Kardiologie I. MVDr. Pavlína Melková

Klinika chorob koní, VFU Brno

Listopad 2014

EKG A PORUCHY SRDEČNÍHO RYTMU U KONÍ

ARYTMIE U KONÍ Vyskytují se velmi často!

Příčina?

Onemocnění srdce

(insuficience chlopní, kongenitální defekty, myokarditida, ischémie myokardu, perikarditida a další)

Jiné onemocnění

(endotoxémie, sepse, hypoxie, metabolická acidóza, elektrolytové dysbalance)

Mohou být fyziologické!

DIAGNOSTIKA ARYTMIÍ:

Klinické vyšetření:

• Auskultace srdce:

• Srdeční frekvence (28-40) – normální / bradykardie / tachykardie

• Intenzita ozev – normální /zeslabená / variabilní

• Rytmus – pravidelný/ nepravidelný / nepravidelně nepravidelný

• Srdeční ozvy / šelesty

• Palpace arteriálního pulzu – synchronní se srdeční činností / pulzový deficit

• Distenze a pulzace periferních žil

Elektrokardiografie EKG

Stěžejní význam pro diagnostiku funkčních změn na srdci

• X Echokardiografie - stěžejní význam pro diagnostiku morfologických změn na srdci

• Elektrokardiogram – časový záznam elektrické aktivity srdce

• měří změny elektrického potenciálu mezi dvěma elektrodami

Svodové systémy:

• Existuje celá řada svodových systémů

• Umístění elektrod ovlivňuje tvar ekg křivky

• Vektor elektrické srdeční osy – sumační potenciál všech buněk myokardu – má určitý směr a velikost, které se mění v průběhu srdeční periody

• Pokud umístění svodu je shodné s umístěním srdečního

vektoru, výchylka ekg bude největší

• Pokud je svod umístěn v určitém úhlu k vektoru – výchylka bude menší

• Svod umístěn kolmo na vektor – nulová výchylka

.

Průběh tzv. nulové linie u člověka a koně

Srdce jako generátor elektrických siločar na těle koně a člověka

Einthovenvy (bipolární) svody:

• E.W. Einthoven – holandský lékař, r. 1906 zavedl elektrokardiografii jako klinickou metodu

• Einthovenův trojúhelník – končetinové svody, měří se rozdíl potenciálů mezi dvěma elektrodami

Standardní bipolární svody:

• Svod I mezi žlutou (levá ruka) a červenou (pravá ruka) elektrodou

• Svod II mezi červenou (pravá ruka) a zelenou (levá noha)

• Svod III mezi žlutou (levá ruka) a zelenou (levá noha) elektrodou

Označení elektrod:

• Pravá ruka - red

• Levá ruka - yellow

• Levá noha - green

• Pravá noha - black (uzemnění)

PŘEHLED SVODŮ UŽÍVANÝCH V EKG V současné době se používá 12-svodové EKG, které sestává z: 3 bipolárních končetinových svodů - I, II, III 3 unipolárních zesílených svodů - aVR, aVL, aVF 6 unipolárních hrudních svodů - V1-6

Tetraedronový svodový systém

(Hanák a Jagoš, 1983)

Svod báze-apex (Base-apex lead):

• V současné době u koní nejčastěji používaný

• Velké a dobře čitelné komplexy

• Dobře tolerovaný

• žlutá elektroda (levá ruka) umístěna na oblast srdečního hrotu na levé straně

• červená (pravá ruka) vpravo na oblast spina scapulae (vpravo v dolní části jugulární rýhy)

• Třetí (zemnící) elektroda kdekoliv

• Svod I – záznam ekg

Svod báze-apex

Zátěžové EKG

• Diagnostika arytmií, které se vyskytují pouze při zátěži

• Součástí vyšetření koní se sníženou výkonností a zátěžovou intolerancí

• Telemetrické EKG

Telemetrický přenos signálu na vzdálený terminál (počítač, mobilní telefon), kde může být přímo vizualizován

Kontinuální EKG monitoring (Holter)

