Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

REHABILITACE U TRAUMATICKÝCH PORANĚNÍ BRACHIÁLNÍHO PLEXU

Bakalářská práce

Autorka: Zuzana Dvořáková

Fyzioterapie

Vedoucí práce: Mgr. Mirka Bednaříková

Olomouc 2014

Jméno a příjmení autorky: Zuzana Dvořáková

Název bakalářské práce: Rehabilitace u traumatických poranění brachiálního plexu

Pracoviště: Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého v Olomouci

Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Mirka Bednaříková

Rok obhajoby bakalářské práce: 2014

Abstrakt:

Bakalářská práce pojednává o traumatickém postižení brachiálního plexu, následkem čehož

vzniká paréza či plegie horní končetiny. Práce se zabývá se chirurgickým řešením a možnostmi

fyzioterapie u nás a v zahraničí. V obecné části jsou uvedeny informace týkající se periferního

nervového systému, poškození a regenerace periferního nervového systému, anatomických struktur

brachiálního plexu a poškození plexu. Speciální část zahrnuje možnosti diagnostiky, chirurgické

léčby a především vlastní fyzioterapie paréz brachiálního plexu. Práce je doplněna kazuistikou

pacienta s obrnou brachiálního plexu včetně vlastního návrhu léčby v rámci léčebné rehabilitace.

Klíčová slova: paréza brachiálního plexu, plexus brachialis, fyzioterapie, léčebná rehabilitace

Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.

Author´s first name and surname: Zuzana Dvořáková

Title of the bachelor´s thesis: Traumatic Brachial Plexus Palsy Rehabilitation

Department: Department of Physiotherapy, Faculty of Physical Culture, Palacký University

Olomouc

Supervisor: Mgr. Mirka Bednaříková

The year of presentation: 2014

Abstract:

The bachelor thesis deals with the issue of traumatic brachial plexus injury leading to

complex functional impairment of a upper limb. It occupies with surgical intervention and with the

opportunities of physiotherapy in the Czech Republic and abroad. In the general part there is

information concerning peripheral nervous system, nerve damage and recovery, anatomical

structure of brachial plexus and impairment of plexus. The special part includes the options of

diagnostics, surgical treatment and physiotherapy of brachial plexus palsy. There is also the case

study of a patient suffering from the brachial plexus palsy including a plan of physiotherapy

described.

Keywords: brachial plexus palsy, plexus brachialis, physiotherapy, rehabilitaton

I agree the thesis paper to be lent within the library service.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Mirky

Bednaříkové, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky.

V Olomouci dne 20. 4. 2014.

Děkuji Mgr. Mirce Bednaříkové za pomoc a cenné rady, které mi poskytla při zpracování

mé bakalářské práce.

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK:

µs – mikrosekunda

ABD – abdukce

ADD – addukce

AQ – akomodační kvocient

C – krční (páteř)

CIMT – Constrained Induced Movement Therapy

CMP – cévní mozková příhoda

CT – computer tomography

ČAE – Česká asociace ergoterapeutů

DD – diadynamické proudy

DF – diphasé fixe

DK – dolní končetina

DMO – dětská mozková obrna

EMG – elektromyografie

EX – extenze

FL – flexe

HK – horní končetina

Hz – Hertz

IPS – intenzita prahově senzitivní

INPS – intenzita nadprahově senzitivní

kHz – kilohertz

LP – longues périodes

m. – musculus

MF – monophasé fixe

mm. – musculi

MR – magnetická rezonance

ms – milisekunda

n. – nervus

nn. – nervi

OSVČ – osoba samostatně výdělečně činná

p – směrodatná odchylka

PNF – proprioceptivní neuromuskulární facilitace

r. – ramus

rr. – rami

RS – roztroušená skleróza

RS – rythme syncopé

RTG - rentgen

s – sekunda

TENS – transkutánní elektrická nervová stimulace

OBSAH

1 ÚVOD................................................................................................................................11

2 OBECNÁ ČÁST................................................................................................................12

2.1 Periferní nervový systém............................................................................................122.2 Neuron........................................................................................................................12

2.2.1 Stavba nervového vlákna....................................................................................122.2.2 Ganglia................................................................................................................122.2.3 Cévní zásobení periferních nervů.......................................................................132.2.4 Přenos nervového vzruchu..................................................................................132.2.5 Vzrušivost neuronu.............................................................................................13

2.3 Poškození a regenerace nervů....................................................................................132.3.1 Reakce na poškození periferního nervu:.............................................................142.3.2 Typy postižení periferního nervu podle Seddona...............................................142.3.3 Neuropatie...........................................................................................................152.3.4 Regenerace PNS..................................................................................................15

2.4 Anatomie plexus brachialis........................................................................................162.5 Postižení brachiálního plexu......................................................................................202.6 Příčiny lézí brachiálního plexu...................................................................................22

3 SPECIÁLNÍ ČÁST............................................................................................................24

3.1 Klinické příznaky a diagnostika periferní parézy......................................................243.1.1 Subjektivní symptomy........................................................................................243.1.2 Objektivní symptomy..........................................................................................243.1.3 Hodnocení držení a trofiky končetin...................................................................243.1.4 Vyšetření paretických jevů horních končetin.....................................................253.1.5 Specifické vyšetření jednotlivých periferních nervů horních končetin..............253.1.6 Vyšetření myotatických reflexů horních končetin..............................................263.1.7 Vyšetření čití na horních končetinách.................................................................263.1.8 Hodnocení svalové síly.......................................................................................263.1.9 Testování úchopů a funkcí ruky..........................................................................273.1.10 Bolest u poškození brachiálního plexu...............................................................27

3.2 Přístrojové zobrazovací metody.................................................................................283.2.1 MR a CT myelografie.........................................................................................283.2.2 Povrchová elektromyografie...............................................................................283.2.3 Jehlová elektromyografie....................................................................................29

3.3 Elektrodiagnostika......................................................................................................29

3.4 Léčba poranění nervů.................................................................................................303.4.1 Operační léčba....................................................................................................30

3.5 Rehabilitace paréz brachiálního plexu.......................................................................313.5.1 Fyzioterapeutické metody...................................................................................32

3.5.1.1 Polohování, pasivní pohyby a protahování zkrácených svalů.....................323.5.1.2 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace.................................................323.5.1.3 Metoda dr. Faye...........................................................................................353.5.1.4 Vojtův princip reflexní lokomoce................................................................353.5.1.5 E-technika – Vývojová kineziologie na neurofyziologickém podkladě......373.5.1.6 Koncept Bobath: Neurodevelopmental treatment.......................................383.5.1.7 Dermo-neuro-muskulární terapie: Kenny....................................................403.5.1.8 Metodika senzomotorické stimulace...........................................................413.5.1.9 Analytické cvičení.......................................................................................423.5.1.10 Koncept vzpěrných cvičení: Brunkow........................................................423.5.1.11 Metoda Roodové..........................................................................................433.5.1.12 Metoda Perfetti............................................................................................443.5.1.13 Metoda vynuceného používání paretické horní končetiny..........................453.5.1.14 Biofeedback therapy....................................................................................453.5.1.15 Mirror therapy..............................................................................................463.5.1.16 Robotic rehabilitation..................................................................................47

3.6 Fyzioterapie jednotlivých typů periferních paréz brachiálního plexu........................473.6.1 Fyzioterapie u horního typu parézy brachiálního plexu.....................................473.6.2 Fyzioterapie u dolního typu parézy brachiálního plexu......................................483.6.3 Fyzioterapie u kompletní léze brachiálního plexu..............................................483.6.4 Poporodní paréza BP...........................................................................................49

3.7 Fyzioterapie v jednotlivých stadiích parézy brachiálního plexu................................503.8 Fyzikální terapie.........................................................................................................50

3.8.1.1 Elektrostimulace..........................................................................................513.8.1.2 Elektrogymnastika.......................................................................................513.8.1.3 Proudy s analgetickým účinkem..................................................................523.8.1.4 Pozitivní termoterapie..................................................................................52

3.9 Ergoterapie.................................................................................................................523.10 Lázeňská léčba...........................................................................................................54

4 KAZUISTIKA...................................................................................................................55

5 DISKUZE..........................................................................................................................64

6 ZÁVĚR..............................................................................................................................68

7 SOUHRN...........................................................................................................................69

8 SUMMARY.......................................................................................................................70

9 REFERENČNÍ SEZNAM.................................................................................................71

1 ÚVODParéza brachiálního plexu je poškození, ke kterému dochází nejčastěji v důsledku traumat,

postihuje tedy jedince různého věku i pohlaví. Jde o poměrně časté poranění při motocyklových

nehodách. Podle typu parézy je omezena funkce dané oblasti horní končetiny, což pacienta omezuje

v provádění běžných denních činností.

Léčba paréz brachiálního plexu probíhá za účasti neurologa, neurochirurga, ortopeda,

fyzioterapeuta a ergoterapeuta. V případech, kdy není možno obnovit postižené funkce pomocí

konzervativní terapie, se přistupuje k chirurgickému řešení. Předkládaná práce je zaměřena

především na jednotlivé složky léčebné rehabilitace (kinezioterapii, fyzikální terapii a ergoterapii).

Fyzioterapie obsahuje jednak prvky prevence vzniku sekundárních změn a také zahrnuje metody,

které se využívají za účelem obnovení funkce horní končetiny – koncepty založené na

neurofyziologickém podkladě, analytické postupy, metody zaměřené na držení těla atd. V současné

době probíhá mnoho výzkumů týkajících se nových metod fyzioterapie, které jsou v práci zmíněny.

Cílem této bakalářské práce je shrnout a objasnit různé možnosti fyzioterapie, zahrnující

kinezioterapii, metody fyzikální terapie, ergoterapie a lázeňské péče.

11

2 OBECNÁ ČÁST

2.1 Periferní nervový systém

Periferní nervová soustava slouží ke komunikaci center (mozku a míchy) s orgány a tkáněmi

celého těla. Tuto komunikaci zajišťují aferentní a eferentní nervová vlákna. Aferentní vlákna

umožňují převod různých druhů čití. Mohou být senzitivní, jež vedou vzruchy spojené s bolestí,

teplem či tlakem, nebo senzorická, která zprostředkovávají přenos vzruchů ze smyslových orgánů.

Eferentní vlákna zabezpečují převod vzruchu k efektorům, které tvoří svalové nebo žlázové buňky

(Čihák, 2008).

2.2 Neuron

Základ nervové tkáně tvoří neuron. Nervová buňka je zvláštní tím, že se během života

neobnovuje a nedělí na nové buňky. Skládá se z těla – neurocyt či perikaryon – a z výběžků, které

mohou být větvené – dendrity, nebo tvoří nevětvený axon. Ten se větví až poblíž zakončení

v tzv. telodendrie. Dendrity a neurit tvoří nervová vlákna. Podráždění do těla nervové buňky přivádí

dendrity, a poté je axonem pomocí synaptického přenosu převedeno na další nervové buňky nebo

předáno výkonným orgánům. Nervová vlákna tvoří periferní nervy, které odstupují z míchy

v podobě kořenů. Přední kořeny jsou motorické a odstředivé (eferentní, z míchy vystupující). Zadní

kořeny jsou senzitivní a dostředivé (aferentní, do míchy vstupující) (Čihák, 2008; Pfeiffer, 2007).

2.2.1 Stavba nervového vlákna

Nervová vlákna jsou opatřena obaly, které urychlují přenos vzruchů. Bezprostředně na

axonu je axolema, a poté pochvy, které jsou tvořeny Schwannovými buňkami.

Způsobují myelinizaci axonu, což má za následek zrychlení vedení vzruchu. Periferní nerv však

může být i nemyelinizovaný (Čihák, 2008; Pfeiffer, 2007).

Nervová vlákna se shlukují ve svazcích. Povrch svazku je obalen vazivem, které tvoří obal

zvaný epineurium. Tento obal zabezpečuje ochranu nervu, dodává mu větší pevnost a obsahuje také

cévy vyživující nerv. Dále povrch svazku kryje vazivové pouzdro – perineurium. Mezi jednotlivými

nervy ve svazku se nachází jemné vazivo zvané endoneurium. Veškeré vazivové obaly

se s větvením periferních nervů ztenčují (Borovanský, 1960).

2.2.2 Ganglia

V průběhu některých nervů se nacházejí uzlíky - ganglia. Jde o větší množství neuronů nebo

neuronových buněčných těl. Dělí se na ganglia spinalia na zadních kořenech míšních a ganglia

12

vegetativní, sympatická a parasympatická. Funkcí vegetativních ganglií je přepojování impulsů

mezi pregangliovými a postgangliovými drahami. Ganglia spinalia jsou vyživována segmentálními

spinálními arteriemi a větévkami míšních arterií. Vegetativní ganglia jsou zásobena z nejbližších

použitelných arteriálních zdrojů (Borovanský, 1960).

2.2.3 Cévní zásobení periferních nervů

Cévní zásobení periferního nervstva je zabezpečeno arteriálními větévkami – arteriae

nutriciae nervorum. Vedou z nejbližších zdrojů, hlavně z arteriálního kmene, podél něhož nerv

probíhá, nebo z kmene, který nerv za průběhu kříží. Správná vaskularizace nervu je důležitá

pro vedení nervového vzruchu (Borovanský, 1960).

2.2.4 Přenos nervového vzruchu

Přenos vzruchu mezi nervovými buňkami je zprostředkován synapsemi za účasti

chemických látek – mediátorů. Synapse je místo styku dvou neuronů. Skládá se z presynaptické

membrány, synaptické štěrbiny a postsynaptické membrány, která patří dalšímu neuronu. Synapse

jsou adrenergní a cholinergní. Na adrenergní synapsi je uvolňován noradrenalin, který způsobuje

excitaci. Naopak na cholinergní synapse funguje za přítomnosti acetylcholinu, který vyvolá

inhibiční podnět. Synaptická štěrbina je prostor, kam se při akčním nervovém potenciálu uvolní

chemický mediátor a způsobí vznik postsynapstického akčního potenciálu na postsynaptické

membráně druhé buňky (Pfeiffer, 2007).

2.2.5 Vzrušivost neuronu

Vzrušivost neuronu je zabezpečena membránami, které jsou zdrojem elektrického napětí.

Potenciál záleží na koncentraci iontů vně a uvnitř membrány. Důsledkem rovnováhy jednotlivých

iontů je klidový membránový potenciál. Na povrchu buňky převažují kationty, uvnitř záporné

anionty. Pokud jsou elektrické náboje v rovnováze, jedná se o polarizaci. Klidové napětí buňky

se pohybuje okolo -70 až -80 µV. V případě, že dojde k podráždění akčním potenciálem, dráždivost

se zvyšuje a dochází ke změně potenciálu membrány – depolarizaci. Při ní vzniká bioelektrický

akční potenciál – vzruch. Ten pokračuje k dalšímu axonu a na synapsi. Na postsynaptické části

dojde k vyvolání potenciálu na druhém neuronu (viz. výše) (Pfeiffer, 2007).

2.3 Poškození a regenerace nervů

Poruchy periferních nervů se řadí do skupiny neuromuskulárních poruch, které se rozlišují

na poruchy neurogenní a myogenní, tzv. myopatie. Neurogenní poškození je způsobeno lézí

nervových struktur (předních rohů míšních) nebo neuropatiemi, ke kterým dochází při postižení

13

motorických, senzitivních i autonomních vláken. Samotnou skupinu pak tvoří poruchy

nervosvalového přenosu (Ambler, 2005).

2.3.1 Reakce na poškození periferního nervu:

Wallerova degenerace – jedná se o degeneraci axonu i jeho obalů. Vzniká především

po traumatickém postižení, po kompletním přerušení axonu. Postupně dochází k rozpadu

jeho distální (oddělené) části. Po nižších stupních poranění (neuroapraxie, axonotméza)

následuje spontánní Wallerova regenerace, kdy buněčné tělo reaguje na oddělení axonu

tvorbou stavebních proteinů a snaží se obnovit spojení s efektory nebo receptory (Bednařík,

Ambler & Růžička, 2010; Sameš, Bartoš, Vachata & Vaněk, 2005).

Axonální degenerace – je postižen pouze axon, nervové obaly jsou zachovány. Dochází k 

ní v důsledku působení toxických, metabolických, ischemických vlivů či v důsledku

traumatu – komprese, trakce. Příkladem tohoto postižení jsou polyneuropatie, kdy dochází

k porušení nervů nejprve v distálních částech a proces progreduje směrem proximálním

(Bednařík et al., 2010).

Demyelinizace – dochází k poškození myelinové pochvy. Je porušeno vedení vzruchu, což

se projeví na EMG. K denervaci v tomto případě nedochází (Bednařík et al., 2010).

Na EMG jsou při Wallerově degeneraci a axonální degeneraci (obecně při přerušení axonu)

zaznamenávány fibrilace – spontánní aktivita svalových vláken v důsledku zvýšení dráždivosti

jejich membrány (Bednařík et al., 2010).

2.3.2 Typy postižení periferního nervu podle Seddona

Podle tíže postižení se rozlišují 3 typy:

Neurotméza znamená úplné přerušení nervu s následnou Wallerovou degenerací. Poškození

je ireverzibilní. Na proximálním konci nervu se často tvoří neurom. Léčba je možná pouze

operační, kdy se provádí revize spojená se suturou nebo plastika nervových obalů (Kaňovský,

Herzig a kol., 2007; Pfeiffer, 2007).

Axonotméza je způsobena přerušením axonů se zachováním nervových obalů. Poškození je

částečně reverzibilní. Delší působení tlaku nebo tahu způsobuje přerušení axonů. Ty ovšem mohou

regenerovat díky Schwannovým pochvám, které nejsou porušeny. Nejprve dochází k Wallerově

degeneraci, která trvá asi tři týdny. Poté axon dorůstá rychlostí 1 – 2 mm za den. Může se tudíž

předpokládat dobu trvání omezení funkce. Další možností návratu funkce je spojení prostřednictvím

14

kolaterál, tzv. sprouting, v terminálním větvení v oblasti sousedního neuronu a jeho axonu.

Ten vyšle vlákna, která převezmou inervaci svalových vláken porušeného sousedního axonu.

Úprava funkce není úplná, zvláště při jemném pohybu (Pfeiffer, 2007). Klinicky se objevuje obraz

periferní obrny se svalovými atrofiemi a degenerací distální části nervu (Kaňovský et al., 2007).

Neuroapraxie je přechodná porucha nervové funkce následkem působení tlaku, chladu nebo

přechodné hypoxie. Je poškozena především myelinová pochva bez porušení anatomické

kontinuity. Jde o reverzibilní poškození periferního nervu. Příkladem tohoto poškození je

„přesezená“ dolní končetina v podkolení, kdy dochází k přechodné paréze. Klinicky bývá porušeno

čití (parestezie), nejsou přítomny svalové atrofie ani klidová patologická aktivita na EMG. Dalším

příkladem je paréza n. radialis, tzv. obrna milenců či obrna pijáků. Prognóza bývá dobrá, většinou

obrna odeznívá do několika dnů (Pfeiffer, 2007; Kaňovský et al., 2007).

Posledním druhem poškození nervu je samotné zničení buněčného těla neuronu. Jelikož

buněčné tělo je hlavní strukturou, jde o zničení celé buňky. Nastává při vytržení nervových kořenů

z předních rohů míšních, například po úrazu brachiálního plexu nebo při transverzální míšní lézi

následkem zánětu nebo úrazu (Pfeiffer, 2007).

2.3.3 Neuropatie

Neuropatie je obecný název pro postižení periferního nervu. Bednařík et at. (2010) rozlišuje

mononeuropatie a polyneuropatie.

Mononeuropatie znamená poškození jednoho nervu. Příčinami jsou hlavně traumata, která

se dělí na otevřená a uzavřená. Mezi otevřená poranění patří řezná a tržně zhmožděná. Dochází zde

k částečnému nebo úplnému přerušení nervu. Uzavřená traumata zahrnují poškození trakčním

mechanismem a následkem je přetržení části axonů a porušení cévního zásobení. Další častou

příčinou poranění je komprese nervu, kdy je poškozena především myelinová pochva (Bednařík et

al., 2010).

Polyneuropatie je pojem pro vícečetné poškození postižení periferních nervů. Etiologií jsou

systémové procesy – infekce a záněty, imunitní nebo metabolické poruchy, deficitní stavy, vlivy

toxické i geneticky podmíněné (Bednařík et al., 2010).

2.3.4 Regenerace PNS

Z distální části porušeného nervu vyrůstají novotvořené axony (viz. Wallerova regenerace).

Předpokladem regenerace periferního nervu je zachovaná endoneurální trubice, která funguje jako

15

„vodič“. Nejdříve dorůstají axony a poté dochází k tvorbě myelinových pochev a k funkční

regeneraci (Pfeiffer, 2007; Sameš et al., 2005).

