Post on 19-Oct-2020
transcript
P R A C T I C U S
O d b o r n ý č a s o p i s S p o l e č n o s t i v š e o b e c n é h o l é k a ř s t v í Č L S J E P
p r o p r a k t i c k é l é k a ř e z d a r m a č . 6 / 2 0 1 8 r o č n í k 1 7
TÉMA:
Renální kolika
PLNOU VERZI ČASOPISUVČETNĚ INZERCE
NALEZNETE V INTERNÍ SEKCIWWW.SVL.CZ
P R A C T I C U Sodborný časopis SVL ČLS JEP
6/2018, ročník 17
Vydavatel:Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP
Adresa redakce:Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP
Sokolská 31, 120 00 Praha 2tel.: 267 184 064
e–mail: practicus.svl@cls.czwww.practicus.eu
Redakce:Šéfredaktor:MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.,konstackys@seznam.cz
Zástupci šéfredaktora:MUDr. Dana Moravčíkovádana.moravcikova@medicina.cz,
MUDr. Jana Vojtíškovájanav.doktor@volny.cz
Manažerka časopisu:Hana Čížkovápracticus.svl@cls.cz
Redakční rada: MUDr. Kamil Běrský, MUDr. Pavel Brejník, MUDr. Jiří Burda, doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., MUDr. Ru-dolf Červený, Ph.D., MUDr. Eva Grzegoro-vá, MUDr. David Halata, MUDr. Alice Hav-lová, MUDr. Jiří Havránek, MUDr. Otto Her-ber, MUDr. Petr Herle, MUDr. Ambrož Homo-la, Ph.D., MUDr. Toman Horáček, MUDr. Jiří Horký, MUDr. Igor Karen, MUDr. Mgr. Jo-sef Kořenek, CSc., MUDr. Vladimír Ma-rek, MUDr. Petra Mestická, MUDr. Zuza-na Miškovská, Ph.D., MUDr. Cyril MuchaMUDr. Šárka Drbalová, doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., MUDr. Bohumil Skála., Ph.D., MUDr. Alexandra Sochorová, MUDr. Hele-na Stárková, MUDr. Jan Šindelář, MUDr. Jo-sef Štolfa
Spolupracovnice časopisu:Andrea Vrbová, Romana Hlaváčková
Náklad 6 000 ks. • • • Vychází 10× roč ně.Pro praktické lékaře v ČR zdarma.Roční předplatné pro ostatní zájemce 610 Kč. • • • Přihlášky přijímá redakce.Toto číslo bylo dáno do tisku 29. 6. 2018 MK ČR E13477, ISSN 1213-8711.
Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerá-tů a reklam odpovídá výhradně inzerent.Redakce neodpovídá za správnost úda-jů uvedených autory v odborných článcích. Texty neprochází jazykovými korekturami.Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. •© SVL ČLS JEP, 2018
O B S A H
04 EDITORIAL
05 VOLBY DO VÝBORU A REVIZNÍ KOMISE SVL ČLS JEP
06 VÍME VŠE O ÚČINCÍCH FLAVONOIDŮ?MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D.
08 RENÁLNÍ KOLIKA V ORDINACI PL (DIAGNOSTIKA, LÉČBA A NÁSLED-
NÉ MOŽNOSTI SPECIALISTY)MUDr. Peter Beniač, prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D., MUDr. Tomáš Urge
14 NÁZORY PRAKTICKÝCH LÉKAŘŮ NA UVOLNĚNÍ PRESKRIPCE A NA
PŘEDEPISOVÁNÍ VYBRANÝCH LÉKOVÝCH SKUPINMUDr. Michal Prokeš, PharmDr. Josef Suchopár, doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.
20 SPALNIČKYMUDr. Zdeňka Jágrová
22 ŽIVOTNÍ STYL A DEPRESIVNÍ PORUCHA – PRAKTICKÁ DOPO-RUČENÍ PRO BĚŽNÝ ŽIVOTprof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc.
24 MÝTY O ŘEPCE A ŘEPKOVÉM OLEJIdoc. Ing. Jiří Brát, CSc.
28 IT BEZPEČNOST V ORDINACIIng. Martin Horák
32 PROČ SE EU ROZHODLA VYHÁNĚT VÝROBU LÉČIV MIMO ÚZEMÍ
EVROPY?
33 JAK PŘIPRAVIT OČI NA DOVOLENOU
35 TOXIKOLOGICKÉ INFORMAČNÍ STŘEDISKO KAŽDOROČNĚ OBDRŽÍ NA 200 DOTAZŮ OHLEDNĚ RTUTI – OTRAVA JE ALE VZÁCNÁ
36 VÝDAJE NA ZDRAVOTNÍ PÉČI PŘEKROČÍ POPRVÉ V HISTORII HRANICI 300 MILIARD KČ
INFO SVL
ZPRÁVY Z KONFERENCE
ODBORNÝ ČLÁNEK
MÝTY A OMYLY
PC A DOKTOR
DOPISY REDAKCI
TISKOVÁ ZPRÁVA
AKTUALITY
4 INFO SVL
Practicus 6 | červen 2018
Milé kolegyně, milí kolegové,
dostává se vám do rukou letošní šesté číslo našeho
časopisu a uvědomuji si, jak čas letí. Často si vzpo-
menu na slova svého vnuka, když jsem ho učil
poznávat hodiny. Ukázal jsem mu ciferník a zeptal
se, kolik je hodin, a dostal jsem správnou odpověď.
Za krátkou dobu jsem se opět zeptal a znovu jsem
dostal správnou odpověď, zaregistroval v těch
svých čtyřech, pěti letech, že se čas posunul. Já
mu ale oponoval: „Před chvílí jsi mi říkal, že je jiný
čas!“ A on se na mně s určitým despektem podíval
a odpověděl: „Dědo, čas běží.“ Udělal mi tím velkou
radost, i když v té malé hlavičce se asi něco posu-
nulo a možná si myslel, „on to neví“.
Takže opravdu čas běží a možná toto číslo časo-
pisu Practicus dostanete až začátkem července,
přesto vás o něj nepřipravíme. Ano, čas běží, už půl
roku jede elektronická preskripce, máme za sebou
první zkušenosti s GDPR, žně začaly i přes součas-
né výrazné ochlazení o dva týdny dříve. Byl zvolen
nový výbor i revizní komise společnosti, doplnili
jej mladí kolegové, kteří jistě přinesou nové nápa-
dy a pomohou oživit práci ve prospěch nás všech.
Při pohledu do naší letošní šestky uvidíme článek
dr. Černohorské o fl avonoidech, o mikronizova-
né purifi kované fl avonoidní frakci, jejíž zástupce
je v současné době hlavním léčivým prostředkem
pro venózní insufi cienci a další dříve předepiso-
vané léčivé prostředky pro stejnou indikaci zcela
potlačil.
Renální kolika je velmi nepříjemné onemocnění,
myslím, že každý, kdo ji prodělal, na bolesti, které
způsobuje, nikdy nezapomíná. Dr. Beniač s kolek-
tivem připomíná patogenezi a kliniku , léčeb-
né postupy, včetně diagnostiky. Jistě je zajíma-
vá připomínka týkající se drogově závislých: na
tuto skupinu pacientů bychom neměli zapomínat
a volit jinou analgetickou léčbu než opioidy.
Dr. Prokeš se podrobně zmiňuje o snahách uvol-
nění preskripčních omezení a jaké jsou možnosti.
Rozhodně preskripční omezení na základě odbor-
nosti i nadále považujeme za nesprávné; dehones-
tuje naši péči o pacienty.
V dalším článku dr. Jágrová informuje o spalnič-
kách. Jistě je zarážející informace o dřívější prooč-
kovanosti dětské populace, která dosahovala 98 %
po delší časové období. V tomto roce a při sledová-
ní očkování dětí narozených v r. 2014, byla prooč-
kovanost pouze 71,3 %, a to jsou hlášeny epidemie
i v sousedních nebo ne příliš vzdálených zemích
a začátkem tohoto ledna byla zaznamenána epide-
mie i v České republice.
Profesor Raboch radí, jak bojovat proti depresiv-
ním poruchám v běžném životě. Je to přede-
vším otázka životního stylu s dostatkem pohybu
a s vyváženou dietou.
Je řepkový olej zdravý, nebo jsou ještě lepší jiné?
Doc. Brát na tuto a další přidružené otázky o této
potravině odpovídá.
I následující články si zaslouží vaši pozornost,
takže možná si toto číslo přibalíte na dovole-
nou, nebo raději všechno hodíte za hlavu a bude-
te čerpat sílu na období po ní. Redakční rada vám
ze srdce přeje, abyste si o dovolené odpočinuli
a načerpali nové síly.
EDITORIAL
MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.
Šéfredaktor časopisu Practicus
5INFO SVL
Practicus 6 | červen 2018
Vážení kolegové,děkujeme vám za vaší aktivní účast při volbách do výboru a revizní komise SVL ČLS JEP a oznamujeme vám jména členů nového výboru SVL ČLS JEP pro další volební období (řazeno abecedně).
Bylo odesláno 4983 hlasovacích lístků. Zpracováno bylo 1599 zpět zaslaných hlasovacích lístků.
Celý zápis ze sčítání hlasů je k dispozici na sekretariátu SVL ČLS JEP.
Konkrétní složení funkcí ve výboru bude známo po první schůzi nově zvoleného výboru na Výroční konferenci SVL ČLS JEP v Karlových Varech (7.–10. listopadu 2018).
MUDr. Karel Janík
předseda volební komise SVL ČLS JEP
Výbor
Revizní komise
Bilková Lenka
Ponížil Miloš
Vojtíšková Jana
Volby do výboru a revizní komise
Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
Brejník Pavel
Býma Svatopluk
Čupka Jozef
Halata David
Herber Otto
Horáček Toman
Javorská Kateřina
Karen Igor
Konštacký Stanislav
Kovář Jan
Moravčíková Dana
Mucha Cyril
Olšr Josef
Seifert Bohumil
Skála Bohumil
Šťastný Boris
Štolfa Josef
6 ZPRÁVY Z KONFERENCE
Practicus 6 | červen 2018
hemoreologických parametrů ve smyslu snížení agrega-
ce trombocytů, zvýšení deformibility erytrocytů, pokle-
su viskózy krve a normalizací koagulačních parametrů.
Samotný diosmin působí také jako zhášeč kyslíkových
radikálů a prodlužuje dobu trvání kontrakce navozené
noradrenalinem, hesperidin mírní patologické změny
cévní stěny a endotelových buněk (například stimulací
mitochondriálních enzymů), diosmetin v mnoha studi-
ích vykazoval antioxidační účinky a isorhoifolin anti-
proliferativní aktivitu proti hladké svalovině. Účinnost
léku MPFF je vysvětlována synergickým účinkem všech
obsažených fl avonoidů, díky kterému tento lék působí
protizánětlivě, protiotokově, fi brinolyticky a podporuje
hojení chronických ran žilní etiologie.
Co to vlastně fl avonoidy jsou? Jsou to látky zcela přiro-
zené pro rostlinnou říši a lidské tělo je nedokáže synte-
tizovat. Proto je získáváme z rostlin, ovoce a zeleniny,
nebo z bylinek a čajů. Jejich účinky se intenzivně zkou-
mají a analyzují pro jejich pozitivní vliv na řadu onemoc-
nění. Flavonoidy patří mezi sekundární metabolity rost-
lin a navazují na procesy primárního metabolismu rost-
lin, který je důležitý pro jejich růst, vývoj a reproduk-
ci. Zjednodušeně řečeno slouží rostlinám jako jejich
stavebně strukturní složky, jako obranné látky před
chladem, infekcemi, škůdci, nebo také před mechanic-
kým poškozením. Chovají se také jako signální moleku-
ly a lákají opylovače a odpuzují škůdce, protože k nim
patří vonné, barevné i chuťové látky květů a plodů. Lék
Detralex se vyrábí z nezralých plodů speciálních odrůd
pomerančovníků, které se pěstují na velmi pečlivě
vybraných plantážích. Obsah fl avonoidů je totiž závis-
lý na typu půdy, jejím pH, ale také od množství slunce
a srážek. Tyto nezralé plody mají mnohonásobně vyšší
obsah fl avonoidů oproti plodům zralým a zpracová-
vají se celé i s kůrou. Po sběru se suší, čistí a upravu-
jí do konečné tabletové podoby. Nesmírně důležitá je
v tomto procesu tzv. mikronizace, kdy proudem vzdu-
chu blízkým nadzvukové rychlosti dochází ke zmenše-
ní molekul na velikost pod 2 mikrometry, čím dochází
k vyšší absorpci léku a zvýšení jeho účinnosti v lidském
těle. Flavonoidy obsažené v léku Detralex předsta-
vují velmi poutavou problematiku a nabízí přirozený
a nesmírně účinný způsob léčby pro pacienty s chronic-
kým žilním onemocněním.
Zpráva z přednášky, která zazněla na konferenci SVL ČLS
JEP – duben 2018
Podle Czech Vein Programu, který v ordinacích praktic-
kých lékařů probíhal v roce 2012, se prevalence chro-
nického žilního onemocnění pohybuje v České republi-
ce kolem 70 %. Toto onemocnění má prokázaný progre-
dující charakter a 10-15 % pacientů s CVD je v pracov-
ní neschopnosti kvůli výrazně snížené kvalitě živo-
ta a zejména bolestem. Většinu z nich tvoří pacienti
s bércovými vředy žilní etiologie.
Ke třem základním pilířům léčby CVD patří kompresiv-
ní terapie, venofarmaka a režimová opatření. Mezi
největší skupinu léků s vlivem na postiženou makro-
i mikrocirkulaci patří fl avonoidy. Lídrem v této skupině
zůstává díky obrovskému množství experimentálních
a klinických studií mikronizovaná purifi kovaná fl avono-
idní frakce (MPFF). Samotný název se může zdát složi-
tý, ale naprosto vystihuje podstatu léku Detralex, který
je nejčastěji předepisovaný v našich ambulancích. Tento
lék obsahuje pět hlavních fl avonoidů - diosmin, hespe-
ridin, diosmetin, isorhoifolin a linarin. Každý z těchto
fl avonoidů ovlivňuje permeabilitu kapilár, ale až díky
svému synergickému účinku je tento efekt několikaná-
sobně vyšší. Z dalších známých účinků stojí za připome-
nutí vliv na zvýšení žilního tonu, zpevnění žilní stěny
a žilních chlopní, úprava morfologických změn v kapi-
lárách, velmi významný a prokázaný je pozitivní vliv na
zlepšení lymfatické drenáže, redukci zánětu prostřed-
nictvím snížení rolování, adherence leukocytů k cévní-
mu endotelu a migrace přes endotel a také ovlivnění
Víme vše o účincích fl avonoidů?
MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D.
Dermal Centre Mělník
PLNOU VERZI ČASOPISUVČETNĚ INZERCE
NALEZNETE V INTERNÍ SEKCIWWW.SVL.CZ
8 ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
způsobit renální koliku.2
V přítomnosti překážky odtoku moči v močovodu,
nejčastěji kamínkem, dochází v iniciální fázi k vzestupu
tlaku, stimulaci syntézy prostaglandinu (PGE2), násled-
ně k vasodilataci, zvyšuje se diuréza, a ta vede k další-
mu zvyšování tlaku v ledvině. Takto vzniká circulus viti-
osus při renální kolice.5 Prostaglandiny taktéž způsobu-
jí spasmus hladkého svalstva ureteru, což vede ke koli-
kovité bolesti. Otok celé ledviny vede k distenzi obalů
ledvinné kapsuly, následkem čeho se mění charakter
bolesti, která se stává trvalou. Tlak v dutém systému je
v prvních hodinách nejvyšší, klesá průtok ledvinou a po
týdnu až dvou trvání obstrukce dochází k ireverzibilním
změnám parenchymu. Navíc je nebezpečí ruptury kali-
chů a vzniku urinomu. Obstruovaná část uropoetického
ústrojí se může následně infi kovat, což vede k obstrukč-
ní pyelonefritidě nebo pyonefros. Průnik infekce do
krevního oběhu vede k sepsi až možnosti endotoxino-
vého šoku.5, 9
ETIOLOGIENejčastější příčinou renální koliky je litiáza (75–80 %).9
Existuje velké množství příčin tvorby močových kame-
nů, přesné poznání etiologie u konkrétního nemocného
by vyžadovalo kompletní metabolické vyšetření. Obec-
ně je možné říct, že příčiny mohou být:
• tvorba malého množství koncentrované moče způso-
bené chronickou dehydratací10
• anatomické varianty močového traktu (vezikoureterál-
ní refl ux, dystopie ledviny, podkovovitá ledvina10
• infekce močového traktu (Proteus, Pseudomonas,
Klebsiela, tzn. ureázu tvořící patogeny. E. coli není
příčinou vzniku konkrementů) vedou k tvorbě stru-
vitových konkrementů MgNH3Ca (magnezium-amo-
nium-fosfát)9
• obezita10
• familiární výskyt kamenů zvyšuje riziko 2,5x10
• dna10
• hyperparatyreóza10
• gravidita
• dlouhodobá imobilizace
• expozice horkému prostředí vedoucí k dehydrataci
(např. práce v sklárnách)10
Z jiných příčin vzniku renální koliky se uvádí obstrukce
krevní sraženinou při krvácení v horní části močového
traktu, odloučenými nádorovými masami5, kazeózní-
mi hmotami u TBC, nekrotickou papilou u diabetu, při
lymfadenopatii a u gravidity.
ÚVOD:Renální kolika v primární péči pro svůj dramatický
průběh vyžaduje okamžité řešení. Je to běžné onemoc-
nění s incidencí 1–2 případy na 1000 lidí a rok.1 Četnost
recidivy renální koliky je 15 % první rok a až 50 % do
deseti let2, 3.
Praktický lékař má vynikající pozici zvládnout nekom-
plikovaný průběh tohoto onemocnění.
Musí však rozpoznat hrozící komplikace a v diferenciál-
ní diagnostické rozvaze určit možnou jinou příčinu obtí-
ží nemocného a včas ho odeslat k příslušnému specia-
listovi.
EPIDEMIOLOGIELitiáza je nejčastější příčinou renální koliky. Prevalence
nefrolitiázy v USA je 10 %.3, 4. V české populaci jsou odha-
dy kolem 4 % výskytu nefrolitiázy.5 Rozdíly ve výskytu
jsou způsobeny rasou, geografii a pohlavím v pomě-
ru mužů a žen 1,3–2:13,5,6,7. Přes 70 % výskytu kamenů
je u lidí ve věku 20–50 let.8 Odhaduje se, že incidence
urolitiázy v těhotenství je 0,03 až 0,4 % gravidit.7
DEFINICERenální kolika je syndrom charakterizovaný křečovitými
záchvatovitě se opakujícími bolestmi břicha, často
provázenými zvracením či atonií střeva. Tato bolest
vystřeluje podél močovodu do třísla, u muže do skrota
a varlete, u ženy do vulvy.5
PATOGENEZE RENÁLNÍ KOLIKYRenální kolika je akutní, bolestivý lumbo-abdominální
syndrom, jehož příčinou je náhlý vzestup tlaku ve
vývodních horních cestách močových a v ledvině.
Tento vzestup tlaku je následkem přítomnosti překáž-
ky. Nejčastější příčinou obstrukce je konkrement
(75–80 %)9, ale kterákoliv vnitřní (např. koagulum) nebo
vnější (např. lymfadenopatie) příčina obstrukce může
MUDr. Peter Beniač
Urologická klinika FN Plzeň Bory
prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D.
MUDr. Tomáš Urge
Renální kolika v ordinaci PL (diagnostika,
léčba a následné možnosti specialisty)
9ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
KLINICKÝ OBRAZJe možno rozlišit renální koliku prostou a komplikova-
nou na základě přítomnosti komplikujících faktorů.
PROSTÁ RENÁLNÍ KOLIKA – v symptomatologii
dominují:
Bolest – náhle vzniklá, krutá, unilaterální bolest lumbál-
ní či lumboabdominální s vyzařováním do ilické fosy
a externích genitálií. Bolest je paroxysmální s fázemi
spontánní remise. Nemocný nenachází úlevovou (antal-
gickou) polohu.
Asociované příznaky – nauzea, zvracení, meteorizmus,
zástava plynů, refl exní paralytický ileus. Při konkre-
mentu v distálním ureteru koexistují iritativní příznaky
dolních cest močových (polakisurie, urgence, frekventní
mikce) a hematurie (nejčastěji mikrohematurie)
Celkové příznaky – při prosté renální kolice nejsou z defi -
nice přítomny febrilie ani oligoanurie.
