Zobrazování dětského skeletu35. Zobrazování onemocnění muskuloskeletálního systému u dětí.

Zuzana HolubováKlinika zobrazovacích metod

2. LF a FN Motol

29. 4. 2019, KZM FN Motol

16R 5M

Dětský skelet

• Periost• Je širší, pevnější a pružnější

• Nižší riziko dislokace• Menší pravděpodobnost otevřených zlomenin• Celkově jsou zlomeniny stabilnější

• Růstová štěrbina (fýza)• Chrupavka je vulnerabilnější než periost a než kost

• Kost• Kosti jsou poréznější než dospělé• Jsou ale více elastické• Mají větší mez pevnosti v tahu 1M

https://www.aofoundation.org/

Sekundární osifikační centra lokte

C – R – I – T – O – E

• C – capitulum humeri - 1 rok

• R – hlavička radia - 3 roky

• I – vnitřní, ulnární (internal) epikondyl - 5 let

• T – trochlea humeri - 7 let

• O – olekranon - 9 let

• E – vnější, radiální (external) epikondyl - 11 let

Dětské zlomeniny

• Sub/periostální• Torus fraktura

• Fraktura z ohnutí („bowing“)

• Vrbového proutku („green stick“)

• Suprakondylická fraktura

• Epifyzeolýzy (Salter-Harris)

• „toddler fracture“

• Avulzní fraktury

• Příčná, šikmá, spirální, kominutivní

• NAI (non-accidental injury)

Dětské zlomeniny

• Sub/periostální• Torus fraktura

• Kompresivní síly v dlouhé ose kosti

• Deformace kortikalis > vyboulení, val, vlnka

• Linie lomu není zřetelná

• Nejčastěji distální metafýzy radia

5M

Dětské zlomeniny

• Sub/periostální• Torus fraktura

• Fraktura z ohnutí („bowing“)• Plastická deformace

• Mikrofraktury při konkavitě > neviditelné na rtg

• Zpravidla doprovází frakturu párové kosti

• Ulna, fibula

5M

Dětské zlomeniny

• Sub/periostální• Torus fraktura

• Fraktura z ohnutí („bowing“)

• Vrbového proutku („green stick“)• Fraktura konvexní kortikalis

• Konkávní kortikalis zůstává neporušená

• Angulace fragmentů

5M

Case 3

• 9letá dívka upadla ze stromu a poranila si levé předloktí

• Subj.:

bolesti levého předloktí VAS 3/10

• Obj.:

v oblasti distálního předloktí defigurace, otok, hybnost omezená pro

bolest, mírné omezení flexe ukazováku, v.s. algické

čití zcela v normě, a. radialis hmatná, periferie prokrvená

Dětské zlomeniny

• Sub/periostální• Torus fraktura• Fraktura z ohnutí („bowing“)• Vrbového proutku („green stick“)

• Suprakondylická fraktura• Distální humerus

• Extenční poranění (95 %)

• Jeden z nejzávažnějších typů fraktur

• Komplikace – porušení nervově-cévního svazku,

varózní/valgózní deformity

Linie lokte

• Přední linie humeru (anterior humeral line)

• Radio-humerální linie (radio-capitellar line)

• Defigurace tukových tělísek kloubu (fat pad sign)

Klasifikace- Gartlandova

• Typ I- nedislokované zlomeniny

Klasifikace- Gartlandova

• Typ I- nedislokované zlomeniny

• Typ II- dorzální dislokace s intaktní zadní kortikou

Klasifikace- Gartlandova

• Typ I- nedislokované zlomeniny

• Typ II- dorzální dislokace s intaktní zadní kortikou

• Typ III- dislokace a ulomení obou kortik

Dětské zlomeniny

• Sub/periostální• Torus fraktura

• Fraktura z ohnutí („bowing“)

• Vrbového proutku („green stick“)

• Suprakondylická fraktura

• Epifyzeolýzy (Salter-Harris)• Fraktury zahrnující růstovou ploténku

• Komplikace > kostní můstky >> poruchy růstu, deformace kostí

Dětské zlomeniny

• Sub/periostální• Torus fraktura

• Fraktura z ohnutí („bowing“)

• Vrbového proutku („green stick“)

• Suprakondylická fraktura

• Epifyzeolýzy (Salter-Harris)

