Anemie 1. část
MUDr.A.Jonášová
Definice
• Anemie stejně jako teplota je symptom
onemocnění, který vyžaduje vyšetřovací
postup směřující k určení jeho etiologie.
• Anemie by měla být definována jako
snížení celkové erytrocytární masy. V
praxi se ale používá k definici a stanovení
míry anemie hladina hemoglobinu - Hb
WHO definice je: Hb < 120g/l u žen
Hb <130 g/l u mužů
Hlavní příčiny anemie Selhání dřeně,
hemato-onkologická
onemocnění 17.5%
Hemolysa 5-
9%
Sideropenie
29%
Chronické
choroby
27%
Akutní
krvácení
17.5%
Prevalence
závislot na věku a pohlaví
• USA, Kanada, Europa:
• 8% žen, 10% > 65 let
• 4% mužů, 11% > 65 let
• >20% > 80 let
• 24% hospitalizovaných nemocných
• 59% nemocných v LDN
• 34% není vysvětleno po základních testech
• V rozvojových zemích je výskyt 2-5x větší (thalassemie, srpkovitá anemie, malaria, nutriční anemie, chronické infekce)
Klasifikace dle etiopatogeneze
• Zhoršená tvorba erytrocytů (primární,
sekundární)
• Abnormální ztráty (krvácení, hemolyza)
• Kombinace obou (sideropenie)
• Akutní krevní ztráty
Porucha tvorby - kombinace
mechanismů
• Porucha syntesy hemu
Sideropenické anemie
Sideroblastické
• Porucha DNA syntesy (vitamin B12, FA)
• Porucha syntesy globinu – thalassemie
hemoglobinopathie
Známky anemie
Unava, slabost, dušnost
Závratě, prekolapsové stavy
Další příznaky mohou být :
Bolesti hlavy
Neschopnost se soustředit
Pocit studených končetin
Deprese
Palpitace
Nalézáme:
Bledou kůži, bledé sliznice a spojivky
Tachykardii
Může být žloutenka
Edémy
Vyšetření
• Anamnésa: Anemie v rodině
Etnický původ
Rychlost rozvoje anemie
Krvácení ( stolice, moč, gynekologické)
Infekce (HIV, Parvovirus, Hepatitis)
Příznaky od postižení dalších orgánů, gastrointestinal.., hematologická onemocnění
Petechie
Teploty
Žloutenka, tmavá moč
Dieta : vegetariani
Konsumpce alkoholu
Léky
Vyšetření fyzikální
• Bledost
• Ikterus
• Modřiny, purpura, petechie
• Teplota
• Lymfatické uzliny
• Splenomegalie
• Tachykardie, hypotense
• Změny nehtů, sliznic, jazyka
Laboratorní testy
• Kompletní KO (WBC, PLT low- impaired hemopoiesis)
• Reticulocyty (low –low production, high-high destruction)
• MCV (iron or vitamin deficiency, thalassemia)
• Moprfologické změny erytrocytů (SS, spherocytosa, ovalocytosa, anisocytosa – MDS, schistocyty – microangiopathie, agglutination –chladové agglutininy)
• Bilirubin (nepřímý), LDH, haptoglobin
• Coombs test (přímý, nepřímý)
• Renální funkce( epo produce, snížená epo hladina)
• Okultní krvácení – stolice (iron deficiency anemia)
• C-reactive protein ( záněty, infection)
• Vyšetření Fe: ferritin, transferin saturation, TIBC, Fe
• Hladina vitaminu B12, kyseliny listové
• Kompletní biochemie
• Testy fce štítné žlázy
Erythrokinetic Classification of
Anemia
Anemia Marrow
Production
Reticulocyte
Normal
Hypoproliferative
Ineffective
Hemolytic
Porucha tvorby - hemu
• Sideropenické anemie –
nedostatek Fe (29%)
• Sideroblastické anemie
(mnohem vzácnější)
Základní údaje k metabolismu Fe
• Celkové množství Fe v těle– 3,5-5 g
• Erytrocyty -hemoglobin 2500 mg
• Erytroblasty 150 mg
• Enzymy 150 mg
• Myoglobin 300mg
• Hepatocyty 250 mg
• Macrofagy 500 mg
• Denní absorpce 1-2 mg
• Denní ztráty 1-2 mg (delicate balance)
• Denní prům. množství v jídle 10-15 g (absorbed only Fe2+ 10%)
• Fe není solubilní , vždy je vázáno na nějaké proteiny: ferroportin, transferin, ferritin, samotné Fe je velmi toxické
• hepcidin – regulator metabolismu Fe
Vstřebávání Fe
• Absorbuje se dvojmocné Fe
• Lépe jako hem z masa a orgánů
• Absorpce je zvýšená
v těhotenství a zvýšené erytropoese
• Absorpce je snížená u stavů s přetížením Fe, zánětů
Absorpci zvyšují vit.C, některé cukry
Absorpci snižují phytaty (v zelenině), čaje
Iron Metabolism: Regulators of
Hepcidin
Andrews NC. N Engl J Med. 1999;341:1986-1995. Pak M, et al. Blood. 2006;108:3730-3735.
