Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059
CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA
Přehled anatomie – cévní zásobení mozku
Ischemická CMP
Hemoragická CMP
Iktový program
KCC
CÉVNÍ ZÁSOBENÍ MOZKU
• mozek je citlivý na zásobení krví => kyslík a živiny
• mozkové tkáni při každém přerušení cévního zásobení hrozí nedokrevnost a rozpad
• mozkem o hmotnosti 1400g proteče za minutu asi 800g krve
• úplné přerušení přívodu krve do mozku způsobí za 10 sekund bezvědomí
• průtok krve mozkem je závislý na věku – v dětství je vyšší, ve stáří se snižuje – stoupá odpor cév a snižuje se jejich pružnost
CÉVNÍ ZÁSOBENÍ MOZKU Krev je do mozku vedena:
• dvěma vnitřními karotickými tepnami (arteria carotis interna sin. et dx.)
• dvěma páteřními tepnami (aa. vertebrales), které jsou vedeny páteří.
Vertebrální tepny se na úrovni mozkového kmene spojí v bazilární tepnu (a. basilaris), která vytváří hlavní větve:
• aa. pontines - k mostu
• a. cerebelaris superior sin. et dx. – k mozečku
• zadní anastomózu (a. communicans posterior)
Zadní tepenné anastomózy se spolupodílejí na vzniku Willisova tepenného okruhu - propojují tok krve přicházející vertebrálními tepnami s krevním prouděním přicházejícím do mozku z vnitřních karotid, které se větví do předních mozkových tepen.
WILLISŮV TEPENNÝ OKRUH (circulus arteriosus Willisi)
Z Willisova okruhu vycházejí tři páry (pravé a levé) hlavních mozkových tepen vyživující mozek:
• a. cerebralis anterior - pravá a levá se spojují v krátkou přední anastomózu (a. communicans anterior).
• a. cerebralis media
• a. cerebralis posterior
AKUTNÍ STAVY V NEUROLOGII
CMP
Kraniocerebrální traumata
AIDP
Myastenická krize
Status epilepticus
Neuroinfekce
CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA
• CMP představuje v ČR nejčastější příčinu úmrtí a v rámci Evropy patříme mezi země s nejvyšší morbiditou a mortalitou z této příčiny,
• úmrtnost v populaci do 65 let je u nás ve srovnání se zeměmi EU dvojnásobná,
• každý 3.přežívající má závažný neurologický deficit,
• cerebrovaskulární program je prioritou ČNS a od r. 1996 samostatným programem našeho zdravotnictví s tím,že MZ ČR vydalo v roce l998 Doporučení pro zajištění dostupnosti standardní kvality péče o nemocné s CMP
• v ČR postihne CMP až 40.000 lidí ročně.
CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA
• CMP – IKTUS, STROKE
• CMP je akutní stav charakterizovaný ložiskovým nebo povšechným poškozením funkcí mozku v důsledku poruchy mozkového krevního oběhu.
Rozdělení podle mechanismu svého vzniku:
• Ischemické CMP - 80% - nejčastěji způsobeny postupným trombotickým uzávěrem nebo náhlým trombembolický uzávěrem do přívodné tepny.
• Hemoragické CMP - 15% - vyvolány rupturou některé z mozkových tepen.
• Subarachnoidální krvácení - 5% - vyvoláno výronem krve do subarachnoidálních prostor.
RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU CMP
• arterioskleróza
• diabetes mellitus
• hypertenze
• hyperlipidémie
• kouření
• onemocnění srdce
• genetika
• pohlaví
• užívání kokainu, LSD, heroinu, amfetaminu
• užívání hormonální antikoncepce
• poruchy srážlivosti krve
• obezita
• Věk
SYMPTOMATOLOGIE
Klinicky nejsme schopni poznat, jestli výpadek funkce CNS je dočasný nebo trvalý – ireverzibilní
Podle lokality cévní (i jiné) léze může být poškozena paměť, myšlenkové procesy, vědomí, schopnost hovořit, vidět, pohybovat se, …
• Náhle vzniklá porucha čití na polovině těla (hemihypestezie, hemiparestezie)
• Náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí
• Potíže s řečí či porozuměním (dysartrie, afázie)
• Náhlá změna zraku (zeslabení, rozostření, výpadek zorného pole)
• Potíže s chůzí, závratě či ztráta pohybové koordinace
• Silné bolesti hlavy bez zjevné příčiny.
• Ztuhlost (opozice) šíje
• Závratě s nauzeou či zvracením
TIA – TRANZITORNÍ ISCHEMICKÁ ATAKA
• Dočasný uzávěr intrakraniální cévy krevní sraženinou nebo aterosklerotickým plátem, ložisková mozková symptomatologie se do 24 hodin upraví.
• !! 36% lidí, kteří utrpí TIA, utrpí později dokonaný iktus!!
