*Kriteria diagnostik tumor jinak ovarium *Pencitraan tumor jinak ovarium

*Jenis pembedahan tumor jinak ovarium

Novak’s Gynecology : Jonathan S. Berek, 2002

Te Linde’s Operative Surgery 10th edition

Kuliah Modul Pembekalan Semester V Departemen Obstetri dan Ginekologi FK Undip

RSUP Dr Kariadi Semarang

Oleh : dr. Widi Astuti Pembimbing : dr. Suprijono K, SpOG(K)

Pendahuluan

Insiden tumor ovarium ±15% → 80-85 % jinak

Neoplasma ovarium → tingkat keganasan 15%

Penanganan → berhubungan dengan status hormonal dan fungsi

reproduksi

Novak's Gynecology: Jonathan S. Berek, 2002 by Lippincott Williams & Wilkins

Anatomi Ovarium

Anatomi Ovarium

Epidemiologi

}  Sebagian besar tumor ovarium adalah jinak (80-85%) dan 2/3 nya terjadi pada usia 20-44 tahun.

}  Tumor serosum dan musinosum merupakan tumor epitel ovarium terbanyak dan umumnya jinak.

}  Neoplasma serosum ovarium jinakà 60% Neoplasma musinosum ovarium jinak à 80%

}  Kista dermoid (teratoma kistik jinak) mewakili 62% dari seluruh neoplasma jinak ovarium pada wanita usia < 40 tahun dan 10-25 % dari seluruh neoplasma ovarium. Sementara tumor serosa berkisar 20

}  Usia>70 th kemungkinan ganas 3-4% }  Dipengaruhi lingkungan atau menu makanan }  Pemakaian kontrasepsi oral selama 3 th menurunkan faktor resiko

Tumor jinak ovarium

kistik

Non neoplastik neoplastik

padat

Kista folikel

Kista Lutein

Stein Leventhal Ovary

Kista Endometrial

Peradangan/Abses Tubo-Ovarium

Kista Inklusi Germinal

Kistadenoma musinosum

Kistadenoma serosum

Kista Dermoid

Fibroma

Masculinovoblastoma

Tumor Brenner

Jenis Jenis Tumor Jinak Ovarium

A. Kistik 1. Non neoplastik a. Kista folikel berasal dari folikel yg membesar selama proses atresia follikuli. Sering terjadi pada pubertas, klimakterium dan sesudah salpingektomi

b.Kista Lutein

}  Sering terjadi pada kehamilan }  Berasal dari corpus luteum

hematoma

c. Stein Leventhal Ovary

}  Biasanya kedua ovarium membesar dan polikistik, permukaan rata, berwarna keabu-abuan dan berdinding tebal.

Tampak folikel dalam bermacam-macam stadium tapi tidak ditemukan korpus luteum.

}  Gejala disebut Stein Leventhal Syndrome yaitu : hirsuitisme, sterilitas, obesitas dan oligomenorrhea

d. Kista Endometrial Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil s/d besar Berisi darah tua seperti coklat → keluar lewat luka pada dinding kista → perlekatan → akut abdomen

e. Peradangan/Abses Tubo-Ovarium

}  merupakan stadium akhir dari salpingitis yg tidak terdeteksi

}  Menyebabkan infeksi berulang, nyeri abdomen bagian bawah yang meningkat dan massa pelvis yang membesar.

f. Kista Inklusi Germinal

}  Disebabkan invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium.

}  Terletak di bawah permukaan ovarium, dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel dan isinya cairan serous.

2. Neoplastik a.Kistadenoma musinosum }  Makroskopis: bulat,ovoid atau tidak teratur, permukaan rata

warna putih atau kebiruan. Isi kista umumnya cairan jernih, kadang kental, berisi musin.

}  Mikroskopis : satu lapisan sel epitel tinggi yang bersekresi, warna pucat dengan nuklei di daerah basal.