Při axonální denervaci jsou endoneurální trubice zachovány. Při traumatickém poranění

nikoliv, tudíž je zapotřebí provést suturu. Je nutné sešití jak axonu, tak endoneurální trubice.

U axonální degenerace dochází k regeneraci, kdy jsou sousední axony stimulovány k pučení

a novotvořené axony inervují denervované svaly (Pfeiffer, 2007).

Pro posouzení průběhu regenerace slouží tzv. Tinelův příznak – při poklepu na nervový

kmen se objeví bolest, intenzivní parestézie nebo dysestézie v senzitivní oblasti příslušného nervu.

Tento test slouží jako průkaz regenerace senzitivních vláken nervu. Pokud nedochází ke spojení

nervu, na proximální části se tvoří neurom. Může vznikat také intraneurální neurom. Tvoří se

po hrubém traumatu nebo delší traumatizaci. Dochází k novotvorbě vaziva uvnitř nervu. Je

porušena funkce nervu a regenerace je ztížena (Pfeiffer, 2007).

2.4 Anatomie plexus brachialis

Plexus brachialis je nervová pleteň odstupující ze spinálních nervů a rr. ventrales C5 – Th1.

Zajišťuje inervaci pro většinu svalů horních končetin (Borovanský, 1960).

Skládá ze tří primárních svazků – svazek vzniklý spojením C5 a C6 , svazek C7 a svazek

tvořený spojením C8 a Th1. Všechny tyto části vystupují štěrbinou mezi musculus scalenus anterior

a medius – fisura scalenorum a postupují latero-kaudálně za klavikulu. Kompletní plexus brachialis

jde od krční páteře k podpažní jamce a za klavikulou se dělí na část supraklavikulární

a infraklavikulární (Borovanský, 1960; Jedlička & Keller, 2005).

16

Obrázek 1. Plexus brachialis (Čihák, 1997).

Část supraklavikulární vydává rami musculares pro mm. scaleni a m. longus colli, n. dorsalis

scapulae pro mm. rhomboidei, n. thoracicus longus pro m. serratus anterior, n. suprascapularis pro

m. supraspinatus a infraspinatus, nn. subscapulares pro m. subscapularis a m. teres major,

n. thoracodorsalis pro m. latissimus dorsi. Nn. thoracici ventrales tvoří větší počet větévek pro mm.

pectoralis major a minor a n. subclavius pro m. subclavius (Borovanský, 1960).

N. thoracicus longus z C5 - C7 probíhá povrchově na hrudníku a inervuje m. serratus

anterior. Postižením tohoto nervu vzniká tzv. scapula alata. To znamená, že dolní úhel

lopatky odstává a lopatka je blíže k páteři. Tento příznak je možno si ozřejmit při zkoušce

kliku (Jedlička et al., 2005).

N. suprascapularis z C5 - C6 probíhá v incisura scapulae. Inervuje m. supraspinatus

a m. infraspinatus (Jedlička et al., 2005).

Infraklavikulární část se rozděluje na přední a zadní větev. Tyto větve se poté opět spojují

a vytváří tři nové svazky – fascikuly – pokračující do axily, kde obemykají arteria axillaris.

17

Rozlišují se podle polohy vůči této arterii na fasciculus radialis z C5 – C7 (lateralis), fasciculus

ulnaris z C8-Th1 (medialis) a fasciculus dorsalis z C5 – Th1 (Borovanský, 1960).

Z fasciculus radialis odstupuje n. musculocutaneus a radiální část n. medianus.

N. musculocutaneus z C5 – C7 prochází mezi m. brachialis a m. biceps humeri, které

inervuje. Dále pokračuje jako n. cutaneus antebrachii radialis a senzitivně inervuje radiální

stranu předloktí. Může být příliš tenký nebo chybět úplně. V tom případě přebírá inervační

roli n. medianus (Borovanský, 1960).

Z fasciculus ulnaris vzniká ulnární část n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus brachii ulnaris

a n. cutaneus antebrachii ulnaris.

N. medianus z C5 – Th1 vzniká spojením dvou větví, z fasciculus radialis (C5 – C7)

a ulnaris (C8 – Th1). Po spojení pokračuje podél arteria brachialis. Vniká do hloubky mezi

hlavy m. pronator teres, probíhá mezi m. flexor digitorum superficialis a profundus, dále

povrchově mezi šlachami m. flexor carpi radialis a m. palmaris longus. V oblasti zápěstí je

uložen v tzv. karpálním tunelu a pod retinaculum flexorum, dostává se do dlaně pod

aponeurózu a rozděluje se ve své konečné větévky (Jedlička et al., 2005; Borovanský, 1960).

Vydává větve pro m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus,

m. flexor digitorum superficialis a rami articulares pro loketní kloub. Jako samostatná

silnější větev se odděluje n. interosseus antebrachii volaris. Ta vydává další větve pro

m. flexor pollicis longus a radiální část m. flexor digitorum profundus, pokračuje až k 

m. pronator quadratus, který také inervuje. Slabá větévka ramus palmaris nervi mediani

inervuje kůži thenaru (Jedlička et al., 2005; Borovanský, 1960).

Na palmární straně ruky odstupuje ramus communicans nervi mediani cum nervo ulnari,

který se spojuje s n. ulnaris, dále nervi digitales volares communes I., II., III., které inervují

svaly thenaru (mm. opponens pollicis, abduktor pollicis brevis a caput superficiale m. flexor

pollicis brevis), první a druhý m. lumbricalis. Nervi digitales volares communes proprii

inervují senzitivně thenar, 1., 2., 3. a polovinu 4. prstu, na dorzu špičky 1. – 4. prstu

(Borovanský, 1960).

N. ulnaris z C8 – Th1 je hlavním nervem z mediálního fasciculu. Průběh má podobný jako

n. medianus. V polovině paže se dostává na dorzální stranu, sestupuje k laterálnímu

epikondylu humeru, vstupuje do sulcus nervi ulnaris. V těchto místech je snadno zranitelný,

18

neboť je uložen povrchově. Kubitální tunel, který je tvořen m. flexor carpi ulnaris se nachází

asi 2 cm pod ulnárním epikondylem. Při flexi lokte dochází k zúžení tohoto místa. Dostává

se do štěrbiny mezi m. flexor carpi ulnaris a musculus flexor digitorum profundus.

Po distální straně předloktí se dostává až do zápěstní krajiny. Prochází nad ligementum carpi

transversum do ruky. Probíhá vedle os pisiforme, kde se nachází Guyonův kanál, který je

tvořen ligamentum pisohamatum. Zde je riziko útlaku n. ulnaris mezi os pisirforme,

os hamatum a ligamentum pisohamatum. V ruce pokračuje od hypothenaru k thenaru

(Jedlička et al., 2005; Borovanský, 1960).

Za svého průběhu vydává větve pro svaly hypothenaru: m. abductor, m. flexor brevis

a m. opponens digiti quinti, III. a IV. musculus lumbricalis, všechny mm. interossei,

m. adductor pollicis, caput profundum m. flexoris pollicis brevis (Borovanský, 1960).

Zhruba ve středu předloktí odstupují senzitivní větve - r. cutaneus palmaris, který

inervuje kůži distální třetiny předloktí na ulnární straně, na hřbetu ruky 4. a 5. prst., ulnární

stranu 3. prstu, s výjimkou nehtového článku. Až ve výši os pisiforme odstupují větve pro

palmární inervaci - ulnární část kůže dlaně, malík a ulnární stranu prsteníku (Jedlička et al.,

2005).

N. cuteneus brachii ulnaris (C8 – Th1)

Tento nerv je nejslabší z mediálního fasciculu. V podkoží se rozpadá na kožní větve pro

kůži celé ulnární poloviny paže až k epikondylus ulnaris a olecranon ulnae. Spojuje se

s některými nn. intercostobrachiales a společně senzitivně inervují podpaží (Jedlička et al.,

2005).

N. cutaneus antebrachii ulnaris (C8 – Th1)

Dělí se na dvě větve – ramus volaris a ulnaris. Ramus volaris inervuje kůži na volární

straně ulnární poloviny předloktí s výjimkou distální třetiny. Ramus ulnaris vysílá kožní

větve k ulnární části dorzální plochy předloktí (Jedlička et al., 2005).

19

Z fasciculus dorsalis vzniká spojením zadních větví tří primárních svazků. Odstupují z něho

dva nervy:

N. axillaris

Někdy je tento nerv přiřazován k pars supraclavicularis, ale svou inervační zónou patří

k infraklavikulární části. Leží na m. subscapularis, obtáčí humerus ve výši collum

chirurgicum a poté je kryt deltovým svalem. Vydává větve pro ramenní kloub, pro

m. deltoideus a m. teres minor a senzitivně inervuje kůži ramene nad deltovým svalem

(Jedlička et al., 2005; Borovanský, 1960).

N. radialis

Nervus radialis je pokračování dorzálního fasciculu. Vniká mezi hlavy m. triceps brachii

a spirálovitě obtáčí humerus. Klade se do sulcus nervi radialis humeri a mezi m. brachialis

a brachioradialis se dělí na senzitivní ramus superficialis a motorický ramus profundus

(Jedlička et al., 2005; Borovanský, 1960).

Za svého průběhu vydává větve pro m. triceps brachii, m. anconaeus, m. brachioradialis,

m. extenzor carpi radialis longus et brevis, m. supinator, m. extenzor digitorum communis,

m. extenzor carpi ulnaris, extenzor digiti quinti proprius, m. abduktor pollicis longus,

m. extenzor pollicis longus et brevis a m. extenzor indicis proprius (Jedlička et al., 2005;

Borovanský, 1960).

Senzitivně inervuje kůži v rozsahu od caput ulnare m. tricipitis až k loketnímu kloubu, na

dorzální straně předloktí kromě radiálního okraje, dorzum zápěstí a dorzální stranu I., II. a

polovinu III. prstu (Jedlička et al., 2005).

Inervuje také membrana interossea, periost předloketních kostí, radiokarpální kloub

a klouby ruky (Borovanský, 1960; Jedlička et al., 2005).

2.5 Postižení brachiálního plexu

Poranění brachiálního plexu je možno rozlišit podle lokalizace postižení - postižení míchy,

kořenů, trunku, periferního nervstva. Dále se poranění dělí podle typu kořenů - C5 – C6, C7, C8 –

Th. A nakonec se rozlišují postižení podle postavení vůči klavikule – supraklavikulární,

retroklavikulární, infraklavikulární. Poškození proximální části zadních míšních kořenů způsobí

senzitivní deficit. Na druhé straně uvolnění kořenů z předních rohů míšních způsobí deficit

20

motorický. Epidemiologie poškození brachiálního plexu v Severní Americe byla určena na 1,2 %

obyvatel. Z 98 % byli pacienti muži v průměrném věku 29 let (Thatte, 2012).

Rozlišuje se léze kompletní (avulze kořenů C5 – Th1) a léze inkompletní. Při kompletní lézi

vzniká chabá plegie celé horní končetiny. Zachována je pouze schopnost elevace ramene díky

funkci cervikálního plexu a XI. hlavového nervu. Čití je porušeno až na oblast inervovanou větvemi

n. intercostobrachialis z Th2 – Th3, což je vnitřní a zadní strana paže. Inkompletní léze může být

několika typů (Jedlička et al., 2005):

Paréza horního typu – jedná se o postižení kořenů ze segmentů C5 – C6. Je známa též jako

Erb-Duschenneova obrna. Dochází k motorickému deficitu v oblasti ramene, částečně

v oblasti paže. Je omezena abdukce a zevní rotace paže, flexe a supinace předloktí.

Motorická funkce ruky zůstává zachována, a proto se toto postižení nazývá zdravá ruka na

ochrnutém rameni. Nelze vybavit reflex bicipitový a radiopronační (Jedlička et al., 2005;

Kaňovský et al., 2007).

Paréza středního typu – jedná se o postižení kořenů ze segmentu C7. Dochází k omezení

extenze v lokti, zápěstí i prstech. Při vyšetření myotatických reflexů je přítomna areflexie

tricipitového reflexu. Výjimečně se vyskytuje samostatně, většinou se přidává k jednomu

z dalších dvou typů (Jedlička et al., 2005; Horáček, 2012).

Paréza dolního typu – jedná se o postižení kořenů ze segmentů C8 – Th1. Jez známa také

pod názvem paréza Déjerine-Klumpke. Je charakterizována jako „ochrnutá ruka na zdravém

rameni“. Klinicky dochází k omezení funkce drobných svalů ruky a nelze vybavit reflex

flexorů prstů. Nicméně pronace a částečná flexe zápěstí zůstává zachována. Příznaky

odpovídají lézi n. ulnaris. Často je přítomen Hornerův syndrom, kdy dochází k ptóze

a mióze (Jedlička et al., 2005; Kaňovský et al., 2007).

Léze se dále dělí do čtyř stupňů. Stupeň I se označuje jako preganlionární léze, u kterých

motorická vlákna degenerují, nicméně u senzitivních není elektrická vodivost aferentních impulzů

porušena. Netvoří se neurom a nejsou přítomny vegetativní změny. U stupně II dochází

k postganglionárním lézím. Degenerují motorická i senzitivní vlákna, mizí elektrická vodivost

a tvoří se neurom. Stupeň III znamená lézí trunků. Je ztracena elektrická vodivost, jsou porušeny

vegetativní funkce a vytváří se neurom. Stupeň IV je charakterizován avulzí kořenů (Midha, 2004).

21

2.6 Příčiny lézí brachiálního plexu

Nejčastějšími příčinami lézí brachiálního plexu jsou traumata a sportovní nebo profesní

zranění. Může dojít k samostatnému postižení supraklavikulární části, při kterém dochází k vytržení

kořene z míchy trakčním mechanismem – avulze kořene. Poranění je způsobeno tahem za končetinu

nebo nárazem na rameno. Jedná se o ireverzibilní poškození. Avulzi kořene je možné prokázat při

CT, PEMG, MR i EMG vyšetření. Toto postižení lze řešit operačními zákroky, při kterých se

provádí rekonstrukce kořenů štěpy z jiných nervů (Jedlička et al., 2005).

Trakčním mechanismem vznikají také poporodní parézy brachiálního plexu. Prevenci tvoří

správná prenatální diagnostika. Měla by být určena velikost plodu, velikost pánve, porodních cest

a přítomnost abnormalit v oblasti pánve matky. K postižení plexu dochází při zaklínění ramene

dítěte nebo při porodu kleštěmi. Na rozdíl od dospělých u dětí výjimečně dochází k poškození všech

pěti kořenů nebo k úplné avulzi. Nejčastějším typem je horní paréza, která je způsobena depresí,

vnitřní rotací a addukcí ramene, extenzí lokte, pronací předloktí a flexí ruky. U těchto poranění se

v minulých letech stalo základem léčby chirurgické řešení. Nicméně v důsledku vysoké úmrtnosti

novorozenců po operacích, se čím dál častěji přistupuje ke konzervativním přístupům. Při klinickém

vyšetření se u dětí s obrnou používá Active Movement Scale. Pokud ve 4 a půl měsících života

dítěte nedochází ani k částečné obnově funkce m. biceps femoris a m. deltoideus, je indikováno

operační řešení – rekonstrukce nervu. Při avulzi je ihned po narození indikováno chirurgické řešení

(Memo, Caminiti, Memo, Garozzo & Ferraresi, 2013; Smania et al., 2012).

V Evropě se poporodní parézy se vyskytují u 4,6 z 1000 narozených dětí, zatímco v Severní

Americe je to 1,56 na 1000 narozených dětí. Mezi rizikové faktory u OBPP patří vysoká hmotnost

dítěte, těhotenský diabetes mellitus, obezita matky, prodloužená doba těhotenství nebo neoptimální

pozice dítěte v děloze. Podle studie však 54 % dětí s infantilní parézou nebylo ohroženo žádnými

z těchto faktorů (Smania et al., 2012).

K poranění plexu může dojít také přímým zhmožděním při zlomeninách a luxacích v oblasti

ramenního kloubu a také při dislokujících zlomeninách klavikuly. Trakční mechanismus působící

kaudálním směrem způsobuje postižení kořenů C5 a C6. Paréza dolního typu je nejčastěji

zapříčiněna tahem do abdukce. Dnes už výjimečně může být poranění plexu způsobeno iatrogenně

peroperačně při celkové anestezii, kdy je horní končetina v hyperabdukci a dochází k postižení

plexu trakčním mechanismem. Spolupůsobí také anestetikum a relaxace. Z netraumatických příčin

to bývá nádorová infiltrace, idiopatická neuropatie brachiálního plexu, postradiační plexopatie nebo

syndrom horní hrudní apertury (Jedlička et al., 2005; Smania et al., 2012).

22

Podle Thatta (2012) dochází ve většině případů k poranění brachiálního plexu při

motocyklových nehodách. Při těch bývá rameno taženo zároveň do addukce, což představuje

poranění kořenů C5, C6 - C7, do abdukce a kaudálně, čímž dochází k postižení kořenů C8 – Th1.

Tak může dojít k poranění všech kořenů a v nejhorším případě až k avulzi. Dále je zranění

způsobeno při pracovních nehodách, pádem na rameno, poraněním ostrými předměty a střelnými

zraněními.

23

3 SPECIÁLNÍ ČÁST

3.1 Klinické příznaky a diagnostika periferní parézy

K periferní paréze dochází při postižení periferních nervů, plexů, kořenů nebo zadních rohů

míšních. Většina periferních nervů je smíšených. Tvoří je autonomní, senzitivní i motorická vlákna.

Při poškození dochází k motorickému a senzitivními deficitu, ale také k autonomním projevům

(Pfeiffer, 2007).

3.1.1 Subjektivní symptomy

Subjektivní příznaky poškození senzitivních vláken se dělí na pozitivní a negativní. Mezi

pozitivní patří bolesti (viz. níže), parestezie a dysestezie, které pacienti popisují jako brnění,

mravenčení nebo trnutí. Do negativních příznaků se řadí hypestezie, omezení hmatových funkcí

a snížení vnímání tepla, chladu a bolesti. V důsledku poškození motorických vláken si pacient

stěžuje na poruchy hybnosti, sníženou svalovou sílu, neobratnost, omezení při běžných denních

činnostech a zvýšenou únavnost svalů (Horáček, 2012).

3.1.2 Objektivní symptomy

Periferní parézy se projevují snížením či úplnou neschopností aktivní hybnosti, snížením

svalové síly i svalového tonu a vyhasnutím myotatických reflexů. V denervovaných svalech

dochází k neurofyziologickým a strukturálním změnám, které způsobují změny kontraktility

a dráždivosti, což vede k atrofii svalů. Během 2 – 3 měsíců svaly ztrácí asi 50 % ze své původní

hmotnosti. Dále dochází k fascikulacím, poruše elektrické dráždivosti (chronaximetrie) a poruše

elektromyografického záznamu jehlovou elektrodou. Tyto příznaky Pfeiffer (2007) označuje jako

lokální, nejčastěji jsou způsobeny úrazem nebo zhmožděním. Z objektivních příznaků poškození

senzitivních vláken jsou přítomny hyperestezie, hypestezie až anestezie, palhypestezie (snížené

vnímání vibrací) a změny polohocitu a pohybocitu (Pfeiffer, 2007; Trojan et al., 2005; Horáček,

2012; Smania et al., 2012).

3.1.3 Hodnocení držení a trofiky končetin

Nejprve se na horních končetinách hodnotí držení. Držení může být aktivní nebo pasivní,

ovlivněno kontrakturami nebo hypotonií. Končetina bývá hypotrofická. Při kompletním postižení

brachiálního plexu chabá obrna postihuje celou horní končetinu. U částečného postižení horního

typu dochází k paréze ramenního pletence. Naopak u dolního typu obrny se rozvíjí obrna zejména

24

na akru. Příznakem chabé parézy je svalový hypotonus. Je následkem poškození buněk předních

rohů míšních, předních míšních kořenů, plexů nebo obvodových nervů (Opavský, 2005).

3.1.4 Vyšetření paretických jevů horních končetin

Pro posouzení stupně parézy se provádí zkoušky na paretické jevy horních končetin

(Opavský, 2005).

Zkouška Mingazziniho – pacient se zavřenýma očima předpaží extendované horní

končetiny. Vyčká se 20 s a hodnotí se pokles paží. Lehký stupeň obrny se projeví poklesem

končetiny o 15 cm, středně těžká obrna o 30 - 40 cm, těžký stupeň obrny o 40 cm a více.

U plegie se většinou nepodaří ani nastavit končetinu do výchozí polohy.

Zkouška Ruseckého – výchozí poloha je stejná jako u předchozí zkoušky. Pacient provede

maximální dorzální flexi a snaží se tuto polohu udržet. U parézy ruka klesá, u plegie se

nepodaří do dorzální flexe nastavit.

Hanzalův příznak – výchozí poloha je stejná jako u předchozích zkoušek. Při natažených

horních končetinách dochází k palmární flexi paretické ruky.

