practicus · KlÌËovou osobu v rozpozn·nÌ a podchycenÌ PTSD a u nekomplikovan˝ch p¯Ìpad˘ i...

practicusodborný časopis praktických lékařů l číslo 2 l ročník 1

ACE inhibitor y

Hor monální subst ituční ter apie

Mykoplazmové a chlamydiové inf ekce

Povodeň, str es a pr evence depr ese

Penici l iny v léčbě r espir ačních inf ekcí

Inf or mační str ánky SVL ČLS JEP

ww

w.

pr

ac

tic

us

.c

z

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

3

V·ûenÌ, kolegynÏ a kolegovÈ,

letoönÌ povodnÏ v »ech·ch v odbornÈ literatu¯e oûivily problÈm posttraumatickÈstresovÈ poruchy - PTSD (z angl. posttraumatic stress disorder).

Pacienti trpÌcÌ PTSD nejsou v˝jimeËn˝m ˙kazem ani v dob·ch mimo hromadnÈkatastrofy. B˝vajÌ to nejËastÏji svÏdci nebo p¯ÌmÌ ˙ËastnÌci v·ûn˝ch dopravnÌch ne-hod, obÏti dom·cÌho n·silÌ, p¯epadenÌ, a vöichni, kdo proûili siln˝ negativnÏ emoËnÌz·ûitek jako je bezpost¯ednÌ ohroûenÌ vlastnÌho ûivota Ëi p¯ÌmÈ svÏdectvÌ takovÈhoohroûenÌ u bliûnÌho. U Ë·sti takto postiûen˝ch (ve vÏtöÌm riziku jsou vûdy psychickylabilnÌ jedinci a jedinci jiû d¯Ìve lÈËenÌ pro depresi Ëi anxiÛznÌ poruchu) se po p¯e-kon·nÌ akutnÌ stresovÈ reakce v pr˘bÏhu nejËastÏji od jednoho do 3 mÏsÌc˘ po ud·losti, nÏkdy ale i po nÏkolika letech, rozvine patologick· porucha s objektivizo-vateln˝mi centr·lnÌmi zmÏnami - PTSD. PTSD m· z mnoha jin˝ch jeden velmi cha-rakteristick˝ p¯Ìznak, a to je opakovanÈ znovuproûÌv·nÌ probÏhlÈ tragickÈ ud·losti s velmi re·ln˝mi proûitky. U postiûenÈho se Ëasto rozvine porucha sp·nku ruöenÈhohroziv˝mi sny a noËnÌmi m˘rami, nep¯imÏ¯enÈ anxiosnÌ reakce na bÏûnÈ situace s asociacemi na hr˘znou ud·lost. NeodbytnÈ vtÌravÈ vzpomÌnky jej celkovÏ emoËnÏvyËep·vajÌ. N·sledkem je emocion·lnÌ oploötÏlost a/nebo emoËnÌ iritabilita. Tentostav v˝raznÏ naruöuje mezilidskÈ vztahy a pracovnÌ v˝kon, nÏkdy se jako pozdnÌ n·-sledek rozvine deprese, z·vislost na alkoholu nebo jin˝ch n·vykov˝ch l·tk·ch.Postiûen˝ m˘ûe nakonec ztratit pr·ci, p¯·tele i rodinu. TÏmto devastujÌcÌm n·sled-k˘m lze p¯edejÌt vËasnou lÈËbou. LÈËba PTSD je obvykle vedena psychiatry formoupsychoterapie nebo v kombinaci s farmakoterapiÌ. P¯Ìmo k psychiatrovi se vöak do-stavÌ jen malÈ procento postiûen˝ch pacient˘, navÌc to b˝v· aû v dobÏ znaËnÏ rozvi-nutÈ a komplikovanÈ poruchy.

KlÌËovou osobu v rozpozn·nÌ a podchycenÌ PTSD a u nekomplikovan˝ch p¯Ìpad˘i v lÈËbÏ proto z˘st·v· praktick˝ lÈka .̄ Praktik s·m m˘ûe postiûenÈmu poskytnoutz·kladnÌ psychoterapeutickou pomoc tÌm, ûe ho vyslechne, pojmenuje a vysvÏtlÌ po-vahu a p¯ÌËinu jeho obtÌûÌ a pouËÌ ho o dÈlce rekonvalescence a moûnÈm dalöÌm v˝-voji poruchy. D·le mu m˘ûe doporuËit reûimov· opat¯enÌ, kter· obecnÏ napom·hajÌobnovenÌ psychick˝ch a fyzick˝ch sil. M˘ûe pro pacienta za¯Ìdit odbornÏ vedenoupsychoterapii, pokud je dostupn·, a samoz¯ejmÏ, pokud pacient souhlasÌ. K zmÌrnÏ-nÌ symptom˘ lze pacientovi na p¯echodnou dobu p¯edepsat hypnotika a anxiolytika.LÈËebnÏ se velmi dob¯e osvÏdËilo 3-mÏsÌËnÌ pod·v·nÌ antidepresiv typu SSRI, kdenavÌc nehrozÌ riziko vzniku z·vislosti. Praktik m· bohuûel k dispozici pouze jedno z ¯ady SSRI, a to fluoxetin, kter˝ nemusÌ b˝t pro kaûdÈho pacienta vhodn .̋ M˘ûep¯edepsat i jinÈ z SSRI, pacient si je vöak musÌ hradit s·m anebo navötÌvit psychiat-ra a nechat si lÈËbu p¯edepsat tam. NynÌ pro obÏti povodnÌ m·me k dispozici na p¯e-chodnou dobu Seropram, kter˝ je darem a nenÌ hrazen z nemocenskÈho pojiötÏnÌ. JesmutnÈ, ûe praktick˝ lÈka ,̄ kter˝ je klÌËovou osobu v rozpozn·v·nÌ a Ëasto i lÈËbÏPTSD, je tak v˝raznÏ omezov·n umÏl˝mi a Ëasto nesmysln˝mi preskripËnÌmi ome-zenÌmi.

DalöÌ informace o PTSD najdete uvnit¯ tohoto ËÌsla v odbornÈm Ël·nku naöehop¯ednÌho psychiatra Doc. MUDr. O. Vina¯e, DrSc., a uûiteËn˝mi pro svou praxi m˘-ûete najÌt i informace pro pacienty t˝kajÌcÌ se PTSD.

MUDr. Jaroslava LaÚkov·

P¯edsedkynÏ redakËnÌ rady

Redakční rada

� MUDr. Jaroslava LaňkováPředsedkyně redakční radyPraktická lékařka, Praha

� MUDr. Otto HerberOdborný poradcePředseda SVL ČLS JEP

� MUDr. Věra Adámková, CSc.IKEM Pracoviště preventivní kardiologie, Praha

� MUDr. Marcela BradáčováPraktická lékařka, Brno

� MUDr. Ján DindošPraktický lékař, Praha

� Prim. MUDr. Viktor KašákLERYMED, Praha

� Doc. MUDr. Vilma Marešová, CScInfekční oddělení FN Bulovka, Praha

� Doc. MUDr. Miloše Sedláčková, CSc.KDDL - gastroenterologie, VFN Praha

� Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.Konzultant Psychiatrické léčebny

v Bohnicích, Praha

� Doc. MUDr. Ludmila Vyhnánková, CSc.ORL, FN Motol, Praha

Najdete v příštím čísle...

� Léčba insomnie

� Metabolické poruchy kostí

� Erektilní dysfunkce

� Makrolidová ATB

4

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Obsah

� Antihypertenzní terapie a orgánové komplikace hypertenze

Doc. MUDr. Jana Málková, CSc.. 5

� Mykoplazmové a chlamydiové respirační infekce

Prof. MUDr. Jiří Havlík, DrSc. 8

� Ze zahraničního odborného tisku

Klinický význam stanovení běžných revmatologických testů 12

� Kontraindikace a rizika HRT

MUDr. Jaroslav Jeníček, CSc. 13

� Pohled do historie

Začátky ženského lékařství 15

� Akutní exacerbace CHOPN

Prim. MUDr. Viktor Kašák 16

� Atopický ekzém

MUDr. Nina Benáková 20

� Informace pro pacienty

Očkování proti chřipce 23

� SVL informuje

XXI. Výroční konference SVL ČLS JEP 24

� Role a význam ACE inhibitorů v praxi

Prim. MUDr. Ivo Jokl, MUDr. Jaroslav Skopal 26

� Kazuistika: Intrakoronární ultrazvuk...

Doc. MUDr. Josef Veselka, CSc. a kol. 31

� Obezita a přidružené choroby

Doc. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. 32

� Povodně, stres a prevence deprese

Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc. 36

� Endoteliální dysfunkce

MUDr. Zuzana Hlubocká 38

� Klinická farmakologie PNC v léčbě respiračních infekcí

Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc. 44

Seznam inzerentů...

� ABBO TT LABORAT ORIES

� AVENTIS PHARMA

� ČESKÁ SPOŘITELN A

� DIREK TA GROUP

� GlaxoSmithKline

� LÉČIVA

� PFIZER

� PJsof t

� PLIVA

� RICHTER GEDEON R T.

p r a c t i c u sodborný časopis praktických lékařů

Redakce a inzerce:Branická 141, 147 00 Praha 4tel.: +420 2 4446 7641fax: +420 2 4446 2959e-mail: [email protected]

Předsedkyně redakční radyMUDr. Jaroslava LaňkováSVL ČLS JEPU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: [email protected]

Garance distribuční databázeLékařské informační centrum - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení®

Lékařský dům, P.O.BOX 30Sokolská 31, 120 21 Praha 2

Distribuován ZDARMA všem praktickým lékařům v ČR.Ostatní zájemci 37 Kč/výtisk + poštovné.

Registrace MK ČR E 13477. ISSN 1213-8711.Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

5

Hypertenze je hlavním rizikovým fakto-rem pro koronární nemoc, cévní příhodymozkové, chronické selhání ledvin a sr-deční selhání.Hypertenze není jen zvýšený tlak krve,ale je součástí hypertenzního–ateroskle-rotického syndromu genetických i získa-ných strukturálních a metabolických ab-normalit, mezi které patří: dyslipidemie, inzulinová rezistence a po-rucha glukozové tolerance, obezita cent-rálního typu, hyperurikemie, abnormalityv renálních funkcích, membranopatiea poruchy transportu iontů. Tyto abnormality mohou vést k akcelera-ci poškození cévní stěny. V ní hraje důle-žitou roli funkce endotelu. Pochopení té-to koncepce může vést k racionálnímupřístupu v léčbě hypertenze.Cílem léčby hypertenze není jen sníženívysokého krevního tlaku, ale optimálníléčba celého hypertenzního syndromu.Ideální léčba by měla snížit poškozenívšech cílových orgánů.

Postižení cílových orgánů u hyperten-ze:1. Cerebrovaskulární:a) mozkový infarkt (trombotický nebo la-

kunární infarkt) b) hemoragická příhoda mozková c) hypertenzní encefalopatie2. Srdeční:a) ischemická choroba srdeční (ICHS)

(1) angina pectoris (2) infarkt myokardu b) srdeční selhání

c) hypertrofie levé komory srdečníd) náhlá smrt srdeční3. Renální:a) chronická renální insuficience b) chronické selhání ledvin4. Postižení velkých tepen:a) stenoza a. carotis b) ischemická choroba cév dolních kon-

četin, klaudikace c) aneuryzma aorty a disekce5. Retinopatie6. Progrese hypertenze:akcelerovaná a maligní hypertenze

Očekávaná délka života a krevní tlak:Podle Asociace ředitelů pojišťoven v USAje očekávaná délka života podle hodnotkrevního tlaku:Muž 35 let starý120/80 mmHg: 73,5 roku130/90 mmHg: 67,5 roku140/ 90 mmHg: 62,5 roku150/100 mmHg: 55 let Nejčastější formou hypertenze u dospě-lých je mírná hypertenze (140 –159mmHg STK a 90–99 mmHg DTK).Je příčinou až 60% mortality, invaliditya morbidity způsobené hypertenzí.Hypertenze je nejčastější lékařský pro-blém ve vyspělých zemích (podle počtunávštěv u lékaře a receptů).Předčasná ateroskleróza vzniká asiu 50–60% hypertoniků. Rozsah cévníchzměn způsobených hypertenzí se dázhruba odhadnout na očním pozadí.

Léčení hypertenzeU každého pacienta s hypertenzí má ne-farmakologická (režimová) léčba probí-hat současně s farmakologickou léčbou.1. Snížení nadváhy60% hypertoniků má 20% nad ideálníváhu. Pokles hmotnosti zvyšuje minutovýobjem srdeční, snižuje plnící tlak levé ko-mory, intravaskulární objem, hladinu in-zulinu, katecholaminů, systémovouvaskulární rezistenci, retenci sodíku, ak-tivitu sympatiku, renin a aldosteron.2. Přerušení kouřeníSníží se vasokonstrikce, aktivita sympati-ku, hladina noradrenalinu.3. Přerušení konzumace kofeinuSnížení vasokonstrikce, plasmatické re-ninové aktivity a hladiny noradrenalinu.4. Přerušení nadměrné konzumace al-koholuVíce než 30 g/den vede k zvýšení TK,plazmatické reninové aktivity, aldostero-nu a kortisolu.5. Aerobní cvičení a tělesný trénink30 minut /den do 80% maximální ae-robní kapacity pro daný věk. Pozor izometrická cvičení zvyšují TK!6. Přerušení přidružené léčby léky, kte-ré zvyšují TK jako nežádoucí účinekPerorální antikoncepce, nesteroidní anti-revmatika, antihistaminika (de-kongestanty), kortikoidy, mineralokorti-koidy, anabolika, sympatomimetikaa látky podobné amfetaminu, tricyklickáantidepresiva, námelové alkaloidy, práš-ky na hubnutí.

Nutriční aspekty hypertenze:a) omezení NaCl o 2 g/den sníží diasto-

lický TK o 5 mm Hg b) přidání draslíku (pokles TK, reninu,

systémové vaskulární rezistence a re-nální vaskulární rezistence

c) omezení tuku v potravě pod 25–20%celkové spotřeby, ve prospěch nena-sycených tuků

d) přidání vápníku, hořčíku e) omezení sacharidů (natriuretický efekt


Antihypertenzní terapie a orgánové komplikace hypertenzeDoc. MUDr. Jana Málková, CSc.II. interní - kardiologická klinika FNKV a 3. LF UK, Praha

Souhrn: Incidence hypertenzní nemoci stoupá. Neléčená hypertenzevede k orgánovým komplikacím.Cílem léčby hypertenze není jen snížení krevního tlaku, ale snížení ri-zika orgánových komplikací, a tím i redukci kardiovaskulární mortali-ty a morbidity.

Klíčová slova: hypertenze, antihypertenzní léčba, orgánové komplika-ce hypertenze, aterosklerotické komplikace

6

snižuje aktivitu sympatiku a zlepšujesenzitivitu inzulinu)

f) zvýšení spotřeby vlákniny, stopovýchprvků

Farmakologická antihypertenzní léčba byměla být vybrána individuálně, podle pří-tomnosti postižení cílových orgánů, při-družených chorob (příznivý nebo neutrál-ní efekt na přidružené choroby).

Charakteristika ideálního antihy-pertenzního léku:1. je účinný v monoterapii u více než

50% nemocných 2. krevní tlak je ovlivňován v průběhu

všech aktivit po 24 hodin 3. dávkuje se jednou denně 4. hemodynamicky působí logicky

a efektivně: snižuje systémovouvaskulární rezistenci, zlepšuje arte-riální poddajnost, udržuje minutovýobjem srdeční a perfuzi vitálních orgá-nů

5. optimální efekt biochemický, metabo-lický a na profil rizikových faktorů

6. upravuje strukturální změny, hypertro-fii srdce, kontraktilitu a funkci levé ko-mory srdeční

7. redukuje postižení cílových orgánů -srdce, mozku, ledvin, sítnice a postiže-ní velkých tepen.

8. udržuje normální hemodynamickouodpověď na aerobní cvičení

9. má nízkou incidenci nežádoucíchúčinků, dobrou kvalitu života

10. dobrý profil pro přidružené choroby 11. rozumná cena

Farmakologické léčení mírné až střednětěžké hypertenze (DTK <_ 110) snížilo jenněkteré postižení cílových orgánů:1. pokles TK snížil výskyt:a) intrakraniálního krvácení b) srdečního selhání c) progrese hypertenze: akcelerovaná

a maligní d) retinopatie e) aneuryzma aorty a disekce

2. pokles TK nedosáhl očekávanéhopoklesu výskytu:a) mozkových infarktů b) hypertrofie levé komory srdeční c) chronického selhání ledvin3. pokles TK nesnížil následky ate-rosklerotického postižení v předpoklá-daném rozsahu:a) angina pectoris b) infarkt myokardu c) náhlá smrt srdeční d) postižení velkých tepen (karotidy, dol-

ní končetiny),patrně proto, že v jejich patogeneze hrajíroli další významné faktory, jako metabo-lické rizikové faktory, dyslipidemie, inzu-linová rezistence, poruchy hemokoagula-ce a další, které je potřeba intervenovat.Beta blokátory s ISA mají neutrální efektna sérové lipidy. Nežádoucí účinky diure-tik na sérové lipidy bývají více vyjádřenyu postmenopauzálních žen, mužů a všechobezních osob. Vzestup lipidů bývá vyššíu osob s bazální vyšší hodnotou lipidůa vrací se po vysazení medikace.

Hypertenze a postižení ledvinHypertenzní vaskulární nefrosklerozapředstavuje 25–30% terminálních posti-žení ledvin. Asi 15–20% pacientů s mír-nou a středně těžkou hypertenzí léčenýchkombinací diuretika + betablokátory do-spěje do stádia selhání ledvin navzdorysprávné kontrole krevního tlaku. Chronic-ké zvýšení intraglomerulárního tlaku vedek ztrátě glomerulů a funkce nefronu.Antihypertenzní terapie, která normalizu-je krevní tlak, která příznivě ovlivňujeautoregulační schopnost preglomeru-lární arterioly a normální vztah mezi affe-rentní a efferentní rezistencí, působínefroprotektivně. Angiotenzin II a kate-cholaminy regulují konstrikci efferentnícharteriol. Léky, které interferují s účinkemangiotenzinu II nebo katecholaminů(ACE inhibitory, A–II inhibitory, blokátoryCa kanálu působí nefroprotektivně), za-tímco léky, které zvyšují angiotenzin IInebo katecholaminy (diuretika), mohouindukovat poškození ledvin.

ACE inhibitory a blokátory Ca kanálu mo-hou působit regresi glomerulárnía vaskulární hypertrofie a zlepšit funkciledvin. Studie prokazují, že jejich efekt jepříznivější, než efekt diuretik a betablo-kátorů.

Antihypertenzní léky a ICHSI když hypertenze představuje významnýrizikový faktor pro ICHS, snížení krevníhotlaku u pacientů s hypertenzí nezpůsobi-lo očekávaný pokles mortality a morbidi-ty na koronární nemoc.Tento paradox osvětlila studie HOT, kteráprokázala, že stejné riziko pro koronárnínemoc měli léčení pacienti, když mělidiastolický tlak 105 mm Hg nebo 75 mm Hg. Stejné riziko měli ti, kteří mě-li bazální hodnoty systolického krevníhotlaku 170 mm Hg nebo 120 mm Hg.K snížení rizika ICHS u hypertenzních pa-cientů nestačí pouze snížení krevníhotlaku, ale intervence i dalších rizikovýchfaktorů, především léčba dyslipidemie.Kombinace hypertenze, obezity, vysokéhladiny triglyceridů a nízkého HDL cho-lesterolu spolu s inzulinovou rezistencía poruchou glukozové tolerance působíaterogenní a trombogenní změny, kterézpůsobují vysoké riziko ICHS.Výběr antihypertenzních léků závisí napřidružené chorobě. Může jít o interakcis další medikamentozní léčbou, kteroupacient užívá z dalších důvodů.Rezistentní hypertenze: Pacient s DTK nad 90 mm Hg navzdoryplné dávce antihypertenzní medikacezdokumentované při nejméně dvou ná-vštěvách u lékaře, event. i v domácímprostředí. Příčiny:1. pacient neužívá léky 2. nevhodná medikace: dávka je velmi

nízká, zrychlený metabolismus 3. interakce s dalšími léky: kortikoidy,

anabolika, aldosteron, sympatomime-tika, NSAID, antidepresiva, nosníspray, exces alkoholu, exces kofeinu,exces nikotinu, orální antikoncepce,erytropoetin, cyclosporin, kokain,amfetaminy

4. objemové přetížení: vysoká spotřebaNaCl, neadekvátní terapie diuretiky

5. obezita a rychlý váhový přírůstek 6. sekundární hypertenze: renovasku-

lární, renální selhání, feochromocy-tom, primární hyperaldosteronismus,Cushingův syndrom, koarktace aorty,spánková apnoe, choroby štítné žlázy


Skupinu antihypertenzních léků bez nežádoucích účinků na

lipidy tvoří blokátory Ca kanálu, alfa blokátory, centrální

alfa–agonisté (s výjimkou methyldopy), ACE inhibitory, inda-

pamid a antagonisté A II receptorů. Jsou dobře snášeny

u 90% pacientů, pokud se správně dávkují (start low, go slow)

a mají nízký výskyt nežádoucích účinků.

7

ZávěrLéčení mírné hypertenze (DTK menší než110 mm Hg) pomocí určitých antihy-pertenzních látek může indukovat meta-bolické nebo strukturální změny a vedlej-ší účinky, které mohou částečně nebokompletně negovat příznivý efekt sníženíTK, protože zvyšují kardiovaskulární rizikonebo riziko postižení cílových orgánů.Diuretika (kromě spirolaktonu a indapa-midu), beta blokátory bez ISA, reserpin,methyldopa mají nežádoucí účinek nahypertenzní–aterosklerotický syndroma další rizikové faktory pro postižení cílo-vých orgánů. Kromě toho zhoršují kvalituživota a mohou být příčinou toho, že pa-cient přestane lék užívat.Skupinu antihypertenzních léků bez ne-žádoucích účinků na lipidy tvoří blokáto-ry Ca kanálu, alfa blokátory, centrální al-fa–agonisté (s výjimkou methyldopy),ACE inhibitory, indapamid a antagonistéA II receptorů. Všechny tyto léky jsouúčinné v monoterapii v 50–60% u paci-entů s mírnou hypertenzí. Jsou dobře

snášeny u 90% pacientů, pokud sesprávně dávkují (start low, go slow)a mají nízký výskyt nežádoucích účinků.V kombinaci mají asi 90–95% účinnost.Diuretika ve vysoké dávce (50–100 mgHCTZ /den nebo ekvivalent diuretika)mohou způsobit hypokalémii, hypo-magnezemii, nebo jiné elektrolytové po-ruchy nebo výkyvy acidobazické rovnová-hy, které zvyšují incidenci náhlé smrtiu predisponovaných pacientů na podkla-dě srdeční arytmie. Predisponující fakto-ry jsou tělesná zátěž, přítomnost hyper-trofie LKS, abnormální EKG, němáischemie, akutní stres nebo léčba digita-lisem.Podávání nízkých dávek HCTZ (12,5 ne-bo 25 mg/den) je efektivní pro léčení hy-pertenze a má méně nežádoucích účin-ků. Dávka 25 mg HCTZ dosáhne 95%a 12,5 mg/den 80% antihypertenzníhoúčinku.Výběr nefarmakologické terapie neboantihypertenzních léků s neutrálním ne-bo příznivým efektem na lipidy, glukózu,

elektrolyty a jiné rizikové faktory můžesnížit riziko ICHS a postižení dalších cílo-vých orgánů u pacientů s hypertenzí. Op-timální léčba redukuje všechna rizikavčetně postižení cílových orgánů.Výběr léků by měl být individualizován.

