Rehabilitace u kardiovaskulárních a plicních onemocnění
MUDr. Hana Svačinová, Ph.D.
Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace
LF MU
I. Kardiovaskulární rehabilitace
Komplexní proces, jehož cílem je
návrat a udržení fyzického, psychického,
sociálního, pracovního a emočního stavu
u osob se srdečními chorobami
Historie KV rehabilitace
• 1.polovina 20. století: IM relativně vzácný, postihoval spíše starší nemocné, handicap nebyl zřetelný, málo informací
• 50. léta - klid na lůžku 6 týdnů - nezbytný k hojení infarktového ložiska
• Postupně změna názorů: 1952 Levine a Lown: „sed v křesle po 7 dnech od akutního IM je bezpečný a má blahodárný účinek pro uzdravení“.
Konec 80.let u nás - průměrná doba hospitalizace pro i.m. kolem 3 týdnů
Léčebný přístup k nemocným s ICHS-současný stav-
• Reperfuzní léčba (PTCA, CABG)
• Farmakoterapie
• Komplexní přístup – změna životního stylu (sekundární prevence včetně fyzického tréninku)
• Snížení úmrtnosti, prodloužení života
Cíle komplexní rehabilitace
Současnost : 2 skupiny nemocných :
Roste počet nemocných vyššího věku – udržení kondice, soběstačnosti a dobré kvality života
Mladí nemocní s předčasnými projevy ICHS - existenční problém, návrat do práce a aktivního životaÚspěšná revaskularizace (odstraní následek ale ne příčinu onemocnění!) může vést k podcenění závažnosti onemocnění
Životně důležité :Invazivní zákrok + sekundární prevence (včetně rehabilitace)
Základní pojmy
Fyzická aktivita: tělesný pohyb vyvolaný kosterním svalstvem vedoucí k energetickému výdeji
Cvičení: fyzická aktivita plánovaná, strukturovaná, organizovaná. Cíl: zlepšení tělesné zdatnosti
Tělesná zdatnost: schopnost vykonávat fyzickou aktivitu bez větší únavy
(schopnost optimálně reagovat na tělesnou zátěž)
Tělesná aktivita
• Dynamická- pravidelné střídání kontrakce a relaxace svalu (chůze, běh). Probíhá za aerobních podmínek
• Statická – izometrický stah svalu proti fixnímu odporu. Probíhá za anaerobních podmínek
• Vytrvalostní – déletrvající dynamická zátěž
Transportní systém
Vliv tělesné zátěže - adaptační změny
zlepšení transportu kyslíku v organizmu, snížení nároků myokardu na kyslík, zmenšení rozsahu ischémie při fyzické námaze
zlepšení periferní hemodynamiky (zmnožení kapilár ve svalech, VO2max - tělesné zdatnosti)
aktivity parasympatiku,TK, klidové i pozátěžové SF
• zlepšení statických i dynamických funkcí plic a ekonomiky dýchání
Rehabilitace u nemocnýchs kardiovaskulárním onemocněním
Václav Chaloupka, Jarmila Siegelová*, Lenka Špinarová**, Hana Skalická***,Ivan Karel****, Jirí Leisser*****
Interní-kardiologická klinika, Fakultní nemocnice Brno, *Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace,
**I. interní-kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno,***Kardiologie, Praha, ****Lázně Podebrady a. s.,
****Lázně Teplice nad Bečvou a. s.,
www.kardio-cz.cz/guidelines Doporučení České kardiologické společnosti
Cor Vasa 2006; 48(7-8): K127–K145
Kardiovaskulární rehabilitace
Týká se pacientů s dg.:Infarkt myokardu (akutní koronární syndromy)
Chronické srdeční selhání
Stavy po kardiochirurgických operacích (revaskularizace- by-pass, srdeční vady, transplantace srdce)
Nemocní s kardiostimulátory
Kardiovaskulární rehabilitacepo infarktu myokardu
• I. fáze – nemocniční rehabilitace• II. fáze – časná posthospitalizační rehabilitace
Ambulantní řízený programIndividuální domácí tréninkLázeňská léčba
• III. fáze - období stabilizace• IV. fáze – udržovací období
I. fáze - nemocniční rehabilitace
Cíle:Prevence dekondice a snižování svalové síly
Zlepšení průtoku krve, prevence žilní trombózy
Příprava nemocného na běžné denní aktivity
I. fáze - nemocniční rehabilitace
Předpokládaná doba hospitalizace u nekomplikovaného IM je 5 -7 dnů.