KOMPLIKOVANÁ RENÁLNÍ KOLIKA – předsta-
vuje méně než 6 % renálních kolik. Je charakterizová-
na jednak výskytem v specifi ckém terénu (gravidita,
chronická renální insufi cience, solitární ledvina, známa
uropatie), jednak sekundárními známkami závažnos-
ti (obstrukční pyelonefritida), bilaterální obstrukce,
oligoanurie, ruptura vývodných cest močových, boles-
ti refrakterní na terapii spasmoanalgetiky.2
Obstruovaná ledvina se známkami infekce močových
cest a/nebo anurií je urologickou náhlou příhodou,
která vyžaduje urgentní dekompresi k prevenci dalších
komplikací.4
DIAGNOSTIKANejčastěji vede k diagnóze anamnéza a fyzikální vyšet-
ření.
Anamnéza – v typickém případě nemocný popisuje
charakteristickou krutou bolest s propagací. Dotazu-
jeme se na předchozí febrilie, u ženy fertilního věku
termín poslední menses, předchozí urologické obtíže ve
smyslu litiázy, infekcí, malformací, dále výskyt nemocí
podporujících vznik litiázy (morbus Paget, infl amatorní
nemoci střeva, resekce střev), užívání medikace podpo-
rující vznik konkrementů (calcium, vitamin C, indinavir).
Méně vyhraněné obtíže nutí k novému zvážení diagnó-
zy renální koliky. Vždy nutno pomýšlet na NPB.2
Fyzikální vyšetření – Nemocný zpravidla nemůže najít
komfortní polohu, má bolest v oblasti kostovertebrál-
ního úhlu a podél 12. žebra s iradiací do boku, třís-
la a externích genitálií.10 Lékař může usoudit na výší
obstrukce na základě popisované bolesti. Při překáž-
ce umístěné v proximálním ureteru vyzařuje bolest do
varlete u muže. Při umístění překážky ve střední třetině
močovodu vpravo pociťuje bolest v McBurneyově bodě,
a může tak simulovat apendicitidu, vlevo může připo-
mínat divertikulitidu a jiné nemoci descendentního
a esovitého tračníku. Obstrukce v uretrovesikální junk-
ci vede k zánětu a k edému uretrálního ústí a má obraz
vezikální iritability, jako jsou frekvence a urgence.11
Klinické vyšetření pátrá po febriliích, příznacích záně-
tu močových cest. Břicho je obvykle měkké, neboles-
tivé, často s meteorismem.2 Při bimanuálním vyšetření
(Guyon – pacient v poloze na zádech) je ledvina boles-
tivá. Pacient bolestivě reaguje na jemný úder v krajině
ledvin (tapottement). Zpravidla zvrací, má zástavu plynů
a stolice. Podbřišek je palpačně nebolestivý. Obecně je
možné říct, že fyzikální vyšetření je relativně chudé při
přítomné velice výrazné symptomatologii.2
Obr. 1: Nemocný má zpravidla bolest v oblasti kostover-
tebrálního úhlu a podél 12. žebra s iradiací do boku, třís-
la a externích genitálii.
Vyšetření moče – vždy vyšetřujeme pomocí diagnostic-
kých proužků pro analýzu moče (např. HeptaPhan®).
Mikroskopická nebo makroskopická hematurie je
přítomná u 90 % případů.10 Nepřítomnost hematurie liti-
ázu nevylučuje.5 Leukocyturie a přítomnost nitritů svěd-
čí o uroinfektu. Kyselé pH nižší než 6 ukazuje na možnost
urátové litiázy.7 Při pozitivním nálezu HeptaPhan® testu
či zánětlivých symptomech provádíme kultivaci moče.
Vyšetření krve – kreatinin informuje o snížené funkci
ledvin. Při hodnotě nad 160 umol/l se doporučuje
pacienta hospitalizovat. Předtím vyloučíme chronic-
10 ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
ké onemocnění ledvin.10 Stanovujeme hladinu kyseliny
močové, mineralogram, krevní obraz a diferenciál, CRP.5
Pokud je plánována intervence, doplňujeme APTT a INR.4
Zobrazovací metodyUltrazvuk – Ultrazvukové vyšetření má být primární
diagnostickým nástrojem. Léčba bolesti a jiné urgent-
ní opatření by ale neměly být zobrazovacím vyšetře-
ním opozděny. Ultrazvukové vyšetření je bezpečné,
bez radiační zátěže, reprodukovatelné, levné, pacien-
ty dobře tolerované, je preferovanou primární meto-
dou u gravidních a dětech.4,11 Ultrazvuk detekuje litiá-
zu v ledvině a proximálním ureteru. Dilatace kalichopán-
vičkového systému bývá zpravidla jediným nálezem při
obstrukci pod pelviuretrální junkcí. Ultrazvuk má senzi-
tivitu 45 % a specifi tu 94 % pro ureterolitiázu a senzitivi-
tu 45 % a specifi tu 88 % pro nefrolitiázu.4,5
Nefrogram – sensitivita RTG snímku je 44–77 % a speci-
fi ta mezi 80 a 87 %. Radiační dávka je 0,5 mSv. Snímek
by neměl být prováděn, pokud zvažujeme provedení
non-kontrastního CT. Nefrogram pomůže určit radiopa-
citu litiázy. Více než 80 % konkrementů je RTG kontrast-
ních.13 Vhodné je používat pro následné kontroly RTG
kontrastních konkrementů4,12
Vylučovací urografi e (IVU) – senzitivita je mezi 51–87 %
a specifi ta 92–100 %. Nevýhodou jsou absolutní kontra-
indikace (alergie na kontrastní látku, renální insufi ci-
ence), ke zvážení je použití při akutní kolice (relativní
kontraindikace). Dávka je 1,4 – 1,5 mSv.12
Non-kontrastní CT – je zlatým standardem diagnostiky
a zcela nahradila vylučovací urografi i.4 Má sensitivi-
tu 94–100 % a specifi citu 92–100 %.11 Může určit loka-
lizaci, velikost, denzitu konkrementu, vnitřní struktu-
ru konkrementu, vzdálenost litiázy od povrchu kůže
a okolní anatomii, které jsou důležité pro volbu modali-
ty léčby. U nemocných s BMI < 30 se používá „low-dose“
protokol, který má sensitivitu 86 % pro detekci litiázy
< 3 mm, a 100 % detekce kamenů > 3 mm. I přes použi-
tí low-dose protokolu zůstává radiační dávka srovna-
telná s IVU (low-dose CT 0.97–1.9 mSv; běžné nativní
CT:4.5–5 mSv; kontrastní CT:25–35mSv).12
Magnetická rezonance – v rutinní diagnostice nehraje
žádnou roli. Nedokáže zobrazit konkrement přímo, ale
jako výpadek v náplni moče. Poskytuje detailní anato-
mický obraz vývodného systému močových cest,
přítomnost obstrukce či stenózy ureteru a morfologii
renálního parenchymu. Při nedostatečné výpovědné
hodnotě USG může být použita při kontraindikaci expo-
zice záření (gravidita).4,12
Ascendentní ureteropyelografi e – je nutné zavést
uretrální katetr do močovodu s nástřikem kontrastní
látkou. Má své využití při selhání ledvin. Kontraindikací
je gravidita a alergie na jódovou kontrastní látku. Indika-
ce a provedení patří do rukou urologa.
Scintigrafi e ledvin – v primární diagnostice urolitiázy
nehraje roli.12
Cílem rychlé diagnostiky při akutní renální kolice je
rychlé zajištění diagnózy k neodkladnému zaháje-
ní potřebné terapie. Primární roli má USG vyšetření,
v případě zjištěné dilatace či pokud to klinická situace
vyžaduje, je někdy zapotřebí další diagnostická modali-
ta, kterou má být non-kontrastní CT vyšetření, zejména
v přítomnosti komplikujících faktorů jako susp. urosep-
se, febrilie, solitární ledvina.12
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Při diagnostické nejistotě je nutno odlišit jinou náhlou
příhodu vyžadující urgentní chirurgický zákrok.
Cévní – aneuryzma abdominální aorty6, aneuryzma ilic-
kých cév, disekce aorty, infarkt ledviny, trombóza renál-
ní žíly.
Renální – akutní pyelonefritis, retroperitoneální fi bróza
GIT – divertikulitis, apendicitis, peritonitis (tito nemocní
obvykle nepůsobí neklidně a spíše nehybně leží), ileus,
biliární kolika, pankreatida, M. Crohn
Gynekologické – ektopické těhotenství, endometrióza,
ovariální torze
Torze varlete (torze funikulu)
Jiné – muskuloskeletální obtíže, herpes zoster, radikuliti-
da10
RENÁLNÍ KOLIKA V TĚHOTENSTVÍV těhotenství se vyskytuje až v 90 %7 fyziologická hydro-
nefróza, a to hlavně pravé ledviny. Objevuje se v prvním
trimestru (6–10 týden) a vymizí 6–10. týdnu po poro-
du. Příčinou je stoupající hladina progesteronu, který
způsobí oslabení peristaltiky hladké svaloviny ureteru,
a taky mechanická komprese ureteru dělohou. Dextro-
rotace uteru a ochrana levého ureteru mesokolonem
vysvětluje stranovou predilekci. Fyziologicky stoupá
v těhotenství glomerulární fi ltrace o 30–50 %. Klinicky
se urolitiáza v těhotenství projeví nejčastěji v II. trimes-
tru. Většina kamenů odchází u gravidních žen spon-
tánně nebo měsíc po porodu. Klinicky se renální koli-
ka v těhotenství neliší od té pozorované u netěhotných
žen. Renální kolika v těhotenství je rizikovým faktorem
nízké porodní hmotnosti, předčasného porodu a císař-
ského řezu. Ze zobrazovacích metod se primárně použí-
vá ultrasonografi e. V indikovaných život ohrožujících
případech může být použito low dose nativní CT. Řeše-
ní je převážně medikamentózní při zohlednění všech
specifi t těhotenství. Z medikamentózní terapie dominu-
je použití paracetamolu a opioidů (morfi n). Nesteroid-
ní antirevmatika (NSAID) jsou v těhotenství kontraindi-
kována v I. trimestru pro teratogenitu a zvýšený počet
abortů, v II. trimestru pro riziko kryptorchismu a v III.
trimestru pro riziko předčasného uzávěru ductus arte-
riosus Botalli. U alfa-blokátorů není evidence o terato-
11ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
genitě. V indikovaných případech (bolesti refrakterní na
medikamentózní terapii anebo při vzniku komplikací) je
prioritou zajištění drenáže moči (double J stent, nefros-
tomie). Léčba samotného konkrementu se provádí až
postpartálně.4,7,12
ZÁVISLÁ OSOBA PŘEDSTÍRAJÍCI RENÁLNÍ KOLIKUV roce 2015 bylo v České republice registrováno 47 tisíc
osob závislých na drogách.14 Stává se, že člověk závis-
lý na opiátech předstírá renální koliku za účelem získá-
ní dávky opiátů. Své potíže vykresluje velice realistic-
ky. První podezření vzniká při výborné znalosti způsobu
léčby a použití léčiv u nemocného. Zpravidla udává aler-
gii nebo nesnášenlivost na všechny léky kromě opiátů.
Obranou je pečlivé vyšetření, je možno požádat o klinic-
ký názor kolegu. Je potřeba mít pevný klinický názor, což
nemocného odradí, protože spoléhá na klinickou neroz-
hodnost lékaře. Je potřeba jasně a důrazně vysvětlit,
proč není opioid vhodný jako lék první linie.10,15
LÉČBALéčba akutní renální koliky má za cíl okamžité ulevení
od bolesti.
Analgetika – lékem první volby u renální koliky je meta-
mizol – preparát Novalgin® 5 ml i.m. nebo i.v anebo Anal-
gin® 5 ml i.m nebo i.v., který obsahuje i spasmolytickou
složku (piritramid, fenpiverin). Metamizol je kontraindi-
kován u těhotných, v této situaci možno použít parace-
tamol (preparát Perfalgan® 1 g intravenózně při tělesné
hmotnosti nad 33 kg)
Nesteroidní protizánětlivé léky (Nonsteroidal anti-
infl ammatory drugs, NSAID) – jsou velmi účinné a mají
lepší analgetickou efektivitu než opiody. Pacienti, kteří
dostanou NSAID, mají menší pravděpodobnost, že
budou potřebovat další analgetika než ti, kteří užili opiá-
ty. Je potřeba uvážit, že diklofenak a ibuprofen zvyšu-
jí pravděpodobnost koronárních příhod. Snižují renální
průtok a glomerulární fi ltraci. Kontraindikací je kardiál-
ní selhávání NYHA II-IV, ICHS, ICHDK, cerebrální přího-
dy v anamnéze, předchozí IM, těhotenství, fl oridní žalu-
deční vřed, srdeční vady dependentní na přítomnos-
ti ductus arteriosus Botalli. Podáváme diclofenak (Almi-
ral®, Dolmina® 3 ml a 75 mg) i.m. nebo i.v anebo Indo-
methacin® supp 50–100 mg.
Analgetika opiového typu – morphin 1% (1 amp a 1 ml
obsahuje 10 mg). Podáváme 1–1,5 ml subkután-
ně anebo intramuskulárně. Intravenózně aplikujeme
pomalu (4–5 min.), dávka snížená o 1/3 až ½. Pokud má
být použit opioid, doporučuje se, aby to nebyl pethi-
din (vyšší pravděpodobnost zvracení) anebo je možno
podat s antiemetikem. Často jsou analgetika podávána
s NSAID při refrakterní bolesti. U těhotných je bezpeč-
ný Tramadol® 100 mg i.m. nebo i.v.; dávka je srovnatelná
s 50 mg pethidinu.
Mesocain – podáván u těžko řešitelných renálních
kolik, nejčastěji v infuzi F1/1 500 ml + 1 amp. 5 ml Noval-
gin® + 1 amp. Mesocain® 1 % i.v. Mesocain kromě aler-
gie nemá další kontraindikace a je vhodný v těhotenství.
Pacient, který zvrací, je dehydrován, má profi t i v tom
smyslu, že fyziologický roztok zlepší hydrataci. Nemoc-
ní by měli být dostatečně hydratováni, zejména u použi-
tí NSAID. Ovšem excesivní příjem tekutin zvyšuje výdej
moči a následný vzestup intrauretrálního a intrapyelic-
kého tlaku zhoršuje bolest.4,12
Antiemetika – podáváme Ondansetron® 1 amp.
(4 ml/8 mg) ve 100 ml FR, anebo Torecan® 1 amp. Intra-
muskulárně, event. supositoria 1-3x denně.
MET (medical expulsive therapy) se používá v konzerva-
tivní terapii v případě, že není indikováno aktivní odstra-
nění kamene. Při komplikacích má být ukončeno. Použí-
vají se alfa- blokátory (tamsulosin), inhibitory Ca-kanálu
(nifedipin) a PDE5 inhibitory (tadalafi l). Nemocný užíva-
jící tuto léčbu mají vyšší pravděpodobnost spontán-
ní pasáže konkrementu a nižší frekvenci epizod koliky.
Nežádoucí účinky léčby alfa blokátory jsou retrográdní
ejakulace a hypotenze. Největší benefi t je u distálních
konkrementů > 5 mm. Opatrnost je nutná u nemocných
s preexistující hypotenzí a u seniorů. Indikace a násled-
né kontroly patří do rukou urologa.4,12
JAKÁ JE PRAVDĚPODOBNOST SPONTÁNNÍ PASÁŽE KONKREMENTU?U konkrementů ≤ 4 mm je až 95% pravděpodobnost
spontánní pasáže do 40 dnů. Průměrně trvá spontánní
pasáž litiázy < 2 mm 31 dní, 2–4 mm 40 dní a 4–6 mm
39 dní. U nemocných léčených konzervativně jsou dopo-
ručeny následné kontroly každé 1–2 týdny, kde se zjišťu-
je odpověď na analgetika, je potřeba vyloučit přítom-
nost uroinfektu a zhoršování renálních funkcí v důsled-
ku zhoršené pasáže moči.12
KDY KONZULTOVAT UROLOGA?Při komplikované renální kolice, tzn. při teplotě, sympto-
mech uroinfekce, hrozící sepsi, podezření na bilaterální
obstrukci anebo obstrukci v solitární ledvině, u trans-
plantované ledviny (kdy ale není přítomná charakteris-
tická kolika), při chronické renální insufi cienci, oligoan-
urii, graviditě, refrakterní kolice.
CHIRURGICKÁ LÉČBA MOČOVÝCH KAMENŮIndikace a volba metody záleží na přítomnosti kompli-
kujících faktorů, selhání konzervativní léčby, nejasnos-
ti o obstrukci, riziku selhání ledvin, na lokalizaci, denzi-
tě, velikosti litiázy, dostupnosti chirurgického arma-
mentária, celkovém stavu a komorbiditách nemocného,
preferencích nemocného a také na povolání nemocné-
ho (piloti musí být bez litiázy). Kameny větší 10–15 mm
by neměly být primárně indikovány k observaci.4,5
V případě obstrukce močových cest a febriliích či oligo-
anurii je indikována urgentní dekomprese zavedením
stentu anebo nefrostomie. Primárním cílem je zajistit
drenáž moče, léčba samotného kamene je indikována
až po přeléčení uroinfektu.
Extrakorporální litotrypse (Extracorporeal Shockwave
Lithotripsy - ESWL, Litotrypse extrakorporální rázovou
vlnou - LERV) – je neinvazivní metoda, má limitaci veli-
12 ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
kostí litiázy (kontraindikováno u kamenů > 20 mm),
lokalizací kamene, komorbiditami (obezita, aneuryz-
ma aorty, antikoagulační/antitrombotická léčba, těho-
tenství). Nežádoucí jsou bolesti, které vznikají při pasá-
ži fragmentů.
Ureterorenoskopie (URS)– minimálně invazivní metoda,
využitím semirigidního nebo fl exibilního nástroje lze
provést laserovou litotrypsi s extrakci fragmentů. Lze
provést i při antitrombotické terapii.
Perkutánní nefrolitotomie (PNL, Percutaneous nephroli-
thotomy – PCNL) – indikována pro větší kameny (primár-
ně nad 20 mm nebo odlitkové kameny). Komplikací
je možnost sepse, krvácení, poranění tlustého střeva,
poranění pleury. Pro nejkomplexnější kameny je možno
použít kombinovaný přístup PNL a URS.
Otevřená chirurgie – v dnešní době je raritou. Alternati-
vou jsou laparoskopické operace.4,5,12
PREVENCENejčastější příčina renální koliky je ve spojení s nefroliti-
ázou. Dieta má hlavní roli na prevenci nefrolitiázy.
V případě, že není identifi kováno primárně metabo-
lické onemocnění (DTA, cystinurie) jako příčina vzni-
ku litiázy, jsou doporučena dietetické opatření, která
je možno defi novat jako zdravý životní styl. Dietetická
opatření jsou prevencí jak prvních projevů, tak návra-
tu onemocnění. Cílem terapie je snížení nebo odstraně-
ní „močových litogenních faktorů“, jako je malé množ-
ství koncentrované moče, hyperkalciurie, hyperoxalu-
rie, hyperurikosurie, hypocitraturie, hypomagnesiurie
a výrazně alkalické či kyselé pH moče. Je nutné pozna-
menat, že močové kameny nejsou stejné svým složením
a nejsou stejné ani příčiny jejich vzniku, léčby a preven-
ce. Obecně doporučujeme dostatečné množství teku-
tin s denní diurézou 2 litry moče. Limitovat příjem
živočišných proteinů, nasycených tuků, karbohydrátů
a solí. Konzumovat mléčné produkty v takovém množ-
ství, aby příjem kalcia denně nepřesahoval 1200 mg.
Příjem fi brátů kolem 40 g/den ve formě ovoce a zeleni-
ny. Omezení produktů, které zvyšují vylučování oxalá-
tů do moči (špenát, řeřicha, jahody, ořechy, čokoláda,
luštěniny). Vitamín C – jeho příjem by neměl přesáhnout
90 mg/den16 u kalciumoxalátových kamenů. Zabránit
defi citu B6. Eradikace infekce močových cest u struvito-
vých kamenů. Dodržování tělesné hmotnosti blížící se
doporučovanému BMI.3
ZÁVĚRPraktický lékař má pro vynikající znalost zdravotního
stavu pacienta a zručnost při fyzikálním vyšetře-
ní možnost okamžitě terapeuticky zvládnout nekom-
plikovaný průběh renální koliky, a tak pomoci snížit
tlak na vyšetření u specialisty. Omezení u PL jsou hlav-
ně při využití pomocných laboratorních a zobrazova-
cích vyšetření. Při výskytu komplikací je nutná okamžitá
pomoc specialistů. Stěžejní úkol PL je v primární preven-
ci tohoto onemocnění a po překonání renální koliky pak
prevence vzniku dalšího záchvatu.
