Koncepce operační terapie Koncepce operační terapie závažných forem závažných forem

postpartálního krvácenípostpartálního krvácení

J. Feyereisl,L.Krofta,P.KřepelkaÚstav pro péči o matku a dítě, PrahaKatedra gyn.-por. IPVZ, Praha

12,4

6,2

7,76,6

9,9

3,2

12,3

5,5

17,8

15,0

10,1

8,8

5,16,4

0

4

8

12

16

20

24

91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

Úm

rtn

os

t

MÚ celková

MÚ očištěná

Mateřská úmrtnostMateřská úmrtnost v ČR od v ČR od r. 1991r. 1991

Velebil, Srp, 2006Velebil, Srp, 2006

Umírá v ČR více těhotných?Umírá v ČR více těhotných?

R2 = 0,5306

0

4

8

12

16

20

24

28

32

91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08

Úm

rtn

os

t

Petr Velebil, ÚPMDPetr Velebil, ÚPMDSekce perinatální medicíny Sekce perinatální medicíny ČGPSČGPS

0

5

10

15

ČR DEN FRA HU NET AUS FIN SCO EW SWE GER

Úm

rtn

os

t

Index mateřské mortality za Index mateřské mortality za pětileté období 2002-2006 ve pětileté období 2002-2006 ve vybraných evropských zemíchvybraných evropských zemích

Mateřská úmrtí v ČRMateřská úmrtí v ČRPříčinaPříčina 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007 20082008 CelkemCelkem

HemorrhagieHemorrhagie

?? 1414

EmbolieEmbolie

?? 1010

Nemoci KVNemoci KV

?? 1010

JinéJiné

?? 1515

AutonehodyAutonehody

?? 55

NeznáméNeznámé

?? 55

CelkemCelkem 44 99 1111 1414 1616 55 1515 5959Petr Velebil, ÚPMDPetr Velebil, ÚPMDSekce perinatální medicíny Sekce perinatální medicíny

ČGPSČGPS

PořadíPořadí 1991-20011991-2001 2002-20072002-2007

1.1. 26 (22,4%)26 (22,4%) HemorrhagieHemorrhagie 14 (23,7%)14 (23,7%)

2.2. 23 (19,8%)23 (19,8%) Trombózy a embolieTrombózy a embolie 10 (17,0%)10 (17,0%)

3.3. 18 (15,5%)18 (15,5%) Kardiovaskulární komplikaceKardiovaskulární komplikace 10 (17,0%)10 (17,0%)

CelkemCelkem 116 (11 za rok)116 (11 za rok) Absolutní počet úmrtíAbsolutní počet úmrtí 59 (10 za rok)59 (10 za rok)

1.120.3451.120.345 Počet živě narozených dětíPočet živě narozených dětí 610.780610.780

10,410,4 Maternal mortality ratioMaternal mortality ratio 9,79,7

Hlavní příčiny mateřských Hlavní příčiny mateřských úmrtí v ČRúmrtí v ČR

Petr Velebil, ÚPMDPetr Velebil, ÚPMDSekce perinatální medicíny Sekce perinatální medicíny ČGPSČGPS

Příčiny mateřské mortality v Evropě za Příčiny mateřské mortality v Evropě za dvouleté období 2003-2004dvouleté období 2003-2004

10,6

10,4

9,2

13,2

6,45,60,9

16,7

16,9

8,2

1,9

Embolie VP

Ostatní tromboembolie

Hypertenzní

Krvácení

Septické

GEU

Anestetické

Ruptura dělohy

Jiné přímé porodnické

Ostatní nepřímé

Neznámé

European Health Report by European Health Report by EUROPERISTAT, 2008EUROPERISTAT, 2008

Závažné formy PPHZávažné formy PPH MortalitaMortalita MorbiditaMorbidita

Rozvinuté země – 1/1000 porodůRozvinuté země – 1/1000 porodů Rozvojové země – 3-5/1000 porodůRozvojové země – 3-5/1000 porodů

Abu-Omar,A.A.: Prevention of postpartum hemorrhage, safety and efficacy. Saudi Med J, 2001,22(12),s.1118-21.

EpidemiologieEpidemiologie

Nezvladatelná PPHNezvladatelná PPH

Krvácení nereaguje na běžná Krvácení nereaguje na běžná opatřeníopatření

Příhoda bezprostředně ohrožující Příhoda bezprostředně ohrožující život rodičkyživot rodičky

Nutnost chirurgické intervenceNutnost chirurgické intervence Kooperace konsiliářů – ARO, Kooperace konsiliářů – ARO,

hematologie, event.chirurgiehematologie, event.chirurgie Zajistit dostatečné množství Zajistit dostatečné množství

krevních derivátůkrevních derivátů

Mateřská úmrtnost v ČR a ve Mateřská úmrtnost v ČR a ve vybraných evropských zemích vybraných evropských zemích

od roku 2000od roku 2000

0

2

4

6

8

10

12

2000 2001 2002 2003 2004

Úm

rtn

os

t

Rakousko ČR Německo EU

WHO Reproductive Health Indicator Database, 2006WHO Reproductive Health Indicator Database, 2006

Rizikové faktoryRizikové faktory

Rizikový faktorRizikový faktor Riziko Riziko PPHPPH

Urgentní SC Plánovaný SC Retence placenty Mediolaterální episiotomie Operativní vaginální porod Prolongovaný porod (> 12 hod.) Velký plod (>4 kg) Předchozí abrupce placenty Placenta praevia Mnohočetné těhotenství Preeclampsie

9455222

131254

Existence porodnických rizikových faktorů musí být

známa včas !

