Koncepce operační terapie Koncepce operační terapie závažných forem závažných forem
postpartálního krvácenípostpartálního krvácení
J. Feyereisl,L.Krofta,P.KřepelkaÚstav pro péči o matku a dítě, PrahaKatedra gyn.-por. IPVZ, Praha
12,4
6,2
7,76,6
9,9
3,2
12,3
5,5
17,8
15,0
10,1
8,8
5,16,4
0
4
8
12
16
20
24
91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
Úm
rtn
os
t
MÚ celková
MÚ očištěná
Mateřská úmrtnostMateřská úmrtnost v ČR od v ČR od r. 1991r. 1991
Velebil, Srp, 2006Velebil, Srp, 2006
Umírá v ČR více těhotných?Umírá v ČR více těhotných?
R2 = 0,5306
0
4
8
12
16
20
24
28
32
91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08
Úm
rtn
os
t
Petr Velebil, ÚPMDPetr Velebil, ÚPMDSekce perinatální medicíny Sekce perinatální medicíny ČGPSČGPS
0
5
10
15
ČR DEN FRA HU NET AUS FIN SCO EW SWE GER
Úm
rtn
os
t
Index mateřské mortality za Index mateřské mortality za pětileté období 2002-2006 ve pětileté období 2002-2006 ve vybraných evropských zemíchvybraných evropských zemích
Mateřská úmrtí v ČRMateřská úmrtí v ČRPříčinaPříčina 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007 20082008 CelkemCelkem
HemorrhagieHemorrhagie
?? 1414
EmbolieEmbolie
?? 1010
Nemoci KVNemoci KV
?? 1010
JinéJiné
?? 1515
AutonehodyAutonehody
?? 55
NeznáméNeznámé
?? 55
CelkemCelkem 44 99 1111 1414 1616 55 1515 5959Petr Velebil, ÚPMDPetr Velebil, ÚPMDSekce perinatální medicíny Sekce perinatální medicíny
ČGPSČGPS
PořadíPořadí 1991-20011991-2001 2002-20072002-2007
1.1. 26 (22,4%)26 (22,4%) HemorrhagieHemorrhagie 14 (23,7%)14 (23,7%)
2.2. 23 (19,8%)23 (19,8%) Trombózy a embolieTrombózy a embolie 10 (17,0%)10 (17,0%)
3.3. 18 (15,5%)18 (15,5%) Kardiovaskulární komplikaceKardiovaskulární komplikace 10 (17,0%)10 (17,0%)
CelkemCelkem 116 (11 za rok)116 (11 za rok) Absolutní počet úmrtíAbsolutní počet úmrtí 59 (10 za rok)59 (10 za rok)
1.120.3451.120.345 Počet živě narozených dětíPočet živě narozených dětí 610.780610.780
10,410,4 Maternal mortality ratioMaternal mortality ratio 9,79,7
Hlavní příčiny mateřských Hlavní příčiny mateřských úmrtí v ČRúmrtí v ČR
Petr Velebil, ÚPMDPetr Velebil, ÚPMDSekce perinatální medicíny Sekce perinatální medicíny ČGPSČGPS
Příčiny mateřské mortality v Evropě za Příčiny mateřské mortality v Evropě za dvouleté období 2003-2004dvouleté období 2003-2004
10,6
10,4
9,2
13,2
6,45,60,9
16,7
16,9
8,2
1,9
Embolie VP
Ostatní tromboembolie
Hypertenzní
Krvácení
Septické
GEU
Anestetické
Ruptura dělohy
Jiné přímé porodnické
Ostatní nepřímé
Neznámé
European Health Report by European Health Report by EUROPERISTAT, 2008EUROPERISTAT, 2008
Závažné formy PPHZávažné formy PPH MortalitaMortalita MorbiditaMorbidita
Rozvinuté země – 1/1000 porodůRozvinuté země – 1/1000 porodů Rozvojové země – 3-5/1000 porodůRozvojové země – 3-5/1000 porodů
Abu-Omar,A.A.: Prevention of postpartum hemorrhage, safety and efficacy. Saudi Med J, 2001,22(12),s.1118-21.
EpidemiologieEpidemiologie
Nezvladatelná PPHNezvladatelná PPH
Krvácení nereaguje na běžná Krvácení nereaguje na běžná opatřeníopatření
Příhoda bezprostředně ohrožující Příhoda bezprostředně ohrožující život rodičkyživot rodičky
Nutnost chirurgické intervenceNutnost chirurgické intervence Kooperace konsiliářů – ARO, Kooperace konsiliářů – ARO,
hematologie, event.chirurgiehematologie, event.chirurgie Zajistit dostatečné množství Zajistit dostatečné množství
krevních derivátůkrevních derivátů
Mateřská úmrtnost v ČR a ve Mateřská úmrtnost v ČR a ve vybraných evropských zemích vybraných evropských zemích
od roku 2000od roku 2000
0
2
4
6
8
10
12
2000 2001 2002 2003 2004
Úm
rtn
os
t
Rakousko ČR Německo EU
WHO Reproductive Health Indicator Database, 2006WHO Reproductive Health Indicator Database, 2006
Rizikové faktoryRizikové faktory
Rizikový faktorRizikový faktor Riziko Riziko PPHPPH
Urgentní SC Plánovaný SC Retence placenty Mediolaterální episiotomie Operativní vaginální porod Prolongovaný porod (> 12 hod.) Velký plod (>4 kg) Předchozí abrupce placenty Placenta praevia Mnohočetné těhotenství Preeclampsie
9455222
131254
Existence porodnických rizikových faktorů musí být
známa včas !