Literatura

1) Hansson L.,Zanchetti A. et al: Principal results of the

Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized

trial,Lancet 1998; 351: 1755–1762

2) Anderson OK,Almgren T.,Persson B: Survival in treated

hypertension: follow up study after two decades BMJ

1998;317:167–171

3) Jeppesen J.,Hein H.O. et al: High triglycerides and low

HDL cholesterol and blood pressure and risk of ischemic

heart disease Hypertension 2000; 36: 226–232

4) Houston M.,Meador B.,Schipani L: Handbook of antihy-

pertensive therapy 7th ed.1997 Hanley and

Belfus,Inc.Med.Publishers Philadelphia PA


NORMODIPINE

8

Mykoplazmy a chlamydie jsou nejčastější„atypické“ mikroby, které způsobují zá-nětlivá onemocnění horních i dolních dý-chacích cest. Proč jsou „atypické“?Běžné „typické“ mikroby, které jsou pů-vodci infekcí v těchto oblastech – jakojsou pneumokoky, streptokoky, stafylo-koky, či haemofily – můžeme přímo iden-tifikovat při vhodném barvení mikrosko-picky nebo přesně určit po pomnoženína kultivačních půdách – což trvá 1 – 2dny. Ale mykoplazmy a chlamydie jsouvelmi drobné bakterie, které se jen těžkoprokazují mikroskopem a nerostou naběžně používaných kultivačních mediích.Replikují se podobně jako viry na tkáňo-vých kulturách a jejich růst – pokud k ně-mu vůbec dojde – trvá 1 – 3 týdny! Jejichprůkaz v průběhu akutního onemocněníje velmi obtížný, proto se dlouho nedaři–la jejich identifikace. Ale i nejzávažnějšíinfekce, kterou způsobují, tj. zápal plic,probíhá většinou jinak, než při nákazeuvedenými typickými bakteriemi. Prvněna takové pneumonie, u nichž nebyl za-chycen původce, a které nereagovalyna léčbu sulfonamidy, upozornil v roce1938 Reiman, který je ve své publikacioznačil jako „atypické pneumonie“. To-to označení přetrvává dodnes a má své

zastánce i odpůrce. Ukázalo se totiž, žetakové netypické, spíše benigní průběhy,které jsou charakteristické pro my-koplazmové a chlamydiové pneumonie,mohou způsobit i typické patogeny a na-opak, že některé atypické mikroby, jakolegionely, vedou často k velmi závažným,život ohrožujícím zápalům plic. Mezi lidské Mycoplasmataceae patří 10species mykoplazem a Ureaplasma s je-dinou species. Jde o drobné extracelu-lární mikroby, které parazitují na povrchuhostitelských vnímavých buněk, z nichžčerpají živiny i energii pro svůj růst areplikaci. Uvedené mikrobní druhy vyvo-lávají onemocnění různých orgánů, alepostižení dýchacích cest způsobuje pře-devším Mycoplasma pneumoniae. Prvníizolace na kuřecích embryích se zdařilaEatonovi v roce 1944 z materiálu od pa-cientů s atypickou pneumonií. Že totoEatonovo agens je mykoplazma, byloprokázáno až v roce 1961 a a dostalooznačení Mycoplasma pneumoniae.V témže roce byli tímto patogenem infi-kováni dobrovolnící, kteří onemocněliatypickou pneumonií. Zlepšující se dia-gnostické možnosti posledního desetiletíprokázaly, že tento patogen je dalekočastějším původcem infekcí respiračníhotraktu – a to nejen pneumonií – než se

původně předpokládalo. Rozsáhlé studiepublikované po roce 1996 ve SpojenýchStátech uvádějí, že až 40% komunitníchpneumonií je způsobeno atypickými pů-vodci a z nich jde v 15 – 25% o M. pneu-moniae. Údaje jednotlivých autorů se mnohdyznačně liší, protože výskyt tohoto pato-gena je závislý na více faktorech. Je čas-tější u mladších osob (5 – 35 let), spíšev časném podzimu, kdy bývají i menšíepidemie a zřejmě v různých oblastechnení výskyt shodný. Jak vypadá situacev ČR není zatím z větších studií známo.Ovšem v uplynulých dvou letechv tzv.„chřipkové sezoně“ byla podlehlášení české národní chřipkovécentrály M. pneumoniae nejčastějiidentifikovaným patogenem. Inkubačnídoba po infekci vzdušnou cestou trvá 2 –3 týdny. Mykoplazmy se zachycují meziřasinkami epitelu dýchacích cest, ničí jea dochází k deskvamaci epitelií a objevu-jí se klinické příznaky. Nejčastější je tra-cheobronchitis s nevysokou horečkoua dráždivým neproduktivním kašlem,celkovou únavností, bolestmi hlavy. Prů-běh je zpravidla benigní a během 7 – 10dnů při symptomatické léčbě dojdek uzdravení. Ale asi u 10% infekceprogreduje a dochází k pneumonii. Prů-běh je na rozdíl od typických bakte-riálních pneumonií pozvolný. Horečkapřetrvává, podobně i malátnost a pocittrvalé únavy. Kašel se stupňuje, sputumje bělavé, někdy i se zkrvavělými hleny,je parasternální bolest, ale spíše svalovánež pleurální. I při kašli je však posle-chový nález minimální, ale při rtg vy-šetření plic se zjistí poměrně velký nález,lokalizovaný především v dolních partiíchplic, kde bývají peribronchiální pruhovitéstíny. Mykoplazmová infekce může po-stihnout obličejové dutiny nebo středou-ší, bolestivá myringitis je však vzácná.Vedle toho byly popsány i změny nervo-vé, poruchy srdečního rytmu a Ste-vensův–Johnsův syndrom s těžkým záně-tem spojivek, vyrážkou a stomatitidou.


Mykoplazmové a chlamydiové respirační infekceProf. MUDr. Jiří Havlík, DrSc. Infekční klinika, FN Na Bulovce, Praha 8

Souhrn: Mycoplasma pneumoniae a Chlamydophila pneumoniae jsouvelmi malé mikroby, výlučně lidské patogeny s nitrobuněčným parazi-tizmem. Teprve v posledních desetiletích je možná jejich přesnějšídiagnostika, a tím i jejich význam v etiologii humánních infekcí. Pro-kázalo se, že jsou mnohem častěji, než se dříve předpokládalo, pů-vodci různých onemocnění horních i dolních dýchacích cest. Chlamy-die navíc přežívají v organizmu po asymptomatických i manifestníchnákazách – i když byly léčeny antibiotiky – a jejich vztah k vzniku ne-bo rozvoji některých chronických onemocnění není zatím objasněn.

Klíčová slova: Eatonovo agens, Mycoplasma pneumoniae, chlamydie,Chlamydophila pneumoniae, TWAR.

AZITROX

10

Asymptomatický průběh je možný, alepatrně málo častý. Je zvýšená sedi-mentace, v krevním obraze změny nebý-vají. U většiny pacientů od začátku one-mocnění zvolna stoupá titr chladovýchaglutininů a po dvou týdnech bývá pozi-tivní hodnota 1:64. Komplementfixačnía imunofluorescenční testy dosahují po-zitivní hodnoty asi po dvou týdnech.Účinná je terapie makrolidovýmia tetracyklinovými antibiotiky, ev. i fluorochinolony, která zkrátí trváníhorečky a kašle i sníží počet patogenůve sputu. Rtg změny na plicích však ustu-pují pomalu a nález přetrvává i 4 – 6 týd-nů. Doporučuje se léčit aspoň 14 dnů. Také chlamydie jsou velmi drobné mikro-by bez buněčné stěny se složitým repro-dukčním cyklem, který probíhá intracelu-lárně. Onemocnění dýchacích cest u lidízpůsobují Chlamydophila psittaci, Chla-mydophila pneumoniae a u novorozencůvzácně některé biovary Chlamydia tra-chomatis. Ch. psittaci způsobuje one-mocnění ptáků – a to jak hrabavé a vod-ní drůbeže, tak i divokého ptactva(hrdličky, holubi i dravci) a exotickýchopeřenců, často papoušků. Prach z jejichuschlého trusu nebo peří vede po inhala-ci k onemocnění lidí. Dříve bylo i u náspoměrně hojné profesionální onemocně-ní ornitózou u zaměstnanců drůbežích ja-tek. Po zavedení automatického škubáníza vlhka tyto choroby téměř vymizelya ročně je hlášeno do 10 takových one-mocnění. Ta probíhala většinou jako for-ma chřipková s bronchitidou, méně čas-to jako atypická pneumonie. Vzácnědocházelo i k myokarditidám. Těžší prů-běh mívá psitakóza, vyvolaná shodnýmagens, při němž zdrojem nákazy bývajípapoušci. V západních zemích je pro oběformy onemocnění používán termínpsittacosis. Chlamydia trachomatis, sé-rotypy D–K, způsobují jedno z nejčastěj-ších sexuálně přenosných onemocněníurogenitálních cest, někdy označovanéjako negonokoková uretritis. Jestliže že-na s touto infekcí rodí, může u norozencedojít k nákaze a vzniku pneumonie.Teprve od roku 1989 je známá Chlamy-dophila pneumoniae (dříve TWAR).K promořování populace tímto patoge-nem dochází již od dětství a ve věku nad60 let jsou zjišťovány protilátky praktickyu všech obyvatel. Ale u pacientů s opa-kovanými záchvaty asthma bronchiale,anginou pectoris, revmatoidní artritidoua dalších chronických nemocí jsou zjišťo-vány zvláště vysoké titry. Infekce probíhá

mnohdy němě, ale množí se údajeo tom, že tato chlamydie je i častým pů-vodcem infekcí horních i dolních dýcha-cích cest. Ve všech věkových skupinách,ale spíše u starší generace je v 5 – 15%příčinou komunitních atypických pneu-monií – tak to aspoň udávají američtí au-toři. Průběh onemocnění je praktickyshodný, jak byl popsán při infekci M. pneumoniae. Problémem je stále dia-gnostika – zvláště časná při akutníchonemocněních. Chlamydie lze jen obtíž-ně kultivovat a nepřímá – tedy sérolo-gická diagnostika – dává hodnotitelnénálezy zpravidla až po dvou týdnech ne-moci. Používají se jednak metody, kteréprokazují protilátky proti rodově společ-ným chlamydiovým antigenům, v posled-ní době i testy, které prokazují specificképrotilátky proti antigenům jednotlivýchdruhů chlamydií. Protože chlamydie,podobně jako mykoplazmy nemají bu-něčnou stěnu, nelze v terapii použít be-talaktamová antibiotika, ale u dětía mladistvých makrolidy a u dospělýchtetracykliny, ev. i fluorochinolony. Anti-biotika působí na intracelulárně umístěnáneinfekční retikulární tělíska, z nich by sevšak v nepřítomnosti antibiotik vyvíjela vevelkém počtu infekční elementární tělíska.Terapie má trvat aspoň dva týdny, což ve-de k rychlejšímu ústupu potíží, sníží sepravděpodobnost přenosu nákazy, alek úplné debacilizaci nedojde. Význam pře-žívajících chlamydií v buňkách není zatímobjasněn, podobně jako jejich vztahk vzniku nebo rozvoji již uvedené ate-rosklerózy věnčitých tepen, astmatu neboi dalších chronických onemocnění.

Literatura: 1) Baum SG. Mycoplasma pneumoniae and atypicalpneumonia.In: Mandell GL,Bennett JE,Dolin R. Principlesand practice of infectious diseases. Churchill Livigsto-ne.V.Edition, 2000, str.2018–2027. 2) Eaton MD, Meikeljohn G, van Herick W. Studies on theetiology of primary atypical pneumonia:A filterable agenttransmissible to cotton rats, hamsters and chick embryo.J.Exp.Med. 1944;79:649–668. 3) Havlík J. Mykoplasmové a chlamydiové pneumonie a je-jich léčba. Causa subita 2001;4:4:185–188. 4) Jackson LA, Graystone JT. Chlamydia pneumoniae.In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practi-ce of infectious diseases. Churchill Livingstone.V.Edition,2000, str.2007–2014. 5) Medková Z, Kalousek I, Jarčuška P. Chlamydiové infek-ce. Triton, 2001. 6) Reiman HA. An acute infection of respiratory tract withatypical pneumonia. JAMA 1938;111:2377–2384. 7) Toršová V, Medková Z. Mycoplasma pneumoniaea Chlamydia pneumoniae: Původci respiračních infekcía jejich vztah k některým chronickým onemocněním.Int.med.pro praxi 2001; 1:13–18.


a k t u a l i t y . . .a

Zvýšená odolnost bakterií vůči nej-silnějším antibiotikům dostupnýmna trhu zneklidňuje vědce, kteří seúčastní 42. světového mikrobiolo-gického kongresu v kalifornskémSan Diegu. Účinnost antibiotik sepodle odborníků snižuje v důsledkujejich přílišného předepisování pa-cientům, uvedla agentura AFP.Menší účinnost vědci zaznamenali iu silného antibiotika Cipro - to sepoužívalo preventivně při atentá-tech pomocí obálek s antraxem,které si vyžádaly pět mrtvých v USA na konci roku 2001. Kvůlipřílišnému předepisování nyní totoantibiotikum někdy nezabírá v USA u nemocných pneumonií,konstatovali kalifornští výzkumníci.Přemíra užívání antibiotik zrychlujeodolnost bakterií na tyto léky a sni-žuje jejich schopnost léčit i poměr-ně běžné infekce, varoval vedoucívýzkumu v Kalifornii Joseph Gu-glielmo. Vyjádřil přesvědčení, že setaké často předepisují zbytečně sil-ná antibiotika. Sedmdesát procentbakterií, které způsobují infekce v amerických nemocnicích, je odol-ných vůči nejméně jednomu z anti-biotik používaných pro jejich léčbu.V nemocnicích jsou přitom infiková-ny ročně asi dva milióny lidí, z nichž 90.000 umírá na komplika-ce ve spojení s infekcí, sdělilo stře-disko pro kontrolu nemocí CDC v Atlantě.

Světová zdravotnická organizace(WHO) vyzvala vlády, aby zlepšilyprogramy očkování proti chřipce.WHO varovala, že mnoho rozvojo-vých zemí dosud nepovažuje tutonemoc za závažný problém veřejné-ho zdravotnictví. „U většiny zdra-vých lidí způsobuje chřipka vysokouteplotu, bolesti hlavy, kašel a něko-likadenní nepřítomnost v práci či veškole,“ uvádí se ve stanovisku orga-nizace. „Pro starší a chronicky ne-mocné osoby však může tato cho-roba znamenat hospitalizaci a dokonce smrt.“ Koncem září jed-nali v Ženevě odborníci o tom, kterávakcína je nejvhodnější pro jižní po-lokouli, kde nastává chřipková se-zóna po skončení zimy.

Klesající účinnost antibiotik

Očkování proti chřipce

SUMAMED

12

Z e z a h r a n i č n í h o o d b o r n é h o t i s k u . . .

Mnoho sérologických revmatolo-gických testů bylo uvedeno do praxeaž během posledních let. Několik stu-dií prokázalo, že mnozí lékaři si stálenejsou plně vědomi indikací, sensitivi-ty, specificity, klinické využitelnosti a ceny těchto testů. Bylo prokázáno,že obecně se vyšetřování sérolo-gických revmatologických testů nadu-žívá a rozpaky nad hodnocením vý-sledků pak vedou ke zbytečnýmdoporučením ke specializované péčia dalším laboratorním vyšetřením.

� Revmatoidní faktor (RF)RF je přítomen u asi 80% pacientůs revmatoidní artritidou (RA), je takéčasto pozitivní u pacientů se Sjögreno-vým syndromem (SS) a kryoglobuliné-mií. Nerevmatickými onemocněními,často spojenými s přítomností RF, jsounapř. bakteriální endokarditida,tuberkulóza, sarkoidóza a malignity.Prevalence u zdravých seniorů můžedosahovat až 10%, i když titr je obvyk-le nízký (1:40 nebo nižší). Vyšetření RFje indikované u pacientů s podezřenímna RA. Jestliže klinické podezření jemalé (např. nepřítomnost kloubníhozánětu), vyšetření RF nejspíše nepřine-se pomoc v diagnóze, a to pro vysokouincidenci falešně pozitivních výsledkův populaci. Dokonce i tam, kde je vý-razné klinické podezření, je třeba počí-tat s faktem, že 20% pacientů s RA jeséronegativních, a že v první fázi one-mocnění může být séronegativních až40% pacientů. Výsledek vyšetření RFpak může lékaře snadno svést odsprávné diagnózy. U pacientů s RAmůže mít RF určitý prognostický vý-znam, pro sledování progrese one-mocnění je však bezvýznamný. Má-lipacient jednou pozitivní RF, opakovánítestu nemá klinický význam.Vyšetření RF je užitečné jako scree-ningová metoda tam kde je podezřenína Sjögrenův syndrom (SS) nebokryoglobulinémii. Opakované vyšetřeníRF může u SS odhalit vznik lymfomuv případě vymizení RF pozitivity.

� Antinukleární protilátky (ANA)Až vysoké hodnoty (více než 1:320)mají vyšší pravděpodobnost z pravépozitivity. Ačkoliv titry 1:20 nebo 1:40jsou často hlášeny jako pozitivní, pa-cienti s revmatologickými syndromymají tak nízké titry jen velmi vzácně.ANA jsou často pozitivní u pacientůs nemocemi pojiva. U SLE (systémovýlupus erythematosus) a lékově indu-kovaného LE (lupus erythematosus) sesensitvita ANA blíží 100%, specificitaje přibližně 90%. ANA mohou být fa-lešně pozitivní u řady stavů včetně RA,subakutní bakteriální endokarditidy,HIV infekce, jaterního onemocnění,malignity, diabetu I. typu, plicní fibrózya roztroušené sklerózy. Falešně pozi-tivní testy se také objevují u pacientekse silikonovými implantáty, u těhot-ných žen a u seniorů.Vyšetření ANA se provádí primárnětam, kde je podezření na SLE nebo lé-ky indukovaný LE. U pacientů s nízkouprevalencí SLE (u seniorů) není toto vy-šetření přínosné, protože jeho pozitivi-ta má u této skupiny nízkou výpovědníhodnotu. ANA také velmi málo korelujís aktivitou choroby, proto opakovanávyšetření nejsou doporučována. I přesvysokou sensitivitu, negativní nálezANA nevylučuje SLE.

� Anti – dsDNAJsou vysoce specifické pro SLE. Alejen asi 60% pacientů s touto choroboumá zvýšené titry. Proto při nepřítom-nosti anti–dsDNA by neměla být vylu-čována diagnóza SLE. Nízké titry an-ti–dsDNA mohou být přítomnyi u normálních osob nebo jinýchrevmatologických stavů. Anti–dsDNAtest může být užitečný u pacientůs pozitivním ANA testem a klinickýmpodezřením na SLE. Anti–dsDNA pozi-tivita pak může korelovat s lupoidnínefritidou a hladina protilátek korelujes aktivitou onemocnění SLE. U ANAnegativních pacientů test naanti–dsDNA není doporučován.

� HLA–B27Se vyskytuje u spondylarthropatií, ob-zvláště u spondylarthritis ankylosans(SA). Sensitivita HLA–B27 u SA je při-bližně 95%, u Reitrova syndromu 80%,u psoriatické spondylarthritidy 70%a u spondylitidy při zánětlivém střev-ním onemocnění 50%. Bohužel klinic-ký význam pozitivity HLA–B27 je ome-zen faktem, že v bílé zdravé populacije jeho prevalence 6–10 %. Vyšetřeníje vzácně užitečné a je doporučeno jenu silného podezření na spondylitidu.

� Sedimentace erytrocytů (SE)Normální hodnota u osob mladších 50 let je do 15 mm/hod u mužů a do20 mm/hod u žen. Nad 50 let věku jehorní hranice normy 20 mm/hod u mu-žů a 30 mm/hod u žen. SE je diagnos-tickým kritériem u polymyalgia rheuma-tica (sensitivita 80%) a u temporálníarteriitidy (sensitivita 95%). U RA je SEspíše prostředkem k určení aktivityonemocnění než jako diagnostické kri-térium. SE koreluje se symptomy jakoje ranní ztuhlost a únava, pro určenísynovitidy je daleko přínosnější prostéfyzikální vyšetření kloubů. SenzitivitaSE u RA je přibližně 50%, specificita jevšak nízká, což omezuje použití SE jakodiagnostického testu.

Závěrem: Revmatologické testy by mělybýt ordinovány uvážlivě. Praxe objedná-vání tzv. revmatologických panelů (sku-piny revmatologických markerů) neníobecně doporučována. Takové panelyčasto obsahují testy, které mají malounebo žádnou sensitivitu pro podezřeléonemocnění. Lékaři jsou pak nejistí, jaktyto abnormální nálezy interpretovat.Vyšetření revmatologických markerů jenejužitečnější pro potvrzení klinickédiagnózy. Několik testů je také prospěš-ných pro prognostické účely.

MUDr. Jaroslava LaňkováVybráno ze: Stephen K. Lane et al., Clinical utility ofcommon serum rheumatologic tests, March15,2002–American Family Physician

Klinický význam stanovení běžných revmatologických testů

13

ÚvodZa několik posledních let se v Česká republi-ce zmnohonásobil počet uživatelek hormo-nální substituční léčby (Hormone replace-ment therapy – HRT). Ze zanedbatelných číselaž přes 10 % klimakterických žen. To je jistěvelmi potěšitelné. Lékaři mají možnost čístdostatek odborných prací, které jsou věnova-né problematice klimakteria, a navštěvovatodborné přednášky věnované stejné proble-matice. Přesto se stále můžeme setkávats chybným přístupem k HRT nebo dokonces neřešením problémů spojených s přecho-dem. HRT bývá nasazována předčasně a beznezbytných vyšetření. Můžeme se setkat s pa-cientkou, která užívá druhý rok pouze estro-geny, i když má intaktní dělohu. Stejně tak semůžeme setkat s tím, že je pacientkáms onkologickým gynekologickým onemocně-ním paušálně hormonální substituční léčbaodmítána. Co je ale potěšitelné, přibývá praktických lé-kařů, internistů nebo psychiatrů, kteří odesí-lají své pacientky ke gynekologovi k zajištěníHRT v rámci léčení základní diagnózy. Mésdělení si nechce a nemůže klást za cíl býtúplné, ale chtěl bych přispět do diskuseo problematice HRT a podělit se o své názory,zvláště v otázce kontraindikací hormonálníléčby a rizik s ní spojených. V roce 2001 začal program NEDA, který májediný cíl. Pravdivě informovat ženy i lékařeo problematice přechodu a hormonálnísubstituční léčby. Doufám, že bude úspěšný.

Kontraindikace léčbyV současné době se výrazně redukují

kontraindikace HRT. Snahou je HRT ženámumožnit a ne hledat důvody proč HRT nepo-dat. Vždy musíme zvažovat individuální pro-spěch a případná rizika léčby. Ve světěa v Evropě již praktikované hormonálnísubstituční léčení pacientek s anamnézoukarcinomu prsu (3) začíná i u nás. Důležitá jevždy spolupráce s onkologem (viz kazuistikač. 1). Otázka vztahu HRT a karcinomu ovaria nenídosud spolehlivě vyřešena. Existují zprávyo zvýšeném riziku, ale pouze při dlouhodo-bém užívání. Podle posledních závěrů světo-vých kongresů zabývajících se problematikouklimakteria není HRT kontraindikována u pa-cientek s karcinomem ovaria v anamnéze.I když je třeba opatrnosti při endometroidnímhistologickém typu. Karcinom endometria pooperační léčbě není při absenci reziduálníhotumoru či recidivy kontraindikací HRT. Karci-nom děložního čípku a vulvy není kontraindi-kací HRT. Kontraindikace HRT podle současných názorůjsou: � neléčený karcinom prsu� neléčený karcinom endometria� akutní hluboká tromboflebitis

Rizika HRTHRT a riziko karcinomu prsuProvedené klinické studie a tím i názory jed-notlivých odborníků na klimakterickou medi-cínu si zatím v pohledu na HRT a riziko karci-nomu prsu protiřečí. Pro zhodnocenískutečného rizika byly provedeny meta–ana-lýzy observačních studií včetně re–analýzyColaborative Group of Hormonal Factors in

Brest Cancer (2). Z výsledků vyplývá, že aktu-ální a dlouhotrvající užívání HRT (více než 10let) zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu mír-ně (kalkulované relativní riziko se pohybujemezi 1,2 a 1,35). Odhady z provedenére–analýzy ukazují, že užívání HRT po dobu 5let je spojeno s výskytem 2 extra případůkarcinomu prsu, užívání HRT po dobu 10 lets 6 extra případy na 100 000 žen. Riziko sevýznamně snižuje, je-li HRT vysazena. HRTpravděpodobně urychluje růst již preexistu-jícího tumoru, než nese odpovědnost za na-startování karcinogenních změn v prsu. Do-sud není žádný důkaz, že HRT stimulujeexklusivně růst nádorů s pozitivními estro-genními receptory. Iowa Women’s Health Stu-dy ukazuje, že užívání HRT je spojeno se zvý-šeným rizikem vzniku invazivního karcinomus příznivou prognózou. S výjimkou Nurses’Health Study (1) většina studií ukazuje, žemortalita není ovlivněna nebo je dokoncezlepšena u žen s historií užívání HRT před sta-novením diagnózy karcinomu prsu (6, 10).Příznaky estrogenní deficience jsou nejčastějise vyskytujícími průvodními příznaky protiná-dorové terapie u karcinomu prsu. Současnéobservační studie ukazují, že užívání HRT ne-má vliv na prognózu recidivy pacientek, kteréprodělaly karcinom prsu. Přesto v důsledkuabsence randomizovaných studií, je zatímpředčasné vydávat definitivní stanoviskaa doporučení v tomto směru.

Tyto řádky jsou nesmírně důležité!Z vlastních zkušeností mohu říci, že všechnysvé pacientky pravidelně kontroluji a ihnedřešíme všechny nálezy na mamografiích. Za 7 let jsme diagnostikovali pouze 2 karcinomyprsu z několika set léčených pacientek, kteréužívaly hormonální léčbu. V jednom případěse jednalo o ženu, která měnila lékaře a pro-to nebyla pravidelně kontrolována a ma-mografii jsem indikoval po třech letech léčby,kdy nebyla vyšetřena, až já. HRT byla vysaze-na a pacientka podstoupila komplexní onko-logickou léčbu a do naší ambulance přestaladocházet. Druhá pacientka užívala 1/4 ob-vyklé dávky gelu asi 2 roky a byla pravidelně


Kontraindikace a rizikahormonální substituční léčbyMUDr. Jaroslav Jeníček, CSc.Lékařský dům Praha 7, a.s., Centrum klimakterické medicíny, Praha 7Gynekologicko – porodnická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 10

Souhrn: Autor podává v přehledném článku svůj názor na kontraindi-kace a rizika hormonální substituční léčby. Jsou zmíněny současnésvětové názory i kontroverze. Literární údaje jsou konfrontoványs praktickými zkušenostmi autora a doplněny několika kazuistikami.

Klíčová slova: hormonální substituční léčba, prospěch, riziko, karci-nom prsu, karcinom endometria

14

kontrolována na jednom mamologickém pra-covišti, včetně mamografií doplňujících UZprsů. Po dvou letech byla doporučenaexstirpace útvaru, který byl histologicky pozi-tivní. Pacientka prodělala ablaci prsua exenteraci axily. Uzliny byly histologicky vy-šetřeny s negativním nálezem. Na doporučeníonkologa byla vysazena HRT a pacientka je již1 rok v klinické remisi na léčbě tamoxifenem. Velmi závažnou otázkou zůstávají různé be-nigní mamografické nálezy cyst, těžkédysplázie nebo mastopatie s doporučenímrentgenologa nepodávat HRT. Zdůrazňuji, žerozhodnutí o zahájení HRT je na gynekologovi.Žádný z těchto stavů není kontraindikacík podání hormonální léčby. V současnosti jetaké překonaná představa o kombinovanéhormonální léčbě u žen po hysterektomii jakoochraně prsní tkáně gestagenem. Tato léčbanení indikovaná. Určitě není v současné do-bě na místě obava z většího výskytu karci-nomu prsu při hormonální léčbě při pravi-delných kontrolách. Diskuse na světovémfóru utichla a předposlední Světový kongreso menopauze, který proběhl na podzim roku1999 v Japonsku, se jí kromě jednoho sate-litního sympozia vůbec nevěnoval.

