatologických

výrobkůLázeňská péčeZávodní preventivní péčeDoprava nemocných a zemřelýchPosudková činnostProhlídky zemřelých a zdravotní pitva


Nehrazená péče Nehrazená péče

Vyšetření a prohlídky v osobním zájmu nebo na žádost právnických osob

- vstupní a výstupní prohlídky do zaměstnání

- prohlídky pro získání zbrojního pasu, řidičského průkazu

- prohlídky a vyšetření na žádost soudů, státního zastupitelství, Policie ČR, OSSZ nebo jiného orgánu státní správy (znalecké posudky, odborná vyšetření apod.)


Náležitost žádostiNáležitost žádosti

Ústní požadavek – primární péče registrujícího lékaře

Specializovaná péče – „Průvodní list“, „Poukaz k vyšetření/ošetření“

Léky – na recept

Žádanky na převoz

Záchranná péče – telefonicky

Lázeňská péče – „Návrh na lázeňskou péči“ – vyplňuje ošetřující lékař a schvaluje revizní lékař zdravotní pojišťovny


Řízení o dávceŘízení o dávce

Nevztahuje se správní řád.Žádost o přezkoumání rozhodnutí či opatření lékaře lze

uplatnit u vedoucího zdravotnického zařízení.Odvolání – krajský úřad (zdravotní rada) nebo přímo na

Ministerstvo zdravotnictví ČR, je-li zřizovatelem (např. fakultní nemocnice). Pak se uplatní správní řízení jako u placení pojistného.

Promlčení nároku – platnost receptu (1 den z pohotovosti, 3 dny antibiotika, ostatní léky 7 dní)

Poukaz na prostředky zdravotní techniky platí obvykle 1 měsíc.

Svévolné nenastoupení k lázeňské péči – promlčení, předepsání vzniklé škody k úhradě.


Rozhodování podle z. č. 48/1997 Sb.Rozhodování podle z. č. 48/1997 Sb.Pokuty - § 44Přirážky k pojistnému - § 45

Rozhodování zdravotních pojišťoven o přirážkách, pokutách, pravděpodobné výši pojistného a ve sporných případech o placení pojistného, vracení přeplatku na pojistném a snížení záloh na pojistné se řídí obecnými předpisy o správním řízení, z. č. 500/2004 Sb., správní řád.

Platební výměr - § 53 odst. 1 – je vykonatelný bez ohledu na právní moc, jestliže od jeho doručení uplynulo 15 dnů, rozhodnutí je přezkoumatelné soudem.

Výkaz nedoplatků - § 53 odst. 2 – vykonatelný dnem doručení – proti němu lze podat do 8 dnů od doručení písemné námitky, zdravotní pojišťovna do 30 dnů vydá rozhodnutí, proti kterému se lze odvolat k rozhodčímu orgánu zdravotní pojišťovny.

Zajišťovací fond - § 22a z. č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zrdravotních pojišťovnách – k úhradě zdravotní péče poskytnuté zdravotnickými zařízeními pojištěncům likvidované zaměstnanecké pojišťovny, roční příspěvek činí 0,5 % průměrných ročních výdajů základního fondu pojišťovny, do 31. ledna zaplatit za předchozí kal. rok.

Mgr. Ilona Kostadinovová [email protected] Kostadinovová [email protected]

Spoluúčast na úhradě zdravotní péčeSpoluúčast na úhradě zdravotní péče

Z. č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, s účinností od 1. 1. 2008

Regulační poplatkyLimity regulačních poplatkůDoplatky na léčivé přípravky nebo potraviny

pro zvláštní lékařské účely


Regulační poplatky hradíRegulační poplatky hradí

Pojištěnec či jeho zákonný zástupcePacienti čerpající zdravotní péčiCizinciLimit 5000,- Kč za rokPřeplatek – nárok na vrácení


Regulační poplatekRegulační poplatekIlona Kostadinovová [email protected]

30, - KčKlinické vyšetření

60,- Kč (nově 100,- Kč)

za každý den ústavní péče

90,- Kč

Pohotovost

Praktický lékař Ústavní péče

Odborný lékař Lázeňská péče

Zubní lékař Odborná léčebna

Vydání léčivého přípravku

Ozdravovna

Regulační poplatky hradíRegulační poplatky hradí

Pojištěnec či jeho zákonný zástupcePacienti čerpající zdravotní péčiCizinciLimit 5000,- Kč za rokPřeplatek – nárok na vrácení


Sociální zabezpečení v rámci Evropské UnieSociální zabezpečení v rámci Evropské Unie

Základem fungování Evropského práva sociálního zabezpečení jsou 2 obecné principy:

a) princip subsidiarity – zákony Společenství zasahují pouze tehdy, pokud by nebylo cílů EU dosaženo výkladem národních zákonů

b) princip proporcionality- nelze jít nad rámec toho, co je nezbytné pro dosažení cílů Společenství.