Literatura:1. Wright P J, English P J, Hungin A P S, Marsden S N F, Managing acute renal
colic across the primary-secondary care interface: a pathway of care based on evidence and konsensus, BMJ 2002; 325:1408
2. Balssa L., Kleinclauss F., Prise en charge des coliques néphrétiques aiguës, Prog Urol 2010; 20:802-805
3. Pfau A., Knauf F., Update on Nephrolithiasis: Core Curriculum 2016. Am J Kidney, DiS. 2016; 68(6): 973-985
4. Türk C., Neisius A., Petrik A., Seitz C., Skolarikos A., Thomas K. EAU Guideli-nes on Urolithiasis 2018
5. Ürge T., Běhounek P., Janda V., Eret V., Hora M., Renální kolika. Urol. praxe 2016; 17(5): 210-213
6. Hora M. Aneuryzma břišní aorty imitující pravostrannou renální koliku, Czech Urol. 2000; 1: 14-16
7. Saussine C., Particularités de la colique néphrétique chez la femme encein-te. Prog Urol 2013; 23: F34-F39
8. Patti L., Leslie S.W. Renal Colic, Acute, StatPearls Publishing; 2018 Jan
9. Carpentier X., Traxer O., Lechevallier E., Saussine C., Physiopathologie de la colique néphrétique, Prog Urol 2008;18: 844-848
10. Managing patients with renal colic primary care: Know when to hold them. BPJ, 60
11. McAninch J. W., Lue T. F., Smith & Tanagho’s General Urology, 18th edition, McGraw-Hill Education, 2012, str. 32
12. S2k-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis“, Akademie der Deutschen Urologen. 2015 – Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU)
13. Vidlář A., et al., Urolitiáza – diagnostika a léčba, Medicína pro praxi 2011, 8(1), s. 24-26
14. Tisková zpráva: Drogová situace v České republice v roce 201515. Hora M., Janů L: Pacienti závislí na opiátech v ambulanci urologa, Urolo-
gie pro praxi, 2001, 2(5): s. 211-216. Shah S., Calle J C, Dietary and medical management of recurrent nephro-
lithiasis, Cleve Clin J Med. 2016 Jun; 83(6): 463-71
PLNOU VERZI ČASOPISUVČETNĚ INZERCE
NALEZNETE V INTERNÍ SEKCIWWW.SVL.CZ
14 ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
na předpis,
• kontroly revizních lékařů zdravotních pojišťoven, zda
předepisující lékaři dodržují dikce indikačních omeze-
ní (která určují, za jakých podmínek jsou dotyčné léky
hrazeny). Při nedodržení indikačních omezení hrozí
lékařům fi nanční postih.
V této studii byly zkoumány názory předepisujících
lékařů a jejich postoje jednak vůči lékům, u nichž SVL
ČLS JEP i SPL ČR usilují o uvolnění preskripce, a jednak
vůči výše uvedeným regulačním mechanizmům.
Je třeba upozornit, že v současné době (do 20. červ-
na 2018) zatím nedošlo k uvolnění žádné z uvede-
ných lékových skupin k preskripci všeobecných
praktických lékařů na účet zdravotních pojišťoven.
A z nejaktuálnějších informací (např. z fi nální hodnotící
zprávy referenční skupiny č. 9/5) vyplývá, že přinejmen-
ším u antidiabetik ke globálnímu uvolnění preskripce
patrně ani v nejbližší době nedojde.
MetodikaZe seznamu léků, u kterých SVL ČLS JEP a SPL ČR usilují
o uvolnění preskripce pro praktické lékaře (viz tabul-
ka 1), byly ke sběru dat vybrány skupiny léků tak, aby
byla pokryta léčba různých orgánových systémů a aby
se jednalo o léky s různou délkou dostupnosti v ČR.
Vybrána byla nová perorální antidiabetika (PAD), kombi-
novaná inhalační antiastmatika (Komb-A) a tiotropi-
um (inhalační anticholinergikum), přímá orální antiko-
agulancia (NOAC, respektive DOAC), močová spasmo-
lytika-anticholinergika, léky na BHP, bisfosfonáty a léky
na Alzheimerovu nemoc. Údaje o postojích lékařů vůči
vybraným lékům i vůči regulačním opatřením byly zjiš-
těny prostřednictvím dotazníků vyplněných praktický-
mi lékaři na XII. jarní interaktivní konferenci Společnos-
ti všeobecného lékařství 27. až 29. dubna 2018 v Praze.
Zpracování získaných údajů proběhlo v programu Excel.
Vzhledem k pilotnímu charakteru studie nebyla hodno-
cena statistická významnost zjištěných rozdílů v rámci
různých podskupin lékařů.
Charakteristika lékových skupin vybra-ných k šetření a vývoj spotřebSpotřeby jsou vyjádřeny v denních defi novaných
dávkách (DDD) spotřebovaných v ČR na 1000 obyvatel
a den, a to podle údajů zveřejňovaných Státním ústa-
vem pro kontrolu léčiv (www.sukl.cz). Orientační výše
nákladů ZP je uvedena v tabulce 4.
Nová perorální antidiabetika :
Gliptiny zvyšují plazmatické koncentrace inkretinů
GLP-1 a GIP, a tím zvyšují biosyntézu inzulínu a jeho sekre-
ci ß-buněk za přítomnosti normální nebo zvýšené hladiny
glukózy v krvi. Glitazony (v ČR pioglitazon) aktivací PPRγ
ÚvodSpolečnost všeobecného lékařství (SVL ČLS JEP) a Sdru-
žení praktických lékařů ČR (SPL ČR) již řadu let usilují
o rozšíření pravomocí všeobecných praktických lékařů
k předepisování léčivých přípravků hrazených ze zdra-
votního pojištění, aby mohli kvalitně léčit své pacien-
ty podle současných doporučených postupů. V zása-
dě existují dva způsoby, jak toho dosáhnout: buď usilo-
vat o zrušení příslušného omezení u jednotlivých léků,
respektive lékových skupin, nebo usilovat o úplné
odstranění symbolů L a E (které omezují hrazenou
preskripci na odbornost lékaře) vyplývající z vyhláš-
ky 376/2011 Sb., která podmínky úhrad upravuje. Tato
druhá možnost je však obecně považována za příliš
radikální krok. Jednotlivé skupiny léků, u nichž je žádá-
no o uvolnění, jsou uvedeny v tabulce 1. Problém je, že
uvolnění konkrétních léků je možné jen formou správ-
ních řízení, která Státní ústav pro kontrolu léčiv (SUKL)
provádí v rámci hloubkové revize výše úhrady léčivých
přípravků a podmínek jejich úhrady (včetně omezení
na odbornost). Takové správní řízení, které může trvat
i několik let, zkoumá i možný dopad případného uvol-
nění preskripce pro praktické lékaře na rozpočet zdra-
votních pojišťoven. Během jednání se zástupci Minis-
terstva zdravotnictví, Státního ústavu pro kontrolu léčiv
i zdravotních pojišťoven došli zástupci SVL ČLS JEP a SPL
ČR k názoru, že tito úředníci neznají skutečné postoje
lékařů k předepisování léků, u nichž je žádáno uvolně-
ní. Zdravotní pojišťovny (dále ZP) mají značné obavy, že
po uvolnění preskripce dalších léků pro praktické léka-
ře dojde k neřízenému nárůstu výdajů ze zdravotního
pojištění, ačkoli je uplatňována řada dalších regulač-
ních mechanismů, mezi než patří zejména:
• regulační srážky, respektive pokuty ze strany zdravot-
ních pojišťoven za překročení fi nančních limitů na léky
MUDr. Michal Prokeš
DrugAgency, a. s.
PharmDr. Josef Suchopár
DrugAgency, a. s.
doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.
SVL ČLS JEP
Názory praktických lékařů na uvolnění preskripce
a na předepisování vybraných lékových skupin
15ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
zvyšují citlivost buněk jater, tukové tkáně a svalstva na
inzulin. Glifl oziny prostřednictvím inhibice SGLT2 umož-
ní vylučování glukózy močí, čímž snižují glykémii, působí
ztrátu energie, a tím i tělesné hmotnosti.
Další lékové skupinyKombinovaná antiastmatika: kombinace inhalačního
glukokortikoidu a ß-mimetika je indikována u astmatiků
a u vybraných pacientů s CHOPN (chronickou obstrukč-
ní plicní nemocí). Tiotropium je indikováno u vybraných
nemocných s CHOPN.
NOAC (přímá orální antikoa-
gulancia): NOAC působí buď
jako přímé inhibitory trom-
binu (dabigatran), nebo jako
přímé inhibitory faktoru
Xa (ostatní NOAC), podob-
ně jako warfarin se užíva-
jí k prevenci a léčbě trom-
boembolických onemocně-
ní včetně pacientů s fi brila-
cí síní.
Močová spasmolytika –
anticholinergika: močová
spasmolytika inhibují cholinergní (muskarinové) recep-
tory v močovém ústrojí, což zvyšuje objem močového
měchýře, snižuje frekvenci mikce a urgentního nucení
na moč. Jsou indikovány u inkontinence moči, při dráž-
divém močovém měchýři a enuresis nocturna, některé
se též používají při spastických bolestech urogenitální-
ho ústrojí.
Léčiva k terapii benigní hyperplazie prostaty (BHP):
léčiva k terapii BHP se podle mechanismu účinku rozdě-
lují do čtyř skupin: Inhibitory 5 – α reduktázy brání
konverzi testosteronu na dihydrotestosteron, čímž snižu-
Tabulka 1Tabulka 1
Seznam lékových skupin, u kterých SVL ČLS JEP a SPL ČR usiluje o uvolnění pro předpis praktickým lékařem
ATC název skupiny název podskupin, event. účinných látek
A10B nová perorální antidiabetika (PAD) glitazony, gliptiny, glifl oziny
A11CC vitaminy D alfakalcidol, kalcitriol
B01C přímá orální antikoagulancia (NOAC) dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban
C02CA04 antihypertenziva doxazosin
C04AX21 periferní vazodilatans enelbin
C10AX09 hypolipidemikum ezetimib
D07A silně a velmi silně účinné lokální kortikoidy např. betametazon, mometason
D11AH látky k terapii dermatididy např. takrolimus, pimekrolimus
G04BD močová spasmolytika - anticholinergika např. solifenacin, darifenacin
G04C léčiva k terapii benigní hyperplazie prostaty např. doxazosin, tamsulosin nebo fi nasterid
J02AC azolová antimykotika fl ukonazol, itrakonazol
M01AH COX-2 selektivní NSA celekoxib, etorikoxib
M05BA bisfosfonáty např. kyselina alendronová, ibandronová
M05BX jiná léčiva k terapii osteoporózy stroncium-ranelát
N02AA55 silná analgetika kombinace oxikodonu a naloxonu
N03AX antiepileptika užívaná k léčbě neuropatických bolestí
gabapentin, pregabalin
N06AX16 antidepresiva venlafaxin
B05D antidementiva užívaná k léčbě Alzheimerovy choroby
donepezil, galantamin, rivastigmin, memantin
R03AK kombinovaná inhalační antiastmatika sympatomimetikum v kombinaci s kortikoidem
R03BB04 inhalační anticholinergikum tiotropium
R05CB15 mukolytika erdostein
S01CA01 protizánětlivá oční léčiva a antiinfektiva v kombinaci
S01XA20 umělé slzy
Tabulka 2
Spotřeby vybraných PAD v DDD/1000 obyvatel/den v ČR: v roce 2015 a 2017:
2015 2017 Nárůst 2017/20015
gliptiny včetně kombinací 8,44 10,4 23 %
- z toho gliptiny samotné 4,14 4,80 16 %
- z toho gliptiny kombinace 4,30 5,60 30 %
pioglitazon celkem 0,93 1,44 55 %
- z toho pioglitazon samotný 0,76 1,30 71 %
- z toho pioglitazon v kombinaci 0,17 0,14 -18 %
glifl oziny včetně kombinací 1,10 2,18 98 %
16 ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
jí jeho hladinu. Léčiva ze skupiny α1-blokátorů snižují
tonus hladkého svalstva kapsuly a tonus svalové tkáně
celé prostaty. Mezi ostatní léčiva patří např. mepartri-
cin, který vazbou steroidních hormonů vede k redukci
jejich reabsorbce ze střeva, a tím i ke snížení hyperplazie
prostaty. Rostlinné přípravky mívají komplexní účinky,
jejich míra účinnosti je předmětem diskusí a v podmín-
kách ČR již nejsou hrazena z prostředků veřejného zdra-
votního pojištění.
Bisfosfonáty užívané k léčbě osteoporózy: Bisfosfonáty
inhibují resorpci kostní hmoty. Jsou indikovány zejména
k léčbě a prevenci vzniku osteoporotických zlomenin.
Antidementiva užívaná k léčbě Alzheimerovy choroby:
antidementiva významným způsobem zpomalují
progresi demence. Donepezil, rivastigmin a galantamin
tohoto účinku dosahují inhibicí acetylcholinesterázy
a memantin inhibicí glutamátových receptorů (NMDA).
Z výše uvedeného je zřejmé, že spotřeby nových léčiv
zpravidla narůstají o desítky procent, i když pro jejich
úhradu platí preskripční omezení na odbornost léka-
ře i indikační omezení. Snižování spotřeby bisfosfonátů
zřejmě souvisí s nárůstem spotřeby nového alternativ-
ního léků denosumabu (monoklonální protilátky, která
snižuje resorpci kosti) z 3,08 na 4,02 DDD/1000 obyv./
den v letech 2015, respektive 2017.
Výsledky1. Základní statistické výsledky
Vyplněný dotazník odevzdalo 146 (38 mužů/107 žen)
z celkem 980 účastníků konference, návratnost dotazní-
ků dosáhla 15 %. Průměrný věk respondentů byl 50 let.
Ve věku do 40 let bylo 29 respondentů, 41 až 60 let 83
respondentů a nad 60 let 33 respondentů (1 respondent
neudal věk). Věková struktura mužů i žen byla podob-
ná. Kurz diabetologie pro praktické lékaře absolvovalo
89 (61 %) respondentů. Frekvence nevyplněných polí
v jednotlivých sloupcích činila 1 až 12 ze 146 záznamů,
nejvyšší frekvence nevyplněných polí byly zaznamená-
ny při odhadu počtů registrovaných pacientů s určitými
chorobami (pacienti s fi brilací siíní a/nebo TEN n = 12,
astma, respektive osteoporóza n = 8).
Názor na uvolnění hrazené preskripce u jednotli-
vých lékových skupin
Z grafu 1 vyplývá, že většina respondentů by s případ-
ným uvolněním souhlasila. Nejvyšší míra souhlasu byla
zjištěna u nových PAD a u NOAC, nejméně responden-
ti souhlasili s uvolněním bisfosfonátů a nejvyšší počet
těch, kteří na uvolnění neměli vyhraněný názor, byl zjiš-
těn u léků na respirační onemocnění (kombinace anti-
astmatik a tiotropium).
Vůle k preskripci jednotlivých
lékových skupin
Z grafu 2 vyplývá, že většina respon-
dentů by zpravidla léky po uvolně-
ní předepisovala, vždy však byl podíl
kladných odpovědí nižší než v přípa-
dě souhlasu s uvolněním. Řada
lékařů, kteří s uvolněním souhla-
sí, by tedy dotyčné léky pravděpo-
dobně (běžně) nepředepisovala.
Nejvyšší vůle k preskripci byla zjiš-
těna u NOAC, nejnižší u bisfosfoná-
tů. Poměrně hodně lékařů odpoví-
dalo, že si (dosud) nevytvořili jasný
názor. U NOAC dva lékaři pozname-
nali, že by NOAC předepisovali až
po vstupu levnějších generik na trh
Tabulka 3
Tabulka 3 Spotřeby ostatních skupin léčiv v DDD/1000 obyvatel/den v ČR:
2015 2017 Nárůst 2017/20015
Kombinace inhalačního glukokortikoidu a ß-mimetika 12,05 14,95 24 %
tiotropium včetně kombinací 1,99 3,05 53 %
NOAC (přímá orální antikoagulancia) 4,53 6,06 34 %
močová spasmolytika - anticholinergika 9,81 12,56 28 %
léčiva k terapii BHP 23,93 25,46 6 %
bisfosfonáty užívané k terapii osteoporózy včetně kombinací 6,24 5,73 -8 %
inhibitory acetylcholinesterázy 2,43 2,90 19 %
inhibitor NMDA (memantin) 0,95 1,24 31 %
17ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
v ČR. Je zajímavé, že někteří respondenti nesouhla-
sili s uvolněním určité lékové skupiny, ale po even-
tuálním uvolnění takové léky hodlají předepisovat.
Absolvování kurzu diabetologie pro praktické léka-
ře pozitivně ovlivnilo vůli lékaře tyto léky předepi-
sovat a podobně provádění spirometrie bylo spoje-
no s vyšší vůlií předepisovat kombinovaná antiast-
matika (ale nikoli tiotropia), viz tabulka 4.
Vliv věku na vůli nově uvolněné léky předepiso-
vat
Z grafu 2 vyplývá, že respondenti ve věku nad 60 let
téměř ve všech lékových skupinách mají menší vůli
nově uvolněné léky předepisovat. Výjimku tvoří
NOAC a bisfosfonáty, kde vliv věku není zřetelný.
Podobně nižší čísla byla zjištěna pro ženské pohlaví
respondenta, výjimkou byla anticholinergika a léky
na Alzheimerovu nemoc, kde rozdíl mezi pohlavími
nebyl zřetelný.
Obavy respondentů z překročení rozpočtu
a z kontrol pojišťoven
Z grafů 4 a 5 je zřejmé, že obavy z překročení
rozpočtů i z kontrol pojišťoven jsou podobné.
Nejčastěji se vyskytují u NOAC (které jsou z vybra-
ných skupin léků nejnákladnější, viz níže tabul-
ka 4). Obava z překročení rozpočtu je nejnižší u PAD
(i když gliptiny i glifl oziny patří k dražším lékům).
Obava z kontrol pojišťoven byla nejméně vyjádřena
u anticholinergik a léků na BHP, ale řada lékařů na
toto nemá názor a také odhodlání lékařů tyto léky
předepisovat je relativně nízké (viz graf 2).
Vyhodnocení vybraných vlivů na rozhodnutí
předepisovat nově uvolněné léky
Dále bylo zkoumáno, jak se liší odpovědi respon-
dentů, kteří hodlají nově uvolněný lék předepsat
od ostatních respondentů v odpovědi na tyto otáz-
ky: zda mají s dotyčnou skupinou zkušenosti, zda
mají obavy z rozpočtu ZP nebo zda mají obavy
z kontrol ZP. V této části studie byli lékaři (respon-
denti) rozděleni do dvou kohort. Do prvé kohorty
byli zařazeni respondenti, kteří dotyčné léky hodla-
jí předepisovat, a do druhé kohorty ti respondenti,
kteří dosud nemají názor nebo kteří lék předepsat
nechtějí. Následně bylo zjišťováno, jaká je u prvé
i druhé kohorty četnost následujících odpovědí:
• Mám zkušenost s danou skupinou léků? Za klad-
nou byla považována odpověď „ano“ nebo „částeč-
ně“. Pro léky na respirační onemocnění (kombi-
novaná antiastmatika a tiotropium) odpovída-
li respondenti na otázku, zda provádí spirometrii,
• Mám obavu z překročení rozpočtu? Za zápornou
byla považována jedině odpověď „ne“,
• Mám obavu z kontrol pojišťoven? Za zápornou
byla považována jedině odpověď „ne“.
Za významný rozdíl odpovědí mezi prvou kohortou
respondentů („budu předepisovat“) a druhou
kohortou respondentů („nebudu, nevím“) auto-
18 ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
ři považovali 50% rozdíl, za velmi významný pak 100%
rozdíl. Výsledky jsou uvedeny tabulce 4. Vysvětle-
ní jednotlivých polí tabulky je následující: například
v prvém řádku gliptiny jednoznačně hodlá předepiso-
vat 101 z celkového počtu 146 dotazovaných. Četnost
pozitivní odpovědi na zkušenosti s touto skupinou léků
je však v této kohortě vyšší jen o 18 % než u těch, kteří
dosud nevědí nebo kteří nebudou gliptiny předepiso-
vat a podobně nevýrazný rozdíl byl zjištěn pro odpovědi
„nemám obavy z kontrol ZP“ (v prvé kohortě vyšší pouze
16 %). V prvé kohortě však byla zřetelně zjištěna vyšší
četnost odpovědí „nemám obavy z rozpočtů ZP“, a to
o 46 % oproti těm, kteří dosud nevědí nebo kteří nebu-
dou gliptiny předepisovat. Je třeba upozornit, že statis-
tická významnost rozdílů nebyla vypočtena.