HRT a riziko karcinomu endometria50–ti letá žena má 2,6% riziko, že onemocnírakovinou endometria. Protože toto onemoc-nění je dobře léčitelné, má pouze 0,3% riziko,že zemře na toto onemocnění. Neoponovanéestrogeny zvyšují riziko karcinomu endo-metria 4–5x (4). Přidáním gestagenu se rizikoonemocnění srovnává s populací neuživate-lek nebo se i podle některých studií snižujeoproti normální populaci (5, 9). Podle různých autorů se liší výška endo-metria, kterou bychom měli histologicky ově-řit. Za horní hranici považuji 4 mm. V tomtosměru je zajímavá práce Karlssona z roku1995, který zpětně analyzoval výšku endo-metria u žen s prokázaným karcinomemendometria. Jednalo se o 115 žen a první 2případy karcinomu se objevily u žen s výškouendometria 5 mm. Z uvedených fakt vyplývá že, je třeba dodržo-vat jednoduchá pravidla správné léčby a při-dávat k estrogenní léčbě dostatečnou dávkugestagenů. Pro cyklickou léčbu je potřeba zvo-lit 12–14 dní trvající léčbu gestagenem a prokontinuální je možno při amenorhei snížit dáv-ku až na polovinu. Alternativou je léčba tibolo-

nem, který nestimuluje v obvyklých dávkáchendometrium ani prsní žlázu (8). Nelze zapo-menout, že existují estrogen-nezávislé formykarcinomu endometria. Pacientky, u kterých sevyvinul karcinom endometria během hormo-nální léčby, nevykazují vyšší mortalitu oprotipacientkám s HRT bez karcinomu endometria. Z vlastní zkušenosti léčby několika set pacien-tek mohu říci, že jsem zatím diagnostikovalpouze jeden karcinom endometria u své pa-cientky během užívání HRT, kdy pacientka uží-vala nižší dávku estrogenů transdermálněa dostatečnou dávku gestagenů každý denperorálně a vznik karcinomu jistě nebyl chyb-nou terapií. (viz. kazuistika č.2).

HRT a další možná rizikaHRT nezvyšuje riziko karcinomu dalších repro-dukčních orgánů. Nebylo zjištěno zhoršení ja-terních funkcí při dlouhodobé hormonální léč-bě. Relativní riziko hluboké žilní trombózya plicní embolizace se zvyšuje u uživatelek2–4x. Nejvyšší je v prvním roce léčby. Na roz-díl od hormonální antikoncepce zde nenívztah ke kouření. Občas se setkávám s tím, žebývá doporučeno vysazení HRT praktickým lé-kařem pro hypertenzi. Žádná studie neproká-

zala vliv HRT na zvyšování tlaku. Většinou býváu pacientek s HRT po několika měsících redu-kována léčba vysokého tlaku a svědčí to propozitivní vliv HRT na výskyt hypertenze (7).

Kauzistika č. 1Pacientka se narodila v roce 1944, v dětstvíneprodělala závažnou chorobu a v dospělostinebyla vážněji interně nemocná. Menses mě-la od 15 do 50 let. 2x spontánně porodilaa neprodělala žádný spontánní potrat aniumělé přerušení těhotenství. Závažným fakto-rem v rodinné anamnéze je karcinom prsuu její matky. V roce 1993 byla pacientce vy-ňata rezistence v pravém prsu velikosti 3 x 2,5 x 2 cm, která byla histologicky potvr-zena jako medulární značně anaplastickýkarcinom. Následovala ablace prsu a revizemízních uzlin axily. Zde již nebyl nádor zachy-cen. V té době nebyly vyšetřeny estrogenníani progesteronové receptory. Pacientka ná-sledně absolvovala aktinoterapii. I po ní všakpřetrvávaly zvýšené nádorové markery (Ca 125). Před nasazením hormonální substi-tuční terapie však již byly v normě. V roce1998 byla pacientce odstraněna děloha, va-

ječníky ponechány. V únoru 1999 onkologsouhlasil s nasazením HRT. Pacientka byla v březnu 1999 podrobně po-učena, seznámena s riziky a prospěchem léč-by. Po našem rozhovoru léčbu vyžadovala, jaksama řekla, doslova se na ní těšila. V červnunepřišla na plánovanou kontrolu. Vyhledalamě v srpnu, kdy již absolvovala kontrolu naonkologii a já jí skoro nepoznal. Hormonálníléčba jí plně vyhovovala, nepotí se, nemá ná-valy a dobře spí, psychicky se cítí vyrovnanáa spokojená. Pacientce jsem předepsal dalšíléky. Začátkem roku 2000 proběhla pravidel-ná roční kontrola, stejná proběhla i v roce2001. Pacientka je pravidelně onkologickykontrolována s negativním výsledkem a HRT jimaximálně vyhovuje.

Kazuistika č. 2Pacientka narozena v roce 1944, menses od13 let pravidelné, 1x porod Sectio caesarea,rodinná a osobní anamnéza jinak němá. Cyk-lickou HRT (kombinace transdermálně 25 µga Provera 5 mg 12 dní v cyklu) užívá od8/1997, menses pravidelná, subjektivně bezpotíží. 4/2000 změna na kontinuální režim(transdermálně 25 µg 2 týdně a Provera 5 mgdenně). 8/2000 pravidelná roční kontrola: nekrvácí,nemenstruuje, subjektivně bez potíží a UZendometria 2 mm. 29.1.2001 kontrola pro špinění – UZ endo-metria 5–6 mm, nehomogenní. 2.2.2001 proběhla probatorní kyretáž – his-tologie: chudší kyretáž, kde zastižen endo-metriální karcinom ložiskově viloglandulárníúpravy, místy papilární s eosinofilní metapla-sií, mimo to fragmenty proliferačního endo-metria a stromatu s krevními koaguly. 21.2.2001 provedena Hysterektomie radica-lis sec Meigs, lavage, sampling lymfade-nectomie, peroperační freeze histologie: hrd-lo bez infiltrace, v těle nádornenalezen. V definitivní histologii byla v dal-ších řezech hrdla zastižena implantační me-tastáza papilárně uspořádaného korporální-ho endometriálního adenokarcinomu, 18 lymfatických uzlin negativních. Postoperační klasifikace: pT2aN0M0 a pa-cientka absolvovala aktinoterapii a nadále jeve sledování.

ZávěrRád bych tímto krátkým sdělením poukázalna rozmanitost přístupu k hormonální substi-tuční terapii a i obecně k problematice žen-ského přechodu. Většina odborníků a mnohožen dnes již nepochybuje o nezastupitelnémmístě hormonální léčby v ovlivňování kli-makterického syndromu. Pokud se jedná


V loňském roce začal program NEDA, který má jediný cíl.

Pravdivě informovat ženy i lékaře o problematice přechodu a HRT.

15

o přirozený nástup klimakterických obtíží, jesoučasná strategie léčby jasná, a doufám, ževe většině odůvodněných případů ženy hor-monální léčbu užívají. V případě, že je pře-chod u ženy spojen s dalšími onemocněnímimůže nasazení hormonální substituční tera-pie být spojeno s větším váháním jak ze stra-ny lékaře, tak pacientky. Přesto moderní po-znatky a zkušenosti ukazují, že naše možnostibudou stále větší a léčbu budeme dávat stálerozšířenějšímu počtu žen. Budou jistě existovat v gynekologii i v onko-logii stavy, kdy hormonální léčbu nebude-me moci nasadit. Měli bychom se ale snažitpomoci konkrétní pacientce a hledat cestuk vyřešení jejích potíží. Mějme vždy na pa-měti prospěch a riziko hormonální léčbya pak nebudeme referovat o kazuistikáchjednotlivých pacientek, ale o větších zkuše-nostech. V posledních několika měsících pra-cuji v klimakterické poradně Gynekolo-gicko–porodnické kliniky 3. LF UK a FNKV,která je zaměřena hlavně na hormonálnísubstituční léčbu pacientek dispenzarizova-ných onkologickou poradnou kliniky a snažímse zajistit pro tyto pacientky odpovídajícíHRT. Je potřeba několik let, abychom mohlireferovat o našich dalších praktických zkuše-nostech.

Poznámka: Více informací můžete nyní získatv knize Klimaktérium a hormonální substi-tuční léčba – průvodce pro lékaře, která vy-šla v roce 2001 v nakladatelství Grada.

Literatura1. Colditz GA, Willett WC, Hunter DJ et al. Family history, age andrisk of breast cancer: prospective data from the Nurses Health Stu-dy. JAMA. 1993, 270:s.338–343 2. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborativereanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 wo-men with breast cancer and 108,411 women without breast cancer.Lancet. 1997, 350:s.1047–1059 3. Eden JA, Bush T, Nand S, Wren BG. A case–controlled study ofcombined continuous oestrogen–progestin replacement therapyamong women with a personal history of breast cancer. Menopau-se. 1995, 2:s. 67–72 4. Grady D et al. Hormone therapy to prevent disease and prolonglife in postmenopausal women. Ann Intern Med 1992,117:s.1016–37 5. Grady D, Gebredsadik T, Kerlikowske K et al. Hormone replace-ment therapy and endometrial cancer risk: a metaanalisis. ObstetGynecol. 1995, 85:s. 304–313 6. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA, et al. Postmenopausalhormone therapy and mortality. N Engl J Med. 1997,336:s.1769–1775 7. Mercuro G, Zoncu S, Piano D, et al. Estradiol 17 beta reducesblood presure and restores the normal amplitude of the circadianblood pressure rhytm in postmenopausal hypertension. Am J Hy-pertens. 1998, 11, s.909–913 8. Moore RA. Livial: a review of clinical studies. B J Obst Gynecol,1999, 106, supplement 19, s.1–21 9. Persson I, et al. Cancer incidence and mortality in women recei-ving estrogen and estrogen – progestinreplacement therapy – longterm follow–up of a Swedish cohort. Int J Cancer. 1996, 67, s.327–332 10. Sellers TA, Mink PJ, Cerhan JR et al. The role of hormone repla-cement therapy in the risk for breast cancer and total mortality inwomen with a family history of breast cancer. Ann Intern Med.1997, 127:s.973–980


p o h l e d d o h i s t o r i e . . .

Ještě na začátku 19. století neexi-stovala specializace v ženském lé-kařství. Ženské choroby podle pova-hy konkrétního případu léčili buďpraktičtí lékaři nebo chirurgové.Ženy, především příslušnice vyššíchtříd, byly považovány za nervózní,křehké bytosti se sklonem k mdlo-bám, a muži s nimi jednali s pře-hnanou jemností. Vyšetřování po-hlavních orgánů bylo z těchtodůvodů velmi obtížné. Lékaři sespoléhali většinou pouze na hmata dokonce ještě v 70. letech 19. století byli medici nabádáni,aby při prvním vaginálním vyšetřeníměli „zrak pevně upřený na strop“.Používání poševního zrcadla, kterébylo známo již v klasickém Římě (a bylo snad objeveno ještě dříve),způsobovalo velké rozpaky. Bylarozšířena představa, že vyšetření jepro ženy ponižující, a někteří lékařise navíc domnívali, že jeho použitípřináší pohlavní uspokojení.Charles D. Meigs, profesor zFiladelfie, dokonce blahopřál že-nám, které tento způsob vyšetřeníodmítly, a prohlásil: „Musím se při-znat, že jsem hrdý na to, že v našízemi jsou většinou ženy, které se ra-ději vystaví nebezpečí a bolesti, nežaby odvrhly zábrany slušnosti, kterébrání zkoumání jejich obtíží.“

Přes tyto překážky se ale používánítéto pomůcky obecně rozšířilo,ovšem léčba, která následovala, sepříliš nelišila od postupů běžných v předchozích staletích - kroměpouštění žilou, pročišťování a dietyzatlačovali dělohu do správnější po-lohy (podle většinou mylných před-stav), děložní čípek leptali silnýmižíravinami nebo pálili rozžhavenýmželezem. Na čípek dokonce přiklá-dali pijavky ve snaze léčit tak jehozduření, zánět i poševní výtok. Dosthrozivě působí například odbornápublikace z roku 1864, která léka-řům radí, aby pečlivě spočítali pi-javky, které do pochvy vkládají, a pak ty, jež se po nasátí uvolní, aby byly opravdu všechny.Žádný z těchto postupů samozřejměnebyl nijak zvlášť účinný, a tak mno-ho žen dále trpělo zejména násled-kem ovariálních cyst; mohly dosa-hovat i takové velikosti, že nemocnévypadaly jako v posledních měsí-cích těhotenství (podle dochova-ných údajů jedna obrovská cystavážila 68 kg). Mnoho postiženýchbylo upoutáno na lůžko, některécysty byly nádorového původu. Nenídivu, že při takovém postižení bylyněkteré ženy ochotny postoupit co-koli, jen aby se uzdravily.

Zdroj: A History of Medicine, Morgan Samuel Edition, London.

Začátky ženského lékařství

V roce 1824 byla provedena první ovariotomie ve Velké Británii u pacientky, která vypada-la jako v 9. měsíci těhotenství.

16

CHOPN je jednou z mála nemocí, u kte-rých se v průběhu dalších 20 let celo-světově, ale i v České republice očeká-vá stále rostoucí morbidita. CHOPN jenemoc poměrně snadno diagnostikova-telná (anamnéza a průkaz ireverzibilníbronchiální obstrukce), teoreticky snad-no preventabilní (nikdy nezačít kouřit),ale i přes pokroky současné medicínskévědy je dosud obtížně kurabilní. Jižz těchto důvodů vznikla celosvětová ini-ciativa GOLD, která na jaře roku 2001vydala svůj základní písemný dokument(1) jehož česká verze byla díky ČOPN

(České občanské sdružení proti chro-nické obstrukční plicní nemoci) vydánajiž 31. 10. 2001 (2). Hlavními cíli léčbyCHOPN jsou: prevence progrese nemo-ci, odstranění příznaků, zlepšení tole-rance fyzické námahy, zlepšení kvalityživota, prevence a léčba komplikací,prevence a léčba exacerbací a redukceúmrtnosti.

Diagnóza exacerbace, diferenciální diagnóza exacerbace

Exacerbace je komplex respiračních pří-znaků (kašel, expektora-ce, dušnost, sípání a po-cit tíhy na hrudníku)a změna tolerance fy-zické námahy, které trva-jí alespoň 3 dny. Exa-cerbace mohou býtdoprovázeny i nespeci-fickými obtížemi (únav-nost, poruchy spánku,nevolnost, poruchy cho-vání, změny psychiky).Exacerbace vždy vyžadu-je léčebný zásah, který

je odvislý od tíže stadia CHOPN a od tížeexacerbace. Exacerbace u nejtěžší formyCHOPN – III. stadium (viz tabulka 1 – Sta-dia CHOPN) vždy hrozí komplikací akutnírespirační insuficience a již proto by mělabýt léčena na lůžku v nemocnici, kde jezabezpečena monitorace krevních plynůa možnost kontinuálního podávání kyslíkua eventuelně možnost neinvazivní intermi-tentní pozitivní tlakové ventilace (NIPPV).Pro zhodnocení tíže exacerbace jsouobecně důležitější než absolutní hodnotyjednotlivých vyšetření změny aktuálníchhodnot ve srovnání s hodnotami ve stabi-lizovaném stavu. Těžká exacerbace je funkčně charakteri-zována poklesem vrcholové výdechovérychlosti (PEF) pod 100 l/min. nebo po-klesem FEV1 pod 1,0 l s výjimkou ne-mocných s chronickou těžkou obstrukčníventilační poruchou. Při respirační insu-ficienci dochází k poklesu parciálníhotlaku kyslíku v arteriální krvi (PaO2) pod8,0 kPa a/nebo k poklesu saturace he-moglobinu kyslíkem (SaO2) pod 90%.Dojde-li k progresi hypoxémie – PaO2pod 6,7 kPa a ke vzniku hyperkapnie–PaCO2 nad 9,3 kPa, a k poklesu pH krvepod 7,3, znamená to vznik globálnírespirační insuficience s respirační aci-dózou a indikaci léčby na jednotce inten-zivní péče. Mezi doporučená pomocná vyšetření přiexacerbaci CHOPN patří vedle spiro-metrie, vyšetření saturace hemoglobinukyslíkem pomocí pulzního oxymetru, ne-bo komplexní vyšetření acidobazické rov-nováhy, FW, KO+ diferenciál, elektrolytya proteiny v séru, CRP, odběr sputa namikrobiologické vyšetření event. serolo-gické vyšetření při podezření na atypickémikroorganismy, skiagram hrudníku,EKG. Diferenciálně diagnosticky je nutnouvažovat o pneumonii, pneumothoraxu,pleurálním výpotku, zlomeninách žeber,srdeční insuficienci, srdečních arytmiíchnebo o plicní embolii. Tyto stavy mohouimitovat nebo zhoršit akutní exacerbaciCHOPN. Nelze zapomínat ani na nežá-doucí účinky některých léků (sedativa,narkotika, beta–blokátory), které jsou


Akutní exacerbace CHOPNPrim. MUDr. Viktor Kašák LERYMED spol. s r.o., Oddělení respiračních nemocí, Praha 4

Souhrn: CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc) je ve světě, alei v České republice onemocněním s vysokou morbiditou, ale i mortali-tou. Odtud pramení i stále rostoucí zdravotnický a sociálně ekono-mický význam CHOPN. Z těchto důvodů vznikla ve světě pod záštitouSZO iniciativa GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive LungDiasease), která vydala na jaře roku 2001 základní písemný doku-ment jehož český překlad vyšel na podzim téhož roku. Mezi základníkapitoly patří i prevence a léčba exacerbací CHOPN, které zvláštěu nemocných starších 65 let výrazným způsobem zvyšují mortalitu.Exacerbací se rozumí zhoršení předchozího stabilního stavu. Exa-cerbace může být infekční (virová, bakteriální) nebo neinfekční (nej-častěji znečištění ovzduší). Správné určení téže exacerbace, odpoví-dající léčba, správná indikace hospitalizace, včasná indikaceintenzivní péče, sníží mortalitu CHOPN.

Klíčová slova: chronická obstrukční plicní nemoc, akutní exacerbace

Stadia CHOPNStadium FVC/FEV1% FEV1 (%NH)

I < 70 > 80

II a < 70 50–80

II b < 70 30– 49

III < 70 < 30 nebo i PH,RI

FVC – usilovná vitální kapacita, FEV1 – usilovný exspirační ob-jem za 1 sekundu, NH– náležitá hodnota, PH – plicní hyperten-ze, RI – respirační insuficience

t abulka č. 1

ZINNAT

18

u těžších forem CHOPN kontraindiková-ny. Při polycytémii s hematokritem nad55% je vyšší pravděpodobnost plicníembolie. Při podezření na plicní emboliiby bylo vhodné indikovat vyšetření spi-rálním CT, angiografii a vyšetření D–di-meru. Nelze-li zcela spolehlivě plicníembolii vyloučit, je nutno ji začít léčitspolu s exacerbací CHOPN.

Iniciální léčba exacerbace Iniciální léčba exacerbace CHOPN spočí-vá ve zvýšení dávek a frekvence broncho-dilatační léčby, která byla dosud při sta-bilizovaném stavu indikována (viz.tabulka 2– Léčba stabilizované CHOPN).S výhodou lze inhalační bronchodila-tancia (beta2–mimetika, anticholinergi-ka – ipratropium bromid) aplikovat i do-ma pomocí nebulizátoru. Jako nosnémedium bronchodilatační směsi se po-užívá fyziologický roztok nebo Vincentka,nikdy ne destilovaná voda! Nemocnýs CHOPN, který má doma nebulizátor,musí získat od ošetřujícího zdravotnické-ho personálu patřičné vědomosti, alei dovednosti, což platí pro jakoukolivinhalační pomůcku. V případě, že je jakobronchodilatans používán teofylin (ami-nofylin) i.v. a nemocný byl již před exa-cerbací léčen perorálním teofylinem, jenutno počítat s úzkým terapeutickým ok-nem teofylinu a monitorovat jeho séro-vou hladinu. Systémově podané korti-kosteroidy jsou jednoznačně indikoványpři exacerbaci CHOPN, kde je předbronchodilatační léčbou prokázána FEV1pod 50% náležité hodnoty a samozřejměu exacerbace CHOPN stadia IIb a stadiaIII. Obvykle se podává 40 mg prednisonunebo jeho ekvivalentu po dobu 10 dnů.

Bakteriální exacerbace, antibiotická léčba

Pro exacerbaci bakteriální etiologiesvědčí přítomnost alespoň 2 hlavníchkriterií (zhoršení dušnosti, expektoracevětšího objemu sputa nebo objevení sepurulentního sputa) nebo pomocnýchkriterií (febrilie, leukocytóza – v krevnímobrazu posun doleva, zvýšení FW, změna

rtg obrazu) (1,2,3). Nejčastějšími bakte-riálními patogeny infekčních exacerbacíCHOPN jsou i v České republiceHaemophilus influenzae, Streptococcuspneumoniae a Moraxella catarrhalis,mezi méně časté bakteriální patogenypatří Mycopplasma pneumoniae, Chla-mydia pneumoniae, Staphyloccocus au-reus, Klebsiela pneumoniae, Pseudomo-nas aeruginosa a u bronchiektaziípřipadají ještě v úvahu anaerobní bakte-rie. Počáteční volba antibiotika je zvláštěv terénu empirická. Vždy bychom se mělipokusit o průkaz bakteriálního agenszjistit jeho citlivost vůči antibiotikům. Vevolbě antibiotika rozhoduje mj. i znalostrezistence na antibiotika v daném regio-nu. Antibiotikem první volby jsou amino-peniciliny s upřednostněním amoxicilinu,aminopeniciliny potencované inhibitorybeta–laktamáz, nebo cefalosporiny 2.generace. Při alergii na beta–laktamováantibiotika nebo při podezření na intra-celulární patogeny je nutno volit makroli-dy a u dospělých nebo dětí nad 12 leti tetracykliny. Minimální doba podáváníantibiotika je 5–7 dní. Změna antibiotika


Léčba stabilizované CHOPNStadium Léčba

I Bronchodilatancia s krátkodobým účinkem podle potřeby

II Bronchodilatancia s krátkodobým účinkem podle potřeby Bronchodilatancia pravidelně IKS Rehabilitace

III Bronchodilatancia s krátkodobým účinkem podle potřebyBronchodilatancia pravidelněIKSRehabilitaceDDOTChirurgická léčba

IKS - inhalační kortikosteroidy, DDOT - dlouhodobá domácí oxygenoterapie

t abulka č. 2

Akutní exacerbace CHOPN

Zintenzivnění bronchodilatační léčbyZvážení zahájení léčby systémovými kortikosteroidy

Zvážení zahájení léčby antibiotiky

Příznivá odpověď na iniciální léčbutj. vymizení nebo zmírnění příznaků

a obtíží

Pokračovat v léčbědo 24 hodinové stabilizace

Postupně intenzitu léčby snižovat

Přehodnotit dlouhodobou léčbuPřehodnotit prevenci

Přehodnotit compliance pacienta

Přidat systémové kortikosteroidyPokračovat v intenzivní bronchodilatační léčbě

Příznivá odpověď Nepříznivá odpověď

Hospitalizace

Nepříznivá odpověď na iniciální léčbu tj. přetrvávání příznaků

a obtíží

Algoritmus ambulantní léčby akutní exacerbace CHOPN

19

je vhodná při neústupu či progresi zná-mek infekce za 2–3 dny po zahájení anti-biotické léčby.

Indikace k hospitalizaci při akutní exacerbaci CHOPN

Exacerbace lehkých stadií CHOPN a leh-ké exacerbace s dobrou odpovídavostína iniciální léčbu lze léčit ambulantně.Nemocniční léčba je indikována při těžkéexacerbaci, při exacerbaci u těžké formyCHOPN – III. stadium, při progresi exa-cerbace, kdy není dostatečná odpověďna iniciální léčbu (FEV1 zůstává pod50% náležité hodnoty), při komorbiditě.Dalšími faktory, které spíše indikují hos-pitalizaci, je věk nad 65 let, imunodefi-cience, abúzus návykových látek, nepříz-nivé sociální podmínky a samozřejměnutnost kontrolované léčby kyslíkem(1,2,4).

Nemocniční léčba Za hospitalizace lze kontinuálně monito-rovat celkový stav nemocného, mj. aci-

dobazickou rovnováhu, příjem a výdejtekutin, stav výživy. Pokračuje se v léčběbronchodilatancii, kortikosteroidya hlavně lze dlouhodobě podávat kyslík.Při bakteriální exacerbaci je možno i pa-renterálně aplikovat antibiotika. Je-litřeba, lze použít ventilační podporu, kte-rá zahrnuje neinvazivní mechanickouventilaci s použitím negativního nebopozitivního tlaku (NIPPV), nebo invazivnítj. konvenční mechanickou ventilaci přesoro– nebo nasotracheální kanylu či přestracheostomii. Dojde-li ke zlepšení celkového stavua následné klinické i laboratorní stabili-zaci nemocného, alespoň po dobu 24hodin a nemocný má vhodné sociální zá-zemí, lze jej propustit do domácí péče.

