7. PANICKÁ PORUCHA - files.kbt-pesek.czfiles.kbt-pesek.cz/200000034-3419534619/Panicka...

1

7. PANICKÁ PORUCHA

Ján Praško, Richard Záleský, Erik Herman, Jiří Hovorka, Beata Pašková, Miloslav Kopeček

I. ÚVOD

Hlavním rysem panické poruchy (dále PP) jsou opakované záchvaty masivní úzkosti (paniky), které však nejsou omezeny na žádnou určitou situaci a nelze je zpravidla předvídat. Jde zpravidla o chronickou poruchu, která je spojená s vážným utrpením pacienta a handicapy v životě. Mezi ověřené terapeutické přístupy patří psychoterapie, zejména pak kognitivně behaviorální terapie a farmakoterapie. Jiné psychoterapeutické přístupy, včetně psychodynamické psychoterapie, bývají účinné v kominaci s medikací nebo přístupy kognitivně-behaviorální terapie (Gorman et al. 2002).

Epidemiologie V prevalenci panické poruchy vládne ve světě poměrně vysoká uniformita. Epidemiologické studie, které zahrnuly kolem 40 000 osob ukázaly, že celoživotní prevalence panické poruchy se pohybuje mezi 1,4 – 3,5 % populace (Kessler et al. 1994, Weissman et al. 1997), s roční prevalencí kolem 1%. Panická porucha obvykle začíná v období mezí 15. až 24. rokem, druhý vrchol je mezi 45.-54. rokem. Ve výše uvedených studiích je panická porucha přibližně dvakrát častější u žen než u mužů. Výskyt ojedinělých panických atak je daleko vyšší. Zdá se, že je někdy v životě zažije od 7 do 9 % lidí. Vyšší výskyt panické poruchy a agorafobie je v městech, u vdov, rozvedených nebo u lidí žijících separovaně. Nedokončené vzdělání, časná ztráta rodiče a fyzické nebo sexuální zneužívání jsou také rizikovými faktory (Faravelli et al. 1985).

Etiopatogeneze V současné době existuje několik odlišných pohledů na etiopatogenezi panické poruchy. Jedním z nich je hledisko biologické psychiatrie, jiný pohled pak nabízí např. psychosociální model či teorie učení. Pro všechny tyto přístupy je k dispozici řada důkazů. Pro biologický pohled mohou svědčit provokační studie s panikogeny, neurochemické hypotézy o patofyziologii panické poruchy (přehled viz Soukupová a Praško 2001), a dále nálezy na magnetické resonanci, pozitronové emisní tomografii a jednofotonové emisní počítačové tomografii (Pašková et al. 2003). Nepřímým důkazem může být úprava stavu při léčbě antidepresivy a benzodiazepiny. Pro teorii učení svědčí souvislost se stresujícími vlivy prostředí, panické záchvaty po traumatických zážitcích a životních ztrátách. Rodinné a dvojčecí studie u panické poruchy ukazují na hereditární podíl v etiologii. Výzkum věnovaný biologickým

2

aspektům panické poruchy došel k celé řadě nálezů, které formují ucelené hypotézy, jenž vysvětlují příznaky panické poruchy přítomností biologických abnormit ve struktuře a fungování mozku. Výsledky studií, které použili provokaci panikogeny (laktát, johimbin, fenfluramin, isoproterenolol, kofein atd.) podporují hypotézu dysregulace periferního i centrálního nervového systému. Autonomní nervový systém u některých pacientů s panickou poruchou vykazuje zvýšený sympatický tonus, který se pomalu adaptuje na opakované stimuly a přehnaně reaguje na mírné stimuly. Detekované abnormity svědčí pro dysregulaci v noradrenergním systému (locus coeruleus), v serotonergním systému (zejména v nucleus raphe, hippocampu a amygdale) i v dopaminergním systému (frontoorbitální kortex). Další nálezy naznačují dysfunkci GABAergního neurotransmiterového systému, zvýšenou citlivost cholecystokininových receptorů, poruchy v regulaci CRH a neuropeptidu Y (Charney et al. 1992). O syntézu hypotéz se pokusil mimo jiných Klein (1993). Podle jeho hypotézy pacienti trpící panickou poruchou mají abnormálně nízký práh pro pocity dušení a panické záchvaty jsou spouštěny jako „falešný poplach“. Klein předpokládá, že v retikulární formaci kmene existuje centrum, které se „zapíná“ v situaci ohrožení dušením. Pokud je toto centrum zvýšeně citlivé na určité podněty (jak somatické, tak psychické), dochází k rozvoji falešného poplachu a organizmus reaguje hyperventilací a panickou touhou uniknout ze situace.

