Základy likvorologie

ZÁNĚTY CNS

bakteriální

virové

parazitární

prionové

autoimunitní – sclerosis multiplex

Funkce moku

nadlehčování mozku

tlumení prostorových rázů

součást systému, který reguluje složení

extracelulární tekutiny, v níž žijí neurony a

gliové buňky

transportní cesta k šíření neuroaktivních hormonů

po CNS

Odraz zánětlivých

dějů v CNS

Mozkomíšní mok (CSF)

150 ml, denní tvorba 500ml

rovnováha mezi tvorbou a vstřebáváním

Cytologie: 2/3 buněk: lymfocty

1/3 buněk: monocyty

Biochemie: CB do 0,45 g/l

hlavní podíl bílkovin tvoří:

albumin.: do 450mg/l

IgG 40-50mg/l (plasma 10g/l)

glukosa: 60-80% hladiny v krvi

Odraz zánětlivých dějů v CNS

Hematolikvorová bariéra Albuminový kvocient QAlb = AlbCSF : Alb serum

mladí dospělí 6,5 . 10-3

Porucha propustnosti bariéry:

zánět

překážka v cirkulaci likvoru

Intrathékální produkce Ig :

Q IgG

IgG index = ------------- 1,2 i.t. syntéza IgG

Q Alb

BAKTERIÁLNÍ ZÁNĚTY CNS

Meningitis Akutní purulentní vstup bakterií: septikemie, metastatická infekce (srdce, plíce,..), přímý přestup (sinusitis, otitis, osteomyelitis, fraktura lbi) Nejčastější vyvolavatelé: Haemophilus influenzae, Neisseria meingitidis, Streptococcus pneumoniae novorozenci: E.coli, streptokoky sk. B

Symptomatologie: horečnatý stav, zimnice, bolesti hlavy, nausea, zvracení, bolest v zádech, ztuhnutí šíje, pocení

stupor, koma objektivně: zmatenost, stupor, zrychlený puls a dech, (hypotenze, petechie), meningeální příznaky (mohou chybět u novorozenců, starých a komatozních pacientů)

laboratorně: krev: leukocytóza, moč: bílkovina, leuko i erythrocyty CSF: zvýšený tlak, purulentní vzhled, zvýš. bílkovina, snížená glukoza, polymorfonukleáry 2-10 000/mm3, přítomnost bakterií Komplikace: disseminovaná intravaskulární koagulace, parézy mozkových nervů, změny psychiky, křeče, hydrocefalus Mortalita neléčené m.: 50-90%, léčené do 10% Léčba: Ampicilin, PNC-G, chloramfenikol, cefalosporiny kontrolní CSF 24-48h po zahájení léčby

Likvor: purulentní meningitis

polymorfonukleáry

Kortikální infarkty z invaze bakterií do cévní stěny u purulentní

meningitidy

Subakutní meningitis: TBC (bazilární m.) vždy sekundární při tbc kdekoli v organismu Patologie: ztluštění mening (komprese kraniálních nervů), exudát: mononukleáry, lymfocyty, plasmocyty,

makrofágy, fibroblasty, vaskulitis (panarteritis

trombózy infarkty)

Věk: dětství, časný dospělý věk Prognóza neléčené TBC m.: smrt do 6-8 týdnů Symptomy: bolest hlavy, zvracení, podrážděnost, nespavost, subfebrilie, anorexie, úbytek na váze, bolesti břicha, ztuhlá šíje během několika dnů, postižení mozk. nervů (včetně slepoty), stupor, křeče, v konečných stadiích Cheyne-Stokesovo dýchání. CSF: zvýšený tlak a bílkovina, sníž. glukoza 25-500 lymfo/mm3

Meningeální ztluštění na lebeční bazi

Subdurální empyém komplikace septikemie, nasální punkce, punkce při otitidě, otevřené fraktury lbi streptokokus fokální příznaky, meningeální dráždění, zánětlivé známky, mortalita 25-40% díky pozdě stanovené dg. Léčba: chirurgická evakuace, ATB, léčba mozk. edému