Antepartální opatřeníAntepartální opatření anamnézaanamnéza
Chirurgické postupy při Chirurgické postupy při řešení PPH řešení PPH
(původní schéma)(původní schéma)
Postpartální hysterektomie bez Postpartální hysterektomie bez adnexektomieadnexektomie
Při event. relaparotomii evakuace Při event. relaparotomii evakuace hemoperitonea .Hemostaza.hemoperitonea .Hemostaza.
Při event. další laparotomii L.A.I.I. a Při event. další laparotomii L.A.I.I. a event.event.
komprese pánevní tamponádou (pelvic komprese pánevní tamponádou (pelvic pressure pack).pressure pack).
Chirurgické postupy při Chirurgické postupy při řešení PPHřešení PPH
(navrhovaná koncepce)(navrhovaná koncepce)
Při první laparotomii oboustranně L.A.I.I. Při první laparotomii oboustranně L.A.I.I. Evakuace hematomů, event. Be Lynch Evakuace hematomů, event. Be Lynch steh, pečlivá hemostáza (koagulace a steh, pečlivá hemostáza (koagulace a komprese), revize retroperitonea, jater komprese), revize retroperitonea, jater (rpt.), sleziny (rpt.).(rpt.), sleziny (rpt.).
Vždy připojit revizi porodního poranění., Vždy připojit revizi porodního poranění., pokud žena rodila vaginálně.pokud žena rodila vaginálně.
Hysterektomii připojit pouze při Hysterektomii připojit pouze při neuspokojivém efektu uvedeného neuspokojivém efektu uvedeného postupu.postupu.
Technický postup při Technický postup při L.A.I.I.L.A.I.I.
Indentifikace arteria iliaca int.(A.I.I.)Indentifikace arteria iliaca int.(A.I.I.) Uvolnění A.I.I.Uvolnění A.I.I. Naložení nevstřebatelných stehů na Naložení nevstřebatelných stehů na
dvou místech pomocí Deschampsovy dvou místech pomocí Deschampsovy jehlyjehly
a uzavření cévy.a uzavření cévy. CAVE : ureterCAVE : ureter záměna A.I.I. / arteria iliaca ext. záměna A.I.I. / arteria iliaca ext.
(A.I.E.)(A.I.E.) poranění vena iliaca int. (V.I.I.)poranění vena iliaca int. (V.I.I.)
Význam L.A.I.I.Význam L.A.I.I.
Výkon, který je předřazen před Výkon, který je předřazen před ostatní.ostatní.
Důsledkem je hypoperfuze a Důsledkem je hypoperfuze a odstranění efektu rázové vlny odstranění efektu rázové vlny (vytvoření podmínek pro koagulační (vytvoření podmínek pro koagulační procesy).procesy).
L.A.I.I.může být postupem L.A.I.I.může být postupem zachovávajícím fertilitu (postup bez zachovávajícím fertilitu (postup bez hysterektomie).hysterektomie).
Nevýhody L.A.I.I.Nevýhody L.A.I.I.
Operaci neovládá potřebný počet Operaci neovládá potřebný počet porodníků.porodníků.
Zkušenosti mají gynekologové, Zkušenosti mají gynekologové, provádějící běžně pánevní provádějící běžně pánevní lymfadenektomie (většinou nepracují lymfadenektomie (většinou nepracují trvale na porodním sále).trvale na porodním sále).
Operace má svá technická úskalí.Operace má svá technická úskalí.
Kolaterální oběh po L.A.I.I.Kolaterální oběh po L.A.I.I.
a. rectalis superior a. rectalis media
aa. lumbales a. iliolumbalis
a. sacralis mediana aa. sacrales laterales
Chirurgicky správná je ligatura a.iliaca int. po odstupu zadního kmene.
BURCHELL, RC. Physiology of internal iliac artery ligation. J Obstet Gynaec Brit Cwlth, 1968, vol. 75, p. 642-651.
Pulsový tlak po Pulsový tlak po L.A.I.I.L.A.I.I.
Terapeutickým účinkem je vyřazení arteriální pulsace,které umožňí tvorbu koagul a jejich lpění.
„True, the mean pressure remained higher than the venous pressure, but the trip-hammer effect of arterial pulsation
was eliminated.“
BURCHELL, RC. Physiology of internal iliac artery ligation. J Obstet Gynaec Brit Cwlth, 1968, vol. 75, p. 642-651.