Evropské právo sociálního zabezpečení prochází průběžnými změnami, které se často týkají podstaty a výkladu jednotlivých institutů. Evropský soudní dvůr často otevírá vyřešené případy, zda změnami v Nařízení nedošlo i ke změně konečného řešení v dříve projednávané kauze.

V oblasti sociálního zabezpečení nedochází k harmonizaci národních sociálních systémů členských států, ale pouze k jejich koordinaci. Koordinace nahrazuje pouze ta národní pravidla, která jsou pro migrujícího pracovníka nebo osobu samostatně výdělečně činnou nevýhodná. Pro praktické provádění koordinačního nařízení se používají tzv. evropské formuláře.


Základní principy koordinace systémů sociálního Základní principy koordinace systémů sociálního zabezpečení v Evropské uniizabezpečení v Evropské unii

Aplikace právního řádu jediného členského státu Rovné zacházení Zachování práv během jejich nabývání, sčítání dob pojištění Zachování nabytých práv, výplata dávek do ciziny

Nařízení Rady 883/2004 ze dne 29. 4. 2004 – od 01. 05. 2010 účinné, o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství

Prováděcí nařízení č. 987/2009 ze dne 16. 9. 2009. Do roku 2012 by měly mezi sebou kompetentní instituce komunikovat

elektronicky.- nahradiloNařízení Rady 1408/71/EHS, a k němu vydaná prováděcí Nařízení Rady 574/72 a 859/03 stanovící postup jeho provádění


Dávky poskytované v rámci Dávky poskytované v rámci EUEU

Nemoc a mateřstvíInvaliditaStáří a úmrtíPracovní úrazy a nemoci z povoláníPohřebnéDávky v nezaměstnanostiRodinné dávky a přídavky


Vysílání zaměstnanců v rámci Vysílání zaměstnanců v rámci EUEU

Pojem cizinecVysílání zaměstnanců – časově omezené, účast

na sociálním pojištění státu, ze kterého je zaměstnanec vyslán

Vyslání do ČR – do 3 měsíců bez povolení, do 12 měsíců (lze prodloužit o dalších 12 měsíců), možnost žádat o výjimku – v současné době je povolováno max. na 3 roky


1. princip koordinace1. princip koordinace

Aplikace právního řádu jednoho státuNegativní kolize právních noremPozitivní kolize právních norem

– koordinační nařízení předchází situacím, aby nenastala situace, kdy není výdělečně činná osoba přecházející hranice pojištěna v žádném členském státě, anebo kdy je pojištěna v několika členských státech



Rovné zacházení – zákaz otevřených forem diskriminace z důvodu státní příslušnosti a zákaz jakékoli formy skryté diskriminace

Osoby sídlící na území členských států, na které se vztahují ustanovení Nařízení, podléhají stejným povinnostem a užívají stejných výhod podle legislativy členského státu jako příslušníci dotyčného státu.

Zakotvují-li odlišnou právní úpravu platnou pro cizince, nebude to platit pro osoby kryté komunitárním právem.



Sčítání dob pojištění – vyžaduje-li se pro vznik nároku na dávku získání určité doby pojištění, započítává se pro splnění podmínky získání této doby i doba pojištění získaná v jiném členském státě.



Export dávek do ciziny – dávky v nemoci a mateřství jsou vypláceny podle právních předpisů toho státu, ve kterém je osoba pojištěna bez ohledu na to, ve kterém státě pobývá. Výše a trvání výplaty závisí na legislativě státu pojištění.

Peněžité dávky mají nahradit příjem ušlý v důsledku nemoci nebo mateřství, v ČR jsou vypláceny z nemocenského pojištění, k výplatě jsou příslušné:

Okresní správy sociálního zabezpečení Organizace

Věcné dávky se vztahují na lékařskou a stomatologickou péči, na léky, hospitalizaci a na přímé platby určené k proplacení těchto nákladů, v ČR jsou poskytovány ze zdravotního pojištění.


