CSIM 07ih 1

Ventilační rescue postupyv léčbě ALI/ARDS

Ivan Herold

Anesteziologicko-resuscitační odděleníOblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s.

CSIM 07ih 2

Vyhovuje definice ALI/ARDS ? stačí nám jeden protokol ???

objektivní laboratorníparametr není

•RTG kriteria (bilat) nespecifická•Nástup : akutní vs pozdní ( ?) , většinou po 48h •Vliv kointervencí

• zařazení až po 24hod na UPV (vliv PEEP, FiO2)• tekutinová bilance

•Jasná vyvolávající příčina ( v praxi častá kombinace primární a sekundární etiol)•Zvýšená kapilární permeabilita (EVLW) vs kardiální plicní edém (v praxi je častákombinace)

Kardiální vs nekardiální edém plic 29% ve FACCT > 18mmHg !!

CSIM 07ih 3

Rubenfeld, G. D. et al. Chest 1999;116:1347-1353

Chest radiograph with 100% agreement: consistent

Chest radiograph with 71% agreement

CSIM 07ih 4

CSIM 07ih 5

SURV VS NON-SURV

CSIM 07ih 6

ROZDÍLNÁ PATOFYZIOLOGIE JEDNOTLIVÝCH FOREM ARDS

Primární: nižší účinnost OM

CSIM 07ih 7

Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditionaltidal volumes for ALI and ARDS. (NHBLI) - ARMA TRIAL

ARDSnetwork NEJM 341 2000 1301-1308

31

25

6,3

1012 p=0,007

33 p<0,001

39,8 p=0,007

11,8 p<0,001

Mortality

Days w/oventilator in

28 D

Pplat (mean)

VT

HighLow

CSIM 07ih 8

PEEP 8 – 9 CM H2O

SURV dokonce nižší P/ F po 48h

ARMA TRIAL

Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for ALI and ARDS. (NHBLI) - ARMA TRIAL ARDSnetwork NEJM 341 2000 1301-1308

CSIM 07ih 9

ARMA protokol ventilace nízkými objemyARDSnet 2000

• Snížení dechového obejmu (4)-6-(8) ml kg/t.hm

• Omezení plato tlaku < 30 cm H2O

• Vyšší dechové frekvence 6-35 d/min

• Tolerance hyperkapnie 7,3-7,45

• FiO2/PEEP PaO2-55-80 mmHg

CSIM 07ih 10

5635994925244224493523742812997075180

5415774735054064333383612712896872177

5275634614923954223293522632816670175

5125484484803844113203432562746469173

4915274294613683953073292452636166170

4695054104423523792933162352535963167

4554913984293413682843072272455761165

4404763854173303572752982202385560163

4194553663983143412622842092275257160

3974333473792983252482711992175054157

3834193353662873142392621912094852155

3684043223542763032302531842024651153

3473833033352602872172391731914348150

3253612843162442712032261631814145147

3113472723032332601942171551733943145

ženamužženamužženamužženamužženamužženamužvýška

8877665544

ml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgml/kgp.t.hm.p.t.hm.

CSIM 07ih 11

PERMISIVNÍ HYPERKAPNIE- MOŽNÝ BENEFIT ???

pH 7,15-7,3 ↑ RR : → 35 b/m ± bikarbonát

pH < 7,15 ↑ RR (→ 35 b/m) ± bikarbonát ± VT +1 ml/kg pH < 7.15 : + VT > limit P PLAT

Terapeutickáhyperkapnie ?Laffey, Kavanaugh

„Not Only Innocent Bystander“

CSIM 07ih 12

Lze dnes nepostupovat podle ARMA protokolu ???