Mozkový absces

přestup infekce z lební dutiny, lebeční fraktury, neurochir. výkonu nebo jako metastatická infekce, u dětí komplikace bakt. meningitidy

běžné pyogenní bakterie: Staph.aureus, Enterobacteriaceae Patologie: purulentní cerebritis

s edémem nekróza ohraničení membránou Příznaky jako u expanzivní mozkové léze Cave LP ! Diagnoza pomocí CT Léčba: neurochir. + ATB

CT mozkového abscesu (bez kontrastu)

CT mozkového abscesu (s kontrastem)

……bez……........……………..s kontrastem

Epidurální absces

většinou spojen s procesem přiléhajícím ke

kosti

VIROVÉ INFEKCE CNS Virová meningitis, Encefalitis, Myelitis Virová meningitis: meningeální příznaky, bolest hlavy, fotofobie Encefalitis: postižení parenchymu: epileptické záchvaty, alterace vědomí, fokální neurologické příznaky Meningoencefalitis Myelitis: infekce spinálních motoneuronů (poliomyelitis), sensorických neuronů, autonomních neuronů (paralýza měchýře), demyelinizace bílé hmoty (transverzální myelitis)

Encefalomyelitis CSF: zvýšení tlaku, pleiocytosa různého stupně (desítky až stovky buněk), mírné zvýšení bílkoviny, normální obsah glukozy protilátky proti specifickému agens až po mnoha dnech

tendence některých vyvolavatelů k postižení určitých struktur NS: HSV: temporální a frontální lalok, myxoviry: ependymální buňky, a epidemiologickým efektům: arboviry: nutné pomnožení v hmyzu za urč. klim. podmínek

Léčba: pouze v případě herpesviru specifická: acyklovir

Poliomyelitis

virus se množí v hrtanu a ileu cervik. a mesent. uzliny, viremie, vstup do CNS místy porušené HEB predilekční postižení velkých motoneuronů (přední rohy míšní), chromatolýza a nekróza, regenerace se objevuje v méně postižených neuronech, zničené jsou fagocytovány mikroglií

Klíšťová encefalitis přenos arboviru klíštětem prodromy bolest hlavy, horečka, bolesti svalů, bolesti v krku, fokální neurologické symptomy, poruchy vědomí, ataxie, poruchy sfinkterů V krvi lehká leukocytóza, CSF: do 500 buněk, hl. lymfocytů, normální hladina glukózy následky: insomnie, bolesti hlavy, iritabilita

Herpesvirová infekce většinou jde o endogenní reaktivaci viru,

méně často o primoinfekci nekrotické, zánětlivé a hemoragické léze

v parencyhmu CNS, hl. F a T symptomy: horečka, bolest hlavy,

epileptické záchvaty, expresivní afasie, parestesie, psychické změny, agitace, halucinace EEG: difusní zpomalení nebo fokální

změny temporálně CT: hypodense temporálně, někdy enhancement, spolehlivě však až po 1.

týdnu nemoci Neléčené: 70% mortalita acyklovir

Infiltrace mozku herpesvirem (ELM)

Oportunní infekce: Progresivní multifokální leukoencefalopatie

příčina: JC virus (40nm, DNA polioma

virus)

výskyt : imunokompromitovaný

pacient HIV+ (5% pacientů), malignity,

transplantace

BIOLOGICKÁ LÉČBA !

kde se bere JC virus : v ledvinách a

kostní dřeni 50% zdravých osob –

infekce během dětství, u infikovaných

lze detekovat protilátky

Mutace viru → tendence infikovat CNS

kde se JC virus replikuje? účinně pouze

v glii – ODC, astrocyty

reaktivní atrocyty tak mohou snadno být

zaměněny za maligní buňky

Klinický obraz :

kognitivní porucha

zrakové poruchy

motorický deficit

epileptické záchvaty, fatická

porucha, mozečkové sy

Spirochetové infekce:

neurosyfilis, leptospirosa, neuroboreliosa

Neurosyfilis I. Stadium asymptomatické (abnormní CSF, leptomeningitis,

encefalitis), II. meningeální a vaskulární (mening.infiltrace +

endarteritis, granulomy, myelomalacie, postižení kraniálních

nervů), III. postižení parenchymu

(degenerace zadních provazců, kmene, demence, křeče, ztráta

zraku)

dramatický pokles pozdních stadií po zavedení léčby PNC

(1945)

současný výskyt s AIDS v současnosti - modifikovaný klin.

