Post on 15-Jan-2016
description
transcript
Imunologický faktor neplodnosti- naše zkušenosti
v diagnostice a léčbě
R.Středa1, P.Wurm2, J.Štěpán1, I.Zadrobílková1, M.Dejmek1, V.Šilhan1, Š.Novotná1
Centrum asistované reprodukce SANUS, Hradec Králové1
Ústav klinické imunologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové2
Úvod
• Metody reprodukční imunologie umožňují určení příčiny abortů nebo sterility u dříve idiopatických faktorů a přesné určení faktorů kombinovaných.
• Naše zkušenosti a postupy navazují na práce dr.Ulčové- Gallové, dr.Madára, dr.Mardešiče a ostatních.
Madar J, Česká Gynekologie 1999
Imunita v reprodukci ženy
Funkce Mechanismus
Ochrana před infekcí Slizniční imunita, tj. fagocyty, NK, specifické mechanismy humorální a buněčné imunity
Umožnění vývoje a dozrání oocytu
Pasivní ochrana oocytu nízkou antigenností povrchu zona pellucida
Převaha tlumivých imunocytů
Ochrana spermií proti napadení imunitním systémem ženy
Změna vlastností cervikálního hlenu
Nízká antigennost spermií
Madar J, Česká Gynekologie 1999
Imunita v reprodukci muže
Funkce Mechanismus
Ochrana před infekcí Slizniční imunita, tj. fagocyty, NK, specifické mechanismy humorální a buněčné imunity
Umožnění vývoje spermií a ochrana před vlastní imunitou
Pasivní ochrana spermií nízkou antigenností zejména potlačení exprese HLA znaků
Převaha tlumivých imunocytů ve varleti
Koncentrace imunosupresivních faktorů v seminální plazmě
Charakteristika a cíl práce
• Prospektivní studie, leden 2001- listopad 2003
• Zhodnotit zastoupení imunologického faktoru u párů s infertilitou, neúspěchem intrauterinních inseminací a neúspěchem programu IVF/ICSI.
• MUDr.Petr Wurm, Ústav klinické imunologie Fakultní nemocnice Hradec Králové
• Zhodnocení buněčné i protilátkové imunity, kvalita akrosomu
Infertilita
• 2 a více abortů (v populaci 0,5-3 % žen)• Vyloučení uterinního faktoru (VVV
dělohy, myom), normální chromozomální vyšetření páru, normální funkce štítné žlázy, vyloučení toxoplasmózy a jiné infekce, podpora implantace progestiny
Li TC: Recurrent miscarriage: aetiology, management and prognosis. Hum.Reprod.Update. 2002;8:463-81.
Infertilita n=18
16%
84%
Normální imunologie
Patologický výsledek
Infertilita vyšetření ženy n=18
B_Inhibice trofoblast
5 27 %
B_Inhibice spermie 6 33 %
S_Antisperm Tray 2 11 %
S_Zona pellucida 1 5 %
Infertilita vyšetření ženy n=18
Ab kardiolipin IgG 0 0 %
Ab kardiolipin IgM 0 0 %
Beta 2 glykoprotein IgG
0 0 %
Beta 2 glykoprotein IgM
1 5 %
Infertilita vyšetření muže n=15
Inhibice spermie 2 11 %
Antisperm Tray 0 0 %
Kvalita akrosomu 3 16 %
Normální výsledek 13 72 %
Případ
• Pacientka KR, nar.1976, spontánní abortus 2001, 2002
• Imunologické vyšetření prokazuje pozitivní beta 2 glykoprotein IgM, protilátky proti spermiím, hematologické vyšetření Leidenská mutace faktoru V, klinické vyšetření prokazuje eufunkční strumu.
• Terapie strumektomie, Letrox, Anopyrin 100 mg tbl., Prednison 5 mg tbl., PM 20.5.2003, pro aglutinaci spermií indikována intrauterinní inseminace, v graviditě hematologem nasazen LMWH, Anopyrin 100 mg tbl., gravidita úspěšně pokračuje.