• VT ∼ 6 ml/kg p.t.hm,• Pplat <30cmH20• PEEP ?• Režim VC • FiO2 <0,7

„To je jako objevit kolo a nejezdit na něm…. „M.Ranieri

CSIM 07ih 13

• Překážky bránící zahájení PLV– Lékař se nechce vzdát vlastní kontroly na UPV 3,0 ±1,5 40– Lékař nepozná, že pacient má ALI/ARDS 3,2 ±1,2 43– Lékař se domnívá , že PLV je u pacienta kontraindikovaná 3,2 ±1,4 40– Lékař preferuje tlakové režimy 3,4 ±1,4 27

• Překážky bránící v pokračování PLV – Dyskomfort pacienta, tachypnoe 1,9 ±1,2 69– Hyperkapnie/acidosa 2,1 ±1,1 69– Zhoršení oxygenace 2,8 ±1,2 35– Sestrám se nelíbí nízké dechové objemy 3,2 ±1,2 38

Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 6

CSIM 07ih 14

Is there a safe plateau pressure in ARDS: the right heart only knows F.Jardin, A.Vieillard-Baron, Int Care Med 2007,3, 1432-1438

OD bez Cor pulm 1,05 vs s cor pulm 3,32

CSIM 07ih 15

Mortality in ARDS: Compliance and MortalityOne size does not fit all

C.Deans, CCM 2005

CSIM 07ih 16

Délka prováděných studií„replikovatelnost“ ???

• ARMA 1996-1999• ARMA ALVEOLI 1999-2002• ARMA RECRUITMENT 1999-2002• PRONAČNÍ STUDIE Mancebo 1998-2002• PRONAČNÍ STUDIE Gattinoni 1996-1999

CSIM 07ih 17

intermediární objemy(7-10ml/kg i.t.hm.)

CSIM 07ih 18

Moran I et al:

HME and HH in ALI/ARDS patientsIntensive Care Med 2007, 32,524

42243216,940HH

35279258,346HME

CrsVDfysPplatVTPaCO2

P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P = 0,001

CSIM 07ih 19

Těžká forma ARDS ( akutní hypoxemické respirační selhání)(P/F index < 150mm Hg, LIS Score > 2.5)

RESCUE

• Inclusion Criteria For Advanced Treatment ( Levandowksi, Rossaint Falke 1993) – Progresivní zhoršování hypoxemie ( PaO2 < 80mm Hg) při FiO2 >0.6 a PEEP<10cm H2O

• Fast Entry ECMO Criteria (>2h)– PaO2/FiO2 < 50 mm Hg při PEEP > 10 cm H2O

• Slow Entry ECMO Criteria ( > 24-120h)– PaO2/FiO2 < 150 mm Hg p5i PEEP > 10 cm H2O, Qs/Qt 30%, EVLW >15ml/kg, Crs <

30 ml/cm H2O

RESCUE

CSIM 07ih 20

Rescue (krizové) ventilační postupy při těžké formě ARDS

• Zvýšení mPaw – Open Lung Strategy (PEEP) ± otevírací manévry– HFOV

• Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru– IRV / APRV– Pronace– iNO

• Omezení mechanizmů vedoucích k poranění plic– Sedace, Relaxace– Surfaktant– PLV

• ECMO (NOVALUNG)

CSIM 07ih 21

Amato MB : Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the ARDS NEJM 1998,338,347-54

LIMITED TIDAL PRESSURE

7

30,7

16,4

71

29

34,4

8,7

38 p<0,001

66 p=0,005

42 p=0,02

Mortality D 28 (%)

Weaned (%)

Barotrauma(%)

P plat

PEEP

VCV(12ml/kg)LPV (6 ml/kg)

14 26

vysoký PEEP jako prevence kolapsu── PCV, VT<6 ml/kg── recruitment manévry── permisivní hyperkapnie── open lung approach

PEEP

Pplat

Alveolar Pressure

Strain

Shorter Lever Arm

Fewer Units at Risk

Marini

CSIM 07ih 23

PEEP – konsensus neexistuje!