Dufourova zkouška – výchozí polohou je maximální supinace předloktí při extendovaných

loktech. U obrny se předloktí přetáčí zpět směrem do pronace.

Zkouška Barrého – vyšetřuje se míra abdukce a addukce prstů. Odpor se klade vlastními

prsty a posuzuje se stranová souměrnost svalové síly.

3.1.5 Specifické vyšetření jednotlivých periferních nervů horních končetin

Dále se mohou použít specifické funkční testy na jednotlivé nervy. Provádí se zkoušky na

postižení periferních nervů na horních končetinách (Opavský, 2005).

N. axillaris – testuje se schopnost aktivní abdukce paže (zejména od 30° do 60°). Čití je

vyšetřováno v okrsku nad m. deltoideus.

N. musculocutaneus – hodnotí se schopnost flexe v loketním kloubu. Čití se vyšetřuje

na radiální straně přední plochy předloktí.

N. medianus – provádí se zkoušky na hybnost palce: zkouška mlýnku, zkouška abdukce

palce, zkouška kružítka, zkouška láhve; zkoušky na hybnost dalších prstů: zkouška

poškrábání, zkouška izolované flexe středního a distálního článku ukazováku a prostředníku,

25

zkouška sepjatých rukou a tzv. OK sign. Čití je vyšetřováno na dlaňové straně od palce

po polovinu prostředníku a na konečcích prstů na hřbetu ruky.

N. radialis – provádí se zkouška pěsti, testuje se dále pohyb do extenze s odporem na 2. – 3.

metakarpu pro m. extenzor carpi radialis, s odporem na 4. – 5. metakarp pro m. extenzor

carpi ulnaris. Čití se hodnotí na dorzální straně ruky a palce až po radiální polovinu

prostředníku.

N. ulnaris – provádí se zkoušky na jemnou motoriku: Fromentova zkouška, zkouška

kormidla, zkouška špetky; další zkoušky: zkouška izolované abdukce a addukce malíku,

zkouška laterálních dukcí prostředníku, zkouška na roztažení prstů a zkouška addukce prstů.

Čití je vyšetřováno na palmární straně ruky od poloviny prsteníku k polovině prostředníku

na dorzální straně.

3.1.6 Vyšetření myotatických reflexů horních končetin

K diagnostice patří také vyšetření myotatických reflexů. Na horní končetině je vybavován

reflex bicipitový (pro segment C5), reflex styloradiální (ze segmentů C5, C6), reflex pronační (ze

segmentu C5, C6) a reflex tricipitový (ze segmentu C7). U periferní obrny jsou reflexy snížené

až vyhaslé. Pro zesílení reflexní odpovědi je možno použít Jendrassikův manévr či jinou

izometrickou kontrakci (Opavský, 2005).

3.1.7 Vyšetření čití na horních končetinách

Čití bývá porušeno v oblasti area nervina nebo pouze v autonomní zóně. Při lézi plexu může

být porucha čití v area radicularis. Senzitivní příznaky mohou být pozitivní – iritační (bolesti,

brnění, pálení, svědění, apod.) nebo negativní – výpadové (snížené vnímání čití). Pokud jsou

porušeny všechny kvality čití, jedná se o globální poruchu. Dochází k ní nejčastěji při

mononeuropatiích (Bednařík et al., 2010). Povrchové čití se hodnotí taktilním vyšetřením, dotykem

filamenta, rozlišením ostrých a tupých podnětů, dvoubodovou diskriminací, grafestézií

a termických čitím. Při hodnocení kvalit hlubokého čití se využívá statestézii (polohocit), kinestézii

(pohybocit) a palestézii (vyšetření vibračního čití) (Opavský, 2005).

Smania et al. (2012) ve studii zjistili, že úplný návrat senzitivity je velmi nepravděpodobný.

Nejhorší prognózu má obnova diskriminačního čití, naopak nejlepší kvality se dosahuje

u termického čití.

26

3.1.8 Hodnocení svalové síly

Pro diagnostiku lézí motorických a smíšených nervů se uplatňuje vyšetření podle svalového

testu dle Jandy (2004). Podle testovaných svalů a pohybů je možno určit kořen, který je postižen

(Bednařík et al., 2010).

3.1.9 Testování úchopů a funkcí ruky

Provádí se také hodnocení jemné motoriky ruky.

Skóre vizuálního hodnocení funkčního úkolu ruky – hodnotí kvalitu funkčních dovedností

ruky, zejména manipulace a úchopy. Má čtyři fáze – dosahování, příprava úchopu a úchop,

manipulace a uvolnění úchopu (Šíblová et al., 1995).

Test manipulační funkce ruky – k testování se využívá stavebnice. Obsahuje 5 objektů –

kostka, dům, jehlan, mumie a jehla. Objekty se skládají, rozkládají, zvedají různými typy

úchopů nebo pacient prošívá otvory v objektu. Kritériem pro hodnocení je dosažený čas

(Macháčková et al., 2007).

Úchopový funkční test – testování se vykonává pomocí desky s krychlemi, válcem, míčem,

kuličky, mezikruží, kuličkového ložiska, závaží, plastového džbánu a sklenice. Pacient

provádí prstový, špetkový, dlaňový a pinzetový úchop. Předvádí schopnost supinace,

pronace, schopnost dát ruku za hlavu, za záda a k ústům. Tento test hodnotí sílu, hybnost,

koordinaci, provedení úchopu a zručnost (Hadraba, 2002).

Purdue Pegboard Test – test jemné motoriky. Pacient se snaží zasunout co nejvíce kolíčků

do otvorů v desce za určitý čas. Testuje se oboustranně (Jelínková et al., 2009).

Funkční test ruky – hodnotí úchop jemný i silový. Z jemných úchopů testuje tzv. pinzetu,

špetku a laterální úchop. Ze silových úchopů je to háček, kulový a válcový úchop (Šíblová

et al., 1995).

3.1.10 Bolest u poškození brachiálního plexu

Avulze brachiálního plexu bývá doprovázena silnou bolestí. Bolest bývá důsledkem

poškození centrálního nervového systému, které nastává při avulzi kořenů z míchy. Chronická

bolest u poranění plexu v deaferentační oblasti se vyskytuje v 90 % případů preganglionálních lézí

a u 30 % pacientů s postganglionální lézí. Může se objevit ihned po zranění, ale také po 2 – 3

týdnech a přetrvá měsíce až roky. Pacienti udávají dva typy nesnesitelné bolest. První je složka

kontinuální bolesti, popisována pacienty jako nesnesitelná, pálivá, kousavou, svíravá nebo ostrá

27

píchavá. Druhá složka bolesti je paroxysmální neboli záchvatovitá. Objevuje se na pár sekund, ale

má velmi vysokou intenzitu a je charakterizována jako pocit brnění po úrazu elektrických proudem.

Mohou ji zhoršovat faktory jako chladné počasí, emoční výkyvy nebo deprese. Tyto složky bolesti

jsou většinou kombinovány. Kontinuální složka bolesti bývá stálá, v pozadí. Nicméně, někteří

pacienti mají záchvatovité bolesti narůstající intenzity trvající několik sekund. U většiny pacientů

bolesti převládají v distální části horní končetiny. Intenzitu bolesti osoby hodnotí stupněm 8-10

na stupnici VAS. Bolest ve většině případů přetrvává i při užívání analgetik, slabých opiátů,

antikonvulziv i antidepresiv (Illis, 1994; Aichaoui, Mertens & Sindou, 2011).

S postupem regenerace by měla bolest ustupovat. U poporodních paréz se chronická bolest

málokdy objeví. Podle studií je to dáno vyšší mírou plasticity jak centrální, tak periferní nervové

soustavy (Smania et al., 2012).

3.2 Přístrojové zobrazovací metody

Při podezření na poranění brachiálního plexu by mělo být během prvního vyšetření

vyloučeno postižení cév a kostí. Při traumatu cév vzniká hematom a otok, následkem čehož může

dojít k trombóze. To může dále vést k sekundárnímu poškození plexu. K diagnostice postižení cév

se využívá CT nebo MR, pro odhalení fraktur krční páteře RTG (Ridzoň, 2008).

3.2.1 MR a CT myelografie

K diagnostice avulze míšních kořenů se využívá MR nebo CT myelografie, kdy je vytržení

míšních kořenů prokázáno obrazem prázdné kořenové pochvy. Dále je možno diagnostikovat

protržení plexu, hematom nebo lézi okolním struktur. Citlivost vyšetření MR je asi 81 %, senzitivita

zobrazováním CT je 76 % (Ridzoň, 2008).

Zobrazování pomocí MR je založeno na principu zjišťování změn magnetických momentů

protonů, které jsou uloženy v silném statickém magnetickém poli. U CT je vyhodnocováno

množství ozáření, které se buď rozptýlí, absorbuje nebo prochází tkáněmi a dopadá na určité

detektory. Výsledkem zobrazení je obraz v různých stupních šedi (Pfeiffer, 2007).

3.2.2 Povrchová elektromyografie

K vyšetření pomocí povrchové elektromyelografie se používají povrchově přilepené

elektrody. Proto lze tuto metodu použít pouze k vyšetření nervů, které jsou blízko povrchu pokožky.

Rozdíl latence mezi dvěma elektrodami umožňuje stanovit rychlost vedení. U zdravého svalu by

měla být rychlost vedení alespoň 45 m/s. Dráždí se na kterémkoli úseku motorického nervu.

28

Při axonálním postižení není porušena rychlost vedení. Při demyelinizačním postižení je

charakteristické zpomalení vedení nervem (Pfeiffer, 2007).

Vyšetření je možno provádět již v prvních dnech po traumatu. Při axonotméze nebo

neurotméze dochází k poklesu amplitudy motorického potenciálu pod místem léze již po 2 – 4

dnech. K úplné ztrátě stimulovatelnosti dochází zhruba po 7 dnech. K poklesu senzitivního

potenciálu dochází po cca 10 dnech. Výjimkou je avulze kořenů, kdy i při deficitu čití je zachována

amplituda a rychlost vedení (Ridzoň, 2008).

3.2.3 Jehlová elektromyografie

Pomocí jehlové elektromyografie je možné prokázat abnormální spontánní aktivitu

v paretických svalech – fibrilaci a pozitivní ostré vlny (Ridzoň, 2008).

Metoda je založena na snímání bioelektrických potenciálů jehlovou elektrodou vnořenou

do svalu. Aktivita motorické jednotky vede ke vzniku akčního potenciálu a EMG křivka je pak dána

sumací akčních potenciálů (Pfeiffer, 2007).

Neprovádí se ihned po traumatu, jelikož v proximálních svalech k aktivitě dochází až po 2 –

3 týdnech po traumatu, zatímco ve svalech distálních po 4- 5 týdnech. Tato metoda se dále využívá

při sledování průběhu regenerace nervů, kdy je schopna zachytit volní aktivitu postižených svalů

dříve, než je tomu při klinickém vyšetření (Ridzoň, 2008).

3.3 Elektrodiagnostika

Pro optimální stanovení parametrů impulzů pro dráždění denervovaných svalů se provádí

elektrodiagnostika. V praxi se k tomu využívá Hoorveg-Weissova I/t křivka a akomodační kvocient.

„AQ je podíl minimální intenzity vyvolávající kontrakci šikmým a pravoúhlým impulzem při délce

impulzu 1000 ms. Pro zdravý sval je hodnota 2 – 6, částečně denervovaný 1 – 2, pro úplně

denervovaný sval kolem 1“ (Poděbradký & Vařeka, 1998, 191).

Z I/t křivky je možno odvodit parametry šikmých impulzů. Měří se minimální intenzita

pravoúhlých a šikmých impulzů vyvolávající viditelnou nebo palpovatelnou aktivitu daného svalu.

U klasické Hoorveg-Weissovy křivky se měří 11 délek impulzů od 0,01 ms do 1000 ms. Vyšetření

je proto časově neekonomické. Dnes už se provádí vyšetření zkrácené I/t křivky. Je určena

minimální intenzita vyvolávající kontrakci při délce impulzu 1000 ms pro šikmý i pravoúhlý

impulz. Porovnají se výsledky a je stanoven AQ. Poté se provádí měření denervovaného i zdravého

svalu pro šikmé impulzy v délce 100 ms a 500 ms. Výsledky jsou vloženy do grafu, ze kterého se

určí parametry impulzů pro elektrostimulaci (Poděbradský & Vařeka, 1998).

29

3.4 Léčba poranění nervů

Základem úspěšně léčby je co nejpřesnější diagnóza. Je potřeba znát příčinu postižení

kořene nebo nervu, přesnou lokalizaci léze a její stupeň. Postup léčby se stanovuje na základě EMG

vyšetření (Jedlička et al., 2005).

Chirurgická léčba je nutná v případě, kdy byla kontinuita nervu částečně nebo úplně

přerušena. To nastává zejména u otevřených, ostrých poranění. Operace, tudíž sutura nervu, by

měla proběhnout do 3 týdnů od poranění, maximálně však do 2 měsíců. Poranění plexus brachialis

s avulzí kořenů lze také řešit rekonstrukčními operacemi (Jedlička et al., 2005).

Konzervativní léčba je indikovaná u stavů, kde není porušena kontinuita nervu a nerv není

komprimován. Spočívá v rehabilitaci a farmakoterapii. Mezi preparáty, které podporují regeneraci

nervu, patří vazodilatancia, vitaminy skupiny B, C a panthenol, syntostigmin a strychin.

Vazodilatancia zlepšují cirkulaci ve vasa nervorum. Naproti tomu vitaminy podporují metabolismus

nervů i svalů. Proti bolesti se užívají tricyklická antidepresiva a gabapentin či pregabalin. Další

možností jsou slabé opiáty. U paroxysmální bolesti mohou být užity antikonvulziva (karbamazepin,

fenytoin, valproát). U pacientů je možno aplikovat injekce botulotoxinu do svalů. Z fyzikální

terapie se využívají proudy s analgetickým účinkem, např. TENS. Zkoumají se také účinky míšní

stimulace, kortikální stimulace včetně epidurální stimulace motorické kůry, transkraniální stimulace

stejnosměrným proudem a hluboké mozkové stimulace. Největší úlevu od bolesti podle nynějších

studií přináší hluboká mozková stimulace (Jedlička et al., 2005; Smania et al., 2012).

Hlavními cíli rehabilitace je zabránit atrofii a udržet denervovaná vlákna funkce schopná,

dále návrat motorické i senzitivní funkce, odstranění nocicepční aferenrace a zaměřit se na správnou

pohybovou koordinaci (Jedlička et al., 2005).

3.4.1 Operační léčba

Operační řešení může být provedeno v několika obdobích. V akutních případech, kdy dojde

k otevřenému poranění a jsou postiženy také cévy, se operace realizuje do několika hodin

od poranění. Pokud je nerv přetnutý, ihned se operuje. Jestliže bylo poranění tupého charakteru,

nerv se označí a operace se provádí po 2 – 4 týdnech. U avulzí plexu je důležité načasování

chirurgického řešení. Prognóza je zde velmi špatná a spontánní obnova nervu je nemožná.

Chirurgický zákrok je prováděn za 2 – 3 týdny od poranění. U uzavřených tupých poranění se čeká

3 – 6 měsíců. Pokud po této době elektrodiagnostická vyšetření nenasvědčují průběhu reinervace,

vykonává se operace. V pozdním období, což znamená 6 – 12 měsíců od zranění, není vhodná doba

30

pro chirurgickou obnovu kontinuity nervu. Je však možné zvážit léčbu pomocí funkčního přenosu

svalů, šlachy nebo nervu (Shin, Spinner & Bishop, 2004).

Rekonstrukce brachiálního plexu se zaměřuje nejdříve na obnovu funkce lokte, poté

stabilizaci ramene a nakonec na funkci ruky. K chirurgické rekonstrukci patří mikroneurolýza,

primární obnovení kontinuity nervu, nervové štěpy, nervové, svalové a šlachové přenosy

a stabilizace kloubů artrodézou. U postganglionárních poranění se vykonává obnova nervu

s přenesenými štěpy z nervů oblasti bérce. Při preganglionárních lézích nebo při poraněních blízko

míchy se provádějí nervové přenosy. Pro přenos může být použit n. phrenicus, nn. intercostalii,

n. ulnaris nebo zbytek kořenů C5 a C6. Nejlepší výsledky jsou pozorovány u kombinací těchto

nervů. Tato technika umožňuje rychlejší a spolehlivější návrat funkce než jiné metody.

Nejpříznivější prognózu mají léze kořenů C5 a C6 (Pirela-Cruz, Mujadžic & Kanlic, 2005).

Přesuny svalů jsou indikovány u pacientů, kteří nebyli nijak léčeni, a jejichž stav se již nedá

jiným způsobem upravit. Zákrokem by se měly upravit hlavní funkce horní končetiny jako je

pohyblivost všech kloubů včetně drobných kloubů ruky, stabilizace horní končetiny a návrat

citlivosti. Pooperační péče zahrnuje imobilizaci krční oblasti, ramenních i loketních kloubů, pomocí

krčního límce a ortéz. Fixaci má pacient po dobu 6 – 8 týdnů. Během této doby může být prováděno

pasivní a protahovací cvičení pro udržení rozsahu pohybu a proti vzniku kontraktur. Po zhojení

měkkých tkání se každý následující měsíc vyšetřují neurologické funkce (Pirela-Cruz, Mujadžic &

Kanlic, 2005; Thatte, 2013).

3.5 Rehabilitace paréz brachiálního plexu

Rehabilitace u obrn brachiálního plexu bývá zdlouhavá. Trvá v řádech měsíců až let.

Ke zlepšování stavu obvykle dochází velmi pomalu. Výsledný stav po operaci se posuzuje 3 – 4

roky od operace. Délka léčby záleží na mnoha faktorech. Rehabilitaci ovlivňuje rozsah poranění,

včasná diagnóza a vhodně načasované chirurgické řešení, nicméně důležitou roli hraje také samotný

pacient. Pacienti často trpí depresemi a pocitem bezmocnosti, které léčbu komplikují. Naší snahou

je proto co největší motivace pacienta. Pooperační léčba a prevence vzniku sekundárních deformit

zahrnuje cvičení pro udržení rozsahu pohybu v kloubech, asistované cviky s využitím gravitace,

provádění izokinetických odporovaných kontrakcí posílených svalů, centraci a stabilizaci lopatky

a ramenního kloubu (Smania et al., 2012).

Rehabilitace zahrnuje metody fyzioterapie, ergoterapie a fyzikální terapie. Předpokladem

pro kvalitní rehabilitaci jsou preventivní opatření, kam patří polohování, pasivní pohyby,

protahování a elektrostimulace. Stimulace slouží k udržení a podpoře trofiky denervovaného svalu,

31

než dojde k jeho reinervaci. Dále se aplikuje teplo a jsou prováděny masáže měkkých tkání. Tato

opatření zabraňují fibrózním změnám a kontrakturám. U dětských pacientů je riziko vzniku

kontraktury vyšší v důsledku nerovnováhy mezi agonisty a antagonisty, která je způsobena rychlým

růstem končetin a asymetrií nervového postižení. Nejčastěji vzniká kontraktura v poloze pronace

předloktí a ve flexi loketního kloubu (Horáček, 2012; Smania et al., 2012).

Mezi fyzioterapeutické metody patří především postupy založené na neurofyziologickém

podkladě. Konkrétně se jedná o proprioceptivní neuromuskulární facilitaci, Vojtovu metodu

a senzomotorickou stimulaci. U těžkých oslabení se uplatňují analytická cvičení podle svalového

testu a prvky cvičení podle Kenny (Horáček, 2012).

3.5.1 Fyzioterapeutické metody

3.5.1.1 Polohování, pasivní pohyby a protahování zkrácených svalů

Polohování slouží jako prevence proti vzniku svalového zkrácení, kontraktur kloubu,

dekubitů, a otoků. Vleže na zádech je nejvhodnější poloha postižené horní končetiny v zevní rotaci,

abdukci a flexi ramenního kloubu, v semiflexi loketního kloubu, v lehké dorzální flexi zápěstí

a abdukci a extenzi prstů. Pasivní pohyby slouží opět jako preventivní opatření. Pokud je ovšem

pohyb veden velmi pomalu, dochází k adaptaci měkkých tkání, a tím ke zvětšování rozsahu pohybu.

V terapii se k provádění pasivních pohybů často využívají motodlahy a motomedy. K protažení

zkrácených svalů je vhodné použít metodu postfacilitační inhibice. Pacient vyvine maximální

izometrickou kontrakci trvající 7 sekund v opačném směru pohybu než je svalové zkrácení. Poté

uvolní a terapeut sval vede do maximálního protažení, ve kterém setrvává zhruba 10-20 sekund

(Dvořák, 2007; Smania et al., 2012).