}  Histogenesis: - metaplasia dari epitel germinal - ada pula yg menyatakan dari tumor brenner

Makroskopis mikroskopis

b. Kistadenoma serosum

}  Lebih sering terjadi dibanding musinosum,tapi ukurannya jarang sampai besar

}  Makroskopis : dinding luar seperti musinosum, pada beberapa kasus kadang menyerupai gambaran bunga kol (papilomatous) → gambaran khas → isinya cairan encer, kadang warna merah atau kecoklatan

}  Mikroskopis : gambaran khas: terdapatnya benda-benda yang disebut Psammoma Bodies

}  Histogenesis : berasal dari epitel permukaan ovarium

makroskopis

}  Gambar 6

c.Kista Dermoid

}  Bagian dari teratoma ovarii yang bersifat kistik, jinak dan elemen yg menonjol ialah ektodermal, sel-selnya sudah matang

}  Makroskopis : dinding tebal, warna keputihan, didalamnya tampak rambut, cairan kental dan licin ,kadang ditemukan gigi, tulang rawan atau butir tulang pada dindingnya

}  Mikroskopis : dinding dilapisi epitel gepeng berlapis, tampak folikel rambut keringat, tulang rawan, dan yang paling sering ditemukan adalah sel-sel raksasa → tipe sel benda asing sebagai reaksi dari penembusan dinding kista oleh lipoid

}  1-3% dpt menjadi ganas → degenerasi maligna

B.Solid 1.  Fibroma

}  Jarang ditemukan, biasanya unilateral }  Mikroskopis : macam bentuk sel : stellata, spindle, bercampur

dengan otot ( fibromyoma), dapat pula tulang rawan atau tulang (fibrochodroma / fibro-osteoma)

}  Gejala : terasa adanya benjolan perut bagian bawah, kadang disertai rasa sakit dan mengganjal

}  Diagnosa : sukar ditentukan → diketahui waktu operasi 2.  Masculinovoblastoma

}  Sangat jarang }  Menyebabkan : maskulinisasi, seperti : hirsuitisme, atrofi

mammae, perubahan suara

3.  Tumor Brenner }  Makroskopis : hampir menyerupai fibroma }  Mikrokopis : sarang-sarang epitel di dalam matrix

atau fibromateus }  Gejala : umumnya diatas 50 tahun, tidak khas

Frequency of Ovarian Neoplasm (WHO Classification)

Class Frequency (%)

Epithelial stromal (Common epithelial) tumors Germ cell tumors Sex cord-stromal tumors Lipid (lipoid) cell tumors Gonadoblastoma Soft-tissue tumors (not specific to the ovary) Unclassified tumors Secondary (metastatic) tumors Tumor-like conditions (not true neoplasm)

65 20-25

6 <0.01 <0.01

Epithelial  Ovarian  Tumor  Cell  Types  

Tumor Cell Type

Approximate Frequency (%)

All Ovarian Neoplasms

Ovarian Cancers

Serous Mucinous Endometrioid Clear cell (mesonephroid) Brenner

20-50 15-25

5 <5

2-3

35-40 6-10 15-25

5

Rare

Scully RE: Atlas of Tumor Pathology, 1979

Pembagian Kista Ovarium Berdasarkan Lokalisasi

•  gerakan bebas •  batas jelas

kista bebas (pedunculata)

•  letaknya antara 2 ligamentum latum •  gerakan terbatas •  tampak pembuluh darah yang

bersilangan satu sama lain

kista intraligamenter

•  kista bertangkai, letaknya di ligamentum latum, pada lamina posterior

•  gerakan terbatas •  gambaran pembuluh darah biasa

kista pseudointraliga

mentair

Patogenesis

} Mekanisme yang tepat yang mengarah ke pembentukan kista tidak jelas.

} Angiogenesis adalah komponen penting dari kedua folikel dan fase luteal siklus ovarium.

} Hal ini juga berpartisipasi dalam berbagai proses patologis ovarium, termasuk pembentukan kista follicular, polikistik ovarium sindrom , sindrom ovarium hyperstimulation, dan jinak dan neoplasma ganas ovarium

} Ada bukti bahwa faktor pertumbuhan endotel vaskular berfungsi sebagai mediator utama angiogenesis, dan faktor-faktor dalam pengembangan neoplasma ovarium (Abulafia, 2000; Fasciani, 2001; Yamanoto, 1997)

Kriteria diagnostik tumor jinak ovarium

}  Pemeriksaan bimanual adalah metode pemeriksaan screening yang dasar untuk massa adnexa.

