Island View Gastroenterology · Island View Gastroenterology Stephen o. Covington, MD• Charles L...

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Island View Gastroenterology

Stephen o. Covington, MD• Charl es L Menz, MD• Kip D. Lyche, MO •Tesu Lin, MD Benito A. Pedraza, MD•Chetan V. Gondha, MD• Joel Alpern, MD •Laya Nasrollah, MD• Tatyana Mitlna, PA·C

168 N. Brent Street, Suite 404. Ventura, CA 93003

1901 Solar Drive, 1'205, Oxnard, CA 93036Telephone: (805) 641-6525 fa•: (805) 641-6530

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Telefono: ____ _ Celular: _________ _

Edad: ____ Ucencla de Conducir/ E stado

Sexo: M F_ Casad:_ Solt: Viud:_ Div:_

Empleador ________ Direccion _________ Telefono _____ _

Nombre de Esposo/a o Persona Resonsable: __________ Empleador ______ _

Oireccion: Ciudad: ________ Telefono: ______ _ _ _

Persona para Contacto en caso de Emergencia _______________ _

Relacion al Paciente : __________ Telefono __________ _

la lnformaclon de Aseguransa: Medicare: ________ Medi-Cal:. _______ _ P�lm1.ria: I }.es.onda,tia:....

Nombre de la Compania: ___________ Nombre de la Compania:. _________ _

Direcclon de Companla:. ___________ Direccion de Compania:

Nombre del Asegurado: ___________ Nombre del Asegurado: __________ _

Numero de Potiza: _____________ Numero de Poliza: ___________ _

S.S.N. del Asegurado: ___________ s.S.N. del Asegurado: ___________ _

Fecha de naclmiento del Asegurado: ______ Fecha de nacimiento de l Asegura do: ______ _

Medic1 de Refe rencia: __________ Fecha de los Ultimos Rayos-X: __________ _

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