Vyhodnocení vybraných vlivů na rozhodnutí předepiso-
vat nové léky (tabulka 4):
Vliv zkušeností lékaře na vůli nově uvolněný lék přede-
pisovat: z tabulky 4 je zřejmé, že odpověď „ano“ nebo
„částečně“ na zkušenost s příslušnou skupinou léků
zpravidla není dobrým prediktorem toho, zda hodlá
nově uvolněný lék předepisovat. Naopak ve skupině
antiastmatik (nikoliv však u tiotropia) je provádění spiro-
metrie spojeno s dvojnásobnou četností vůle nově uvol-
něný lék předepisovat.
Obavy respondentů z rozpočtů: Odpovědi „ne“ na otáz-
ku, zda u dotyčné lékové skupiny má respondent obavy
z rozpočtů, by bylo možno očekávat zejména u levněj-
ších léků (léky na BHP, bisfosfonáty). Ve skutečnos-
ti u NOAC (nejvyšší náklady pojišťoven) je I. kohor-
ta „předepisovačů“ relativně velká (114 z celkem 146
respondentů) a odpověď „nemám obavy“ byla 13×
četnější než ve II. kohortě respondentů (kteří nemají
názor nebo nehodlají lék předepisovat).
Více než dvojnásobně rozdíly mezi kohortami I a II byly
zjištěny také u tiotropia, které patří k nákladnějším
lékům, a u močových anticholinergik, které k nákladněj-
ším lékům nepatří. Je zajímavé, že u „nejlevnějšího“ PAD
glitazonu (pioglitazon) byly rozdíly obav z překročení
rozpočtu mezi I. a II. kohortou nejnižší.
Obavy z kontrol prováděných zdravotními pojišťovnami:
všechny zkoumané léky mají mezi podmínkami úhrady
nejen omezení na odbornost lékaře, ale také indikační
omezení, jehož dodržování revizní lékaři mohou kont-
rolovat. Nejde o zanedbatelnou záležitost, neboť při
nedodržení indikačního omezení jsou lékaři, respekti-
ve zdravotnická zařízení, vystaveni riziku citelné poku-
ty. Nejvyšší rozdíly mezi první kohortou „předepisova-
čů“ a ostatními respondenty byly opět zaznamenány
u NOAC (o 174 % vyšší četnost těch, kteří nemají obavy
z kontrol ZP u I. kohorty „předepisovačů“), na druhém
místě je tiotropium (163 %) a poté anticholinergika
(114 %). Nejmenší rozdíly mezi kohortami byly zjištěny
u antidiabetik.
Vliv úmyslu předepisovat určité léky na vůli k preskripci
ostatních léků
Autoři studie si položili otázku, zda lze obecně respon-
denty rozdělit na „předepisovače“, respektive „nepřede-
pisovače“ nových léků, bez ohledu na lékovou skupi-
nu. Graf 6 ukazuje, jak často by předepisovali jiné léky
respondenti, kteří chtějí předepisovat gliptiny, a další
podobné šetření bylo provedeno pro ty, kteří chtějí
předepisovat léky na Alzheimerovu nemoc. Oranžově
jsou uvedeny hodnoty, které byly zjištěny u těch respon-
dentů, kteří odpověděli „budu“ na otázku, zda po uvol-
Tabulka 4
Rozdíly odpovědí respondentů, kteří hodlají nově uvolněný lék předepsat (I. kohorty), od ostatních respon-dentů
Počet respondentů v I. kohortě („budu předepisovat“)
Vyšší četnost zkuše-ností v I. kohortě *
Vyšší četnost odpovědi „nemám obavy“ u respondentů I. kohorty oproti II. kohortě
Náklady ZP na 3 měsíce léčby**
z rozpočtů ZP z kontrol ZP
gliptiny 101 18 % 46 % 16 % 2 745 Kč
glitazony 89 4 % 4 % 6 % 1 190 Kč
glifl oziny 93 7 % 24 % 7 % 3 843 Kč
komb-A 90 141 % 114 % 86 % 2 880 Kč
tiotropium 90 2 % 178 % 163 % 2 252 Kč
NOAC 114 12 % 1 268 % 174 % 5 758 Kč
anticholiner-gika
95 31 % 253 % 114 % 976 Kč
léky na BHP 73 28 % 94 % 64 % 456 Kč
bisfosfonáty 71 51 % 125 % 71 % 820 Kč
na Alzheimer 85 50 % 151 % 91 % 2 654 Kč
Vysvětlivky:
* pro Komb-A a Tio: Odpověď nikoliv na otázku „zkušenost s léky“, ale na otázku „provádím spirometrii?“
19ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
nění gliptinů budou tyto léky předepisovat. V případě
gliptinů je frekvence odpovědi „Ano“ 100 %, protože ti,
kteří odpověděli jinak, nebyli do tohoto šetření zařazeni.
Modře jsou uvedeny hodnoty, které byly zjištěny u těch
respondentů, kteří odpověděli „budu“ na otázku, zda
po uvolnění léků na Alzheimerovu nemoc budou tyto
léky předepisovat. Pro kontrolu uvádíme u každé skupi-
ny léků i hodnoty, které byly zjištěny u všech respon-
dentů (tedy hodnoty uvedené na grafu 2), tyto jsou
znázorněny světle šedě. Z grafu 6 je především zřejmé,
že pokud chce dotyčný respondent předepisovat glipti-
ny, pak bude častěji chtít předepisovat i další PAD, tedy
glitazony a glifl oziny. Tyto hodnoty jsou nejvíce vzdále-
né hodnotám šedých sloupců. Rozdíly u ostatních léků
nejsou tak velké, u většiny lékových skupin lze urči-
tou tendenci k předepisování ještě dalších nových léků
předpokládat.
DiskuzePokud je autorům známo, tato studie je prvním poku-
sem zjistit názory a postoje předepisujících lékařů před
tím, než bude rozhodnuto o uvolnění určitých léků pro
předepisování praktickým lékařům. Je třeba zdůraznit,
že skupina všeobecných praktických lékařů, kterým byl
dotazník poskytnut, jistě nepředstavuje reprezentativ-
ní vzorek populace všech předepisujících lékařů této
odbornosti, stejně tak nemůžeme považovat respon-
denty, kteří dotazník odevzdali, za reprezentativní
vzorek všech účastníků konference. Lze však předpoklá-
dat, že mezi účastníky konference byl větší podíl těch,
kteří se vzdělávají, vyšší než v běžné populaci lékařů
a že ti, kteří dotazník odevzdali, patří k aktivnějším. Lze
očekávat, že podíl lékařů, kteří by po uvolnění preskrip-
ce začali takové léky předepisovat, bude v běžné popu-
laci podstatně nižší, než bylo v našem šetření zjištěno.
Zajímavé bylo zjištění značných rozdílů v postojích léka-
řů k jednotlivým skupinám. Překvapivé bylo, že u nejná-
kladnějších léků, jako jsou NOAC, by většina responden-
tů takové léky předepisovala, přestože obavy z překro-
čení limitů i kontrol ZP jsou nejvyšší (viz graf 4). Znač-
ná část respondentů by předepisovala i nová antidiabe-
tika, ale obavy z rozpočtů i z kontrol ZP mají nižší a jsou
podobné v obou kohortách (těch, kteří tyto léky hodla-
jí předepisovat i těch, kteří nevědí nebo kteří tyto léky
nehodlají předepisovat). Pozoruhodné je, že nejmenší
podíl lékařů ochotných nově uvol-
něné léky předepisovat byl zjiš-
těn u relativně levných léků, jako
jsou léky na BHP a bisfosfonáty. Lze
spekulovat, že lékaři se necítí být
dostatečně kompetentní pro tako-
vou preskripci, nebo považují za
současné uspořádání kompetencí
za funkční, nebo existují jiné důvo-
dy. Jistě bude mít svou váhu i fakt-
to, zda se ordinace nalézá ve velkém
městě nebo v rurální oblasti, kde je
dostupnost specialistů je podstatně
nižší. Dále je pozoruhodné, že nová
antidiabetika hodlá předepisovat
zhruba stejné množství responden-
tů, i když existence na trhu různých
skupin PAD je značně odlišná: glita-
zony fi gurují v seznamu hrazených
přípravků již v roce 2001, glipti-
ny jsou hrazeny až od roku 2008 a glifl oziny teprve od
roku 2014. Příčiny těchto jevů by mohly objasnit další,
podrobnější studie. Závěrem lze konstatovat, že praktič-
tí lékaři by uvítali rozšíření svých kompetencí ohledně
možnosti preskripce dalších léků, ale že pečlivě zvažu-
jí, zda tyto léky budou skutečně předepisovat, přičemž
berou v úvahu i regulační opatření zdravotních pojiš-
ťoven.
20 ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
monovakcíně Movivac se od roku 1987 podávala divak-
cína Mopavac (spalničky a příušnice) a od roku 1995
trivakcína Trivivac (spalničky, zarděnky, příušnice), která
byla nahrazena v roce 2003 trivakcínou Priorix stejného
složení. Od 1. 1. 2018 se posunulo podání první dávky
očkovací látky do 13. měsíce věku dítěte, podání musí
být ukončeno nejpozději do dovršení 18. měsíce věku
dítěte. Podání 2. dávky se posunulo do období od dovr-
šeného pátého roku věku dítěte do dovršeného šesté-
ho roku věku dítěte. Proočkovanost dlouhá léta dosa-
hovala žádoucí 98% úrovně. Při kontrole proočkova-
nosti prováděné v letošním roce (2018) byla proočko-
vanost dvěma dávkami u ročníku dětí narozených 2014
pouhých 71,3 %, téměř 20 % rodičů dětí očkování odmí-
tá nebo posouvá a 10 % udává dočasnou kontraindika-
ci, nejčastějším důvodem uváděné dočasné kontraindi-
kace je zvýšená nemocnost dítěte.
Evropská centrála infekčních nemocí (ECDC) průběžně
informuje, že ve světě probíhá epidemie spalniček již
několik let. V roce 2016 byla nejvyšší nemocnost zazna-
menána v Mongolsku, Číně, Indii, Demokratické repub-
lice Kongo; v Evropě v Rumunsku. V předchozích letech
epidemie postihla Anglii i Francii, Polsko, Ukrajinu.
Mezi další evropské země, které spalničky již potrápi-
ly, patří Řecko, Ukrajina, Kyrgyzstán, Bosna a Hercego-
vina, Rusko nebo Gruzie. Zhoršená situace je aktuál-
ně v Rumunsku a Srbsku. I v Evropě byla hlášena úmrtí.
V období od 1. ledna 2017 do 31. prosince 2017 bylo
v členských státech v EU/EHP evidováno 14 600 přípa-
dů spalniček z toho 37 úmrtí. Celkový počet případů byl
více než trojnásobně vyšší než počet hlášených přípa-
dů v roce 2016 a 2015. Přes polovinu všech hlášených
případů v roce 2017 bylo zaznamenáno v první polovi-
ně roku s nejvyšším počtem v jarních měsících. Po prud-
kém poklesu počtu případů v průběhu léta byl ke konci
roku pozorován opět zvýšený nárůst.
V sérologických přehledech, které byly naposled
prováděny v roce 2013, byly vyšetřeny protilátky
u 3 111 osob, nejnižší ochranná hladina protilátek byla
zjištěna u osob narozených v roce 1969–1973, kterým
byla podaná 1 dávka očkovací látky, a u osob naroze-
ných v letech 1979–1983. Ochrannou hladinu protilátek
lze předpokládat u dětí do 18 let věku, následně dochá-
zí ke snížení ochrany navozené očkováním. Stav ochran-
ných protilátek lze zjistit pouze vyšetřením protilátek
třídy IgG. Doporučení, která uvádí, že osoby očkované
dvěma dávkami jsou chráněny před onemocněním, se
v této pražské epidemii nepotvrdila. Je však pravděpo-
dobné, že nakažlivost osob očkovaných dvěma dávka-
mi vůči okolí je nízká. To se prokázalo i u onemocnění
zdravotní sestry, která v době své nejvyšší nakažlivosti
ošetřovala celkem 650 HIV pozitivních pacientů, z toho-
První popsané výskyty onemocnění spalničkami byly již
na začátku našeho letopočtu v Římě. Izolace viru se
podařila v roce 1954 v USA. Spalničky jsou považová-
ny za jedno z nejvíce nakažlivých onemocnění: jsou
extrémně nakažlivé, v literatuře se uvádí, že jeden
nemocný je schopen nakazit 18 až 20 nechráněných
osob (těch, co onemocnění neprodělali a nemají proti-
látky po očkování). Onemocní 90 % neimunních lidí.
Nemocný člověk je nejvíce infekční pro své okolí v kata-
rálním stadiu onemocnění. Nakažení jsou infekční
4 dny před výsevem exantému a 4 dny po výsevu exan-
tému. Virus zůstává v ovzduší několik hodin, konta-
minuje povrchy předmětů, je detekovatelný ještě až
2 hodiny poté, co nemocný prostor opustí. Průměrná
ID je 11–12 dní a průměrný interval mezi expozicí viru
a počátkem vyrážky je 14 dní, s rozsahem 7–21 dnů.
Spalničky jsou akutní virové onemocnění způsobené
paramyxoviry, rodu Morbillivirus, prvními příznaky jsou
horečka (až 39 °C) s malátností, kašel, rýma a konjunkti-
vitida, následuje makulopapulární vyrážka, která se šíří
od hlavy ke spodním končetinám. Ke komplikacím patří
otitis, pneumonie, fatální encefalitida (přibližně jeden
případ encefalitidy a dvě až tři úmrtí se mohou vyskyt-
nout u každých 1 000 hlášených případů spalniček).
Vzácná, následná komplikace je onemocnění subakut-
ní sklerotizující panencefalitidou (SSPE), což je fatální
onemocnění centrální nervové soustavy, které se obec-
ně rozvíjí až za 7–10 let po infekci, riziko SSPE je 7 až
11 případů na 100 000 případů spalniček, ale může být
vyšší, pokud se spalničky vyskytují před druhým rokem
života. V ČR se očkuje od roku 1969, začínalo se očko-
vací látkou Movivac v 10 měsících věku, podávala se
1 dávka. Protože v té době přetrvávaly ještě protilát-
ky u matek získané předchozím prodělaným onemoc-
něním matky a ovlivňovaly tvorbu protilátek dětí navo-
zenou očkováním, posunulo se očkování v roce 1970
do věku 12 měsíců, od roku 1975 se dětem naroze-
ným v roce 1968 a starším podávaly 2 dávky očkovací
látky, v roce 1982 se podávala první dávka v 15 měsících
věku dítěte a 2. dávka za 6–10 měsíců po dívce první. Po
Spalničky
MUDr. Zdeňka Jágrová
Hygienická stanice hlavního města Prahy
21ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
to souboru nebylo hlášeno žádné onemocnění. Osoby,
které onemocnění prodělaly, jsou chráněny proti opako-
vané nákaze celoživotně.
Stávající epidemie v Praze byla evidována začátkem
ledna 2018, kdy první nemocní uváděli v anamnéze
pobyt v inkubační době na Ukrajině v období vánočních
svátků. Že zdrojem nákazy pro tuto epidemii byly osoby
nakažené na Ukrajině, následně potvrdila i genotypiza-
ce, kterou se prokázal kmen D8, 4283, MVs/Cambridge.
GBR/5.16, stejný kmen, byl detekován v lednu 2018
v Hannoveru u ukrajinského dítěte. K 25. 5. bylo v Praze
hlášeno 83 případů onemocnění. Onemocnění se poda-
řilo zavléct i do ostatních části ČR, celkem tedy k tomuto
datu bylo hlášeno 139 onemocnění. V lednu onemocně-
ly zejména děti, které nebyly očkované vůbec (jen jedno
dítě mělo pofi dérní kontraindikaci očkování, ostatní
nebyly očkovány z rozhodnutí rodičů), nebo děti, které
byly očkovány na Ukrajině. Průměrný věk osob, které
onemocněly v lednu, byl 15,7 let, tento věk nemocných
osob se v dalších týdnech posouvá do vyšších věkových
skupin a nemocní, kteří onemocněli v dubnu a květ-
nu jsou již v průměrném věku 35,7 let. Ze zkušenos-
tí z epidemií spalniček probíhajících v roce 2014 v Ústí
nad Labem a v roce 2017 v Ostravě jsme věděli, že velmi
ohroženou skupinou jsou zdravotníci. Možnost náka-
zy zdravotníků je vyšší než u běžného obyvatelstva,
proto s prvními nemocnými začalo i vyšetřování proti-
látek zdravotnického personálu v přímém kontaktu
s nemocným a prokázalo se, že až 1/3 zdravotníků nemá
ochranný titr protilátek, za který je považována hodno-
ta 200 IU/ml. Počet séronegativních závisel na věko-
vém složení zaměstnanců jednotlivých pracovišť. Strikt-
ní dodržování protiepidemických opatření (karanténa
pro osoby séronegativní, které byly v kontaktu s nemoc-
ným, se ukládá od 7. dne ode dne posledního kontaktu
do 21. dne po posledním kontaktu s nemocným), které
je zásadní pro zvládnutí této vzdušné nákazy, jsou pro
zdravotnická zařízení velmi zatěžující.
Hygienická stanice hl. města Prahy vydala od 1. 1. 2018
celkem 929 rozhodnutí o karanténě. Byly zasaže-
ny provozy urgentních příjmů, zdravotnické záchran-
né služby, dopravních služeb nemocnic a zdravotnic-
kých pracovišť různých odborností včetně pracovišť
praktických lékařů. Tiskopis karanténa, obdoba tiskopi-
su pracovní neschopnosti, byl vydán jen v Praze celkem
125 osobám v kontaktu s nemocným. Očkováno bylo
celkem 786 séronegativních zdravotníků. U některých
nemocných se podařilo dohledat zdroj onemocnění,
např. onemocnělo dítě, které sdílelo čekárnu s nemoc-
ným chlapcem, dospělá žena bydlící ve stejném objek-
tu s nemocným, rodinní příslušníci nemocných, dospě-
lý, který byl v čekárně společně s nemocným člově-
kem. Čekárna zdravotnického zařízení byla poměr-
ně frekventovaným prostorem, kde došlo k pravděpo-
dobné nákaze. Včasné zahájení vyšetřování zdravotnic-
kého personálu a následné očkování séronegativních
zdravotníků – doposud bylo očkováno 786 séronega-
tivních zdravotníků - jistě přispělo k zamezení dalšího
šíření onemocnění. Pokud by séronegativní zdravotní-
ci očkováni nebyli, mohlo těchto 786 zdravotníků naka-
zit až 14 148 osob. Dle studií jeden nemocný nakazí až
18 osob, (ACIP) americká asociace PL uvádí, že od jedno-
ho nemocného se nakazí až 19 zdravotníků.
„Každý nový člověk postižený spalničkami v Evropě
nám připomíná, že neočkované děti a dospělí, bez ohle-
du na to, kde žijí, jsou stále vystaveni riziku onemocně-
ní a šíření této infekce na osoby, které nelze očkováním
chránit. Více než 20 000 případů spalniček a 35 životů
ztracených v roce 2017 je tragédií, kterou prostě nemů-
žeme přijmout,“ říká Dr. Z. Jakab, regionální ředitelka
WHO pro Evropu.
Během období 2000–2016 očkování proti spalničkám
zabránilo odhadovanému počtu 20,4 milionu úmrtí,
díky nimž se očkovací látka proti spalničkám stává
jedním z nejlepších nákupů v oblasti veřejného zdraví.
22 ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
intenzivní aktivity.
Je vhodné též dvakrát nebo vícekrát týdně posilovat
všechny svalové skupiny, což může přinést další zdra-
votní zisky.
Antidepresivní efekt se typicky objeví po asi 4 týdnech
cvičení a je maximální po 10–12 týdnech.
Senioři nad 65 let
Výše uvedená doporučení platí i pro starší osoby. Pokud
senioři ale nejsou schopni dodržet výše zmíněné, je
vhodné, aby byli tak aktivní, jak jen jim to zdravotní stav
dovolí. Vhodnou intenzitu fyzické aktivity je vhodné
konzultovat s lékařem primární péče.
Příklady z aktuálního odborného tisku:Harvey et al., 2017: Fyzická aktivita trvající jednu hodi-
nu týdně může zabránit až 12 % případů deprese2.
Ravindran et al., 2016: Dle standardů Kanadské společ-
nosti pro léčbu deprese a úzkosti je fyzická aktivita
považována za prokazatelně účinnou v léčbě mírné až
střední deprese a jako doplňková léčba k farmakotera-
pii u deprese středně těžké až těžké8.
Praktická doporučení:Omez sledování televize, surfování po internetu či hraní
her na internetu, prosté vysedávání.
2–3 x týdně protáhni svaly na rukou, nohou, ramenou
i hrudníku, zvedej různě těžké předměty, pracuj s břiš-
ním svalstvem, využij elastické popruhy, malé činky
a jiné pomůcky pro cvičení.
