UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD

Ústav radiologických metod

Martina Haláčová

Ultrazvukové vyšetření ledvin

v dětském věku

Bakalářská práce

Vedoucí práce: MUDr. Lenka Bakaj Zbrožková

Olomouc 2012

ANOTACE

Název práce:

Ultrazvukové vyšetření ledvin v dětském věku

Název práce v AJ:

The Ultrasound Examination of a Young Children Kidneys

Datum zadání: 2012-01-16

Datum odevzdání: 2012-05-11

Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta zdravotnických věd

Ústav radiologických metod

Autor práce: Haláčová Martina

Vedoucí práce: MUDr. Lenka Bakaj Zbrožková

Oponent práce: MUDr. Kamila Michálková

Abstrakt v ČJ:

Bakalářská práce se věnuje odpovědí na zkoumaný problém: „Jaké byly

publikovány poznatky o ultrazvukovém vyšetření ledvin v dětském věku?“ Cílem

práce bylo za 1. předložit poznatky, které byly publikovány v metodice

ultrazvukového vyšetření ledvin v dětském věku. 2. cílem bylo shrnout poznatky

o normálním nálezu ledviny a 3. cílem předložit informace o patologických

nálezech na ledvinách. Odborné informace byly dohledány v periodikách BMČ,

Medline a ve vyhledávačích Google scholar a PubMed, dále v odborných knihách

za vyhledávací období od roku 1995 do roku 2010.

Abstrakt v AJ :

The bachelor’s thesis is aimed to clarify the scrutinised issue: „What data have

been published on the topic of the ultrasound examination of a young children

kidneys?“ The first aim was to introduce the data having been published in the

methodology of the ultrasound examination of the children kidneys, the second

goal, to expose the normal kidney findings, while the third objective reclined in

bringing forward the pathological kidney findings data. The scientific pieces of

knowledge were tracked for in the database of the BMČ, the Medline, the Google

scholar and PubMed browsers, covering the time period from the year 1995 to

2010, so as in the other specialized books.

Klíčová slova v ČJ:

Ultrazvuk, vyšetření, ledviny, dítě, normální nález ledviny, patologie ledvin

Klíčová slova v AJ:

Ultrasound, examination, kidney, children, normal kidney findings, kidney

pathology

Rozsah: 36 str.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen

uvedené bibliografické a elektronické zdroje.

Olomouc 11. 5. 2012

------------------------

podpis

Děkuji MUDr. Lence Bakaj Zbrožkové za odborné vedení bakalářské práce.

OBSAH

ÚVOD……………………………………………………………………………7

1 ULTRAZVUK – obecně ………………………………………………..9

2 METODIKA UZ VYŠETŘENÍ LEDVIN…………………................13

3 ULTRAZVUK LEDVIN………………………………………………15

3.1 Normální nález ledviny…………………………………………..15

3.2 Anatomie ledvin………………………………………………….16

3.3 Normální hodnoty ledvin………………………………………...18

4 PATOLOGICKÉ NÁLEZY LEDVIN………………………………..20

4.1 Záněty……………………………………………………………20

4.2 Nefrotický syndrom……………………………………………...22

4.3 Hydronefróza…………………………………………………….23

4.4 Nefrokalcinóza…………………………………………………...24

4.5 Cystická onemocnění ledvin……………………………………..25

4.6 Nádory…………………………………………………….……..28

ZÁVĚR………………………………………………………………………….30

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY………………………………………....31

SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ……………………………….………...34

SEZNAM OBRÁZKŮ…………………………………...……………………..35

SEZNAM TABULEK……………………………………………..……………36

7

ÚVOD

Bakalářská práce je věnována problematice ultrazvukového vyšetření ledvin

v dětském věku. Cílem je vysvětlit problematiku a metodiku ultrazvukového

vyšetření ledvin u dětí s normálním a patologickým nálezem na ledvinách. Téma

jsem si vybrala na základě snadné dostupnosti této vyšetřovací metody a

především pro funkčnost ledvin, které hrají významnou roli jak dětském tak i

dospělém věku.

Ultrasonografie je důležitá neinvazivní metoda, je snadno dostupná a nízká na

náklady. Neobsahuje žádný svazek záření, což je výhodné především při vyšetření

dětí, z tohoto důvodu můžeme vyšetření kdykoli zopakovat. Zatím nebyly

prokázány žádné nežádoucí účinky na organismus.

8

CÍLE PRÁCE

Bakalářská práce se věnuje problému s formulací: „Jaké byly publikovány

poznatky o ultrazvukovém vyšetření ledvin u dětí v českých, slovenských a

anglických periodikách?“

Pro účely práce byly formulovány tyto cíle:

Cíl 1.

Předložit poznatky, které byly dohledány v českém, slovenském a anglickém

jazyce o metodice při vyšetření ledvin ultrazvukem v dětském věku.

Cíl 2.

Shrnout poznatky, které byly opublikovány v českém, slovenském a anglickém

jazyce o normálním nálezu ledviny při vyšetření.

Cíl 3.

Předložit informace, které byly dohledány v českém, slovenském a anglickém

jazyce o patologickém nálezu při vyšetření.

9

1 ULTRAZVUK – obecně

Ultrazvuk je podélné mechanické vlnění, jehož nositelem jsou částice

prostředí – molekuly. Podle frekvence se rozlišuje zvukové vlnění na infrazvuk,

slyšitelný zvuk a ultrazvuk, který má frekvenci vyšší než 20 kHz. Jednotkou

pro frekvenci je Hertz, který má rozměr , tj. jeden kmit za sekundu.

V diagnostice se používají frekvence 2–15 MHz (Adámek, 2010, s. 258).