• TIA se zpravidla projevuje náhlým rozvojem ložiskové neurologické symptomatologie mozkového (centrálního) původu podle teritoria postižené mozkové tepny
• slabost až ochrnutí končetin nebo poloviny těla
• porucha citlivosti poloviny obličeje, končetin či poloviny těla
• závrať nebo náhlý pád ve spojení s výše uvedenými centrálními neurologickými příznaky, event. dalšími neurologickými symptomy dle lokalizace ložiskové ischémie mozku.
ISCHEMICKÁ CMP
• Akutně vzniklý neurologický výpad funkce, který je způsoben poruchou mozkové cévní cirkulace.
• Krevní sraženina, která se vytvoří v mozkové artérii – trombus.
• Krevní sraženina, která se uvolní a putuje ze srdce do mozku – embolus.
• Trombus a embolus zablokují přítok krve do mozku.
a) postižení oblasti arteria cerebri media (ACM)
b) postižení oblasti arteria cerebri anterior (ACA)
c) postižení v oblasti vertebrobazilárního povodí ( VB povodí)
PŘÍČINY VZNIKU ISCHEMICKÉ CMP
1. 20-30 % ateroskleróza - AS stenózy velkých a středních artérií
2. 25-35% mikroangiopatie (lakunární) - onemocnění malých mozkových tepen (cukrovka a hypertenze)
3. 20-30% kardioembolické - fibrilace síní, chlopenní vady, foramen ovale
4. 5-10% vzácné - hemokoagulační poruchy (trombofilní stavy), disekce, arteriitidy
5. 5%kryptogenní - příčina neznámá
HEMORAGICKÁ CMP
• MOZKOVÉ KRVÁCENÍ – INTRACEREBRÁLNÍ HEMORAGIE
• SUBARACHNOIDEÁLNÍ KRVÁCENÍ
• nejčastěji spontánní ruptura mikroaneurysmatu cévy při arteriální HT, typicky u pacientů 60+ , nejčastěji (35 - 50%) do BG
• může být masivní a významné (např. do mozk. komor) nebo malé, fokální a asymptomatické
• hematom se časem vstřebá (organizuje) a může dojít ke zlepšení, hematom utlačuje okolní struktury
INTRACEREBRÁLNÍ HEMORAGIE - ICH
• ICH – krvácení do mozkové tkáně - tříštivé / ohraničený hematom / provalení do komor – hemocefalus – prasklá mozková tepna
• Krev (hematom) obsahuje proteiny, které v mozku působí osmoticky a podílí se na vzniku edému, který působí útlak svého okolí.
• 30-60% pacientů umírá na místě – masivní hemoragie
• Charakterizována náhle vzniklým fokálním deficitem, který se zhoršuje během sekund až minut, často spojeným s cephalalgií, nauzeou, zvracením a komatem.
• Etiologicky se uplatňuje hypertenze, vaskulární malformace, vaskulopatie, koagulopatie
• Samotné krvácení se spontánně zastaví krátce od vzniku iktu
SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ - SAK
• Subarachnoidální krvácení (SAK) krev uniká do likvorových cest mezi arachnoiedeou a pia mater. Jedná se o masivní krvácení z arteriálního povodí.
• Nejčastěji vzniká při ruptuře aneuryzmatu (60 %), v oblasti Willisova okruhu, zejména na a. communicans anterior či posterior, často při zvýšení krevního tlaku (fyzická námaha, koitus, rozčilení, defekace atd.)
• Příznaky:
• Bolest hlavy - může být velmi intenzivní.
• Nauzea, vomitus, fotofobie
• Během několika minut až hodin se rozvíjí meningeální syndrom – dezorientace, zmatenost, somnolence až sopor, psychomotorický neklid, agresivita
INTRACEREBRÁLNÍ HEMORAGIE
SUBARACHNOIDEÁLNÍ KRVÁCENÍ
DIAGNOSTIKA
• ANAMNÉZA: doba vzniku, první příznaky, subjektivní pocity nemocného, objektivní od okolí, telefonní kontakt na rodinu
• Fyzikální vyšetření
• Neurologické vyšetření
• Monitorace FF (TK, P, SPO2, TT)
• Laboratorní odběry – KO, koagulace, biochemie
• EKG, interní/ kardiologické vyšetření
• RTG S+P (rozšíření srdečního stínu, HT,…)
ZOBRAZOVACÍ METODY - DIAGNOSTIKA
• CT vyšetření mozku – CT nativ, CT angio, CT perfúze – spolehlivě vyloučí jinou než ischemickou příčinu, v prvních hodinách ischemické CMP může být falešně negativní
• MRI vyšetření mozku – MR mozku, MR angio, MR perfúze/difúze – STROKE PROTOKL – spolehlivě zobrazí okamžitý rozsah infarktu, zobrazí uzavřenou tepnu, vyloučí i minimální známky krvácení a jinou neischemickou etiologii, může zobrazit tkáň v ohrožení - penumbru
UZÁVĚR ACM
HEMORAGIE
ZOBRAZOVACÍ METODY - DIAGNOSTIKA
• Ultrazvuk – Doppler/Duplex scanning: hodnotí extra- a intrakraniální řečiště.