3–5 dnů v týdnu zatěžuj srdce a plíce aerobní aktivitou.
Např. rychlá chůze, jogging, jízda na kole, plavání, tanec
s rychlým pohybem, preferované sporty jako kopaná,
basketbal, tenis, golf a další.
Každý den choď pěšky a buď fyzicky aktivní. Vhodná je
např. práce na zahradě, hrabání listí, chůze na nákup, do
práce, hraní si s dětmi, procházky s přáteli, vyhýbání se
výtahům.
Pokud jste nebyl/a doposud fyzicky aktivní, začněte
s aktivitami popsanými na bázi pyramidy. Choďte pěšky,
kdykoliv je to možné, vyplňte fyzickou aktivitou volný
čas, stanovte si realistické cíle, snažte se posunout do
vyšších pater pohybové pyramidy.
Pokud jste byl/a doposud jen příležitostně fyzicky aktiv-
ní, snažte se důsledně zařadit do životního programu
pravidelné aktivity ze středních pater pyramidy. Naplánuj-
te si denní fyzickou zátěž, dávejte si týdenní a měsíční cíle,
najděte si partnera/ku pro společné aktivity.
Pokud jste byl/a doposud často fyzicky aktivní, pokra-
čujte v tom, kombinujte aerobní cvičení s posilováním
a protahováním těla zábavnou formou, zkuste i nové
formy fyzické zátěže, dávejte si nové cíle.
Nepříznivé změny životního stylu přímo souvisí se vzni-
kem celé řady chorob, které v dnešní době označujeme
jako „civilizační“. Civilizační onemocnění se vyskytu-
jí často ve vyspělých společnostech současného světa
a jejich prevalence má vzrůstající tendenci3. Klasicky se
sem řadí ateroskleróza, některé formy rakoviny, osteo-
poróza a cukrovka 2. typu.
Deprese také patří do této skupiny. Celoživotní výskyt
této poruchy se odhaduje na 10–20 % celé populace.
Deprese přinášejí postiženým velké utrpení a někdy
mají i fatální vyústění. Bohužel každý rok u nás takto
ukončí život více než 1600 jedinců.
Životní styl má velký vliv na naši psychickou pohodu.
Fyzická aktivita, včetně pohybu na sluníčku a v příro-
dě, dietní návyky včetně konzumace alkoholu, kouře-
ní, schopnost odpočívat či budování dobrého partner-
ského a volnočasového zázemí jsou výraznými faktory
ovlivňujícími naše duševní zdraví. Nejvíce dat je známo
z oblasti fyzické zátěže a dietních návyků.
Fyzická aktivitaJakákoliv fyzická aktivita je lepší než žádná. Každý jedi-
nec, který je fyzicky aktivní, z toho má určitý zdravot-
ní zisk.
Aerobní cvičení: abychom dosáhli podstatných zdra-
votních zisků, musíme v týdnu vyvinout středně inten-
zivní fyzickou aktivitu po dobu alespoň 150 minut, nebo
intenzivní fyzickou aktivitu po dobu 75 minut. Cvičení
se má opakovat vícekrát během celého týdne, rozlože-
né do epizod trvajících alespoň 10 minut. Optimální je
50–80 % maximální tepové frekvence9.
Aerobní cvičení je taková pohybová aktivita, kdy práce
svalů probíhá za přítomnosti kyslíku, to je při zrychleném
dýchání a zvýšené tepové frekvenci. Tepová frekvence je
počet srdečních stahů za jednu minutu. Při největší možné
zátěži hovoříme o maximální tepové frekvenci.
Pro ještě větší zdravotní zisk je vhodné zvýšit středně
těžkou zátěž na 300 minut týdně nebo na 150 minut
Životní styl a depresivní porucha – praktická doporučení pro běžný život
prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc.
Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha
23ODBORNÝ ČLÁNEK
Practicus 6 | červen 2018
Vše nasvědčuje tomu, že složení stravy hraje význam-
nou roli i v prevenci a léčbě depresivní poruchy. Z těch-
to důvodů je vhodné především:
1. Stravovat se „tradičním“ a pestrým způsobem,
např. podle zásad středomořské diety. V celé řadě
odborných studií bylo prokázáno, že takovéto život-
ní návyky souvisí s nižším výskytem deprese a zlepšu-
jí výsledky antidepresivní léčby.
2. Zvýšit konzumaci ovoce, zeleniny, luštěnin, celozrn-
ných obilovin, oříšků a semen. Tyto potraviny by měly
být základem našich jídel, protože jsou bohaté na
zdravé živiny, vlákninu a mají nízký obsah nasycených
a transmastných kyselin.
3. Zařadit dostatečné množství jídel s vysokým obsahem
omega-3 nenasycených mastných kyselin, především
ryb. Tyto látky mají příznivý vliv na celou řadu neuro-
chemických procesů v mozku, a tím přispívají k zdra-
vé psychice.
4. Omezit příjem zpracovaných potravin, hamburgerů,
komerčních pekařských výrobků a sladkostí. Tato jídla
jsou bohatá na transmastné kyseliny, nevhodné tuky,
rafi novaný cukr a mají nízký obsah zdravých živin
a vlákniny. Takováto jídla bývají častěji konzumovaná
osobami trpícími depresí.
5. Vybrat chutná jídla různé struktury a barvy, nejlépe
v neupravené, přírodní formě.
Příklady z aktuálního odborného tisku:Jacka a spolupracovníci, 2017, studie SMILES: Modifi -
kovaná středomořská dieta u pacientů léčených stan-
dardně pro depresi významně zlepšila efekt terapie
a přispěla u jedné čtvrtiny nemocných k dosažení plné
remise5.
Parletta a spolupracovníci, 2017, studie HELFIMED:
Středomořská dieta doplněná podáváním rybího tuku
vedla k ústupu depresivní symptomatiky a zlepšení
kvality života6.
Jednou z dobrých možností je tzv. středomořská
dieta1.
Je vhodné omezení sladkostí na 2 a méně porcí týdně,
případně je zcela vynechat. V týdnu se doporuču-
je maximálně 3 a méně porcí brambor, 2 a méně porcí
červeného masa, bílé maso 2 porce, 2–4 porce vajíček.
Naopak ryby a mořské plody 2 a více porcí a 2 a více
porcí luštěnin.
Denně je vhodné konzumovat mléčné výrobky (prefe-
renčně nízkotučné - 2 porce), olivy, oříšky, semínka
(1–2 porce). Jídla dochucujeme kořením, používáme
česnek, cibuli, byliny, málo solíme.
Každé hlavní jídlo se doporučuje doplnit 1–2 porcemi
ovoce a zeleniny pestrého složení, vařené nebo syrové.
Používáme olivový olej.
Chleba, těstoviny, kuskus, cereálie (preferenčně celozrn-
né), klidně 1–2 porce denně.
Vždy dostatek tekutin, nejlépe ve formě prosté vody,
rostlinných čajů apod. Alkohol (víno, ne destiláty) velmi
střídmě, respektujeme místní zvyky a sociální benefi ty.
Vliv životního stylu na naši psychiku je komplexní
a nelze odtrhovat jeden faktor od druhého. Nezapomeň-
me ani na to, že vhodná dieta a adekvátní fyzická aktivi-
ta nám přinesou i zlepšení tělesného zdraví, jako třeba
kardiovaskulárních funkcí7 ve smyslu úpravy krevní-
ho tlaku, hladin tuků a cholesterolu v krvi a nadváhy.
Bylo prokázáno, že nejlépe dosáhneme duševní poho-
dy tehdy, když kombinujeme příznivé působení stravy,
pohybu v příjemném prostředí včetně slunečního svitu,
odpočinku, kvalitního spánku. Při úpravách životního
stylu můžeme využívat celou řadu moderních mobil-
ních aplikací4, které nám umožní soustavně monitorovat
a organizovat naši fyzickou aktivitu, stravování, odpoči-
nek i spánek.
Literatura:1. Bach-Faig A. et al.: Mediterranean diet pyramid today. Science and cultural
updates. Public Health Nutrition 14, 2011, 12 A, s. 2274-2284.2. Harvey S.B. et al.: Exercise and the prevention fo depression: results of the
HUNT cohort study. Am. J. Psychiatr, 175, 2017, 1, s. 28-36.3. Hidaka H.H. Depression as a disease of modernity: explanation for increa-
sing prevalence. J Aff ect Disord, 140, 2012, 3, p. 205 – 214.4. Higgins J.P. : Smartphone applications for patient’s health and fi tness. Am.
J. Medicine 129, 2016, s. 11-19.5. Jacka N.F. et al.: A randomized controlled trial of dieatary improvement for
adults with major depression (the „SMILES“ trial). BMC Medicine 15, 2017, s. 1-13.
6. Parletta N. et al.: A Mediterranean-style dietary intervention supplemented with fi sh oil improves diet quality and mental health in people with depres-
sion: A randomized controlled trial (HELFIMED). Nutritional Neuroscience 2017, s. 1-14.
7. Patnode C.D. et al.: Behavioral counseling to promote a healthful diet and physical aktivity for cardiovascular disease prevention in adults witho-ut known cardiovascular disease risk factors. Updated evidence report and systemati Review for the US preventive services task force. JAMA 318, 2017, 2, s. 175 – 193.
8. Ravindran A.V. et al.: Canadian network for mood and anxiety treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the major depressive disorder: secti-on 5. Complementary and alternative medicine treatments. Can. J. Psychi-at. 61, 2016, 9, s. 576 – 587.
9. Rethorst C.D. Trivedi M.H.: Evidence-based recomendations for the prescription of exercise for major depressive disorder. J. Psychiatr. Pract. 19, 2013, 3, s. 204-212.
24
Practicus 6 | červen 2018
MÝTY A OMYLY
travin. Jejich pyl se šíří vzduchem mnohem snadněji a na
větší vzdálenosti než pyl řepky. Například v rakouské
studii způsobovala řepka zkříženou reakci u 7,1 % sledo-
vaných subjektů a specifi ckou alergickou reakci na pyl
řepky pouze u devíti z 4 468 pacientů1. Řepka je mírný
alergen a výskyt alergie výhradně na pyl řepky je v popu-
laci spíše výjimkou.
Kyselina erukováStarší generace stále spojuje řepkový olej s přítomností
kyseliny erukové. Ta byla v řepkovém oleji v minulosti
skutečně dominantní mastnou kyselinou, její obsah v oleji
se pohyboval okolo 45 %. V poválečné době byl řepkový
olej s vysokým obsahem kyseliny erukové, původně urče-
ný ke svícení, z důvodu nouze používán také k potravinář-
ským účelům. Ve studiích na zvířatech při vysokém příjmu
kyseliny erukové docházelo k negativním změnám srdeč-
ního svalu2. U lidí poznatky tohoto typu nejsou, ale kyse-
lina eruková je z důvodu bezpečnosti v potravinách limi-
tována.
Cílevědomou prací mnoha šlechtitelských týmů v Evro-
pě a Kanadě byl už v 70. letech minulého století obsah
této mastné kyseliny postupně snížen až na zlomek
původního obsahu. Od roku 1975 se v České republice
pěstují tzv. bezerukové odrůdy řepky. Tímto termínem
se začaly označovat odrůdy, u nichž byl obsah kyseliny
erukové snížen na hodnotu nepřevyšující 5 %. V součas-
nosti nesmí řepkový olej obsahovat více než 2 % kyseli-
ny erukové. Reálně se však její obsah pohybuje na úrovni
několika desetin procenta, často pod mezí detekce běžné
analytické metody. Kyselina eruková v takto nízkém podí-
lu činí řepkový olej zcela bezpečným. Můžeme se setkat
s pojmy bezerukové či nízkoerukové odrůdy řepky, jedná
se o totéž. V anglické literatuře je nízkoerukový řepkový
olej nazýván Canola (CANadian Oil, Low Acid), proto se
v češtině občas můžeme setkat s neodborným překladem
kanolový olej.
Řepkový olej není jen do motorové naftyPodstatná část řepkového oleje se v České republice zpra-
covává na metylestery, které jsou dle požadavků legislati-
vy přimíchávány do motorové nafty v minimálním množ-
ství 6 %. Běžný spotřebitel má řepkový olej zafi xován jako
surovinu pro technické účely a nezná složení řepkového
oleje, a tudíž ani jeho význam z hlediska výživy. Přitom
řepkový olej má řadu nutričních předností. Z běžně použí-
vaných olejů má nejnižší obsah nasycených mastných
kyselin. Z hlediska obsahu omega 3 polynenasycených
mastných kyselin patří k významným zdrojům rostlinné-
ho původu této skupiny mastných kyselin, právě díky jeho
dostupnosti, universálnosti použití v kuchyni i příznivé
ceně. Odborníci na výživu řadí řepkový olej mezi nutričně
ÚvodObdobí od konce dubna až po květen, kdy řepka olejka –
naše nejrozšířenější olejnina – přichází do květu, bývá
spojeno s vyšší intenzitou šíření mýtů o této plodině
a oleji z ní získaného. Nejinak tomu bylo i letos. Mýtů je
hodně a řada z nich se přímo či nepřímo dotýká lékařské
tématiky. Pojďme se podívat přednostně na mýty souvi-
sející se zdravím.
Pylové alergieJarní období je charakteristické vyšším výskytem pylo-
vých alergií a řada lidí si je spojuje s kvetením řepky. Navíc
v letošním roce došlo shodou okolností k výjimečné situ-
aci. Chladný březen vystřídal teplý duben s podprůměr-
nými srážkami. Všechny rostliny po zimě vykvetly najed-
nou v krátkém období. Auta, silnice, parapety byly pokry-
ty žlutými pyly a na sociálních sítích se začaly objevovat
diskuse, že za všechno může řepka. Tentokrát ale inves-
tigativní novináři udělali dobrou práci. Nechali odborní-
ky analyzovat původ pylu, a vše se vysvětlilo. Žlutý pyl
pocházel převážně od jehličnanů: smrku a borovice. Boro-
vice a smrky mají tři až pětileté periody, kdy kvetou silně.
Letos přišla silná sezona, což vysvětlilo i vyšší množství
pylu, než bývá obvyklé v jiných letech.
Řepka je díky výrazné barvě květu a specifi cké vůni
velmi nápadná. Kvete ve stejnou dobu jako břízy, traviny či
obilniny, jejichž pyl patří mezi silné alergeny. Protože však
nemají tak výrazné květenství, mnoho lidí ani nenapadne
dávat si do souvislosti jejich kvetení se svými případnými
alergickými potížemi. Na někoho může působit i charak-
teristická vůně, která kvetoucí řepku provází. Do ovzdu-
ší se uvolňují těkavé organické látky, které mohou dráždit
ke kýchání, o pylovou alergii se však nejedná.
Řepkový pyl se nešíří na velké vzdálenosti, neboť pylová
zrna řepky jsou poměrně těžká a hrudkují se. K bližšímu
kontaktu citlivých jedinců s pylem tak dochází jen v těsné
blízkosti polí. Vliv alergenů řepky byl sledován v celé řadě
studií. Alergici na pyl reagují často na více druhů rostlin.
V některých případech se může jednat o zkříženou reak-
tivitu s jinými alergeny, například s pyly břízy a různých
doc. Ing. Jiří Brát, CSc.
Vím, co jím, o. p. s. Praha
Mýty o řepce a řepkovém oleji
25
Practicus 6 | červen 2018
MÝTY A OMYLY
nejvýznamnější oleje, právě díky skladbě mastných kyse-
lin. V tomto směru předčí i olivový olej, kde je dominant-
ní mononenasycená kyselina olejová. Přednosti olivového
oleje spočívají hlavně ve vysokém obsahu antioxidantů,
nikoliv ve složení mastných kyselin.
Řepkový olej ve vztahu k výživovým dopo-ručením a aktuálnímu příjmu mastných kyselinVýživová doporučení poslední doby se odklání od prosté-
ho omezování spotřeby nasycených mastných kyselin,
místo toho se prosazuje nahrazování nasycených mast-
ných kyselin hlavně polynenasycenými, částečně i mono-
nenasycenými. Prospěšnost této záměny je podložena
velkým počtem klinických studií, a ke stejnému závěru
docházejí i studie epidemiologické. Na první pohled by se
zdálo, že mezi omezováním příjmu nasycených mastných
kyselin nebo jejich nahrazováním jinými živinami není
velký rozdíl. Existuje však řada studií, ze kterých vyplý-
vá, že nahrazení nasycených mastných kyselin ve stra-
vě sacharidy, hlavně na bázi škrobu, nebo cukry, nepřiná-
ší prospěch a z hlediska vlivu na zdraví může mít i nega-
tivní účinky. V České republice máme nadměrnou spotře-
bu nasycených mastných kyselin, polynenasycené mast-
né kyseliny řady omega-6 se pohybují v rámci doporuče-
ní a příjem omega-3 mastných kyselin je nedostatečný.
Příjem jednotlivých živin a klíčových potravin, které ovliv-
ňují negativně nebo pozitivně zdravotní stav jednotliv-
ce, lze názorně vyčíst z globální databáze, která je veřej-
ně dostupná formou interaktivních map3. Podle této data-
báze konzumujeme v České republice z celkového příjmu
energie 16,99 % nasycených mastných kyselin, zatím-
co denní příjem omega-3 mastných kyselin rostlinného
původu činí jen 995 mg/den. Podle výživových doporu-
čení by denní příjem nasycených mastných kyselin neměl
překračovat 10 % z celkového příjmu energie (cca 20 g). Na
druhou stranu se 1 g omega-3 mastných kyselin považuje
za dostatečný pro zachování základních funkcí v organis-
mu, z pohledu prevence kardiovaskulárních onemocnění
se doporučuje příjem 2 gramů denně. Řepkový olej obsa-
huje přibližně 8 % nasycených mastných kyselin a okolo
10 % omega-3 mastných kyselin. Použití řepkového oleje
ve všech kuchyňských aplikacích, pro něž je vhodný, místo
jiných tuků a olejů, posunuje příjem mastných kyselin ve
směru výživových doporučení.
Vliv konzumace řepkového oleje na riziko-vé faktory kardiovaskulárních onemocněníZáměna nasycených mastných kyselin za nenasycené,
založená na konzumaci řepkového oleje, byla testována
v řadě studií. Studie byly publikovány hlavně v 90. letech
a krátce po roku 2000. Řepkový olej byl podáván interve-
novaným skupinám přímo, nebo i prostřednictvím výrob-
ků z něj, např. margarinů. U jednotlivých studií byla kromě
výsledného efektu vyhodnocována i kvalita odborného
zpracování. Tabulka I uvádí výsledky 9 studií, které byly
vyhodnoceny z hlediska designu jako velmi dobře prove-
dené a účinek je markantní.
Z údajů v tabulce vyplývá, že v rámci těchto studií díky
konzumaci řepkového oleje nahradily nenasycené mast-
né kyseliny ve stravě nasycené v průměru na úrovni 8 %
z celkového příjmu energie. Hladina celkového choleste-
rolu v důsledku těchto záměn poklesla v průměru o 11 %
a hladina LDL-cholesterolu o 15 %.
Řepkový olej a zdravotní tvrzeníLegislativou schválená zdravotní tvrzení vyjadřují vědecky
prověřené souvislosti mezi kategorií potravin, potravinou
nebo některou z jejích složek, a zdravím. Výše uvedené
studie sloužily v USA jako podklad pro zdravotní tvrzení
týkající se přímo konzumace řepkového oleje, které schvá-
lil Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv v říjnu 2006.
Podle něj může konzumace 1 a půl polévkové lžíce (19 g)
nízkoerukového řepkového oleje denně snížit riziko vzni-
ku ischemické choroby srdeční vzhledem k obsahu nena-
sycených mastných kyselin v řepkovém oleji. Pro dosaže-
ní tohoto účinku by měl řepkový olej nahradit srovnatelné
Tabulka 1
Změny v příjmu nenasycených mastných kyselin a vliv na hladinu celkového a LDL-cholesterolu
StudieΔ(MUFA+PUFA)(% en.)
Δ(MUFA+PUFA) (g/2000 kcal)
Δcelk.-C (%) ΔLDL-C (%)
Baudet and Jacotot 19884 9,5 21,2 -17,0 -21,0
Karvonen et al 20025 3,3 7,3 -5,1 -6,6
Kratz et al 20026 11,5 25,5 -14,3 -17,5
Matheson et al 19967 2,1 4,7 -7,0 -10,0
Noakes and Clifton 19988 7,6 16,9 -8,4 -12,8
Seppanen-Laakso et al 19929 5,4 12,0 -3,0 -6,4
Uusitupa et al 199410 13,4 29,7 -21,6 -29,5
Valsta et al 199211 9,1 20,2 -15,5 -24,0
Wardlaw et al 199112 10,0 22,2 -8,8 -11,8
Průměr 8,0 17,7 -11,2 -15,5
Δ(MUFA +PUFA) – změna příjmu nenasycených MK, Δcelk.-C – změna hladiny celkového cholesterolu, ΔLDL-C – změna hladiny LDL-cholesterolu
26
Practicus 6 | červen 2018
MÝTY A OMYLY
množství nasycených mastných kyselin, aniž by se zvýšil
celkový denní příjem energie13.