3.5.1.2 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace

Autorem metody je dr. Herman Kabat. Dále ji rozvíjela Margaret Knottová a Dorothy

Vossová v Kalifornii. Metoda proprioceptivní neuromuskulární facilitace funguje na principu

ovlivňování aktivity motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím impulzů

v proprioreceptorech ve svalech, šlachách a kloubech. Mimo jiné jsou motorické neurony

ovlivňovány také impulzy přicházejícími ze zrakových, sluchových a taktilních exteroreceptorů.

Autoři metodu PNF považují za vhodnou terapii pro mnoho typů diagnóz, neboť nerozlišují sval

oslabený z nečinnosti, sval s porušenou inervací a sval paretický nebo plegický (Pfeiffer a kol.,

1976; Pavlů, 2003; Adler, Beckers & Buck, 2008).

32

Základními prvky PNF jsou pohybové vzorce, které se provádějí v diagonálním a rotačním

směru pohybu. Důležitou roli hraje manuální vedení pohybu terapeutem a odpor kladený pohybu,

který je přizpůsobován aktuálnímu stavu síly svalů (Pavlů, 2003).

Terapeut používá různé typy úchopů akra pacienta – nejčastěji lumbrikální úchop

za hlavičky II. – IV. metakarpu. Úchopem pacienta dochází k facilitaci receptorů kůže a dalších

receptorů pro tlak. Tlak úchopu je aplikován v opačném směru, než je směr pohybu. Terapeut by

měl stát v linii s daným pohybem. Žádoucí pohyb pomáhají vést slovní povely pacientovi. Pohyb by

měl být pacientem sledován, dochází tak ke kontrole a korigování průběhu pohybu (Pavlů, 2003;

Adler et al., 2008).

Odpor kladený pohybu stimuluje schopnost svalu se kontrahovat, zvětšuje kontrolu pohybu

a vede ke zvýšení svalové síly. V praxi musí být odpor přiměřený, přizpůsobený pacientovi.

Zvýšení napětí svalu způsobuje při odporovaném pohybu velmi efektivní proprioceptivní facilitaci.

Ta se týká především agonistů, antagonisté inhibují. Pokud se zvyšuje jejich napětí, jedná se

o ko-kontrakci. Odpor závisí na typu svalové kontrakce. Odlišuje se izotonická, která se dále

rozděluje na koncentrickou (dochází k přibližování úponů svalů), excentrickou (zevní síla

způsobuje pohyb, který je aktivně brzděn agonisty) a stabilizačně izotonickou (pacient se snaží

vykonat pohyb, kterému však zevní síla zabrání). Druhým typem je kontrakce izometrická, kdy je

záměrem pohyb nevykonat. Odpovědí na kladený odpor je iradiace, která znamená zvětšenou reakci

na podráždění. Pokud je odpor kladen dostatečně silným svalům, dochází také k zesílení oslabených

svalů. Dále se může využít facilitace pomocí tzv. sukcesivní indukce, kdy se provádí kontrakce

antagonisty pro následné zlepšení kvality kontrakce agonisty (Pavlů, 2003; Adler et al., 2008).

Mezi základní principy PNF patří stimulace pomocí svalového protažení, stimulace

kloubních receptorů (trakce nebo aproximace) a adekvátní mechanický odpor. Tyto tři prostředky se

týkají proprioceptivní stimulace. Exteroceptivní stimulaci využívá taktilní stimulace, zraková

stimulace a sluchová stimulace. Prakticky se používají techniky, využívající aktivace agonistů (1.

a 2.), aktivace antagonistů (3. a 4.), relaxace (5. a 6.) a kombinované techniky (7., 8. a 9.) – viz. níže

(Pavlů, 2003; Adler et al., 2008):

1. Rytmická iniciace pohybů – rytmické opakování určitého agonistického pohybu v největším

možném rozsahu, postupuje se od pasivních pohybů k aktivním odporovaným pohybům.

2. Opakovaná kontrakce – po pasivním natažení svalu se aplikuje stretch impulz, který vyvolá

svalovou kontrakci.

33

3. Pomalý zvrat (dynamický zvrat) – provádí se střídavá dynamická činnost agonistů a antagonistů

proti odporu. Mezi kontrakce agonistů a antagonistů se nevkládají pauzy. Uplatňuje se reciproční

inhibice a sukcesivní indukce.

4. Rytmická stabilizace – agonisté a antagonisté vykonávají statickou práci zároveň za účelem

stabilizace kloubu. Tato práce je vykonávána proti stupňovanému odporu bez relaxace.

5. Kontrakce – relaxace – nejdříve se uvede kloub do krajního rozsahu, poté pacient provádí aktivní

pohyb proti odporu, po 5s následuje relaxace.

6. Výdrž – relaxace – využívá se inhibice zkrácených nebo kontrahovaných svalů. Agonisté mohou

provést větší rozsah pohybu díky relaxační fázi antagonistů. Pasivním pohybem se dosáhne krajní

hranice rozsahu pohybu. Odpor je kladen v izometrické kontrakci postiženého svalu minimálně 5 s,

následuje relaxace. Není vykonáván pohyb.

7. Kombinace dynamické svalové práce (antagonistický zvrat) – nejdříve dochází ke koncentrické

kontrakci agonistů, následuje izometrická fáze a nakonec excentrická kontrakce těchto svalů.

8. Zdůrazněný sled pohybů – opakované kontrakce s důrazem na určité klouby a určité pohyby.

Nejdříve provádí statickou kontrakci méně oslabené svalstvo a následuje dynamická práce

oslabených svalů.

9. Stabilizace a stabilizační zvrat – stabilizace využívá statické práce agonistů a antagonistům proti

odporu kladenému při různých postaveních kloubu. Při technice stabilizačního zvratu se aplikuje

proměnlivý odpor v lehce labilní poloze pacienta. Rostoucí odpor podporuje rozvoj svalové síly,

statický odpor se používá spíše ke stabilizaci.

Pohyby v diagonálách obsahují vždy flexi nebo extenzi, addukci nebo abdukci, vnitřní nebo

zevní rotaci v různých kombinacích. Dráha, po které je pohyb veden, je nazývána jako I. nebo II.

diagonála. Pokud se kořenové klouby pohybují do flexe, jedná se o flekční vzorec. Naopak pohyb

do extenze v těchto kloubech je nazýván jako extenční vzorec. Postavení středních kloubů vyjadřuje

varianta, která může být také flekční nebo extenční. Nejprve se provádí pasivní pohyby, následují

aktivní pohyby a nakonec je kladen pohybu odpor. Při aktivním pohybu pacient začíná od akrálních

částí, na něž navazují pohyby středních a kořenových kloubů. Dbá se na to, aby byly nejdříve

dokončeny rotace, poté až flexe nebo extenze, addukce nebo abdukce. Timing svalů by měl

postupovat od distálních částí k proximálním. Rotacím je kladen odpor od počátku pohybu.

34

Výchozí poloha pacienta může být na zádech, na boku, na břiše, na čtyřech, v kleku nebo na čtyřech

(Pfeiffer a kol., 1976; Adler et al., 2008).

U periferních obrn se využívá hromadných souhybů až při stupni 3 svalové síly. V opačném

případě je zde riziko vzniku inkoordinací a substitucí (Pfeiffer a kol., 1976).

U periferní parézy brachiálního plexu je PNF jednou z hlavních metod fyzioterapie.

U paretických svalů lze díky PNF dosáhnout zvýšení svalové síly pomocí technik izotonické

kontrakce, dynamického zvratu, rytmické stabilizace a stabilizačního zvratu. Parézy brachiálního

plexu také obvykle doprovází omezení rozsahu pohybu, který je možno zvětšit pomocí technik

dynamického zvratu a techniky kontrakce – relaxace. Instabilitu kloubů lze ovlivnit technikou

rytmické stabilizace a stabilizačního zvratu. U postižení horního typu se metoda zaměřuje

především na zvýšení svalové síly proximálních svalů horní končetiny a lopatky a na stabilizaci

a zvýšení rozsahů pohybu ramenního kloubu. U parézy dolního typu se PNF využívá především na

zápěstí. Obecně PNF napomáhá zlepšení fyziologického zapojení svalů.

3.5.1.3 Metoda dr. Faye

Autorem této metody je dr. Temple Faye. Metoda zahrnuje poznatky z ontogenetické

vývojové řady hybnosti, principy hlubokých šíjových a bederních reflexů a základní pohybové

synergie na končetinách. Indikuje se u perinatálních encefalopatií a také u neurologicky nemocných

dospělých. Základní cvik se provádí v poloze na břiše. Horní končetina je vytažena dopředu (flexe

ramenního kloubu), stejnostranná dolní končetina je flektována. Hlava je otočena k této straně.

Tento pohyb je homolaterální. Možný je také homologní pohyb, kdy se pohybují společně dolní

nebo horní končetiny. Později se pacient snaží provádět pohyb ve zkříženém vzorci. Horní

končetina jedné strany se sune vpřed a stejnostranná dolní končetina se extenduje. K této straně je

rotována hlava. Druhostranná horní končetina se extenduje v ramenním kloubu a dolní končetina se

flektuje v kloubu kyčelním a kolenním. Dále se cvičí ve vzporu klečmo nebo stojmo. Trénuje se

na různých typech terénů (písek, ve vodě, atd.). Vyvolání reflexů se využívá k podpoře vývinu

svalu, k inhibici antagonistů a pro svalovou koordinaci (Pfeiffer a kol., 1976).

3.5.1.4 Vojtův princip reflexní lokomoce

Od roku 1959 byla metoda využívána u starších dětí s motorickými poruchami, poté byla

rozšířena také na motoricky opožděné kojence. Od roku 1980 je princip používán také pro

rehabilitaci dospělých s motorickými poruchami. Pojem reflexní lokomoce znamená, že určitými

reflexními podněty se vyvolá pohyb vpřed. Ten se odehrává pomocí globálních modelů, které jsou

vrozené a nezávislé na věku (Vojta & Peters, 2010).

35

Cílem této metody je znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů, které

byly v mozku zablokovány v důsledku traumatu. Uplatňují se reflexní vzory z vývojové

kineziologie. Při rehabilitaci pacientů je možno díky těmto vzorům znovuzískat motorické

dovednosti. Také se využívá manuálních stimulů aplikovaných na přesně definované tělesné zóny,

tzv. spoušťové zóny. Dochází totiž ke spouštění změn v držení nebo pohybech. Dva základní vzorce

jsou reflexní otáčení a reflexní plazení. Při terapii je snaha docílit nastolení fyziologických průběhů

pohybů, aktivace svalů v pohybových vzorech a řetězcích, globální změny v držení těla

prostřednictvím obou vzorů a ovlivnění vegetativních funkcí a dýchání (Pavlů, 2003).

U periferních motorických poruch jsou vzory reflexní lokomoce fyziologickým aktivačním

prostředkem. Reinervované svaly dostávají motorické příkazy z centrálních řídících center. Není

to stimul pouze ke kontrakci, ale také k fyziologickému pohybu. Nicméně, oba reflexní vzory

Vojtovy lokomoce jsou vzory „umělé“ (Vojta, 2010).

Prvním vzorem je reflexní plazení, při kterém dochází ke vzpřímení trupu a využívání

opěrných bodů končetin. Reflexní plazení je prováděno z lehu na břiše, hlava je rotována

ve 30°, obličejová horní končetina je zvednuta přes hlavu, ruka v pěst. Obličejová i záhlavní dolní

končetina je lehce flektována a v zevní rotaci. Záhlavní horní končetina je podél těla ve vnitřní

rotaci, ruka otevřena. Spoušťové zóny na straně obličejové jsou loket, lopatka, pánev

a koleno. Je vyvolávána flexe v lokti s pronací předloktí, vnitřní rotace v ramenním kloubu, flexe

a zevní rotace v kyčelním kloubu, flexe kolene a dorzální flexe s pronací nohy. Vybavovací zóny se

nachází na končetinách i na trupu. Na záhlavní horní končetině je to proc. styloideus radii,

na čelistní horní končetině mediální epikondyl humeru. Čelistní dolní končetina má zónu

na mediálním epikondylu femuru, záhlavní dolní končetina na proc. lateralis tuberis calcanei.

Na trupu jsou výbavné zóny na kaudálním okraji lopatky, akromionu a na m. gluteus medius

záhlavní strany, na mediálním okraji lopatky a na spina iliaca anterior superior čelistní strany.

Dochází k vyvolání flexe v lokti se supinací předloktí, zevní rotace v ramenním kloubu, extenze

s vnitřní rotací v kyčelním kloubu, extenze v kolenním kloubu a dorzální flexe s pronací nohy.

Hlava je v prodloužení páteře (Pavlů, 2003; Vojta, 2010).

Druhým vzorem je reflexní otáčení. Na rozdíl od reflexního plazení je otáčení jako celek

vzorem z motorické ontogeneze. Pohyb začíná v poloze na zádech a končí lezením po čtyřech.

Využívá se především hrudní zóny, která se nachází ve výši 6. žebra. Reflexní otáčení je prováděno

ve čtyřech fázích. První fáze vychází z polohy na zádech. Hlava je rotována ve 30°, paže jsou

ve středním postavení podél těla, dolní končetiny v extenzi a lehké abdukci. Spoušťová zóna je

36

na hrudníku. Vyvolává se pohyb do rotace ramenního pletence k záhlavní straně, napřímení pánve,

rotace pánve k záhlavní straně, flexi kyčelních a kolenních kloubů do 90° a dorzální flexi s pronací

nohy. Druhá fáze je prováděna z polohy na boku. Hlava je rotována k podložce, spodní horní

končetina je ve flexi 90°, dolní končetiny jsou flektovány ve 40° a vrchní horní končetina je

natažená a položena ve vnitřní rotace na těle. Na spodní straně je vyvíjen tlak na loket, koleno

a patu. Na vrchní straně jsou zóny na acromionu, lopatce, zápěstí, hrudníku, m. gluteu maximu

a koleni. Dochází k retrakci a zevní rotaci ramene, flexi loketního kloubu a otevření ruky na spodní

paži.  Na vrchní horní končetině je vyvolána flexi, abdukci, zevní rotaci v ramenním kloubu,

extenzi v loketním kloubu, supinaci předloktí a dorzální flexi s ulnární dukcí ruky. Na spodní dolní

končetině dochází k extenzi a abdukci v kyčelním kloubu a dorzální flexi s pronací nohy, na vrchní

dolní končetině flexi, abdukci a zevní rotaci v kyčelním kloubu, flexi v kolenním kloubu do 80°,

střední postavení nohy s abdukcí prstců. Třetí fáze reflexního otáčení vychází ze stejné polohy jako

fáze druhá. Spoušťové zóny se nachází na lopatce, zevní straně kolenního kloubu na spodní straně,

acromion, vnitřní strana kolenního kloubu na vrchní straně. Vyvolané pohyby jsou shodné s druhou

fází. Rozdílné jsou reakce dolních končetin, kdy na obou dochází k flexi, abdukci a zevní rotaci

v kyčelním kloubu, flexi v kolenním kloubu do 80°, střední postavení nohy s abdukcí prstců. Čtvrtá

fáze má stejnou výchozí polohu jako druhá fáze, s tím rozdílem, že je vrchní dolní končetina

flektována do 90° v kyčelním i kolenním kloubu. Manuální tlak je aplikován na vnitřní stranu

kolenního kloubu vrchní dolní končetiny a na zevní stranu kolenního kloubu spodní končetiny.

Je zde snaha o vyvolání flexe, abdukce a zevní rotace obou kyčelních kloubů (Pavlů, 2003; Vojta,

2010).

U parézy brachiálního plexu lze využít metodu dr. Faye i Vojtovu reflexní lokomoci.

V poloze na čtyřech dochází k napřímení trupu, což úzce souvisí se správným nastavením

a stabilizací lopatky. Dále se zlepšuje funkce opory horní končetiny a při pohybu vpřed dochází

ke zlepšení svalové koordinace svalů ramenního pletence. Také díky spoušťovým zónám jsou

obnovovány správné pohybové stereotypy.

3.5.1.5 E-technika – Vývojová kineziologie na neurofyziologickém podkladě

Německý fyzioterapeut Peter Hanke vyvinul na základě Vojtova principu E-techniku. Jedná

se o techniku založenou na neurofyziologickém podkladě. Používá vzor lezení a otáčení. Tyto vzory

jsou vyvolávány stlačováním daných bodů a mají pevně daný kineziologický obsah, který se

označuje jako náležitá hodnota. Aktuální stav pacienta se potom označuje jako hodnota aktuální

a odchylky se terapeut snaží odstranit. Cílem E-techniky je přeprogramování patologických

zátěžových situací, odstranění bolesti, zlepšení kloubní funkce, korekce svalových dysbalancí,

37

protažení zkrácených svalových skupin, trénování kondice a zlepšení senzomotorického stavu.

Využívá se u centrálních i periferních senzomotorických poruch, neurologických onemocnění,

neuroortopedických onemocnění (periferní nervové léze, inkompletní transverzální míšní léze,

hemiplegie, svalové dystrofie, atd.) (Pavlů, 2003).

Terapie se provádí směrem proximo-distálním a kranio-kaudálním. Základem je stabilizace

proximální báze. Proximální bázi pro ruku je loketní a ramenní kloub, báze pro loketní kloub je

rameno a hrudní páteř, bázi pro rameno tvoří hrudní páteř. Pro páteř je bází ramenní a kyčelní

kloub, bází pro kyčel je bederní páteř, pro koleno ji představuje kyčel. Vzory se volí tak, aby došlo

k omezení bolesti, k ovlivnění chybné motoriky pacienta, a aby byl umožněn přístup k postižené

oblasti. Terapie probíhá na sklopném stole, který umožňuje využít přesuny těžiště pacienta tak, aby

došlo k zatížení nebo odlehčení dané oblasti. Výchozí polohou může být leh na zádech, na břiše,

na boku nebo sed. Manuální stimulace je prováděna krouživými pohyby prstů terapeuta na povrchu

těla pacienta (Pavlů, 2003).

Jak bylo uvedeno výše, metoda se zaměřuje především na stabilizaci proximálního kloubu,

což se může využít u parézy brachiálního plexu horního typu, kdy je postižen zejména ramenní

kloub.

3.5.1.6 Koncept Bobath: Neurodevelopmental treatment

Původními autory konceptu jsou manželé Bobathovi. Byl vyvinut pro rehabilitaci

centrálních poruch motoriky (DMO, stav po CMP, RS), nicméně jeho prvky se používají u mnoha

různých diagnóz. Snaží se ovlivnit především spasticitu nebo naopak hypotonus, přítomnost

vývojově nižších tonických reflexů, poruchy reciproční inervace vedoucí ke kokontrakcím nebo

k současnému útlumu agonistů a antagonistů a výskyt asociovaných reakcí při volních pohybech.

Při terapii vycházejí z postupů inhibice tonických vývojově nižších reflexů a facilitace vyšších

posturálních a rovnovážných reflexů a pohybových vzorů. Správně navozená posturální situace

umožňuje vznik impulzů z periferních senzorických orgánů zpět ke svalům, které pak mohou

vykonat pohyb. Koncept se opírá o vlastní fyzioterapeutické vyšetření. Hodnotí se činnosti, které je

schopen pacient aktivně provádět bez kompenzačních mechanismů, které není schopen vykonat

a čím je pohyb nejvíce omezen. Maximální pozornost je věnována paretické straně, neboť pacient

má tendence postiženou stranu nepoužívat a odmítat (Pfeiffer a kol. 1976; Pavlů, 2003).

V terapii je kladen důraz na vyvolání pohybových vzorů prostřednictvím senzomotorických

zkušeností. Bobath koncept je orientován na splnění úkolu, tzv. task-oriented na obnovu funkčních

pohybů. Zahrnuje aktivní individuální proces učení a je zde snaha najít co nejvhodnější pohybový

38

program pro daný úkol. Jednou z hlavních technik je tzv. placing, což znamená schopnost pacienta

aktivně reagovat pohybem končetin a trupu na přesouvání segmentů terapeutem. Další metoda

Bobath konceptu využívající senzomotorické integrace je senzoricky kontrolovaná aktivace svalů,

při které dochází ke stabilizaci proximálního segmentu nebo kloubu. Za pomoci terapeuta pacient

dosáhne vhodné pozice před nebo během aktivního pohybu distální části. Při reedukaci pohybu

ramenního kloubu, kde je narušen scapulo-humerální rytmus, může terapeut facilitovat kontrakci

klíčových svalů pomocí nastavení ruky nebo lopatky. Následují aktivní pohyby horní končetiny

pacienta, které poskytují optimální proprioceptivní zpětné vazby od aktivovaných svalů. Na základě

znalosti pacientova krajního rozsahu může terapeut umístit končetinu do pozice, ve které je pacient

schopen provádět senzoricky kontrolovanou aktivaci svalů v daném rozsahu (Levin & Panturin,

2011).