Pojmy:

Piezoelektrický krystal – je zdrojem i přijímačem ultrazvukového vlnění, který

působením střídavého proudu deformuje svůj tvar. Opačný princip se využívá

k zachycení odrazů = ech. Tyto krystaly jsou uloženy v sondě, která může být

různé konstrukce. Rozlišujeme sondy sektorové, lineární a konvexní. Nejčastěji

se používá sonda sektorová.

A-mode – tato metoda je založena na amplitudové modulaci signálu. Jednotlivá

echa, která jsou zaznamenaná ultrazvukovou sondou, jsou zobrazena na monitoru

jako impulzy na časové ose. Toto zobrazení považujeme za jednorozměrné.

Metoda byla jedním z prvních využití ultrazvuku v medicíně při měření

vzdálenosti optického rozhraní v oku.

B-mode – patří mezi nejčastější typy používaného ultrazvukového záznamu.

Při tomto obrazu vzniká zachycení velkého množství vedle sebe umístěných

obrazů, kterým je přiřazen na monitoru příslušný stupeň šedi podle intenzity

obrazu. Při popisu obrazu používáme termíny, které charakterizují daný stupeň

šedi. Jsou to: hyperechogenní – s vysokou echogenitou, na obraze jsou světlejší a

patří sem tkáně s více rozhraními, izoechogenní – mají stejnou echogenitu,

hypoechogenní – s nízkou echogenitou, na obraze se objevují tmavší a patří sem

10

homogenní tkáně, a anechogenní – bez vnitřních ech, na obraze jsou černé a

řadíme sem např. tekutinu.

2D zobrazení – je dvourozměrné zobrazení obrazu řezu měkkými tkáněmi těla.

Rovina řezu je jednoznačně vymezena tvarem ultrazvukového pole a je dána

zvoleným typem sondy.

3D zobrazení – tento způsob vyžaduje použití speciálního typu sondy, která je

schopna generovat trojrozměrné UZ pole, tj. klasické 2D UZ pole je rozvinuto

do prostoru. Výsledný 3D obraz je počítačově rekonstruován z jednotlivých 2D

řezů (Navrátil, 2005, s. 394).

Akustický stín – je oblast, kam neprošlo žádné vlnění. Je dán silným echem, které

znamená přítomnost kosti, kamene nebo plynu (Nekula a kol. 2005, s. 16).

Dopplerovská technika – používá se při ní Dopplerova jevu (jsou to změny

frekvence mechanického vlnění při odrazu od pohybujícího se obrazu), který

slouží k zobrazení toku krve a vaskularizace tkání. Rozeznáváme dva typy

Dopplerovského záznamu – spektrální a barevný. Spektrální záznam vyjadřuje

závislost rychlosti toku na čase. Umožňuje přesnou kvantifikaci a charakteristiku

průtokových parametrů v cévě. Výsledkem je křivka toku. Barevné zobrazení je

rychlé orientační zobrazení cévy včetně směru toku a semikvantitativně i rychlosti

toku v reálném čase. Při tomto zobrazení jsou charakteristické dvě barvy: červená

– udává směr toku k sondě, a modrá – udává směr toku od sondy (Adámek, 2010,

s. 257).

Duplexní metoda – je to kombinace 2D dynamického zobrazení a impulzního

dopplerovského měření rychlosti.

11

Triplexní metoda – kombinace B-zobrazení s barevným a spektrálním

dopplerovským modulem (Hrazdira, 2003, s. 12).

Fyzikální principy

Šíření – energie ultrazvuku se šíří prostředím ve formě vlnění, které může být

podélné nebo příčné. Podélné vlnění se šíří ve všech skupenstvích. Příčné šíření

nalézáme pouze na povrchu kapalin a v pevných látkách.

Ultrazvukové vlnění – využívá podélného vlnění o frekvencích – Hz.

Vlnění je definováno frekvencí, vlnovou délkou a rychlostí šíření. Vlnění

se odráží na rozhraní dvou prostředí, která se liší akustickou impedancí.

Rychlost – rychlost šíření ultrazvuku v biologické tkáni závisí na vlastnostech

prostředí (na modulu pružnosti a hustotě). V měkkých tkáních je rychlost kolem

1 500 m/s, což je rychlost šíření ve vodě (Navrátil, 2005, s. 390).

Akustická impedance – charakteristická veličina prostředí, která ovlivňuje velikost

odrazu akustické energie při dopadu zvukové vlny na rozhraní prostředí o různé

akustice. Aby nedošlo k impedančnímu přizpůsobení, musí se na povrch těla

nanést gel, který má podobnou akustickou impedanci. Bez nanesení gelu by došlo

v místě kontaktu se sondou a povrchem těla ke vzduchové vrstvě, která má menší

impedanci než u kůže. Dochází tudíž k velkým odrazům na rozhraní

vzduch – kůže. Proto je obtížné zobrazení plic nebo struktury kryté kostí (Hálek,

2002, s. 155).

12

Rozlišovací schopnost – je dána minimální vzdáleností mezi dvěma objekty, které

se zobrazí odděleně, bez splývání. U vyšší frekvence je rozlišovací schopnost

větší, klesá průnikem ultrazvuku tkáněmi. U sond s vyšším kmitočtem lze

dosáhnout hloubky jen několika centimetrů (Švecová, 2010, s. 10).

