Dagmar SeidlováARO II pracoviště reprodukční medicíny

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity Brno,

Fakultní nemocnice Brno

dseidlova@fnbrno.cz

Management peripartalního životohrožujícího krvácení (PPH)

osnovaosnova1)1) definicedefinice

2)2) historie, sociologie, historie, sociologie, demografiedemografiedemografiedemografie

3)3) patofyziologiepatofyziologie

4)4) terapieterapie

PPH PPH -- definicedefinicefyziologická krevní ztráta 400ml

Odhad krevní ztráty v porodnictví obtížný

-amniová tekutina

-zadržení krve v děloze či dutině břišní a/nebo

-ztráty vznikající postupně

PPH = ztráta vyšší než 500ml u spontánního porodu

u císařského řezu než 1000ml.

život ohrožující PPH ztráta > 1500ml

Celosvětově je peripartální krvácení nejčastější příčinou úmrtí žen v souvislosti s těhotenstvím a porodem.

Ve vyspělých zemích se incidence závažného poporodního krvácení pohybuje mezi 0,1 -

0.2% a je nejčastější příčinou úmrtí 0.2% a je nejčastější příčinou úmrtí rodiček.

V České republice zemře vykrvácením každoročně 10-15 žen, desetkrát více je krvácením ohroženo na životě a mnohdy si odnáší si z této komplikace doživotní následky.

Taj MahalTaj Mahal

Mateřská úmrtnost v ČR a ve vybraných Mateřská úmrtnost v ČR a ve vybraných evropských zemích od roku 2000evropských zemích od roku 2000

8

10

12Rakousko ČR Německo EU

0

2

4

6

2000 2001 2002 2003 2004

Úm

rtno

st

WHO Reproductive Health Indicator Database, 2006WHO Reproductive Health Indicator Database, 2006

17,8

15,0

16

20

24Ú

mrt

nost

MÚ celková

MÚ očištěná

Mateřská úmrtnostMateřská úmrtnost v ČR od r. 1991v ČR od r. 1991

12,4

6,2

7,76,6

9,9

3,2

12,3

5,5

15,0

10,1

8,8

5,16,4

0

4

8

12

91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

Úm

rtno

st

Velebil, Srp, 2006Velebil, Srp, 2006

PPH je problém pro gynekologaPPH je problém pro gynekologa

PPH je problém pro anesteziologaPPH je problém pro anesteziologa

Hemokoagulační procesyHemokoagulační procesy

XII XIIa XII XIIa Vnitřní systémVnitřní systém TFPI TFPI Zevní systémZevní systémTFTF

VIIVIIXI XIa XI XIa

VIIa VIIa

IX IX IXa + IXa + VIIIaVIIIa + Pl + Pl AT AT APC APC

PC+TM PC+TM X Xa + X Xa + VaVa + Pl + Pl

in iciacein iciacein iciacein iciacein iciacein iciacein iciacein iciace

amplifikaceamplifikaceamplifikaceamplifikaceamplifikaceamplifikaceamplifikaceamplifikaceX Xa + X Xa + VaVa + Pl + Pl XIII XIII

II II IIaIIaXIIIaXIIIa

Fbg Fs FiFbg Fs FiAgregace desti ček PAF Agregace desti ček PAF

TATAFI FI

Primární hemostázaPrimární hemostáza Plg PL Plg PL PAIPAI--11

tt --PA PA

amplifikaceamplifikaceamplifikaceamplifikaceamplifikaceamplifikaceamplifikaceamplifikace

propagacepropagacepropagacepropagacepropagacepropagacepropagacepropagace

datum datum

narození: narození:

červen 2008červen 2008

2008: 13 zemřelých rodiček2008: 13 zemřelých rodiček2009: 17? zemřelých rodiček 2009: 17? zemřelých rodiček

(2006: 11)(2006: 11)z toho cca polovina PPHz toho cca polovina PPH

PPH v ČR nejčastější příčina PPH v ČR nejčastější příčina úmrtí rodičekúmrtí rodiček