Bylo zjištěno, že vnitřní rotace paží inhibuje extenzi, zatímco zevní rotace inhibuje flexi.

Mírné zapažení inhibuje flexi krku, paží i rukou. Pacienti, jejichž paže jsou v addukci a ramena

v protrakci mívají zároveň hyperaddukci dolních končetin. Pokud jsou horní končetiny v abdukce

a zevní rotaci, pacient cítí volnější pohyb dolních končetin. Rotace lopatek a pánve inhibuje

hypertonus jak flexorů, tak extenzorů trupu (Pfeiffer a kol., 1976).

V praxi se využívá vyvolání typických pohybových vzorů prostřednictvím senzomotorické

funkční terapie. Levin & Panturin (2011) se ve své studii zaměřili na roli smyslové informace při

vyvolávání pohybu, na vztah mezi posturou a pohybem, na kompenzační mechanismy při pohybu

a na metody, které jsou využívány pro obnovu pohybu. Bylo prokázáno, že senzitivní deficit vede

k inkoordinaci a nepřesnosti prováděného pohybu – dysmetrii, a to i při zrakové kontrole.

Při postižení brachiálního plexu se využívají zejména automatické reakce horní končetiny,

kdy je pacient v určité poloze vychylován a sledují se jeho reakce, a tím zároveň dochází k tréninku

stability. Pokud dojde k narušení pacientovy stability silnějšími podněty, mohou být vyvolány

obranné reakce. Při těch se sleduje schopnost pacienta např. spadnout na nataženou horní končetinu.

Další složkou konceptu, kterou je možno použít je terapie ruky, kdy je pohyb postižené končetiny

vykonáván v představě nebo pomocí druhostranné končetiny (např. válení válečkem).

39

Nové trendy v Bobath – konceptu

Po smrti manželů Bobathových byl koncept z důvodu nových neurofyziologických výzkumů

upraven organizací EBTA a IBITAH. Nyní se věnuje větší pozornost motivaci, týmové spolupráci,

porozumění motorice jako systému, vývoji jedince a jeho cílům (Pavlů, 2003).

3.5.1.7 Dermo-neuro-muskulární terapie: Kenny

Tuto metodu vyvinula sestra Elizabeth Kenny pro léčbu poliomyelitis anterior acuta

ve 30. – 40. letech. Metoda zahrnuje také ošetřovatelství (krmení, odsávání hlenů, atd.). V dnešní

době se používá u silně bolestivých stavů, těžkých paréz, při zkracování měkkých tkání a sklonům

k inkoordinaci. Sestra Kenny rozlišovala svaly denervované, tzn. ty, u kterých byla porušena

inervace, dále svaly alienované, které byly postiženy funkční paralýzou z důvodu bolesti

a nečinnosti, a svaly postižené spasmem. Kromě těchto svalů se věnuje tkáním okolo postižených

svalů (podkoží, fascie, vazy, kůže apod.), obnovení pohybových stereotypů a tréninku koordinace

(Pavlů, 2003; Pfeiffer a kol., 1976).

Jedná so o cvičení na analytickém základě. Je volbou zejména u svalů se svalovou sílou

stupně 2 a méně. V akutním stádiu onemocnění se aplikují dlahy proti kontrakturám a klidový

režim. Terapie zahrnuje také horké zábaly, kdy se používá vlhké teplo k tlumení svalové bolesti

a uvolňování svalových spasmů. Manuální protahování měkkých tkání a polohování slouží

k navrácení normální délky periferních tkání. Důležitým prvkem terapie je stimulace, která se

využívá k přípravě neuromuskulárního systému na nácvik pohybu v oslabeném svalu. Nejdříve je

sval pasivně protažen, a poté se provádí rychlé chvějivé pohyby, při kterých se úpony svalů

přibližují. Poté se provádí pasivní pohyby daného svalu třikrát po sobě, dokud se pacient nenaučí

pohyb, dokud sval nevykazuje žádnou funkci a pokud dochází k inkoordinaci. Nakonec je sval opět

pasivně protažen. Po mírném zvýšení svalové síly a koordinace následují dva pasivní pohyby

a jeden aktivní pohyb svalu, u kterého je viditelná nepatrná kontrakce při pasivním pohybu.

Ve chvíli, kdy už je sval silnější, se provádí jeden pasivní a dva aktivní pohyby. Nakonec pacient

vykonává všechny tři pohyby aktivně, ale jen tehdy, pokud je pohyb vykováván správně,

koordinovaně a s dostatečnou sílou. Tímto postupem dochází ke zvýšené dráždivosti motoneuronů

daného svalu, k dráždění motoneuronů antagonistické svalové skupiny, k facilitaci a recipročnímu

útlumu motoneuronů daného svalu, k facilitaci antagonistů, která je následována jejich útlumem,

a maximální facilitační účinek na motoneurony daného svalu má konečné protažení svalů.

Stimulace musí být přesná a aplikovaná ve směru maximální kontrakce svalu. Pokud se při

40

aktivním cvičení objeví inkoordinace a nedaří se ji odstranit, na několik dní následuje návrat pouze

k pasivním pohybům (Pavlů, 2003; Pfeiffer a kol., 1976).

Reedukace pohybu představuje nácvik pohybu, podle schopnosti aktivní či pasivní. Pacient

se učí vědomé svalové kontrakce, rytmické pohyby, a tím odstranit svalové inkoordinace. Při terapii

je důležité slovně pacienta instruovat a vysvětlit mu průběh a funkci daného svalu (Pavlů, 2003).

Při terapii se cvičí každá svalová skupina zvlášť. Neklade se opor, neboť je snaha o co

nejpřesnější provedení pohybu (Pfeiffer a kol., 1976).

3.5.1.8 Metodika senzomotorické stimulace

Tato metodika byla vypracována v Praze rehabilitačním lékařem a neurologem Vladimírem

Jandou a rehabilitační pracovnicí Marií Vávrovou. Podstatou metody jsou koncepty o dvou stupních

učení (Pavlů, 2003).

1. stupeň – snaha o nový pohyb, jehož provedení je únavné a náročné. Je řízen z kortikální oblasti a je

snaha přesunout řízení na nižší úroveň, aby byl pohyb rychlejší a méně únavnější.

2. stupeň – zde už řízení probíhá z podkorových regulačních center. Provedení pohybu je automatické

a fixované.

Hlavním cílem je reflexní automatická aktivace daných svalů nevyžadující větší soustředění.

Pokud jsou dané svaly aktivovány automaticky v určitém časovém sledu a potřebném stupni,

dochází k optimálnímu a nejméně zatěžujícímu provádění pohybu (Pavlů, 2003; Janda & Vávrová,

1992).

Senzomotorická terapie využívá vizuálních, taktilních, vestibulárních a proprioceptivních

stimulů facilitace proprioreceptorů v kůži, v oblasti plosky nohy a šíjových svalů. Používají se

pasivní pohyby pro udržení kloubní vůle, odstranění blokád a protažení zkrácených svalů. Aktivní

terapie zahrnuje analytické posilování oslabených svalů a také specifické svalové souhry. Mezi ně

patří nácvik tzv. malé nohy, zámek kolene, stabilizace pánve a správné držení hlavy a pletenců

pažních (Pavlů, 2003; Janda & Vávrová, 1992).

Indikacemi jsou nestabilní klouby dolní končetiny, vertebrogenní syndromy, vadné držení

těla, skoliózy, mozečkové a vestibulární poruchy a poruchy hlubokého čití. Senzomotorická

stimulace se používá především u paréz dolních končetin. Nicméně u paréz horních končetin se také

mohou zařadit některé prvky (Pavlů, 2003; Janda & Vávrová, 1992; Orvoine, 2012).

41

U absolutní ztráty povrchového i hlubokého čití se cvičení neprovádí. V terapii se používají

pomůcky např. úseče, balanční sandály, točna, fitter, minitrampolína, balanční míče. Cviky se

mohou vykonávat s vyloučením kontroly zraku, což je pro pacienta těžší (Veverková & Vávrová,

2012; Pavlů, 2003).

Metoda je využitelná také u parézy brachiálního plexu. Při terapii se začíná nejprve v opoře

na obou horních končetinách. Může se využít postrků, vyvolání labilní polohy pomocí balančních

pomůcek nebo také přenášení váhy v předozadním nebo bočném směru, a tím dochází ke zlepšení

stability kloubů horní končetiny. Cvičení podpoří také obranné reakce (např. výpady postižené

horní končetiny). Pro zlepšení senzitivity končetiny se dají využít různé taktilní pomůcky, kterými

se provádí dráždění exteroreceptorů.

3.5.1.9 Analytické cvičení

Analytické cvičení redukuje jednotlivé izolované pohyby na základě myšlenky „jeden sval

provádí jeden pohyb“ nebo jednoduché pohybové jednotky. Zlepšuje lokální pohybovou funkci

a sílu daných svalů. Využívá se především u oslabených svalů, jejichž svalová síla nedosahuje

stupně 3 podle svalového testu dle Jandy. U silnějších svalů se zařazují komplexní pohybové vzory

(Dvořák, 2007).

3.5.1.10 Koncept vzpěrných cvičení: Brunkow

Koncept vyvinula německá fyzioterapeutka Roswitha Brunkow. Zjistila, že při

izometrickém napínání končetin se aktivace svalů postupně přenáší na trup a hlavu. Koncept je tedy

založen na cílené aktivaci svalů v diagonálních řetězcích. Cílem je zlepšení funkce oslabených

svalů, reedukace správných pohybů a stabilizační trénink pro páteř a končetiny. Koncept je založen

na vzpěrných cvičeních, jejichž základem je aktivní dorzální flexe rukou a nohou prováděná

vzpíráním zápěstí a dlaně a paty v distálním směru proti pomyslnému odporu nebo proti pevné

ploše. Dorzální flexe způsobuje aktivaci svalových řetězců, která postupuje z distálních částí

k proximálním. Naproti tomu izometrická vzpírání aktivují řetězce z proximálních částí k distálním.

V obou případech se kontrakce agonistů a antagonistů přenáší také na svalstvo trupu. Indikacemi

jsou neurologická onemocnění, periferní obrny, poruchy páteře, artrózy, poruchy držení těla

a pohybových vzorů, vadné držení těla a centrální poruchy hybnosti. Mezi kontraindikace patří

kardiovaskulární insuficience, dekompenzovaná arteriální hypertenze, plicní choroby, špatný

mentální stav a bolest. Terapie se skládá z těchto částí (Pavlů, 2003; Kolář, 2012):

1. Vhodná výchozí poloha – vzpřímený sed u stolu, krejčovský sed (ruce jsou rozevřeny na stehnech),

sed s nataženými dolními končetinami, leh na břiše, leh na zádech atd.

42

2. Vypracování základní polohy končetin, zejména jejich distálních částí.

3. Provádění vzpěrných cvičení – na horních končetinách se začíná cvičením silového svírání ruky

v pěst, poté následuje pomalá dorzální flexe ruky, abdukce palce a kopulovité postavení prstů.

Postupně se aktivují extenzory předloktí, abduktory a zevní rotátory paže, adduktory lopatky

a zádové svalstvo. Poté pacient provádí pomyslný vzpěr na zápěstích směrem k trupu. Tím aktivuje

flexory a adduktory paže, ventrální svaly krku a hrudníku a břišní svalstvo. Nakonec dochází

k uvolnění napětí ve směru disto-proximálním. Na dolních končetinách je postup podobný. Začíná

se flekčním svíráním prstců, následuje maximální dorzální flexe v hlezenních kloubech. Poté

pacient prstce uvolňuje a postupně aktivuje extenzory bérce, svaly přední strany stehna a břišní

svaly. Uvolnění postupuje od nohou k trupu.

4. Aplikace pomocných manuálních technik – lehké protírání kůže proximálním směrem, měkké,

plošné hlazení distálním směrem, hloubkové hlazení směrem proximálním, impulzy nárazového

tlaku na dorzální stranu kloubů a roztírání ruky a nohy.

Během vzpěrných cvičení musí zůstat zachováno správné postavení kloubů. Distální klouby

jsou v maximální dorzální flexi, prostřední klouby v lehké flexi a proximální klouby v lehké

abdukci. V ostatních směrech jsou klouby ve středním postavení (Pavlů, 2003).

Při rehabilitaci parézy brachiálního plexu je možno využít vzpěrná cvičení v lehu na břiše,

zahrnující napínací cvičení horních končetin s různými variantami postavení ruky, vzpěrná cvičení

v lehu na boku, vzpírání v poloze na břiše s jednou rukou bočně opřenou o extendovanou druhou

horní končetinu a další různé varianty vzpěrných cvičení horních končetin.

3.5.1.11 Metoda Roodové

Metoda je pojmenována podle americké fyzioterapeutky Margaret Roodové. Podstatou

metody je analýza vztahu senzorických stimulů k motorickým reakcím. Využívá se stimulů, které

vedou k facilitaci, aktivaci a inhibici motorických funkcí. Stimulování je prováděno prostřednictvím

kartáčování oblastí kůže, kartáčování dlaně, rychlého protírání meziprstních prostorů na dorzální

straně, silného kartáčování kloubů, tlaku na hlavu shora. Kombinací vhodných poloh, stimulací

a cvičení dochází ke zlepšení pohybové koordinace. Mezi indikace patří potřeba aktivovat paretické

svalové skupiny, DMO, revmatická artritida a stav po CMP. V diagnostice a terapii využívá

Roodová čtyři stupně motorického vývoje (Pavlů, 2003).

1. Mobilita – zahrnuje totální flekční vzorec v poloze na zádech, otáčení z polohy v lehu na zádech do

polohy na břiše a totální extenční vzorec v poloze na břiše.

43

2. Stabilita – obsahuje totální extenční vzorec v poloze na břiše, kokontrakce šíjového svalstva v lehu

na břiše, leh na břiše s oporou o předloktí, polohu na čtyřech, stoj a chůzi.

3. Mobilita vybudovaná na stabilitě, nesení vlastní hmotnosti – zahrnuje kokontrakce šíjového

svalstva, leh na břiše s oporou o předloktí, polohu na čtyřech a stoj.

4. Obratnost – využívá lehu na břiše s oporou o předloktí, polohu na čtyřech, stoj a chůzi.

Při terapii se dodržuje zásada, že aktivní pohyb pacient neprovádí, dokud není schopný

vykonávat ho správně a koordinovaně. Pro aktivaci flexorů je vhodná poloha na zádech. Při

té pacient flektuje a addukuje ramenní klouby a provádí flexi prstů proti odporu (proti tyčce

v rukou). Extenzory se aktivují v poloze na břiše. Horní končetiny jsou v maximální extenzi,

addukci a zevní rotace v kloubu ramenním, lopatky addukovány, trup a dolní končetiny jsou také

extendovány. V poloze na břiše s oporou o lokty vykonává pacient flexi prstů proti odporu, přičemž

dochází k facilitaci kontrakce stabilizátorů lopatek a ramenního kloubu (Pfeiffer a kol., 1976).

Využitelnost metody u postižení brachiálního plexu spočívá ve facilitaci paretických svalů

pomocí kartáčování a dalších stimulů. Také může zlepšit stabilitu lopatky a ramenního pletence

a aktivovat potřebné svalové skupiny horní končetiny (extenzory nebo flexory).

3.5.1.12 Metoda Perfetti

Tento léčebný postup vyvinul italský neurolog a rehabilitační lékař Carlo Perfetti. Je

zaměřen především na hemiplegické pacienty, poruchy periferního nervstva, sclerosis multiplex

a DMO. Speciální pozornost věnuje rehabilitaci paretické ruky. Základním principem metody je

snaha, aby si pacient vytvořil v centrálním nervovém systému nové pohybové programy. Dále se

snaží zabránit nežádoucím asociovaným reakcím, které vznikají snahou aktivovat původní

patologický pohybový program. Důležitou roli hraje vnímání a zpracování senzorických vjemů.

Praktické cvičení je rozděleno do tří stupňů (Pavlů, 2003).

1. stupeň – pohyb je pasivní, vedený terapeutem. Pohyby jsou nejprve prováděny v každém kloubu

zvlášť. Pacient má za úkol vnímat taktilní a kinestetické vjemy při vyloučení zraku. Snaží se

registrovat rychlost a rozsah pohybu, napětí ve svalech a doteky okolí.

2. stupeň – toto cvičení je částečně aktivní a nevyžaduje sílu, ale je komplexnější a náročnější. Pacient

se soustředí na vnímání kvality a kvantity dotykových vjemů, velikosti vynaložené síly a velikosti

odporu, který je kladen pohybu.

44

3. stupeň – zde už se jedná o čistě aktivní cvičení. Pacient se učí, jak vyloučit abnormální souhyby,

a jakým způsobem dosáhnout fyziologického pohybu.

Pacient registruje rozsah, směr a dráhu pohybu. Při poznávání povrchu, odporu tření, tlaku

a váhy předmětů zapojuje pacient také funkce kognitivní. Při cvičení se využívá různých pomůcek

např. tabule, do kterých se vkládají písmena a obrazce, sklopné, otočné a kolébavé desky pro horní

i dolní končetiny, špalíčky a pomůcky pro senzomotorická cvičení (Pavlů, 2003).

U parézy dolního typu se dá metoda využít z důvodu tréninku paretické ruky, který je

prováděn pomocí senzorických podnětů. Dále dochází ke zlepšení svalové koordinace svalů horní

končetiny z důvodu vnímání pohybu, registrování rychlosti a rozsahu a síly odporu.

3.5.1.13 Metoda vynuceného používání paretické horní končetiny

Pokud se projevuje tendence kompenzovat ztracenou funkci paretické končetiny končetinou

zdravou, je možnost využít metodu vynuceného používání paretické končetiny. Pacient si na

používání zdravé končetiny navyká a postiženou končetinu poté neužívá ani po jejím zotavení.

Cílem metody je tedy obnovení funkce paretické končetiny za současného potlačení

kompenzačního užívání končetiny zdravé. Po dobu několika týdnů se provádí cvičení postižené

horní končetiny. Při terapii se zdravá končetina dlouhodobě fixuje. Fixace se snímá jen několikrát

denně na krátkou dobu. Výhodou této metody je motivace pacienta a facilitace motorické

a senzorické aktivace paretické horní končetiny (Pavlů, 2003).

V zahraničí se využívá technika CIMT (Constrained induced Movement Therapy). Využívá

snížení behaviorálního potlačování pohybů postižené končetiny. Používání zdravé končetiny je

omezeno, např. dlahou. Pacient je tedy závislý na fungování paretické končetiny 90 % dne.

Opakovaně absolvuje terapii 6 hodin denně po dobu 2- 3 týdnů. U dětí je doba cvičení upravena

podle jejich pozornosti a únavy. Ve studii byli pacienti hodnoceni před a po léčbě. Vyšetřovaly se

pohyby ramenních kloubů, zručnost, svalová síla. Smania et. al. (2012) zjistili zlepšení rozsahů

pohybů  do extenze, abdukce a addukce ramenního kloubu. Na magnetické rezonanci žádné

viditelné zlepšení nenastalo. Funkční efekt však přetrvával pouze 6 měsíců po skončení terapie.

3.5.1.14 Biofeedback therapy

Metoda biofeedback využívaná v rehabilitaci je založena na měřeních, např. respiračního,

neuromuskulárního nebo kardiovaskulárního systému. Biofeedback therapy podává „zpětné

hlášení“ o nepřímo vnímatelných procesech, např. srdeční frekvence, krevní tlak nebo elektrická

aktivita svalů. K tomu je potřeba bioreceptor, který dané funkce registruje. Vznikají elektrické

45

potenciály, které jsou převáděny na vizuální nebo akustické signály. Biofeedback terapie umožňuje

pacientům získávat kontrolu nad procesy, které byly dříve realizovány automaticky autonomním

nervovým systémem. V důsledku toho dochází ke zpřesnění pohybů. Využívá se u tréninku

vnímání těla, neurologických onemocnění včetně chabých paréz, interních onemocnění atd.

Povrchové EMG používá elektrody, které detekují změny v aktivovaném kosterním svalstvu. EMG

biofeedback může pomoci zvýšit aktivitu v paretickém nebo oslabeném svalu. Výhodou

biofeedbacku je aktivní účast pacienta a tudíž motivace. Trénuje se schopnost vnímání a pacient

může sám objektivně sledovat výsledky průběhu terapie (Pavlů, 2003; Giggins, McCarthy &

Caulfield, 2013).

Používá se elektromyografické měření nebo ultrazvukové zobrazování. Častěji užívanou

metodou je EMG biofeedback, který snímá a zesiluje svalové potenciály. Ty jsou poté převáděny na

vizuální nebo akustické signály. Elektrody jsou aplikovány na sval ve středním postavení.

Procedura se provádí 1-2x denně 20-30 minut (Pavlů, 2003; Giggins, McCarthy & Caulfield, 2013).