Klid na lůžku jen 12 – 24 hod. během nekomplikovaného IM
Rehabilitace zahrnuje:Cvičení za dozoru fyzioterapeuta 1x denněVlastní aktivity nemocného 2-3x denněEdukaci nemocného
Během hospitalizace postupné zvyšování intenzity zátěže a prodlužování doby zátěže (5 - 30 min)
Cvičení vleže - sed - cvičení v sedu - stoj - chůze - cvičení ve stoji - chůze do schodů
Hodnocení reakce na zátěž (před, v průběhu a po cvičení):měření TK a SFsubjektivní pocity nemocného
Při postavení často ortostatická hypotenze (měření TK před a po postavení)
• pokles TKS < 10 mmHg a TKS > 90 mmHg dovoluje pokračovat ve stoji• pokles TKS > 20 mmHg nevhodný pro pokračování ve stoji.
Kontraindikace rehabilitace
Sinusová tachykardie 120/min TKs 200 mmHg, TKd 115 mmHg Symptomatická hypotenze Akutní infekční onemocnění Těžká aortální stenóza Dissekující aneurysma aorty Nestabilní angina pectoris Manifestní srdeční selhání Podezření na plicní embolii Komorová tachykardie či jiné život ohrožující arytmie
Před propuštěním z nemocnice
poučení pacienta o redukci rizikových faktorů ICHS v
rámci sekundární prevence 1. Zanechat kouření
2. Kontrola krevního tlaku
3. Dietní opatření
4. Tělesná aktivita
5. Kontrola hmotnosti
6. Medikament. léčba Antiagregační léčba Betablokátory ACEI (dysfunkce LK, CHSS) Statiny (HLPP a stabilizace plátu)
Kardiovaskulární rehabilitacepo infarktu myokardu
• I. fáze – nemocniční rehabilitace• II. fáze – časná posthospitalizační
rehabilitace Ambulantní řízený programIndividuální domácí tréninkLázeňská léčba
• III. fáze - období stabilizace• IV. fáze – udržovací období
II. fáze - posthospitalizační
Ambulantní řízený rehabilitační program
Lázeňská léčba
Individuální domácí trénink
II. fáze - posthospitalizační
Cíle: Zlepšení tolerance fyzické i psychické zátěže Zlepšení aerobní kapacity a svalové síly Úprava životního stylu Začlenění do plnohodnotného aktivního
života Zlepšení kvality života
II.fáze – posthospitalizační
Ambulantní řízený program
• Zahájení co nejčasněji od propuštění (do 3 týdnů)
• Doporučuje ošetřující kardiolog, program je plně hrazen pojišťovnou
• Zátěžový test (spiroergometrie) - určení bezpečných limitů zatížení:
• Při zahájení • V polovině• Při ukončení rehabilitačního programu
II.fáze – posthospitalizační
Ambulantní řízený program
II.fáze – posthospitalizační
Ambulantní řízený program
• 3 měsíce, 3x týdně, 60-minutová tréninková jednotka (skupinové cvičení – 6 osob).
• Rozdělení do skupin dle klinického nálezu, funkce levé komory a výsledku zátěžového testu.
• Intervalový trénink pro pacienty s horší tolerancí zátěže, nízkou EF.
• Monitorování TK, SF, RPE, EKG.
Dělení nemocných dle klinického nálezu a funkce LK
Nízké riziko: EF > 45 %, bez klidové či zátěžové ischemie, bez
arytmií Střední riziko:
EF 31 - 44 %, známky ischemie při vyšším stupni zátěže (> 100 W)
Vysoké riziko: EF < 30 %, komorové arytmie, pokles STK při
zátěži > 15 mmHg, CHSS, výrazné projevy ischemie
II.fáze – ambulantní řízený program
Skladba tréninkové jednotky
Aerobní tréninková jednotka Tréninková jednotka s posilovacím cvičením
1. Zahřívací fáze 10 min 1. Zahřívací fáze 10 min
2. Aerobní fáze 40 min 2. Aerobní fáze 20 min
3. Relaxační fáze 10 min 3. Posilování 20 min
4. Relaxační fáze 10 min
II.fáze – ambulantní řízený program
Skladba tréninkové jednotky
Zahřívací fáze
• Zahřátí organismu – jednoduché gymnastické cviky, cviky s náčiním, strečink a kompenzační cvičení
• Monitorování SF v průběhu zahřívací fáze - Polar Accurex Plus Tester
• Doba trvání 10 min
II.fáze – ambulantní řízený program
Skladba tréninkové jednotky
Aerobní fáze
• Systém Ergoline • Počítačový program
Ergosoft plus
• Doba trvání 20 – 30 min
Počítačový program Ergosoft +
Typy tréninků:
A Konstantní zátěž, konstantní SF
B Intervalový trénink - použití u pacientů s nízkou tolerancí zátěže na
podkladě: Reziduální ischemie Významná deprese funkce levé komory CHSS ICHDK aj.