Sledování nemocných po akutní exacerbaci

Nemocný po exacerbaci CHOPN a zvláštěpo exacerbaci vyžadující nemocniční léč-bu, by měl být po dobu 4–6 týdnů aktiv-něji ambulantně sledován. Z každé exa-

cerbace by měl ošetřující lékař, ať je topraktický lékař či specialista – pneumo-log společně s pacientem vyvodit závěr,proč k exacerbaci došlo a jak lze dalšímexacerbacím předejít. Měla by být znovuzhodnocena účinnost nejenom léčby, alei účinnost farmakologické i nefarmakolo-gické sekundární prevence, měla by býtopakovaně zhodnocena complaince ne-mocného. Tak lze předejít dalším exa-cerbacím CHOPN, snížit riziko předčasnémorbidity i snížit negativní ekonomickýdopad exacerbací.

Literatura 1.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diasease.NHLBI/WHO, Publication No. 2701, 2001, 100 s. 2. Světová iniciativa o chronické obstrukční plicní nemoci.ČOPN, Vltavín, 2001, 210s. 3. Zásady diagnostiky a racionální terapie infekcí dolníchdýchacích cest. Mediforum 2001, 26s. 4. Vondra,V. Akutní exacerbace chronické obstrukční plic-ní nemoci (CHOPN). Causa subita 2000;3:36–40.


PJSOFT

20

ÚvodAtopický ekzém, synonymum atopickádermatitida (AD) je jednou z nejčastějšíchkožních chorob. Postihuje v manifestní forměokolo 10% populace. V latentní podobě, kdyhovoříme o atopické diatéze, se odhaduje na30-40%. Trend je však stoupající v důsledkuinterakce genetické výbavy a vlivů životníhoprostředí, životního stylu jednotlivce, rodinyi společnosti a značný podíl jde i na vrub sní-žené expozice populace infekčním onemoc-něním. Jedná se chronickou, recidivující zánětlivoudermatózu, spadající do skupiny alergických

chorob (s alergickou rýmou a astmatem tvořítzv. atopický syndrom). Obecný pojem alergieje totiž charakterizovaný jako klinický projevatopie s hyperreaktivitou kůže, sliznic, céva nervového systému. A tak i klinická manifes-tace AD je výsledkem působení endogennícha exogenních vlivů v terénu atopické diatézy.

Etiopatogeneze AD je pak definována jakomultifaktoriální s abnormitami lokálně kožní-mi, imunologickými a neurohumorálními.Z pohledu imunologického bývala někdy ADoznačována jako „IgE mediovaná kontaktněalergická reakce“, což mělo vyjádřit fakt, žese zde uplatňuje jak reakce I., tak IV. typu. Tovšak vysvětlovalo jen část patogenetickéhořetězce AD. V poslední době se totiž začínajíprosazovat teorie, že primárním momentemnejsou odchylky imunologické, ale lokálněkožní. Jedná se o to, že u AD je vrozený enzy-matický defekt, jehož výsledkem je změněnýprofil frakcí ceramidů v kůži (ceramidy jsou

epidermální fosfolipidy se zásadním vlivemna hydrataci kůže, mají i imunomodulačníúčinky a fyziologicky se uplatňují při diferen-ciaci keratinocytů a obecně procesech rege-nerace a hojení). To vede ke snížené kapacitěvázat vodu (typická suchost kůže u atopiků)a dochází k narušení bariérové funkce kůže.

A tak do kůže pronikají alergeny, iritanciai biologická agens. Dochází k senzibilizacia k narušení rovnováhy dichotomie lokálníbuněčné imunologické odpovědi směremk převaze TH2. Dále se již patogeneze ubírá„známou“ cestou, tedy v indukční fázi po kon-taktu s alergenem, antigenem či superantige-nem se původní TH2 odpověď přesmyká, ze-jména díky IL–12 na TH1 odpověď a docházíke klinické manifestaci choroby a přechodudo chronicity (tzv. dvoufázový model AD)a u některých pacientů se objevují i prvkyautoimunity (1,3,6,10).Tento poněkud složitý teoretický úvod propraxi dokumentuje, jak důležitou roli hrajív léčbě AD emoliencia a na druhé straněodůvodněnost použití imunomodulancií prolokální i celkovou léčbu. Poněkud empirickya zjednodušeně tuto část zakončíme konsta-továním, že z klinické praxe je zjevné, že u ně-kterých pacientů převažují faktory imunolo-gické, zatímco u jiných se zase uplatňuje vícenarušení kožních funkcí.

KlinikaProbrání diagnostiky a klinického obrazu ADnení vzhledem k rozsahu tohoto sdělení mož-né, navíc jsou obvykle dost známé a dostup-né v odborné literatuře. Upozornila bych alepřeci jen na určité zvláštnosti, které sev učebnicích obvykle neuvádějí.


Atopický ekzémMUDr. Nina Benáková Sanatorium Achillea, Praha

Souhrn: Autorka se vzhledem ke známosti tématu zaměřuje v etiopa-togenezi jen na recentní novinky, v klinickém obrazu na méně známéprojevy. V přehledu uvádí současné, v České republice dostupné mož-nosti lokální terapie, fototerapie i celkové terapie. Informuje o per-spektivních nových lécích a léčebných metodách, které jsou již vestadiu klinického výzkumu.

Klíčová slova: atopický ekzém, zvláštnosti klinického obrazu, součas-ná a perspektivní léčba

obr. č. 1

� Flexurární forma AD

Klinické projevy ADFlexurární (predilekční) Erytém, papulky, exkoriace, lichenifikace, pruritus; flexury

Numulární Oválná, „penízkovitá“ ložiska; převážně končetiny

Asteatotická Zanícená, suchá, rozbrázděná až ichthyotická ložiska; končetiny

Dyshidrotická Zanořené vesikuly; dlaně, plosky, laterální partie prstů

Neurodermiformní Lichenifikovaná, ohraničená ložiska s papulemi; předloktí, bérce

Pruriginózní Seropapuly či exkoriované noduly; končetiny, centrosternálně

Urtikarielní Urtiky různé velikosti; bez predilekce

t abulka č. 1

21

Klinický obraz AD je velmi pestrý (viz tab. č. 1a obr. č. 1 a 2) a liší se jak interindividuálně,tak intraindividuálně (mění se s věkem, loka-lizací, atp.). Jediný pro AD jednoznačně typic-ký projev je ekzém flexurární (hlavně zápěstí,

kubitální a popliteální jamky; dále často obli-čej, krk a retroaurikulárně). Všechny ostatníprojevy se totiž vyskytují také jako samostat-né klinické jednotky, a to i u pacientů bezatopické diatézy. Zdá se tedy, že kůže obecněreaguje na noxy určitými limitovanými reakce-mi, resp. projevy, a to bez ohledu na jejichpůvod. A proč jsou postiženy u AD právě fle-xury? Vysvětlení se nabízí ve faktu, že v těch-to lokalizacích je i u zdravých jedinců kůžetenká a s vyšší permeabilitou a iritabilitou.U AD se pak stav amplifikuje „atopickou“ na-rušenou bariérovou funkcí kůže. A svou roliv dalším narušení bariéry hraje i pruritus, ve-doucí díky škrábání k iritaci a traumatizacikůže. Vyskytnou-li se u takového jedince pří-slušné provokační faktory, uzavírá se circulusvitiosus.

Jako provokancia se uplatňuje řada faktorů –pro jejich množství je jmenujeme jen skupi-nově: na prvním místě jsou to iritativní vlivyzevního prostředí, dále infekce, psychoso-matické vlivy (stres), kontakt s prokázanýmialergeny, sezona a klima, potravinové vlivy,hormonální vlivy, atp. (1,4a). Každopádně se

vyplatí je aktivně, opakovaně a někdy až de-tektivně vyhledávat, neboť bývají pacientypodceňovány. Prevence je zde doslova a dopísmene polovinou úspěchu. Jedná se tedyo eliminaci či redukci těchto vlivů, a to celoži-votně. Vhodné jsou i edukační letáčky a bro-žury, včetně poradenství při volbě povolání!Jako diagnosticky pomocné markery lze po-užít aktivní pátrání po určitých průvodníchprojevech, které jsou pro atopickou diatézudosti příznačné. Klasický je atopický habitus– světlé vlasy, tenká, jemná kůže, hnědavýperiorbitální kolorit. Další nejčastější jsouuvedeny v tab. č. 2.

LéčbaLéčba AD zůstává zatím symptomatická(7,9,10). Snahou je komplexnost, tedy pre-vence provokačních vlivů, zevrubná a trpěliváedukace, léčba jak lokální, tak v indikova-ných případech fototerapie či léčba celková.Standardní součástí komplexní léčby je pod-půrná léčba místní (emoliencia). Neměla byse opomíjet ani psychoterapie, a to i profe-sionální – prováděná klinickým psychologemči psychiatrem. Je zcela namístě vzhledemk výraznému narušení kvality života, pruritu,zjevnosti projevů i pracovním hendikepůms psychosociálními a ekonomickými důsled-ky.Cílem lokální léčby je zklidnění zánětu, od-stranění infekce a obnovení kožní bariéry.

U celkové léčby dále přistupuje zmírnění pru-ritu a ovlivnění imunologické dysbalance. Léčba AD je tématem dosti často prezentova-ným v odborném tisku i na odborných akcích,proto ji uvádíme jen v přehledu v tab. 3 a 4a zaměříme se jen na významnější skutečnos-ti a perspektivy.

Co se změnilo 1. Překonaným mýtem je zakazovat pacien-tům koupání. Rizika přesušení jsou vzhledemk výhodám plynoucím ze specializované hy-gienické péče o atopickou kůži v menšině. Je však třeba respektovat určité zásady: � spíše sprcha než koupel � voda vlažná, spíše chladnější� krátký kontakt s vodou� šetrné sušení � vždy emoliencia (během či bezprostředně

po koupeli)

Na používání emoliencií je kladen velký dů-raz, což ilustruje označení těchto extern vesvětě za bazální adjuvantní léčbu. Jejich na-bídka na trhu se stále rozšiřuje, a tak pro vý-běr emoliencia je výstižný výrok: „Nejlepšíemoliencium je to, které pacient preferujea skutečně používá.“ (4b). Poznámka na okraj: pro hydrataci kůže je sa-mozřejmě zásadní hydratace celková, tj. ne-zapomínat na pitný režim. 2. Důraz na zařazování antiseptických pří-sad jak k diferentní, tak indiferentní léčbě.Důvodem je především zjištěná úloha supe-rantigenů jako jsou stafylokoky či kandidy přiaktivaci a perzistenci AD, výrazná kolonizacekožního povrchu u AD právě stafylokoky, čas-té alergie na S. aureus či P. ovale, sklon k se-kundárním kožním infekcím – impetigo, mo-luska, verruky, herpes, aj.). 3. Přístup k lokální kortikosteroidní (KS)léčbě u pacientů i lékařů. Současně s osvě-tou a informovaností pacientů se častěji se-tkáváme i s určitou fobií. Pacientům (a to všem i bez kortikofobie) jev jejich vlastním zájmu třeba: � vysvětlit limitaci stávajících léčebných

možností u AD� fundovaně je poučit o reálných nežádou-

cích účincích� ozřejmit, jak jim lze předejít či je zmírnit � upozornit na jejich monitoring ze strany pa-

cienta i lékaře� upozornit, které z předepsaných extern ob-

sahuje KS a instruovat o aplikaci � persistuje-li i přes edukaci odmítavý po-

stoj, respektovat jej. U lékařů mívá tato fobie poněkud jinou podo-bu. Z obavy před nežádoucími účinky majítendenci předepisovat pacientům ty nejslabší


obr. č. 2

� Asteatotická forma AD

obr. č. 3

� Dermatitis plantaris juvenilis

Průvodní projevy u ADAsteatóza a její lok. formy: Synonymum xeróza = povšechná suchost celého integumenta- Cheilitis sicca Suché praskající rty a koutky. Časté opary.- Pulpitis sicca Suchá, olupující se, vkleslá bříška prstů na rukou- Dermatitis plantaris Totéž na nohou, často se šířící na celé plosky, hlavně v zimě

juvenilis (tzv. „atopická noha“)- Syndrom horních víček Suchá, olupující se, hnědavá či začervenalá horní víčka

Bílý dermografismus Paradoxní vasokonstrikční reakce na tlak (výbledová)

Hyperlinearita dlaní Zmnožená kresba dlaňových rýh

Folikulární hyperkeratóza Zvýšené rohovění folikulárně vázané; na pažích a stehnech(syn. Keratosis pilaris) (pohmatově „rašplovitý“ vjem)

Pityriasis simplex alba Bílé, šupící se skvrnky na obličeji, pažích i stehnech, v zimě

Onychodystrofie Různé změny na nehtech: dolíčkování, rýhování, atp.

Kontaktní alergie na nikl* Ekzémy pod hodinkami, bižutérií, jeansovým knoflíkem, atp.

*Vyskytuje se asi u 20% atopiků. Jinak je samostatnou klinickou jednotkou bez vazby na AD.

t abulka č. 2

22

KS. Ty však projevy zmírní jen minimálněa naopak vedou k prolongovanému podáváníKS. Jedná se vlastně o poddávkování. Farma-kologický výzkum však přinesl nové KS , tzv.4. generace. Jejich bezpečnost je přirovnává-na k hydrokortizon acetátu, tedy nejslabšímuKS z I. skupiny dle intenzity účinku. Přitomvšak tyto středně silné KS mívají obvyklepromptní efekt (průměrně do 3–7 dnů). Paklze ob 1, 2, 3 dny ustupovat až do úplnéhovysazení nebo intermitentní aplikace (1,9).Generickými nehalogenovanými KS 4. gene-race jsou: hydrokortizon butyrát, predni-karbát, metylprednizolon acetát. Patří semi budesonid, ale udává se u něj určitý alergo-genní potenciál (8), a proto pro opakované,dlouhodobé používání (jako je tomu u AD)není vzhledem k riziku senzibilizace tak vhod-ný. Pro akutní případy lze nárazově použítmometazon furoát – má silnější antiflo-gistický efekt (halogenace), ale přitom stejnědobrý bezpečnostní profil jako předchozí KS(registrován pro použití i u dětí). Pro ma-gistraliter preskripci je jediným dostupnýmkortikosteroidem dexametazon acetát, kterýpatří ale mezi slabší, navíc halogenované KS.Využívá se zejména při větším rozsahu posti-žení (možnost větší gramáže preparátu). 4. Zapomíná se poněkud na tradičníexterna, tedy dehty (ichthamol, pix). Jsou si-ce kosmeticky méně přijatelné, méně účinnénež KS a nelze je nasadit v akutní fázi, alejsou t.č. jedinou lokální nesteroidní alternati-vou ke KS.

5. Slibnou, skutečnou alternativou ke KSpředstavují lokální imunomodulátory makro-lidového typu – takrolimus a pimekrolimus,které jsou již v závěrečné fází klinických, dlou-hodobých zkoušek, a to i u dětí. Vzhledemk jejich pravděpodobně vysoké ceně bude je-jich praktické použití limitováno na nejriziko-vější partie (obličej), věkové skupiny (maléděti), atp. 6. Další slibnou skupinou se jeví lokální mo-difikátory imunitní odpovědi – inhibitoryfosfodiesterázy (u AD jsou abnormálně zvýše-né hladiny cAMP PDE). 7. Fototerapie – léčba ultrafialovým světlem(UV), osvědčená např. u psoriázy, se nyní ve

větší míře uplatňuje i u AD. A to hlavně díkytechnickému vývoji nových zářičů. V ČR jsoudostupné pro léčbu chronické AD jednak kla-sické UVA zářiče, jednak nejmodernější zářičes vlnovou délkou 311 nm UVB. PUVA metodapro svá rizika poněkud ustupuje. Experimentální metodou pro refrakterní pří-pady je extrakorporální fotoferéza, u nás všaknení obvyklá. V zahraničí (SRN) probíhá vý-zkum tzv. „studené“ (kaltlicht) UVA1 fototera-pie pro akutní AD s vynikajícími výsledky. Provětší rozšíření této metody je však třeba dlou-hodobějšího sledování bezpečnostních para-metrů (2). 8. Zavedení a schválení cyklosporinu Ak celkové léčbě těžké AD v ČR. Tento lék zná-mý z transplantační medicíny a později i cel-kové léčby psoriázy je významným přínosem.Má však i nežádoucí účinky, zejm. s věkema dobou podávání stoupající nefrotoxicitu.I když jsou dávky, a tudíž i rizika, u AD pod-statně nižší než při transplantační imuno-supresivní terapii, je jeho indikování stejněvždy spojeno s posuzováním poměru rizik kuprospěchu. Nicméně je považován za bezpeč-nější než celková léčba kortikosteroidy (3). V zahraničí se k celkové terapii též používajíazathioprin a metotrexát, u nás však nejsoupro tuto indikaci registrovány (5).

9. Výzkumně se rozšiřujepaleta celkových lékůo mykofenolát mofetil (imu-nosupresivum) a interferongamma (5,9).

ZávěrPokroky v odhalování pato-geneze AD v oblasti alergoi-munologie i studia kožníbariéry přinesly řadu po-znatků, na základě kterýchse objevují nové slibné lékypro léčbu tohoto tak svízel-

ného onemocnění. I s nimi se však neobejde-me bez trpělivosti, disciplinovanosti a poro-zumění na obou stranách.

Literatura:

1) Benáková,N,: Errata v terapii atopické dermatitidy. Prakt. Lékař

80, 2000, 1, s. 30–34.

2) Benáková,N., Ettler,K., Vašků,V.: Fototerapie atopického ekzému.

Čs. Derm., 2001, v tisku.

3) Burg, G., Durmes, R.G.: Strategies for immunointerventions in

dermatology. Springer Verlag, Berlin, 1997.

4) a) Čapková,Š., Špičák,V., Vosmík,F.: Atopický ekzém. Makropu-

los, Praha 1997.

4) b) Čapková,Š.: Význam emolienciií v léčbě atopické dermatitdy.

Přednáška na 5.vědecké konferenci dětské dermatologie Brno,

25.11,2000.

5) DiCarlo,J.B., McCall,C.O.: Pharmacologic alternatives for severe

atopic dermatitis. Int.J.Dermatol. 40,2001, s. 82–88.

6) Leung,D.I.M., Soter,N.A.: Cellular and immunologic mechanisms

in atopic dermatitis. J.Am. Acad. Dermatol. 44 (1), 2001, s.

S1–S11

7) Novotný, F., Novák,M.: Ekzémová onemocnění v praxi. Grada, Avi-

cenum Praha 1993.

8) Semrádová, V.: Léčba zevními kortikosteroidy– věda i umění. Čs.

derm. 72, 1997, 1, s. 27–32.

9) Tofte, S.J., Hanifin, J.M.: Current management and therapy of

atopic dermatitis. J.Am.Acad. Dermatol. 44 (1),2001, s .S13–16.

10) Various authors: An update on atopic dermatitis. J. Allergy Clin.

Immunol. 104/3, 1999, s. 85–130.


obr. č. 4

� Hyperlinearita dlaně a prstů

Obvyklá skupinová skladba léků u AD a jejich indikace1. Diferentní: a) kortikosteroidy Akutní, subakutní fázeb) dehtové a dezinfekční zinkové pasty, krémy Subakutní, doléčování

2. Promazávací prostředky (emoliencia, Prakticky vždy hydatancia, epitelisancia, keratolytika, antiseptika, atp.)

3. Speciální mycí a koupelové prostředky Prakticky vždy

4. Obklady, spraye, koupele Akutní, zejména s edémem či madidací

5. Dezinfekční, adstringentní tinktury Eroze, ragády, impetiginizace

6. Antihistaminika Pruritus, dermorespirační syndrom, infekce

t abulka č. 3

Současná v ČR dostupná léčba ADLokální terapie Fototerapie Celková terapie

Kortikosteroidy 311nm UVB Antihistaminika

Ichthamol, pix UVA, PUVA Ciklosporin

event. UVA/UVB Kortikosteroidy

Z celkových standardních léků indikovaných ale individuálně jsou to: sedativa

a antipruriginozně působící psychofarmaka, antibiotika, antimykotika a antivi-

rotika, imunomodulancia (transfer faktor, thymické faktory, antileukotrieny,

vakcinoterapie, atp.).

t abulka č. 4

23

� Co je posttraumatická stresová porucha? Je to lékařsky uznaný pojem pro formu úzkostné poru-chy, která je vyvolávána vzpomínkami na tragickouudálost – událost kterou postižený přímo prožil anebobyl jejím přímým svědkem. Takovou událostí může býtnapříklad těžká automobilová nehoda, fyzické nebosexuální napadení, přírodní katastrofa, pád letadla,válka a podobně. Tato porucha se nerozvine u každé-ho, kdo byl tragickou událostí zasažen. Záleží na indi-viduální dispozici jedince, vážnosti tragédie a délce tr-vání traumatizujícího stresu.

� Jaké jsou příznaky?Příznaky se zpravidla objeví po překonání úvodníhošoku, a to zpravidla do 3 měsíců po traumatizujícíudálosti. Za určitých okolností se však mohou objevitaž i po několika letech. Hlavní příznaky jsou: � Úzkostné sny a noční můry s výjevy prožité tragédie � Neodbytné vtíravé myšlenky, pocity, vzpomínky

související s prožitou tragédií. � Úzkostné stavy ve dny výročí tragické události (po

měsíci, roku atd) � Pocity odcizení od ostatních, neschopnost prožívat

pocit lásky � Výrazně snížený zájem o činnosti, které dříve byly

zdrojem osobního uspokojení � Pocity beznaděje při pomyšlení na budoucnost, ro-

dinný život, kariéru nebo dožití stáří. � Zvýšené psychické a fyzické vybuzení, které nebylo

přítomno před prožitím tragické události. Jsou tonapř. poruchy spánku, jako nemožnost usnout,krátký přerušovaný spánek, výbuchy vzteku, nervo-zita, podrážděnost, nesoustředěnost, přehnaná po-plašná reakce na hluk a na situace, které připomí-nají tragickou událost, zvýšení krevního tlaku,zrychlení srdečního tepu, zrychlené dýchání, zvýše-né svalové napětí, pocity na zvracení, průjem neboi bolesti hlavy.

V některých případech tyto příznaky vymizí samy odsebe po nějaké době, jindy ale přetrvávají po mnoholet a bez léčby mohou mít devastující následky –

rozvoj deprese, vznik závislosti na alkoholu nebo ji-ných návykových látkách, ztráta kariéry, přátel, rodiny.Proto je velmi rozumné již při prvních příznacích kon-zultovat svého lékaře a poradit se o léčebném postu-pu, který zabrání rozvoji vážnější poruchy.

Způsoby zvládání postraumatické stresové poruchy: Co postižený může udělat sám: � V první řadě přijmout fakt, že následkem prožité

tragédie se u něho rozvinula léčitelná úzkostná po-rucha, že rekonvalescence bude trvat určitý časv délce měsíců a že to bude těžší období jeho živo-ta. Obrnit se trpělivostí se sebou samým, přede-vším s promnělivostí svých emocí.

� Nestydět se za slzy, sdílet a prohovořovat své zážit-ky s rodinnými příšlušníky, nebo blízkými přáteli.

� Zavést zdravý způsob života s pravidelnou a vyváže-nou stravou, pravidelným tělesným cvičením, do-statečným odpočinkem a časem pro hobby a zába-vu.

� Vyhnout se požívání alkoholu a jiných návykovýchlátek.

� Oddálit všechna závažná životní rozhodnutí a změnyzaměstnání do doby dosažení psychické pohody.

� V případě postižení dětí je nutno se poradit s dět-ským lékařem a dětským psychiatrem.

Jak postiženému může pomoci lékař: � Doporučením psychoterapie vedené zkušeným psy-

choterapeutem. Psychoterapie je důležitýma osvědčeným léčebným postupem vedoucímk úlevě a dosažení psychické pohody.

� Dočasně předepsat prášky na spaní a léky proti úz-kosti. Zde je však určité nebezpečí zniku závislostipři dlouhodobém užívání.

� Předepsat léky typu antidepesiv, které se bez rizikavzniku závislosti mohou užívat po delší dobu. Účin-ně potlačují úzkost, depresi a poruchy spánkua urychlují léčebný proces. Ideální je kombinaces odborně vedenou psychoterapií.

MUDr. Jaroslava Laňková

pra c t i cu s - i n f o r m a c e p r o p a c i e n t y

POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA

Tato

rub

rika

bud

e vě

nová

na V

ašim

pac

ient

ům,

kteř

í v

ní n

alez

nou

info

rmac

e z

obla

sti

dia

gnos

tiky

a l

éčby

. Te

xt o

dst

řihn

ěte

a vy

věst

e ve

Vaš

í če

kárn

ě.

24

SV

L i

nfo

rmu

je

XXI. Výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Karlovy Vary, Hotel Thermal7. - 9. listopadu 2002

„ V š e o b e c n é l é k a ř s t v í - m o s t m e z i o b o r y “

� Tématické okruhy konference:

1. Kardiovaskulární prevence

2. Léčba dyslipidémií

3. Arteriální hypertenze

4. Bolesti hlavy

5. Enzymoterapie

6. Endokrinologie

� Dále budou probíhat workshopy

na následující témata:

1. Ošetření ran

2. Antibiotika v praxi

3. První pomoc

4. Onkologie

5. Gastroenterologie

6. Závodní preventivní péče

7. Demence

8. Diabetologie

9. Moderní praxe

� Program:

7. 11.11.30 - 13.30 Registrace

14.00 - 18.00 Blok přednášek

19.00 Slavnostní zahájení

8. 11.9.00 - 12.30 Blok přednášek

12.30 - 14.00 Oběd


19.00 Koncert v divadle

a raut v hotelu Pupp

9. 11.9.00 - 12.30 Blok přednášek

12.30 - 14.00 Oběd


19.00 Slavnostní zakončení

a společenský večer

25

Na internetových stránkách Společnosti všeobecného lékařství můžete mimo jiné najít i aktuální informace o konaných vzdělávacích akcích .