Giggins et al. (2013) prokázali, že EMG biofeedback metoda vede ke zlepšení svalové síly,

aktivního rozsahu pohybu, funkčních vlastností horní končetiny a k obnově pohybu paretické

končetiny.

3.5.1.15 Mirror therapy

Mirror therapy poskytuje optimální vizuální zpětnou vazbu pro pacienta. Pacientovy horní

končetiny jsou položeny po obou stranách zrcadla. Postižená končetina je položena v zrcadlovém

boxu a pacient ji nevidí. Odrážející se obraz nepostižené končetiny je vytváří dojem dvou

nepostižených pohybujících se končetin (McCabe, 2011).

Účinnost mirror therapy se dá vysvětlit pomocí dvou oblastí – primární motorická kůra

a tzv. zrcadlové neurony. Tyto neurony se aktivují, pokud člověk provádí nebo pozoruje nějaký

pohyb. Zrcadlí tedy pohyb jiného neuronu. Tato studie ukazuje, že primární motorická kůra mozku

neumí dokonale rozlišovat mezi skutečnou a odrážející se končetinou, což umožňuje jakési

„oklamání“ mozku. Další možné vysvětlení pro pozitivní efekt mirror therapy je postupná aktivace

kortikálních premotorických a motorických spojů. Efekt přináší také pozornost zaměřená na

postiženou končetinu „vykovávající“ pohyb. Nucené „používání“ postižené končetiny při terapii

může aktivovat neuro-motorické spoje, které mohou zmírnit bolesti. Pozitivní účinky mirror therapy

nejsou výsledkem pouze tréninku pohybu, ale také důsledkem vzájemných interakcí mezi percepční

a motorickou aktivitou na kortikální úrovni (Ezendam, Bongers & Jannink, 2009; Lamont, Chin &

Kogan, 2011).

46

3.5.1.16 Robotic rehabilitation

Trénink s robotickými zařízeními se využívá k obnovení pohybu končetiny a zabránění

vzniku kontraktur. Lopéz et al. (2013) ve studii pracoval s dvanáctiletým chlapcem s poporodní

parézou horního typu, kdy se u svalů ramenního pletence podařilo obnovit funkci, m. biceps brachii

a m. triceps brachii však zůstaly zkráceny. Hlavním cílem tedy bylo zvýšení svalové síly a rozsahu

pohybu loketního kloubu.

Robotické zařízení se skládá ze čtyř částí – kovová vnější kostra umožňující pacientovi

provádět flexi horní končetiny, napájecí zdroj, modul pro získání myoelektrického signálu a řídící

modul. Je vhodné pro pacienty, kteří mají fyzické nebo psychické omezení pro rutinní navštěvování

rehabilitačního centra. Přístroj je schopen nahradit flexi a extenzi v loketním kloubu. Maximální

možná flexe je 140° a minimální stupeň flexe je omezen na 10°. Terapeut zvolí vhodné parametry

pro terapii (terapeutický režim, rychlost pohybu, úhel flexe a počet opakování). Při pasivním

terapeutickém režimu nemá pacient možnost do pohybu zasáhnout. Při asistovaném režimu pacient

pohyb začíná aktivací daného svalů a s podporou přístroje pohyb dokončí do maximálního možného

rozsahu (Lopéz et al., 2013).

3.6 Fyzioterapie jednotlivých typů periferních paréz brachiálního plexu

3.6.1 Fyzioterapie u horního typu parézy brachiálního plexu

Cílem je zlepšit sílu paretických svalů, a zabránit tak případné subluxaci ramenního kloubu.

Fyzioterapii doprovází preventivní opatření ve formě elektrostimulace (u svalové síly 0-2). Dále se

provádí pasivní pohyby ramenního pletence a vlastního glenohumerálního kloubu. Na procvičování

jednotlivých oslabených svalů se používá metoda sestry Kenny a analytická cvičení (u svalové síly

2 a méně se cvičí s odlehčením). Při stupni svalové síly 3 už se zařazují prvky PNF, a to první

i druhá diagonála, flekční i extenční vzorec. Pro stabilizaci ramenního kloubu se uplatňuje rytmická

stabilizace při extenzi loketního kloubu. Při tom nastává izometrická kontrakce všech svalů

ramenního kloubu. Prvky senzomotorické stimulace mohou také zlepšit schopnost stabilizace

kloubu a lopatky. Pacient se uvede do polohy v kleku na balanční ploše s extendovanými horními

končetinami. Pacient provádí posun trupu vpřed a vzad, přičemž musí udržet stabilitu. Další

varianta je s oporou o lokty, kdy pacient přenáší váhu z jedné horní končetiny na druhou. Možností

je také kombinace s Vojtovou metodou, kdy využíváme polohy reflexního plazení nebo modifikace

vkleče. Paretická končetina se nastaví do opory a pacient provádí balanční cvičení (Horáček, 2012).

47

3.6.2 Fyzioterapie u dolního typu parézy brachiálního plexu

U dolního typu parézy se fyzioterapie zaměřuje především na posílení svalů ruky

a předloktí. Opět se do rehabilitačního plánu zařazuje elektrostimulace, tentokrát flexorů

a extenzorů ruky při svalové síle stupně 0-2. Pasivně se procvičují klouby a svaly předloktí, ruky

i prstů. Analytické cvičení je zaměřeno na jednotlivé svaly. U stupně svalové síly 2 se cvičí

s odlehčením končetiny. Z PNF se vykonávají opět obě diagonály, varianty i vzorce. Rytmická

stabilizace se zaměřuje na svaly předloktí, kdy dochází k izometrické kontrakci všech svalů zápěstí

a ke stabilizaci akra. K tomu se dá využít také Vojtova reflexní lokomoce se správným nastavením

paretické ruky do opory (Horáček, 2012; Smania et al., 2012).

Při postižení extenzorů zápěstí se používají ortézy nebo dlahy, aby ruky nepřepadávala do

palmární flexe. Při cvičení extenze zápěstí pacient položí předloktí na podložku a ruku nechá viset

přes okraj. Pacient se snaží brzdit pokles pasivně extendovaného zápěstí nebo provádět aktivní

extenzi. Pro extenzory ruky a prstů se volí I. diagonála, extenční vzorec a II. diagonála, flekční

vzorec s extenční variantou (Horáček, 2012).

U poškození funkce ruky a jemné motoriky se fyzioterapie věnuje nácviku úchopů,

aktivitám podporující abdukci a addukci prstů, sbírání a přemisťování drobných předmětů, nácvik

psaní perem a na klávesnici, cvičení s malým míčkem mezi prsty atd. Provádí se mobilizace drobné

klouby ruky a karpální oblasti. V některých případech se objevuje edém akra postižené horní

končetiny. Otok je indikací k vakuumkompresní terapii, manuálním technikám a antiedematózním

postupům (Horáček, 2012).

3.6.3 Fyzioterapie u kompletní léze brachiálního plexu

U kompletní léze se kombinují postupy uvedené výše. U těžkých lézí, kdy je končetina

plegická a cvičením nelze hybnost zlepšit, jsou důležitá preventivní opatření. Provádí se polohování

končetiny, pasivní cvičení všech kloubů horní končetiny, zabraňuje se rozvoji kloubní ztuhlosti

a hypotrofii a atrofii svalstva. Nezbytnou součástí je také elektrostimulace. V některých případech

je indikována rekonstrukční operace plexu. Výsledky se objevují téměř až po 1 roce od operace.

Výsledný stav se hodnotí až po 3 letech od zákroku. Rehabilitace by tedy měla probíhat po celou

dobu. Řešením u ireverzibilních stavů mohou být speciální ortézy, které končetinu odlehčí

a zároveň umožní ovladatelný pohyb (Horáček, 2012; Smania et al., 2012).

48

3.6.4 Poporodní paréza BP

Nejčastějším typem poporodní parézy brachiálního plexu je horní typ – poškození kořenů

C5 a C6. Terapie by se měla skládat z aktivního cvičení pro zvýšení rozsahu pohybu, z posilování

paretické končetiny a ze senzitivní stimulace. Rodiče jsou k tomuto cvičení instruováni. Program

cvičení by měl být každý den aktualizován podle aktuálního dosaženého stavu dítěte. Nezbytnou

součástí správně prováděného cvičení je mobilita měkkých tkání (svaly, šlachy, fascie). K tomu se

využívá aktivní a pasivní stretching a měkké techniky. Při pasivních cvičení u paréz plexu je

zapotřebí dbát dbát zvýšené opatrnosti, jelikož je zde riziko  subluxace ramenního kloubu. Je

potřeba posílit stabilizátory kloubu. Podle Ramos & Zell (2000) jsou to svaly, které omezují rameno

do flexe, abdukce a zevní rotace. Posílení rotátorové manžety se provádí pomocí aktivních

odporovaných cvičení (Ramos & Zell, 2000).

U dětí s poporodní parézou se u nás využívá především Vojtův princip reflexní lokomoce. Je

nutné provokovat během terapie reflexní odpovědi paretických svalů, neboť děti nedokážou vědomě

svaly aktivovat. Reflexní lokomocí se vyvolává reflexní reakce a rytmický pohyb. Důležitou roli

u malých dětí hraje stimulace spoušťových zón. V terapii se využívá zapojení horní končetiny do

globálních vzorců, diagonálních pohybů a dochází k rozvinutí ruky pro úchop a oporu (viz. kapitola

Vojtův princip reflexní lokomoce) (Venclíková, 2012).

Mnoho dětí parézou brachiálního plexu má potíže s rotací hlavy na postiženou stranu. To

může zapříčinit zkrácený m. trapezius, v důsledku oslabení m. sternocleidomastoideus. Tato

kombinace může vést k torticollis a zploštění jedné strany hlavy, což může způsobit trvalé

deformity lebky. Tomu může být zabráněno správným polohováním dítěte ve spánku (Ramos &

Zell, 2000).

Ve studii se Vaz1 et al. (2010) zabývali ověřením proveditelnosti CIMT u dítěte s poporodní

parézou brachiálního plexu. Pacientkou byla dvouletá dívka s Erbovým typem obrny pravé horní

končetiny. Do 2 let absolvovala rehabilitaci dvakrát týdně, ale nedošlo úplnému odstranění

následků poranění. Matka udávala problémy s česáním a oblékáním. Vyšetření ukázalo, že dívka je

schopna aktivního pohybu ramenního kloubu a zápěstí, nicméně nebyla schopna provést plynulý

pohyb těchto kloubů zároveň. Měla indikováno domácí cvičení. To zahrnovalo omezení

nepostižené končetiny na 23 hodin denně. Prováděla intenzivní cvičení 30 minut denně, po dobu 14

týdnů. Každý den dívka vykonávala 3 aktivity po 10 minutách. Byly vybírány podle jejich zájmů

(malování prsty, gumování, skládání puzzle, mačkání tlačítek, atd.) (Vaz1 et al., 2010).

49

3.7 Fyzioterapie v jednotlivých stadiích parézy brachiálního plexu

Po traumatickém poškození periferního nervu dochází nejprve k Wallerově denegeneraci

a postupně k rozvoji periferní parézy. Poté dochází také k atrofii denervovaných svalů. Dále

následuje Wallerova regenerace. Fyzioterapie tento průběh respektuje, a dělí se tak na fázi akutní

a subakutní a navíc liší se u otevřených a uzavřených poranění (Urban, 2004).

V akutním stádiu se fyzioterapie u otevřených poranění skládá z předoperační a časné

pooperační fáze (do 3 týdnů od operace). Aplikují se antiedematózní procedury, dále se provádí

péče o jizvu a celková kondiční fyzioterapie. U uzavřených postižení nervů, jejichž léčba probíhá

konzervativně, trvá akutní stádium cca 3 týdny. Může se provádět časná fyzioterapie využívající

facilitačních technik a antiedematózních a trofotropních procedur (Urban, 2004).

V subakutním stádiu u otevřených poranění se léčba liší v rámci týdnů. Po 3 týdnech, kdy je

odstraněno operační krytí se provádí antiedematózní procedury, specifické dlahování, péče o jizvu

(manuálně i laserem) a pacient je poučen o riziku poškození (popálením) z důvodu poruchy

povrchového čití v místě postižení. V 6. týdnu se začínají provádět aktivní a pasivní pohyby,

cvičení na zvýšení rozsahu pohybu, nácvik iniciace pohybu a začíná také šetrné posilování

(synergistické skupiny). V 6. – 18. týdnu se aplikuje elektrostimulace, nácvik reedukace

senzomotoriky, extreroceptivní dráždění a další metody (viz. kapitola Fyzioterapeutické metody)

(Urban, 2004).

Subakutní stádium u uzavřených poranění využívá všech již zmíněných metod od 3. týdne

po traumatu (Urban, 2004).

3.8 Fyzikální terapie

Z fyzikální terapie se mohou používat již zmíněnou lokální aplikaci tepla, která má

vazodilatační, analgetický a myorelaxační účinek. Je tedy vhodná před zahájením rehabilitace.

Relativní kontraindikací je porucha senzitivity, proto je potřeba dbát zvýšené opatrnosti z důvodu

rizika popálení. Konkrétně je možné použít parafinové zábaly, vlhké horké obklady, solux nebo

vodoléčebné koupele. Při svalové atrofii je vhodná centripetální aplikace podvodní masáže

na končetinách. Regeneraci nervu urychluje také magnetoterapie, která má vazodilatační,

protizánětlivý a antiedematózní účinek. U všech níže zmíněných procedur fyzikální terapie je

důležité dbát zvýšené pozornosti u poruch povrchové čití a uvědomit si možnost výskytu kovových

implantátu v postižené oblasti, kde hrozí riziko popálení (Schreier, 2012; Urban, 2004).

50

3.8.1.1 Elektrostimulace

Elektrostimulaci se provádí za účelem dráždění denervovaných svalů, především těch,

u kterých je svalová síla menší než stupeň 2. Používají se šikmé impulzy s pomalým náběhem

intenzity a delší dobou trvání impulzu. Denervované svaly ztrácejí schopnost akomodace, proto

kontrakci vyvolá i šikmý impulz s intenzitou stejnou jako impulz pravoúhlý. Parametry pro

stimulaci jsou určeny z I/t křivky. Na grafu jsou parametry v poli v tzv. selektivní stimulaci.

Dochází tím kontrakce pouze denervovaných svalů bez účasti svalů zdravých – selektivní

stimulace. Nekontrahovat zdravá vlákna je důležité z důvodu jejich tendence k hyperaktivitě,

zkracování a synkinézám (Poděbradský & Vařeka, 1998; Schreier, 2012).

Dráždí se monopolárně kuličkovou elektrodou (katodou) v místě motorického bodu. Ten se

u zdravého svalu nachází v proximální třetině svalu, u denervovaného se posouvá distálně –

longitudinální reakce. K jeho detekci se používají pravoúhlé impulzy délky 1 – 5 ms a frekvencí 0,3

– 0,15 Hz. Je to bod, ve kterém impulz vyvolá kontrakci nejmenší intenzitou dráždícího proudu.

Indiferentní anoda je při elektrostimulaci proximálně či distálně na daném svalu. Dráždit se může

také bipolárně, kdy je anoda uložena na proximálním konci svalu a katoda na konci distálním

(Poděbradský & Vařeka, 1998).

Havtona & Carlstedtb (2009) ve studii prokázali, že elektrická stimulace podporuje nástup

axonální regenerace periferního nervu, nicméně neurychluje průběh regenerace.

Ve studiích byl u pacientů po šestiměsíční terapii elektrostimulací zjištěn také výrazný nárůst

průměru axonu myelinizovaných vláken. Kromě zvětšení objemu vláken byl prokázán také zvýšený

potenciál schopnosti adaptace drážděných neuronů (Schedullo, Borrisova & Shchudlo, 2013).

Elektrostimulace se provádí co nejdříve po určení diagnózy, nejlépe denně. Délka procedury

je individuální. Většinou se provádí dráždění 1 – 3 minuty v jednom motorickém bodě. Každé 2 – 3

týdny probíhá vyšetřeni I/t křivky pro pravoúhlé impulzy (Poděbradský & Vařeka, 1998).

3.8.1.2 Elektrogymnastika

Posilování oslabených (nikoli denervovaných) svalů se nazývá elektrogymnastika.

Indikováni jsou pacienti, kteří nejsou schopni vědomě tyto svaly kontrahovat. Používají se

středofrekvenční Kotzovy proudy, ruská stimulace a TENS surge. Délka impulzu je 100 – 500 µs,

frekvence je 50 Hz. Intenzita je nadprahově motorická. Dají se využít také nízkofrekvenční DD

proudy typu RS, faradický proud nebo Träbertův proud. Stejně jako u elektrostimulace se volí mezi

monopolárním a bipolárním drážděním (Poděbradský & Vařeka, 1998).

51

U elektrogymnastiky oslabených svalů je doba kontrakce 3 – 6 s a pauza je 2x delší než

vlastní kontrakce. Doba procedury by měla být 1 – 3 minuty pro každý sval (Poděbradský &

Vařeka, 1998).

3.8.1.3 Proudy s analgetickým účinkem

Neuropatická bolest je pro pacienty velkou překážkou. Ve studiích bylo zjištěno, že někteří

pacienti dobře reagují na léčbu fyzikální terapií. Mezi proudy s analgetickým účinkem patří

nízkofrekvenční proudy. Mají frekvenci maximálně 1 kHz. Pro zmírnění bolesti se používá intenzita

prahově či nadprahově senzitivní (Poděbradský & Vařeka, 1998).

U diadynamických proudů jsou aplikovány impulzy skládající se z pulzní (dosis)

a galvanické (basis) složky. Kombinují se sinusové proudy DF (100 Hz) a MF (50 Hz). Proudy,

které mají především analgetický účinek, jsou DF (IPS – INPS) a LP (INPS) (Poděbradský &

Vařeka, 1998; Schreier, 2012).

TENS neboli transkutánní elektrická neurostimulace využívá impulzy kratší než 1 ms.

Analgetický účinek je zprostředkován vrátkovou teorií bolesti, endorfinovou teorií a teorií kódů.

Nejúčinnější tvar impulzu je asymetrický bifázický, ovšem v důsledku mírných galvanizačních

účinků je doba aplikace maximálně 20 minut. Největší analgetický účinek má TENS burst, nicméně

je špatně tolerován pacienty. Dále je možnost volit konvenční nebo randomizovaný TENS. První

dva typy TENS proudu jsou lehce dostupné i dobře tolerované pacienty. Dráždí se nejlépe

monopolárně na příslušné větvi daného nervu (Poděbradský & Vařeka, 1998; Schreier, 2012).

3.8.1.4 Pozitivní termoterapie

Před vlastní rehabilitací je vhodné začít přípravou oblasti pomocí lokální termoterapie.

Dochází k vazodilataci cév, analgezii a myorelaxaci. K aplikování pozitivně termických podnětu je

možno využít vodoléčebných, balneologických procedur, ale také např. infračervené záření nebo

diatermie (Poděbradský & Vařeka, 1998; Schreier, 2012).

3.9 Ergoterapie

„Ergoterapie neboli léčba prací je podle ČAE (Česká asociace ergoterapeutů) profese, která

prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince

potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních aktivit u osob

jakéhokoli věku s různým typem postižení“ (Krivošíková, 2011, 18).

52

Podle Hagedornové (2000) je cílem ergoterapie umožnit osobě dosáhnout kompetentní

úrovně jakýchkoli činností, aktivit nebo úkonů, které jsou pro ni důležité, smysluplné nebo

nezbytné, v odpovídajícím prostředí a v rozsahu, který osoba pokládá za uspokojivý,

za předpokladu splnění nezbytných sociálních a kulturních norem.

Ergoterapie je jednou z důležitých součástí komprehenzivní rehabilitace. Ergoterapie slouží

ke zdokonalení motoriky v rámci běžných denních aktivit a sebeobsluhy. Ke stabilizaci a zajištění

správné polohy kloubu mohou být použity kompenzační pomůcky. U periferní parézy horní

končetiny je nutné, aby se pacient snažil provádět činnosti paretickou horní končetinou. Zdravou

končetinu může použít k facilitaci druhostranné končetiny, a to hlazením, masáží, pasivními

pohyby. Takto facilitovat by měl až 6krát denně po dobu 15 minut (Jelínková, Krivošíková &

Šajtarová, 2009).

Rozlišují se tří komponenty samotného výkonu. Senzomotorická složka obsahuje

senzorickou, neuromuskulární a motorickou oblast. Senzorické funkce trénují senzorické vnímání

a zpracování informací a percepci. Oblast neuromuskulární zahrnuje reflexní reakce, rozsah

pohybu, svalový tonus, svalovou sílu, výdrž a posturální kontrolu. K funkci motorické se řadí hrubá

i jemná motoriku, koordinaci, motorickou kontrolu a orálně – motorickou kontrolu. Ergoterapie

zahrnuje také úpravu prostředí, prevenci bariér, vytvoření podmínek v konkrétním prostředí,

obnovení/vybudování schopností a dovedností, adaptaci a používání kompenzačních pomůcek

(Jelínková, Krivošíková & Šajtarová, 2009; Kolář, 2012).