• TCD : Transkraniální dopplerovské vyšetření tepen Willisova okruhu
• TCCS : Transkraniální barevná duplexní sonografie zobrazuje průtokové křivky z mozkových cév a průtokové rychlosti
ZOBRAZOVACÍ METODY - DIAGNOSTIKA
IDENTIFIKACE MÍSTA PRIMÁRNÍ LÉZE
• Digitální intravenózní subtrakční angiografie (DSA)
ANEURYSMA
KONTRAINDIKACE IVT
LÉČBA ISCHEMICKÉ CMP KAUZÁLNÍ – REPERFUZNÍ
SYSTÉMOVÁ TROMBOLÝZA – IVT - standardní rekanalizační léčba
• Door to needle <60 minut
• Doporučeno i.v. podání rt-PA - tkáňového aktivátoru plasminogenu do 4,5 hodin od vzniku příznaků CMP (výjimka uzávěr art.basilaris)
• přísně výběrová pro omezený okruh nemocných splňujících řadu kriterií.
• podle laboratorních výsledků,nejsou-li kontraindikace podáváme Actilysu® - i.v. podání tPA v dávce 0,9 mg/kg, maxim. 90 mg. 10% bolus, další v infuzi 60 min.
CAVE: Přerušení infúze a kontrolní CT mozku při zhoršení stavu
- silná bolest hlavy, akutní hypertenze, nausea, zvracení
KOMPLIKACE PO PODÁNÍ TROMBOLÝZY
• krvácení v místě vpichu, z dásní, GIT (hemateméza, meléna), urogenitální trakt (hematurie)
• zákaz aplikace i.m. injekcí v průběhu a během následující 1 hodiny po podání Actilyse® do nejméně 30 minut po skončení aplikace nezavádět PMK
• v prvních 24 hodinách nezavádíme NGS ani CŽK
LÉČBA ISCHEMICKÉ CMP KAUZÁLNÍ – REPERFUZNÍ
experimentální rekanalizace - (Grant IGA MZ ČR + postupy se souhlasem etické komise)
INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA
• angiografického vyšetření → podání menšího množství trombolytika přímo do krevní sraženiny, působí lokálně - léčbu je nutné provést do 6 hodin od vzniku CMP
• mechanická destrukce trombu
• organizačně náročná - angiografie, neuroradiologický tým, větší časové nároky na přípravu, KAR
tromboembolus
MECHANICKÁ REKANALIZACE
LÉČBA ISCHEMICKÉ CMP KAUZÁLNÍ – REPERFUZNÍ
SONOTROMBOTRYPSE – rekanalizace pomocí ultrazvuku - rozrušení uzávěru mozkové tepny ultrazvukem zpravidla do 6 hodin
Kombinované postupy – i.v. nebo i.a. či naopak
AKUTNÍ DESOBLITERACE - při akutní obliteraci ACI - endarterektomie a ev. stent - je doporučována jako léčebný postup pro pac. se symptomatickou stenózou vysokého stupně v oblasti ACC a ACI
LÉČBA CMP - SYMPTOMATICKÁ (podle Safarovy konsekvence kroků )
• A - Zajištění volných dýchacích cest
• B - Zajištění dostatečné ventilace a oxygenace
• C - Stabilizace oběhu
• D - Léková podpora (drugs end fluids))
• E - EKG diagnostika, elektroimpulzoterapie
LÉČBA MOZKOVÉ HEMORAGIE
KONZERVATIVNÍ
• Neexistuje žádná účinná specifická léčba
• Provádí se obecná opatření jako je prevence poruch dýchání, úprava vnitřního prostředí, korekce tělesné teploty
• Kontrola a léčba hypertenze
• Antiedémová léčba – k zabránění nitrolební hypertenze a poškození tkáně v okolí krvácení
CHIRURGICKÁ - expanzivně se chovající mozková krvácení
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
• Monitorování vitálních a neurologických funkcí
• Péče o invazivní vstupy
• Porucha verbální komunikace
• Hygienická péče
• Vyprazdňování
• Výživa
• Péče o psychiku
• Polohování jako prevence proleženin
• RHB, ergoterapie, léčba logopedem
• Zdokonalení soběstačnosti
PROGNÓZA VÝVOJE IKTU
• porucha vědomí + hemiplegie – mortalita cca 40 %.
• Vznik výrazného neurologického deficitu do 5-ti min. a trvání 72-96 hod. – nemožnost návratu normální funkce.
