13
Island View Gastroenterology Stephen o. Covington, MD• Charl es L Menz, MD• Kip D. Lyche, MO •Tesu Lin, MD Benito A. Pedraza, MD•Chetan V. Gondha, MD• Joel Alpern, MD •Laya Nasrollah, MD• Tatyana Mitlna, PA·C 168 N. Brent Street, Suite 404. Ventura, CA 93003 1901 lar Drive, 1'205, Oxnard, Ê 93036 Telephone: ( 805 ) 641-6525 fa•: ( 805 ) 641-6530 Favor de lmprimlr Su lnformacion: Nombre: Fecha de Na clmiento: ---------------- ------- 0 irecc ion : __ ___________ Ci u dad:._ ______ ___ _ Est ado : ___ _ Codigo Postal _____ Segu ro Social:__________ Correo electronico: Telefono: ____ _ Celular: _______ __ _ Edad: _ __ _ Ucencla de Conducir/ E stad o Sexo: M F_ Casad:_ Solt: Viud:_ Div:_ Empleador ________Direccion _________ Telefo no _____ _ Nombre de Esposo/a o Persona Resonsable: __________ Empleador___ _ __ _ Oireccion: Ciudad: ________ T e l e fono : __ _ _ _ ___ _ Persona para Contacto en caso de Emergencia ___________ ____ _ Relacion al Paciente: ______ __ _ _ Tele f ono__________ _ la lnformaclon de Aseguransa: Medicare: _______ _ Medi-Cal:. _______ _ P�lm1ria: I } e s onda ia: Nombre de la Compania:______ _ ___ _ Nombre de la Compania:. _________ _ Direcclon de Companla:. ___________ Direccion de Compania: Nombre del Asegurado:___________ Nombre del Asegu rado: ___ ______ _ _ Numero de Potiza: _____________ Numero de Poliza:___________ _ S.S.N. del Asegurado: ___________ s.S.N. de l Asegurado : __ _______ _ _ _ Fecha de naclmiento del Asegurado: ______ Fecha de nacimiento del Asegura do: ______ _ Medic 1 de Refe rencia:__________Fecha de los Ultimos Rayos-X:_ ________ _ _ Favor de Firmar lo Sl g ulente: Asigno a este proveedor, to dos los beneficlos a Que tengo drerecho p or los gast os medos relacionados con este seicio. Yo entien do que soy flncleramente responsible a este proveedor de los cargos no cubieos por esta asignaclon. ENT I ENDO QUE SI Ml SEGURO NO ESTA EN EFFECTO El BALANCE ES Ml RESPONSABILIOAO. F irma: ________________Fecha: ___________ _ Por est _ e � me d, yo autcrlrpo al m _ edlco cuyo nbre aparece ar riba a entregar copias de ml expedl ente medico, comnla de seguros o de 91l 10Ucloloaoa acc• de l estrdo 6echa: _ ____________ _