Samotné ergoterapii předchází funkční hodnocení senzomotorických funkcí zahrnující

vyšetření rozsahu pohybu, svalové síly, svalového tonu, čití a jemné motoriky. Hodnotí se úchopy

a manipulace s předměty, kvalita jemné motoriky a výkon (síla, rychlost a vytrvalost). Úchopy se

dělí na jemné, silové a přechodné formy úchopu. Mezi jemné (precizní) úchopy patří pinzetový,

nehtový, klíčový, špetkový, diskový a dynamický boční tříprstový úchop. Silové úchopy zahrnují

kulový, válcový a všechny typy dlaňových úchopů. Posledním typem je přechodný úchop, který

tvoří přechod mezi jemným a silovým, např. háček a diagonálně-dlaňový úchop. Úchop má své fáze

– přípravná fáze, fáze úchopu a manipulace, fáze uvolnění (Krivošíková, 2011). Dále se provádí

vyšetření kognitivních a psychosociálních funkcí. Vyšetření psychosociálních funkcí zahrnuje také

hodnocení soběstačnosti. Testování se provádí pomocí standardizovaných testů, např. hodnocení

motorických a procesních dovedností, hodnocení běžných denních funkcí podle Kohlmana, vývoj

změn v oblasti výkonu činnosti nebo dotazník denních aktivit (Krivošíková, 2011).

53

Ergodiagnostika

Ergodiagnostika je hodnocení pracovního potenciálu a psychické či fyzické zatížitelnosti

v předpracovní rehabilitaci. Terapeut zjišťuje anamnézu, dosažené vzdělání, zdravotní stav,

subjektivní pohled klienta na jeho funkční omezení a představy klienta o pracovní oblasti. Testování

se provádí podle různých škál a testů, např. Functional capacity evaluation, Dynamometr Jamar,

Purdue Pegboard Dexterity, Isernhagen Work Systém nebo The Jacobs Prevocational Skills

Assessment (Jelínková et al., 2009).

3.10 Lázeňská léčba

U periferních paréz tvoří lázeňská léčba důležitou součást rehabilitačního procesu.

Komplexní lázeňskou léčbu absolvují pacienti s těžším stupněm postižení na doporučení neurologa

nebo rehabilitačního lékaře s možností opakování po 1 roce. Lázeňská zařízení pro léčbu periferních

paréz se nachází v Dubí, Klimkovicích, Velkých Losinách a Jánských Lázních (Horáček, 2012).

54

4 KAZUISTIKAPacient

Muž, datum narození: 1. 2. 1974 (40 let), diagnóza: paréza plexus brachialis l. sin., dominantní

horní končetina je pravá, datum vyšetření: 5. 3. 2014.

Anamnéza

Osobní anamnéza: Ruptura Achillovy šlachy levé dolní končetiny při tenise (2004), řešeno

chirurgickou suturou, následovala hypotrofie svalstva LDK. Pád ze skály při jízdě na kole

s následnou kontuzí hlavy a kontuze se subluxací obratlů krční páteře (2010).

Rodinná anamnéza: Bezvýznamná.

Pracovní anamnéza: Dříve byl OSVČ, nyní plný invalidní důchod (od r. 2010).

Sociální anamnéza: Žije sám v panelákovém bytě, je rozvedený.

Sportovní anamnéza: Dříve provozoval bench press, fitness cvičení a cyklistiku. Má zájem se

k těmto zájmům vrátit.

Farmakologická anamnéza: Tramal, Prothazin, Buspiron, Coaxil

Alergická anamnéza: Je alergický na pyl a roztoče.

Nynější onemocnění: V roce 2010 spadl ze skály při jízdě na kole. Po úrazu byl hospitalizován

v pražském Motole na spondylochirurgickém oddělení. Byla diagnostikována kontuze hlavy,

poranění krční páteře se subluxací obratlů. Léčba první půl rok neprobíhala, pacient byl ponechán

v klidovém režimu. Po půl roce jeden měsíc navštěvoval rehabilitaci v důsledku problémů s krční

páteří, poté absolvoval pobyt v lázních na tři týdny. Poté žádné zařízení již nenavštěvoval. Po roce

od úrazu na kole se začaly dostavovat problémy s levou horní končetinou. Objevila se slabost

a inkoordinace svalů ruky, pacient začal upouštět předměty, neudržel ani lehké předměty jako je

například hrnek. Dostavily se také poruchy senzitivity – konkrétně se jednalo o parestezie

propagující se do levé HK. Potíže postupně progredovaly. Rehabilitaci však nenavštěvoval, bylo mu

doporučeno zůstat v klidovém režimu. V průběhu dvou let od úrazu se však také začaly objevovat

kolapsové stavy, poruchy spánku (potíže s usínáním i předčasné probouzení), poruchy paměti

a potíže s vnímáním. Pacient také udává, že začal narážet do věcí. Byl vyšetřen na psychiatrické

klinice 10. 2. 2014, kde byla diagnostikována úzkostně depresivní porucha projevující se

55

nechutenstvím, pokleslou náladou, ztrátou zájmu a motivace. Ve Fakultní nemocnici Olomouc byla

dne 12. 2. 2014 diagnostikována paréza brachiálního plexu smíšeného typu. Byl indikován lázeňský

pobyt ve Slatinicích na 1 měsíc, kam nastoupil 1. 3. 2014.

Subjektivní nález ze dne 5. 3. 2014

Pacient udává bolesti krční a bederní páteře, obou kolenních kloubů a bolest levého

hlezenního kloubu. Cítí slabost v levé horní končetině, má potíže s úchopem, neudrží těžší

předměty. V levé horní končetině se při pohybu hlavy objevuje brnění a bolest propagující se

především do 4. a 5. prstu.

Objektivní nález ze dne 5. 3. 2014:

Pacient je vigilní a lucidní, spolupracující, je orientován místem, časem i osobou.

Kineziologický rozbor:

Aspekce:

Pánev – bez patologického nálezu.

Dolní končetiny – LDK: Lehká hypotrofie lýtkového svalstva. PDK: bez patologického nálezu.

Páteř – levostranná skolióza typu „C“ Th/L páteře, spasmus paravertebrálních svalů vpravo

v oblasti Th, Th/L a L páteře, kyfotický C/Th přechod, Th páteř napřímená, L páteř oploštělá.

Horní končetiny – LHK: Trofika svalů a držení jsou v pořádku, rameno je výše než pravé (zkrácená

horní část m. trapezius), stav kůže nelze hodnotit z důvodu rozsáhlého tetování na LHK až k zádům,

podkoží a fascie jsou posunlivé.

Hlava – předsunuté držení.

Vyšetření stoje:

Trendelenburgova zkouška pozitivní vlevo.

Rombergova zkouška – stoj I, II i III bez patologického nálezu.

Vyšetření skoliotického postavení:

Adamsův test – jedná se o strukturální skoliózu, konvexita křivky při předklonu nemizí.

56

Palpace:

RZ – v oblasti horní části levého m. trapezius, m. levator scapulae a m. subscapularis (oboustranně).

Pohyblivost lopatky – pohyblivost obou lopatek snížená, zřejmě z důvodu hypertonu

m. subscapularis.

Orientační vyšetření LHK:

Je omezena hybnost ramenního kloubu a zápěstí, vázne jemná motorika, nedovře pěst, vázne

ABD/ADD prstů a palce. Při pohybu ramenního kloubu do FL a ABD se objevuje bolest. Stisk ruky

odpovídá st. 3 svalové síly.

Goniometrické vyšetření (Janda & Pavlů, 1993):

- levý ramenní kloub

Aktivní pohyb Pasivní pohyb

Flexe 120° 125°

Extenze 20° 20°

Abdukce 110° 120°

Zevní rotace 80° 80°

Vnitřní rotace 70° 80°

- levý loketní kloub

Aktivní pohyb Pasivní pohyb

Flexe 150° 155°

Extenze 0° 0°

57

- levé zápěstí + supinace a pronace (radioulnární kloub)

Aktivní pohyb Pasivní pohyb

Palmární flexe 65° 70°

Dorzální flexe 40° 50°

Supinace 60° 80°

Pronace 65° 75°

- krční páteř

Aktivní pohyb Pasivní pohyb

Flexe 35° 40°

Extenze 50° 50°

Úklon doprava 40° 40°

Úklon doleva 40° 40°

Rotace doprava 50° 55°

Rotace doleva 45° 55°

58

Vyšetření svalové síly podle svalového testu (Janda, 1996):

- levý ramenní kloub

Flexe m. deltoideus (přední část), m. coracobrachialis St. 3

Extenze m. letissimus dorsi, m. teres major, m. deltoideus (zadní část) St. 5

Abdukce m. deltoideus, m. supraspinatus St. 3

Zevní rotace m. infraspinatus, m. teres minor St. 4

Vnitřní rotace m. subscapularis, m. pectoralis major, m. teres major St. 3

- levý loketní kloub

Flexe m. biceps brachii, m. brachialis, m. brachioradialis St. 3

Extenze m. triceps brachii, m. anoceus St. 5

- levé zápěstí

Flexe s addukcí m. flexor carpi ulnaris St. 3

Flexe s abdukcí m. flexor carpi radialis St. 3

Extenze s addukcí m. extenzor carpi ulnaris St. 3

Extenze s abdukcí m. extenzor carpi radialis St. 3

59

Vyšetření délek a obvodů horních končetin (Haladová & Nechvátalová, 2005):

Délky HKK:

Vzdálenost LHK PHK

Akromion → daktylion 88 cm 88 cm

Akromion -> proc. styl. radii 65 cm 66 cm

Akromion -> laterál. epikondyl humeru 37 cm 37 cm

Olecranon -> proc. styl. ulnae 30 cm 31 cm

Obvody HKK:

Obvod LHK PHK

V ½ relaxované paže 40 cm 39 cm

V nejsilnějším místě při kontrakci paže40,5 cm 41,5 cm

Loket při 30° FL 32cm 32 cm

Předloktí nejsilnější část 32 cm 32 cm

Nad zápěstím 20,5 cm 20,5 cm

Vyšetření zkrácených svalů horních končetin (Janda, 1996):

M. pectoralis major – část sternální zkrácena oboustranně. Na LHK je zkrácení stupně 2, na PHK

stupně 1. Část klavikulární + m. pectoralis minor je zkrácena oboustranně, stupeň zkrácení je opět

na LHK 2, na PHK 1.

M. trapezius (horní část) – na LHK zkrácení stupně 2, na PHK zkrácení stupně 1.

M. levator scapulae – oboustranné zkrácení stupně 1.

M. sternocleidomastoideus – bez zkrácení.

60

Pohybové stereotypy ramenního kloubu a krční páteře:

Stereotyp ABD RAK (dle Jandy) – těžké posoudit pohyb lopatky LHK během scapulothorakálního

rytmu z důvodu rozsáhlého tetování na LHK a části zad. Nicméně abdukce LHK začíná tahem horní

části m. trapezius a elevací ramene a pokračuje lateroflexí trupu doprava (zapojení kontralaterálního

m. quadratus lumborum).

Zkouška kliku – prokázala lehké oslabení středních a dolních fixátorů lopatek bilaterálně.

Stereotyp FL šíje – patologický nález. Při flexi šíje převažuje aktivace především 

m. sternocleiomastoideus a pacient udržel hlavu ve flexi pouze 15 s.

Vyšetření jemné motoriky (Šíblová et. al, 1995):

Jemné úchopy: pinzetový ú. – neprovede, špetkový ú. – provede s většími obtížemi, laterální –

provede bez potíží.

Silové úchopy: kulový ú. – provede bez obtíží, válcový ú. – provede, pokud není předmět příliš

těžký (sklenici 0,5 l plnou vody neunese), háčkový ú. – provede, pokud není předmět příliš těžký

(neunese těžkou tašku s nákupem).

Neurologické vyšetření horních končetin (Opavský, 2005):

Tonus – na LHK hypotonie svalstva.

Vyšetření myotatických reflexů HKK – bicipitový, tricipitový a pronační r., normoreflexie,

symetrické.

Vyšetření paretických jevů – Mingazziniho zkouška, Divourova zkouška a Barrého zkouška

pozitivní na LHK – středně těžká paréza.

Vyšetření čití –. Povrchové čití je částečně zachováno, rozliší ostré a tupé podněty, dvoubodovou

diskriminaci a teplé a chladné podněty. Taktilní čití je na LHK výrazně změněno, cítí všechny

podněty „jinak“ než na PHK. Z hlubokého čití bylo provedeno vyšetření statestézie, kinestézie

a stereognozie. První dvě položky byly zachovány. Při hodnocení stereognostického čití bylo

použito 5 předmětů, pacient rozeznal 3 z nich.

Vyšetření kompresních testů na krční páteř:

Spurlingův test – pozitivní, při oboustranném úklonu senzitivní příznaky šířící se do LHK až k akru.

61

Kompresní test na foramina intervertebralia – bez patologického nálezu.

Vyšetření postižení periferních nervů LHK:

N. ulnaris – byla provedena Fromentova zkouška – snadné vytrhnout papír z prstů, zkouška

kormidla – všechny prstyv semiflexi v PIP kloubech, lusknutí – neprovede, zkoušky izolované

ADD a ABD malíku – neprovede.

N. medianus – provedena zkouška mlýnku – bez obtíží, abdukce palce – provede s obtížemi,

kružítka – pomalé provedení s menšími obtížemi.

N. radialis – provedena zkouška pěsti – nedovře pěst.

Hodnocení bolesti – pacient ohodnotil bolest na vizuální analogové škále stupněm 5 při pohybech

ramenního kloubu do krajních rozsahů. Klidové bolesti ohodnotil stupněm 2. Bolesti se propagují

do 4. – 5. prstu LHK při pohybech hlavy.

62

Krátkodobý rehabilitační plán

Cílem terapie je dosáhnout plné soběstačnosti a možnosti návratu k fitness cvičení, bench

pressu a dalších zájmových aktivitám pacienta.

Nejdříve by se terapie měla zaměřit na protahování zkrácených svalů, na odstranění

reflexních změn v oblasti krční páteře (presurou nebo kombinovanou terapií) a na cvičení pro

zvětšení rozsahů pohybu do flexe a abdukce v ramenním kloubu, a do palmární a dorzální flexe

v zápěstí. Vzhledem k zájmům pacienta je potřeba zejména posílit všechny svaly levé horní

končetiny. K tomu jsou používána odporovaná cvičení v diagonálách PNF a cvičení s pomůckami

(theraband, činky). Z hlediska stabilizace ramenního kloubu jsou vhodná senzomotorická cvičení,

cviky v opoře postižené končetiny, centrace a mobilizace ramenního kloubu a lopatky. Důležitou

roli hraje také nácvik jemné motoriky, kde se dají využít nejrůznější pomůcky – ergoterapeutická

deska pro nácvik silových úchopů, drobné předměty (mince, pero, korálky) pro nácvik precizních

úchopů. U pacienta je problém především s horní končetinou, nicméně do terapie by se měly zařadit

také prvky na stabilizaci páteře a cviky pro správné držení těla, jelikož nastavení páteře

ovlivňuje postavení lopatky a ramenního kloubu. Z fyzikálních procedur se může aplikovat

elektrogymnastika a proudy s analgetickým účinkem.

Dlouhodobý rehabilitační plán

Do dlouhodobého rehabilitačního plánu je zařazena především soběstačnost závisející na síle

a koordinaci postižené horní končetiny. Dále najít vhodné aktivity, které by podpořily pacientovu

motivaci a mohl je vykonávat ve volném čase (sportovní činnost, např. jízda na kole). Pacient by

měl být seznámen s režimovými opatřeními týkající se správného držení těla (škola zad, Brüggerův

koncept). Pokud by opět došlo k progresi potíží, bylo by vhodné navštívit neurochirurgické

oddělení, neboť pacient nebyl pro parézu brachiálního plexu dostatečně vyšetřen a léčen.

63

5 DISKUZETéma parézy brachiálního plexu nabízí mnoho podnětů pro diskuzi. Vzhledem ke

složitosti pažní pleteně je téměř nemožné najít pacienty s parézou brachiálního plexu, pro které

by byla léčba a rehabilitace jednotná. Vzhledem k tomuto se u každého pacienta liší léčba,

fyzioterapie i možná diagnostika.

Správná a včasná diagnostika hraje velmi důležitou roli z  důvodu volby vhodného

léčbného postupu. Je potřeba určit typ a rozsah léze, lokalizaci léze a stav denervovaných

svalů. Klinické vyšetření prokáže slabost svalů, motorický a senzitivní deficit. Giuffre, Kakar,

Bishop, Spinner & Shin (2010) do klinického vyšetření zahrnují hodnocení svalové síly paretických

svalů podle British Medical Research Council, jenž hodnotí sílu stupni 0 – 5. V zahraničí se dále

využívá Manual Muscle Testing dle Kendalla, který svalovou sílu hodnotí stupni 1 – 10. U nás je

stále nejvyužívanějším testem Svalový test dle Jandy (2004). Přístrojové zobrazovací metody

přesně určí lokalizaci a typ léze. Z přístrojových metod jsou nejčastěji využívány CT

myelografie nebo MR, EMG a RTG. Thatte, Bubhulkar & Hiremath (2012) považuj í MR

za spolehlivější metodu, zatímco Giuffre et al. (2010) a Smania et al. (2012) se shodují na větší

míře senzitivity CT myelografie oproti MR. Většina autorů zahrnuje do diagnostiky také EMG

a RTG, avšak v zahraniční literatuře nejsou známky o vyšetření I/t křivkou, které je v České

republice součástí hodnocení denervovaných svalů (Poděbradský & Vařeka, 1998).

Léčba paréz brachiálního plexu probíhá buď chirurgicky, kdy následuje pooperační péče

a rehabilitace, nebo konzervativně formou fyzioterapie. V zahraničních zdrojích převládají

informace o operační léčbě. Pokud jde o konzervativní léčbu, bylo by dobré provést studie vlivu

určitých typů metod rehabilitace na parézy brachiálního plexu.

Názory na provádění chirurgického řešení se liší v doporučené době operace od

poranění. Načasování mohou zkomplikovat fraktury v oblasti ramenního kloubu a krční páteře.

V těchto případech je nutné operaci nervů odložit na dobu po zhojení zlomeniny. Thatte et al.

(2012) doporučují operaci vykonat do 3 měsíců od poranění. Pokud se prokáže avulze kořenů, měla

by se operace provádět během pár dnů po úrazu. Giuffre et al. (2010) zastávají názor na provedení

rekonstrukce nervů od 3 do 6 měsíců, u avulzí plexu mezi 3. – 6. týdnem. Pirela-Cruz, Mujadžic &

Kanlic (2005) rozdělili načasování chirurgického zákroku do 5 fází. Do 24 hodin od poranění by se

měly operovat otevřená poranění nervů (pokud jde o otevřené poranění horní končetiny a tupé

poranění nervu, operace se provádí za 2 – 4 týdny). Další fáze je 3 měsíce od vzniku traumatu, kdy

by měla probíhat rekonstrukce avulzí brachiálního plexu (optimálně za 2 – 3 týdny). Ve 3. – 6.

64

měsíci se provádějí operace trakčních poranění, kdy nedošlo k regeneraci nervů. Po 6. měsíci už je

nevhodná doba pro chirurgické řešení, čímž se shodují s ostatními autory. Po 12. měsíci od poranění

operace nedoporučují, nicméně je možné provádět přenosy nervů, šlach, svalů nebo artrodézu

kloubu. Podle Thatte et al. (2012) se výsledky liší v závislosti na věku pacienta, načasování

operace, rozsahu poranění a absolvované rehabilitaci.

Všichni autoři se shodují na důležitosti pooperační péče. Z výše zmíněných autorů ji však

specifikovali pouze Pirela-Cruz et al. (2005), kteří do pooperační péče zahrnují především

imobilizaci operované končetiny na 6 – 8 týdnů a Smania et at. (2012), který do postoperační fáze

zařazuje kinezioterapii, používání ortéz, péči o jizvu, aplikaci TENS, biofeedback therapy, aplikaci

botulotoxinu a CIMT. Dále byla pooperační rehabilitace popsána Zhou, Gu, Xu, Zhang & Zhao

(2012) a obsahovala aplikaci TENS (30 minut, 2 x denně), denně elektrostiulaci, kinezioterapii ve

formě analytického cvičení, facilitačních technik a funkční terapie ruky (45 minut, 2 x denně).

Pacienty hodnotili pomocí Upper Extremity Functional Evaluation a EMG vyšetření. Po ukončení

terapie byl při EMG vyšetření zaznamenán zvýšený potenciál k regeneraci nervu p > 0,05 oproti

kontrolní skupině, která rehabilitaci nepodstoupila. Před a po léčbě byl zjištěn významný rozdíl

p < 0,01 u rehabilitované skupiny.