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEPU Hranic 10, 110 00 Praha 10Tel. 267 184 042, 64Fax: 267 184 041e-mail: [email protected], www.svl.cz

SV

L i

nfo

rmu

je

www.svl.cz

� Konferenční poplatky:

� Informace o registrace:Kateřina Marhoulová

GSM: 777 87 10 57, e-mail: [email protected]

� Způsob platby:bank. převodem na účet TARGET-MD s.r.o.

číslo účtu: 51 - 2251120217, kód banky: 0100

variabilní symbol: evidenční číslo uvedené na

Průkazu člena SVL ČLS JEP, u nečlenů rodné číslo

� Informace o ubytování:Jana Sehnalová

GSM: 723 473 448, e-mail: [email protected]

www.akita.cz/svl

Člen Nečlen SVL ČLS JEP SVL ČLS JEP

do 15.9. 2002 600 Kč 800 Kčod 16.9. 2002a na místě

700 Kč 900 Kč

doprovázejícíosoby

400 Kč

Předseda SVL ČLS JEP: MUDr. Otto Herber, Prezidentka Konference: MUDr. Alena ŠimurdováOrganizační výbor: MUDr. Jana Hajnová, MUDr. Otto Herber, MUDr. Jaroslava Laňková, MUDr. Zuzana Miškovská, MUDr. Bohumil Seifert

Kontinuální vzdělávaníVážení kolegyně a kolegové, vzhledem k nové situaci po povodních, která mění místní priority a dochází k přesunu finančních prostředků, jsme byli nuceni zrušit některé semináře, zejména tam, kde očekáváme nízkou účast - viz následující přehled.

5.10. Brno Poruchy muskuloskeletárního systému seminář zůstává

5.10. České Budějovice Endokrinologie v ordinaci PL seminář se ruší

12.10. Praha Poruchy muskuloskeletárního systému přesouvá se na 26.10. místo konání: Lékařský dům, Praha 2

19.10. Plzeň Endokrinologie v ordinaci PL seminář se ruší

3.11. Ostrava Endokrinologie v ordinaci PL seminář zůstává

16.11. Ústí nad Labem Endokrinologie v ordinaci PL seminář se ruší

23.11. Olomouc Endokrinologie v ordinaci PL seminář se ruší

23.11. Znojmo Endokrinologie v ordinaci PL seminář zůstává

30.11. Hradec Králové Endokrinologie v ordinaci PL seminář zůstává

7.12. Jihlava Endokrinologie v ordinaci PL seminář se ruší

Přihlášky a informace:GALÉN- SYMPOSION, s.r.o., U Zvonařky 14, 120 00 Praha 2, kontaktní osoba: Mgr. Hana Středovátel.: 222 520 843, 222 513 053, fax: 222 516 013, mobil: 602 318 049, e-mail: [email protected]

Věřím, že v roce 2003 se nám podaří tyto ztráty vynahradit.MUDr. Jaroslava Laňková

26

ACE inhibitory jsou známy mnoho let jakoléky arteriální hypertenze a srdečního se-lhání. V nedávné době byly podány důka-zy o tom, že léčba těmito léky oddálí rizi-ko nežádoucí kardiovaskulární příhody,pokud je indikovaná pacientům s ate-rosklerotickým kardiovaskulárním posti-žením bez arteriální hypertenze a bezdysfunkce levé komory srdeční. ACE inhi-bitory se vyznačují protektivitou před ne-žádoucí kardiovaskulární příhodou u paci-entů s 2. typem diabetu mellitua inzulinovou rezistencí. Inzulinová rezi-stence zvyšuje citlivost kardiovaskulární-

ho systému k nežádoucím učinkůmangiotenzinu II a aldosteronu. Tento efektse podílí na zvýšené prevalenci arteriálníhypertenze u pacientů s inzulinovou re-zistencí, stejně tak je častější nález hy-pertrofie levé komory srdeční a difuzníhoztluštění arteriální intimy u pacientůs inzulinovou rezistencí při normálníchnebo hraničních hodnotách krevního tla-ku. ACE inhibitory blokádou renin–angio-tenzinového systému zabraňují progresiaterosklerózy, mají příznivý vliv na remo-delaci levé komory a arterií a zlepšujíprognózu pacientů s aterosklerózou. Roz-

sáhlá randomizovaná, placebem kontro-lovaná studie s více než 9 000 pacientys aterosklerotickým postižením prokáza-la vliv ramiprilu na snížení mortality, vý-skytu akutního infarktu myokardu, ce-rebrovaskulární příhody a výskyt nověvzniklého diabetu mellitu (1). ACE inhibi-tory jsou bezpečné, dobře snášené a do-stupné léky.Mají být všichni pacienti s diabetemmellitem a/nebo inzulinovou rezistencíléčeni ACE inhibitory před manifestacíaterosklerotického postižení? Jak a pročACE inhibitory zlepšují prognozu ICHS?Které ACE inhibitory jsou nejlepší v tétoindikaci? Toto jsou důležité otázky s dalekosáhlýmidůsledky, které si kladou kliničtí pracov-níci ve světle nových poznatků.

Vliv ACE inhibitorů na výskytkardiovaskulárních příhod

Metaanalýza více než 9 000 pacientů lé-čených ACE inhibitory se sníženou systo-lickou funkcí levé komory srdečnía známkami srdečního selhávání proká-zala 23 % snížení rizika výskytu akutníhoinfarktu myokardu u pacientů, kteří do-stávali aktivní terapii (2). Toto sníženínevykazovalo souvislost s poklesem hod-noty krevního tlaku, přítomností, či ne-přítomností diabetu mellitu, užívání jinéchronické medikace, etiologií srdečníhoselhání a ejekční frakcí levé komory. Zaúčelem tohoto neočekávaného zjištěníbyly provedeny další rozsáhlé randomizo-vané studie.

Studie HOPEThe Heart Outcomes Prevention Evalua-tion study (1) hodnotila učinek ramipriluu 9297 pacientů, kteří měli buď:1) prokázané aterosklerotické postižení(80% pacientů mělo prokázanou ICHS,43 % aterosklerotické postižení perifer-ních tepen, 11% pacientů mělo anamne-zu prodělané cerebrovaskulární příhody,nebo transitorní ischemické ataky), nebo 2) diabetes mellitus s alespoň jednímz rizikových faktorů (arteriální hypertenze,


Role a význam ACE inhibitorů v klinické praxiPrim. MUDr. Ivo Jokl, MUDr. Jaroslav Skopal I. interní oddělení, Nemocnice Na Františku s Poliklinikou, Praha

Souhrn: Inhibitory angiotenzin–konvertujícího enzymu (ACE) se vyznaču-jí jedinečnými kardioprotektivními vlastnostmi, zejména u pacientůs arteriální hypertenzí nebo dysfunkcí levé komory (tradiční indikacepro léčbu ACE inhibitory). ACE inhibitory zlepšují endoteliální funkcia zmenšují jak hypertrofii levé komory srdeční, tak i arteriální masu lé-pe než jiná antihypertenziva, která ve stejné míře snižují hodnotu krevní-ho tlaku. Léky této skupiny podporují rozvoj kolaterálního oběhu a zlep-šují prognózu u pacientů, kteří podstoupili revaskularizační zákrok(PTCA nebo aortokoronární bypass). Fenomen inzulinové rezistence, který je přítomen nejen u diabetiků 2. typu, ale i u pacientů s arteriální hypertenzí, nebo ischemickou cho-robou srdeční (ICHS), nebo obojího postižení, zvyšuje citlivost cévní stě-ny na trofické účinky angiotenzinu II a aldosteronu. Blokáda tvorbyangiotenzinu II ACE inhibitorem pak může vysvětlit zlepšení prognózypacientů s aterosklerózou, nebo diabetem mellitem 2. typu. Rozsáhlérandomizované studie prokázaly snížení incidence diabetu mellitu 2. ty-pu při terapii ACE inhibitory, bohužel ne zcela jasnými mechanismy. ACE inhibitory jsou bezpečné, dobře snášené a dostupné léky. Je proká-záno, že většina pacientů s prokázanou aterosklerózou jsou kandidátyterapie ACE inhibitory, pokud nejsou intoleranty ACE inhibitoru, nebonemají systolický krevní tlak trvale nižší než 100 mm Hg. Pacienti s pro-kázanou inzulinovou rezistencí (s, nebo bez průkazu diabetu mellitu 2.typu) jsou též potencionálními kandidáty léčby ACE inhibitory.

Klíčová slova: inhibitor angotenzin–konvertujícího enzymu, inzulinovárezistence, srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, arteriální hy-pertenze.

TRITACE

28

zvýšená hladina celkového cholesterolu,snížená hladina HDL cholesterolu, kouře-ní nebo mikroalbuminurie). 38% pacien-tů zařazených do studie bylo diabetiků.Vyloučeni ze studie byly pacientis anamnézou srdečního selhání, neboejekční frakcí pod 40%. Ačkoli hyperten-ze byla přítomna u 47 % pacientů, krevnítlak byl kontrolován před vstupem dostudie jinou medikací než ACE inhibitory.Pacienti užívali 10 mg ramiprilu neboplacebo jednou denně. Studie bylaukončena předčasně za 4 1/2 roku přizjištění 22% snížení (p méně než 0,001)primárního endpointu – kombinovanýendpoint definovaný jako akutní infarktmyokardu, cerebrovaskulární příhoda,nebo smrt z kardiovaskulárních příčin. Veskupině léčené ramiprilem byla sníženacelková mortalita o 16%, výskyt akutníhoinfarktu myokardu byl snížen o 20%, vý-skyt cerebrovaskulární příhody byl sníženo 32%, výskyt srdeční zástavy byl sníženo 37% a nutnost revaskularizace pokles-la o 15% oproti skupině placebové. Po-čet nově diagnostikovaných diabetikůbyl o 34% nižší ve skupině léčené ra-miprilem oproti placebu. Příznivý účinek ramiprilu ve studii HOPEbyl pozorován ve všech podskupinách,ve skupině diabetiků i nediabetiků, hy-pertoniků i normotenzních, staršíchi mladších než 65 let, s ICHS i bezICHS. Snížení rizika nebylo závislé nasnížení hodnoty krevního tlaku. Na za-čátku studie byla ve všech skupináchprůměrná hodnota krevního tlaku139/79 mm Hg. Na konci studie bylaprůměrná hodnota systolického krevní-ho tlaku v ramiprilové skupině 136 mmHg, oproti 139 mm Hg ve skupině pla-cebové. Snížení počtu kardiovasku-lárních příhod bylo patrné již v prvémroce sledování a dále pokračovalov dalším průběhu studie. Zisk z léčbyramiprilem ve studie HOPE je přesvědči-vý navzdory faktu, že 21% pacientův ramiprilové skupině na konci studieneužívalo ACE inhibitor a 12% pacientůve skupině placebové jej užívalo.

Role ACE inhibitorů v terapiiakutního infarktu myoakrdu

V randomizovaných studiích hodnotícíchefekt inhibitorů ACE během a bezprost-ředně po akutním infarktu myokardu bylosledováno více než 120 000 pacientů.Metaanalyza těchto studií prokázala 7%snížení 30 denní mortality u pacientů lé-čených ACE inhibitory. Nejvíce z léčby

profitovali pacienti vysoce rizikoví, se sr-dečním selháním Killip II–III, pacienti ta-chykardičtí, s tepovou frekvencí nad 100tepů/min., předním infarktem myokardua diabetem.

Podávání ACE inhibitorů porevaskularizačních zákrocích

Do studie QUO VADIS (efects of QUnaprilOn Vascular ACE and Determinants ofISchemia) bylo zařazeno 149 pacientů,kteří podstoupili elektivní aortokoronárníbypass a byli randomizováni do skupinyléčené 40 mg quinaprilu denně, nebo doskupiny s placebem alespoň 2 týdnypřed chirurgickým zákrokem (3). Léčbatrvala 1 rok. Stejně jako studie HOPEi studie QUO VADIS postrádá tradiční in-dikace pro léčbu inhibitory ACE (hodnotykrevního tlaku byly v pásmu normotenze,funkce levé komory byla normální). Bě-hem 12 měsíčního sledování bylo zazna-

menáno 80% snížení výskytu ische-mických příhod (infarktu myokardu,ischemické cerebrovaskulární příhody,transitorní mozkové příhody, nebo reku-rence anginy pectoris) ve skupině léčenéquinaprilem oproti placebové skupině.Hodnoty krevního tlaku byly shodné veskupině léčené ACE inhibitorem i place-bové skupině, z čehož jasně vyplývá, žemechanismus kardioprotektivního učin-ku musí být jiný než antihypertenzní. Stu-die APRES (The Angiotensin–convertingenzyme inhibition Post REvascularisationStudy) hodnotila účinky ramiprilu u 159pacientů po elektivní PTCA nebo aorto-koronárním bypassu u normotenzníchpacientů s mírně sníženou ejekční frakcí(30–50%) bez známek srdečního selhá-vání (4). Ve skupině léčené ramiprilembylo prokázáno signifikantní 58% sníženívýskytu úmrtí z kardiálních příčin, výsky-

tu akutního infarktu myokardu a srdeční-ho selhání oproti placebové skupině.

Jakým mechanismem inhibitory ACE zlepšují prognózu

Účinky ACE inhibiturů na kardiovasku-lární system jsou několikeré, jejich rela-tivní význam je však stále předmětemdiskuse. ACE inhibitory jsou účinná anti-hypertenziva. Již mírné snížení krevníhotlaku pozitivně ovlivňuje prognózu. Vestudii HOPE pokles systolického krevníhotlaku o 3 mm Hg snížil o 13% výskyt ce-rebrovaskulárních příhod a o 5% výskytakutních infarktů myokardu. Z jiných stu-dií vyplývá, že ACE inhibitory snižují vý-skyt kardiovaskulárních příhod více nežjiná antihypertenzíva, která působí stej-ný, nebo větší pokles krevního tlaku(5,6). Jedinečný kardioprotektivní účinekinhibitorů ACE je zjevný u vysoce riziko-

vých pacientů, jako jsou pacienti s arte-riální hypertenzí a diabetem. Dvě studie,jedna porovnávající fosinopril versus fe-lodipin (5) a druhá enalapril versus ni-soldipin (6) u pacientů s diabetem 2. ty-pu a hypertenzí, prokázaly snížení počtukardiovaskulárních příhod o 50% ve sku-pině léčené inhibitory ACE, ve srovnáníse skupinou léčenou blokátory kalciové-ho kanálu, navzdory ekvivalentnímu sní-žení krevního tlaku. Hypertenze je obvyklespojena s celou řadou dalších rizikovýchfaktorů. Inhibitory ACE nejen že snižujíkrevní tlak, současně mají i pozitivní vlivna proces aterogeneze.

Vliv ACE inhibitorů na funkci endotelu

Endoteliální dysfunkce (podrobněji vizčlánek na str. 38, pozn. red.) hraje klíčo-vou roli ve vzniku a vývoji celé řady


Terapie ACE inhibitory Indikace terapie ACE inhibitory� ICHS bez kontraindikací terapie ACE inhibitory� ICHS se systolickým krevním tlakem vyšším nebo rovným 130 mm Hg� Diabetes mellitus 2. typu s ICHS� Inzulinová rezistence se sytolickým krevním tlakem vyšším nebo rovným 130 mm Hg� Srdeční selhání a/nebo dysfunkce levé komory srdeční.

Kontraindikace terapie ACE inhibitory� Systolický krevní tlak pod 100 mm Hg (zejména u pacientů se symptomatickou hypotenzí)� Angioedem způsobený terapií ACE inhibitory� Kašel související s terapií ACE inhibitory� Těhotenství� Anamneza bilaterální stenozy ledvinné tepny.

t abulka č. 1

29

kardiovaskulárních chorob a je společným důsledkem celé řa-dy rizikových faktorů, které přispívají k rozvoji aterosklerózya zánětu. Narozdíl od většiny antihypertenziv, ACE inhibitoryzlepšují vazodilataci závislou na endotelu. Normální funkceendotelu je výsledkem rovnováhy mezi angiotenzinem II a oxi-dem dusnatým. Angiotenzin II je potentní vazokonstriktor, kte-rý stimuluje mitogenesu, která vyúsťuje v hyperplazii hladkýchsvalových buněk, proliferaci fibroblastů, depozici kolagenu.Všechny tyto procesy mají za následek zbytnění cévní stěnya snížení poddajnosti levé komory a cévního systému. Angio-tenzin II snižuje tvorbu oxidu dusnatého, zvyšuje produkci procévu toxických prooxidantů jako jsou peroxynirity, stimulujeuvolňování noradrenalinu a usnadňuje tvorbu endothelinu–1(silného systémového vazokonstriktoru). Aldosteron je uvolňo-ván v závislosti na zvýšené koncentraci angiotenzinu II, nezá-visle působí na proces myokardiální fibrozy, hyperplazii intimy,sympatickou aktivitu a stimuluje retenci sodíku a vodya exkreci draslíku.Jako protiváha vasokonstrikce, mitogeneze a presorického pů-sobení účinkuje oxid dusnatý. Zdravý endotel produkuje oxiddusnatý, který působí vasodilataci a zabraňuje hypertrofii stě-ny cévní. Současný moderní životní styl a dietní návyky, zejmé-na u geneticky predisponovaných jedinců, často přesouvají tu-to rovnováhu ve prospěch angotenzin II – aldosteronovédominance. Tento stav následně vede k hypertenzi, ateroskle-róze, akutnímu infarktu myokardu, cerebrovaskulárním přího-dám, srdečnímu selhání a jiným nežádoucím kardovaskulárnímpříhodám. Inhibitory ACE snižují hladinu angiotenzinu II a zvy-šují produkci oxidu dusnatého, obojí přímo i nepřímo blokádoudegradace bradykinu, který stimuluje lokální uvolňování oxidudusnatého, což vede k normalizaci endoteliální funkce. Ačkolijiná antihypertenziva snižují hodnotu krevního tlaku rovno-cenně, nebo dokonce lépe než ACE inhibitory nepůsobí stej-ně efektivně jako ACE inhibitory na zlepšení funkce endote-lu (7,8,9).

Účinek ACE inhibitorů na hypertrofii levé komory a hyperplazii cévní stěny

Hypertrofie levé komory je jeden z nejvýznamnějších nezávis-lých rizikových faktorů závažných kardiálních příhod, zejménau starší populace. Ve Framinghamské populaci přítomnost hy-pertrofie levé komory srdeční dle echokardiografických kriteriízvýšila riziko náhlé smrti pětkrát, a koronárních příhod třikrát(10). Hypertrofie levé komory srdeční je též silným predikto-rem pro rozvoj srdečního selhání a život ohrožující srdečníarytmie (11). Regrese hypertrofie levé komory tuto rizikovostsnižuje. Recentní echokardiografické studie prokázaly u paci-entů se signifikantní, antihypertenzivy navozenou regresí hy-pertrofie levé komory 75% snížení rizika kardiovaskulárníchpříhod během osmiletého sledování oproti pacientům, u kte-rých regrese dosaženo nebylo (12). Arteriální hypertenze pou-ze částečně vysvětluje přítomnost hypertrofie levé komory sr-deční. Inzulinová rezistence, prokázaný diabetes mellitus 2. typu a obezita působí synergicky s elevací krevního tlaku(zejména systolického) na rozvoj hypertrofie levé komory. Hy-perinzulinemie zvyšuje citlivost kardiovaskulárního systemuk trofickému působení angiotenzinu II a aldosteronu. Protožeangiotenzin II a aldosteron stimulují hypertrofii myocytůa zvýšenou tvorbu extracelulární matrix (např. kolagenu), neníničím neočekávaným že ACE inhibitory jsou nejúčinnější anti-


DIROTON

30

hypertenzní terapií, která působí na pre-venci vzniku a regresi hypertrofie levé ko-mory srdeční. Arteriální hypertenzea inzulinová rezistence podporuje hyper-trofii, hyperplazii a zvýšené ukládání ko-lagenu do cévní stěny. Tento proces vedeke snížení poddajnosti arteriální stěnya endoteliální dysfunkci, tedy momen-tům, které podporují vznik a progresi ate-rosklerotického plátu. Inhibice angio-tenzin konvertujícího enzymu obracítento proces a normalizuje strukturuarteriální stěny a její funkci. (7,8,9). V neposlední řadě inhibitory ACE podpo-rují rozvoj kolaterálního oběhu v srdeč-ním svalu (13). Tomuto jevu je přičítánjeden z pozitivních účinků ACE inhibitorův prevenci akutního infarktu myokardu.

Ostatní potenciální efekt inhibitorů ACE

Metabolické působení inhibitorů ACE téžhraje úlohu v příznivém působení nakardiovaskulární systém. Inzulinová rezi-stence je mírně zlepšena inhibicí ACE. Po-zoruhodné 34% snížení výskytu nově zjiš-těného diabetu mellitu ve studie HOPE však nelze vysvětlit pouze tímtoefektem (1). Na druhé straně betablokáto-ry a diuretika inzulinovou rezistenci zhor-šují a zvyšují riziko vzniku diabetu mellitu2. typu. Lipidové spektum není ovlivně-no, nebo mírně zlepšeno terapií ACEinhibitory, na rozdíl od diuretik a be-tablokátorů, které mají nepříznivý vliv nalipidový profil. Fibrinolýza je výrazně ovlivňována endo-teliální expresí aktivátorem tkáňovéhoplasminogenu (t–PA) inhibitoru plamino-genového aktivátoru (PAI–1). Z epide-miologických údajů vyplývá, že zvýšenáhladina PAI–1 a narušená fibrinolýzajsou rizikové faktory trombotickýchkardiovaskulárních příhod, jako jsouakutní infarkt myokardu a cerebrovasku-lární příhoda (14). Hladiny PAI–1 jeobecně zvýšená u pacientů s diabetem,obezních a s inzulinovou rezistencí (14). Angiotenzin konvertující enzym je zásad-ním mediátorem interakce mezi PAI–1a t–PA. Bradykinin stimuluje produkcia uvolňování t–PA, zatímco angiotenzin IIje stimulátorem endoteliální produkcePAI–1. Z daného vyplývá, že aktivace re-nin–angitenzinového systému zvyšujePAI–1, zatímco ACE inhibice ji snižuje.Angiotenzin II zvyšuje agregaci trombocy-tů a podporuje oxidativní stres krevníchcév, který zvyšuje expresi adhesivníchmolekul a ty pak zahajují zánětlivou od-

pověď spouštějící aterosklerotický pro-ces. Klinický význam tohoto jevu na cévnítrombotické příhody je doposud nejistý.

Indikace terapie ACE inhibitory

Mají být ACE inhibitory standardní terapiípro pacienty s aterosklerosklerotickýmpostižením? Pro většinu pacientů zníodpověď ano. Tab. č. 1 uvádí seznam, zekterého vyplývá, kteří pacienti nejvíceprofitují z terapie ACE inhibitory a kon-traindikace této léčby.Arteriální hypertenze je velmi častá mezipacienty s ICHS nebo jinými projevy ate-rosklerozy. Na základě dlouhodobých vý-sledků je jasné, že buď ACE inhibitory,nebo betablokátory by měly být léky pr-vé volby u pacientů s hypertenzí a ICHS.Nedávno publikovaná doporučení zdů-razňují naléhavost v dosažení cílovýchhodnot krevního tlaku (15). Ideální hod-nota systolického krevního tlaku je nižšínebo rovna 130 mm Hg. S vědomím to-hoto cíle je jednoznačné, že většina paci-entů, kteří trpí ICHS, jsou kandidátyfarmakologické optimalizace krevníhotlaku. Rutinní užití ACE inhibitorů je též indiková-no pro většinu pacientů s diabetem 2. typu, nebo inzulinovou rezistencí, do-konce i když krevní tlak není zvýšen. Studieprokázaly, že pacienti s diabetem mellitem2. typu bez prokázané ICHS mají kardio-vaskulární riziko (infarkt myokardu, náhlásmrt), stejně vysoké, jako pacienti s ICHSa bez diabetu (16). Rozsáhlé údaje pod-porují prospěch diabetiků z léčby ACE inhi-bitory. Tento prospěch mají jak diabeticis hypertenzí i bez ní. Studie HypertensionOptimal Treatment (HOT), prokázala nut-nost agresivní kontroly krevního tlaku (cí-lový systolický TK pod 130 mm Hg, diasto-lický pod 80 mm Hg) u pacientůs diabetem 2. typu (17). S ICHS jsou často sdruženy ostatní rizikovéfaktory, jako je arteriální hypertenze, sní-žená hladina HDL, zvýšená hladina trigly-ceridů, abdominální obezita a inzulinovárezistence. Často jsou u těchto pacientůhodnoty krevního tlaku na horní hranicinormy, nebo pouze mírně zvýšené. Syn-drom inzulinové rezistence spouští dalšímechanismy, které nezávisle zhoršují pro-gnózu těchto rizikových pacientů. Protožehyperinzulinemie podporuje přehnanouodpověď na angiotenzin II a aldosteron, jepříčinou hypertrofie levé komory srdeční,endoteliální dysfunkce, progresivníhoztlušťování a hyperplazie arteriální stěny,

stejně jako zvýšení hladiny PAI–1. LéčbaACE inhibitory snižuje všechny výše uvede-né abnormality. Jedinci s inzulinovou re-sistencí jsou v pásmu zvýšeného rizika roz-voje diabetu 2. typu (16), ACE inhibitorytoto riziko snižují. Z těchto důvodů se zdálogické terapeutické užití ACE inhibitorůu pacientů s inzulinovou rezistencí (prak-tický marker inzulinové rezistence je hod-nota HDL pod 1,0 mmol/l a hodnotatriglyceridů vyšší než 3,9 mmol/l). Pacienti s ICHS léčeni z důvodu arteriálníhypertenze léky, jako jsou diuretika, blo-kátory kalciového kanálu a periferní alfa 1 blokátory, tj. léky, které nemají pro-kázán jednoznačný kardioprotektivní úči-nek a dosažené hodnoty krevního tlakujsou díky těmto lékům tak nízké, že nedo-volují nasazení ACE inhibitoru, pak je namístě tyto léky nahradit ACE inhibitorem.