Posilovací trénink
Zařazováno do programu po 2-4 týdnech aerobního tréninku
Určení intenzity metodou 1-RM Tréninková intenzita se různí od 25 % 1-RM
do 80 % 1-RM 1-5 sérií po 8-15 opakováních Pauzy mezi sériemi 30 - 60 s Nutnost pravidelného dýchání během
posilovacího cvičení.
1- RM (one repetition maximum)
Jedno opakování daného cviku provedené v plném rozsahu pohybu s maximální zátěží.
V průběhu testu monitorováno EKG.
Mezi jednotlivými pokusy 1-min pauza.
1. - 2.
Benchpress 3 x 10 4 x 10 5 x 10Stahování kladky 3 x 10 4 x 10 5 x 10Předkopávání 3 x 8 4 x 8 5 x 8Sed - leh 3 x 10 4 x 10 5 x 10Benchpress 3 x 10 4 x 10 5 x 10Stahování kladky 3 x 10 4 x 10 5 x 10Předkopávání 3 x 8 4 x 8 5 x 8Sed - leh 3 x 10 4 x 10 5 x 10Benchpress 3 x 10 4 x 10 5 x 10Stahování kladky 3 x 10 4 x 10 5 x 10Předkopávání 3 x 8 4 x 8 5 x 8Sed - leh 3 x 10 4 x 10 5 x 10Benchpress 3 x 10 4 x 10 5 x 10Stahování kladky 3 x 10 4 x 10 5 x 10Předkopávání 3 x 8 4 x 8 5 x 8Sed - leh 3 x 10 4 x 10 5 x 10Benchpress 3 x 10 4 x 10 5 x 10Stahování kladky 3 x 10 4 x 10 5 x 10Předkopávání 3 x 8 4 x 8 5 x 8Sed - leh 3 x 10 4 x 10 5 x 10
7. - 12. 60%
Aerobní trénink
60%
4.
5.
40%
50%
6.
Série x opakováníTýden
3.
%1RM Cviky
30%
II.fáze – ambulantní řízený program
Skladba tréninkové jednotky
Relaxační fáze• Cílem je zklidnění organismu, úprava cirkulačních
poměrů a návrat SF a TK na předtréninkovou úroveň
• Schultzův autogenní trénink Jacobsonova svalová relaxace
• Monitorování TK a SF
• Doba trvání 10 min
Schultzův autogenní trénink• Vychází z poznatků o o autohypnóze a autosugesci • vyvolání stavu, při kterém se člověk vnitřně oddává
představám, předepsaným jednotlivými cvičeními • používá se standardních formulí, při kterých se
pozornost cvičícího zaměřuje na tyto pocity:1) tíha – navozením představy tíhy se uvolňuje kosterní
svalstvo2) teplo – navozením pocitu tepla po těle se uvolňují
periferní cévy3) tep - zklidnění tepu srdce4) dech – zklidnění a uvolnění dechu5) prohřívání břicha – navozením pocitu tepla v břiše se
uvolňují svaly v útrobách6) chladné čelo
Jacobsonova svalová relaxace
• veškeré myšlenky jsou provázeny aktivitou kosterního svalstva.
• založena na systematickém uvolňování kosterního svalstva prostřednictvím rozvoje schopností uvědomovat si a rozlišovat jemné rozdíly v napětí svalů
• aby mohl člověk relaxovat mysl a tělo, musí uvolnit celé kosterní svalstvo
II.fáze – posthospitalizační
Lázeňská léčbaTeplice nad BečvouPoděbradyKonstantinovy LázněFrantiškovy Lázně
Lázeňská léčba
Navazuje na ambulantní řízený program nebo se prolíná. Cílem je vytvořit návyk správného životního stylu, eliminovat
rizikové faktory ICHS a potlačit stresové psychické vlivy. Složky:
pohybová aktivita– skupinový léčebný tělocvik (30 min denně)– ergometrický trénink (30 min denně)– terénní léčba - chůze se sportesterem (60 min denně)– rehabilitace v bazénu včetně plavání
balneologická a fyziatrická terapiedietetická opatřeníprotikuřácká intervencepsychoterapiezdravotní výchova
II.fáze – posthospitalizační
Individuální domácí trénink
Poučení pacienta o vhodném druhu, intenzitě a frekvenci zátěže na základě klinického stavu a výsledku zátěžového testu
Základem jsou aktivity vytrvalostního charakteru (chůze, jízda na kole či rotopedu, běh)
Vyvarovat se aktivitám s vyšší emoční zátěží (soutěživé disciplíny) a aktivitám s převahou neúměrné statické zátěže vyžadující zadržení dechu
Znát fyziologickou a patologickou reakci organismu na zátěž (tj. kdy přerušit trénink).