Red blood cells
Bone marrow
FeTransferrin
Reticuloendothelial
macrophage
Hepcidin
Serum Fe ↑
+
Inflammation
-
↑ Erythropoietic
drive
O2 ↓
Fe Fe
Hypoxia
IL-6
Sideropenie—etiologie
• Zvýšená potřeba Fe s nedostatečnou
kompenzací
• Zvýšené ztráty
• Snížený příjem či porucha absorpce
Sideropenie – zvýšená potřeba
• Novorozeci a adolescence
• Těhotenství a laktace
– Nízký socioekonomický stav a chudoba
významně zhoršují prevalenci této formy
anemie u určitých skupin obyvatelstva
• U nemocných dostávajících erytropoetiny
(= funkční sideropenie)
• Akcelerovaná erytropoesa
Sideropenie – ztráty Fe
• Fyziologicky
– Menstruace, porod
• Patologicky
– Chirurgické výkony
– GIT ztráty
– Hematurie, hemopthysa
• Iatrogeně
– Časté odběry
• Dárci
Sideropenie - snížený přísun,
porucha absorpce
• Vegetariani nebo obecně malnutrice
• Malabsorpční syndromy
– Coeliakie a Crohnova choroba
• Po chirurgickém výkonu na žaludku či
střevech - resekce
• Střevní parasitosa (ankylostomiasa)
• Helicobacter pylori infekce
• Autoimmunní atrofická gastritida (nízká HCL)
Sideropenie Klinické příznaky (I)
• Unava
• Snížená výkonnost
• Tachykardie
• Kožní projevy
• Snížené intelektuální schopnosti
• Dysfagie
• Deprese
• Zvýšena incidence infekcí
Sideropenie Klinické příznaky (II)
• Bledost kůže a sliznic
• Koilonychie
• Angulární cheilosa
• Rudý vyhlazený jazyk
• Glositida
• Padání vlasů (alopecia areata)
Diagnosa sideropenie laboratoř—
hematologie nátěr Peripheral
blood smear of
a patient with
severe iron
deficient
anaemia. Note
the important
microcytosis
(compare red
blood cells with
lymphocyte) as
well as
hypochromia,
target cells, and
poikilocytosis.
Diagnosa sideropenie
Sideropenie
Thalassemie
Haemoglobinopathie (E,C,CS, Lepore…)
Anaemie chronických chorob
Familiární sideroblastická anaemie
Různé (př. otrava olovem)
Hypochromie, mikrocytosa
Diferenciální diagnosa mikrocytosy
Diagnosa sideropenie –
laboratorní testy
Sérové Fe
Transferrin
Vazebná kapacita
Saturace transferinu
Nejdůležitěší je hladina sérového ferritinu a solubilního transferinového receptoru
Další vyšetření
• Závisí na anamnese a
symptomatologii:
1.Okultní krvácení
2.Gastrointestinální vyšetření –
endoskopie
3. Gynekologické vyšetření
Terapie
• Preparáty Fe (100 mg-200mg/den)
• Délka podávání se vztahuje k trvání
příčiny a hloubce sideropenie
• V případě intolerance či poruše
absorpce se aplikuje Fe parenterálně
• IV aplikace
Sideroblastické anemie
• Skupina refrakterních dyserytropoetických chorob
• Projevují se od velmi mírných až po těžké anemie
• Hypochromie + mikrocytosa + známky nadbytku železa (věnečkovité sideroblasty v BM)
• Defekt v syntese hemu (nízká hladina ala-synthetasy), defektní některé mitochondriální enzymy.
Porucha DNA syntesy
• Nedostatek Vitaminu B12 (nebo
abnormality v metabolismu B12)
• Nedostatek Kyseliny listové (nebo
abnormality v metabolismu AF)
• Antagonisté folátu (methotrexate)
• Hlavním znakem je megaloblastová
anemie
Vitamin B12
• Kobalamin
• Kofaktor 5-methyltetrahydrofolát-homocystein – methyl transferasy (homocystein na methionin) – enzym nezbytný k metabolismu folátu a v syntese Tymidinu (purin syntesa)
- Porucha zrání jádra
• Nedostatek methioninu vede k nedostatku adenosylmethioninu = zdroj methylových skupin nutných pro syntesu myelinu (zadní postraní provazce míšní i mozková kůra)
• Porucha tvorby určitých neurotransmiterů-deprese
Vitamin B12
• Dennípotřeba1-3 ug
• Zásoby 2-3 mg
• Dostatečné na 3-4 roky
• Dietní zdroje : orgány, játra, ledviny, shellfish,
méně vajíčka, mléko
• Absorpce až po navázání na vnitřní faktor
(glycoprotein produkovaný v žaludku parietální
buňky) vlsatní vstřebávání v ileu
• V plasmě B12 je přenášen transcobalaminem I a II
B12 nedostatek
• Nutriční –vegetariani
• Malabsorpce
Žaludeční příčiny: perniciosní anemie (autoimmunní onem.)