Chirurgické výkony u Chirurgické výkony u závažných PPH ÚPMD 2000 – závažných PPH ÚPMD 2000 –
2009 (37 365 porodů)2009 (37 365 porodů)Počet paciente
k
Hyst. do 48 hodin
L.A.I.I. Pelvic p.
pack
2000 2 436 3 3 0 0
2001 2 657 3 3 0 0
2002 2 952 3 3 0 1
2003 3 272 3 2 2 1
2004 3 792 5 1 4 0
2005 4 198 5 2 4 0
2006 4 463 7 3 6 0
2007 4 637 6 2 6 0
2008 4 681 7 2 6 0
2009 4 277 3 1 3 0
Celkem
37 365 45 22 31 2
Koncepce Krizového centra Koncepce Krizového centra postpartálních hemoragií postpartálních hemoragií
(KCPPH)(KCPPH)
ÚPMD
Telefonická konzultace
První informace o včasné diagnostice PPH
Při dosažitelnosti místa - výjezd operačního týmu
KCPPH - perspektivaKCPPH - perspektiva
1. Regionální uspořádání (nesouhlas 1. Regionální uspořádání (nesouhlas některých přednostů).některých přednostů).
2. Zapojení do integrovaného 2. Zapojení do integrovaného záchranného systému.záchranného systému.
zajištění včasné diagnostiky PPH a zajištění včasné diagnostiky PPH a nutnost včasné první konzultace s nutnost včasné první konzultace s Centrem.Centrem.
Zásahy KCPPHZásahy KCPPH
ÚPMD (31), Benešov , Turnov(3), ÚPMD (31), Benešov , Turnov(3), Rakovník (2), Slaný (2), Kladno(2), Rakovník (2), Slaný (2), Kladno(2), Jilemnice , Česká Lípa, Mělník(3), Jilemnice , Česká Lípa, Mělník(3), Nymburk (2), Děčín, Brandejs n.L., Nymburk (2), Děčín, Brandejs n.L., Kolín,Ústí nad Orlicí, Hradec Králové Kolín,Ústí nad Orlicí, Hradec Králové
Celkem 53 případů v 15ti nemocnicíchCelkem 53 případů v 15ti nemocnicích
Sokolov, Litoměřice – neúspěch (pozdní Sokolov, Litoměřice – neúspěch (pozdní informace)informace)
Poprvé užita v léčbě PPH v r.1979Poprvé užita v léčbě PPH v r.1979 VýhodyVýhody
Úspěšnost až v 90% případůÚspěšnost až v 90% případů Identifikace zdroje krváceníIdentifikace zdroje krvácení Distální cévní okluzeDistální cévní okluze Balónková intraarteriální okluseBalónková intraarteriální okluse
NevýhodyNevýhody Časový faktorČasový faktor Přístrojové a personální podmínkyPřístrojové a personální podmínky
Odegaard,E.: Intractable postpartum haemorrhage treated with selective arterial embolization. Tidsskr Nor Laegeforen.2003,123,19,s.2715-6.
Terapeutická intraarteriální Terapeutická intraarteriální embolizaceembolizace
Úvodní opatření při PPH zahrnují rychlou Úvodní opatření při PPH zahrnují rychlou detekci příčiny krvácení, zajištění podmínek detekci příčiny krvácení, zajištění podmínek pro resuscitační péči a základních pro resuscitační péči a základních laboratorních vyšetření.laboratorních vyšetření.
Druhým krokem léčby PPH jsou specifická Druhým krokem léčby PPH jsou specifická opatření zahrnující šetrnou masáž a kompresi opatření zahrnující šetrnou masáž a kompresi dělohy, aplikaci uterotonik u poruch dělohy, aplikaci uterotonik u poruch kontraktibility, evakuaci dělohy při retenci kontraktibility, evakuaci dělohy při retenci koagul, placenty a obalů, ošetření traumat koagul, placenty a obalů, ošetření traumat rodidel a řešení poruch koagulace.rodidel a řešení poruch koagulace.
Závěr IZávěr I
Závěry IIZávěry II
Krizové centrum PPH bude sloužit jako Krizové centrum PPH bude sloužit jako konzultační místo pro řešení závažných případů konzultační místo pro řešení závažných případů PPH s možností příjezdu (příletu) zkušené PPH s možností příjezdu (příletu) zkušené operační skupiny na pracoviště řešící vzniklý operační skupiny na pracoviště řešící vzniklý problém. Kromě pomoci formou konzultace nebo problém. Kromě pomoci formou konzultace nebo přímého operačního výkonu je třeba zdůraznit přímého operačního výkonu je třeba zdůraznit psychologický význam existence této psychologický význam existence této možnosti.Konzultační a psychologická podpora možnosti.Konzultační a psychologická podpora hraje velmi důležitou roli.hraje velmi důležitou roli.
Krizové centrum PPHKrizové centrum PPH
Kontakty: 603 478 370 ředitelKontakty: 603 478 370 ředitel 296511200 sekretariat ÚPMD296511200 sekretariat ÚPMD 604480886 LPP (dr Krofta)604480886 LPP (dr Krofta) Ve službě (16oo-07oo)- vedoucí Ve službě (16oo-07oo)- vedoucí
služby ÚPMDslužby ÚPMD
Sectio CaesareaSectio Caesarea