K biologickým vysvětlením se staví řada psychologicky a psychoterapeuticky orientovaných autorů kriticky. Pokládají je za redukující a jednostranné. Někteří autoři se pokoušejí integrovat jak biologické, tak výchovné, psychologické a temperamentové vlivy (Barlow 1988, Barlow et al. 1998, Ballenger 2000). Z psychologického hlediska se zdá, že lidé trpící panickou poruchou mají strach z opuštění a zároveň strach z připoutanosti ke druhé osobě (Manassis et al. 1994). Proto mají intenzivní potřebu kontrolovat svoje vztahy a vyhnout se samotě nebo nadměrné blízkosti. Podle psychoanalytického pohledu je panická porucha spojena se ztrátou rodiče (úplnou nebo relativní) v dětství nebo s historií separační úzkosti. Být sám bez možnosti pomoci oživuje dětskou úzkost z opuštění.

„Biologické“ teorie předpokládají, že v důsledku vrozené dispozice reagují někteří jedinci na signály ohrožení silněji než jiní Podle „teorie interoceptivního podmínění“ se ve stresujících situacích proto objevují záchvaty úzkosti, které jsou spouštěny určitými podněty z vnitřního prostředí - zrychlením tepu, zvýšením krevního tlaku, závratí při změně polohy apod. Podle „hyperventilační teorie“ vede protrahovaná hyperventilace, spojená s těmito stavy úzkosti, ke vzniku dalších tělesných příznaků - točení hlavy, křeče v končetinách - které úzkost a pocit ohrožení dále zesilují. Podle „kognitivní teorie“ je opakování panických záchvatů způsobeno „relativně trvalým sklonem interpretovat si různé tělesné pocity, jako signály hrozící katastrofy“, tj. tělesného nebo psychického zhroucení (Clark, 1988). Tato katastrofická interpretace vytváří bludný kruh, vrcholící panickým záchvatem.

3

Obrázek 7.1.: Kognitivní model panického záchvatu (Asmundson a Taylor 2003) Spouštěcí podnět: vnitřní nebo zevní

Pocit ohrožení („Něco spětného se děje!“)

Chybná katastrofická interpretace Napjaté očekávání („Zblázním se!“) .

senzace (např. palpitace, silnější závratě)

Obrázek 7.2.: Kognitivně behaviorální model panické poruchy: předběžná formulace případu

Rané zkušenosti Nadměrná pozornost matky při tělesných onemocněních.

Babička, se kterou se cítila dobře, zemřela na iiktus.

Dysfunkční předpoklady Každý tělesný příznak znamená vážné ohrožení.

Je nutné stále sledovat to, co člověk tělesně cítí. Musím stále kontrolovat, zda jsem zdravá.

Klíčová událost

Náhlé pocity na omdlení v premenstruu

Negativní automatické myšlenky Proboha, co se to děje?

Co když omdlím? Co když dostanu infarkt?

Udusím se, nikdo mi nepomůže! Rychle musím k lékaři!

Příznaky:

Behaviorální: Útěk na pohotovost, vyhýbání se samotě. Somatické: Bušení srdce, zrychlené dýchání, pocení, třes, brnění. Afektivní: Úzkost, obavy z dalšího záchvatu, pocity viny a studu. Kognitivní: Zabývání se obavnými myšlenkemi, uvažování, kde je nejbližší pomoc, zhoršené soustředění se na běžnou činnost.