Za jednu z hlavních funkcí horní končetiny, kterou je potřeba obnovit nejdříve, považuje

většina odborníků (Giuffre et al., 2010; Smania et al., 2012; Pirela-Cruz et al., 2005) flexi loketního

kloubu. Na dalším místě je stabilizace ramenního pletence a až poté obnova funkce ruky.

V konzervativní terapii se využívá kinezioterapie, fyzikální terapie, ergoterapie a lázeňské

léčby. Kinezioterapie může probíhat formou analytického nebo neurofyziologického cvičení. Autoři

většinou zmiňují kombinaci obou těchto forem terapie (Zhou et al., 2012; Vaz et al., 2010; Smania

et al., 2012; Ramos & Zell, 2000; Kolář et al., 2012). Konzervativní terapie se odlišuje u dětí

a dospělých. Problematikou rehabilitace dětí s poporodní parézou brachiálního plexu se ve svých

studiích zabývají Ramos a Zell (2000) a Vaz et al. (2010). Ramos a Zell (2000) se ve studii zabývali

rehabilitací, která probíhala formou polohování a aktivního i pasivního cvičení pro udržení rozsahu

pohybu. Terapie zahrnovala také trénink senzitivity, instruktáž rodičů dítěte, neuromuskulární

cvičení a elektrostimulaci. Autoři této studie usoudili, že prvním cílem v terapii je stabilizace

ramenního pletence a lopatky, neboť stabilizátory jsou také flexory, abduktory a rotátory kloubu,

tudíž při jejich oslabení dochází k omezení pohybů do těchto směrů. Při provádění terapie je

důležité dbát zvýšené pozornosti, aby nedošlo k subluxaci nebo luxaci ramenního kloubu.

Podmínkou pro správný scapulo-humero-thoracální rytmus je myofasciální uvolnění mm.

65

rhomboidei, m. supraspinatus a m. infraspinatus. Pro trénink kloubní a svalové propriocepce

využívají Ramos a Zell (2000) senzomotorickou stimulaci. Vaz et al. (2010) se také zabývají

tématem rehabilitace u poporodních paréz, avšak do terapie zahrnují kromě jiného také CIMT. Tato

forma terapie nutí pacienta používat postiženou končetinu, neboť zdravá bývá na 90 % dne fixována

a 6 hodin denně probíhá cvičení paretické končetiny. Autoři se zabývali 2 letou dívkou s horním

typem obrny. CIMT byla pro dítě modifikována, zdravá končetina byla fixována 22 hodin denně a

cvičení absolvovala 30 minut denně po dobu 3 týdnů. Hodnocení probíhalo podle Toddler Arm Use

Testu, kdy před terapií bylo skóre špatné u 7 % úkolů a nedostatečné u 93 % z 15 úkolů. Po terapii

dívka dosáhla hodnoty dobré u 2 % úkolů a velmi dobré u 98 % úkolů.

Konzervativní terapii u dospělých s parézou brachiálního plexu popisuje ze zahraničních

autorů Smania et at. (2012). Zaměřuje se na jednotlivé symptomy provázející obrnu. Proti svalové

atrofii v akutní fázi postižení využívá pasivní pohyby, stretching a elektrostimulaci. Zabývá se také

terapií bolesti, kde zmiňuje především rekonstrukční operaci a odstranění neuromu. Dále může být

bolest mírněna farmakoterapií, především tricyklickými antidepresivy. U avulzí plexu probíhaly

také studie užívání marihuany a byly prokázány pozitivní účinky na potlačení bolesti a zlepšení

kvality spánku. Z fyzikální terapie využívá TENS. Je však známo, že u silné neuropatické bolesti

nepřináší procedury fyzikální terapie delší úlevu. Hlavní formou rehabilitace je ve studii CIMT.

Smania et at. (2012) zkoumali vliv této léčby u 6 dětí s poporodní parézou plexus brachialis ve věku

6 – 22 měsíců. Fixování zdravé končetiny trvalo 8 hodin denně, třikrát týdně, po dobu 4 týdnů.

U všech dětí se na konci léčby prokázalo zlepšení funkce postižené horní končetiny. Nicméně

z hlediska studie se jednalo o nízký počet testovaného vzorku, proto nelze určit jednoznačný přínos

terapie.

Kombinace analytického postupu terapie a neurofyziologických metod doporučuje

v rehabilitaci periferních paréz brachiálního plexu také Kolář et at. (2012). Z analytických cvičení je

to cvičení podle svalového testu dle Jandy a metodika sestry Kenny. Obě metody se provádí

u těžších stavů, kdy paretické svaly nedosahují stupně 3 svalové síly. Pokud je svalová síla stupně 3

a více, zařazují se do terapie neurofyziologické metody jako Vojtův princip reflexní lokomoce,

proprioceptivní neuromuskulární facilitace a senzomotorická stimulace.

Při volbě metod fyzikální terapie se většina autorů shoduje v aplikaci TENS z důvodu

analgetického účinku a elektrostimulace pro dráždění denervovaných svalů. Kolář et al. (2012)

66

doporučují pře rehabilitací navíc zařadit aplikaci tepla pro jeho vazodilatační, myorelaxační

a analgetický účinek.

Z moderních metod konzervativní terapie může být využita mirror therapy, robotic

rehabilitaion nebo biofeedback therapy.

V zahraniční studii (Ezendam et al., 2009) byl zkoumán vliv mirror therapy na funkci horní

končetiny. Byli sledováni pacienti s amputacemi horních končetin a fantomovými bolestmi,

s poraněními míchy, s lézemi brachiálního plexu a s traumatickými lézemi periferních nervů.

Výsledkem byl pozitivní účinek především v mírnění bolestí u těchto diagnóz.

Lopéz et al. (2013) prováděli hodnocení vlivu robotic rehabilitation u pacienta s parézou

brachiálního plexu. Pacient terapii absolvoval třikrát týdně po třiceti minutách. Výsledné hodnocení

probíhalo po 3 měsících cvičení. Byl prokázán nárůst svalové síly m. biceps i triceps brachii.

Zvýšila se také odolnost těchto svalů proti únavě. Skóre u Disability of Arm, Shoulder and Hand

Test bylo 41,3 před terapií a 29,4 po terapii, což ukázalo na výrazné zlepšení funkce paže.

Vlivem biofeedback therapy u neurologických postižení se zabýval Giggins, McCathy &

Caulfield (2013). V rehabilitaci je nejčastěji využívanou formou EMG biofeedback. Autoři

zkoumali účinky terapie u chronických bolestí krční páteře a ramenního kloubu, kde byl prokázán

generalizovaný relaxační účinek na svaly krku a oblasti ramene a tím i snížení intenzity bolesti. U

hemiparetických pacientů došlo ke zlepšení funkce ruky a jemné motoriky. Bohužel, konkrétně pro

parézu brachiálního plexu nebyl zatím vliv biofeedback therapy prozkoumán.

V zahraničí literatuře je mnoho zmínek o provádění a účincích rekonstrukčních operací

brachiálního plexu. Pokud jde o vlastní rehabilitaci, jsou odborné zdroje omezené. Bylo by potřeba

provést více studií týkajících se jednotlivých metod fyzioterapie v léčbě paréz brachiálního plexu.

67

6 ZÁVĚRVe své bakalářské práci jsem se zabývala popisem poškození plexus brachialis. Pokusila

jsem se shrnout možnosti diagnostiky, operační a zejména rehabilitační léčby.

Problematika parézy brachiálního plexu je velmi složitá, není možné určit jednotný postup

léčby a rehabilitace. Fyzioterapie je u různých typů postižení odlišná a měla by být prováděna

s individuálním přístupem ke každému pacientovi.

Ke vzniku parézy brachiálního plexu dochází nejčastěji při motocyklových nehodách

trakčním mechanismem, kdy je horní končetina tažena zároveň do addukce a do abdukce kaudálně.

Nejčastěji jsou poraněny kořeny C5 a C6, což má za následek postižení především ramenního

pletence. Při paréze brachiálního plexu jakéhokoli typu se rozvíjí příznaky chabé parézy, kdy je

snížena schopnost aktivní hybnosti a svalová síla, dochází k atrofii denervovaných svalů. Dále se

objevuje neuropatická bolest, která znesnadňuje rehabilitační léčbu. Diagnostika parézy se provádí

přístrojovými zobrazovacími metodami, elektrodiagnostikou a klinickým vyšetřením. Při těžkém

stupni poranění se volí léčba chirurgická, kdy se nejčastěji provádí nervosvalové přenosy, transfery

šlach nebo sutura nervu za účelem obnovení jeho kontinuity.

Konzervativní terapie z počátku zahrnuje především procedury fyzikální terapie,

polohování, měkké techniky a šetrnou facilitaci. Zaměřuje se na prevenci vzniku sekundárních

změn (dekubity, kontraktury, atrofie svalů). Postupně se začíná využívat postupů založených na

neurofyziologickém podkladě, jako jsou Vojtova reflexní lokomoce, Bobath koncept nebo metoda

PNF. Z moderních metod se mohou využít techniky biofeedbacku, mirror therapy nebo rehabilitace

pomocí elektrických protéz.

Důležitou roli hraje elektrostimulace, kdy se dráždí paretické svaly a zároveň dochází

k protahování jejich antagonistů, které mají tendenci ke zkracování. Dále se využívá také prvků

ergoterapie, jež se zaměřuje především na úchop postižené horní končetiny.

Rehabilitace paréz brachiálního plexu je dlouhodobá záležitost, trvá měsíce až roky.

Nicméně jak je zmíněno výše, každý pacient je individuální, proto i doba léčby se bude u různých

pacientů lišit.

68

7 SOUHRNPráce pojednává o problematice parézy plexus brachialis. V obecné části se zabývá obecně

poškozením a regenerací periferních nervů, stavbou brachiálního plexu a typy postižení plexu.

Zmiňuje nejčastější příčiny a mechanismy poranění. Speciální část obsahuje možnosti vyšetření,

které zahrnuje zobrazovací metody, I/t křivku a klinické vyšetřovací metody včetně hodnocení

symptomů parézy. Dále je zahrnuta operační léčba, fyzioterapie, fyzikální terapie, ergoterapie

a lázeňská léčba.

Rehabilitační část popisuje konzervativní možnosti léčby, které provádí fyzioterapeut.

Využívají se metody, jež aktivují paretické svaly, zvyšují jejich sílu, zvětšují rozsah pohybu daných

kloubů a napomáhají stabilizaci kloubů. Základními metodami jsou metoda sestry Kenny, Vojtův

princip, Bobath koncept a proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Dále je popsána fyzioterapie

u jednotlivých typů paréz a v jednotlivých stádiích postižení.

Součástí práce je také kazuistika pacienta s diagnostikovanou parézu brachiálního plexu

smíšeného typu. Kazuistika obsahuje anamnézu včetně podrobného popisu nynějšího onemocnění,

klinické vyšetření a návrh možností fyzioterapie – individuálně připravený krátkodobý i

dlouhodobý rehabilitační plán.

69

8 SUMMARY The thesis concerns problems of brachial plexus palsy. The general part deals with the

damage and the recovery of peripheral nerves, the structure of brachial plexus and the types of

impairment. There are the most frequent causes and the mechanism of injury mentioned. The

special part contains the opportunities of examination, which includes imagining methods, I/t curve

and the clinical examination inclusive the symptoms of palsy. There is also surgical treatment,

rehabilitation, physical therapy, occupational therapy and spa treatment described.

The rehabilitation part describes the options of conservative treatment which is performed

by a physiotherapist. The methods that can activate denervated muscles, increase force of muscle,

improve range of motions and support the stabilization of the joints are used. The main methods are

Kenny´s method, Vojta´s method, Bobath concept and proprioceptive neuromuscular facilitation.

There is physiotherapy of the particular type of palsy and in different phases described.

The case study of a patient suffering from the global lesion of brachial plexus is part of the

bachelor thesis. The case study includes the case history, the current disability, clinical examination

and a plan of rehabilitation.

70

9 REFERENČNÍ SEZNAMAdler, S., Beckers, D., & Buck, M. (2008). PNF in practise. Heidelberg: Springer.

Aichaoui, F., Mertens, P., & Sindou, M. (2011). Dorsal root entry zone lesioning for pain after

brachial plexus avulsion: Results with special emphasis on differential effects on the paroxysmal

versus the continuous components. A prospective study in a 29-patient consecutive series. Pain, 152

(8), 1923-1930.

Bednařík, J., Ambler, Z., & Růžička, E. (2010). Klinická neurologie, část speciální II. Praha:

Triton.

Borovanský, L., Žlábek, K., Hromada, J., Zrzavý, J., & Kos, J. (1960). Soustavná anatomie člověka

II. díl. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství.

Čihák, R., Grim, M., & Fejfar, O. (2011). Anatomie 1. Praha: Grada Publishing.

Čihák, R. (1997). Anatomie 3. Praha: Grada Publishing.

Dvořák, R. (2007). Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci.

Ezendam, D., Bongers, R. M., & Jannink, M. J. A. (2009). Systematic review of the effectiveness of

mirror therapy in upper extremity function. Disability and Rehabilitation, 31 (26), 2135-2149.

Giggins, O. M., McCathy, U., & Caulfield, B. (2013). Biofeedback in rehabilitation. Journal of

Neuroengineering and Rehabilitation, 10 (1), 60-71.

Giuffre, J. L., Kakar, S., Bishop, A. T., Spinner, R. J., & Shin, A. Y. (2010). Current concepts of the

treatment of adult brachial plexus injuries. Journal of Hand Surgery, 35 (4), 678-688.

Hadraba, I. (2002). Úchop v protetice, 1. část. Retrieved 20. 02. 2014 from the World Wide Web:

http://www.ortotikaprotetika.cz/oldweb/Wc8a7b70693248.htm

Haladová, E., & Nechvátalová, L. (2005). Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: NCO NZO.

Hardin, M. (2002). Assessment of hand function and fine motor coordination in the geriatric

population. Topic in Geriatric Rehabilitation, 18 (2), 18-27.

Havtona, L. A., & Carlstedtb, T. (2009). Repair and rehabilitation of plexus and root avulsions in

animal models and patients. Current Opinion in Neurology, 22 (6), 570-574.

71

Horáček, O. (2012). Periferní parézy. In P. Kolář, Rehabilitace v klinické praxi (pp. 330-339).

Praha: Galén.

Illis, L. S. (1994). Neurological rehabilitation. Oxford: Blackwell scientific publications.

Janda, V., & Pavlů, D. (1993). Goniometrie. Brno: Vzdělávací institut pracovníků ve zdravotnictví.

Janda, V., & Vávrová M. (1992). Senzomotorická stimulace. Rehabilitácia, 25 (3), 14-34.

Jedlička, P., & Keller, O. (2005). Speciální neurologie. Praha: Galén.

Jelínková, J., Krivošíková, M., & Šajtarová, L. (2009). Ergoterapie. Praha: Portál.

Kaňovský, P., Herzig, R. a kol. (2007). Speciální neurologie. Olomouc: Univerzita Palackého

v Olomouci.

Kolář, P. (2012). Metoda podle R. Brunkowové. In P. Kolář, Rehabilitace v klinické praxi (pp. 278).

Praha: Galén.

Kolář, P. (2012). Ergoterapie. In P. Kolář, Rehabilitace v klinické praxi (pp. 297-299). Praha: Galén

Krivošíková, M. (2011). Úvod do ergoterapie. Praha: Grada Publishing.

Lamont, K., Chin, M., & Kogan, M. (2011). Mirror box therapy – seeing is believing. Explore, 7

(6), 369-372.

Levin, M. F., & Panturin E. (2011). Sensorimotor Integration for Functional Recovery and the

Bobath Approach. Motor Control, 15 (2), 285-301.

Lopéz, N. M., Diego, N., Hernández, R., Pérez, E., Ensinck, G., & Valentinuzzi, M. E. (2013).

Customized device for pediatric upper limb rehabilitation in obstetric brachial palsy. Americal

Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 93 (3), 263-266.

Macháčková, K., Vyskotová, J., Opavský, J., & Sochorová, H. (2007). Diagnostika poruch

senzomotorických funkcí po ischemické cévní mozkové příhodě. Rehabilitace a fyzikální lékařství,

14 (3), 114-121.

McCabe, C. (2011). Mirror visual feedback therapy – a practical approach. Journal of Hand

Therapy, 24 (2), 170-179.

72

Midha, R. (2004). Nerve transfers for several plexus injuries: a review. Neurosurgical Focus, 16

(5), 6-16.

Memo, L., Caminiti, S., Memo, A., Garozzo, D., & Ferraresi, S. (2013). Obstetrical brachial plexus

injury. Early Human Development, 89 (4), 82-84.

Opavský, J. (2005). Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita

Palackého v Olomouci.

Orvoine, Ch. (2012). Une approche spécifique de la sensorimotricité proposée en ergothérapie:

l'intégration sensorielle. Kinésithérapie, la Revue, 12 (128), 80-83.

Pavlů, D. (2003). Speciální fyzioterapeutické metody a koncepty. Praha: Akademické nakladatelství

Cerm.

Pfeiffer, J. (2007). Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. Praha: Grada Publishing.

Pfeiffer, J., Beránková, M., Brodinová-Volková, M., Klemová, M. Süssová, J., & Votava, J. (1976).

Facilitační metody v léčebné rehabilitaci. Praha: Aviceum.

Pirela-Cruz, M., Mujadžic, M., & Kanlic, E. (2005). Brachial plexus treatment. Bosnian Journal of

Basic Medical Sciences, 5 (3), 6-15.

Poděbradský, J., & Vařeka I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing.

Ramos, L. E., & Zell, J. P. (2000). Rehabilitation program for children with brachial plexus and

peripheral nerve injury. Seminare in Pediatric Neurology, 7 (1), 52-57.

Ridzoň, P. (2008). Traumata brachiálního plexu a jeho větví. Neurologie pro praxi, 9 (1), 9-13.

Sameš, M., Bartoš, R., Vachata, P., & Vaněk, P. (2005). Neurochirurgie. Praha: Maxdorf.

Shin, A. Y., Spinner, J. R., & Bishop, A. T. (2004). Nerve transfer for brachial plexus injuries.

Operative Techniques in Orthopaedics, 14 (3), 199-212.

Shchudlo, N. A., Borisova, I. V., & Shchudlo, M. M. (2013). Morphometric Assessment of the

Effectiveness of Post-Traumatic Regeneration of Peripheral Nerves Using Single and Repeated

Courses of Electrostimulation. Neuroscience and Behavioral Psychology, 43 (9), 30-35.

Scheier, B. (2012). Fyzikální terapie. In P. Kolář, Rehabilitace v klinické praxi (pp. 285-292).

Praha: Galén.

73

Smania, N., Berto, G., Lamarchina, E., Melotti, C., Midiri, A., Roncari, L., Zenorini, A., Ianes, P.,

Picelli, A., Waldner, A., Faccioli, S., & Gandolfi, M. (2012). Rehabilitation of brachial plexus

injuries in adults and children. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 48 (3),

483-506.

Šíblová, H., Hlinecká, J., & Kačírková, K. (1995). Vyšetřovací metody hybného systému. Brno:

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně.

Thatte, R. M., Bubhulkar, S., & Hiremath, A. (2012). Brachial plexus injury in adults: Diagnosis

and surgical treatment strategies. Annals of Indian Academy of Neurology, 16 (1), 26-33.

Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., & Votava, J. (2005). Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky

člověka. Praha: Grada Publishing.

Urban, J. (2004). Fyzioterapie u periferní parézy traumatologické etiologie. In L. Forýtková & A.

Bourek, Standardy léčebnách postupů a kvalita ve zdravotní péči. Praha: Verlag Dashöfer.

Vaz1, D. V., Mancini, M. C., Amaral, M. F., Brito, B. M., Drummond, A., & Fonseca S. T. (2010).

Clinical Changes During an Intervention Based on Constraint-Induced Movement Therapy

Principles on Use of the Affected Arm of a Child with Obstetric Brachial Plexus Injury: A Case

Report. Occupational Therapy International, 17 (4), 159-167.

Veverková, M., & Vávrová, M. (2012). Senzomotorické stimualce. In P. Kolář, Rehabilitace

v klinické praxi (272). Praha: Galén.

Vojta V., & Peters, A. (2010). Vojtův princip. Praha: Grada Publishing.

Venclíková, M. (2012). Využití Vojtovy metody v terapii poporodní parézy plexus brachialis.

Diplomová práce, Západočeská univerzita v Plzni, Fakulta zdravotnických studií, Plzeň.

Zhou, J., Gu, Y., Xu, X., Zhang, S., & Zhao, X. (2012). Clinical research of comprehensive

rehabilitation in treating brachial plexus injury patients. Chinese Medical Journal, 125 (14),

2516-2520.

74