Duplexní ultrazvukové vyšetření karotických tepen

D.Václavík, D.Školoudík,I.Johannová

neurologické oddělení

Vítkovická nemocnice Ostrava, neurologická klinika FNSPO

Postup vyšetření

• Obě společné karotidy (ACC) se vyšetřují v celém průběhu od supraklavikulárního ohybu až po bifurkaci.

• Obě vnitřní karotidy (ACI) se vyšetřují od odstupu až po ohyb pod mandibulou

• vyšetření provádíme v podélné i příčné rovině zobrazení s cílem získat kvalitní dvourozměrné zobrazení všech vyšetřovaných cév ve škále šedi, případně i barevné zobrazení toku v rychlostním a/nebo energetickém režimu.

• V průběhu všech vyšetřovaných tepen je prováděn záznam spektrální průtokové křivky v pulsním dopplerovském režimu (PW doppler) pomocí vzorkového objemu umístěného do lumina.

• Pro měření rychlostí se provádí úhlová korekce. Úhel mezi směrem průtoku krve v tepně a ultrazvukovým svazkem byl během vyšetření nižší nebo roven 60 stupňům. Posuzují se charaktery proudění (laminární nebo turbulentní), průtokové rychlosti (Vs, Vd, Vmean), indexy pulzatility (PI) a rezistence (RI) a průtokové spektrum.

• Během vyšetření hodnotíme aterosklerotické pláty a stupeň stenózy karotických tepen

Možnosti UZ diagnostiky při postižení karotických tepen

• IMT – intimomediální šíře

• Aterosklerotický plát

• Hemodynamicky významná stenóza

• Okluze

• Kinking/coiling

• Disekce

• Vaskulitida

IMT měříme 1 cm pod BIF

Měření šíře aterosklerotického plátu v podélném a příčném řezu

Stenózy karotických tepenUrčení procenta stenózy

Duplexní sonografie – stenóza ACI 50 – 69 %

Stenóza nad 70%

Stenóza nad 90%

Okluze a. carotis interna

Disekce vnitřní karotidy

Patofyziologie disekce

• V místě natrhnutí cévní stěny – intimy, medie, krev vstupuje intramurálně a rozvíjí se intramurální hematom, který je zobrazitelný v B-obraze, zúžující pravé lumen karotidy

• Vlající odchlípená část intimy – intimal flap• Při komunikaci defektu disekované tepny s

luminem v proximální i distální části vzniká tzv. falešné lumen

• V místě disekce se často organizuje trombus, který může být zdrojem embolizace do intrakraniálního řečiště

Vývoj disekce

• Postupná resorpce intramurálního hematomu s normalizací velikosti reziduálního lumina a úpravou průtokových parametrů – až v 70% případů

• Přetrvávající stenóza karotické tepny

• Uzávěr karotidy trombem

Ultrazvuková diagnostika

• Senzitivita ultrazvukového vyšetření je až 95%

• Schopnost ultrazvukové diagnostiky disekce tepny je závislá na časovém odstupu od vzniku disekce

• Monitoring efektu antikoagulační terapie

Akutní a subakutní stadium disekce v B-obraze

• Nejčastěji homogenní hypoechogenní hematom, odtlačující odchlípenou intimu a způsobující stenózu tepny

• Vizualizace odchlípené části intimy – intimal flap

• Detekce toku v pravém i falešném luminu• Tok ve falešném luminu má vysokorezisteční

průtokovou křivku, bifazického charakteru, či jen systolické hroty (pokud chybí zpětný tok z falešného do pravého lumina)

Kontrola po 2 týdnech – obnovení toku

Disekce a. carotis communis

SROVNÁNÍ DIAGNOSTICKÝCH METOD

• Angiografie

• Duplexní sonografie

• CT,MR angiografie

DSA

• Výhody • Považována za zlatý

standart pro detekci a klasifikaci stenóz

• NASCET : residuální lumen/šíře tepny za stenózou

• ESCT : residuální lumen/šíře karotického bulbu

DSA

• Nevýhody• Podhodnocení stenóz

pod 50 % - odstraňuje 3 D rekonstrukce

• Invazivita• Užití kontrastní látky• Nevhodná jako

screeningová metoda

Duplexní sonografie

• Senzitivita 77 – 95 %• Výhody : nízká cena,

neinvazivní,opakovatelnost

• Nevýhoda : závislost na personálním a technickém vybavení laboratoře

CT angiografie• Udávaná senzitivita 80 –

95 %• Spcificita okolo 90 %• Výhoda : neinvazivnost• Nevýhoda : radiační

zátěž,aplikace kontrastní látky,tendence podhodnotit procento stenózy ve srovnání s DSA

Kombinace UZ a CTA nebo MRA

• Zvyšuje senzitivitu až na 97 %

• Umožňuje nahrazení invazivního DSA

ŠPATNÁ VYŠETŘITELNOST PACIENTŮ

• možnost použití konvexní sondy u nevyšetřitelnosti karotických tepen lineární sondou

Materiál

• 1008 pacientů vyšetřeno od ledna 2004 do října 2004

• Přístroj : Philips HDI 5000,lineární sonda 5-12 MHz,konvexní abdominální sonda 2-5 MHz

LINEÁRNÍ SONDA KONVEXNÍ SONDA

Konvexní sonda

• VÝHODY

• Konvexní tvar sondy umožňuje zobrazení delšího úseku cévy v podélném řezu

• Nižší ultrazvuková frekvence umožňuje zobrazení hlouběji uložených struktur

• NEVÝHODY

• Menší rozlišovací schopnost

• Nelze elektronicky měnit směr insonačního dopplerovského UZ svazku ( steering)-může omezit nastavení optimálního dopplerovského úhlu ( do 60 st.)=nepřesné změření průtokové rychlosti

VÝSLEDKY

1008 PACIENTŮ

48 pac.( 4,8%)Konvexní s.

28 pac.(2,8%)ACI

20 pac.(2%)AV

960 pac.( 95,2%)Lineární s.

Výsledky

• U všech pacientů,kdy nebyly krční tepny zobrazeny lineární sondou byly zobrazeny sondou konvexní ( 100 %)

Příčiny nezobrazitelnosti lineární sondou

Silný krk s hluboko uloženými cévami

42 x (87 %)

Akustický stín u kalcifikací

7x (14,6 %)

Tortuozity 3x (6,2 %)

Těsné stenózy 3x (6,2 %)

ACI – SILNÝ KRK

• LINEÁRNÍ SONDA KONVEXNÍ SONDA

ACI silný krk

Lineární sonda Konvexní sonda - průtok

ACI hluboké uložení cév

• Lineární sonda Konvexní sonda

ACI tortuozita

• Lineární sonda Konvexní sonda

Akustický stín za plátem

• Lineární sonda Konvexní sonda

ACI těsná stenóza

• Lineární sonda

ACI těsná stenóza

• Konvexní sonda Konvexní sonda průtok

ACI tortuozita – opakovaně lineární sondou hodnocena jako okluze

• Lineární sonda Konvexní sonda

ACI konvexní sonda rekonstrukce průběhu cévy

ACI konvexní sonda průtok

DĚKUJI ZA POZORNOST