Literatura:1) The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) StudyInvestigators. Effect of an angiotenzin–converting enzyme inhi-bitor, ramipril, on cardiovaskular events in high–risk patients.N Engl j Med 2000:342:145–53. 2) Lonn,Yusuf, Jha et al. Emerging role of angiotenzin conver-ting enzyme inhibitors in cardiac and vascular protection.Circulation 1994:90:2056–69. 3) Oosterga M, Voors, Veeger et al. QUO VADIS (effect ofQUinapril On Vascular ACE and Dereminants of ISchemia).Circilation 1998:98 Supl I:I–636. 4) Kjoller–Hansen, Steffensen, Grande. The Angio-tenzin–converting enzyme inhibition Post RevascularisationStudy. (APRES). J AM Coll Cardiol 2000:35:881–8. 5) Tatti, Pahor, Byington at al. Outcome results of the Fosi-nopril versus Amlodipine Cardiovascular Events randomizedTrial(FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabe-tes Care 1998:21:598–603. 6) Estacio, Jeffer, Hiatt, Biggersteff, Gifford, Schrier. The effectof nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascularoutcomes in patients with non insulin–dependent diabetesand hypertension. N Engl j.Med 1998:338:645–52. 7) Higashi, Sasaki, Nakagewa et al. A comparison of angio-tenzin–converting enzyme inhibitors, calcium antagonists, Be-ta blockers and diuretics agents on reactive hyperemia in pa-tients with essential hypertension: a multicenter study. J AmColl Cardiol 2000:35:284–91. 8) Schiffrin, Deng. Comparison of effect of angiotensin I con-verzing enzyme inhibition and beta blockade for 2 years onfunction of small arteries from hypertensive patients. Hy-pertension 1995:25:669–703. 9) Anderson, Elstein, Haber, Charbonneau. Comparative studyof ACE inhibition, angiotensin II antagonisum and calcium-channel blocade on flow–mediated vasodilatation in patientswith coronarydisease (BANFF study).J Am Coll Cardiol2000:35:60–6. 10) Moster,D Agostino, Silbershatz et al. Trends in the preva-lence of hypertension, antihypertensive terapy, and left ventri-cular hypertrophy from 1950 to 1989. N Engl J Med1999.340:1221–7. 11) Messerli. Hypertensionand sudden Cardiac death. Amj Hypertension 1999:12 181S–8S. 12) Verdecchia, Schillaci, Borgioni et al. Prognostic signifi-cance ofserial changes in left ventricular mass in essential hy-pertension. Circulation 1998:97:48–54. 13) Fabre, Rivard, Magner et al. Tissue inhibition of angio-tenzin–converting enzyme activity stimulates angiogenesis invivo. Circulation 1999:99:3043–9. 14) Sobel. Insulin resistance and thrombosis: a cardiologists view. Am J Cardiol 1999:84:37J. 15) Joint National Committee on Prevention, Detection, Eva-luation, and Treatment of High Blood Presure. The Sixth Re-port. Arch Intern Med 1997:157:2413. 16) OKeefe, Miles, Harris, Moe, McCallister. Improving the ad-verse cardiovascular prognosis of type 2 diabetes. Mayo ClinProc 1999:74:171–80. 17) Hansson, Zanchetti, Caruthers et al.for HOT Study Group.Effect of intensive blood pressure lowering and low–doseaspi-rin in patients with hypertension: principal results of the Hy-pertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet1998: 351:1755–62.


31

Intrakoronární ultrazvuk a zátěžová scintigrafie myokardu:příspěvek k přesnější diagnostice a léčbě koronární nemoci

Doc. MUDr. Josef Veselka, CSc. Oddělení srdeční chirurgie FN v Motole, PrahaMUDr. Jaromír ScheeAmbulance kardiologie, Poliklinika Karlovy VaryMUDr. Jan LamiOddělení nukleární medicíny, Nemocnice Karlovy Vary

ÚvodZa posledních deset let se počet výkonů,které se provádějí v rámci invazivní a inter-venční kardiologie v České republice, vícenež zdesetinásobil. Do rutinní praxe proniklypředevším stenty a řada látek ovlivňujícíchfunkci krevních destiček. Kromě toho jsouvšak poslední léta charakterizována i zavá-děním přesnějších metod do rutinnídiagnostiky, především pak používánímintravaskulárního (intrakoronárního)ultrazvuku (IVUS). Toto vyšetření považuje-me za zlatý standard v posouzení morfolo-gie věnčitých tepen. V klinické praxi nyníobjevujeme případy, které bychom bez mož-nosti provedení ultrazvukového vyšetřenívěnčitých tepen a zároveň i jejich funkčníhovyšetření nebyly v minulosti schopni správ-ně diagnostikovat, ani léčit.

Popis případu46–letý nemocný s anamnézou několik lettrvajících bolestí na hrudi charakteru steno-

kardie byl indikován k provedení korona-rografického vyšetření. Před samotnou ka-tetrizací byla provedena zátěžová scintigra-fie myokardu, která odhalila přítomnostzátěžové ischemie myokardu v oblasti před-ní stěny a hrotu. Selektivní koronarografiebyla provedena standardním způsobem. Anipřes provedení řady projekcí k optimálnímuzobrazení proximálního úseku ramusinterventricularis anterior (RIA) nebyla natéto tepně zásobující přední stěnu a hrotnalezena významná stenóza (obr. 1). Na zá-kladě typické anamnézy námahové anginya pozitivního funkčního testu bylo provede-no intravaskulární ultrazvukové vyšetřeníRIA, které odhalilo těsnou stenózu proxi-málního RIA (obr. 2). Léze proximálníhosegmentu RIA byla ošetřena přímou implan-tací koronárního stentu. Výsledek koronárníintervence byl zkontrolován pomocí IVUSa na základě tohoto vyšetření ještě optima-lizován opakovanou dilatací stentu ba-lonkovým katetrem většího průměru. Vý-sledný angiografický i ultrazvukový nález bylpříznivý (obr. 3, 4). Po výkonu byl pacientbez potíží a po třech týdnech provedená zá-těžová scintigrafie myokardu již nedeteko-vala přítomnost zátěžové ischemie.

DiskuzeSelektivní koronarografie je na celém světěuznávanou a rutinní metodou k invazivnídiagnostice koronární nemoci. Není všaknovinkou, že určité typy stenóz není prostáangiografie schopna dobře posoudit. Tentodeficit lze do určité míry odstranit právě dí-ky IVUS. Miniaturizované ultrazvukové son-dy s průměrem kolem 1 mm zavádíme povodiči do vyšetřované tepny a pomocí toho-to vyšetření nejen přesněji změříme průsvittepen, ale jsme schopni zhodnotit i kvalitucévní stěny, což má dopad i na volbusprávné strategie léčby. Ultrazvukové vyšet-ření je velice efektní, avšak jeho cena i způ-sob provedení ho zatím odkazují pro pečli-vě vybrané pacienty. Neinvazivní detekceischemie myokardu byla v minulosti přede-vším doménou bicyklové ergometrie. Její

význam je i v dnešní době zcela nepopira-telný. Je však vhodné uvědomit si i její limi-tace, které jsou dány především nižší senzi-tivitou při onemocnění pouze jedné věnčitétepny, nižší specificitou při vyšetřování žennebo omezeními spojenými s nálezem ně-kterých elektrokardiografických abnormalit.Pomocí ergometrie rovněž nejsme schopnilokalizovat detekovanou ischemii. Při těch-to omezeních je v řadě případů vhodnějšíprovádět buď izotopová nebo ultrazvukovázátěžová vyšetření, které jsou s vyšší senzi-tivitou i specificitou schopna ischemii ne-jen detekovat, ale i lokalizovat. V námi uve-deném případě demonstrujemenemocného, u kterého by v minulosti bezkombinace přesné ultrazvukové (tedy inva-zivní) i scintigrafické (neinvazivní)diagnostiky byla přítomnost významné ko-ronární nemoci na základě selektivní koro-narografie zřejmě vyloučena. Současněnám intravaskulární ultrazvukové vyšetřenídovolilo zvolit správnou strategii léčbya zkontrolovat i optimalizovat její výsledek.

Literatura u autora.

Obr. č. 1 - Selektivní koronarografie levé věnčité tepnybez zřejmé stenózy v oblasti proximálního RIA (viz šipky).

Obr. č. 3 - Selektivní koronarografie levé věnči-té tepny po implantaci stentu do léze v proxi-málním segmentu RIA (viz šipky).

Obr. č. 4 - IVUS proximálního segmentu RIA po in-tervenci s implantací stentu (viz šipky). Zobraze-ní tepny v příčném řezu. S = ultrazvuková sonda.

Obr. č. 2 - IVUS proximálního segmentu RIA s význam-nou fibrózní stenózou. Zobrazení tepny se stenózouv příčném řezu. S = utrazvuková sonda.

k a z u i s t i k a . . .

32

ÚvodDříve se velmi často říkávalo, že obezitamá řadu komplikací. Skutečně se řadachorob vyskytuje s obezitou společně. Toplatí pro hypertenzi, cukrovku 2. ty-pu, hyperlipoproteinemie a mnoho dal-ších onemocnění. Společný výskyt těchtonemocí lze doložit epidemiologickýmia statistickými metodami. Stručně lze postaru říci, že tzv. komplika-ce obezity lze dělit na mechanickéa metabolické (4,7). Zejména o těchmetabolických lze dnes tvrdit, že nejsoupravou komplikací obezity. Lépe se protuto skupinu osob hodí pojem přidruže-ná onemocnění. Mají s obezitou společ-nou patogenezu a patofyziologii a obtíž-ně lze určit, co je příčina a následek.Víceméně pak platí obě tvrzení: Obéznípacient částečně nemůže za to, žetloustne, protože v sobě má genetickýzáklad pro celou řadu metabolickýchonemocnění. Zároveň však platí, že kdozredukuje hmotnost zlepší výskyt dalšíchpřidružených „komplikací“ obezity. Tedyz hlediska obezity to skutečně vypadá,jako bychom redukcí hmotnosti odstra-ňovali komplikace obezity.

Pojem metabolický syndrom

Po řadě starších názvů, které se snažilypostihnout vztahy mezi skupinou meta-bolických onemocnění, použil Reavennový název a definoval v roce 1988 tzv.metabolický syndrom X. (podrobnějiv 7, 8). Zahrnul pod tento pojem 5 jevů:� inzulinorezistenci (vyjádřenou zejména

ve svalech)� poruchu glukózové tolerance resp.

diabetes� zvýšené lipoproteiny VLDL� snížený HDL cholesterol � esenciální hypertenzi Za základní příčinu je dnes stále považo-vána inzulinorezistence. Přestože mo-derní věda dokázala popsat nejen inzulí-nový receptor, ale i další intracelulárníi membránové jevy na receptor vázané,nevíme stále, co je hlavní příčinou inzuli-norezistence. Určitý stupeň inzulinore-zistence provází výskyt téměř všech fo-rem obezity. Hlavní komplikací metabolického synd-romu je rozvoj aterosklerózy. Do těchtokomplikací patří i další onemocnění

např. výskyt nádorů, sterilita či psychic-ká onemocnění. Takzvaný metabolický syndrom je one-mocnění s velmi vysokým výskytem.V našich podmínkách může postihovatve vyšším věku až přes 60 % populace.

Jevy sdružené s obezitou v rámci metabolického syndromu

Dnes patří do popisu složek metabo-lického syndromu více než 50 jevů, kterélze rozdělit do 7 okruhů: 1. Glykoregulační poruchy (cukrovka,porušená glukozová tolerance a zvyšujícíse glykémie na lačno). Toxicita glykémiepřitom začíná podle nových prací již od 4 mmol/l (1). Během života android-ně obézního jedince pak typicky diabe-tická porucha nastupuje plíživě a vrcholíselháním sekrece inzulínu (2,5) 2. Esenciální hypertenze s typickoucentrální složkou – vystupňovanousympatikotonií, která souvisí s inzulino-vou rezistencí (6) i s kvantem podkožní-ho tuku (8). 3. Hyperlipoproteinemie s typickým zvý-šením triglyceridů a malých oxidovanýchLDL částic a snížením HDL cholesterolu(8). 4. Koagulační odchylky – typické je zvý-šení PAI–1 inhibitoru, změny destičko-vých funkcí a vyšší fibrinogen. Jde tedyo prokauglační stav a poruchu fibrinolýzy(8). 5. Hormonální odchylky – klasický je vý-skyt sterility, hirsutismu (3), poly-cystických ovarií a hormonálně de-pendentních nádorů (8). 6. Antropometrické změny – klasickyvyšší akumulace viscerálního tuku u and-roidně obézních a nově dále tzv. smallbaby syndrom, tedy výskyt metabolické-ho syndromu právě u těch jedinců, kteříve vlastním fetálním vývoji trpěli mal-nutricí. 7. Psychické změny - u nemocných ječastější výskyt deprese i schizofrenie,část poruch souvisí s centrální inzulino-rezistencí vyjádřenou v mozku (9).Lze tedy z metabolického hlediska shr-nout: Tuková tkáň zejména viscerální je


Obezita a přidružené choroby Doc. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. III. interní klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice

Souhrn: Na pojem komplikací obezity je třeba dnes pohlížet kriticky

a je třeba spíše hovořit o přidružených onemocněních. Tato onemoc-

nění mají s obezitou společnou patogenezou a je obtížné říci, co je

příčina a co následek. Do této skupiny patří zejména všechny složky

metabolického syndromu od diabetu 2. typu a hypertenze až po vý-

skyt některých nádorů u obézních. Pro významné ovlivnění těchto me-

tabolických „komplikací obezity“ stačí pokles o 5–10% hmotnosti.

Léčba mechanických komplikací obezity (zejména kloubní obtíže,

dušnost a spánková apnoe) vyžaduje větší redukci hmotnosti. Mnoho

pacientů lze redukovat za použití moderních léků na léčbu obezity

orlistatu a sibutraminu. Často přitom není důležitý absolutní pokles

hmotnosti, ale komplexní ovlivnění přidružených onemocnění.

Klíčová slova: obezita, metabolický syndrom, redukce hmotnosti

33

sekreční orgán, který vylučuje řadu hor-monů a působků, které mohou ovlivňo-vat vyjádření metabolických komplikacíobezity. Inzulinorezistence vyjádřenáv tukové tkáni je také přítomna v celémtěle a podílí se na mnoha metabolickýchkomplikacích obezity. Metabolické rizikolze nejlépe vyjádřit změřením obvodu pa-su.

Mechanické komplikace obezity

Klasifikace na androidní a gynoidní obe-zitu je nejdůležitější kvalitativní klasifika-cí v obezitologii. Klasickými mechanický-mi komplikacemi obezity jsou především– kloubní a vertebrogenní obtíže, syn-drom spánkové apnoe, dušnost a hyper-trofie srdce. Zatímco u metabolických komplikací pla-tí, že tzv. mírný váhový úbytek o 5–10%vede k poklesu výskytu komplikací obezi-ty (složek metabolického syndromu) ažo 50%, je pro ústup mechanických kom-plikací obezity třeba pokles hmotnostio desítky procent. Klasickým modelem mechanických kom-plikací obezity je gynoidní obezita– obéz-ní s relativně malou akumulací visce-rálního tuku. Čistě gynoidní obezita jevšak vzácná. Například při již při obezitě2. stupně je výskyt nejdůležitější meta-bolické komplikace, tedy cukrovky 2. ty-pu, prakticky 100%. Je možno řící, žekaždá závažnější obezita má převažujícírys androidní obezity.

ZávěrCo lze očekávat od redukce hmotnosti? Obezitu lze léčit 5 postupy: psychoterapií, dietní léčbou, fyzickou ak-tivitou, farmakoterapií a chirurgicky. Na-víc je třeba uvážit, že další koincidujícíonemocnění lze dnes léčit pomocí léků,které nezvyšují hmotnost. Sem patří vý-běr takových hypotenziv, antidiabetik,psychofarmak, antiastmatik i hormo-nálních přípravků, které nezvyšují hmot-nost. Za efektivní výsledek léčby obezity lzepovažovat redukci hmotnosti o 5–10%a udržení tohoto stavu. To umožňují mo-derní antiobesitika orlistat i sibutramin(7,8). Zejména orlistat zasahuje do me-tabolických komplikací obezity poměrněkomplexně a v budoucnu bude zřejměreklasifikován jako antidiabetikum. Byloprokázáno významné snížení inzulinore-zistence nezávisle na redukci hmotnostia ovlivnění prakticky všech složek synd-

romu X včetně hypertenze. U sibutraminulze prokázat podobné efekty, ale vedlejšíúčinky i pozitivní efekty ovlivňuje vznika-jící vyšší sympatikotonie. Proto je lékkontraindikován u ischemické chorobysrdeční, vývoj krevního tlaku je u pacien-tů velmi individuální. Co lze od léčby obezity očekávat? Jednoznačně především ústup metabo-lických komplikací – zlepšení kompenza-ce diabetu, pokles výskytu cukrovky, po-kles výskytu zhoubných nádorů, zlepšenílipidogramu a krevního tlaku. Častá jeúprava plodnosti a během redukcehmotnosti se našim pacientkám běžněstává, že otěhotní. Během redukce hmotnosti se obvyklezhorší psychický stav. Tyto negativní do-pady je třeba podpořit vhodnou medika-cí moderními antidepresivy, např. fluoxe-tinem, či vhodnou psychoterapií. Léčba obezity je moderní efektivní pro-středek k snížení mortality i morbiditynemocných. I z tohoto pravidla jsou urči-té výjimky. Např. u diabetiků se selháva-jící léčbou cukrovky lze prokázat zlepšeníživotní prognózy léčbou inzulínem, deri-váty sulfonylurey a moderními léky tzv.inzulínovými senzitizéry. Po těchto způso-bech léčby hmotnost obvykle stoupáa přesto se prognóza nemocných zlepšu-je. Jde však o určitou podskupinu ne-mocných se selhávající léčbou diabetu.Prakticky u všech pacientů s metabo-lickým syndromem bez diabetu a u větši-ny diabetiků 2. typu vede pokles hmot-nosti k významnému zlepšení životníprognózy. Léčba obezity tedy není boj s hmotností,vyjádřenou v kilogramech. Je to kom-plexní postup, kde je třeba vždy hodnotitcelkový efekt. Efekt na další složky meta-bolického syndromu může být důležitějšínež na prostou hmotnost.

Literatura: 1. Coutinho J. et al. The Relationship Between Glucoseand Incident Cardivascular Events, Diabetes Care, 22,1999, 233–240. 2. Felber J.P., Acheson K.J., Tappy L.: From obesity to dia-betes Willey, Chichester, 1993. 3. Hrnčiar J. a kol.: Endokriné choroby a hormonálne me-tabolicke rizikove faktory ischemickej choroby srdca.(Syndrom X–5H). EPP, Žilina, 1997. 4. Koppelman P.G., Stock, M, (eds): Clinical ObesityBlackwell Science 1988. 5. Perušičová J. Diabetes mellitus 2. typu. Galén 1997 6. Rosolová H.: Sympatický nervový systém a hypertense.Maxdorf, Praha, 2001. 7. Svačina Š.: Diabetes a obezita. Maxdorf, Praha, 2000.8. Svačina Š.: Metabolický syndrom. Triton 2001. 9. Svačina Š.: Obezita a psychofarmaka. Triton 2002.



Počátkem října se začnou napultech evropských trafik obje-vovat cigarety s výraznými ná-pisy „Kouření zabíjí“, které mo-hou zabrat až 40 procentplochy krabičky. Začíná totižplatit nová směrnice o výrobě a prodeji tabákových výrobků.Nová balení do konce září2003 vytlačí klasické krabičkys nenápadným varováním mi-nisterstva zdravotnictví, že kou-ření škodí zdraví. Do té dobyzmizí z balíčků cigaret i označe-ní „mild“ a „light“, která podleEvropské komise vzbuzují myl-ný dojem, že takové cigaretyškodí méně.“Chci přispět kesnížení počtu kuřáků z třetinyevropské populace na méněnež pětinu a zejména chcizajistit, aby kouřit nezačínalimladí lidé,“ prohlásil komisařpro zdraví a ochranu spotřebi-telů David Byrne. Ještě letoschce Evropská komise schválitpravidla pro potiskování cigaretbarevnými fotografiemi s plíce-mi či zuby kuřáků. Státy EU sebudou moci rozhodnout, zdachtějí, aby cigarety prodávanéna jejich trhu nesly tak názornýpopis následků kouření.Tabákové koncerny musí dokonce roku předložit zemímunie seznamy látek používa-ných při výrobě cigaret a obsa-žených v nich včetně popisu to-xicity. Členské státy pakzpřístupní tyto informace veřej-nosti. Od 1. ledna 2004 se pakpovinně sníží maximální hladi-ny dehtu, oxidu uhelnatého a nikotinu v cigaretách na nej-vyšší přípustné hodnoty desetmiligramů pro dehet a oxiduhelnatý a jeden miligram ni-kotinu na cigaretu. Žvýkací ta-bák zase ponese nápis „Tentotabákový výrobek může poško-dit vaše zdraví a vyvolává závis-lost“. Pro cigarety na vývoz bu-dou nová pravidla platit odroku 2007. Kandidátské zeměbudou muset novou legislativu začít aplikovat po vstupu doEvropské unie.

EU razantně proti kouření

34

Obezita je významné onemocnění ze sku-piny metabolického syndromu, které zvy-šuje mortalitu i morbiditu populací i je-dinců. Výskyt obezity přitom stoupá nacelém světě a Česká republika se dosta-la na přibližně třetí místo v Evropě –obézních je více než 20% dospělé popu-lace, v pásmu nadváhy a obezity, tedys vyšší hmotností než je normální, se na-chází kolem 70% dospělé populace.Zdravotní následky obezity populačníi individuální a přímé a nepřímé náklady,které obezita přináší, činí z tohoto one-mocnění obrovský zdravotně společen-ský problém. Obezita je nemoc a jako taková vyžadujedlouhodobou léčbu se zařazením farma-koterapie stejně jako např. hypertenze čihyperlipoproteinemie. Dnes se prosazujestrategie tzv. mírného váhového úbytku.Bylo prokázáno, že pouhý 5%–10% po-kles hmotnosti vede až k 50% snížení vý-skytu diabetu, ke snížení výskytu nádoro-vých onemocnění, dále asi 20% poklesumortality a výskytu kardiovaskulárníchonemocnění (1). Rozvoj obezity či nadváhy je nejčastějispojován s nesprávným složením konzu-mované potravy a jídelním chováními nedostatečnou pohybovou aktivitou.Proto snížení hmotnosti a její udrženípředpokládá rovněž dlouhodobou a čas-to i trvalou změnu v životním stylu, a tobývá pro pacienta s nadváhou či obezi-tou tvrdým oříškem. Klíčem k úspěchu jejeho dobrá motivace, vůle a ochotazměnit postoj k jídelním zvyklostema pohybové aktivitě a navození takovýchzměn, které vedou ke snížení hmotnostia dlouhodobému udržení váhovéhoúbytku. Pro lékaře je léčba obezity časově velmináročná, protože nutným předpoklademúspěchu je právě poučení pacienta a je-ho spolupráce. Komplexní program sni-žování hmotnosti „10–20–30“, který jepro pacienty označen Klub Merilinka, po-

máhá lékařům v edukaci pacientů a tímvytváří předpoklady pro dlouhodobouúspěšnost jejich léčby.

Komplexní program snižováníhmotnosti „10–20–30“

Komplexní program snižování hmotnosti„10–20–30“ byl sestaven ve spoluprácis odborníky na dietologii, tělovýchovu,zdravou výživu a psychoterapii, tedy tak,aby léčba zahrnovala všechny aspekty,byla efektivní a přinášela dlouhodobé vý-sledky. Je určen pro pacienty, kteří se rozhodnouna doporučení lékaře pro komplexní léč-bu obezity, tzn. se zařazením farmakote-rapie přípravkem Meridia®. Zahrnuje ná-vod na úpravu jídelníčku a stravovacíchnávyků založených na principu kogni-tivně–behaviorální psychoterapie a do-poručení vhodné pohybové aktivity. Pa-cienti po své registraci v Klubu Merilinkaobdrží 4 tématicky zaměřené brožurkya po dohodě je jim průběžně poskytovánodborný poradenský a informační servis. Pro lékaře a pacienty s přístupem na in-ternet je k dispozici i první internetovánemocnice pod názvem i–Klinika. Ta po-máhá lékaři sledovat pacienta při snižo-vání hmotnosti v týdenních intervalecha podle výsledků průběžně zasílanýchpacientem, případně upravovat zvolenýléčebný režim i v mezidobí mezi jednotli-vými kontrolami.

Jaká je úloha léku Meridia®

v komplexním programu snižování hmotnosti„10–20–30“?

Úlohou léku Meridia® je zefektivnita usnadnit proces snižování hmotnostia zároveň pomoci dlouhodobě udržet do-sažený váhový úbytek. Meridia® působípřirozeně v té části mozku, kde je řízenpříjem potravy. Účinkuje dvojím způso-bem: navozuje pocit sytosti a současnězvyšuje energetický výdej organismu.