V rámci evropské legislativy neexistuje žádné zdravotní
tvrzení, které by se přímo týkalo řepkového oleje. U tuků
s obsahem nenasycených mastných kyselin vyšším než
70 % lze použít obecné tvrzení, podle něhož nahraze-
ní nasycených tuků ve stravě nenasycenými tuky snižuje
hladinu cholesterolu v krvi14.
Řepkový olej – součást výživových doporu-čení na bázi potravinŘepkový olej se díky velmi nízkému obsahu nasycených
mastných kyselin, vyváženému spektru nenasycených
mastných kyselin a relativně vysokému obsahu omega-3
mastných kyselin objevuje v řadě doporučení z posled-
ní doby, formulovaných na bázi potravin. Středomoř-
ská strava spojovaná s používáním olivového oleje je
velmi často uváděna jako vzor, jak by měla vypadat sklad-
ba potravin. Nicméně olivový olej je pouze její součás-
tí a pro některé země není typickou potravinou, která by
odpovídala místním stravovacím zvyklostem. Řada inter-
venčních studií středomořskou stravu upravovala mimo
jiné zařazením řepkového oleje a výrobků z něj vyrobe-
ných místo či vedle olivového oleje do portfolia doporu-
čovaných potravin. Doporučení American Heart Associ-
ation / American College of Cardiology, věnovaná reži-
movým opatřením s cílem snížení rizika kardiovaskulár-
ních onemocnění, defi nují modifi kovanou středomořskou
stravu takto: středně vysoký příjem tuků (32–35 %), rela-
tivně nízký obsah nasycených mastných kyselin (9–10 %),
vysoký obsah vlákniny (27–37 g/den), vysoký obsah poly-
nenasycených mastných kyselin (s důrazem na omega 3
PUFA). Strava by měla být založena na vysokém příjmu
ovoce (hlavně čerstvého), zeleniny (s důrazem na koře-
novou a zelené varianty), celozrnných produktů (cereálie,
chléb, rýže, těstoviny), tučných ryb (bohatých na omega-3
mastné kyseliny), nižším příjmu masa (s upřednostněním
libového masa). Preferovány jsou odtučněné a nízkotučné
mléčné produkty místo variant s vysokým obsahem tuku,
oleje (olivový, řepkový), ořechy (vlašské, lískové, mandle)
a margarin z řepkového nebo lněného oleje místo másla
či jiných tuků15.
Zmínku o řepkovém oleji najdeme i ve výživových dopo-
ručeních pro Skandinávii publikovaných v září 2013. Sklad-
ba stravy bohatá na zeleninu včetně listové, čerstvý hrášek
a fazole, zelí, cibuli, kořenovou zeleninu, rajčata, papriky,
avokádo, olivy, luštěniny, ovoce, ořechy a semena, celozrn-
né potraviny, ryby a mořské plody, rostlinné oleje a roztí-
ratelné tuky vyrobené z olejů řepkového, lněného a olivo-
vého a nízkotučné mléčné produkty je ve srovnání s typic-
kou západoevropskou stravou spojována s nižšími riziky
chronických onemocnění16.
ZávěrŘepkový olej si v rámci stravy určitě zaslouží více pozor-
nosti, než je tomu v současnosti. V Německu patří mezi
nejoblíbenější oleje. U nás sice jeho obliba mírně roste,
k čemuž přispívají pozitivní informace o jeho výživo-
vé hodnotě. Na druhou stranu mýty šířené po sociálních
sítích u řady lidí budí nedůvěru. Spotřebitel si často kupu-
je různé oleje ve vyšší cenové hladině, ale jejich výživová
hodnota nemusí být lepší.
Literatura:1. Hemmer W et al. Oilseed rape pollen is a potentially relevant allergen. Clini-
cal and Experimental Allergy 1996; 27: 156-161.2. de Wildt DJ, Speijers GJ. Infl uence of dietary rapeseed oil and erucic acid
upon myocardial performance and hemodynamics in rats. Toxicol Appl Pharmacol 1984; 74 (1): 99-108.
3. The Global Dietary Database: measuring diet in countries worldwide. Dostupné na https://www.globaldietarydatabase.org/dietary-data-by-country.html
4. Baudet MF Jacotot B. Dietary fats and lecithin-cholesterol acyltransferase activity in healthy humans. Ann Nutr Metab 1988; 32: 352-359.
5. Karvonen HM et al. The eff ect of vegetable oil-based cheese on serum total and lipoprotein lipids. Eur J Clin Nutr 2002; 56: 1094-1101.
6. Kratz M et al. Eff ects of dietary fatty acids on the composition and oxidiza-bility of low-density lipoprotein. Eur J Clin Nutr 2002; 56: 72-81.
7. Matheson B et al. Eff ect on serum lipids of monounsaturated oil and margarine in the diet of an Antarctic Expedition. Am J Clin Nutr 1996; 63: 933-938.
8. Noakes M, Clifton PM. Oil blends containing partially hydrogenated or interesterifi ed fats: diff erential eff ects on plasma lipids. Am J Clin Nutr 1998; 68: 242-247.
9. Seppänen-Laakso T et al. Replacement of butter on bread by rapeseed oil and rapeseed oil-containing margarine: eff ects on plasma fatty acid composition and serum cholesterol. Br J Nutr 1992; 68: 639-654.
10. Uusitupa M et al. Eff ects of two high-fat diets with diff erent fatty acid compositions on glucose and lipid metabolism in healthy young women. Am J Clin Nutr 1994; 59: 1310-1316.
11. Valsta LM et al. α-Linolenic acid in rapeseed oil partly compensates for the eff ect of fi sh restriction on plasma long-chain n-3 fatty acids. Eur J Clin Nutr 1996; 50: 229-235.
12. Wardlaw GM et al. Serum lipid and apolipoprotein concentrations in heal-thy men on diets enriched in either canola oil or saffl ower oil. Am J Clin Nutr 1991; 54: 104-110.
13. FDA: Qualifi ed Health Claims: Unsaturated Fatty Acids from Canola Oil and Reduced Risk of Coronary Heart Disease (Docket No. 2006Q-0091). 2006, dostupné na http://www.fda.gov/food/ingredientspackaginglabe-ling/labelingnutrition/ucm072958.htm
14. Nařízení Komise (EU) č. 1226/2014 ze dne 17. listopadu 2014 o schválení zdravotního tvrzení při označování potravin, jež se týká snížení rizika onemocnění.
15. Eckel RH et al. 2013. AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. A Report of the American College of Cardio-logy/American Heart Association Task Force on Practice Guideline Circu-lation 2014; 129 [suppl 2]: S76-S99.
16. Nordic Nutrition Recommendation. 2012, dostupné na http://www.norden.org/en/publications/publikationer/nord-2013-009
PLNOU VERZI ČASOPISUVČETNĚ INZERCE
NALEZNETE V INTERNÍ SEKCIWWW.SVL.CZ
28 PC A DOKTOR
Practicus 6 | červen 2018
Rizika sítě?Opomíjenou kapitolou je základní zabezpečení počíta-
čové sítě. Většina routerů a modemů (to jsou ty krabič-
ky pod vašimi stoly, kam vede hromada drátů) je nasta-
veno do továrních přístupových hodnot. Dnešním
zvykem poskytovatelů (např. 02) je zasílání samoinsta-
lačních balíčků. Tzn. uživateli, nějak si to propoj, a bude
to fungovat. Funguje, ale zabezpečení je mizerné. Takto
zapojený modem vysílá Wi-Fi signál, který možná nepo-
třebujeme. Přístup do nastavení modemu je zabezpeče-
ný jen uživatelským jménem a heslem „admin, admin“.
Chtějte po svých IT technicích zabezpečení vlastním
heslem. Zvažte, zda budete využívat Wi-Fi síť, pokud
ne, nechte ji vypnout v nastavení modemu / routeru.
Pokud chcete pacientům poskytovat Wi-Fi síť, vždy se
musí jednat o tzv. izolovanou síť od vnitřní sítě ordina-
ce. Naštěstí dnešní modemy a routery tyto funkce nabí-
zejí. Jedná se o funkci tzv. Guest sítě.
Šifra mistra DoktoraJak zbránit zneužití dat při odcizení počítače? Ať se
bude jednat o notebook, který si převážíte z ordinace na
návštěvy k pacientům, případně pevný počítač v ordi-
naci, nejbezpečnější ochrana proti zneužití je tzv. šifro-
vání dat. Bez znalosti šifrovacího hesla může být takto
zabezpečený počítač jen kusem železa. A o to nám jde.
Musíme mít jistotu, že data nebudou zneužita. Uvedu
zde několik programů, které jsou schopny šifrování
zajistit. V první řadě to je nástroj BitLocker Drive Encryp-
ton, který je součástí WIN 8 a 10 ve verzi Professional
a Enterprise. Bohužel v rámci WIN7 je ve verzi Ultima-
te a Enterprise (tyto verze s velkou pravděpodobnos-
tí na svých PC mít nebudete). Pokud tedy nemáme
v rámci svého operačního systému BitLocker, doporu-
čuji volně použitelný program VeraCrypt anebo placený
program od fi rmy ESET DESlock (cena pro zdrav. zaříze-
ní je cca 700 Kč / rok). Můžete chtít zabezpečit buď celý
disk počítače, anebo pouze jen např. pacientská data
a citlivé dokumenty.
Heslo, aneb klíč od trezoru je v zamčeném trezoruTaké už vám vadí neustálé vymýšlení nových a nových
hesel? A používání jména dítěte, vnučky, či domácí-
ho mazlíčka se vám nezdá bezpečné? Uvedu pár nápa-
dů, jak se postavit čelem k tvorbě hesel. Předpokladem
správného hesla je využívat rozsahu celé klávesnice.
Správné heslo by mělo obsahovat jak velká, tak malá
písmena. Pokud k heslu přidáme další speciální znak
(_ :?! # *), heslo se stane o několik řádů bezpečnějším.
Minimální délka bezpečného hesla je 8 znaků. Pro zají-
mavost uvádím webovou adresu pro posouzení kvality
Ing. Martin Horák
IT konzultant
www.myhory.cz
Vážené kolegyně, vážení kolegové,
následující článek pro nás napsal IT expert na základě
diskuzí po několika přednáškách v rámci přípravy na
GDPR. Přestože je stále zdůrazňováno, že GDPR není jen
o elektronických datech, ale o ochraně všech informací/
dat, přece jen jsou otázky kolem elektronického bezpečí
nejožehavější. Článek obsahuje vyloženě praktické rady,
jak přistoupit k zabezpečení vašich počítačů, zálohování
a jak vyzrát na dnešní dobu „heslovou“ s úsměvem. Před-
kládaná doporučení berte jako návod na to, co byste měli
chtít po vašich IT technicích. Nic si nedělejte z toho, když
některým věcem ne zcela rozumíte, vy jste experti na léče-
ní, někdo jiný na IT.
MUDr. Cyril Mucha, člen Výboru SVL ČLS JEP odpovědný za IT
V jednoduchosti je krásaZačneme tím nejjednodušším. Jedná se o základní
zabezpečení počítače proti náhodným kolemjdoucím,
je to zabezpečení vašeho přístupu do počítače pomocí
hesla. Pokud budete odcházet z ordinace na delší dobu,
ale nebudete chtít počítač vypínat, naučte se používat
klávesovou zkratku „WIN + L“. Pro upřesnění tato klapka
se nachází na klávesnici mezi levým ALT a CTRL. Pokud
se střídá více lékařů u jednoho počítače, doporučil bych
pro každého uživatele vytvořit vlastní uživatelský účet.
Výhodou vlastního přístupu do počítače je individuální
nastavení každého uživatelského profi lu, vlastní historie
procházení internetu, případné zabezpečení elektronic-
kého podpisu proti neoprávněnému nakládání.
Dalším doporučením je zřízení vlastního přístupu do
lékařského programu. Tím jsou dána jasně práva, kdo
může v programu co dělat a kam nahlížet (nežádoucí je,
aby zaměstnanci měli přístup např. k vystaveným faktu-
rám pro zdrav. pojišťovny). Budete mít přehled, kdo
založil daný zdravotní záznam a výkon pro zdravotní
pojišťovnu. Dle požadavku GDPR navíc lékařské progra-
my zaznamenávají každý pohyb uživatele, tedy i pouhé
prohlížení zdravotních záznamů, případně pořizování
tiskových výstupů (proč si sestra prohlížela dokumenta-
ci pacienta, který tu 5 let nebyl).
Antivirus, aneb síla antivirotikDůležitým bodem zabezpečení je aktuální antivirový
program. Chtěl bych tímto upozornit, že zdravotnic-
ká zařízení mají slevu 50 procent z koncové ceny na
antivirové programy od fi rmy ESET. Pro vaši představu
uvádím typický příklad dvou licencí - ESET Nod32 Anti-
virus vychází se slevou na 1200 Kč / 2 PC / 2 roky.
IT bezpečnost v ordinaci
29PC A DOKTOR
Practicus 6 | červen 2018
hesla: https://howsecureismypassword.net včetně infor-
mace, jak dlouho by trvalo takové heslo prolomit.
Uvedu několik příkladů, jak si vytvořit dobře zapama-
tovatelné heslo. Z praktického hlediska se vyhněte
Y a Z (často dochází k záměně na klávesnici) případ-
ně nuly 0 nebo písmenka O. Heslo si můžete posklá-
dat např. z prvních písmenek nějaké zapamatovatelné
říkanky nebo přísloví. Další možností je oblíbená fi lmová
hláška, oblíbené město na dovolené s rokem navštívení.
Nastává ještě otázka, jak si hesla zapamatovat. Někdo
použije diář, jiný si jej zapamatuje. Existuje také spous-
ta speciálních programů, které po zadání dostatečně
silného hesla odhalí uložená hesla v databázi programu.
Databázi hesel je možné přenášet na fl ashdisku a poho-
dlně s ní pracovat na kterémkoliv počítači. Zajímavým
příkladem programu je software Keepass.
Doba zálohová, aneb zálohovat, záloho-vat, zálohovatK dosažení bezpečnosti dat si dovolím také poukázat na
nutnost zálohování. Zejména je potřebná záloha lékař-
ských programů. Nejlev-
nějším způsobem zálo-
hování je použiti fl ashdis-
ku o potřebné kapaci-
tě. Cena tohoto média je
závislá na kapacitě uložiš-
tě a začíná na dvou stech
korunách. Doporučuji si
obstarat disků více a peri-
odicky je střídat. Nescho-
vávejte všechny USB
klíčenky v rámci ordina-
ce, ale odneste si zálohu
také mimo ordinaci (riziko
požáru, vyplavení, vykra-
dení). Další možností zálo-
hování je externí USB disk,
který slouží pro zálohová-
ní většího množství dat. Pohodlnou možností automa-
tických záloh je použití tzv. síťového uložiště. Představ-
te si jej jako mini počítač, který zamknete na bezpeč-
ném místě v rámci prostor ordinace. Data na něj mohou
být automaticky zálohována. Poslední uváděnou meto-
dou zálohování je zálohování do Cloudu. Jedná se o disk
„někde“ v internetu. Pokud chcete citlivá data zálohovat
do „obláčku“, doporučuji data předem šifrovat – učinit
je nečitelná pro případné odcizení. Nikdy nemůžeme
s jistotou vědět, co a kdo je na druhé straně. Společ-
ností nabízejících tyto služby je spousta a cenová poli-
tika je také různá. Pro konkrétní představu cena Clou-
du od Microsoftu – One Drive vychází cca 600 Kč / rok za
50 GB prostoru. Řešení od Googlu 1200 Kč / rok za 30 GB
prostoru. Tyto kapacity mohou bohatě dostačovat pro
potřeby ukládání vašich dat.
Pokud splníte uváděné požadavky, budete plně připra-
veni na zodpovědné nakládání s vám svěřenými daty.
Pokud bude vše dobře nastavené, nebudou vás opatře-
ní výrazně omezovat ve vaší práci.
30 DOPISY REDAKCI
Practicus 6 | červen 2018
The European Journal of General Practice. 2018;24(1):106-
111. doi:10.1080/13814788.2017.1422177.
Jørgensen Torben, Jacobsen Rikke Kart, Toft Ulla, Aadahl
Mette, Glümer Charlotte, Pisinger Charlotta et al. Eff ect
of screening and lifestyle counselling on incidence of
ischaemic heart disease in general population: Inter99
randomised trial BMJ 2014;348 :g3617
Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche
PC. General health checks in adults for reducing morbi-
dity and mortality from disease: Cochrane systematic
review and meta-analysis. The BMJ. 2012;345:e7191.
doi:10.1136/bmj.e7191.
Brodersen J, Schwartz LM, Heneghan C, et al Overdia-
gnosis: what it is and what it isn’t BMJ Evidence-Based
Medicine 2018;23:1-3.
Wijnans L, Lecomte C, de Vries C, et al. The incidence of
narcolepsy in Europe: before, during, and after the
infl uenza A(H1N1)pdm09 pandemic and vaccination
campaigns. Vaccine. 2013;31:1246–1254
http://cochranelibrary-wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD001877.pub5/pdf (zobrazeno
naposledy 26. 6. 2018)
http://showmorespine.com/vertebral-fractures.html#-
top(zobrazeno naposledy 26. 6. 2018)
https://www.medscape.com/viewarticle/893083?n-
lid=121888_430&src=WNL_mdplsfeat_180417_mscpe-
dit_fmed&uac=269059SZ&spon=34&im-
pID=1609872&faf=1(zobrazeno naposledy 26. 6. 2018)
2/ Informace o riziku očkování proti chřipce jsem pro
článek velmi simplifi koval. Problematika se týká
vakcíny Pandermix (A(H1N1)) používané v Evropě
(např. v Kanadě podobný nárůst incidence narko-
lepsie pozorován nebyl)a zasahuje do oblasti auto-
Vážený pane doktore,
jak už jsem Vám psal v minulosti, považuji já i moje
manželka (také praktik) časopis Practicus za jeden
z nejpovedenějších časopisů pro praktické lékaře.
V posledním čísle nás ale poměrně silně znepokojil
článek MUDr. Kováře o kvartérní prevenci. Nepochyb-
ně lze jen souhlasit s tvrzením o jevech, jako je over-
diagnosis a overtreatment, nicméně vyjádření o narko-
lepsii u dětí po očkování proti chřipce, jako by se jedna-
lo o zcela běžnou komplikaci, podceňování škodlivých
následků preventivních prohlídek ve studiích a podob-
ně jsou poměrně silnou kávou.
Bylo by možné, zda by redakční rada požádala pana
doktora o přesné citace studií, ze kterých vycházel?
Případně by nás (a mnoho dalších kolegů, se který-
mi jsme článek diskutovali) zajímal názor vás, čelných
představitelů SVL.
Docela se obávám toho, že se článku chopí novináři,
kteří si pak pana doktora rádi pozvou do pořadů typu
Sama doma a podobně a veškeré mnohaleté úsilí stran
prevence a očkování se rozplyne do věty „vždyť to říkali
v televizi, psali v jejich časopise“.
Velice děkuji za Váš názor a přeji příjemný zbytek dne,
MUDr. Dalibor Stoszek
vedoucí lékař Tree of Life
Vážený pane doktore,
dovoluji si Vám odpovědět na Vaši reakci na článek
„Kvartérní prevence”. Předně Vás i ostatní čtenáře chci
ubezpečit, že jsem prodělal stejnou poplachovou reak-
ci, když jsem se s uvedenými daty seznamoval. Ano, je
to silná káva.
1/ Studie a další zdroje, které byly zásadním podkladem
článku/workshopu, jsou uvedeny níže.
Martins C, Godycki-Cwirko M, Heleno B, Brodersen
J. Quaternary prevention: reviewing the concept: Quaterna-
ry prevention aims to protect patients from medical harm.
Vážené kolegyně, vážení kolegové,
obdržel jsem dotaz od dr. Stozska týkající se článku dr. Kováře „Kvartérní prevence“ uveřejněném v časo-
pise Practicus č. 5/2018.
O vyjádření jsem pořádal autora článku a předkládáme vám rovněž stanovisko vědeckého sekretáře SVL
ČLS JEP doc. Seiferta.
MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.
šéfredaktor časopisu
31DOPISY REDAKCI
Practicus 6 | červen 2018
imunity a způsobů, jakými jsou připravovány anti-
genní komponenty vakcíny. V článku toto sděle-
ní působí neadekvátně dramaticky, za což se čtená-
řům velmi omlouvám. Ilustrativní význam problému
(nic není zcela bezpečné) považuji za vypovídající, ale
nyní vnímám citlivost kontextu v době relativizování
benefi tu vakcinací. Sám očkuji stovky pacientů ročně.