Základní pojmyZákladní pojmy Evropský průkaz zdravotního pojištěnce Věcné dávky – zdravotní péče Styčný orgán – Centrum mezistátních úhrad (zájmové

sdružení právnických osob založené zdravotními pojišťovnami – institucionálně zajišťuje provádění mezinárodních smluv o sociálním zabezpečení v oblasti veřejného zdravotního pojištění a zastřešuje zdravotní pojišťovny při styku s cizinou)

Kompetentní příslušná instituce – u které je osoba pojištěna

Výpomocná instituce – v místě pobytu či bydliště Evropský průkaz zdravotního pojištěnce


Základní pojmyZákladní pojmyNutná a neodkladná zdravotní péče – nesnese

odkladu po dobu návratu do země pojištěníLékařsky nezbytná péče – v rozsahu, aby se

nemusel pojištěnec vracet na území státu pojištění dříve než zamýšlel

Plná zdravotní péče – péče, na kterou má nárok český pojištěnec

Vyžádaná péče – pacient za jejím poskytnutím se souhlasem zdravotní pojišťovny vycestoval


E - formulářeE - formuláře

Praktické provádění koordinačních nařízení a zajištění rychlé a účinné komunikace mezi institucemi sociálního zabezpečení

Ve všech oficiálních jazycích EU Rozděleny podle oblastí:Řady: E 100 – zdravotní péče, vysílání pracovníků

- dávky v nemoci a mateřstvíE 200, 500 - důchodyE 300 - nezaměstnanostE 400 – dávky rodinnéE 600 – dávky nepříspěvkové


Příslušnost k právním předpisům zdravotního pojištěníPříslušnost k právním předpisům zdravotního pojištění

Národní předpisy jsou beze změn Koordinace nahrazuje národní pravidla, která jsou pro

migrujícího pracovníka nebo osobu samostatně výdělečně činnou nevýhodná

Základní principy:1) Každý je pojištěn v jednom státě2) Princip „lex loci laboris“ – právo místa výkonu práce3) Nezaopatření rodinní příslušníci jsou pojištění spolu s

pracovníkem – mohou bydlet v jiném státě než je stát pojištění, kde jsou registrování s pracovníkem na základě formuláře E106 nebo samostatně E 109

4) Neaktivní osoby podléhají právním předpisům země svého bydliště – prokázat, že má skutečné bydliště v ČR


Rodinní příslušníciRodinní příslušníci

Rodinní příslušníci bez trvalého pobytu v ČR, bydlící v ČR spolu s pracovníkem – pojištění v ČR spolu s pracovníkem za stejných podmínek jako ostatní čeští pracovníci včetně povinnosti platit pojistné v případě, že jde o osobu bez zdanitelných příjmů

Rodina (oprávněná osoba a osoby s ní společně posuzované - § 7), manželé, partneři nebo druh a družka, nezaopatřené dítě (§11) dle zákona o státní sociální podpoře – z. č. 117/1995 Sb., v platném znění


VýjimkyVýjimky

Vyslaní pracovníci, osoby samostatně výdělečně činné – očekávané trvání práce nepřevyšuje 12 měsíců

Potvrzení, že nadále podléhá právním předpisům vysílajícího státu – formulář E 101 vystavený kompetentní institucí – v ČR v oblasti nemocenského pojištění vystavuje Česká správa sociálního zabezpečení

Diplomaté, osoby zaměstnané na diplomatických misích a konzulárních úřadech, státní příslušníci vysílajícího státu


Samostatná výdělečná činnost ve více státechSamostatná výdělečná činnost ve více státech

Zaměstnaná osoba – pojištěna v místě, kde pracuje a zároveň v místě bydliště nebo v místě sídla firmy

OSVČ – v místě, kde bydlí a vykonává alespoň část své činnosti, výj. je-li zároveň zaměstnána v jiném členském státě, nadále podléhá právním předpisům obou zemí

Mezinárodní doprava – dle sídla podniku zaregistrovaného ústředí, pokud však vykonává činnost v jiném státě ve kterém zároveň bydlí, je pojištěn v tomto státě


Administrativní postupy při provádění Administrativní postupy při provádění zdravotní péčezdravotní péče

Potvrzení o registraci u zvolené české pojišťovny - je v něm uvedeno, na jakou péči má pojištěnec nárok a která zdravotní pojišťovna ponese náklady – nárok na nezbytnou zdravotní péči