13

2 METODIKA UZ VYŠETŘENÍ LEDVIN

Ultrasonografie je důležitá neinvazivní vyšetřovací metoda při zobrazování

ledvin v dětském věku. Tato metoda je velmi dobře dostupná a nízká na náklady

(Adámek, 2010, s. 257). Vyšetřuje se sektorovou sondou o frekvenci 7,5 MHz

nebo 5 MHz v sagitálních a transverzálních rovinách. Vyšetření se provádí

nalačno, vleže na zádech, na břiše a na obou bocích. Při ultrasonografii hodnotíme

uložení ledvin, měříme velikost ledvin, šířku parenchymu a určujeme šířku dutých

systémů. Při použití dopplerovského měření je možno určit prokrvení ledvin a

průtok krve renálními cévami. Indikací pro vyšetření je především diagnostika

dilatace dutého systému ledvin a diagnostika patologických formací v ledvinách

jako například solidních tumorů, abscesů nebo cyst. Ultrasonografie poskytuje

významnou pomoc i v diagnostice akutních a chronických zánětů ledvin. (Hořejš,

1998, s. 201).

Vlastní vyšetření

Ledviny jsou součástí ultrazvukového vyšetření celé břišní dutiny.

Při vyšetřování dutiny břišní u dětí používáme konvexní sondu nebo

vysokofrekvenční lineární sondu. Vyšetřují se játra, žlučník, žlučovody, slinivka

břišní, slezina, ledviny, močový měchýř a velké cévy. Důležité na vyšetření je

hledání volné tekutiny. Před samotným vyšetřením novorozence si lékař musí

umýt ruce. Poté se vyčistí snímač. Na snímač naneseme jen malé množství

kontaktního gelu, protože by dítě chladilo na břiše a mohlo by dojít během

několika vteřin ke zhroucení. Pozorování se provede velmi rychle, jak je to jen

možné. Tlak na snímači se nepoužívá. Požádáme o pomoc v případě pohybu

dítěte, aby se dítě zabavilo (Swanepoel, Ismail et al., 2010, s. 54). Vyšetření

ledvin u novorozence provedeme nejdříve na zádech, aby byl vyšetřen močový

měchýř, který by měl být naplněný. Často dochází k jeho vyprázdnění během

14

vyšetření. Teprve potom otočíme novorozence na břicho a prohlížíme

z dorzálního přístupu obě ledviny podélně a příčně sondou 5-8 MHz.

U starších dětí je výhodnější přístup transhepatální dorzální nebo laterodorzální.

Při vyšetření dáváme potom přednost sondě s frekvencí 5 MHz. Močový měchýř

se u novorozence vyšetřuje nejlépe suprapubicky v příčném a podélném řezu.

Věnujeme zvýšenou pozornost vrcholu měchýře, abychom nepřehlédli

hypoechogenní kanálek mezi pupkem a stěnou měchýře na ventrální břišní stěně

(Hofer, 2005, s. 96). Důležitá je správná stranová orientace. Levý okraj sondy

musí odpovídat levé straně obrazovky. Akustické řezy se provádějí

ve třech hlavních směrech: podélném, příčném a šikmém. Podélné řezy jsou

ve frontální nebo sagitální rovině. Rovinu a směr řezu vždy uvedeme v popisu

vyšetření. Průřezový charakter řezu vyžaduje dobrou topograficko-anatomickou

orientaci. Proto musíme znát dvě hlavní zásady:

1. U příčného řezu se pravá strana vyšetřované oblasti zobrazuje na levé straně

obrazovky.

2. U podélného řezu se na levé straně obrazovky zobrazuje kraniální strana

vyšetřované oblasti (Hrazdira, 2003, s. 27).

15

3 ULTRAZVUK LEDVIN

3.1 Normální nález ledviny

V podélném řezu má ledvina tvar ovoidu nebo elipsy. Na okrajích je

parenchymová ledvina hypoechogenní, uvnitř má hyperechogenní zónu, kterou

tvoří tuk, vazivová tkáň, pánvička a cévy. Vrcholy pyramid, které nasedají na

centrální echokomplex, jsou hypoechogenní až anechogenní, kulaté, neostré

ohraničené okrsky, velké až 1 cm. Proto jsou hranice mezi parenchymem a

centrálním echokomplexem nepravidelné. Na příčném řezu má ledvina tvar

půlkruhu, v oblasti hilu se jeví tvar podkovy mediálně otevřené. Okraje jsou

tvořené parenchymem, vnitřní část tvoří echokomplex. Na pólech vidíme kulatou

zónu hypoechogenního parenchymu. V hilu můžeme vidět i cévy. Vnější

hypoechogenní zóna parenchymu bývá velká 1,3–1,5 cm, s věkem se postupně

zmenšuje. Poměr parenchymu z obou stran k centrálnímu echokomplexu je v

1,7–2 : 1. Mediálně od obou ledvin je m. psoas, který se zobrazuje jako

trojúhelník po obou stranách zad. Novorozenci mají ve srovnání s dospělými

difuzně vyšší echogenitu parenchymu ledviny nezvýrazněným kontrastem

hypoechogenních pyramid ve dřeni. Tvar pyramid je u dětí trojúhelníkový,

u dospělých se jeví spíše kulatý tvar pyramid. Hyperechogenní centrální komplex

je vytvořený nejprve kruhovitě a tence, rozšiřuje se s věkem. Dochází k tomu díky

nahromadění tuku mezi cévami a vývodnými močovými cestami. Proto

u novorozenců vidíme lépe anechogenní pánvičku, která může mít šíři až do

5 mm. Typickým nálezem v dětském věku je i tzv. „slezinný hrb“. Je to zesílení

levostranného parenchymu v úrovni dolního pólu sleziny. Dále hyperplastické

Bertinské kolumny mohou jako hypoechogenní parenchymové můstky zasahovat

napříč centrem ledviny a vytvářejí zdvojení systémů ledviny (Kováč, 1995,

s. 161).