100100--150x více pacientek s PPH, 150x více pacientek s PPH, které přežilykteré přežily

stagnující číslostagnující číslo

starší věk rodiček

častější komplikace těhotenství

asistovaná reprodukce ?.... asistovaná reprodukce ?....

a s tím související větší počet vícečetných těhotenství

poslední 3 roky baby-boom

MottoMotto Snadnější je prevence krvácení než léčba porodnické hemorrhagie a pokud

krvácení nastane, je nutný jasný plán

Porodnictví 21. stoletíPorodnictví 21. století

Prevence a léčba intrapartálního krvácení

Těhotenské poradenství – rizikové faktory:

– Prevence a léčba anemie a těhotenského krvácení.krvácení.

– Hospitalizace porodů. „Lékařské vedení porodu“.

– Intrapartální monitoring

– Pokrok v porodnické operativě

– Aktivní vedení III. doby porodní. Uterotonika.

PředpokladyPředpoklady

Dobrý sociální a nutriční stav ženské populace v reprodukčním věku.

Sociální a zdravotní péče musí být zaměřena na rizikovou populaci: špatný socioekonomický stav, imigranti, minority.

Tyto aktivity jsou většinou mimo rámec zdravotní péče.Tyto aktivity jsou většinou mimo rámec zdravotní péče.

Záchyt těhotenství v prenatální poradně v I. trimestru.

Nastavení zdravého způsobu života.

Zrazování od plánovaných domácích porodů.

Vyhledávání rizikových a patologických těhotenství

Patofyziologie PPHPatofyziologie PPHmatrimoniální kompenzační mechanismy ztráta do 1000-1500ml: zvýšení krevního volumu v těhotenství

těhotenský hyperkoagulační stav

turniketovému efektu kontrakce myometria po porodu

velikost peripartální krevní ztráty převýší kompenzační velikost peripartální krevní ztráty převýší kompenzační možnosti organismu a/nebo těhotenství a porod komplikováno poruchou koagulace

........ koagulační porucha spojená s různou měrou vyjádřené

alterace celkového stavu vyúsťující k obrazu život ohrožujícího peripartálního krvácení.

poruchy děložní činnosti: atonie děložní, inverze dělohy

70%70%

poranění tkání: ruptura dělohy, lacerace hrdla, pochvy, perianea, peroperační komplikace, epiziotomie, pánevní hematomy

10%10%

poruchy placentace: placenta praevia, placenta accreta/increta/percreta, ektopické těhotenství,

1%1%

accreta/increta/percreta, ektopické těhotenství, abrupce placenty, mola hydatidosa

krvácení při DIC vzniklé po embolii plodovou vodou, trombembolii

2%2%

koagulopatie získané v průběhu těhotenství – HELLP sy 1%1%

koagulopatie: vrozené – deficity faktorů, destiček atd. 11°°%%

kombinace 15%15%

PPH příčinyPPH příčiny

Na podkladě koagulopatie vznikající v

rámci život ohrožujícího krvácení

na podkladě koagulopatie při DIC po na podkladě koagulopatie při DIC po embolii plodovou vodou, trombembolii, sepsi.

Při koagulopatii při HELLP sy, vrozených poruchách krevní srážlivosti, atd.

kapacita koagulačních procesů je limitovaná (ztráta nejen ery, ale celé krve)

Tkáňové poškození, anoxie → acidosa + hypotermie aktivace koagulačního systému a fibrinolýzy → konsumpce destiček, koagulačních faktorů, kalcia.

Aktivace SIRSAktivace SIRS

Narušení mechanismů hemostázy, → prohloubení koagulační poruchy + progrese krvácení

Masivní volumoterapie (krystaloidy + koloidy + ery) → další diluce koagulačních faktorů a destiček a prohloubení hypotermie

CAVE!!! rutinní koagulační testy prováděny za teploty odpovídající normální tělesné teplotě →nereflektují stupeň hemostatické poruchy vznikající in vivo při poruchy vznikající in vivo při hypotermii

odrážejí stav koagulace v době, kdy byly odebrány, nikoli v čase, kdy dostáváme výsledky.