• RCT vs PEEP= 0

• Amato (16 cm) vs ARDSnet (8cm) – Světová praxe < 7,5 cm H20 (ESTEBAN)

• nízký PEEP : atelektraumata

• vysoký PEEP : hyperinflace partií s normální poddajností

• Empirie : 12-15cmH20

• Universální PEEP pro nehomogenně postiženou plíci ??– Marini

CSIM 07ih 24

Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome (ALVEOLI)NEJM 2004, 351, 4; 327

CSIM 07ih 25

CSIM 07ih 26

Tradiční koncepceRekruitment je užitečný manévr

CSIM 07ih 27

Zvýšení PaO2/ Snížení PaCO2

Gatinnoni

CSIM 07ih 28

45 for 40 s

35 Peak

45/16 and 1:2 for 120 s

PCV výhody- stejný otevírací tlak--nižší střední tlak--Zachování ventilace

3 strategie OM

Hodnota PEEP po OM determinuje PaO2

RMS-C Lim, CCM 2004

Krátkodobý efekt

Vliv OM na srdeční výdej podle etiologie ARDS

PNMPNM

VILIVILI

S-C Lim, CCM 2004

CSIM 07ih 31

OTEVÍRACÍ MANÉVRY1. Účinnost

– typ ARDS (nejsou účinné vždy, zejména ne u primárního ARDS)– výška PEEP po OM: k udržení pozitivního efektu bývá nutný PEEP než před OM – včasnost použití ( lepší efekt při včasné indikaci)– výška PEEP před zahájením OM (nepřímá úměrnost)

2. Rizika – maximální a účinnost minimální u primárního ALI/ARDS (např. při pneumonii)

3. Jak je provést ( optimální vzorec ?) – OM formou PCV jsou lépe tolerované než kontinuální inflace

4. Pozitivní odpověď na OM znamená potřebu vyššího PEEP (?)5. Není-li odezva na OM pozitivní, není nutné je hned zavrhnout

– je vhodné vyzkoušet jejich použití v jiné poloze – např. v pronaci nebo je opakovat6. OM je třeba opakovat po odsátí/rozpojení systému7. Jsou potenciálně nebezpečné

CSIM 07ih 32

Otevírací manévry

• testují reaktivitu na PEEP a stav intravaskulární náplně– 1-2min trvající PCV ( PIP 50 cm, PEEP 15-20cm H20 , Δ30 cm H20)– reaguje-li pacient na OM současně zlepšením oxygenace, zlepšením Cdyn i

eliminace CO2 – je ideální respondent– PEEP udržet i po ukončení OM hodnotě vyšší > před zahájením OM

• Nedojde-li k reakci na OM – zlepšení a mechanických vlastností (Cdyn), znamená to jen, že nereaguje na OM v danou chvíli a v dané poloze

• PEEP je třeba ponechat ve výši jen 5-10cm H2O– manévr event. opakovat později v jiné poloze

CSIM 07ih 33

Rescue ventilační postupy při těžké formě ARDS

(zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita ???)

• Zvýšení mPaw Open Lung Strategy (PEEP) ± otevírací manévryIRV / APRV : PCV - IRV je lepší než VCVHFOV

CSIM 07ih 34

CSIM 07ih 35

Spontaneous breathing during ventilatory support improves ventilation-perfusion distributions in Pts with ARDS C.Putensen AjRCCM 159 ,1999,1241-1248

33

44

38

24 p<0,05

Qs/Qt Vd/Vt

PSVAPRV

72 h APRV+spont vent/PCV

Zvýšení COLepší ventilace dorsálních, paravertebrálních a peridiafragmatické oblasti

lepší lymfatická drenážsnížení Qs/Qtzvýšení PaO2

CSIM 07ih 36

Rescue postupy ARDS (AHRF) (zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita ???)