16

Obr. 1: UZ obraz normální ledviny v longitudinálním zobrazení

3.2 Anatomie ledvin

Ledviny jsou párovým orgánem. Mají charakteristický tvar, který

se přirovnává fazolovému bobu. Nacházejí se v retroperitoneálním prostoru,

uloženy ve výši obratlů Th12 až L2-L3. Pravá ledvina bývá asi o polovinu výšky

obratle níže než levá. Je to dáno velkým objemem jater. Ledvina v dospělém věku

je dlouhá 10–12 cm, široká 5–6 cm, její tloušťka je 3,5–4 cm a váží až 170 g.

Ledviny novorozence jsou dlouhé přibližně 4,5 cm, široké 2,5 cm a tlusté jsou

přibližně jako u dospělého člověka. Na ledvině rozeznáváme přední plochu, která

je vyklenutá, zadní oploštělou plochu, zaoblený horní a dolní pól, ledvinnou

branku, která je místem vstupu a výstupu cév. Povrch ledviny kryje tenké

vazivové pouzdro – capsula fibrosa. Na řezu se rozlišuje kůra ledviny, která je

světlejší, s hnědým nádechem, mírně zrnitá, a dřeň ledviny, která je tmavší,

s žíhanou kresbou. Součástí jsou ledvinné pyramidy, které mají kuželovitý tvar a

17

obsahují až 20 pyramid. Zaoblené hrbolky pyramid se označují jako ledvinné

papily a vyčnívají do hilu ledviny. Na ledvinné papily nasedají ledvinné kalichy,

které přijímají moč z nitra ledviny. Další součástí ledviny je ledvinná pánvička,

která přejímá moč z kalichů a předává ji do močovodu. Základní stavební a

funkční jednotkou je nefron. Na kraniální póly ledvin nasedá pravá a levá

nadledvina. Zadní strana ledviny je od retroperitonea oddělena svým tukovým

pouzdrem. Přední plocha se stýká s orgány dutiny břišní pomocí tukového

pouzdra a nástěnného peritonea. Ledviny jsou zásobovány cévami arteria renalis

dextra a sinistra, které odstupují z břišní aorty. Pravá arterie je o něco níže a je

delší, levá je výše a je kratší. Odtok krve z ledvin je zajištěn renálními

žílami – vena renalis dextra a sinistra, které se vlévají do vena cava inferior

(Čihák, 2011, s. 227–230).

Obr. 2: Anatomický obraz ledviny

18

3.3 Normální hodnoty ledvin

Tabulka 1: Dinkelova tabulka

Je to vztah délky ledviny k výšce těla dítěte.

Délka těla (cm) – 2SD

+ 2SD

Novorozenci 3,40 4,16 4,92

< 55 3,00 4,35 5,83

55–70 3,60 5,00 6,40

71–85 4,50 5,90 7,30

86–100 5,30 6,60 7,90

101–110 5,85 7,10 8,35

111–120 6,35 7,65 8,95

121–130 6,90 8,20 9,50

131–140 7,40 8,70 10,00

141–150 7,90 9,25 10,60

>150 8,60 9,95 11,30

Obr. 3: Dinkelova tabulka pravé a levé ledviny

19

Tabulka 2: Šíře pánvičky u novorozenců

Normální do 5 mm

Nutná kontrola 5–10 mm

Patologická dilatace nad 10 mm

(Matthias, 2005, s. 107)

Šířku ledvinné pánvičky hodnotíme v transverzální rovině a měříme ji jednak

intrarenálně (hodnota APIR) a pokud se pánvička vyklenuje zevně, tak i

extrarenálně (hodnota APER).

APIR vyjadřuje tedy předozadní intrarenální šíři ledvinné pánvičky.

APIR < 5 mm neprovádí se žádné zvláštní opatření

APIR ≥ 5 mm, < 10 mm provádí se ultrazvukové vyšetření ledvin

po 1–2 měsících

APIR ≥ 10 mm dochází k podrobnému vyšetření ledvin s vyšetřením

pediatrického radiologa, další diagnostický a

terapeutický individuální postup s dozorem

pediatrického nefrologa

(Hálek, Michálková a kol., 2010, s. 281)

Obr. 4: Posouzení dutého systému: a) měření ledvinné pánvičky APIR (e) a APER

(d), b) měření šířky parenchymu

a) b)

20

4 PATOLOGICKÉ NÁLEZY LEDVIN

Indikací pro ultrazvukové vyšetření ledvin je především diagnostika

dilatovaného dutého systému a dalších patologických formací jako například

solidních tumorů, abscesů nebo cyst. Ultrasonografie poskytuje významnou

pomoc i v diagnostice akutních a chronických zánětů ledvin (Hořejš, 1998,

s. 201). Onemocnění ledvin můžeme třídit podle nejrůznějších kritérií, a to na

onemocnění vrozená, dědičná nebo získaná. Dále podle souvislostí se mohou

nemoci ledvin dělit na primární, které se týkají pouze ledvin, a sekundární, kdy je

onemocnění ledvin jedním z projevů jiného onemocnění. Do skupiny

sekundárního postižení ledviny patří například diabetická nefropatie. U každého

dítěte, které má podezření na onemocnění ledvin, se provádí sonografické

vyšetření (Hříbal, 2004, s. 86).

4.1 Záněty

Akutní pyelonefritida

Jde o nejtěžší typ infekcí močových cest u dětí. Nejčastěji způsobuje

reverzibilní změny, ovšem někdy může vést i k ireverzibilnímu postižení ledviny.