Terapie ŽOKTerapie ŽOK: :

na míru přizpůsobené podání ery, trombo, CZP, fibrinogenu či koagulačních faktorů.

↓ riziko vzniku škodlivých účinků podání transfůzí a krevních derivátů

odstranění nadbytečných součástí transfůzí.

Krevní ztráta a reakce organismu na ni je Krevní ztráta a reakce organismu na ni je velmi dynamický proces, do kterého vstupují i fyziologické rozdíly mezi jednotlivci, již podaný objem a druh krevní náhrady, vzniklý stupeň koagulopatie a klinický stav pacienta.

Další faktory a okolnosti u PPHDalší faktory a okolnosti u PPHNežádoucí účinky léků:

Heparin a LMWH

Uterolytika zpomalit nebo zastavit děložní činnost. NÚ: tachykardie.

Betablokátory a Ca blok. pro léčbu nežádoucích účinků uterolytik ke zpomalení srdečního rytmu. účinků uterolytik ke zpomalení srdečního rytmu.

Uterotonika při děložní atonii, při předávkování vyvolat deprese ST úseku a ischemie myokardu.

Masivní volumoterapie přetížení oběhu, plicnímu edému a až případnému kardiálnímu selhání nebo ke komplikacím spojenými s transfůzemi.

Nežádoucí účinky všech medikamentů se kombinují navzájem, akcentují se hypovolemií, hypotenzí, anemií, a/nebo i účinky anestetik

Stavy provázející těhotenství a anamnestická zátěž Stavy provázející těhotenství a anamnestická zátěž

Preeklampsie HELLP sy, hematologické i orgánové postižení

Komplikující chronická onemocnění primárně nesouvisející s těhotenstvím jako DM, renální onemocnění, primární poruchy koagulace

rizikové faktory, se kterými je spojen rizikové faktory, se kterými je spojen častější výskyt PPH:častější výskyt PPH:

Předchozí abrupce placenty a poruchy placentace

Urgentní sectio Caesarea, preeklampsie, retence placentyretence placenty

Mediolaterální epiziotomie, mnohočetné těhotenství

Plánovaný Sectio Caesarea, operativní vaginální porod

Prolongovaný porod (>12 hod), velký plod (>4 kg)

Diagnostika PPHDiagnostika PPH

gynekologické vyšetření se snahou o lokalizaci krvácení vyšetřením v zrcadlech, palpačně bimanuálně i sonograficky s

odhad krevní ztráty

zhodnocení celkového stavu pacientky. zhodnocení celkového stavu pacientky.

Laboratorní vyšetření mají jen pomocný charakter.

Cílem je kontrola krvácení pomocí gynekologických i chirurgických postupů, eventuálně v kombinaci s embolizací přívodných cév, za kontinuálně probíhající celkové léčby, jejímž cílem je normalizace koagulačních pochodů a stabilizace stavu pacientky.

Rozdělení na část chirurgickou a konzervativní - tedy nechirurgickou -je čistě didaktické.

Léčba vychází z klinických doporučení, která vzešla z konsenzu oborů a byla publikována v roce 2008.Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení –doporučený postup.

Odstranění příčiny krváceníOdstranění příčiny krvácení

chirurgická intervence: vždy kontrola, zda příčinou není porodní trama

zadržení placenty… ruptura zadržení placenty… ruptura dělohy…..

Nebude-li kontrola zdroje, krvácení bude pokračovat přes veškerou léčbu

1.krok nejčastější příčina 1.krok nejčastější příčina -- atonieatonie

digitální nebo instrumentální revize dutiny děložní

uterotonika

2.krok 2.krok

digitální odstranění koagul

Bakriho katetr

uterotonikauterotonika

lze-li ... EMBOLIZACE UTERINNÍCH ARTERIÍ

3.krok3.krok

devaskularizace dělohy

nebo

B-Lynchova sutura dělohyB-Lynchova sutura dělohy

nebo

podvaz aa.iliacae internae

a

......zvážit podání rFVIIa

4. krok4. krok

hysterektomiehysterektomie je u ženy ve fertilním je u ženy ve fertilním věku závažným činem a měli bychom k němu věku závažným činem a měli bychom k němu přistupovat velmi uvážlivěpřistupovat velmi uvážlivě

...po vyčerpání všech možností zástavy ...po vyčerpání všech možností zástavy krváceníkrvácení

při devastujícím poranění dělohypři devastujícím poranění dělohy

při sepsi, kde příčinou sepse je sama děloha.při sepsi, kde příčinou sepse je sama děloha.