• Intermitentní arytmie

Modifikovaný báze-apex svod

Modifikovaný báze-apex svod

Převodní systém srdeční

• SA uzel

• Myokard předsíní

• AV uzel

• Hisův svazek

• Tawarova raménka

• Purkyňova vlákna

• Myokard komor

EKG

• P vlna : depolarizace předsíní

• PQ segment: převod vzruchu AV uzlem

• QRS komplex: depolarizace komor

• ST segment: refrakterní perioda komor

• T vlna: ventrikulární repolarizace

• „ECG principle slow“ od Kalumet – selbst erstellt = Vlastní dílo. Licencováno pod Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 via Wikimedia Commons - http://commons.wikimedia.org/wiki/File:ECG_principle_slow.gif#mediaviewer/File:ECG_principle_slow.gif

• P vlna u koní je velmi často dvouvrcholová (P1 and P2)

• Úsek ST i vlna T jsou nejlabilnějšími částmi EKG křivky. Změny úseku ST či vlny T (tzv. změny repolarizační fáze) mohou být způsobeny celou řadou příčin. Často jsou změny úseku ST a vlny T nespecifické

KLASIFIKACE ARYTMIÍ

• Poruchy tvorby vzruchu

• Poruchy vedení vzruchu

• Fyziologické arytmie

• Arytmie spojené s onemocněním srdce nebo jiným systémovým onemocněním

Specifické příčiny arytmií:

• Elektrolytové abnormality • Vyčerpání, závažné gastrointestinální onemocnění, onemocnění

ledvin • Draslík, vápník, sodík, hořčík

• Hyperkalémie: zpomaluje depolarizaci a zkracuje trvání

repolarizace, zpomaluje vedení vzruchu, AV bloky, komorová fibrilace, srdeční zástava

EKG: vysoké T vlny, rozšíření QRS • Hypokalémie: zrychlení depolarizace, zpomalení repolarizace –

síňové a komorové extrasystoly

• Hyperkalcémie: sinusové a komorové arytmie, AV bloky • Hypokalcémie: prodlužuje repolarizaci, snížená srdeční funkce,

tachykardie

BRADYARYTMIE

• U koní velmi časté – v důsledku zvýšeného tonu vagu (parasympatikotonie)

• Vyskytují se u koní v klidu a při vzrušení nebo zátěži vymizí (snížení parasympatického tonu / zvýšení sympatiku)

Sinusová arytmie

• V důsledku zvýšené parasympatikotonie

• U koní v klidu méně častá

• Vyskytuje se běžně v době bezprostředně po zátěži

• EKG: normální tvar křivky, zkracování a prodlužování RR intervalů

AV blok II. stupně

• Nejčastější vagově zprostředkovaná arytmie

• Blokáda vedení vzruchu v AV uzlu

• Auskultace: dlouhá pauza mezi srdečními údery

• EKG: P vlna, která není následovaná ORS komplexem , pravidelný P-P interval

Pokročilý AV blok II. stupně

• Patologická forma AV blokády

• Většinou spojený s vážnou zátěžovou intolerancí, riziko kolapsu

• TF velmi pomalá (8-24)

• EKG: dvě a více P vln, které nejsou následovány QRS komplexy

AV blok III. stupně (úplný) • Vedení vzruchu ze síní na komory je kompletně přerušeno, síně i

komory mají svůj vlastní, na sobě nezávislý rytmus

• EKG: většinou pravidelné P vlny, které nejsou následovány QRS komplexy, QRS komplexy mohou mít rozšířený až bizarní tvar – impulzy pocházejí z jiného pacemakeru (junkční nebo idioventrikulární rytmus), frekvence síní je většinou větší než frekvence komor

• Většinou důsledkem zánětlivých nebo degenerativních změn v oblasti AV uzlu

• Závažná zátěžová intolerance

• Časté synkopy

• Pomalá TF

• T: léčba primárního onemocnění

pacemaker

Sinusová zástava (SA blok, sinus arrest)

• Blokáda tvorby/ vedení impulzu v oblasti SA uzlu

• Důsledek zvýšené vagotonie

• EKG: dlouhá diastolická pauza bez elektrické aktivity

TACHYARYTMIE

• SUPRAVENRTIKULARNÍ

• VENTRIKULÁRNÍ

• Izolované supraventrikularní a ventrikularní extrasystoly lze nalézt v nízkém počtu i u normálních koní (24 hod záznam)