U mladších dětí je vyšší riziko trvalého poškození ledvin se vznikem jizev

renálního parenchymu. Vysokým rizikem trvalých následků jsou ohroženy

zejména děti s vrozenými dysplastickými a hypoplastickými anomáliemi

urotraktu, vezikoureterálním refluxem a obstrukčními uropatiemi. Mezi další

rizika patří nebezpečí opakovaných recidiv (Kolský, 2007, s. 361). Akutní

pyelonefritida je febrilní uroinfekce s pozitivním laboratorním nálezem. U dětí

do 12 let věku je infekce močových cest způsobena nejčastěji anomálií močových

cest – poruchou funkce dolních močových cest, vezikoureterálním refluxem a

obstrukční uropatií. U dětí staršího věku se setkáváme spíše s nekomplikovanou

uroinfekcí. V České republice přetrvává klasický přístup k léčbě akutní

21

pyelonefritidy. Novorozenci a kojenci by měli být léčeni parenterálně podanými

antibiotiky. Nejčastěji se podávají antibiotika cefalosporiny 2. nebo 3. generace.

Jestliže je léčba zahájena co nejdříve, vzniká menší riziko postpyelonefritických

jizev (Dítě, 2010, s. 96). Diagnostika u akutní pyelonefritidy se skládá

z anamnézy, laboratorního a fyzikálního vyšetření, ze zobrazovacích metod je

první volbou ultrazvukové vyšetření (Havránek, 2006, s. 205). U některých dětí

můžeme při akutní pyelonefritidě pozorovat zvětšení a prosáknutí ledviny.

Dilatace kalichopánvičkového systému je známkou obstrukce v horních

močových cestách na úrovni pyeloureterálního přechodu. U dětí s obtížemi, kde

přetrvávají horečka a bolesti, je nezbytné pátrat po ledvinném abscesu (Dítě,

2010, s. 95).

Obr. 5: Akutní pyelonefritida s tvořícím se abscesovým ložiskem

Chronická pyelonefritida

Onemocnění probíhá jako při chronické intersticiální nefritidě s fokální

destrukcí parenchymu a částečným zánikem glomerulů. Etiologické faktory je

často obtížné určit. Častou příčinou bývá obstrukce močových cest, která vznikla

v dětství. Onemocnění může trvat řadu let a být zcela asymptomatické nebo

se může projevovat jako akutní zánět. Ledviny vypadají v ultrazvukovém obraze

22

svraštělé, parenchym je zvýšeně echogenní a kalichy jsou kyjovité. Léčba

je obdobná jako při akutní pyelonefritidě. Po zvládnutí akutní infekce je vhodné

pokračovat dlouhodobou zajišťovací terapií malými dávkami chemoterapeutik

(Tesař et al., 2003, s. 61).

4.2 Nefrotický syndrom

Nefrotický syndrom je zejména u dětí charakterizován významnou proteinurií,

hypoproteinémií, hypoalbuminémií, hyperlipidémií. Syndrom se projevuje vždy

v kombinaci s dalšími chorobami. Jeho výskyt je především u dětí se zánětlivým

onemocněním. Může to být akutní pyelonefritida, proliferativní

glomerulonefritida atd. U některých nemocných může být nefrotický syndrom

terapeuticky neovlivnitelný a může trvat i několik let. Při sonografickém vyšetření

se posuzuje morfologie ledvin, stav parenchymu a kalichopánvičkový systém.

Dále se hodnotí pyeloureterální přechod, šíře stěny pánvičky, šíře ureteru a

ložiskové změny parenchymu ledviny. Velikost ledvin se měří ve třech rovinách.

V černobílé stupnici se echo zobrazuje podle své intenzity v 16 stupních. Tmavá

až černá jako hypoechogenní a světlá až bílá jako hyperechogenní. Tato stupnice

šedi tvoří základ k rozpoznání vnitřní struktury tkáně, která závisí na obsahu

tekutiny, kolagenu a tuku. Při hodnocení echotextury se vychází z možnosti

srovnání parenchymu u pravé ledviny s přilehlou částí jater, u levé ledviny

s parenchymem sleziny. Ledvina s difuzní lézí mírného, středního a vyššího

stupně se při ledvinném selhání zobrazí ve škále šedi až ke zcela bílému zbarvení.

Patologickým korelátem změny echotextury je makroskopicky patrný edém

ledviny, dále zduření a hojné tečkovité hemoragie v bledé a prosáklé kůře.

Mikroskopicky je patrné zvětšení glomerulů, bílkovinné sraženiny v Bowmanově

pouzdře a dále v oblasti kanálků. Intersticium je překrvené až edematózní.

Všechny tyto zmíněné procesy tvoří patologický substrát pro změny prokázané

zobrazovacími metodami, tj. změna echogenity, echotextury a velikosti ledviny.

Dítě, které přichází s nefrotickým syndromem, má typický klinický obraz. Jedná

23

se o celkový edém renálního typu, nejnápadnější v oblasti obličeje, očí a víček.

Krevní tlak nemocného bývá zvetšený a množství vylučované moči je naopak

sníženo (Hříbal, 2004, s. 86–88).

4.3 Hydronefróza

Hydronefróza je abnormální rozšíření ledvinné pánvičky, které je spojené

s městnáním moče. Příčinami dilatace ledvinné pánvičky může být stenóza

pyeloureterálního přechodu, komprese pyeloureterálního přechodu nadpočetnou

renální cévou, vysoký odstup močovodu z ledvinné pánvičky nebo komprese

jizevnatými pruhy. Podle příčiny může být hydronefróza obstrukční nebo funkční.

Obstrukční hydronefróza je vyvolaná mechanickou překážkou v pyeloureterálním

přechodu. Funkční hydronefróza je způsobena ochablostí ledvinné pánvičky a

poruchou šíření peristaltické vlny. Pokud není hydronefróza odhalena prenatálně

nebo postnatálně při screeningovém vyšetření nebo náhodném vyšetření,

tak zůstává dlouhou dobu asymptomatická. Nejčastěji se projevuje náhodným

pobolíváním v boku. Diagnóza spočívá v ultrazvukovém vyšetření, urografii nebo

v počítačové tomografii. Důležité je rozlišit, o jaký typ hydronefrózy jde. K tomu

nám napomáhají tzv. wash-out (vymývací) testy. Provádějí se v kombinaci

s vylučovací urografií, DTPA nefrografií a ultrasonografií ledvin.

