POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 493 582 803, po 15. hodině: 493 582 761

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

Datum odběru:

Čas odběru:

Místo odběru:

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

Odebral:

ELFO bílkoviny 111

Kortizol 158

HE4

Lipasa

CYFRA 21-1

SCC

proGRP Kortizol

164

162

160

161

78

159

RF 101 107

*4

126125

195

INR warfarin ano / ne

aktivní

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

Trombocyty ThromboExact

MIKROBIOLOGIE na druhé straně žádanky.

© STAPRO s.r.o. OCR 181_0 Tisk 20. 12. 2017

Číslo pojištěnce (ID):

Pohlaví:

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

Muž Žena

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

Datum narození:

ACCP

2028

2395

2396

2470

2381

2401

2408

2371

2376

2362

2383

2385

LMWH

DTI – dabigatran

DXaI – rivaroxaban

DXaI – apixaban

Dávkování:

Čas aplikace/podání:

Anti-D profyl. O ne O ano, kdy:

APC-R

plná krev – K3EDTA (fialová)

4 ml

6 ml

samostatná zkumavka

Pozn.: – ihned na OKB, – transport v ledové tříšti, – Chraňte před světlem, – nutná domluva s laboratoří, – Odběr vzorku provést cca 3 až 4 hodiny po podání LMWH. Žádanku vyplňujte čitelně, požadované metody označte vyplněním příslušných koleček černou nebo modrou barvou. Správně: Pokud není uvedeno jinak, měla by být statimová vyšetření dostupná do 1 hodiny od přijetí materiálu laboratoří.

služba (14:45 – 6:30): 493 582 132transfuzní

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 01 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie, Jičín – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol

IgM

HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na

ECP

Kys. listová

K C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

C3

Mg

C4

VYŠETŘENÍ MOČEP Chem. + sediment

Fe

HORMONY

Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

Sběr moče za 24 hodin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Cholesterol

Testosteron

HDL-cholesterol

FSH

Glukosa

LDL-cholesterol

LH

Urea

Triacylglyceroly

Prolaktin

Kreatinin

Apolipoprotein A1

TUMOROVÉ MARKERY

Clearance kreatininu

Apolipoprotein B

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

LÉKY

CEA

K

CA 15-3

Cl

Digoxin

CA 19-9

Ca

Teofylin

CA 125

Pβ2-mikroglobulin

Mg

Kys. valproová

PSA 3.gen

Celková bílkovinavolný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

85

86

87

200

201

204

90

91

92

95

93

96

97 99

102

105 10

130

132 134

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2401

2408

2076

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

KOAGULACE plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

JINÁ VYŠETŘENÍ

LE-buňky

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

Místo pro Vaše další požadavky:

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

●

100

6

Vitamin D 182

175

176

177

178

179

338

POUKAZ NA lAbOrAtOrNí vyšetřeNí

Poznámky laboratoře:

CENTRUM KLINICKÝCH LABORATOŘÍ ON JIČÍN a. s. Bolzanova 512, 506 43 Jičín – tel.: 493 582 111, fax: 493 523 514; email: nemjc@nemjc.czOddělení klinické biochemie – příjem, výsledky: 493 582 275; služba (14:30–6:00): 493 582 137Oddělení klinické biochemie a hematologie, Nový Bydžov – příjem, výsledky: 495 490 321 (kl. 303); služba: 495 490

BIOCHEMIEKREV srážlivá – vyšetření ze séra (červená s gelem)

Glukosa BÍLKOVINY KARDIÁLNÍ MARKERYGlukosa Celková bílkovina Troponin I

Laktát Albumin Myoglobin

Urea Prealbumin BNP

Kreatinin CRP KOSTNÍ METABOLISMUSKyselina močová Transferin Parathormon

Bilirubin celkový Feritin Osteokalcin

Bilirubin novoroz. IgG Vitamin D

Bilirubin konjug. IgA SPECIÁLNÍ VYŠETŘENÍ Etanol IgM HbA1c

MINERÁLY IgE Vitamin B12

Na ECP Kys. listová

K RF C-peptid nalačno

Cl C-peptid po stimul

Ca

Mg

C4VYŠETŘENÍ MOČE

P Chem. + sediment

Fe Amylasa

Amoniak

TSH

µALB (albumin)

Osmolalita

T3

HCG

ENZYMY

T4

β2-mikroglobulin

ALT

volný T3

Hamburgerův sed.

AST

volný T4

GGT

Tyreoglobulin

LD

anti-TPO

CK

anti-TG

Amylasa

TRAK (anti-TSHr)

ALP

Estradiol

LIPIDY

Progesteron

Testosteron

FSH

Glukosa

LH

Urea

Prolaktin

Kreatinin

Clearance kreatininu

HCG

Kyselina močová

Lipoprotein (a)

α-fetoprotein

Na

CEA

K

Lithium

CA 15-3

Cl

CA 19-9

Ca

CA 125

P

β2-mikroglobulin

MgPSA 3.gen

Celková bílkovina

Fenytoin

volný PSA

Osmolalita

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

1

2

10

15

16

17

20

22

21

30

35

37

39

41

46

48

55

50

60

70

71

72

73

74

75

77

80

81

82

84

86

87202

205

90

91

92

95

93

96

97

100

103106

130

132

133

135

137

138

139

140

151

152

154

155

156

157

165

160

161

162

163

164

172

169

170

122

121

125

180

181

182

190

193

194

191

192

461

76

304

167

173

300

350

352

*2

354

323

325

327

329

332

334

306

340

*t

*tc

*td

2030

2081

*Q

*A

2351

2365

2361

2367

2369

2371

2376

2415

2027

2076

2395

2396

2470

495

HeMAtOlOGIeplná krev –

K3eDtA (fialová)

KO

KO + dif. přístrojový

KO + dif. mikroskopicky

Retikulocyty

Sedimentace

plazma – citrát 1:9 (modrá)

PT (Quick)

APTT

Trombinový test

Fibrinogen

D-dimery

Antitrombin

EGT

LMWH

APC-R

IMUNOHEMATOLOGIEplná srážlivá krev (červená bez gelu)

Krevní skupina

Screen. protilátek

PAT

Trombocyty mikroskop.