Např. turisti, vyslaní pracovníci, studenti, uchazeči o zaměstnání pobývající přechodně v ČR

Cizí pojištěnci a jejich nezaopatření rodinní příslušníci bydlící na území ČR – nárok na plnou zdravotní péči

Cizí pojištěnci – vycestovali za konkrétní péčí do ČR


Evropský průkaz zdravotního pojištěníEvropský průkaz zdravotního pojištění

Lékařsky nezbytná zdravotní péče s přihlédnutím k povaze dávek a předpokládané délce trvání pobytu

Volba české smluvní pojišťovny Formulář E 112 – opravňuje k poskytnutí specifické

péče cizímu pojištěnci, který do ČR za tímto účelem vycestoval se souhlasem příslušné zdravotní pojišťovny.

Nepřekročí-li hodnota péče 1000,- EUR, lze poskytnout zdravotní péči i přes předchozí konzultace s příslušnou zvolenou zdravotní pojišťovnou


Postup lékárenPostup lékáren

Cizí pojištěnec – českým zdravotnickým zařízením předepsán léčivý přípravek, bude uhrazen českou zdravotní pojišťovnou do výše dané českými cenami, platí stejnou částku spoluúčasti

Prokazuje se Potvrzením o registraci nebo potvrzením o nároku nebo Evropským zdravotním průkazem


Postup záchranné zdravotnické službyPostup záchranné zdravotnické služby

Převoz záchrannou službou – na účet zdravotní pojišťovny

Ambulantní ošetření v rámci výjezdu – předložení dokladu o nároku na zdravotní péči v ČR, jinak platba v hotovosti

Letecká záchranná zdravotnická služba – předložení dokladu o nároku na zdravotní péči v ČR – na účet Ministerstva zdravotnictví


Potvrzení pracovní neschopnostiPotvrzení pracovní neschopnosti

Vystaví ošetřující lékařFormulář E 116Formulář E 213 pro účely přiznání invalidního

důchodu - podrobná lékařská zprávaHrazeno jako specifický zdravotní výkon


Mezistátní úhrady za zdravotní péčiMezistátní úhrady za zdravotní péči Platba za péči - Formulář E 125 Hradí česká zdravotní pojišťovna prostřednictvím Centra

mezinárodních úhrad recipročně v termínech odpovídajících termínům úhrad z jednotlivých zemí

Paušální platby za péči – Formulář E 127 poskytnuta našim pojištěncům na území států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru a Švýcarska (rodinní příslušníci či důchodci zaregistrovaní v zahraničí na základě formulářů E 121 nebo E 109)

Průměrné náklady na zdravotní péči dotčené skupiny osob v dané zemi vynásobené počtem zaregistrovaných osob a měsíců pobytu u nás, po něž nesla náklady na jejich péči česká zdravotní pojišťovna – zpracuje každoročně Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci s Centrem mezinárodních úhrad – vychází v Úředním věstníku EU


Úhrada zdravotní péče v hotovostiÚhrada zdravotní péče v hotovostiÚschova účtů, po návratu se lze obrátit s jejich

originály na pobočku české zdravotní pojišťovny – proplatí do výše, kterou by uhradila instituce ve státě, kde ošetření proběhlo

Nepřesáhne-li částka 1000,- EUR, může český pojištěnec požádat svou českou zdravotní pojišťovnu o proplacení účtu do výše českých tarifů

Vyčíslení provádí revizní lékař příslušné české pojišťovny


SpoluúčastSpoluúčastFinanční částka, která nebude zdravotní

pojišťovnou refundována.Informace o nároku na zdravotní péči podá

příslušná zdravotní pojišťovna v dané zemi. Př. Německo

Itálie

Francie


NěmeckoNěmeckoOsoby do 18 let nehradí žádnou spoluúčast za

léky, obvazové materiály, léčebné prostředky a nemocniční ošetření.

Lékařské ošetření – 10 EUR za čtvrtletíLéky a obvazový materiál – 10% ceny, min. 5

EUR, max. 10 EUR Zdravotnické prostředky – 10% ze stanovené

ceny, 10 EUR za předpisNemocniční péče – 10 EUR za den po dobu

max. 28 dní v kalendářním roce


PříkladPříklad

Český pandler, bydlící v Aši a pracující v Hofu, má nárok na plnou zdravotní péči v ČR i v Německu. Jeho nezaopatření rodinní příslušníci mají nárok na plnou péči pouze v ČR, kde bydlí. V SRN a i jakémkoli jiném členském státně mají nárok pouze na nutnou a neodkladnou péči. Náklady nese německá nemocenská pokladna.