• Pohyb na DK v průběhu l.týdne – schopnost chůze cca 80%.
• Nehybnost HK v průběhu 1.týdne – pravděpodobnost částečné úpravy funkce cca 20%.
MANAGEMENT A LOGISTIKA
• Každá CMP musí být posuzována jako urgentní stav vyžadující neodkladnou péči.
• Cílem organizace PNP musí být systém takových rozhodnutí,aby byla pacientům poskytnuta první kvalifikovaná akutní lůžková péče do 1 hod. od okamžiku, kdy systém NP přijal první informaci o vzniku onemocnění, neboť ischemická CMP je farmakologicky ovlivnitelná do 3-6 hod., ICH bezprostředně ohrožuje pacienta na životě a SAK je prognosticky nejpříznivější včasná NCH, resp.angioradiologická léčba.
• Mezioborová spolupráce - PNP, KCC/IC, OUP, Radiologická klinika
• osvěta veřejnosti o CMP – edukace laiků, praktických lékařů a pracovníků ZZS.
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE
Operační středisko ZZS přijímá tísňové volání
ZÍSKAT CO NEJVÍCE INFORMACÍ:
• identifikace kandidáta TL musí začínat již na úrovni operačního střediska ZZS (vyhodnocení časových faktorů, symptomy onemocnění, zjišťování základních kontraindikací)
• adresa místa náhlé příhody
• jméno volajícího, telefonní kontakt
• dispečer/ka naviguje volajícího k první pomoci
• zajišťuje konferenční hovor lékařů z terénu a z iktového centra
PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE
• ANAMNÉZA - Čas vzniku potíží !! (svědek) • OA: přidružená onemocnění, prodělané CMP během posledních 3 měsíců, vředová choroba,
jícn.varixy, operace
• FA: užívání antikoagulancií
• Zajištění vitálních funkcí a stabilizace oběhu
• Orientační neurologické vyšetření - zhodnocení tíže deficitu - parézy, plegie, fatické poruchy, poruchy čití…
• Zajištění PŽK, oxygenoterapie
• Léčba hypertenze - systol.TK > 185,diastol.TK > 110, terapie: Ebrantil, Tensiomin
• Léčba hyperglykémie
• Zajistit telefonický kontakt na rodinu
Transport do zdravotnického zařízení po předchozím telefon.kontaktu - CÉVNÍ NEUROLOG – KCC/IC - ROZHODNUTÍ O VHODNOSTI KANDIDÁTA K TROMBOLÝZE
TRIÁŽ – směřování pacienta se symptomy CMP do IC/KCC
• Telefonický kontakt nejbližší KCC – o přijetí rozhoduje lékař KCC, pokud přijetí není indikováno směřuje pacient na IC
Pacient se symptomy CMP do 8 hodin KCC
Pacient se symptomy 8-24 hodin IC/KCC
Pacient se symptomy 24 hodin nejbližší neurologie Dosud není definována spádovost
ORGANIZACE PÉČE O CMP
• Třístupňový systém péče o akutní CMP (kompatibilita s dalšími systémy centrové péče v ČR)
• 1.úroveň - Komplexní cerebrovaskulární centra
• 2.úroveň - Iktová centra • 3.úroveň - Ostatní pracoviště v péči o CMP
KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM KCC
• KCC – zajišťuje komplexní diagnostickou, léčebnou a časnou rehabilitační péči o pacienty a akutní fází cévní mozkové příhody.
• Spolupracuje s neurologickými odděleními/klinikami, které jsou součástí schválené sítě pro zajištění péče o akutní CMP ČR (IC)
• Poskytuje systémovou trombolýzu, intraarteriální trombolýzu, endovaskulární metody, angioplastiky/ stentování a také neurochirurgické a cévní chirurgické výkony
• Spádovou oblastí KCC je oblast minimálně s 700 000 až 1 000 000 obyvatel
• Zajišťuje také specializovanou dispenzární péči v CEREBROVASKULÁRNÍ PORADNĚ (CP), součástí je neurosonologická laboratoř
IKTOVÉ CENTRUM - IC
• Iktová centra – neurologická oddělení / kliniky, které poskytují nepřetržitě specializované služby v péči o akutní CMP v plné šíři (vedle diagnostiky zejména systémovou trombolýzu) ve své spádové oblasti (40 000 obyvatel)
• Jejich součástí je IKTOVÁ JEDNOTKA (IJ) která je funkční částí lůžkové kapacity neurologického oddělení / kliniky (připuštěna možnost víceoborové JIP s pevně vymezenými lůžky pro iktové pacienty)
ZÁVĚR
• Léčba trombolýzou je týmová
• Základním a důležitým článkem je ZZS • záchyt indikovaných pacientů • rychlý a bezpečný převoz • přednemocniční péče
• Nová šance pro část pacientů s akutní ischémií mozku