}  Jika ditemukan massa, karakteristiknya harus ditentukan secara hati – hati mendeskripsikan meliputi lokasi, ukuran (cm), konsistensi, bentuk, mobilitas, nyeri, bilateralitas, dan penemuan yang bersangkutan ( misal : demam atau ascites )

}  USG menjadi alat bantu untuk menetukan lokasi, ukuran perluasan, konsistensi, deteksi obstruksi uropati, dan ascites.

Kriteria diagnostik tumor jinak ovarium

}  Artificial neural networkà parameter klinis untuk membedakan massa ovarium yang jinak dan yang ganas; meliputi : }  Umur }  Status menopause }  Diameter maximal neoplasma }  Volume tumor }  Proyeksi papilaris

Diferensial diagnosis massa ovarium

}  Endometriosis }  Kista endometriosis bisa berkembang menjadi endometrioma,

dan kebocoran darah dari kista tersebut menyebabkan peritonitis, adhesi peritoneal, dan fiksasi organ pelvis

}  TOC }  PID yang tidak terobati sempurna bisa menjadi massa pada

dinding pelvis

}  Leiomyoma uteri }  Uterus yang berdiferensiasi kistik

}  Ca rectum, appendix, atau VU

Differen'al  Diagnosis  of  Adnexal  Mass  Organ Cystic Solid

Ovary Functional cyst Neoplastic cyst Benign Malignant Endometriosis

Neoplasm Benign Malignant

Fallopian tube Tubo-ovarian abscess Hydrosalphinx Parovarian cyst

Tubo-ovarian abscess Ectopic pregnancy Neoplasm

Uterus Intrauterine pregnancy in bicornuate uterus

Pedunculated or intraligamentous myoma

Bowel Sigmoid or cecum distended with gas or feces

Diverticulitis Ileitis Appendicitis Colonic cancer

Miscellaneous Distended bladder Pelvic kidney Urachal cyst

Abdominal wall hematoma or abscess Retroperitoneal neoplasm

DiSaia et al, Clinical Gynecologic Oncology, 2007

Massa ovarium dan akut abdomen }  Perlu suatu anamnesa yang hati-hati, pemeriksaan

bimanual, dan pencitraan penunjang yang baik untuk menegakkan diagnosis.

}  Diferensial diagnosis : }  Torsi adnexa }  Ruptur kista hemoragik }  Leiomiomata yang berdegenerasi }  Kehamilan ektopik }  TOA yang belum ruptur }  Appendistis akut }  Divertikulitis dari colon sigmoid

Kriteria diagnostik tumor jinak ovarium

}  Hal ini penting untuk membedakan tumor ovarium yang jinak dan yang ganas.

Jinak Ganas Unilateral Bilateral

Kistik Padat Mobile Terfiksir

Smooth Ireguler Tidak ada Ascites Ada Ascites

Slow growth Rapid growth Young patient Older patient

Pencitraan tumor jinak ovarium

}  USG : }  Kista simpel tanpa internal echo }  Kista simpel dengan scattered echo }  Polycystic echoes }  Polycystic echoes dengan septum tebal }  Sessile / polpoid smooth mural echoes }  Central dense round echoes }  Multiple linear echoes tebal atau tipis }  Multiple linear echoes tebal atau tipis dengan

bagian padat

Pencitraan tumor jinak ovarium

}  Dinding pembuluh darah secara konsisten menunjukkan indeks pulsatilitas yang rendah pada tumor yang ganas

}  Kurjak dkk à pembuluh darah dengan RI << di dekat pusat massa atau dengan papil / septa berhubunugan dengan malignancy.

Tumor marker Massa Ovarium

}  Tumor marker diproduksi oleh tumor itu sendiri atau merupakan respon dari keberadaan kanker di darah, urine, atau jaringan organ.

}  CA 125 diproduksi 80% pasien dengan epitelial ovarian cancer.

}  Pada premenopause dan postmenopause CA 125 tidak bisa digunakan untuk screening Ca ovarii. Karena penyakit lain memberikan false positive untuk CA 125 ( misal : peritonitis, endometritis )

}  Untuk menopause, jika ditemukan massa pada pelvis CA 125 dapat digunakan untuk membedakan massa yang jinak dan yang ganas.