Obr. 6: Hydronefróza: a) longitudinální zobrazení, b) transverzální zobrazení

a) b)

24

Ureterokéla

Ureterokéla je balonovité vyklenutí sliznice ureteru do močového měchýře,

na jehož vrcholu je bodovité ústí močovodu. Nejčastěji se vyskytuje u ureter

duplex a postihuje distální ústí, které leží ektopicky. Ureterokéla se řadí mezi

obstrukční uropatie a má za následek vznik sekundárního megaureteru.

U zdvojeného ureteru je ureterokélou postižen častěji močovod drenující horní

segment ledviny, který ústí do močového měchýře blíže k hrdlu. Malá ureterokéla

probíhá asymptomaticky. Větší ureterokéla může být výtokovou překážkou

nebo může naléhat na druhostranné ústí (Dvořáček, 2000, s. 79–83).

Obr. 7: Ureterokéla levého močovodu

4.4 Nefrokalcinóza

Onemocnění je charakterizováno zvýšeným ukládání vápníku v tubulech,

tubulárním epitelu a intersticiu. Rozlišujeme medulární (cca 95 %), kortikální

(5 %) a smíšenou formu. Toto onemocnění je typické především pro dětský věk.

Nejvíce ohroženou skupinou jsou předčasně narozené děti. Ze studií bylo zjištěno,

že nejvíce jsou ohroženy děti s malou hmotností při narození (pod 1,5 kg) a

délkou gestace menší než 32 týdnů. Toto onemocnění bývá hlavně v dětském

věku delší dobu asymptomatické. Většinou je diagnostikováno náhodně

25

při ultrazvukovém vyšetření dutiny břišní z jiných důvodů. Za první příznaky

nefrokalcinózy jsou považovány bolesti břicha a přítomnost hematurie (Hoppe,

2010, s. 405).

Obr. 8: Nefrokalcinóza v podélném zobrazení

4.5 Cystická onemocnění ledvin

Polycystické onemocnění ledvin je skupina monogenních poruch, které mají

za následek rozvoj renálních cyst. Mezi nejčastější typy patří: multicystická

dysplazie ledvin, autozomálně recesivní (ARPKD), autozomálně dominantní

polycystické onemocnění ledvin (ADPKD).

Multicystická dysplazie ledvin

Multicystická dysplazie ledviny je nejčastější cystická změna ledvin u dětí.

Většinou je postižena jen jedna ledvina, častěji levostranná. Někdy může být

postižená i část druhé ledviny, při kompletním postižení obou ledvin bývá stav

neslučitelný se životem. Onemocnění postihuje častěji chlapce. Tato forma

onemocnění má charakteristický makroskopický obraz. Ledvina je tvořena

konglomerátem cyst o různé velikosti, ledvinná pánvička většinou chybí a

močovod bývá atretický. Klinicky může být multicystická dysplazie ledviny

26

asymptomatická (Dvořáček, 2000, s. 177) nebo se může projevit hmatnou

rezistencí v dutině břišní nebo vyklenutím stěny břišní. Ledvina mívá výrazně

sníženou funkci nebo je až zcela afunkční. Ultrazvukové vyšetření provádíme

většinou z důvodu hledání příčiny vyklenutí stěny břišní. Někdy je nález

multicystické dysplazie ledviny jen náhodným nálezem při ultrasonografii

prováděné z jiné indikace. Při ultrazvukovém vyšetření nacházíme zvětšenou

ledvinu, která je tvořená různě velkým počtem různě velkých cyst, vlastní

parenchym ledviny nebývá detekovatelný.

Obr. 9: Multicystická dysplazie ledviny

Autozomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin

Nemoc se typicky projevuje již v průběhu intrauterinního vývoje nebo

v novorozeneckém věku. Postihuje obě ledviny. Při ultrazvukovém vyšetření

nacházíme zvětšené a zvýšeně echogenní ledviny. V ledvinách jsou přítomny

mnohočetné, drobounké cystičky, nelze dobře diferencovat kortikomedulární

rozhranní, ledvina má charakteristický vzhled „sůl a pepř“. Hlavními příznaky

onemocnění ledvin jsou hypertenze a renální insuficience. Nemoc bývá spojena

s plicní hypoplazií. Významná část pacientů v novorozeneckém věku umírá, a to

především na respirační nebo renální nedostatečnost. Dále může být sdružený i

27

výskyt vrozené jaterní fibrózy, biliární dysgeneze, dilatace intrahepatických

žlučovodů, abnormality páteře a končetin.

Obr. 10: AR polycystické ledviny

Autozomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin

ADPKD jsou charakteristické pro dospělý věk. Patří mezi nejčastější dědičné

onemocnění ledvin. Nemoc je charakterizována jako velmi progresivní

onemocnění, může vést ke chronickému selhání ledvin. Cysty bývají přítomny

na obou ledvinách. Dále často nacházíme cysty i v játrech či pankreatu. Mezi

typické příznaky nemoci patří bolest v bocích, hematurie, infekce močových cest

a hypertenze. Cysty jsou diagnostikovány nejčastěji ultrasonografií a jeví se

jako mnohočetné, ostře ohraničené, kulovité či oválné, avaskulární, anechogenní

útvary s dorsálním zesílením akustického signálu (Harris, 2009, s. 322).

Obr. 11: AD polycystické ledviny

28

4.6 Nádory

Ultrazvuk je důležitou vyšetřovací metodou i v diagnostice nádorů ledvin.