• Zvýšení mPaw – Open Lung Strategy (PEEP) ± otevírací manévry– IRV / APRV : PCV - IRV je lepší než VCV– HFOV

CSIM 07ih 37

CSIM 07ih 38

CSIM 07ih 39

CCM 2005

40

• Indikace:– Selhání oxygenace : FiO2 > 0,7, PEEP>14cm H2O– Selhání ventilace: pH < 7,25 při VT> 6ml/kg idw a Pplat > 30cm H2O

• Kontraindikace– Těžká obstrukce dc a nitrolební hypertense

• Bias flow 40 L/min, inspirační čas 33%, mPaw 34 cm H2O, FiO2 1, Δ 90cm• Cílové pH 7,25-7,35 udržovat primárně úpravou frekvence

– pH 7,1 = 4 Hz– pH 7,1-7,19 = 5 Hz– pH 7,2-7,35 = 6Hz ( zvýšení Δ P o 5-10cm /h, pokles f 1-2 Hz/h)– pH> 7,35 = 7 Hz ( 15 Hz; pokles Δ P o 5-10cm /h )

• SpO2 88-95% /PaO2 55-80mm Hg• Počáteční úprava parametrů po 5 min, pak po 2 hod• Sedace, relaxace, elevace hlavy

Crit Care Med 2007,35,1649

CCM 2007, No 7

CSIM 07ih 41Crit Care Med 2007 ,35,106-111

CSIM 07ih 42

Rescue postupy ARDS (AHRF)(zlepšení fyziologických parametrů vs mortality ???)

• Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru– Pronace– iNO– APRV/ BIPAP

CSIM 07ih 43

Pronační poloha a ALI

1) Vliv na výměnu plynů ANO (B)2) outcome (sepse) ? (B) 3) pronace při toxickém FiO2 a vysokém Pplat ANO (E)

• Má-li pracoviště zkušenosti s pronační polohou je vhodné zvážit její použití, není-li provázena rizikem komplikací (dislokace rourky a CŽK) B, E

• Messerole E, Marini J., Albert R. The pragmatics of prone positioningAm J Resp Crit Care Med 165,2002,1359

CSIM 07ih 44

1

2

3

4

5

6

7

CSIM 07ih 45

Odpověď na první pronační manévr – zlepšení eliminace CO2 (nejen oxygenace)

responders vs non-responders

CSIM 07ih 46

CSIM 07ih 47

Dekubity p <0,005

CSIM 07ih 48

Rescue postupy ARDS (AHRF) (zlepšení fyziologických paremetrů, mortalita ???)

• Modifikace ventilačně perfuzního nepoměru– Pronace– iNO

CSIM 07ih 49

iNO po 15 letech ?Rossaint, Falke,Lopez, Slama, Zapol: iNO for ARDS NEJM 1993, 328,299-405• 9 pacientů s ARDS , iNO vedlo k poklesu Qs/QT• u novorozenců méně indikací ECMO u persistující plicní hypertense/resp. selháni

RCT s negativním výsledkem

LundiniNO in ALI: results of European multicentric study. ICM 99,25,911• 180 pacientů , iNO vs placebo, 30 D mortalita• mortalita iNO 44% vs kontrolní skupina 40%• méně těžkých ARDS v iNO skupině

Delinger P: Effects of iNO in patients with ARDS: a randomized phase II trial CCM 1998,26,15-23

• po 72 hod bez rozdílu proti placebu– jen 60% respondentů (25% respondentů

v placebo skupině !!

CSIM 07ih 50

CSIM 07ih 51

• Bez rozdílů v počtu dnů na ventilátoru a v přežití

CSIM 07ih 52

i NO v indikaci extrémní hypoxemie

iNO je indikované ( mimo výzkumu ) jen ke zvládnutíživot ohrožující ( kritické) hypoxemie nereagující na

standardní postupy

– zlepšuje oxygenaci- efekt je ale krátkodobý (24-48h) A– nemá vliv na přežití A– snižuje četnost indikace ECMO – odpověď je jen mírná a její rozsah nelze předvídat– neovlivňuje základní patologii zánětové reakce ani léčbu hypoxemie

viz ARDS net trial– má potenciální positivní vliv u pacientů s dysfunkcí PK a primárním