Porodník je zaměstnán snahou o chirurgickou

kontrolu krvácení, celková léčba je většinou v rukou léčba je většinou v rukou

anesteziologa nebo intenzivisty.

1.1. homeostáza homeostáza kyslík neváhat s OTI

- kanylace minimálně dvou žilních vstupůs doplněním objemu: 2000ml krystaloidů a 1000ml koloidů. Pacientku zacévkovat. zacévkovat.

vasopresory při pokračujícím oběhovém selhání, primárně noradrenalin kont. iv.

prevence podchlazení, intenzivní zahřívání pacientky i infůzí.

2. 2. Laboratorní vyšetření: KS + 4TU EBR, 4TU CZP, KO, PT, aPTT, fibr, AT, D-dim., bioch: U, krea, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca ion, ABR. Event.trombelastografie, ACT, TT

3. Monitorace: SpO2, DF, EKG, TK, PF, stav vědomí, zornice, diuréza, tělesná teplota

44. Resuscitační záznam s monitorovanými hodnotami a podanými léky a infúzemi podle časové posloupnosti

5. Při pokračující krevní ztrátě zvláště 5. Při pokračující krevní ztrátě zvláště pokud se kombinuje s oběhovým selháváním a nedostupné skupinové EBR

podat 2TU EBR O- a 2 TU CZP

6. Svědčí-li výsledky laboratorních a bed-side

testů pro hypokoagulaci a krvácení progreduje podat:

fibrinogen 2-4giv fibr.<1g/l (kryoprecip)

trauma substituce již při hladině pod 2g/ l. R. Rossaint

et al: Management of bleeding following major trauma: an et al: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. ccforum.com/content/pdf/cc8943.pdf 2010

CZP 4 TU aPTT a/nebo PT nad 1,5 R

EBR 2TU při poklesu Htc pod 0,2 a Hb < 70g/l

trombokoncentrát trombo pod 50x10⁹/l (1 TU z aferezy zvýší hladinu trombo o 20-25x10⁹/l )

bikarbonát při poklesu pH pod 7,25 bikarbonát při poklesu pH pod 7,25

CaCl2 při poklesu celkového S-Ca pod 2,25 mmol/l, lépe ionizovaného S[Ca2+] pod 1,2 mmol/l.

7. Selhává-li veškerá konzervativní léčba a krvácení dále pokračuje, je na tomto místě ještě před provedením hysterektomie zvážit podání rekombinantního faktoru VIIa(rFVIIa NovoSeven®) v dávce 100-140ug/kg. (Předpokladem pro jeho 140ug/kg. (Předpokladem pro jeho dostatečnou účinnost je korekce acidosy!) Dávku je možno opakovat. Pokud nelze dodržet celé schéma: např. není k dispozici trombokoncentrát, je možno podat rFVIIa i mimo schéma.

8. Při poklesu hladiny Antitrombinu (AT)pod 70% zvážit podání 1000j (při jeho substituci kalkulovat s již podaným množstvím FFP(1 TU CZP obsahuje cca 200j Antitrombinu), další substituce dle aktuálních lab. výsledků a klinického stavu pacientkypacientky

9. Dle intenzity krvácení zvážit podání frakcionovaného nebo nefrakcionovaného heparinu nejlépe iv kont. (nutno vzít do úvahy i event. následný chirurgický nebo angiologický výkon)