50 45 40 46 55 60 65

Menopause

Perimenopause

Pascamenopause

Premenopause

Reproductive

Climacteric

51

Fig. Repsoductive – Climacteric phase

Created by Noorpramono

Jenis Pembedahan Tumor jinak ovarium

}  Reseksi kista Jinak / kistektomi

}  Incisi elips pada kortex ovarium yang tipis }  Ujung pegangan pisau dimasukkan , kemudian dilakukan

diseksi }  Setelah dinding kista dipisahkan dari kortex ovarium , kista

dapat dikeluarkan secara gentle.

}  Setelah kista dikeluarkan, dead space kita obliterasi dengan jahit purse string menggunakan benang 7-0 nonreactive material.

}  Permukaan ovarium direaproksimasi dengan subcortical running suture dengan benang 7-0 nonreaktif material

Jenis2 Tindakan Bedah tumor jinak ovarium yang lain

}  Paradoxical ooforektomi à dilakukan pada ovarium kontralateral , namun tuba masih paten, dan dapat dimanfaatkan untuk ART.

}  Laparoskopi ooforektomi }  Laparoskopi drilling pada PCOS

Jenis Pembedahan Tumor jinak ovarium

Reseksi kista Jinak / kistektomi

}  Incisi elips pada kortex ovarium yang tipis }  Ujung pegangan pisau dimasukkan , kemudian

dilakukan diseksi }  Setelah dinding kista dipisahkan dari kortex ovarium ,

kista dapat dikeluarkan secara gentle.

}  Setelah kista dikeluarkan, dead space kita obliterasi dengan jahit purse string menggunakan benang 7-0 nonreactive material.

}  Permukaan ovarium direaproksimasi dengan subcortical running suture dengan benang 7-0 nonreaktif material

Salpingo-ooforektomi

}  A: Ligamentum infundibulopelvic dijepit sebanyak dua kali. Klem lain ditempatkan untuk mengontrol perdarahan balik. Garis putus-putus menunjukkan sayatan

Salpingo-ooforektomi

}  B: sebuah jahitan telah ditempatkan untuk ligasi pembuluh rahim ascending tepat di bawah sayatan cornual. Sayatan cornual ditutup dengan jahitan figure of 8 dengan benang delayed absorbable no 2

Salpingo-ooforektomi

}  C: Ligamentum infundibulopelvic dan sisa pembuluh ligamen yang luas telah diligasi. Luka cornual ditutupi dengan ligamentum latum dan rotundum menggunakan jahitan matras dengan benang delayed absorbable no 2

Ooforektomi unilateral }  Setelah cavum abdomen terbuka, lakukan visualisasi dan

orientasi intra abdomen }  Aspirasi cairan intra abdomen baik secara langsung dengan

spuit 5 mlàPA }  Lakukan eksplorasi pada uterus, adnexa dan identifikasi jenis

tumor dan perlengketan pada organ sekitarnya }  Perhatikan :

v Permukaan tumor, bertangkai / tidak, hubungan anatomik dengan organ sekitarnya, adanya keganasan tumor ovarium primer yang menyebar

v Masukkan darm gaas steril untuk melindungi viscera abdomen

}  Identifikasi lig ovarii proprium dan lig latum }  Tembus lig latum secara tumpul dengan ujung jari telunjuk }  Klem/jepit lig ovarii proprium dengan 2 klem Oschner’s –

potong –jahit dengan chromic cat gut no 1 }  Identifikasi lig infundibulopelvikum }  jepit lig infundibulopelvicum dengan 3 buah klem

Oschner’s , potong lig diantara klem medial dan tengah, kemudian jahit rangkap (jahitan I dengan zide no 1 dirangkap dengan chromic cat gut no 1)

}  Tumor yang sudah diangkat dibedah dengan skalpelà FS

Jenis2 Tindakan Bedah tumor jinak ovarium yang lain

}  Paradoxical ooforektomi à dilakukan pada ovarium kontralateral , namun tuba masih paten, dan dapat dimanfaatkan untuk assisted reproductive technology (ART).

}  Laparoskopi ooforektomi }  Laparoskopi drilling pada PCOS