totalní či parciální gastrektomie
Střevní příčiny: syndrome slepé kličky
jejunální divertikulosa
ileokolická fistula
sprue (Coeliac disease)
resekce ilea
Crohnova chroba
selectivení malabsorpce s proteinůrií
paraziti - škulovec
Symptomy
• Známky anemie
• Glositida (beefy red)
• Angulární cheilosa
• Mírná teplota
• Žloutenka
• Bilaterální periferní neuropatie
• Degenerace laterálních a dorzálních
provazců míšních, atrofie optiku
• Parestesie, svalová slabost, poruchy
chůze, mentální změny, mírná demence
Laboratorní nálezy
• KO: anemie, makrocytosa MCV
může být mírná leukopenie,
trombocytopenie
• BM megaloblasty, abnormální
prekursory bílé ředy
• Zvýšená nekonjungovaný bilirubin
• Vyšší LDH
• Nízká hodnota B12 v séru
Nedostatek kyseliny listové • Dietní: malnutrice , specialní diety
• Malabsorpce : kongenitální defekty
sprue, coeliakie, Crohnova chroba
• Zvýšená potřeba : těhotenství, předčasně narozené děti
hemolytické anemie, MF, PV
tumory, lymphomy, záněty
• Zvýšené ztráty: městnavá srdeční slabost- diuretika, dialysa
• Antifolatové léky: antikonvulsiva
barbituraty
nitrofurantoiny, tetracyclin
• Kombinace příčin: jaterní onemocnění, alkohol
Kyselina listová fakta
• Zdroje: játra, maso, zelenina, ořechy
• Zásoby tělesné 10mg
• Denní potřeba 100ug
• Zásoby na 4 měsíce
• Absorpce jejunum
• Opět hraje roli v syntese tymitinu
koenzym methyl - tetrahydrofolatu
Diagnosa
• Nížená hladina kyseliny listové v
séru
• Megaloblastická anemie
Makrocytární anemie
• B12
• Kyselina listová
• MDS
• Alkoholismus
• Hemolysa • Erytroleukemie
• Therapie léky, které narušují DNA synthesu :
cytosine arabinoside, hydroxyurea,
merkaptopurine
Terapie
• Vitamin B12 (i.m. aplikace)
• Acidum folicum (pilulky)
• Terapie příčiny
Porucha syntesy globinu Thalassemie
• Thalassemie jsou dědičná onemocnění
porucha syntesy globinu
• 2 typy of řetězců (α and non-α – β,γ,δ)
• Nadbytek normálně produkovaného
řetězce se hromadí v buňce a vede
následně k její destrukci
• Typ thalassemie většinou je dán typem
řetězce s poruchou tvorby
• Klinický obraz velmi různorodý
(anemie ± hemolysa)
Genetika a výskyt
• Beta globin geny chromozome 11
• Alfa globin geny chromozome 16
• Genové delece, mutace
• b thalassemia se vyskytuje s největší incidencí ve Středomoří, Blízkém východě, Indii, Jihovýchodní Asii, Severní Africe, a Indonesii
• α thalassemie je nejčastější “single gene disorder” ve světě (Středomoří, Zápatní Afrika, Jihovýchodní Asie a Jižní Tichomoří)
Typy thalassemie
• Alfa thalassemie:
• Tiché nosičství ( microcytosa) (1 gen deletovaný)
• Minor : hypochromie, microcytosa mírná anemia (2 geny deletované)
• Intermedia : střední až velmi těžká anemie, slenomegalie, ikterus
• Major : 4 geny deletované –nekompatibilní s životem
Typy thalassemie -beta
• Minor: heterozygot.form, klinicky němá-
microcytosa, žádná nebo mírná anemie,
elebvace hladin Hb A2, Hb F.
• Intermedia:střední anemie
• Major: transfuse-dependentní anemie,
masivní splenomegalie, deformity kostí,
retardace růstu, fasies thalassemica
neléčení umírají v průběhu 5 let
Terapie
• Transfuse - nebezpečí přetížení Fe
• Chelatační terapie
• Splenektomie
• BMT