Antepartální opatřeníAntepartální opatření anamnézaanamnéza

Chirurgické postupy při Chirurgické postupy při řešení PPH řešení PPH

(původní schéma)(původní schéma)

Postpartální hysterektomie bez Postpartální hysterektomie bez adnexektomieadnexektomie

Při event. relaparotomii evakuace Při event. relaparotomii evakuace hemoperitonea .Hemostaza.hemoperitonea .Hemostaza.

Při event. další laparotomii L.A.I.I. a Při event. další laparotomii L.A.I.I. a event.event.

komprese pánevní tamponádou (pelvic komprese pánevní tamponádou (pelvic pressure pack).pressure pack).

Chirurgické postupy při Chirurgické postupy při řešení PPHřešení PPH

(navrhovaná koncepce)(navrhovaná koncepce)

Při první laparotomii oboustranně L.A.I.I. Při první laparotomii oboustranně L.A.I.I. Evakuace hematomů, event. Be Lynch Evakuace hematomů, event. Be Lynch steh, pečlivá hemostáza (koagulace a steh, pečlivá hemostáza (koagulace a komprese), revize retroperitonea, jater komprese), revize retroperitonea, jater (rpt.), sleziny (rpt.).(rpt.), sleziny (rpt.).

Vždy připojit revizi porodního poranění., Vždy připojit revizi porodního poranění., pokud žena rodila vaginálně.pokud žena rodila vaginálně.

Hysterektomii připojit pouze při Hysterektomii připojit pouze při neuspokojivém efektu uvedeného neuspokojivém efektu uvedeného postupu.postupu.

Technický postup při Technický postup při L.A.I.I.L.A.I.I.

Indentifikace arteria iliaca int.(A.I.I.)Indentifikace arteria iliaca int.(A.I.I.) Uvolnění A.I.I.Uvolnění A.I.I. Naložení nevstřebatelných stehů na Naložení nevstřebatelných stehů na

dvou místech pomocí Deschampsovy dvou místech pomocí Deschampsovy jehlyjehly

a uzavření cévy.a uzavření cévy. CAVE : ureterCAVE : ureter záměna A.I.I. / arteria iliaca ext. záměna A.I.I. / arteria iliaca ext.

(A.I.E.)(A.I.E.) poranění vena iliaca int. (V.I.I.)poranění vena iliaca int. (V.I.I.)

Význam L.A.I.I.Význam L.A.I.I.

Výkon, který je předřazen před Výkon, který je předřazen před ostatní.ostatní.

Důsledkem je hypoperfuze a Důsledkem je hypoperfuze a odstranění efektu rázové vlny odstranění efektu rázové vlny (vytvoření podmínek pro koagulační (vytvoření podmínek pro koagulační procesy).procesy).

L.A.I.I.může být postupem L.A.I.I.může být postupem zachovávajícím fertilitu (postup bez zachovávajícím fertilitu (postup bez hysterektomie).hysterektomie).

Nevýhody L.A.I.I.Nevýhody L.A.I.I.

Operaci neovládá potřebný počet Operaci neovládá potřebný počet porodníků.porodníků.

Zkušenosti mají gynekologové, Zkušenosti mají gynekologové, provádějící běžně pánevní provádějící běžně pánevní lymfadenektomie (většinou nepracují lymfadenektomie (většinou nepracují trvale na porodním sále).trvale na porodním sále).

Operace má svá technická úskalí.Operace má svá technická úskalí.

Kolaterální oběh po L.A.I.I.Kolaterální oběh po L.A.I.I.

a. rectalis superior a. rectalis media

aa. lumbales a. iliolumbalis

a. sacralis mediana aa. sacrales laterales

Chirurgicky správná je ligatura a.iliaca int. po odstupu zadního kmene.

BURCHELL, RC. Physiology of internal iliac artery ligation. J Obstet Gynaec Brit Cwlth, 1968, vol. 75, p. 642-651.

Pulsový tlak po Pulsový tlak po L.A.I.I.L.A.I.I.

Terapeutickým účinkem je vyřazení arteriální pulsace,které umožňí tvorbu koagul a jejich lpění.

„True, the mean pressure remained higher than the venous pressure, but the trip-hammer effect of arterial pulsation

was eliminated.“

BURCHELL, RC. Physiology of internal iliac artery ligation. J Obstet Gynaec Brit Cwlth, 1968, vol. 75, p. 642-651.