Chůze – dávkování zátěže (orientačně)Chaloupka V.: Nemocniční a posthospitalizační fáze rehabilitace
u nemocných s ICHS – Guidelines 1998
Týden
Vzdálenost
Čas Frekvence
1. 400 m 5 min 2x denně
2. 800 m 10 min 2x denně
3. 1200 m 20 min + pauza 5 min
1x denně
4. 1500 m 20 min 1x denně
5. 2000 m 30 min 2x denně
6. 3000 m 35 – 40 min 1x denně
Krokoměr
Kardiovaskulární rehabilitacepo infarktu myokardu
• I. fáze – nemocniční rehabilitace• II. fáze – časná posthospitalizační
rehabilitace Ambulantní řízený programIndividuální domácí tréninkLázeňská léčba
• III. fáze - období stabilizace• IV. fáze – udržovací období
III. fáze - období stabilizace
• Po skončení II. fáze - poučení o vhodnosti pokračovat v rehabilitaci i nadále
• Pacienti jsou již s tréninkem dostatečně seznámeni, znají svoje limitace a dokáží si své tréninkové dávky dobře regulovat
• Možnost kardioklubů – udržovací rehabilitační program
IV. fáze – období udržovací
Cíl: Trvale
přijetí zdravého životního stylu založeného na pravidelné fyzické aktivitě správné výživě duševní pohodě zanechání kouření
II. Rehabilitace u plicních onemocnění(Asthma bronchiale, CHOPN)
ASTHMA BRONCHIALE
A. Dechová gymnastika : relaxace inspiračních svalů, posílení expiračních svalů,
brániční dýchání, hybnost hrudníku a páteře, masáže hrudníku, správné držení těla
B. Kondiční cvičení : intervalová zátěž krátké i vysoké dávky nepřesahující 2 min.,vytrvalostní zátěž ( plavání, kondiční běh). Vliv prostředí
Adaptace : zlepšení ovládání dýchání, ventilačních fcí, fyzické zdatnosti, snížení četnosti vznikuAIB
A. Dechová gymnastika
• Statická – cvičební postupy a nácviky týkající se klidového dýchání (mimické svaly, masáže- podpora relaxace dých. svalů)
• Dynamická – spoluúčast končetin a trupu
• Mobilizační (kondiční)- vědomě prohloubené dechové pohyby (proti odporu)
• Autogenní drenáž a nácvik aktivního výdechu
Forsírovaný výdech
• Dýchání proti odporu– nafukovací míč– zúžené rty– bublání do vody brčkem– hra na flétnu– instrumentální techniky
Autogenní drenáž a nácvik aktivního výdechu
• technika dýchání, při které se pacient naučí odstraňovat hlen bez cizí pomoci a nápadného a vyčerpávajícího vykašlávání
• posilování aktivní složky výdechu- zapojení svalů expiračních hlavních i vedlejších- břišních. Rychlá mobilizace hlenu, šetrná expektorace
• Huffing – místo kašle krátký, otevřený a prudký výdech
• Technika prodlouženého výdechu – vložení pauzy (2-3s) na konci vdechu (průnik vzduchu co nejdále do bronchiolů), pak výdech
Nácvik kontrolovaného kašle
Cítíte-li, že přichází kašel: 1) Zhluboka nadechněte2) Zadržte dech po několik sekund3) 2 x zakašlete, poprvé k uvolnění hlenu, podruhé pro jeho
transport vzhůru4) Nadechněte se nosem (popotáhnout nosem)5) Zbavte se hlenu. Nepolykejte jej!
Vhodnou polohou pro správnou techniku kašle je sed s nohama opřenýma na podložce a hlavou lehce skloněnou vpřed
Cílem není zabránit kašli, ale naučit se jej využít k uvolnění hlenu
a jeho odstranění z dýchacích cest.
B. Kondiční cvičení
intervalová zátěž krátké i vysoké dávky nepřesahující 2 min.vytrvalostní zátěž ( plavání, kondiční běh). Vliv prostředí
Adaptace : zlepšení ovládání dýchání, ventilačních fcí, fyzické zdatnosti, snížení četnosti vzniku EIB
CHOPN
CHRON. OBSTRUKČNÍ PLICNÍ NEMOC
A. Dechová gymnastika totéž jako u asthmatu, nácvik expektoračních technik
B. Kondiční cvičení : přizpůsobit habituálním zvyklostem pacienta( chůze, turistika + další vytrvalostní pohybové aktivity nízké intenzity
Adaptace : zlepšení funkce dýchacího svalstva, usnadnění expektorace, zlepšení pracovní tolerance