obraz

Leptospirosa

kontakt s nemocným zvířetem - mukokutánní oděrky

symptomy: zimnice, horečka, bolesti svalů, hlavy,

meningismus

nausea, zvracení, průjmy, anorexie

kašel, bolest na hrudi

bradykardie, hypotenze

kožní hemoragie, rash, konjunktivální sufuze

heptosplenomegalie, lymfadenopatie

aseptická meningitis

2. stadium (rekurence symptomů) je imunitně

zprostředkované - IK, nelze izolovat spirochetu

Léčba: antibiotika (PNC, TTC atd.)

Lymská nemoc (neuroboreliosa)

Přenos: klíště

1. erytema chronicum migrans

2. radikulitis, paresa n. VII, meningitis

3. chronická encefalomyelopatie autoimunitně podmíněná

titry protilátek IgG a IgM, zkřížené reakce, nutný Western

blot, EM, PCR

Léčba: antibiotika (PNC, cefalosporiny atd.),

ve 3. stadiu kortikosteroidy

Parazitární infekce CNS

tropické a rozvojové země

chudoba + špatné životní podmínky +

klima vhodné pro vektory přenosu

cestování + imigrace z rozvojových zemí

Vyvolavatelé : červi

protozoa

Parazitární infekce CNS vyvolané červy

fokální postižení CNS, alergická reakce,

eosinofilie

trichinóza, bilharziáza, echinococcus,

cysticerkóza, toxokaróza

Parazitární infekce CNS - protozoární

encefalitidy, bez eosinofilie

Toxoplasmóza

1. encefalopatie - zmatenost, delirium, koma, epilepsie

2. meningoencefalitis - bolest hlavy, meningeální příznaky,

epilepsie

3. fokální neurologické příznaky (toxoplasmový absces)

+ kombinace

oportunní infekce při AIDS (1/3 CNS komplikací AIDS)

labor.: anemie, lehká leukocytosa,

CSF: nekonst. pleiocytosa, IgG protilátky

Parazitární infekce CNS – protozoární

Cerebrální malárie - Plasmodium malariae

2% postižených malárií

Trypanosomiáza - spavá nemoc - Afrika: T. brucei

Chagasova nemoc - Jižní Amerika, Střední Am,

Mexiko: T. cruzi

Amébová meningoencefalitida

Prionové neuroinfekce

Reálná hrozba získání onemocnění alimentární cestou

(nová varianta m. Creutzfeld-Jakob)

Lidské spongiformní encefalopatie

1) Creutzfeld – Jakobova nemoc (CJD)

2) Její nová varianta (vCJD)

3) KURU

4) Fam. fatální hered.insomnie

5) Gerstmann-Strausler-Scheinkerova nemoc

Výskyt: 1 / 1 mil obyv.

Prionové neuroinfekce

Základní předpoklad všech: genetická predispozice

Histologie: prion-pozitivní amyloidové plaky v hlub.

vrstvách kortexu, BG, thalamu

pokročilá stadia: spongiformní vzhled mozku je dán

vakuolizací buněk

Priony = malé sialo-glykoproteiny

Lokalizace: buněčné membrány neuronů

Složení: 253 AK, sled v řetězci je druhově specifický

Fyziol. význam: není znám (učení?, regulace spánku?)

Gen (GNPR) odpovědný za vznik prionového

prekurzoru PrPC je na krátkém raménku 20.chr.

Fyziologický prion má beta konformaci v 3% molekul

Patologický prion ji má ve více než 42%.