10. Pro operační výkony určené k řešení PPH jsou metody regionální anestezie nevhodné

11. Pro adekvátní účinnost vasopresorů a monitoraci centrálního vasopresorů a monitoraci centrálního žilního tlaku zvážit zavedení centrálního žilního katetru

12. Konzultace léčby s hematologem minimálně před podáním rFVIIa, AT nebo heparinu

13.Léky ovlivňující děložní tonus13.Léky ovlivňující děložní tonus ::13.1 oxytocin: 5IU jako bolus iv, 10iu v krátkodobé infůzi, do celkové dávky 30IU. Poločas účinku je 30min.13.2. carbetocin (Duratocin®) 1amp iv, možno opakovat13.3. ergotaminové alkaloidy: metylergometrin 13.3. ergotaminové alkaloidy: metylergometrin 0,2mg (1amp) iv, možno opakovat v 30min intervalech13.4. 15-metyl prostaglandin F2α 250μg i.m., přímo do děložního svalu, možno opakovat až 8x s odstupem 15-90min13.5. Dinoproston® (Enzaprost F®) 5mg přímo do děložního svalu, lze podat i v infůzi max 40μg/min(5mg do 500ml rychlostí 300ml/h)

Prognóza: Prognóza:

Quid vitam: závisí především na rychlé diagnostice a kvalitním managementu léčby, úspěšnost se pohybuje kolem 90%.

Quid sanationem: dřívější léčba, zvláště pokud byla příčinou PPH atonie, se opírala o byla příčinou PPH atonie, se opírala o hysterektomii. Současná péče se rozšiřuje i o radiologické a cévně-chirurgické intervence za současné intenzivní hematologické léčby zahrnující i podání rFVIIa. Tím je u 50% pacientek zachráněna děloha a tak zachována fertilita (10).

Použitá literatura:1. Zhang W, Alexander S, Bouvier-Colle MacFarlane A, MOMS-B Group. Incidence of severe pre-eclampsia, postpartum haemorrhage and sepsis as a surrogete marker of severe maternal morbidity in a European population-based study: the MOMS-B survey. BJOG 2005; 112: 89-962. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of maternal death; a systematic review. Lancet 2006; 367: 1066-743. Rodička a novorozenec 2008, 2007; Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR4. Feyereisl J. Závažné postpartální hemoragie a doporučený postup k léčbě. Česká gynekologie 2008; 73, č.6: 375-3765. Mayo A, Martinowitz U, Kluger Y. Coagulopathy in the Critically Injured Patient. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2006; 232-243 7. Blatný J, Cvachovec K, Černý V, Kasal E, Penka M, Salaj P, Višňa P. Zásady podpory koagulace u život ohrožujícího a neztišitelného krvácení – konsensuální stanovisko. Anesteziologie a intenzivní medicína 2006; 6 koagulace u život ohrožujícího a neztišitelného krvácení – konsensuální stanovisko. Anesteziologie a intenzivní medicína 2006; 6 8. Binder T, Cvachovec K, Černý V, Dulíček P, 8. Feyereisl J, Kvasnička J, Měchurová A, Penka M, Roztočil A, Salaj P, Seidlová D, Ševčík P, Valenta J. Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený postup. Česká gynekologie 2008; 73, č.6: 377-379.9. Rolf Rossaint, Bertil Bouillon, Vladimir Cerny, Timothy J Coats, Jacques Duranteau, Enrique Fernández-Mondéjar, Beverley J Hunt, Radko Komadina, Giuseppe Nardi, Edmund Neugebauer, Yves Ozier, Louis Riddez, Arthur Schultz, Philip F Stahel, Jean-Louis Vincent, Donat R Spahn: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. ccforum.com/content/pdf/cc8943.pdf 2010 10. Seidlová D a Blatný J, Penka M, Ovesná P, Brabec P, Ševčík P, Černý V: Rekombinantní aktivovaný faktor VII v léčbě závažného poporodního krvácení Data z registru UniSeven v České republice. Anesteziologie a intenzivní medicína 2010; č 5, Česká gynekologie 2010, 5

Děkuji za pozornost