Hlavní roli hraje vysoká výtěžnost vyšetření, rychlost provedení, dostupnost,

neinvazivita a nízké náklady vyšetření. Lze provádět i 3D a 4D zobrazení a

pro diagnostiku ložiskových lézí je možno použít harmonické zobrazení. Renální

solidní tumory nelze mezi sebou spolehlivě diferencovat, protože vykazují značný

překryv ve svých morfologických obrazech (Adámek, 2010, s. 257). Sonografie

má vysokou senzitivitu i specifitu pro diagnózu onemocnění ledvin. Tato metoda

je schopná odhalit konkrementy a odlišit tekutinové kolekce od solidní nádorové

masy. Důležité pro vyšetření je, aby byl zcela naplněn močový měchýř.

V dětském věku je chování renálních tumorů odlišné od tumorů ledvin

v dospělém věku (Novák, 2006, s. 117).

Wilmsův tumor – nefroblastom

Nefroblastom je nejčastějším nádorem uropoetického traktu u dětí. Největší

výskyt se uvádí u dětí pod 6 let (Pernička, 2001, s. 50). Postižení je u obou

pohlaví téměř totožné. Častější výskyt tohoto nádoru je na levé straně.

Makroskopicky pokud je nádor malý, tak je kulatý až ovoidní a dobře ohraničený.

Na rozdíl od neuroblastomu nepřesahuje nefroblastom většinou střední

umbilikální čáru. Laterálně uložený nádor může vyklenovat konturu boku.

Při extrémně velkých nádorech bývá zvětšené celé břicho. Při ultrazvuku zjistíme

výchozí orgán léze, jeho vztah k okolním tkáním, velikost a strukturu. Dále

můžeme diagnostikovat i případný nádorový trombus v renální žíle, v dolní duté

žíle nebo až v pravé srdeční síni, můžeme zhodnotit přítomnost metastáz v játrech

a zvětšené paraaortální lymfatické uzliny (Koutecký, 2001, s. 142). Wilmsův

tumor nepoužívá klasickou TNM klasifikaci, ale NWTS klasifikaci, která je

dělena na 5 stupňů (Dvořáček, 2000, s. 134).

29

Obr. 12: Wilmsův tumor

Benigní nádory ledvin

Do benigních nádorů ledvin u dětí řadíme mezoblastický nefrom, fibrom,

rabdomyom, lipom, hemangiom, angiomyolipom, leiomyom, lymfangiom. U dětí

jsou spíše vzácnými nádory. Rostou pomalu, nebývají velké, a proto jsou většinou

klinicky němé (Koutecký, 2001, s. 142). Angiomyolipom je nejčastější

mezenchymový nádor ledvin. Na ultrazvuku nalézáme kulovité, dobře ohraničené,

hyperechogenní ložisko bez dorsálního akustického stínu. Echogenita je dána

přítomností tukové a cévní složky nádoru (Lamla, 2003, s. 92).

30

ZÁVĚR

Cílem této práce bylo předložit dohledané poznatky o ultrazvukovém vyšetření

ledvin v dětském věku. První kapitola práce předkládá poznatky o ultrazvuku,

jeho definici, fyzikálních vlastnostech ultrazvuku, popisuje možnosti volby

vyšetření. Druhá kapitola se zabývá metodikou UZ vyšetření ledvin. Nabízí

informace o přípravě pacienta před vyšetřením a popisuje jednotlivé kroky

při vyšetření. Dozvídáme se z ní, jaká je nejvhodnější poloha pacienta

pro vyšetření ledvin, jaký typ sondy a její frekvence se dají použít; mj. že

při vyšetření novorozence je typická nejdříve poloha na zádech, kdy je naplněny

močový měchýř, teprve pak se dítě otočí na břicho. Třetí kapitola překládá

poznatky o normálním nálezu ledvin; podává informace o tvaru ledviny v příčném

a podélném zobrazení, velikosti ledviny, šířce a echogenitě parenchymu.

Přibližuje, z jakých částí se ledvina skládá a jaké cévy ji zásobují. Konec této

kapitoly pojednává o normálních hodnotách ledvin, obsahuje Dinkelovu tabulku,

informace o šíři pánvičky u novorozenců. Poslední, čtvrtá kapitola seznamuje

s nejčastějšími patologickými nálezy na ledvinách v dětském věku, jak se

projevují a jaký mají ultrazvukový obraz. Dočteme se v ní o patologických

jednotkách jako například o hydronefróze, zánětlivých onemocněních ledvin nebo

o tumorech ledvin.

31

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

1. ADÁMEK, Daniel, CIHLÁŘ, Filip, a HOŘEJŠÍ, Lenka. Pokroky

ultrasonografie v diagnostice nádorů ledvin. Urologie pro praxi. Ústí nad Labem:

Masarykova nemocnice. ISSN 1213-1768. 2010, roč. 11, č. 5, s. 257–261.

2. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 2. 2. vyd. Praha: Grada, 2002. 488 s. ISBN 80-

247-0143-X.

3. DÍTĚ, Zdeněk. Infekce močových cest z pohledu urologa. Pediatrie pro praxi.

Praha: Urologická klinika, 1. LF UK a VNF. ISSN 1213-0494. 2010, roč. 11, č. 2,

s. 92–98.

4. DVOŘÁČEK, Jan. Urologie praktického lékaře. 1. vyd. Praha: ISV

nakladatelství, 2000. 316 s. ISBN 80-85866-52-8.

5. HÁLEK, Jan, MICHÁLKOVÁ, Kamila, a kol. Diagnostic accuracy of

postnatal ultrasound screening for urinary tract abnormalities. Pediatric

Nephrology. ISSN 1432-198x. 2010, roč. 25, č. 2, s. 281–287.