Posttranslační změny v konformaci vedou k

nedegradovatelnosti prionů, hromadění a neuronální

smrti.

Priony putují axonálním tokem, největší koncentrace

na synapsích.

Normální alfa helix prionová forma (zvýšené množství

beta- konformace, což vytváří elektrický dipól a vede k

amyloidové agregaci

Spongiformní encephalopatie

(vakuolizace neuronů a dendritů – houbovitý vzhled)

Kuru Jacob-Creutzfeld disease

Brush-like plaques (spikeballs) – v mozečku

CJD

Sporadická forma – mutace genu

85% lidských spongiformních encefalopatií

Familiární forma: autosomálně dominantní přenos bodové

mutace genu PrPC

Iatrogenní forma: transplantace rohovky, dura mater,

kontaminované hluboké elektrody (vysoká rezistence

prionů)

Klinika: únava, deprese, poruchy spánku, poruchy

chování, změny emocionality a intelektu - demence,

mozečkové příznaky, myoklonie, hypertonus

Trvání – 6 měsíců, inkubace 4-20 let

Hrubě abnormní EEG

Sclerosis multiplex

autogresivní onemocnění

cíl imunitního útoku: bílá hmota CNS

nejčastější příčina invalidity mladých nemocných

z neurologické příčiny

Etiologie:

Genetické pozadí

Zevní faktory (EBV, vitamin D, kouření)

? Neznámé faktory

Autoimunitní mechanismy

Autoagresivní T lymfocyty proti antigenům myelinu se

běžně vyskytují u všech zdravých jedinců.

jejich aktivace při insuficientních regulačních

mechanismech vznik autoimunity

aktivace : viry, superantigeny, Ag mimikry

udržování autoimunity: nábor dalších autoantigenů

z poškozené tkáně aktivace dalších klonů

autoreaktivních buněk,

nedostatečné supresorické mechanismy,

nedostatečná apoptóza zánětlivých buněk

Perivaskulární zánět v CNS

Demyelinizace v CNS

Axonální transekce

Prevalence

mírné pásmo : 100-170/100 000 obyvatel

ženy : muži 2:1

riziková období : stres, infekce, menarche, menopausa, porod

Průběh

relabující - remitující 85% pacientů v prvých 10-15 letech nemoci

sekundárně progresivní - pozvolný nárůst neurol. invalidity

primárně progresivní - pozvolný nárůst neurol. invalidity

od počátku nemoci - 10-15% pacientů

relabující - progresivní pozvolný nárůst neurol. invalidity

i mezi relapsy - asi 3% pacientů

Klinický obraz

záleží na lokalizaci ložiska zánětu

poruchy zraku (optická neuritis - mlhavé vidění,

poruchy barvocitu a výpadky zorného pole - skotomy),

poruchy citlivosti (parestesie, hypestesie),

poruchy hybnosti (centrální parézy se spasticitou,

hyperreflexií, py jevy irritačními

monoparesy, paraparesy, hemiparesy),

Klinický obraz

poruchy sfinkterových a sexuálních funkcí

(imperativní mikce, retence, inkontinence, erektilní dysfunkce),

rovnováhy a koordinace (vestibulární sy s titubacemi,

pády, nejistotou v prostoru,

mozečkový sy s typickým intenčním tremorem),

poruchy kognitivních funkcí - soustředění, paměť,

únava, deprese

definice ataky: neurol. příznaky trvající alespoň 24 hodin

oddělené od sebe alespoň 30 dny

definice progrese: zhoršení trvající alepoň 3 měsíce

Diagnostika - léze rozeseté v čase a prostoru

klinický obraz

nevysvětlitelný z 1 ložiska

pomocné vyšetřovací metody

MRI

mozkomíšní mok

evokované potenciály

Včas a racionálně zvolené vyšetřovací metody umožňují

včasné stanovení diagnózy

McDonaldova kriteria 2001, 2005, 2010

Dg. výstup: RS, nejde o RS, možná RS,

klinicky izolovaný syndrom (CIS)