V důsledku zvýšeného pocitu sytostijsou přijímané porce potravy menšía omezuje se i chuť na sladkostia „mlsání“ mezi jídly. Zvýšený výdejenergie pak významně přispívá k dlou-hodobému udržení snížené tělesnéhmotnosti. Meridia® je účinný a bezpečný lék i u pa-cientů s diabetem 2. typu. Pomáhá vý-znamně snížit hmotnost, což vede ke kli-nicky významnému snížení souborurizikových faktorů metabolického syndro-mu X a zlepšení metabolické kontroly.

Posilování motivace pacienta – Klub Merilinka

Koncepce komplexního programu snižo-vání hmotnosti „10–20–30“ je založenana posilování motivace pacienta při sni-žování jeho hmotnosti. K tomu sloužíi Klub Merilinka s odborným poraden-ským a informačním servisem i připravo-vaný systém slev ve vybraných zaříze-ních, která jsou tématicky výhodnáz pohledu zdravého životního stylu. Kro-mě individuálního poradenství prostřed-nictvím poradny Merilinka (800 116116), může pacient využít nabídky širokésítě redukčních klubů STOB (Stop Obezi-tě), kde pod vedením zkušených cvičite-lek může využít možnost pohybové aktivi-ty vhodné i pro osoby s nadváhou.Veškeré informace jak postupovat při za-řazení pacienta do Komplexního progra-mu snižování hmotnosti „10–20–30“jsou uvedeny i na internetové adrese:www.merilinka.cz, dotazy lze adresovatrovněž na [email protected]či telefon 800 116 116.

Mgr. Iva Belasová odborná konzultantka poradny Merilinka

Literatura:

1) Š. Svačina:Farmakoterapie obezity, Remedia 12,4,2002.

Nový pomocník lékařů i pacientůna cestě za ztracenými kilogramy

Placená inzerce

MERIDIA

36

Na přírodní katastrofu reaguje člověk ve třech stádiích:

1. akutní stresová reakce, kterou lzepokládat za více méně normální. Přestomá číslo v MKN: F 43.O. K příznakůmpatří pocit ochromení, „omráčení“, poci-ty derealizace, depersonalizace, úzkostnebo naopak netečnost. Vyrovnat se s ní pomáhá aktivita směřu-jící k nápravě škod nebo jiná užitečnáčinnost. Je prožívána často i diváky tele-vize a může být motivací pro prospěšnéakce záchranářů, včetně posílání penězna konta organizací poskytujících po-moc. V kontaktu s postiženými pomáhají pro-jevy účasti, rozhovor, „ventilace“ problé-mů, ujištění, že postižený nezůstal tvářív tvář neštěstí sám. Postiženým bývají v tomto stádiu oporoumístní autority (starostové, duchovní,učitelé, lékaři), a k citlivému přístupu vy-školení psychologové, kteří přijedou dopostižených míst odjinud.

2. Posttraumatická stresová porucha(PTSD) F 43.1. Vzniká v průběhu několikaměsíců po katastrofě a onemocní jí nej-méně třetina obětí povodně. Má tyto příznaky: vtíravé vzpomínky, ne-schopnost myslet na něco jiného, úzkos-ti, fobie, podrážděnost, děsivé sny,„flashbacks“, snížení intelektového výko-nu. Lidé se necítí nemocní, příznaky jimpřipadají „normální“, poněvadž jsou „po-chopitelné“, většina z nich nejde k lékaři,nabídky péče často odmítají. Jde o následek vlivu extrémního stresua posléze poruchy koordinace uvolňová-ní stresových hormonů a jejich působenína mozek. Dochází k jeho morfologické-mu poškození, projevujícímu se např.atrofií hippokampu v rozsahu 15%. Na-štěstí jde o reversibilní poškození, kterémá svou analogii v atrofických změnáchpři depresivní poruše, kde je prokázánpříznivý terapeutický účinek antidepresivtypu SSRI, event. dalších antidepresiv.

Pokud jde o psychoterapii, je prokázánúčinek kognitivně behaviorální terapie,kterou zpravidla poskytují specializovanápracoviště.3. časově oddálené (5 až 15 let) ná-sledky PTSD, ke kterým dochází zasenejméně u třetiny z těch, kteří PTSD tr-pěli. Jde o závažná psychická onemocně-ní, především depresivní poruchy (dříve„melancholie“), některé vážné úzkostnéporuchy, rozvoj alkoholismu a jinýchdrogových závislostí a vznik sociopa-tických rysu osobnosti, odcizení od lidí,kteří povodní zasaženi nebyli, tendencereagovat agresivně, často i sklon ke kri-minalitě. Tyto poruchy léčí zpravidla psy-chiatři, a to jak medikamenty, tak psy-choterapií.

Často dochází k nedorozumění, pokudjde o alkohol. Jestliže se dnes člověk po-týkající se s povodní napije alkoholu, ne-ní ještě alkoholik a nepatří to do shorazmíněného 3. stádia. Alkohol mu můžepřinést rychlou, ale dočasnou psychic-

kou úlevu. Musí však počítat s tím, že potom, co účinek alkoholu odezní, budemu ještě hůře než před tím, než se napil.Lidé to znají jako kocovinu Je riskantnítuto kocovinu zase přepíjet.Zkušenosti z Moravy z roku 1997 ukázaly,že podle zkušeností psychiatrů lidé léče-ní včas pro PTSD antidepresivem cita-lopram po dobu 3 měsíců, onemocněliporuchami patřícími do 3. stadia do třílet po povodni jen v zanedbatelném poč-tu případů, zatímco neléčení onemocnělidepresivní poruchou v 20%, úzkostnýmiporuchami v 22% a u 7% se rozvíjel al-koholismus.

Organizace pomoci obětem povodně 2002

V roce 1997 se podařilo zařadit do léčby710 nemocných, což představovalo sot-va 15 % z těch, kdo pravděpodobněPTSD trpěli. Tento malý záchyt pravděpo-dobně souvisel s tím, že preventivní pro-

gram realizovali psychiatři, na které se li-dé stále ještě neradi obracejí.To jsou důvody, proč, když letos opětčeská reprezentace výrobce citalopramudarovala pro oběti povodně tento lék,budou moci tuto léčbu nabídnout svýmpacientům praktičtí lékaři díky spoluprá-ci Občanského sdružení MEDINFO seSpolečností všeobecného lékařství. Lidem s příznaky PTSD, kteří se obrátí napraktické lékaře, může lékař předepsatSeropram (20 mg tbl.) a na recept na-psat „Hradí MEDINFO“. Užívá se jednatableta denně, zpravidla ráno. Menšinapacientů se cítí po Seropramu přechod-ně unavená anebo ospalá, těm poradí-me užívat Seropram na noc. Jakmile sipacient ověří, že Seropram neovlivňujejeho vigilitu nebo dojde k toleranci natento vliv, což bývá v průběhu 2 – 3 dní,může řídit auto. Asi 10 % nemocných po-ciťuje po polknutí první 2 – 3 dny nau-seu, k tomuto nežádoucímu účinku do-chází méně často, užije-li pacient lékmezi jídlem, nejlépe např. s jogurtem. Jetřeba nemocného upozornit, že k pod-statnější úlevě dochází až v průběhu 10až 20 dní, jinak hrozí, že pacient po 3 – 5dnech přestane Seropram užívat, poně-vadž ho pokládá za neúčinný.Lékárny budou vydávat Seropram ze zá-sob, které mají na skladě. Česká repre-zentace firmy Lundbeck zajistila přesdistributora Phoenix a.s. a Grémium ma-jitelů lékáren, aby 5 000 balení Seropra-mu bylo účtováno za 1 Kč (počítačovéprogramy nedokážou zpracovat nulovouhodnotu). Jinak je cena jednoho balenív lékárně 518 Kč. Jedno balení vystačína 4 týdny. Zkušenosti z roku 1997 uka-zují, že 5 000 balení bude („naneštěstí“)dostatečné, poněvadž nemocní PTSDvšude na světě tvoří tak zv, „zdráhající sepopulaci nemocných“, pokud jdeo ochotu se léčit.Prevence je určena i pro záchranáře, ma-jí-li příznaky PTSD. K záchranářům patřípřirozeně také zdravotníci, kteří si velmičasto nechtějí přiznat, že jsou nemocní.Lékaři, kteří předepsali Seropram, ohlásídenně ke konci ordinační doby početpředepsaných balení na bezplatnou tele-fonní linku MEDINFO 800 100 631. Proověření a kontrolu (mimo jiné k ověřenítoho, zda si pacient lék vyzvedl) učiní to-


Povodeň, stres a prevence depreseDoc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc. Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha 8

MEDINFO je občanské sdružení, jehož cílem je snaha

o urychlení zavádění vědeckých poznatků do lékařské praxe.

Na telefonní lince 800 100 631 lze získat bližší informace.

37

též lékárny. Evidence počtu balení je nut-ná pro „příznivý“ případ, že by bylo třebazajistit větší množství balení než 5 000.MEDINFO by takovou situaci řešilo včasžádostí o zvýšení počtu darovaných léků.K léčbě symptomů PTSD je možno užítvedle čistě symptomatické léčby (anxio-lytika, hypnotika) kromě Seropramu takéostatní SSRI. Z těch může praktický lékařnebo jiný specialista než psychiatra neurolog předepisovat na účet zdrav.pojišťoven jen fluoxetin (Deprex, Portal,APO–Fluoxetin, Deprenon, Fluoxet, Flu-mirex, Fluxonil, Framex, Magrilan, atd.).Psychiatři a neurologové mohou přede-pisovat na účet pojišťoven kromě Se-ropramu také Citalec, Zoloft, Seroxata Fevarin, event. antidepresiva jiných ge-nerací. Z nich nabízí jeho výrobce prooběti povodně jako dar na předpis psy-chiatra určité množství trazodonu (Tritti-co). Nemocní, kteří odmítají chemickéléky, mohou dostat na recept extraktz třezalky, Jarsin, který je u nás registro-ván pro léčbu depresí. Kombinace zmí-něných antidepresiv s anxiolytiky nebohypnotiky není inkompatibilní.Léčba PTSD anxiolytiky a hypnotiky při-náší sice rychlou úlevu, ale je spojenas rizikem vzniku návyku. Léčba SSRI to-to riziko nepřináší. Z hypnotik má toto ri-ziko minimální zolpidem (Hypnogen neboStilnox) a zopiclon (Imovane nebo Zo-piclon). Určité množství Stilnoxu je takék dispozici jako dar výrobce obětem po-vodně v lékárně v Praze 2 v Belgické ulici.Léčba PTSD citalopramem nebo další-mi SSRI je něčím jako „očkování protidepresi“, kde inkubace je 5 – 15 let.

MEDINFO je občanské sdružení, jehož cí-lem je snaha o urychlení zavádění vě-deckých poznatků do lékařské praxe. Na telefonní lince 800 100 631 lze zís-kat bližší informace.

Literatura1. Galea, S., Ahern, J., Resnick, H., Kilpatrick, D.,Bucuvalas, M., Gold, J., Vlahov, D.: Psychologicalsequelae of the September 11 terrorist attacks inNew York City. New England J.Medicine 2002, 346,982–987.2. Nutt, D., Davidson, J.R.T., Zohar, J. (eds.):Post–traumatic stress disorder. Martin Dunitz,London, 2000 (pp. 260).3. Vinař, O.: Povodeň a duševní zdraví. Prakt.Lék.1997, 77, 463–466.4. Vinař, O.: An attempt to prevent the sequelae ofthe posttraumatic stress disorder. Experience fromthe 1997 flood in Moravia. Homeoastasis (Prague)1998, 38, 165–168.



Začátkem října 2002 je po ročnípřípravě uváděn do zkušebníhoprovozu TRAMIS, tedyTRAnsportní MedicínskýInformační Systém, část RECEP-TY. Podstata systému spočívá v bezchybném přenosu dat vytiš-těných na receptu od lékaře dolékárny a následně do zdravotnípojišťovny a to pomocí čárovéhokódu.

V praxi systém funguje tak, žeprostřednictvím lékařského soft-waru na svém počítači a s libo-volnou tiskárnou tiskne lékař prosvého pacienta recept. Na němjsou data uvedena otevřenou for-mou a současně převedena a za-kryptována modulem TRAMIS dočárového kódu. V lékárně je čáro-vý kód za pomoci lékárenskéhosoftwaru přečten čtečkou čárové-ho kódu a rozkódovánTRAMISem. Lékárna si tak všech-na data, jež recept obsahuje,přenese do vlastního počítačeelektronicky.

Výhody jsou patrné - lékárník ne-musí potřebné údaje přepisovatdo svého počítače ručně, čímždochází k značnému zrychlení připořízení záznamu a k úplnémuodstranění chyb v přenášenýchdatech. Zfalšování takového re-ceptu je prakticky nemožné, kódna každém receptu je jedinečný.

Čárový kód na receptu nese infor-maci o:

� IČZ - IČP lékaře� rodném čísle pacienta� kódu jeho zdravotní pojišťovny� prvním léku a počtu balení� druhém léku a počtu balení� datu vydání receptu.

Lékařské informační centrum vespolupráci s autory TRAMISu po-skytuje kódovací, čtecí a dekódo-vací modul TRAMIS - RECEPTYvšem softwarovým firmám zdar-ma a stejně tak je TRAMIS posky-tován zdarma lékařům i lékár-nám. Lékařům, kteří recepty sčárovým kódem tisknou, je za tu-to službu Lékařským informačnímcentrem poskytnut paušální přís-pěvek.

TRAMIS však nejsou jen recepty.Je to ucelený systém, umožňujícípřenášet za pomoci kryptované-ho čárového kódu:

� data z žádanek na laboratornívyšetření, umožňující až 42 li-bovolných požadavků,

� zprávu pro lékaře (výměnnýlist, doporučení k hospitaliza-ci, propouštěcí zpráva apod.),

� účet pojištěnce za přímo pla-cené služby následně proplá-cené pojištěnci jeho zdravotnípojišťovnou,

� údaje z průkazek zdravotníchpojišťoven, kde je vedle identi-fikace pojištěnce možné dopl-nit údaje o jeho závažných a trvalých zdravotních postiže-ních (alergik, hypertonik, kar-diak atd.).

Bližší informace o samotném pro-jektu, průběhu zkušebního provo-zu TRAMIS - recepty, o zúčastně-ných softwarových firmách,zdravotnických zařízeních a lékár-nách je možné najít od začátkuříjna 2002 na internetové adresewww.tramis.cz.

Dr. Jan Dvořáček, CSc.Lékařské informační centrum

TRAMISpřenos dat ve zdravotnictví

38

Funkce cévního endotelu Endotel je největším orgánem v lidskémtěle, je tvořen jednou vrstvou specializo-vaných buněk, které mají řadu regulač-ních funkcí. Endotel reguluje cévní tonusa permeabilitu, ovlivňuje strukturu cévnístěny, udržuje rovnováhu koagulačníchprocesů a zajišťuje interakci s buňkamiv krevním oběhu (tab.č.1). 1. Regulace cévního tonu Endotel udržuje cévní tonus produkcí lá-tek s vazodilatačními a vazokonstrikční-mi vlastnostmi. Hlavním vazodilatačnímpůsobkem je oxid dusnatý (EDRF/NO),dalšími vazodilatačními faktory jsou např. prostacyklin (PGI2) a bradykinin.Nejsilnějším vazokonstrikčním faktoremje endotelin–1, dalšími důležitými látka-mi jsou angiotenzin II, acetylcholin nebotromboxan A2. Poškození funkce endote-lu se projevuje sníženou tvorbou oxidudusnatého, zvýšenou produkcí vazo-konstrikčních faktorů a narušením vazo-relaxačních schopností endotelu. 2. Ovlivnění struktury cévní stěny Endotel ovlivňuje strukturu cévní stěnyprodukcí látek s růst stimulujícími a růstinhibujícími účinky. Zvýšené mechanickénapětí cévní stěny vede k produkci růsto-

vých faktorů jako např. PDGF (růstovýfaktor tvořený destičkami) a IGF–1 (inzu-linu podobný růstový faktor). Také endo-telin–1 a angiotenzin II mají mitogenníúčinek na hladké svalové buňky a endo-tel. Mezi látky inhibující proliferaci buněkcévní stěny patří EDRF/NO, prostacyklinnebo TGF–ß.

3. Antitrombotické a fibrinolytické vlastnosti Intaktní endotel je dokonalým nesmáči-vým povrchem, který udržuje rovnováhumezi faktory regulujícími trombotickéa fibrinolytické procesy. EDRF/NOa prostacyklin brání adhezi a agregacitrombocytů. Antikoagulační aktivita spočí-

vá ve vytváření bariéry mezi cirkulujícímikoagulačními faktory a tkáňovým faktorema v produkci antikoagulačně působícíhoheparan sulfátu a trombomodulinu (půso-bícím prostřednictvím aktivace proteinu C).V regulaci fibrinolýzy se endotel účastnítvorbou plazminogenového aktivátoru(tPA) a inhibitorů plazminogenových akti-vátorů (PAI–1,2). Endotel produkuje takéřadu koagulačních faktorů (faktory V, VII,tkáňový faktor, kininogen) a protrombo-genní von Willebrandův faktor. 4. Interakce s buňkami v krevním oběhuEndotel na svém povrchu exprimujeadhezivní molekuly, které zajišťují inter-akci s buňkami v krevním oběhu. Za fy-ziologických okolností je na povrchuendotelu jen malé množství adhezivníchmolekul. Při aktivaci endotelu je zvýšenaexprese adhezivních molekul na povrchuendotelu a leukocytů (E–selektinu, imu-noglobulinových adhezivních molekul,integrinů), která usnadňuje adhezi a prů-nik leukocytů do cévní stěny. 5. Regulace permeabilityEndotel vytváří selektivní bariéru bránícíprůniku škodlivých látek do cévní stěny.Za patologických situací, při poškozeníendotelu nebo jeho aktivaci zánětlivýmipůsobky či ischémií, se zvyšuje propust-nost endotelu pro aterogenní lipidya monocyty, dochází k jejich akumulacisubendoteliálně a k iniciaci pochodů ve-doucích k ateroskleróze.

Aktivace endotelu a endoteliální dysfunkce

Endotel neustále odpovídá na řadu lokál-ních a systémových podnětů. Aktivaceendotelu těmito podněty vede k různýmtypům odpovědi – ke změně permeabili-ty, vazospastickým reakcím, porušeníhemostatických mechanismů, uvolněnírůstových faktorů. Aktivace endotelu mů-že být narozdíl od endoteliální dysfunkcepřechodnou krátkodobou epizodou, kte-rá provází např. virovou infekci, nebo krát-kodobou expozici aktivačním faktorům. Rizikové faktory kardiovaskulárních one-mocnění, jako jsou hypertenze, hyperli-pidémie, diabetes, kouření, hyperhomo-


Endoteliální dysfunkceMUDr. Zuzana HlubockáII. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Souhrn: V posledních letech se prohloubily naše poznatky o zásadníúloze endotelu v regulaci funkcí cévního systému a v patogenezikardiovaskulárních onemocnění. Rizikové faktory, jako jsou hyper-tenze, hyperlipoproteinémie, diabetes, kouření, svým chronickým pů-sobením poškozují fyziologické funkce endotelu a vedou ke vznikuendoteliální dysfunkce. Endoteliální dysfunkcí rozumíme lokalizova-né či generalizované postižení endotelu charakterizované zvýšenímpropustnosti cévní stěny a vznikem nerovnováhy mezi vazoaktivnímia hemokoagulačními mechanismy. Endoteliální dysfunkce hraje důle-žitou roli v patogenezi cévní aterosklerózy, arteriální hypertenze,diabetu nebo srdečního selhání. Zlepšení poškozené funkce endoteluúpravou životosprávy a vhodnou léčbou může zabránit vznikua progresi aterosklerózy a jejích komplikací.

Klíčová slova: endotel, endoteliální dysfunkce, ateroskleróza

Funkce cévního endoteluZákladní funkce endotelu

regulace cévního tonu

ovlivnění struktury cévní stěny

antitrombotické a fibrinolytické působení

interakce s buňkami v cirkulaci

regulace permeability cévní stěny

t abulka č. 1

ACCUZIDE 1

ACCUZIDE 2 - POZVÁNKA

41

cysteinémie nebo nedostatek estrogenů,svým chronickým působením poškozujíendoteliální funkce vedou ke vznikuendoteliální dysfunkce. Endoteliální dys-funkcí rozumíme lokalizované či genera-lizované postižení endotelu charakteri-zované zvýšením propustnosti cévnístěny a vznikem nerovnováhy mezi fakto-ry vazorelaxačními a vazokonstrikčními,prokoagulačními a antikoagulačními,růst stimulujícími a růst inhibujícími. Výsledkem je proaterogenní účineks převahou vazokonstrikčních, protrombo-tických a proliferačních pochodů (obr. č. 1). V současné době je známo, že velká vět-šina kardiovaskulárních onemocnění jespojena s poruchou funkce endotelu.Endoteliální dysfunkce se účastní v pa-tofyziologii aterosklerózy, hypertenze,diabetu, ICHS, srdečního selhání, cév-ních mozkových příhod, při Raynaudověsyndromu nebo plicní hypertenzi.

Endoteliální dysfunkce a hyperlipoproteinémie

Vystavení endotelu působení aterogen-ních lipidů je provázeno sníženou aktivi-tou NO při jeho degradaci tvořenýmikyslíkovými radikály, snížená aktivita NOpak vede k uplatnění růstových faktorů,průniku monocytů a LDL částic subendo-teliálně a k tvorbě pěnových buněk. Pří-tomnost lipoproteinu(a) inhibuje fibrino-lýzu a přispívá ke vzniku trombotickýchkomplikací.

Endoteliální dysfunkce a hypertenze

U nemocných s arteriální hypertenzí hra-je důležitou roli při poškození endoteluzvýšená aktivita osy renin–angiotenzin–aldosteron a snížená aktivita vazodila-tačních působků (EDRF/NO, prostacykli-nu). Zvýšená permeabilita endotelu a ex-prese adhezivních molekul (E–selektin,ICAM–1 – intercelulární buněčná adhe-zivní molekula, VCAM–1 – vaskulární bu-něčná adhezivní molekula) umožňujíadhezi a průnik zánětlivých buněk docévní stěny. Dochází ke strukturálnímzměnám cévní stěny, které se projevujímorfologickými změnami endotelií, hy-pertrofií a hyperplazií hladkých svalovýchbuněk.

Endoteliální dysfunkce a diabetes mellitus

Hyperglykémie je spojena s glykosylacílipoproteinů, glykací bílkovin a zvýšenou

permeabilitou endotelu pro aterogennílipidy. Hyperglykémie aktivuje endotelk expresi adhezivních molekul, docházík průniku monocytů přes endotel. Naru-šena je také produkce vazodilatačnícha koagulačních působků (snížená synté-za prostacyklinu, nižší dostupnost NO,zvýšená sekrece von Willebrandova fak-toru a PAI–1).

Endoteliální dysfunkce a srdeční selhání

Zvýšená aktivita osy renin–angiotenzin–aldosteron se u srdečního selhání podílína zvýšení periferní cévní rezistence.Zvýšená degradace bradykininu a tími snížená produkce vazodilatačních fak-torů, aktivace syntézy endotelinu a pro-dukce TNF při snížené tkáňové perfuzidále přispívají k rozvoji endoteliální dys-funkce.

Endoteliální dysfunkce a ateroskleróza

Poškození funkce endotelu je prvnímkrokem při vzniku aterosklerózy. V časnéfázi rozvoje aterosklerózy umožňuje zvý-šená permeabilita aktivovaného endote-lu průnik aterogenních lipidů a monocytů

do cévní stěny. K rozvoji endoteliální dys-funkce přispívá nedostatečná produkcevazodilatačně, antiadhezivně a anti-tromboticky působícího NO a zvýšenásyntéza kontraktilních a růst stimulují-cích faktorů (endotelin, angiotensin II,tromboxan A2, PDGF). Při pohybu leuko-cytů v blízkosti aktivovaného endoteludochází k interakci leukocytů s adhe-zivními molekulami, adhezi a migraci

subendoteliálně. Zde se fagocytózou oxi-dovaných LDL částic monocyty měnív pěnové buňky a vytvářejí tukové prouž-ky jako první stádium aterosklerózy. Po-stupnou akumulací krevních buněk a li-poproteinů se vytváří aterosklerotickýplát. U pokročilé aterosklerotické léze zvy-šuje endoteliální dysfunkce trombo-tickou pohotovost a riziko ruptury plátu.Endoteliální dysfunkce se tak podílí navzniku nestabilních lézí s vysokým obsa-hem lipidů a makrofágů, které se klinickymohou manifestovat akutními kardio-vaskulárními příhodami.

Možnosti detekce endoteliální dysfunkce

Nejčastěji se k průkazu endoteliální dys-funkce používá sledování cévní reaktivityna vazoaktivní podněty. Další možnostíje laboratorní stanovení markerů endo-teliální dysfunkce a sledování metabo-lizmu značených prekurzorů. Ke sledování cévní reaktivity se používáprůkaz narušené vazorelaxační schop-nosti cév na farmakologické podněty(např. průkaz patologické vazokonstrikcepo podání acetylcholinu) nebo nefarma-

kologické tes-ty (např. „flowmediated“ di-latace napředloktí pozvýšení průto-ku). Výsledekse hodnotíinvazivnímimetodami(angiogra-ficky) neboneinvazivněpomocí ultra-sonografie. Další mož-ností je labo-ratorní sta-novení látekprodukova-ných endote-

lem. Stanovují se např. hladiny endote-linu–1, EDRF/NO, adhezivních molekul(E a P–selektin, ICAM–1, VCAM–1), he-mokoagulačních faktorů (PAI, t–PA, vWf)a zánětlivých mediátorů (CRP). Dynamické testy sledující osud radioizotopem značeného substrátu např. L–argininu se uplatňují méně.