• Perzistentní nebo časté ektopické impulzy většinou souvisejí s onemocněním srdce příp. jinou patologií

Supraventrikularní extrasystoly

• Ektopické vzruchy vznikají v oblasti předsíní

• Auskultace: srdeční úder, který přichází předčasně

• EKG: normální tvar QRS komplexu – vyskytne se předčasně

• Vlna P může být skryta v předcházející vlně T

• Supraventrikulární tachykardie – více než čtyři SE v řadě

• Časté SE a ST jsou příznakem myokardiálního onemocnění

Atriální fibrilace

• Nejčastější patologická arytmie

• Auskultace: nepravidelně nepravidelný rytmus, variabilní intenzita ozev!!

• Může být přítomen pulzový deficit

• EKG: • Chybí P vlny – nahrazeny „f“ vlnami

• QRS normálního tvaru

• Nepravidelně nepravidelný RR interval

Komorové extrasystoly

• Ložisko ektopické tvorby vzruchu se nachází v oblasti komor

• Auskultace: srdeční úder přicházející předčasně

• EKG: abnormální QRS komplexy – často rozšířené, bizarního tvaru, P vlna nepředchází QRS

• Časté, polymorfní, vyskytující se často během zátěže – vždy abnormální

• Myokarditida, degenerativní změny, nekróza, fibróza, elektrolytové dysbalance, hypoxie, endotoxémie

Komorová tachykardie

• Čtyři a více komorových extrasystol po sobě

• Často příznak primárního onemocnění myokardu

• Auskultace: rytmus může být pravidelný i nepravidelný, většinou zvýšená srdeční frekvence (>60)

• EKG: abnormální tvar ORS komplexů, vlna P nepředchází ORS

• U koní s VT a srdeční frekvencí ≥ 120 tepů/min se mohou rozvinout příznaky srdečního selhání (venózní distenze, jugulární pulzace, ventrální edém, edém plic)

• Pokud srdeční frekvence vyšší než 150 tepů/min – riziko kolapsu, synkop

ATRIÁLNÍ FIBRILACE

• Nekoordinovaná ektopická tvorba vzruchů v myokardu předsíní

• Mechanismus re-entry

• Predispozice u koní: relativně velké předsíně, vysoký vagální tonus (nehomogenita buněk myokardu – refrakterní fáze)

• Poškození myokardu: hypoxie, elektrolytové imbalance, zánětlivé změny endokardu, toxiny, viry, bakterie, ischemie

AF

ATRIÁLNÍ FIBRILACE:

• I. („Lone“) AF: bez přítomnosti jiného onemocnění srdce

• II. Sekundární k onemocnění srdce (dilatace předsíní v důsledku selhávání srdce, závažné chlopňové vady, kongenitální defekty)

AF Klinické příznaky:

• Snížená výkonnost

• Tachypnoe, dyspnoe

• EIPH

AF může být náhodný nález během rutinního klinického vyšetření!

Klinické vyšetření:

• Klidová srdeční frekvence většinou v normálním rozmezí

• Nepravidelně nepravidelný srdeční rytmus

• Variabilní intenzita ozev

• Nepravidelný pulz, pulzový deficit

AF

AF v důsledku jiného srdečního onemocnění:

• Zvýšená klidová srdeční frekvence (> 50)

• Srdeční šelest +/-

• Příznaky srdečního selhání (plicní edém, tachypnoe, kašel, jugulární distenze a pulzace, periferní edémy)

Paroxysmální AF

• Většinou vzniká během intenzivní zátěže (dostih, závod)

• Predispoziční faktor může být přechodná deplece draslíku

• (kůň ztrácí velké množství draslíku potem)

• Může dojít ke spontánní konverzi na sinusový rytmus – většinou během 24-48 hodin

Diagnóza:

• EKG

• Echokardiografie

• Hematologické a biochemické vyšetření krve včetně troponinu

• Frakční exkrece draslíku a hořčíku

• Zátěžové EKG

Terapie:

• Vhodnými kandidáty na kardioverzi jsou pouze koně bez závažného srdečního onemocnění

• Faktory, které negativně ovlivňují úspěch terapie:

• Dilatace předsíní, chlopňová insuficience, primární onemocnění myokardu

• Délka trvání AF

• Echokardiografie!