6. HÁLEK, Jan, a kol. Biofyzika pro bakaláře. 2. vyd. Olomouc: LF Olomouc,

2002. 213 s. ISBN 80-244-0529-6.

7. HARRIS, Peter, a TORRES, Vicente. Polycystic kidney disease. Mannual

review of medicine. 2009, roč. 60, s. 321–337.

8. HAVRÁNEK, Jiří. Některé aspekty v diagnostice a léčbě akutní

pyelonefritidy. Pediatrie pro praxi. Praha: Fakultní Thomayerova nemocnice.

ISSN 1213-0494. 2006, č. 4, s. 205–206.

32

9. HOFER, Matthias. Kurz sonografie. 1. vyd. Praha: Grada, 2005, 240 s. ISBN

80-247-0956-2.

10. HOPPE, Bernd, a KEPLER, Markus. Diagnostic examination of the child

urolithiasis or nephrocalcinosis. Pediatric Nephrology. Berlin: Department of

Pediatrics Nephrology. 2010, roč. 25, č. 3, s. 403–413.

11. HRAZDIRA, Ivo. Stručné repetitorium ultrasonografie. Praha: LF

Masarykova univerzita. 2003. 112 s.

12. HŘÍBAL, Z., Naše zkušenosti s ultrasonografickým vyšetřením u dětí

s nefrotickým syndromem. Česká radiologie. Praha: Fakultní nemocnice Motol.

ISSN 1210-7883. 2004, roč. 58, č. 2, s. 86–89.

13. KOLSKÝ, Alexandr, KOLSKÁ, Monika, a kol. Terapie infekcí močových

cest u dětí. Pediatrie pro praxi. Praha: Fakultní Thomayerova nemocnice. ISSN

1213-0494. 2007, roč. 8, č. 6, s. 358–362.

14. KOUTECKÝ, Josef. Nádory ledvin dětského věku. Urologie pro praxi.

Praha: FN Motol. ISSN 1213-1768. 2001, č. 4, s. 140–144.

15. KOVÁČ, Alexander, a kol. Abdominálna ultrasonografia. 2. vyd. Žilina:

Osveta, 1995, 306 s. ISBN 80-217-0469-1.

16. LAMLA, Alexandr, a PERNIČKA, Jaroslav. Benigní nádory ledvin. Urologie

pro praxi. Olomouc: FN Olomouc. ISSN 1213-1768. 2003, č. 3, s. 90–93.

17. NAVRÁTIL, Leoš, a ROSINA, Jozef. Medicínská biofyzika. 1. vyd. Praha:

Grada, 2005. 524 s. ISBN 80-247-1152-4.

33

18. NEKULA, Josef, HEŘMAN, Miroslav, a VOMÁČKA, Jaroslav. Radiologie.

3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005. 208 s. ISBN 80-244-

1011-7.

19. NOVÁK, Ivo, JANOUŠKOVÁ, Leona, a kol. Tumory močového ústrojí

vzácná příčina hematurie u dětí. Urologie pro praxi. Hradec Králové: LF UK,

ISSN 1213-1768. 2006, č. 3, s. 117–121.

20. PERNIČKA, Jaroslav. Nádory ledvin – část III. Urologie pro praxi.

Olomouc: FN Olomouc. ISSN 1213-1768. 2001. č. 1, s. 50.

21. SWANEPOEL. Ultrasound screening in a neonatal unit. Obstetrics and

Gynaecology forum. Department of Radiology. 2010. s. 49–54.

22. ŠVECOVÁ, Vladislava. Bakalářská práce. Ostrava: Ostravská univerzita.

2010, s. 54.

23. TESAŘ, Vladimír, et al. Nefrologie. 1. vyd. Praha: Galém, 2003. 130 s.

ISBN 80-7262-209-9.

24. VYHNÁNEK, Luboš, a kol. Radiodiagnostika – kapitoly z klinické praxe.

1. vyd. Praha: Grada, 1998, 486 s. ISBN 80-7169-240-9.

34

SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ

2D dvojrozměrné zobrazení

3D trojrozměrné zobrazení

4D čtyřrozměrné zobrazení

a kol. a kolektiv

ADPKD autozomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin

AJ anglický jazyk

APIR předozadní intrarenální

APER předozadní extrarenální

ARPKD autozomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin

cm centimetr

ČJ český jazyk

g gram

Hz hertz

kg kilogram

kHz kilohertz

L2 2. bederní obratel

m. sval

m/s metr za sekundu

MHz megahertz

mm milimetr

např. například

NWTS National-Wilms´-Tumor-Studies

s. strana

Th12 12. hrudní obratel

tj. to je

TNM tumor-uzliny-metastáze

tzv. takzvaně

UZ ultrazvuk

35

SEZNAM OBRÁZKŮ

Obrázek 1: UZ obraz normální ledviny v longitudinálním zobrazení

Obrázek 2: Anatomický obraz ledviny

Obrázek 3: Dinkelova tabulka pravá a levé ledviny

Obrázek 4: Posuzování dutého systému

Obrázek 5: Akutní pyelonefritida s tvořícím se abscesovým ložiskem

Obrázek 6: Hydronefróza

Obrázek 7: Ureterokéla levého močovodu

Obrázek 8: Nefrokalcinóza v podélném zobrazení

Obrázek 9: Multicystická dysplazie ledviny

Obrázek 10: AR polycystické ledviny

Obrázek 11: AD polycystické ledviny

Obrázek 12: Wilmsův tumor

36

SEZNAM TABULEK

Tabulka 1: Dinkelova tabulka

Tabulka 2: Šíře pánvičky u novorozenců