Obr. č. 1: Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění poškozují fyziologické funkce endotelu, zvyšují adhezivitu a permeabilitu endotelu, snižují tvorbu NO a vedou k převaze vazokonstrikčních a proliferačních faktorů.

42

Léčba endoteliální dysfunkce

Léčba endoteliální dysfunkce může pře-dejít rozvoji aterosklerózy zabráněnímpřechodu funkčních změn ve změnystrukturální a umožňuje stabilizovat jižvyvinuté aterosklerotické léze. Léčbaonemocnění spojených s endoteliálnídysfunkcí by měla směřovat k obnovenífyziologických funkcí endotelu eliminacírizikových faktorů a není-li tato cestamožná, pak vhodnou farmakologickouléčbou stimulující vazodilatační,antiadhezivní a antiagregační vlastnostiendotelu.

Nefarmakologické možnosti léčby endoteliální dysfunkce Nejjednodušším opatřením je odstraněnípůsobení rizikových faktorů úpravou živo-tosprávy. Vyloučení vlivu kouření vededo několika měsíců k normalizaci endo-

teliálních funkcí. Zlepšení endoteliálnídysfunkce bylo dosaženo úpravou glyké-mie u diabetiků, fyzickým tréninkemu nemocných se srdečním selháním,změnou dietních návyků u nemocnýchs hyperlipoproteinémií nebo dietnísuplementací L–argininu.

Farmakoterapie endoteliální dysfunkce1. Hypolipidemická léčbaK úpravě endoteliální dysfunkce bylazkoušena různá hypolipidemika, osvědči-ly se však především inhibitoryHMG–CoA reduktázy – statiny. Statinysnižují LDL a oxidovaný LDL cholesterol,stimulují produkci EDRF/NO, vedou k ob-nově endotelem zprostředkované vazodi-latace. Léčba statiny je spojena s vý-znamným poklesem výskytukardiovaskulárních příhod, na kterém sespíše než regrese aterosklerózy podílíúprava endoteliální dysfunkce. 2. Inhibitory ACE – ACE inhibitory snižujíkonverzi angiotenzinu I na angiotenzin II

a současně blokují odbourávání bradyki-ninu. Snížení hladiny angiotenzinu II ve-de komplexním mechanismem k vazodi-lataci, snížené migraci a proliferacihladkých svalových buněk, zpomaleníinaktivace NO a poklesem aktivacePAI–1 k úpravě fibrinolýzy. Zpomalení de-gradace bradykininu vede k vazodilatacistimulací NO syntázy. Klinický význampůsobení inhibitorů ACE na endotel po-tvrdily např. výsledky studie TREND, kte-rá u nemocných s koronární ateroskleró-zou a zvýšením LDL cholesteroluprokázala úpravu endoteliální dysfunkcepři 6 měsíční léčbě quinaprilem. 3. Antioxidační látkyPředpokládaným mechanismem účinkuantioxidačních látek (vitamin E, kys.askorbová, beta–katoten) na endote-liální dysfunkci je snížení oxidačníhostresu vedoucí k nižší inaktivaci NO a sti-mulaci syntézy prostacyklinu. Výsledky

studií zatím nejsoujednoznačné. 4. Estrogeny –Estrogeny zvyšujísyntézu NOa prostacyklinu,inhibují syntézutromboxynu A2a endotelinu–1, sni-žují hladinu LDLcholesterolu a majíantioxidační účinky.Estrogeny snižujíhladinu fibrinogenu,

ale současně dochází i k poklesuantitrombinu III a zvýšení koagulačníchfaktorů VII a X. Řada studií prokázalaúčinnost estrogenové substituce v meno-pauze na úpravu endoteliální dysfunkcea pokles kardiovaskulární mortality. 5. Blokátory kalciových kanálůDalšími látkami ovlivňujícími endoteliálnífunkce jsou blokátory kalciových kanálů.Amlodipin ovlivňuje endotel stimulacíprodukce bradykininu a inhibicí oxidacelipidů volnými radikály a tvorby pěnovýchbuněk.

ZávěrEndotel je endokrinní a parakrinní orgáns řadou regulačních funkcí. Je orgánem,jehož zdraví je nezbytné pro fyziologickoufunkci cévního systému. Působení riziko-vých faktorů jako jsou hypertenze, hy-perlipidémie, diabetes, kouření na endo-tel poškozuje jeho funkce a způsobujevznik endoteliální dysfunkce. Endote-liální dysfunkce je prvním krokem k roz-

voji aterosklerózy. Úprava poškozenýchfunkcí endotelu úpravou životosprávya vhodnou farmakologickou léčbou jedůležitým terapeutickým cílem při léčběonemocnění spojených s endoteliálnídysfunkcí.

Literatura:1. Bell D.M., Johns T.E., Lopez L.M.: Endothelial dysfuncti-on: implications for therapy of cardiovascular diseases.Ann Pharmacother 1998, 32(4):459–7. 2. Blann A.D., Taberner D.A.: A Reliable Marker ofEndothelial Cell Dysfunction: Does It Exist?. BritishJournal of Haematology 1995, 90: 244–248. 3. Blann A.D., Waite M.A.: Von Willebrand factor and so-luble E–selectin in hypertension: influence of treatmentand value in predicting the progression of atherosclero-sis. Coronary Artery Disease 1996, 7: 143–147. 4. Born G.V.R., Schwartz C.J.: Vascular Endothelium, Phy-siology, Pathology and Therapeutic Opportunities. Stutt-gart, Schattauer 1997, 384s. 5. Bultas J.: Endoteliální dysfunkce. In: Hořejší J. et al: Odendoteliální dysfunkce k ischemické chorobě srdeční, Ga-lén, Praha 1999, 11–45. 6. Bultas J., Karetová D.: Endoteliální dysfunkce, ateroge-neze a možnosti farmakologického ovlivnění. Remedia, 6,1998, s.366–380. 7. De Caterina R.: Endothelial dysfunctions:common de-nominators in vascular disease. Current Opinions in Lipi-dology 2000, 11:9–23. 8. De Caterina R., Basta G., Lazzerini G. et al.: SolubleVascular Cell Adhesion Molecule–1 as a BiohumoralCorrelate of Aterosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol.1997, 17: 2646–54. 9. De Meyer G.R.Y., Herman A.G.: Vascular EndotelialDysfunction. Progress in Cardiovascular Diseases 1997,Vol XXXIX, No 4: 325–342. 10. Ferro Ch.J., Webb D.J.: Endothelial Dysfunction andHypertension. Drugs 1997, 53, Suppl 1: 30–41. 11. Haller H.:Endothelial Function, General Considera-tions.Drugs 1997,53,Suppl 1:1–10. 12. Lip G.Y.H., Blann A.D., Zarifis J., Beevers M., Lip P.–L.,Beevers G.: Soluble adhesion molecule P–selectin andendothelial dysfunction in essential hypertension: impli-cations for atherogenesis? A preliminary report. Journalof Hypertension 1995, 13: 1674–1678. 13. Malík J., Melenovský V., Wichterle D.: Funkce a dys-funkce endotelu. Časopis lékařů českých 2000,7:197–202. 14. Marečková Z., Heller S., Horký K.: Endoteliální dys-funkce u arteriální hypertenze. Vnitřní lékařství, 1999,4:232–237. 15. Peter K., Nawroth P., Conradt Ch. et al.: CirculatingVascular Cell Adhesion Molecule–1 Correlates With theExtent of Human Aterosclerosis in Contrast to CirculatingIntercellular Adhesion Molecule–1, E–Selectin, P–Selectin,and Thrombomodulin. Arterioscler Thromb Vasc Biol.1997, 17: 505–512. 16. Pepine C.J., Drexler H., Dzau V.J.: Endothelial Functionin Cardiovascular Health and Disease. Office of Conti-nuing Medical Education, College of Medicine, Universityof Florida, 1998, 4–41. 17. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis:a perspective for the 1990s. Nature 1993; 362:801–809.18. Libby P, Ridker P.M., Maseri A.: Inflammation andAtherosclerosis. Cirkulation 2002; 105; 1135-114319. Verma S., Anderson T.J.: Fundamentals of EndothelialFunction for the Clinical Cardiologist. Circulation 2002;105; 546-54920. Galen F.-X.: Cell adhesion molecules in hypertenzion:endothelial markers of vascular injury and perdictor of tar-get organ damage? Journal of Hypertension 2002; 20;813-816


Možnosti léčby endoteliální dysfunkcenefarmakologická intervence farmakologická intervence

hypolipidemická léčba – statiny

ukončení kouření ACE inhibitory

fyzická aktivita estrogeny

dietní opatření, L–arginin Ca2+ – antagonisté?

antioxidační látky?

t abulka č. 2

ČESKÁ SPOŘITELNA

44

ÚvodPenicilinová antibiotika patří mezi nej-častěji předepisovaná antibiotika v léč-bě ambulantních respiračních infekcí.Indikace antibiotik u respiračních infekcívychází v ambulantní praxi ze stanovenídiagnózy na základě klinického obrazu(6), spíše než z kultivačních výsledků.Ostatně v převážné většině jsou respi-rační infekce vyvolány viry, a proto je an-tiinfekční terapie často neúčelná, baškodlivá. Je proto žádoucí usilovat omaximálně účinnou přitom však účel-nou, racionální léčbu penicilinovýmiantibiotiky. Racionální užívání penicili-nových antibiotik (nejen u ambulantníchrespiračních infekcích) vychází z nejno-vějších poznatků o jejich antimikrobiálníúčinnosti, klinické a epidemiologickébezpečnosti, ale také o jejich farmakoki-

netice a farmakodynamice, resp. kli-nicko–farmakologických vlastnostech.

Klinicko–farmakologickévlastnosti penicilinových antibiotik

Klinicko–farmakologické vlastnosti pe-nicilinových antibiotik jsou součástíkomplexní informace, která je východis-kem pro racionální indikaci penicilinové-ho antibiotika. Tato integrovaná informa-ce zahrnuje údaje poskytovanémikrobiologem a infekcionistou: anti-mikrobní spektrum, mechanismus účin-ku, stav rezistence předpokládaných pů-vodců infekce v daném regionu(3,7). Cílem je stanovení správné diagnó-zy na základě klinického, případně i labo-ratorního vyšetření nemocného (6).Klinická farmakologie doplňuje informaci

o údaje nezbytné pro optimální dávková-ní a způsob podávání: velikost dávky,dávkovacího intervalu a trvání léčby.Konkrétní dávkování pak vychází ze zna-losti farmakokineticko–farmakodyna-mických vztahů antibiotika: vazby anti-biotika na plazmatické bílkoviny, navztahu účinku antibiotika na jeho kon-centraci, průniku antibiotika do tkánía parametrů definujících pohyb antibioti-ka v organismu (distribuční objem, clea-rance a biologický poločas) (2,5,8,9)Přehled penicilinových antibiotik, použí-vaných k léčbě komunitních respiračníchinfekcí je uveden v tabulce č.1.Poznatky o recentní antimikrobní účin-nosti antibiotika (3,6) je třeba zkombi-novat s farmakokinetickými a farmako-dynamickými vlastnostmi antibiotika tak,aby bylo dosaženo cíle antimikrobiálníléčby: vytvořit v místě účinku takovoukoncentraci antibiotika a po takovoudobu, aby byly žádoucí účinky co nej-větší a nežádoucí účinky co nejmenší.Dávkování antibiotika již dávno není jenotázka jeho farmakokinetických vlast-ností, ale také jeho farmakodynamiky(2,4). Nejde tedy jen o výši plazma-tických koncentrací antibiotika, alei o respektování rychlosti nástupu účinkua okolností jeho udržování právě s při-hlédnutím k vytvářeným koncentracímantibiotika.Farmakokinetika popisuje časový průběhkoncentrací farmak, tedy i antibiotik,v tělesných tekutinách a tkáních: dokážepredikovat koncentrace antibiotikai v místech, kde tyto koncentrace nelzepřímo změřit (ve tkáních, v místě účinku)Základní farmakokinetické parametry an-tibiotika jsou proto důležitými ukazatelipro vytvoření optimálního dávkovacíhorežimu.Farmakokinetika penicilinových antibio-tik je celkově charakterizována poměrně


Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc.Pracoviště klinické farmakologie Centra diabetologie Institutu klinické a experimentální medicíny, Praha 4

Souhrn: Klinicko–farmakologické vlastnosti penicilinových antibiotikjsou důležitou součástí komplexní informace pro racionální použitítěchto baktericidních antibiotik široce používaných v ambulantní léč-bě respiračních infekcí. Jejich empirická indikace vychází ze správ-ného stanovení diagnózy především na základě klinického obrazu.Optimalizace dávkování penicilinových antibiotik se opírá o nejnověj-ší poznatky o jejich antimikrobiální účinnosti, farmakokinetice,farmakodynamice a jejich klinické i epidemiologické bezpečnosti.Respektování správné indikace, ale i racionálních dávkovacích reži-mů, je důležitou cestou ke zkvalitnění léčby při současné kontroleantimikrobiální rezistence i nákladů na léčbu. Významným nástrojempro zkvalitňování použití penicilinových antibiotik v klinické praxi jeu nás nedávno publikovaný konsenzus používání těchto antibiotik.

Klíčová slova: penicilinová antibiotika, komunitní respirační infekce,farmakokinetika, farmakodynamika, racionální dávkování

Klinická farmakologie penicilinových antibiotik pro léčbu respiračních infekcí

45

dobrým průnikem do biologických teku-tin, malým průnikem do buněk a převažujícím vylučováním ledvinami,biologický poločas penicilinů je krátký,kolem 1 hodiny. Základní farmakokinetic-ké parametry penicilinových antibiotikpro léčbu respiračních infekcí jsou uve-deny v tabulce č.2. Biologická dostupnost je farmakokine-tický parametr, který určuje podíl z extra-vaskulárně podaného léčiva, který sevstřebá a dosáhne systémového oběhukrevního. U nejvíce používaných pero-rálních penicilínů je biologická dostup-nost dobrá: u penicilinu V 60%, u amoxi-cilinu 75%, po perorálním podánípenicilinu G se však vstřebává pouze20%. Vazba na plazmatické bílkoviny je velmidůležitý parametr, proto jsou její hodnotyu jednotlivých penicilinových antibiotikuvedeny v tabulce č.2. Je totiž velmi dů-ležité pro optimální dávkování brátv úvahu skutečnost, že pouze volný podílantibiotika, nevázaný na plazmatické bíl-koviny, proniká přes membrány a jefarmakologicky účinný. Tento volný podílse účastní na vytváření dynamické rov-nováhy na membránách. Proto se přivšech úvahách o účinnosti antibiotikamluví o této volné frakci, která je u peni-cilinu V pouze 20%, protože 80% se vážena plazmatické bílkoviny. Distribuční objem je farmakokinetickýparametr daný vztahem mezi podanoudávkou farmaka a jeho koncentrací v kr-vi. Klinický význam tohoto parametruspočívá v případném určení potřeby ná-razové dávky při zahájení léčby. Pokud jedistribuční objem farmaka malý, jako jeu penicilinových antibiotik (tabulka č.2),není třeba zahajovat léčbu nárazovoudávkou.

Clearance je pojem určený vztahem me-zi rychlostí eliminace farmaka a jehokoncentrací v krvi. Tento parametr kvan-titativně vyjadřuje schopnost organismueliminovat léčivo. Jeho hodnota určujedosahovanou koncentraci antibiotika,proto při opakovaném (intermitentním)podávání, typickém pro perorální podá-vání antibiotik, určuje clearance velikostudržovací dávky. Clearance je pojem aditivní – dovolujeprocentuálně vyjádřit podíl farmaka vylu-čovaný močí, což je naprosto dominantnícesta pro penicilinová antibiotika.Biologický poločas eliminace je farma-kokinetický parametr, který určuje dobu,za kterou poklesne množství farmakav organismu (resp. koncentrace farmakav krvi) na polovinu. Jeho klinický významspočívá v tom, že po jednorázovém po-dání určuje trvání účinku, při opakova-

ném podávání umožňuje odhad doby ne-zbytné k dosažení ustáleného stavu a ve-likost dávkovacího intervalu. Dávkování antibiotika je určení rychlostidávkování, tj. vztahu mezi jednotlivoudávkou a délkou dávkového intervalu, za-hrnuje i předpoklad trvání léčebné kúry.Cílem dávkování antibiotika je vytvořitv místě účinku požadované účinné kon-centrace, a tyto „účinné“ koncentraceudržovat tak, aby se pohybovaly v tera-peutickém rozmezí. To umožňuje vytvoře-ní tzv. v důsledku kumulace. Kumulacenení vlastností antibiotika, ale funkcí je-ho dávkování: ke kumulaci dochází vždy,když se další dávka podá v době kratšínež je 1,5 násobek (přibližně) biologic-kého poločasu. A protože vše řídí farma-kokinetika, lze vypočítat, že k vytvořeníustáleného stavu při opakovaném podá-vání dochází vždy po uplynutí 4–5 biolo-gických poločasů antibiotika. A stejnoudobu trvá, než se vyloučí veškeré antibi-otikum při přerušení jeho podávání – jdevlastně o zrcadlový průběh. Při ustále-ném stavu pak prodlužování dávkovací-ho intervalu vede se zvyšováním oscilací,takže vzniká riziko překročení terapeutic-kého rozmezí při příliš vysokých koncen-trací (což může vést k projevům toxicity),nebo naopak riziko poddávkování při po-klesu koncentrací do oblasti neúčinnosti.To je třeba mít na mysli při zvažováníprodlužování dávkovacího intervaluu nemocného s cílem zlepšit jeho com-pliance.Dávkování antibiotika není jenom otázkajeho farmakokinetiky, ale také jeho účin-


Penicilinová antibiotika pro léčbu respiračních infekcíZákladní - phenoxymethylpenicilin = penicilin Vpeniciliny - benzathin phenoxymethylpenicilin

- penamecilin - benzylpenicilin = penicilin G- prokain penicilin G- benzathin penicilin G

Peniciliny rezistentní - oxacilin k betalaktamáze

Široskopektré - amoxicilin aminopeniciliny - ampicilin

Kombinace aminopenicilinů - amoxicilin + kyselina clavulanová s inhibitory betalaktamázy - sultamicilin (p.o.)

t abulka č. 1

T = 8 hodin T = 12 hodin

54% 36%

obr. č. 1Odhady parametru T > MIC90 u phenoxymetylpenicilinuJednotlivá dávka 750 mg per os, dávkovací interval 8 nebo 12 hodinSchematické semilogaritmické znázornění koncentrací volné frakce phenoxylmetylpenicilinu

46

nosti. Farmakodynamika antibiotik je výsledkem intenzivního preklinickéhoa klinického výzkumu posledních 20 let(2,4,5,9).Farmakodynamika popisuje nástupa velikost účinku antibiotika ve vztahuk vytvořeným koncentracím antibiotika

v tělesných tekutinách a tkáních. Jdeo nástup i velikost účinku antibiotika.Penicilinová antibiotika mají vesměsrychlý nástup účinku. Z hlediska velikos-ti účinku patří penicilinová antibiotika(jako ostatní betalaktamová antibioti-ka) mezi antibiotika s baktericidnímúčinkem nezávislým na výši koncentra-ce, ale závislým na čase. Prakticky toznamená, že se zvyšující se koncentracípenicilinových antibiotik se jejich účineknezvyšuje (jako např. u aminoglykosidů).Závislost na čase znamená, že důležitá jedoba expozice penicilinovému antibioti-

ku. Na základě studií na zvířecích mode-lech i u lidí bylo prokázáno (2,4,5), žeu penicilinových antibiotik (podobně ja-ko u cefalosporinů) je základním farma-kodynamickým parametrem doba, pokterou koncentrace volné, na plazma-tické bílkoviny nevázané frakci, přesahu-je minimální inhibiční koncentraci (MIC)mikroba. Tento farmakodynamický para-metr se označuje anglicky „T above MIC“,tedy doba nad MIC (T>MIC). Pro penicili-

nová antibiotika platí, že doba, po kteroumusí přesahovat koncentrace volnéhoantibiotika minimální inhibiční koncentra-ci, je alespoň 40% dávkovacího intervalu.Na obr. 1. jsou schematicky znázorněnysimulované koncentrace penicilinu V(volná frakce) po podávání penicilinu V

per os v jednotlivých dávkách 750 mgp.o. po 8 a po 12 hodinách. UvedenáMIC90 platí pro Strept. pneumoniae(0,063 mg/l). Koncentrace penicilinu Va MIC90 vymezují dobu dávkovacího inter-valu, kdy koncentrace volné frakce anti-biotika přesahují MIC90; při vyjádření veformě procenta dávkovacího intervalu,jsou odhady parametru T>MIC pro jedno-tlivou dávku 750 mg penicilinu V per ospři dávkovacím intervalu 8 hodin 54%,což vyhovuje výše uvedenému kriteriu40%, zatímco při dávkovacím intervalu12 hodin je odhad parametru 36% dáv-

kovacího intervalu, což je hodnota nevy-hovující uvedenému kritériu. Tato studie,provedená na našem pracovišti, dokládávýznam respektování doporučených dáv-kovacích intervalů při zvažování dopaduprodlužování dávkovacího intervalu naúčinnost antibiotika (9). Na základě výše implementacefarmakokineticko–farmakodynamickýchvztahů, včetně vazby na bílkoviny, je nut-no trvat u perorálně podávaných penici-

linů na následujících dávkovacích inter-valech: u ampicilinu 6 hodin, u fenoxy-metylpenicilinu 6–8 hodin a u amoxicili-nu 8 (–12 hodin), při respektovánídostatečné velikosti jednotlivých dávekjednotlivých antibiotik. Peniciliny nemajíklinicky důležitý postantibiotický účinek,takže nelze na něj u penicilinu spoléhatpři prodlužování dávkovacího intervalu.Dominující eliminace penicilinů ledvina-mi může vyžadovat úpravu dávkování přirenální insuficienci, avšak vzhledem v ši-roké terapeutické šíři penicilinů není po-třebné monitorovat sérové koncentrace.

ZávěrRacionální použití antibiotik je výsled-kem multidisciplinárního přístupu získá-vání, třídění a hodnocení informací o re-gionální účinnosti a bezpečnostiantibiotické léčby, ale i stavu rezistencei farmakoepidemiologických i farmakoe-konomických aspektů léčby, tak jak tov současnosti vyžaduje implementaceprincipů medicíny založené na důkazech(1,7,8). Jde o široce založenou spoluprá-ci lékařů i pacientů, mikrobiologů,infekcionistů i klinických farmakologůa farmaceutů, poskytovatelů zdravotnípéče i jejích plátců, tvůrců politik, admi-nistrátorů, manažerů i všech dalších pra-covníků v oblastech edukace i řízení.V této souvislosti je důležitým praktickýmkrokem u nás letos publikovaný konsen-zus užívání penicilinových antibiotik (3),který se stává významným nástrojem proprosazování racionální farmakoterapietéto široké a klinicky i ekonomicky velmivýznamné skupiny antibiotik.

Literatura: 1. Earlam, S., Brecker, N., Vaughan, B: Cascading eviden-ce. Achieving skills in evidence-based medicine. EdG.Mallarkey , Adis International, Auckland, 2000.86 s.¨2. Drusano, G.L., Craig, W.A.: Relevance of pharmacokine-tics and pharmacodynamics in the selection of antibioticsfor respiratory tract infections. J. Chemother, 1997; 9,Suppl 3: 38-44.3. Hoza J., Jindrák V., Marešová V. et al. Konsenzus použí-vání antibiotik I. Penicilinová antibiotika Praktický lékař(Praha), 82, 2002, č. 5, s. 247-3064. Liu, P., Müller M., Derendorf H.: Rational dosing of anti-biotics: the use of plasma concentrations versus tissueconcentrations. Intern J Antimicrob. Ag 19, 2002, č.4:285-290. 5. MacGowan A., Bowker K.: Developments in PK/PD:optimizing efficacy and prevention of resistance,. A criti-cal review of PK/PD in in vitro models. Intern J Antimicrob.Ag 19, 2002, č.4: 291-298.6. Marešová V., Urbášková P., Jindrák V.: Aktuální pohledna léčbu respiračních infekcí. Practicus 2002;1 (1):5-10. 7. McNulty,C.A.M.: Optimising antibiotic prescribing in pri-mary care. Intern J Antimicrob. Ag 18, 2001, č.3: 329-3338. Sechser T., Suchopár J.: Farmakoekonomické dávková-ní antibiotik Remedia 10, č. 3 (2000), str. 222-223Přehled penicilinů9. Šedivý J.: Klinicky aplikovaná farmakokinetika.Postgrad. Med, 2000; 4 (3):306-310.


Farmakokinetické parametry penicilinových antibiotikPenicilinové antibiotikum Vazba Distribuční Frakce Biologický

na bílkoviny objem vyloučená poločas(%) (l/kg) do moči (%/24h) (h)

Fenoxymetylpenicilin (PEN V) 65 0,5 20–40 0,5

Benzylpenicilin (PEN G) 65 0,4 79–85 0,7

Penamecilin 65 0,4 50 2,0

Oxacilin 94 0,4 39–66 0,6

Ampicilin 18 0,3 85 1

Amoxicilin 18 0,4 85 1

t abulka č. 2

Racionální použití antibiotik je výsledkem multidisciplinárního

přístupu získávání, třídění a hodnocení informací o regionální

účinnosti a bezpečnosti antibiotické léčby, ale i stavu rezisten-

ce i farmakoepidemiologických i farmakoekonomických aspek-

tů léčby, tak jak to v současnosti vyžaduje implementace prin-

cipů medicíny založené na důkazech.

Date post:	15-Aug-2019
Category:	Documents
Upload:	lyque
View:	212 times
Download:	0 times

practicus · KlÌËovou osobu v rozpozn·nÌ a podchycenÌ PTSD a u nekomplikovan˝ch p¯Ìpad˘ i...

Documents