PříkladPříklad

Český nezaměstnaný, registrovaný na českém úřadu práce se rozhodne ucházet o zaměstnání v SRN, kde se po příjezdu zaregistruje na pracovním úřadu.


FrancieFrancie Ambulantní ošetření je nutno uhradit v hotovosti – lékař

vystaví tzv. Potvrzení o ošetření, s průkazem/potvrzením o registraci a s účtem se lze obrátit na nejbližší pobočku místního nositele zdravotního pojištění

Praktický lékař – 21 EUR Lékař specialista – 25 – 37 EUR Smluvní ceny Spoluúčast – lékařské ošetření – 30% nákladů + 1 EUR za návštěvu- laboratorní testy – 40% nákladů + 1 EUR- léky – 65% nákladů za léky s modrou etiketou, 85% s

oranžovou, 35% s bílou, 0% za nezbytné nutné léky s přeškrtnutou bílou etiketou

- nemocniční péče – hospitalizační paušál 16 EUR/den za stravu nebo 20% nákladů po dobu max. 30 dní


PříkladPříklad

Český turista utrpěl zranění na francouzské Riviéře a byl na doporučení lékaře hospitalizován v nemocnici v Nice na dobu 10 dnů. Jako spoluúčast bude hradit 20% všech nákladů nebo 10,67 EUR za den, tj. 106,70 EUR za celý pobyt.

Občan má nárok na zdravotní péči na účet své zdravotní pojišťovny jako místní pojištění občané.


ItálieItálieLékařské ošetření – spoluúčast až 36,15 EUR

za návštěvuLéky – spoluúčast až 100%


PříkladPříklad

Český turista, který musel být ošetřen v Itálii, zde s sebou neměl příslušný průkaz zdravotního pojištění a musel zaplatit lékaři v hotovosti. Po návratu do ČR požádal svou českou zdravotní pojišťovnu o refundaci těchto nákladů. Ta mu vrátí částku, kterou by za péči uhradila italské nemocenské pokladně.


PříkladPříklad

Čech zaměstnaný v Linci, ale nadále bydlící s rodinou v Dolním Dvořišti má spolu se svými nezaopatřenými rodinnými příslušníky nárok na plnou zdravotní péči v Rakousku i v ČR na účet rakouské nemocenské pokladny.


PříkladPříklad

Český důchodce, který se přestěhoval do Portugalska má v tomto státě i se svými nezaopatřenými rodinnými příslušníky nárok na plnou zdravotní péči na účet své české zdravotní pojišťovny. Pokud by však měl nárok na důchod i v zemi, kam se přestěhoval, ponese náklady na zdravotní péči nový stát bydliště.


PříkladPříklad

Pracovník, který pracoval v ČR, kde požádal o důchod, bydlící v Řecku. Po přiznání nároku na důchod přechází do kategorie důchodců


PříkladPříklad

Manžel pracuje a bydlí v ČR, ale jeho nezaopatřená manželka a dítě bydlí v Estonsku. Nezaopatřená manželka i dítě mají nárok na plnou zdravotní péči v Estonsku na účet české zdravotní pojišťovny pracovníka.


PříkladyPříklady

Český pojištěnec je vážně nemocný a potřebuje zdravotní péči, která je se v ČR neprovádí.

V ČR pracuje Polák, který zde onemocněl a chce se léčit doma.


Opakování:Opakování:Klíčové pojmy:

- osobní rozsah veřejného zdravotního pojištění

- pojištěnec, práva a povinnosti plátců

- léčebná péče, preventivní péče, lázeňská péče, závodní preventivní péče (pracovnělékařská péče)

- posudková činnost

Otázky:

1. Co se hradí ze všeobecného zdravotního pojištění?

2. Popište systém zdravotních pojišťoven.

3. K čemu slouží zajišťovací fond?

4. Popište problematiku sítě smluvních zdravotnických zařízení.


Děkuji za pozornost.Děkuji za pozornost.

Ilona Kostadinovová

[email protected]


Date post:	01-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	lara-love
View:	39 times
Download:	0 times

Zdravotnictví a zdravotní pojištění v ČR a v EU

Documents