3/ Limitace studií, které hodnotí efektivitu preventiv-
ních prohlídek, spočívá jistě v populaci, kterou sledu-
jí,zejm. se jedná o obyvatele západních států, kteří
mohou mít obecně zdravější životní styl i životní
prostředí. Efekt intervence je pak méně výrazný.
Budiž otázka přenositelnosti dat do našeho prostředí
výzvou vědeckým kapacitám v oboru VPL.
4/ Článek refl ektoval uvedený workshop a z vyhraze-
ných 45minut jsme 30minut diskutovali o sděleném.
Obhajoba preventivních prohlídek zněla velmi silně.
Přes významný benefi t pro jednotlivce (záchyt DM,
arytmií atd.) však zůstává populační efekt potazný.
Přijetí důkazů o minimálně nejednoznačných bene-
fi tech prevence vedlo k hledání nového smyslu této
zavedené formy kontaktu s pacientem s důrazem na
komunikaci a aktuální reálné potřeby pacienta, niko-
liv pouze plnění požadavků vyhlášky. S dovolením
zopakuji slova kolegy Muchy, využijme tento „vzácný
vyhrazený čas pro pacienta” efektivně.
5/ Vážím si současné pozice VPL, těžce vybudované
čelnými stávajícími i emeritními představiteli SVL
i SPL i kolegy pracujícími ve svých ordinacích a nechci
tuto pozici ohrozit. Domnívám se však, že ji ohrozíme
sami, budeme-li zatvrzele bránit historická dogmata
bez refl exe aktuálního vývoje znalostí.
Dále ujišťuji Vás i ostatní kolegy že moje případné
obávané mediální výstupy budou vždy v souladu
s fi losofi í a politikou tvůrců koncepce našeho oboru
a nebudou zkratkovitě relativizovat ani nabízet alter-
nativní fakta.
MUDr. Jan Kovář
Redakcí časopisu Practicus jsem byl požádán o vyjádře-
ní k diskuzi, vyvolané článkem MUDr. Jana Kováře, na
téma kvartérní prevence.
Předně chci zdůraznit, že si vážím kolegy Kováře, který
se odvážil vyjít s tímto kontroverzním tématem, stej-
ně jako rychlé reakce kolegy Stozska, který reagoval na
zpochybnění principů, na které jsou ochotní vzdělaní
praktičtí lékaři v této zemi přísahat. Považuji diskuzi na
toto téma za velmi prospěšnou a poučnou.
Ordinuji, postupuji a své rezidenty učím postupovat
podle našich doporučených postupů a metodik. Záro-
veň se pohybuji v mezinárodním prostoru akademické
praktické medicíny. Polemika, která je předmětem této
diskuze, se tak odehrává i ve mně samotném.
Proč toto téma berou zahraniční kolegové tak vážně
a u nás je spíše zpochybňováno?
V zemích západní Evropy, Skandinávie, ve Spojených
Státech, Kanadě a Austrálii je výzkum v praktickém lékař-
ství zásadním příspěvkem k rozvoji lékařské vědy. Do
výzkumu v primární péči se investují obrovské sumy; do
optimalizace časné diagnostiky nádorových onemoc-
nění v primární péči, do prevence kardiometabolic-
kých onemocnění, managementu funkčních chorob,
apod. Zatímco v České republice se výzkumem v primár-
ní péči zabývá aktuálně pět postgraduálních studentů,
v Holandsku jich je tradičně několik set.
U nás má praktické lékařství reputaci nejméně rigoróz-
ně intelektuální lékařské disciplíny; český praktický lékař
postrádá vědeckou sebedůvěru, náš obor není intelek-
tuálně atraktivní a chybí nám aplikace kritického myšle-
ní v praxi. Vědu chápeme do vysoké míry jako informaci
zprostředkovanou specialisty. Naši pozici ještě oslabuje
nejistota, se kterou, vzhledem k charakteru naší činnos-
ti, pracujeme tak, jak ji popisuje kolega Kovář.
Preventivní prohlídky považujeme za tradiční součást
našeho přístupu k pacientům, za příležitost působit
osvětově na pacienty v chráněném čase, identifi kovat
rizikové faktory a následně provádět intervence. Obsah
našich preventivních prohlídek ale není podložen důka-
zy. Ve zhruba 30% účasti na prevencích se uplatňuje
tzv. paradox universální prevence; vyhledávají ji spíše ti,
kteří ji nejméně potřebují. Přitom důkazy jsou pro inter-
vence u selektované rizikové populace. O Krogsbollově
studii z roku 2012, kterou cituje kolega Kovář, si může-
me myslet cokoliv, ale žádný důkaz o efektivitě preven-
tivních prohlídek v ČR neexistuje. Takže naše argumenty
mohou být maximálně pocitové….
Článek Dr. Kováře vychází z deklarace Skupiny pro
kvalitu v primární péči EQuiP, kterou přijala na konfe-
renci v Krakově Evropská rada WONCA a kterou podpo-
ruje i WHO. Deklarace nezpochybňuje mezinárodní ani
národní doporučené postupy, které jsou součástí péče
lege artis v dané zemi. Upozorňuje na problém a připo-
míná, že mezi úkoly praktického lékaře v 21. století patří:
- chránit pacienty před zbytným vyšetřováním a léčením
- využívat vědomosti a zkušenosti, stejně jako znalost
pacienta v kontextu jeho rodiny, práce a prostředí, ve
kterém žije, pro doporučení přiměřeného postupu pro
individuálního pacienta.
Problém nadměrné diagnostiky a léčby je u nás ještě
umocněn volným pohybem pacienta v systému se
známými riziky. Usměrnit tento pohyb je ostatně jedním
z cílů aktuálně diskutované reformy primární péče.
Deklarace by mohla být impulsem pro nás a naši
odbornou společnost, abychom kladli otázky a hleda-
li na ně odpovědi, ve prospěch efektivity naší práce
a bezpečnosti našich pacientů.
doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.
vědecký sekretář SVL ČLS JEP
32 TISKOVÁ ZPRÁVA
Practicus 2 | únor 2018
Výkonný ředitel ČAFF Martin Mátl říká: „Nový legislativní
návrh by měl umožnit firmám připravit se na ‚okamži-
té uvedení na trh od prvního dne‘ po vypršení platnosti
patentové ochrany v Evropě. Až v 80 % případů končí doba
platnosti ochrany účinných látek v Evropě později než
v jiných oblastech světa, což výrobce z EU konkurenčně
znevýhodňuje oproti farmaceutickým společnostem nepo-
cházejícím z EU. V případě léků vyžadujících velké investi-
ce do vývoje a výroby, jako jsou například biosimilars, je
možnost přípravy na ‚okamžité uvedení na trh od první-
ho dne‘ v rámci EU klíčovým kritériem pro umístění souvi-
sejících provozů do Evropy. Zatímco dovážená biosimilars
a léčiva z trhů, kde neplatí osvědčení SPC, budou dostupná
od ‚prvního dne‘, výrobci s výrobními provozy v EU by se do
této klíčové fáze utváření trhu nemohli zapojit.“
Výrobní výjimka z osvědčení SPC přinese Evropské unii
obrovské příležitosti, jak dokládá studie od společnos-
ti Charles River Associates – nezávislá studie zadaná
a publikovaná Evropskou komisí:
• navýšení čistých tržeb farmaceutického průmyslu
v rámci EU o 7,3 až 9,5 miliardy eur do roku 2025;
• 20 000 až 25 000 nových přímých pracovních míst
v zemích Evropské unie do roku 2025;
• rychlejší nástup konkurenčního prostředí pro generic-
ká léčiva a biosimilars v EU po vypršení platnosti
osvědčení SPC – z toho vyplývá také lepší dostupnost
těchto léčiv pro pacienty;
• úspory farmaceutických výdajů ve výši 1,6 až 3,1 mili-
ardy eur.
Jak se vypočítává délka SPC?Délka trvání případného SPC se počítá jako doba od
získání patentu na účinnou látku do okamžiku získá-
ní registrace zkrácená o 5 let, přičemž maximální délka
doby trvání SPC je 5 let. Například pokud mezi získáním
patentu a získáním registrace uplyne 8 let, je maximální
možná délka trvání SPC 3 roky. Pokud ale uplyne mezi
získáním patentu a získáním registrace 12 let, je maxi-
mální možná délka trvání SPC jenom 5 let.
Informace o výrobní výjimce z osvědčení SPC jsou
k dispozici na webové stránce www.spcwaiver.com.
Pro více informací kontaktujte:
Andrea Ringelhánová
Česká asociace farmaceutických fi rem
andrea.ringelhanova@caff .eu
Praha, 20. června 2018
Evropský parlament již několikrát vyzval Evropskou
komisi, aby zavedla osvobození od dodatkového
ochranného osvědčení (SPC) pro výrobu léčiv. Pokud
by se osvobození od SPC nepodařilo zavést, znamena-
lo by to pokračování negativního efektu SPC spočíva-
jícího ve vytlačování výroby generických léčiv mimo
EU. Evropská komise sice připravila legislativní návrh
na změnu pravidel SPC, ten však nepokrývá veške-
ré nutné požadavky na tuto změnu a nyní je opět na
Evropském parlamentu a Radě Evropy, aby návrh
prošel úpravou. Evropská komise zároveň zveřejnila
studii o dopadu osvobození od SPC, která ukazuje, že
by to pro EU znamenalo zvýšení čistých prodejů o 9,5
miliardy eur ve farmaceutickém průmyslu, vytvoření
25 000 nových pracovních míst a úspory na farmaceu-
tických výdajích v EU ve výši 3,1 miliardy eur.
Dodatkové ochranné osvědčení (SPC, Supplementa-
ry Protection Certifi cate), dané nařízením č. 469/2009,
je evropské opatření, které prodlužuje ochranu paten-
tovaných léčiv až o 5 let jako kompenzaci za čas ztrace-
ný při získávání registrace daného léčiva. Během toho-
to období nesmějí evropští výrobci generických léčiv
a biosimilars vyrábět na území EU.
Výrobci se sídlem v zemích mimo EU, kde neexistuje
ochrana na základě SPC (např. v Kanadě, Brazílii, Rusku,
Indii a Číně), nebo v zemích, kde je doba ochrany kratší,
mohou vyrábět a vstoupit na nechráněné trhy už o pět
let dříve, než je umožněno výrobcům se sídlem v EU.
Evropské výrobce generických léků a biosimilars to
nutí přesouvat výrobu mimo EU s cílem zachovat si
konkurenceschopnost na celosvětové úrovni. To může
zvýšit závislost EU na léčivých přípravcích vyráběných
mimo EU, a navíc to znamená ztrátu pracovních míst.
Výrobní výjimka z osvědčení SPC je navrhované opat-
ření, které by společnostem vyvíjejícím generické léky
a biosimilars povolilo výrobu v EU i během lhůty plat-
nosti osvědčení SPC – budou tak moci dodat léčiva na
patentově nechráněné trhy ihned, jakmile ochranná
lhůta vyprší.
„Okamžité uvedení na trh od prvního dne“: Tímto
pojmem se rozumí uvedení generických léků a biosi-
milars na trh okamžitě po vypršení platnosti osvěd-
čení SPC. Evropští výrobci generických léků a biosimi-
lars v současné době nemohou dodat příslušná léčiva
na trh hned první den po vypršení platnosti osvědče-
ní SPC, protože v tento den mohou teprve začít s jejich
výrobou. Tyto společnosti jsou proto nuceny přesou-
vat výrobu jinam, aby mohly začít prodávat hned od
prvního dne, a neztratily tak konkurenceschopnost vůči
výrobcům vyrábějícím mimo území EU.
Proč se EU rozhodla vyhánět výrobu léčiv mimo území Evropy?
33AKTUALITY
Practicus 6 | červen 2018
měsíce kontaktní čočky. „Při jejich nošení je však důleži-
té přísně dodržovat hygienická pravidla, aby se vaše dovo-
lená neproměnila v trápení s vracejícími se očními záněty.
Čočky nikdy nenoste delší dobu, než na kterou jsou určené
a střídejte je s brýlemi, aby si oči ve vedrech občas odpoči-
nuly a rohovka se mohla zhluboka „nadechnout“ kyslíku.“
Obzvlášť opatrní bychom dle odborníků měli být při
pobytu u vody.
Základní pravidlo bezpečného nošení čoček zní: nikdy
s nimi nechoďte do vody. Zejména se vyhýbejte plavání
ve stojatých vodách, jako jsou rybníky a jezera. Dobro-
volně byste tak riskovali oční záněty. Ve vodě přežívají
bakterie, viry, chlamydie, plísně a akantaméby. Mikro-
organismy se díky kontaktní čočce lépe „přisají“ na
oko a mohou způsobit vážné záněty rohovky spojené
s bolestmi, světloplachostí, zarudnutím, slzením a vředy.
V extrémních případech mohou způsobit až slepotu.
Laserová operace pár dní pred dovolenou? Stíháte?Lékaři oční kliniky DuoVize doporučují před dovolenou
podstoupit operaci očí, která vás zbaví mnoha nepří-
jemností. Ať už se na dovolenou chystáte autem či leta-
dlem, mít oči v pořádku se rozhodně vyplatí. Při dlou-
hém řízení hrozí vlivem únavy zhoršení vidění. To bývá
příčinou častých dopravních nehod. Při cestování leta-
dlem je zase problémem suchý vzduch. A vysušené
čočky rozhodně nejsou pro oko nic příjemného.
Ideální laserová operace před létem? NeoLASIK HD
nebo NeoSMILE 3D
Většina z nás už o laserové operaci očí slyšela. A většina
z nás o ní už uvažovala. Zvlášť ve chvílích, kdy nám brýle
nebo čočky komplikují život. Jako třeba v létě. Mnoho
lidí trpí předsudky, že právě léto není na operaci vhodný
čas. Tato obava je zbytečným přežitkem. Podle primář-
ky oční kliniky DuoVize MUDr. Lucie Valešové je však
v letních měsících důležité pouze vybrat si správnou
metodu laserové operace.
„V létě jsou nejlepší volbou operační metody, při kterých
oční chirurg odstraňuje dioptrie femtosekundovým lase-
rem, například NeoLASIK HD nebo NeoSMILE 3D, bezbo-
lestná metoda známá ve světě jako SMILE. Během opera-
ce se již neužívá excimerový laser, celou operaci vykoná-
vá femtosekundový laser sám. Odstraní dioptrie přímo
v rohovce bez toho, aby musel chirurg narušit a pálit
povrch rohovky. Rohovka tak zůstane pevná a celistvá.
Večer po zákroku může pacient normálně fungovat, sedm
dní po operaci sportovat a cca po deseti dnech si může
užívat léto bez omezení.“
Rozsednuté obroučky, ztracené čočky, peripetie
s plaváním, unavené oči z dlouhé jízdy, infekce, neče-
kané úrazy či rohovka spálená od slunce. Mnoho lidí
se tak soustředí na svou blížící se vysněnou dovo-
lenou a přípravy s odjezdem spojené, že zapome-
ne věnovat před cestou adekvátní pozornost svým
očím. A co si budeme povídat, vidět na dovolené by
bylo jistě fajn. Pojďme se s očními lékaři podívat na
to, co nám hrozí a jak tomu předejít.
Samota na konci světa, výprava do jihoamerických
pralesů, rumunské hory, výlet po Itálii, jachta v Chorvat-
sku, track po Islandu, nicnedělání na Kapverdách či relax
na chalupě. Léto má pro každého vlastní šmrnc. Abyste
si vytoužený oddych užili naplno, potřebujete vstřebá-
vat nové zážitky s očima dokořán.
Pozor na úrazy způsobené dioptrickými brýlemiLetní období je typické tím, že nám na našem těle překá-
ží všechno, co tam svým způsobem „nepatří“. Víc se
pohybujeme, sportujeme, potřebujeme proto větší
svobodu, a to nejen v pohybu. Dioptrické brýle nebo
čočky nás sice neomezují v pohybu, ale v rozhledu ano.
„Většina našich pacientů si stěžuje, že se jim s dioptrický-
mi brýlemi hůře sportuje. V létě, kdy se více hýbeme a potí-
me, jsou často nepohodlnou překážkou,“ říká oční lékař-
ka MUDr. Jana Mikšovská z oční kliniky DuoVize Praha.
„Dioptrická sluneční skla jsou už v dnešní době odlehčená
a z nerozbitných materiálů, takže při jejich rozbití nevznika-
jí nebezpečné ostré střepiny. Riziko úrazu však není dobré
podceňovat. Při úderu, nešťastném pádu na horském kole
nebo při provozování extrémních sportů se rámeček může
prakticky kdykoliv přelomit a způsobit poranění jako jaký-
koliv jiný ostrý předmět,“ dodává Jana Mikšovská.
TIP LÉKAŘE: Pokud plánujete vyrazit na dovolenou
s brýlemi na nose, nechte si vyrobit náhradní pár.
„Mnoho našich pacientů nám po návratu z exotických
výprav či „obyčejného“ oddychu v Chorvatsku vypráví příbě-
hy o tom, kterak o brýle přišli. Osudy brýlí jsou různé. Někte-
ré jsou zcizeny společně s kabelkou, jiné se nenávratně ztratí
ve vlnách, další skončí zlomeny na dně plážové tašky. Dovo-
lená se v tu chvíli mění na detektivní misi s účelem najít opti-
ku a v nekonečné čekání na výrobu nových skel nebo celých
brýlí. Už při třech a více dioptriích člověk téměř nevidí a dovo-
lená bez brýlí se tak stává utrpením.“
Kontaktní čočky: pozor na zánětyKontaktní čočky před plaváním vyndejte. Jinak si
koledujete o nebezpečný zánět!
O něco praktičtější jsou dle očních chirurgů pro letní
Jak připravit OČI na dovolenou
34 AKTUALITY
Practicus 6 | červen 2018
Kontrola očí před cestou na dovolenouOční lékaři upozorňují také na to, abyste nezapomněli
mezi nákupy plavek a nafukovacích lehátek zajít na
kontrolu k očnímu lékaři.
„Lidé mohou mít až o 50 % zhoršené vidění a stále si myslí,
že vidí výborně. Většina očních diagnóz nemá v počáteč-
ním stadiu žádné příznaky. Stav zhoršeného vidění přichá-
zí často nepozorovaně a pomalu. Člověk se snadno adap-
tuje na zhoršené vidění a slábnoucí zrak si uvědomí, až
když je pozdě. Přitom stačí, že si za volant sedne s nezko-
rigovanou půlkou či mínus jednou dioptrií a zpomalené
reakce mohou doslova způsobit neštěstí“, dodává primář-
ka Valešová.
Dle očních lékařů je stav, kdy člověk trpí zhoršeným
viděním za volantem, přirovnatelný k tomu, když do
auta sedne opilý nebo pod vlivem drog. S kvalitou
zraku souvisí i rychlost řidičových reakcí. Test ve Velké
Británii, který iniciovala britská pojišťovna RSA, odha-
lil závažné zjištění: řidiči s nedostatečně zkorigovaným
viděním vybočují ze svého jízdního pruhu o 62% častěji
než řidiči s bezchybným viděním. „Vada zraku je, speciál-
ně v kombinaci s rychlou jízdou, skutečným rizikem,“ varu-
je lékařka, a zároveň upozorňuje na důležitost pravidel-
ných přestávek.
Dobré periferní vidění může při řízení jednoznačně
zachránit život v situacích, kdy:
• Vám zboku vjede do cesty cyklista
• Chodec nečekaně vejde na přechod
• Ve zpětném zrcátku na dálnici nevidíte rychle vás před-
jíždějící vůz
Na cestě dělejte pravidelné přestávkyNa dlouhých cestách klesá vlivem stereotypní činnosti
pozornost. Oči se rychleji unaví a koncentrace se snižuje.
Proto si dělejte jednou za jednu až dvě hodiny přestáv-
ku. Protáhněte se, projděte, dejte si kávu, nebo se klid-
ně proběhněte. Čerstvý vzduch prospívá i unaveným
očím. Pokud máte problémy s periferním viděním a před
cestou jste nestihli navštívit lékaře, odstraňte alespoň
nálepky na předním skle a různé předměty visící na
zpětném zrcátku. Všechno zmíněné omezuje periferní
vidění. V našem zorném poli by tak neměly být žádné
předměty, které brání perifernímu vidění, protože na
sebe strhávají pozornost.
Za volant nepatří modrá a hodně zatmave-ná sklaZjistilo se, že barva skel mění vnímání vzdálenosti. Velmi
tmavá a silně zabarvená skla nejsou vhodná pro řízení.