Intrauterinní inseminace
• Neúspěch 3 a více intrauterinních inseminací
• Normální spermiogram, průchodné vejcovody dle laparoskopie, vyloučen uterinní faktor ultrasonograficky, hysteroskopicky
• Podpora luteinní fáze progestiny
Intrauterinní inseminace n=5
40%
60%
Normální imunologie
Patologický výsledek
Intrauterinní inseminace n=5
B_Inhibice trofoblast
0 0 %
B_Inhibice spermie 0 0 %
S_Antisperm Tray 2 40 %
S_Zona pellucida 0 0 %
Intrauterinní inseminace n=5
Ab kardiolipin IgG 0 0 %
Ab kardiolipin IgM 0 0 %
Beta 2 glykoprotein IgG
0 0 %
Beta 2 glykoprotein IgM
0 0 %
Intrauterinní inseminace n=5
Inhibice spermie partner
0 0 %
Antisperm Tray 1 20 %
Kvalita akrosomu 1 20 %
Normální výsledek 3 60 %
Případ
• Pacientka DM, nar.1975, nuligravida, sterilita 3 roky• Normální gynekologický nález, spontánní ovulace
prokázaná sonograficky, pro teratospermii 3x intrauterinní inseminace v kontrolované ovariální hyperstimulaci, LPS normální nález na orgánech malé pánve
• Imunologické vyšetření u paní norma, u muže prokazuje pozitivní protilátky proti spermiím, snížený akrosom na 60 %
• Management ukončení programu intrauterinních inseminací, pro kombinovaný faktor ad ICSI
Neúspěch IVF
• Nonfertilizace po IVF
• Snížená fertilizace po ICSI
• Porucha implantace (embryotransfer blastocyst nebo jiných kvalitních embryí, normální průběh embryotransferu, přiměřená výška endometria, podpora luteinní fáze dle protokolu)
Neúspěch IVF vyšetření ženy n=51
40%
60%
Normální imunologie
Patologický výsledek
Neúspěch IVF vyšetření ženy n=51
B_Inhibice trofoblast
15 48 %
B_Inhibice spermie 12 35 %
S_Antisperm Tray 7 20 %
S_Zona pellucida 0 0 %
Neúspěch IVF vyšetření ženy n=51
Ab kardiolipin IgG 0 0 %
Ab kardiolipin IgM 1 2 %
Beta 2 glykoprotein IgG 0 0 %
Beta 2 glykoprotein IgM 1 2 %
Neúspěch IVF vyšetření muže n=51
38%
62%
Normální imunologie
Patologický výsledek
Neúspěch IVF vyšetření muže n=51
B_Inhibice spermie partner
8 15 %
S_Antisperm Tray 3 5 %
Antisperm IgG 0 0 %
Antisperm IgA 0 0 %
Neúspěch IVF vyšetření muže n=51
Kvalita akrosomu 5 9 %
Normální výsledek 35 68 %
Případ
• Pacientka BK, nar.1972, nuligravida, sterilita 3 roky• Normální gynekologický nález, spontánní ovulace
prokázaná sonograficky, opakovaně intrauterinní inseminace v kontrolované ovariální hyperstimulaci, LPS normální nález na orgánech malé pánve
• Imunologické vyšetření prokazuje pozitivní protilátky proti trofoblastu
• Management pokračování v IVF, Prednison tbl. v prvním trimestru gravidity
Závěr I.
• Imunologické vyšetření významnou měrou přispívá k vysvětlení opakovaných potratů i dosavadních neúspěchů v programu asistované reprodukce.
• Indikace pro imunologické vyšetření v programu asistované reprodukce je idiopatický faktor neplodnosti s neúspěchem intrauterinních inseminací, nízká fertilizace a porucha implantace u IVF/ICSI.
Závěr II.
• Terapie imunologického faktoru nám v části případů umožňuje úspěšně tento problém překonat- Prednison, Anopyrin (např. opakované potraty, protilátky proti spermiím apod.), případně použití metod asistované reprodukce- intrauterinní inseminace, ICSI
• V dalších, především kombinovaných imunologických poruchách, ani opakované cykly IVF/ICSI nemusí vést k dosažení gravidity.