Chirurgické výkony u Chirurgické výkony u závažných PPH ÚPMD 2000 – závažných PPH ÚPMD 2000 –

2009 (37 365 porodů)2009 (37 365 porodů)Počet paciente

k

Hyst. do 48 hodin

L.A.I.I. Pelvic p.

pack

2000 2 436 3 3 0 0

2001 2 657 3 3 0 0

2002 2 952 3 3 0 1

2003 3 272 3 2 2 1

2004 3 792 5 1 4 0

2005 4 198 5 2 4 0

2006 4 463 7 3 6 0

2007 4 637 6 2 6 0

2008 4 681 7 2 6 0

2009 4 277 3 1 3 0

Celkem

37 365 45 22 31 2

Koncepce Krizového centra Koncepce Krizového centra postpartálních hemoragií postpartálních hemoragií

(KCPPH)(KCPPH)

ÚPMD

Telefonická konzultace

První informace o včasné diagnostice PPH

Při dosažitelnosti místa - výjezd operačního týmu

KCPPH - perspektivaKCPPH - perspektiva

1. Regionální uspořádání (nesouhlas 1. Regionální uspořádání (nesouhlas některých přednostů).některých přednostů).

2. Zapojení do integrovaného 2. Zapojení do integrovaného záchranného systému.záchranného systému.

zajištění včasné diagnostiky PPH a zajištění včasné diagnostiky PPH a nutnost včasné první konzultace s nutnost včasné první konzultace s Centrem.Centrem.

Zásahy KCPPHZásahy KCPPH

ÚPMD (31), Benešov , Turnov(3), ÚPMD (31), Benešov , Turnov(3), Rakovník (2), Slaný (2), Kladno(2), Rakovník (2), Slaný (2), Kladno(2), Jilemnice , Česká Lípa, Mělník(3), Jilemnice , Česká Lípa, Mělník(3), Nymburk (2), Děčín, Brandejs n.L., Nymburk (2), Děčín, Brandejs n.L., Kolín,Ústí nad Orlicí, Hradec Králové Kolín,Ústí nad Orlicí, Hradec Králové

Celkem 53 případů v 15ti nemocnicíchCelkem 53 případů v 15ti nemocnicích

Sokolov, Litoměřice – neúspěch (pozdní Sokolov, Litoměřice – neúspěch (pozdní informace)informace)

Poprvé užita v léčbě PPH v r.1979Poprvé užita v léčbě PPH v r.1979 VýhodyVýhody

Úspěšnost až v 90% případůÚspěšnost až v 90% případů Identifikace zdroje krváceníIdentifikace zdroje krvácení Distální cévní okluzeDistální cévní okluze Balónková intraarteriální okluseBalónková intraarteriální okluse

NevýhodyNevýhody Časový faktorČasový faktor Přístrojové a personální podmínkyPřístrojové a personální podmínky

Odegaard,E.: Intractable postpartum haemorrhage treated with selective arterial embolization. Tidsskr Nor Laegeforen.2003,123,19,s.2715-6.

Terapeutická intraarteriální Terapeutická intraarteriální embolizaceembolizace

Úvodní opatření při PPH zahrnují rychlou Úvodní opatření při PPH zahrnují rychlou detekci příčiny krvácení, zajištění podmínek detekci příčiny krvácení, zajištění podmínek pro resuscitační péči a základních pro resuscitační péči a základních laboratorních vyšetření.laboratorních vyšetření.

Druhým krokem léčby PPH jsou specifická Druhým krokem léčby PPH jsou specifická opatření zahrnující šetrnou masáž a kompresi opatření zahrnující šetrnou masáž a kompresi dělohy, aplikaci uterotonik u poruch dělohy, aplikaci uterotonik u poruch kontraktibility, evakuaci dělohy při retenci kontraktibility, evakuaci dělohy při retenci koagul, placenty a obalů, ošetření traumat koagul, placenty a obalů, ošetření traumat rodidel a řešení poruch koagulace.rodidel a řešení poruch koagulace.

Závěr IZávěr I

Závěry IIZávěry II

Krizové centrum PPH bude sloužit jako Krizové centrum PPH bude sloužit jako konzultační místo pro řešení závažných případů konzultační místo pro řešení závažných případů PPH s možností příjezdu (příletu) zkušené PPH s možností příjezdu (příletu) zkušené operační skupiny na pracoviště řešící vzniklý operační skupiny na pracoviště řešící vzniklý problém. Kromě pomoci formou konzultace nebo problém. Kromě pomoci formou konzultace nebo přímého operačního výkonu je třeba zdůraznit přímého operačního výkonu je třeba zdůraznit psychologický význam existence této psychologický význam existence této možnosti.Konzultační a psychologická podpora možnosti.Konzultační a psychologická podpora hraje velmi důležitou roli.hraje velmi důležitou roli.

Krizové centrum PPHKrizové centrum PPH

Kontakty: 603 478 370 ředitelKontakty: 603 478 370 ředitel 296511200 sekretariat ÚPMD296511200 sekretariat ÚPMD 604480886 LPP (dr Krofta)604480886 LPP (dr Krofta) Ve službě (16oo-07oo)- vedoucí Ve službě (16oo-07oo)- vedoucí

služby ÚPMDslužby ÚPMD

Jaroslav FeyereislJaroslav Feyereisl

Děkuji za pozornost

reditel@upmd.cz

Sectio CaesareaSectio Caesarea