T2W FLAIR

25-letá žena s 6 letým průběhem RS

MRI 21 letého muže

při první prezentaci RS:

- závratě, parestesie

FLAIR

Pac. 46 let, 9 let RS, těžký mozečkový

syndrom, těžká paraparesa DK FLAIR

T1 + Gd

CSF – především vyloučení jiných dg.,

při pozitivitě predikce vývoje v RS

(analýza - použití isoelektrické fokusace)

• přítomnost alespoň 2 oligoklonálních IgG pásů

nepřítomných v séru

• přítomnost zvýšeného IgG indexu

• lymfocytární pleocytosa <50/mm3

• neinformuje o diseminaci lézí v čase a prostoru

• podporuje průkaz výskytu imuno- a zánětlivých lézí

VEP

• prodloužená latence, ale zachovaný tvar vlny P100 –

typické pro MS

• doplňující informace klinického vyšetření

• objektivizace přítomnosti další léze (zraková dráha)

Diferenciální diagnostika

odlišení chirurgicky řešitelných lézí

nádory, výhřezy, malformace

odlišení jiných chronických zánětů a

autoimunit

odlišení metabolických a genetických

poruch s CNS postižením

Terapie musí zahrnovat jak terapii

akutního stavu,

tak dlouhodobou terapii k prevenci

progrese nemoci a snížení počtu atak

+ terapii symptomatickou v kterémkoli

stadiu nemoci

Trvalá

invalidita

Axo

náln

í ztrá

ta

RR-RS SP-RS

Léčebný

efekt (2)

t

Léčebný

efekt (3)

Léčebný

efekt (1)

Algoritmus léčby RS

Léčba akutní ataky

existuje mezinárodní konsensus:

vysoké dávky i.v. či p.o. methylprednisolonu (3-5g

celkem)

následované pozvolným snižováním p.o. prednisonu

jiné druhy steroidů jen v případě nedostupnosti či

nesnášenlivosti MP

prevence vedlejších účinků

při současné infekci vždy nejprve ATB

Dlouhodobá léčba k ovlivnění přirozeného průběhu

choroby

ke snížení počtu relapsů

k prevenci progrese nemoci

existuje mezinárodní konsensus

léčba by měla být zavedena co nejdříve,

aby se předešlo nevratným změnám na CNS

způsobeným ztrátou axonů

léčba první volby:

IFN-beta, glatiramer acetát

léčba druhé volby:

IVIG

léčba třetí volby:

klasická imunosuprese - azathioprin

Eskalace léčby při neúčinnosti DMD

natalizumab, fingolimod

opakované pulsy methylprednisolonu

pulsní léčba MP a CPA (Harvardské schéma)

pulsní léčba MP a mitoxantronem 20mg

methotrexat, mofetil mykofenolát

Léčba primární progrese

neexistuje mezinárodní konsensus

těžiště je v symptomatické terapii

méně známek zánětu na MRI i v CSF,

méně aktivovaných lymfocytů i tvorby IgG,

více destruovaných ODC i axonů

Léčba maligního průběhu nemoci

u pacientů, kteří selhali na konvenční terapii:

IFN-beta, GA

eskalační léčbě

u pacientů, kde hrozí ztráta chůze

či jiných důležitých funkcí

u pacientů, kde rychlost progrese neurologického

postižení je v poslední době velmi rychlá

(nejlépe dokumentovaná pomocnými vyšetřeními)

v prvních 5 letech choroby lze očekávat určitý

efekt z imunoablace doplněné HSCT

Léčba symptomatická

spasticita

sfinkterové obtíže

deprese

třes

bolest, parestesie

únava

kognitivní deficit

Režimová opatření infekce

gravidita, hormonální terapie

rehabilitace

Spasticita

Léčba symptomatická

spasticita

sfinkterové obtíže

deprese

třes

bolest, parestesie

únava

kognitivní deficit

Režimová opatření infekce – sanace fokusů, včas ATB

gravidita, hormonální terapie

rehabilitace, D vit., nekouřit