• Kardioverze farmakologická

elektrická

Rizika léčby!

• Zvážit zejména u koní bez klinických příznaků a s dlouhou dobou trvání AF

• Zátěžové EKG – výskyt

komorových arytmií při zátěži (riziko pro jezdce)

Terapie:

Chinidin • Nejčastěji používaný, levný

• Arytmogenní, velké spektrum vedlejších nežádoucích účinků!

Před vlastní léčbou:

• Kompletní klinické vyšetření a laboratorní vyšetření krve

• Zavedení intravenózního katetru

• Kontinuální EKG monitoring během celé léčby!

• Chinidin glukonát

• Chinidin sulfát

Chinidin sulfát:

Dávka 22 mg/kg – aplikováno pomocí nasogastrické sondy

každé dvě hodiny – dokud nedojde ke konverzi na sinusový rytmus

Po čtyřech dávkách: pokud stále neproběhla konverze na sinusový rytmus – interval aplikace by měl být prodloužen na 6 hodin

AF !!Pacient by měl být pečlivě monitorován po celou dobu léčby z důvodu možného výskytu nežádoucích účinků a příznaků chinidinové toxicity!!

• Deprese (u všech léčených koní)

• Kopřivka, edém nosní sliznice

• Laminitida

• Ataxie, křeče

• Flatulence, průjem, kolika

• Tachykardie, hypotenze, náhlé úmrtí

Při zaznamenání závažných nežádoucích příznaků – okamžité ukončení podávání chinidinu a příp. léčba komplikací!!

AF

Elektrická kardioverze

• Interní technika – transvenózní elektrická kardioverze (TVEC)

• Dva katetry zavedeny přes jugulární žílu do pulm. arterie a pravé síně

• Uvedení do celkové anestezie – elektrický šok

• Vysoká účinnost (98 % koní s AF)

• Lepší úspěšnost u chronické AF

Klinický případ:

Nacionále:

• CASANDRA

• Klisna, ČT

• Hnědka

• 3 roky

• letos obsednutá, zatěžována pouze lehce

Anamnéza:

• Od ledna v nové stáji, majitelce se zdá abnormálně klidná

• Kašel, výtok z nozder, apatie, neochota k pohybu

• Ošetřena terénním veterinářem – jednorázová aplikace penicilinu, vakcinace Fluequin T (teplota normální, DF 38/min)

• Stále apatická, bez kašle a bez výtoku z nozder, intolerance zátěže (nevyjde kopec), zvýšená DF, krmivo přijímá

• Norodine sáčky (potenc.sulfonamidy) 7 dní 1xd

• Po týdnu opět vyšetřena terénním veterinářem – zvýšená DF, teplota normální, arytmie

Klinické vyšetření:

• Apatická, mírná inapetence

• DF 30

• TF 84

• Teplota 38,1

• Sliznice a spojivky růžové, MU nezvětšené, CRT 2s

• Auskultace srdce: rytmus nepravidelně nepravidelný, ozvy nestejné intenzity, systolický šelest zleva 2/6, zprava 4.ICP 3/6 cresc-decresc

• Plicní pole mírně zostřené dých. šelesty

• Ostatní bpn

Hematologické a biochemické vyšetření krve – bez patologického nálezu

Leu 7,5 x 109

Ery 8,72 x 1012

Hb 126 g/l

Ht 33 l/l

Trombo 155 x 109

Fibrinogen 2,76 g/l

Vápník 2,82 mmol/l

Hořčík 0,62

Fosfor 1,58

Sodík 140,3

Draslík 4,1

Chloridy 99,1

CB 62,1 g/l

Albumin 27,5 g/l

Bilirubin 15 µmol/l

Kreatinin 137,6 µmol/l

Urea 3,6 mmol/l

ALP 4,54 µkat/l

AST 4,33 µkat/l

CK 2,61 µkat/l

GGT 0,61 µkat/l

LDH 7,8 µkat/l

Troponin méně než 0,0030

EKG Casandra:

EKG Casandra: atriální fibrilace

Terapie a prognóza:

• Léčba VSD není možná

• Dilatace předsíní, tachykardie

• Kardioverze kontraindikována

• Prognóza infaustní