Krvácivost (Duke)

Fragilita kapilár

Chladové protilátky

VYŠETŘENÍ STOLICEKrev ve stolici (imuno)

Pozn.: ihned na OKB, transport v ledové tříšti, chraňte před

plná krev – K3EDTA (fialová)

plná krev - citrát 1:4 (černá)

plazma – EDTA+NaF (šedá)plazma – EDTA+NaF (šedá)

plná krev – K3EDTA (fialová)

(STATIM DO 2 HOD)

plazma – Li-heparin (zelená)

plazma – K3EDTA (fialová)

plná krev – K3EDTA (fialová)

Objem (ml) 310

Sběr za (hod) 311

Výška (cm) 312

Váha (kg) 313

Jméno ordinujícího lékaře, podpis: .....................................................

Razítko pracoviště (vč. IČP):

Výsledek STATIMvolejte na číslo: ...................................

Příjmení:

Jméno, titul:

2 0.

:

Datum odběru:

Čas odběru:

Odebral:

Rodné číslo (ID):

1

2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1 1

STATIM

111

201

205

207

209

211

213

217

Pojišťovna:

Jiné pojištění

Uhradí pacient

Fakturujte ordinaci

Informace pro pacienta na druhé straně žádanky.

Diagnózy:samostatnázkumavkasamostatnázkumavka

8.4.13 11:43

100

Albumin/kreat. (ACR, uALB)

Oddělení a hematologické – příjem, výsledky: 493 582 286;Oddělení klininické mikrobiologie – příjem: 493 582 512 (7:00–15:30)

306Protein/kreat. (PCR)

●

●

●

●

● IgE 98

●

●

●

●

●

●

●

●

BAKTERIOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ

HORNÍ CESTY DÝCHACÍ TRÁVICÍ ÚSTROJÍ PRIMÁRNĚ STERILNÍ TEKUTINY

krk rektum pleurální

nos toxiny Clostridium difficille peritoneální

nosohltan Yersinia enterocolitica O: 3 ascites

laryng rotaviry, adenoviry, noroviry perikardiální

jazyk Helicobacter pylori kloubní

dutina ústní žaludeční obsah Douglasův prostor

absces perit. žluč punktát z …………..

jiný ………….. duodenální šťáva jiný ………………….

DOLNÍ CESTY DÝCHACÍ rek.anaerob. OSTATNÍ BIOLOGICKÝ MATERIÁL

sputum UROGENITÁLNÍ ÚSTROJÍ hemokultura

aspirát moč stěr před hemokulturou

BAL stř. proud cévka katétr dialyzát

tracheostomie Uricult mozkomíšní mok

ET rourka uretra absces ……………….

BK mikroskopie pochva punktát z …………….

výpotek hrdlo děložní drén …………………..

jiný ………….. Ag Str. pneumoniae v moči katetr ………………...

UCHO, OKO prostatický sekret intrauterinní tělísko

zevní zvukovod P L ejakulát pupek

spojivkový vak P L GO kultivace jiný ……………………

Ag Chlamydia trachomatis Ag Chlamydia trachomatis

KŮŽE mykoplasmata

kůže

axilla

impetigo

dekubit

bércový vřed

rána …………..

hnis …………..

jiný …………..

PREVENCE

krk

nos

kůže

perineum

stěr z prostředí

sterilní materiál

jiný ……………….

MYKOLOGIE

nehtová drť

šupiny kůže

výtěr ………………

tekutý …………….

OTH

stěr z prostředí

stěr z kůže

potransfuzní reakce

PARAZITOLOGIE

stolice

stolice – cizina

perianální slep

červi nebo části

ektoparazit

jiný ……………….

SÉROLOGICKÁ VYŠETŘENÍ

HEPATITIDY

Hepatitis A – Anti-HAV IgG total

Hepatitis A – Anti-HAV IgM

Hepatitis B – HBsAg

Hepatitis B – Anti-HBs

Hepatitis C – Ab/Ag

RESPIRAČNÍ BAKTERIE

Chlamydia pneumoniae IgG, IgM

Mycoplasma pneumoniae IgG, IgM

Legionella pneumophila IgG, IgM

Coxiella burnetii IgG, IgM

OSTATNÍ SÉROLOGICKÁ VYŠETŘENÍ

ASLO

Borrelia rekombinant IgG,IgM (screening na boreliózu)

Borrelia Westernblot IgG, IgM

Toxoplasma gondii IgG, IgM, IgA

Virus Ebstein-Baarové VCA IgM, VCA IgG, EBNA IgG

Cytomegalovirus IgG, IgM

Herpes simplex virus IgG, IgM

Treponema pallidum (Syfilis) RRR, TPHA, TA

HIV – 1,2 Ab/Ag

OCH (Infekční mononukleóza – protilátky)

Bordetella pertusis IgG, IgA; Bordetella parapertusis

Francisella tularensis (Tularemie)

MIKROBIOLOGIE – DIAGNOSTIKA INFEKČNÍCH ONEMOCNĚNÍ

DALŠÍ SDĚLENÍ PRO LABORATOŘÚdaje o pacientovi (národnost); druh a délka ATB léčby, průběh, předchozí vyšetření, pobyt v cizině:

POZNÁMKY LABORATOŘE: ADRESA PACIENTA – rektální výtěry:

srážlivá krevsamostatná zkumavka