ARDS ( snižuje PAP a zlepšuje funkci PK)Rialp CCM 2001, 163, 234-249

CSIM 07ih 53

CSIM 07ih 54

Konsensus dvou (Gatinnoni a Marini)• iniciální ventilační režim

– řízená ventilace ( sedace! ) s FiO2 0,8 - 1, PEEP 5-8cm H20 podle oběhové tolerance a VT 6-10 ml/kg (podle PPLAT )

• toxicita vyššího FiO2– důsledek především vzniku absorpčních atelektas , které se objevují velmi

rychle, zejména v plicních sklípcích s velmi nízkým ventilačně-perfúznímpoměrem (V/Q < 0,01); co nejdříve je ale třeba snížit FiO2 < 0,7

– apoptosa

• posouzení mechanických vlastností respiračního systému (PPLAT )– VCV, k další ventilaci a OM jsou vhodné tlakové režimy ( PCV, PSV,

BIPAP/APRV) - sedace vs relaxace (Decailliot et al: ICM, 2006, 1322-1328)

• vliv snížené poddajnosti hrudní stěny – Snížený efektivní transpulmonální tlak – v této situaci, stejně jako při

zvýšením nitrobřišním tlaku (měřit častěji IAP v močovém měchýři! ), lze tolerovat i vyšší hodnoty PPLAT (>30 cmH2O).

CSIM 07ih 55

Vzájemná provázanost hemodynamiky a ventilacestabilizace hemodynamiky a vyrovnanosti mezi DO2/VO2 má klíčový.význam

• Hodnocení náplně cévního systému – odezva TK na objemovou náhradu– respirační variace pulzní vlny – CŽT/ PCWP – diuréza

• ScO2 optickým centrálním žilním katétrem ( Rivers)

• Dostatečný srdeční výdeje (CI >2,5 l.m-2.min-1 )– ScO2 >70% nebo SaO2- ScO2 ≤ 25%

• ECHO

CSIM 07ih 56

Konsensus dvou ( L.Gattinoni, J.Marini)

• kritická oxygenace – FiO2 ≥ 0,6 , PEEP >10cm H2O k udržení SpO2 >90%– zhoršení CR,S (VT/[P PLAT – P TOT] < 0,04 l .cm-1 H2O

• omezit agresivitu ventilace (PIP, VE) • omezit ventilační nároky (sedace, chlazení, relaxace)• včas indikovat pronační polohu

PRONACE• jednou denně otočit pacienta zpět do supinace , provést toaletu, převazy,

výměnu linek a nezbytná vyšetření. • prone-dependentní pacienti vyžadují pronaci několik dnů• je zbytečná, nezlepší oxygenaci ( PaO2 > 10%), výměnu plynů (pokles CO2)

a P PLAT lze udržovat < 30 cm H2O i v supinaci

CSIM 07ih 57

Weaning, poloha a sedace

• Při zlepšování stavu se nejprve snižuje FiO2, teprve při PaO2 ≥ 80mmHg a FiO2 ≤ 0,4 se začíná se snižováním PEEP

• zvýšení horní poloviny těla o 30o vůči horizontále s častou laterální rotací ( po 2-4 hod)

• při pronaci je naopak vhodná jako drenážní poloha - modifikace anti

Trendelenburgovy polohy ( minus 15 - 30 o )

• iniciální fáze UPV

– hluboká sedace/relaxace v režimu VCV nebo PCV ke snížení ventilačního úsilí– přes teoretické přednosti zachování spontánní ventilace (BIPAP) nejsou pro

výhodnost jejího rutinní použití důkazy

CSIM 07ih 58

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 11

P < 0,005

Cisatracurium 0,2mg/kg+5mcg/kg/min +20% při T>1

(Crit Care Med 2006; 34:2749–2757)

Editorial J.Marini