Salter-Harris fraktury (SH I-V)

Salter-Harris fraktury (SH I-V)

SH II

SH I

(SH III tibie)

SH II

SH III

SH IV

Epifyzeolýza hlavice femoru

• Salter-Harris I fraktura proximální epifýzy femuru

• Adolescenti (♂ 10 – 16 let; ♀ 8 – 15 let)

•♂, obézní

• Posun hlavice femuru posteromediálně – retroverze + varozita

• Axiální (Löwensteinova) projekce v abdukci v kyčelních kloubech

• Preartróza

• Chirurgická terapie

Case 7

• 11letá dívka

• V létě bolest v oblasti pravého kyčelního kloubu, poté bolet přestalo, v říjnu opět bolest, pak i vlevo

• Obj.:

výrazná klaudikace při chůzi

PDK v zevní rotaci, flexe 80° do zevní rotace, abdukce 30°

LDK minimální zevní rotace, flexe 100°

Dětské zlomeniny

• Sub/periostální• Torus fraktura

• Fraktura z ohnutí („bowing“)

• Vrbového proutku („green stick“)

• Suprakondylická fraktura

• Epifyzeolýzy (Salter-Harris)

• „toddler fracture“• Jemná spirálovitá fraktura diafýzy tibie

• Ve věku, kdy se děti učí chodit

Dětské zlomeniny

• Sub/periostální• Torus fraktura

• Fraktura z ohnutí („bowing“)

• Vrbového proutku („green stick“)

• Suprakondylická fraktura

• Epifyzeolýzy (Salter-Harris)

• „todler fracture“

• Avulzní fraktury• V místě úponu šlach, vazů

Avulzní fraktury

• Bolesti v oblasti kyčle/třísla

• Adolescenti

• Sport

• Šlachy pevnější než apofýzy

Kraniocerebrální poranění u dětí

• Indikace ke zobrazení se liší o dětí do 2 let věku a starších 2 let• Děti starší 2 let - rtg lbi není rutinně indikováno

• Rtg lbi ve dvou projekcích

• CT

• (MR)

• Fissura lbi ≠ intrakraniální nález

• Absence fissury lbi nevylučuje IC poranění

Case 8

• Roční dítě

• Pád ze 40 cm na záhlaví, bez svědků v 10 hod., bezprostředně poté nekomoční, pak 3x zvracel, spavý, hypotonický, bledý

• Obj.:

krepitus okcipitálně vpravo s fluktuujícím hematomem v okolí,

VF v niveau

Vývojová dysplazie kyčlí

• 3 %, ♀>♂

• Mělké, strmé, dysplastické acetabulum

• Deformita hlavice femuru a její malpozice až luxace

• Strmý úhel krčku femuru

• UZ – preventivní vyšetření kyčelních kloubů, 1-4 měsíců, ortopedi

• Prostý snímek pánve – děti starší 4-5 měsíců• linie

Po 1,5 rocenovorozenec

Morbus Perthes (Legg-Calvé-Perthes)

• Idiopatická avaskulární nekróza hlavice femuru

• Peak 5-7 let; 10-20 % oboustranně

• Sklerotizace, oploštění a fragmentace hlavice femuru

• Postižení i krčku femuru

• Coxa magna, plana et brevis

• Brzké změny > MRI, scintigrafie

Další diagnózy typické pro dětskou populaci

• Tumory dětského věku

• Rachitis, Blountova choroba

• Porodní poranění

• Skolióza, mb. Scheuermann

• Aseptické kostní nekrózy - mb. Osgood-Schlatter, …

• VVV skeletu, vzácná onemocnění (osteogenesis imperfecta, achondroplázie, mukopolysacharidózy, …)

• Muskulární dystrofie (m. Duchenne, …)

• Kostní věk

Děkuji za pozornost.

29. 4. 2019, KZM FN Motol

Kostní věk

• Ukazatel biologického věku jedince

• Dívky o 2 roky skeletálně zralejší

• Postup osifikace, vznik osifikačních jader, konec osifikace, zánik epifyzárních štěrbin

• Rtg snímek nedominantní ruky

• Greulich-Pyle (GP), Tanner-Whitehouse (TW3), BoneXpert

GPBoneXpert

EASOPractical Guide on age assessmentSecond edition

2018

EASO = European Asylum Support Offfice