Zhoršují schopnost vnímání kontrastů a celkového vidě-
ní. Intenzita zatmavení skel by neměla být vyšší než 60 %.
Nejvhodnější barva fi ltru pro řízení je hnědá. Naopak se
vyhněte zabarvení modrému – zhoršuje vnímání červe-
né a zelené barvy až o 30 %. Může se tak stát, že vám ve
změti billboardů a dopravních značek splyne červená na
semaforu. Naopak žlutá skla v brýlích mohou napomo-
ci lepšímu vidění v mlze. Ideální jsou pak skla s polari-
začním efektem – perfektně zlepšují vidění po dešti na
mokré vozovce.
Jak poznat, že jste barvoslepí?Barvoslepost je označení pro poruchu vnímání barev,
tzv. barvocitu. Lidé trpící touto poruchou mohou získat
řidičské oprávnění. Důležité je, na jaké barvy se barvo-
slepost vztahuje. Pro řízení je stěžejní dobré rozliše-
ní červené a zelené, především v jejich intenzivních
odstínech. Některé poruchy barvocitu jsou jen velmi
jemné. Jde o genetické onemocnění, které se nedá léčit.
Lze s ním žít, nijak zásadně člověka v běžném provozu
neomezuje, je však třeba na něj pamatovat při řízení.
Sluneční brýle„Na sluneční záření jsou obecně citlivější lidé s mínusovými
dioptriemi. Bývají více světloplaší a výrazně reagují na
ostré světlo. Brýle by měli nosit vždy za jasného počasí.
Ostatně jako všichni – chráníme tak jeden z našich nejcen-
nějších smyslů, tedy zrak,“ radí MUDr. Jana Mikšovská.
Obzvlášť důležitá je podle odborníků ochrana před slun-
cem u moře a na horách, kde je slunce agresivnější.
V oboru očního lékařství existují záznamy o případech,
kdy pacient vlivem vysoké intenzity světla dočasně osle-
pl. Proto je stěžejní výběr slunečních brýlí – je třeba poří-
dit kvalitní brýle, nejlépe s UV fi ltrem. A nezapomínejme
na děti. Jejich zrak musíme také chránit. A to od prvního
momentu, kdy je vystaven přímému slunečnímu záření.
Pro malé děti existují sluneční brýle na gumičku, která
je zafi xuje. Pro nejmenší doporučujeme alespoň čepi-
ci s kšiltem, abychom jejich oči ochránili před přímým
slunečním zářením.
ZAJÍMAVOSTI:Věděli jste, že bungee jumping může poškodit zrak?
Některé tipy sportů jsou pro oko skutečně nebezpeč-
né – například právě bungee jumping. Tento sport nedo-
poručují lékaři krátkozrakým lidem s dioptriemi vyššími
než 4. Oko je vystaveno velkým nárazům a může dojít až
k odtržení sítnice.
LEKÁRNIČKA NA CESTY: i oko se může spálit od slunce
Stejně jako se lehce spálí pokožka, hrozí podráždění či
popálení povrchu oka – resp. oční rohovky. Projevuje
se silnými pocity řezání a pálení. V takové situaci pomů-
žou tzv. umělé slzy. A proto je dobré, aby byly stálým
obsahem vaší lékárničky (nejen) na cesty. Umělé slzy
se vyplatí, stejně jako protizánětlivé kapky, mít po ruce
hned v několika baleních.
35AKTUALITY
Practicus 6 | červen 2018
Ani konzumace rtuti nepředstavuje hrozbuNejčastější nehodou u dětí je požití lesklých kuliček
rtuti nebo vzácně spolknutí amalgámové zubní výpl-
ně. „Díky tomu, že tyto formy rtuti nejsou ve vodě rozpust-
né a ze zažívacího traktu se nevstřebají, není naštěs-
tí požití rtuti z rozbitého teploměru nebezpečné,“ vysvět-
luje prof. Pelclová. Přesvědčil se o tom i mladý muž,
který se pokusil spáchat sebevraždu konzumací rtuti
ze 4 teploměrů. Výsledkem však byly jen zažívací potí-
že. „Ani s otravami organickými sloučeninami rtuti, kde
zdrojem mohou být mořské ryby z kontaminovaných
mořských oblastí, se v České republice nesetkáváme,“ říká
prof. Pelclová.
Při pochybnostech lze souvislost zdravotních obtíží
ověřit pomocí analýzy koncentrace rtuti v krvi (akut-
ní otrava) nebo v moči (subakutní a chronická otra-
va) v Toxikologické laboratoři. V rámci akce „Léto
bez rtuti“ nabízí laboratoř vyšetření za zvýhodně-
ných podmínek. Pro více informací navštivte: indivi-
dualnipece.vfn.cz/cs-CZ/novinky/leto-bez-rtuti
Kontakt na Toxikologickou laboratoř:
Mgr. Štěpánka Vlčková, CSc.: vedoucí Toxikologické
laboratoře Kliniky pracovního lékařství VFN
Na Bojišti 1, Praha 2
Tel.: 224 964 635
Toxikologické informační středisko (TIS) pro Českou
republiku funguje již po více než 50 let v nepřetrži-
tém provozu na Klinice pracovního lékařství Všeo-
becné fakultní nemocnice v Praze. Ročně toto praco-
viště vyřizuje 17 tisíc telefonátů, z nichž se téměř 200
týká rtuti. Nejčastěji se probírá riziko otravy ve spoji-
tosti s rozbitím rtuťového teploměru. K té však dochá-
zí velice vzácně a i samotná konzumace rtuti nemusí
způsobit závažné zdravotní komplikace.
Rtuť je těžký toxický kovový prvek. V běžném životě se
s ní můžete setkat v podobě slitin (amalgámů) nebo
náplní některých přístrojů, jako jsou staré teploměry
či barometry. Vypařuje se už při pokojové teplotě a její
výpary jsou jedovaté. Otrava rtutí se projevuje zánětem
dásní, třesem, neklidem a převráceným režimem spán-
ku. „Tyto otravy dokážeme úspěšně léčit pomocí chelá-
totvorných antidot (zejména unithiolu, DMPS). Dochá-
zí k nim však velmi vzácně, antidotum vydáváme přibliž-
ně dvakrát do roka,“ říká prof. MUDr. Daniela Pelclo-
vá, CSc., z Kliniky pracovního lékařství Všeobecné
fakultní nemocnice v Praze a 1. LF UK.
Kdy bychom se měli rtuti obávat?K otravě rtutí většinou dochází na pracovištích nebo při
nehodách se zahřátou rtutí. Jde o kumulativní jed, který
se z těla vylučuje velmi pomalu (polovina se vylou-
čí přibližně do 60 dní). „Pokud budeme každodenně
vdechovat určité malé množství par, bude se rtuť v těle
hromadit a po několika týdnech až měsících může vyvolat
otravu s poškozením nervového systému, dásní a ledvin,“
upozorňuje prof. Pelclová. Takový případ může nastat,
pokud po rozbití teploměru rtuť důkladně neuklidíte
(například z koberce).
Toxikologické informační středisko každoročně obdrží
na 200 dotazů ohledně rtuti – otrava je ale vzácná
Jak postupovat při úklidu rtuti z rozbitého teploměru
1. Použijte gumové rukavice, dobře místnost větrejte a nepouštějte do ní děti a zvířata.
2. Kontaminované místo nikdy nevysávejte vysavačem, nepoužívejte ani mop či smeták.
3. Kuličky rtuti sesbírejte pomocí lepící pásky, smeťte do uzavíratelné nádoby tvrdým papírem nebo je nasajte
do plastové stříkačky.
4. Celé kontaminované místo prohlédněte, použijte i baterku.
5. K úklidu nepoužívejte čisticí prostředky obsahující chlór.
6. Po likvidaci rtuti místnost důkladně vyvětrejte.
Více informací najdete na adrese:
http://www.tis-cz.cz/index.php/informace-pro-verejnost/rtut-z-teplomeru-likvidace
36 AKTUALITY
Practicus 6 | červen 2018
Pro nadcházející rok se zdravotní pojišťovny v rámci
řízení zavázaly k transparentnímu rozdělení očekávané-
ho nárůstu mezi jednotlivé segmenty. Navýšení úhrad
znamená mimo jiné i zvýšení ukazatelů kvality pro paci-
enty. „Každý ze segmentů si polepší minimálně o 5 %. Toto
navýšení je však u některých segmentů ještě větší s ohle-
dem na mimořádné nebo legislativní vlivy. Navíc také
počítáme i s vyšším ohodnocením zdravotních sester
pracujících ve směnném provozu – pro rok 2019 jsme
alokovali částku 4,7 miliardy Kč. Důležité však je říct, že
konkrétní mzdové ohodnocení leží vždy plně v rukách ředi-
tele dané nemocnice,“ uvádí Mgr. Martin Balada, výkonný
ředitel Svazu zdravotních pojišťoven ČR. „Kromě bonifi-
kace směnného provozu sester budou v nadcházejícím
roce pokryty například i mimořádné náklady na změny ve
stomatologii a centrové péči,“ upřesňuje Balada.
Praha, 20. června: Včera ukončené dohodovací řízení
k cenám za zdravotnické služby v roce 2019 skon-
čilo dohodou. Pozitivní výsledek je dán jak vstříc-
ným přístupem všech jednajících stran, tak přístu-
pem ministerstva zdravotnictví, které již od začátku
jednání dalo jednoznačně najevo, že nebude prefe-
rovat žádný ze segmentů a podporuje dohodu ve
všech segmentech. V roce 2019 tak půjde na zdra-
votnické služby rekordní částka 310 miliard korun,
což je zhruba o 24 miliard korun více než v letošním
roce.
Dohodovací řízení probíhá každoročně a slouží jako
platforma k vyjednávání cen za zdravotnické služby
mezi zdravotními pojišťovnami a zástupci poskytova-
telů zdravotní péče. Až do letošního roku však končila
jednání většinou nedohodou. Důvodem bylo přesvěd-
čení některých zástupců posky-
tovatelů, že v případě nedo-
hody získají lepší podmínky
díky rozhodnutím ministerstva
zdravotnictví a často tomu tak
také bylo. „Letošní jednání byla
náročná, ale většina účastníků
dohodovacího řízení přistoupila
k jednáním konstruktivně. Máme
především radost, že se nám
podařilo dohodnout se s nemoc-
nicemi, se kterými to v minulosti
nebylo možné,“ kvituje Ing. Ladi-
slav Friedrich, CSc., prezident
Svazu zdravotních pojišťoven
ČR. „Dohodě přispěl také celkový
hospodářský růst, díky kterému
se zvyšuje pojistné a do systému
zdravotnictví přitéká více finanč-
ních zdrojů,“ dodává Friedrich.
Výdaje na zdravotní péči překročí poprvé v historii hranici 300 miliard Kč
Pilíře k udržitelnému fi nancování českého zdravotnictví dle SZP ČR
1. zvýšení dostupnosti kvalitní bezplatné péče pro každého pacienta, díky jasné defi nici standardu a stanove-
ní pravidel pro ceny za nadstandardní služby
2. zavedení dvousložkového zdravotního pojištění s přímou vazbou na zdravotní pojišťovny a jejich hospoda-
ření
3. motivace pacientů a jejich lékařů k efektivní spolupráci při realizaci programů komplexní péče o chronická
onemocnění
4. stanovení férových cen prostřednictvím cenové konkurence mezi poskytovateli zdravotní péče
*Data SZP ČR
37AKTUALITY
Practicus 6 | červen 2018
Svaz zdravotních pojišťoven České republiky
Svaz zdravotních pojišťoven sdružuje všech 6 zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven v České republi-
ce. Svaz hájí společné zájmy zdravotních pojišťoven a jejich klientů ve vztahu ke státním organizacím,
profesním svazům a poskytovatelům zdravotní péče s hlavním cílem zkvalitňovat služby pro své klienty.
Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny poskytují služby pro cca 4,4 mil. občanů ČR. Více informaci naleznete na
webových stránkách www.szpcr.cz.
Po intenzivním, několikakolovém jednání, se nakonec
podařilo dosáhnout dohody i se segmentem lékáren-
ské péče. „Stejně jako v dalších segmentech bylo dodr-
ženo navýšení disponibilních zdrojů o 5 % v roce 2019.
Navíc jsme se dohodli na jednotkovém navýšení cen za
recept, které bude možné díky přesunu části finančních
prostředků z marží nejdražších léčivých přípravků,“ vítá
závěr náročných jednání MUDr. Renata Knorová, před-
sedkyně zdravotní sekce Svazu zdravotních pojišťoven
ČR. „Výsledkem jednání bylo také ustavení ‚fondu zajištění
lékárenských služeb v nedostupných regionech‘, do které-
ho by měla směřovat část finančních prostředků vyhraze-
ných pro segment lékárenské péče. Na pravidlech čerpání
fondu, která budou specifikována do konce roku 2018, se
budou podílet představitelé lékárenské péče a také plátci,“
uzavírá Knorová.
Za růst rozpočtu českého zdravotnictví vděčíme přede-
vším příznivé ekonomické situaci. „Rádi bychom trend
navyšování pojistného uchovali do následujících let,
nicméně období ekonomického růstu nebude trvat věčně
a takto pozitivní čísla nemůžeme očekávat, pokud se růst
ekonomiky zpomalí či úplně zastaví,“ upozorňuje prezi-
dent svazu Friedrich. „Už jen proto budeme do budouc-
na nadále usilovat o úpravy systému financování zdravot-
nictví. Náklady na moderní způsoby léčby nebudou klesat,
spíše budou mít tendenci se nadále zvyšovat a na to náš
systém v případě ekonomické recese připraven není. Naše
návrhy na systémové úpravy jsou proto stále aktuální,“
připomíná Friedrich.
O D P O V Ě D N Í L Í S T E K – T E S T Č . 6 / 2 0 1 8
Zakroužkujte 1–3správné odpovědi:
1 a b c 6 a b c
2 a b c 7 a b c
3 a b c 8 a b c
4 a b c 9 a b c
5 a b c 10 a b c
Vážení čtenáři a řešitelé testů,
dle nového Stavovského předpisu České lékařské komory č. 16, podle § 5 přílohy č. 1, jsou od 1. 7. 2012 všechny znalostní testy
v odborných časopisech hodnoceny jednotně, a to 2 kredity. Za správné vyřešení testu budou řešitelům přiděleny 2 kredity
ČLK. Podmínkou ČLK pro přidělení kreditů je zaslání odpovědí v písemné podobě na odpovědním lístku nebo elektronicky na
www.svl.cz, a to nejpozději do 15. 8. 2018.
Písemné odpovědi zasílejte na adresu: Oddělení vzdělávání SVL ČLS JEP, Sokolská 31, 120 00 Praha 2.
Získané kredity budou úspěšným řešitelům připočítány k ročnímu souhrnnému certifikátu člena SVL ČLS JEP.
Lékařům, kteří se nemohou prokázat číslem člena SVL ČLS JEP, kredity bohužel přiděleny nebudou.
ZNALOSTNÍ TEST JE HODNOCEN 2 KREDITY ČLK
Jméno a příjmení
Adresa pracoviště
Členské číslo SVL (povinný údaj)(bez tohoto čísla nemohou být kredity přiděleny)
Správné odpovědi z čísla 5/2018: 1b, 2ab, 3abc, 4c, 5bc, 6c, 7ab, 8abc, 9bc, 10ac
Practicus 6 | červen 2018
38 ZNALOSTNÍ TEST
1. Lékem první volby u renální koliky (pokud nejsou kon-traindikace např. těhotenství) je:a) metamizolb) diclofenak c) pethidin
2. U těhotné s renální kolikou v III. trimestru používáme:a) paracetamolb) diclofenakc) metamizol
3. Nemocný s renální kolikou je febrilní, anurický. Jaký bude další postup?a) urgentní odstranění blokující litiázy s podáním ATB i.v.b) urgentní dekomprese stentem nebo nefrostomiic) ATB léčba a pokus o spontánní pasáž konkrementu
4. Očkování současnou očkovací vakcínou proti spalnič-kám Priorix se provádí:a) v 10 měsících věku dětí a přeočkování ve 2 a
10 letechb) 1. dávka od 13 měsíců do 18 měsíců věku dítěte,
2. dávka od 5 do 6 letc) očkuje se dvěma dávkami 1. v 15-18 měsících a dru-
há za 6 až 10 měsíců po první
5. Jaký byl názor praktických lékařů na uvolnění hrazené preskripce u vybraných lékových skupin z dotazníků vyplněných praktickými lékaři na XII. Jarní interaktiv-ní konferenci 2018?a) nejvyšší míra souhlasu s uvolněním preskripce byla
zjištěna u nových PAD a u NOACb) nejvyšší míra souhlasu s uvolněním preskripce byla
zjištěna u bisfosfonátůc) nejvyšší míra souhlasu s uvolněním preskripce byla
zjištěna u léků na respirační onemocnění (kombina-ce antiastmatik a tiotropia)
6. Z dotazníků vyplněných praktickými lékaři na XII. Jar-ní interaktivní konferenci 2018: měl věk praktických lékařů vliv na vůli předepisovat nově uvolněné léky?a) ano, respondenti ve věku nad 60 let téměř ve všech
vybraných lékových skupinách měli menší vůli nově uvolněné léky předepisovat
b) nec) ano, výjimku tvoří NOAC a bisfosfonáty, kde vliv věku
není zřetelný
7. Flavonoidy jsou látky výrazně ovlivňující:a) permeabilitu kapilárb) zvyšují žilní tonus a zpevňují žilní stěnuc) snižují krevní tlak v kapilárách
8. Jaké doporučené množství řepkového oleje denně může podle Amerického úřadu pro kontrolu potravin a léčiv snížit riziko vzniku ischemické choroby srdeční:a) 5 gb) 19 gc) 36 g
9. Řepkový olej charakterizuje oproti jiným běžně použí-vaným olejům:a) má nižší obsah nasycených mastných kyselinb) má nejvyšší obsah omega 6 kyselinc) je dobrým zdrojem omega 3 mastných kyselin
10. Fyzická aktivita trvající jednu hodinu týdně může za-bránit:a) 12 % onemocnění depresíb) 30 % onemocnění depresíc) nemá vliv na počet onemocnění depresí
Správné mohou být 1–3 možnosti.Využijte tři platné pokusy o vyřešení tohoto testu
elektronickou cestou na adrese www.svl.cz.
Vzdělávacísemináře
v září 2018 SVL ČLS JEP
H l a v n í t é m a t a
den datum čas město a místo konání
čtvrtek 6. 9. 16.30–20.30 Hotel "U Šimla", Závodní 1, Karlovy Vary
čtvrtek 6. 9. 16.00–20.00 Clarion Grandhotel Zlatý Lev, Gutenbergova 3, Liberec 1
čtvrtek 6. 9. 16.00–20.00Clarion Congres Hotel, Špitálské náměstí 3517, Ústí nad Labem
sobota 8. 9. 9.00–13.00 Kancelář veřejného ochránce práv, Údolní 39, Brno
sobota 8. 9. 9.00–13.00 Teoretické ústavy LF UP Olomouc, Hněvotínská 3, Olomouc
pondělí 10. 9. 16.30 - 20.30 Aula SZŠ, Příluky 372, Zlín
úterý 11. 9. 16.00–20.00 Hotel Zlatá Štika, Štrosova 127, Pardubice
středa 12. 9. 16.00–20.00 Hotel Theresia, Na Petříně 991, Kolín
středa 12. 9. 17.00–21.00 presbytář Hotelu Gustav Mahler, Křížová 4, Jihlava
čtvrtek 13. 9. 16.00–20.00 Nové Adalbertinum, Velké náměstí 32, Hradec Králové
čtvrtek 20. 9. 16.00–20.00 Hotel Imperial, Tyršova č. 6, Ostrava
čtvrtek 20. 9. 16.00–20.00 Lék.dům, Sokolská 31, Praha 2
sobota 22. 9. 9.00–13.00 Šafránkův pavilon, alej Svobody č. 31, Plzeň
středa 26. 9. 16.00–20.00 Lék.dům, Sokolská 31, Praha 2
středa 26. 9. 16.00–20.00 Clarion Congress Hotel, Pražská třída 2306/14, České Budějovice
Očkování proti chřipce
XXXVII. výroční konferenceSVL ČLS JEP
7.–10. listopadu 2018 Hotel Thermal • Karlovy Vary
Pořadatel: Společnost všeobecného lékařství České lékařské společnosti JEP
Organizátor: TARGET-MD • Kontakt: tel.: 777 871 024, e-mail: sekretariat@target-md.com • www.kv2018.cz
Termíny pro zaslání a schválení abstrakt
Zaslání Schválení
do 1. srpna 2018 do 1. září 2018
Abstrakta je možné zaslat přes webovou stránku
www.kv2018.cz/abstrakta