Přoblémy: Praktické problémy: manžel hodně pracuje, sama vychovávám 2 děti Interpersonální problémy: nedůvěra k cizím lidem, nedostatek přátel Intrapersonální problémy: ztráta sebejistoty,sebekontroly, pocitů samozřejmosti

Průběh Údaje o průběhu panické poruchy jsou omezené, protože chybí studie, které by studovali průběh v populaci. Většina pacientů, kteří vyhledali léčbu, má za sebou chronické potíže, často s dlouhodobě se zhoršujícím průběhem, který se vyvíjí 10 až

4

15 let před stanovením diagnozy (Roy-Byrne a Cowley 1995). Jsou popsány i spontánní uzdravení, stejně jako recidivy obtíží po několikaleté remisi. Panické ataky kromě toho predikují vývoj dalších duševních poruch, jako jsou další úzkostné poruchy a deprese. Jednou z nejzávažnějších komplikací panické poruchy je suicidium, jehož celoživotní riziko je až 20% (Johnson et al. 1990, Weissman et al.1989).

První panický záchvat se obvykle objeví ve „fobické“ situaci, jako je veřejné místo, ulice, obchod, dopravní prostředek, dopravní zácpa, výtah, tunel, most nebo otevřený prostor. Často mu předchází stresující životní událost (Faravelli et al. 1986). Psychosociálními důsledky panické poruchy jsou často ztráta zaměstnání, manželské problémy, finanční potíže a sexuální nesoulad.

Diagnóza Při záchvatu dochází náhle k rozvoji intenzivního strachu, pocitu ztráty kontroly. Ataka je spojena s řadou silných tělesných příznaků: bušením srdce, bolestí na hrudi, pocity dušení, závratěmi a pocity neskutečnosti (depersonalizace, derealizace). V úzkostných myšlenkách se objevuje strach z omdlení, ze smrti, ze ztráty sebeovládání nebo ze zešílení. Jednotlivé ataky obvykle trvají několik minut (zpravidla 5-20 minut). Po odeznění může přetrvávat třes, napětí a vyčerpání, nebo dojde k uvolnění a letargii. Na panickou ataku často navazuje trvalý strach z dalšího záchvatu. Řada pacientů mívá také záchvaty paniky v noci (noční panické ataky). Významná část postižených postupně rozvine vyhýbavé chování – vyhnou se situacím, ve kterých se dříve záchvaty objevily. Tento stav je v DSM-IV nazýván panická porucha s agorafobii, v MKN-10 je klasifikován v jiné kategorii jako agorafobie s panickou poruchou

Tabulka 7.1: Diagnostická kritéria MKN-10 pro panickou poruchu (1996) A. U jedince se vyskytují periodické ataky paniky, které nejsou logicky spojeny s žádnou

specifickou Situací nebo věcí a které se často vyskytují spontánně (tj. epizody nelze předvídat). Ataky paniky nejsou průvodním jevem značné námahy ani vystavení nebezpečným nebo život ohrožujícím

situacím. B. Panická ataka je charakterizována všemi následujícími znaky: (1) je to samostatná ataka masivní úzkosti nebo neklidu, (2) začíná náhle, (3) dosahuje maxima v několika málo minutách a trvá alespoň několik minut, (4) musí být přítomny alespoň 4 z následujících příznaků, přičemž jeden příznak musí být z položek (a) až (d): Příznaky vegetativní aktivace (a) palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený tep, (b) pocení, (c) chvění nebo třes, (d) sucho v ústech, Příznaky týkající se hrudníku nebo břicha (e) obtížné dýchání, (f) pocit zalykání se, pocity dušení (g) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku, (h) nauzea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše),

5

Příznaky týkající se duševního stavu (i) pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy (j) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je mimo, "není zde skutečně" (depersonalizace), (k) strach ze ztráty kontroly, "zešílení", ztráty vědomí, (l) strach ze smrti Celkové příznaky (m) návaly horka nebo chladu, (n) pocity znecitlivění nebo mravenčení C. Nejčastější užívaná vylučovací doložka. Panické ataky nejsou vyvolány tělesnou poruchou,

organickou duševní poruchou ani jinými duševními poruchami, jako je např. schizofrenie nebo příbuzné poruchy, poruchy nálady ani somatoformní poruchy

Rozsah jednotlivých variací, pokud jde o obsah a tíži, je tak veliký, že se mohou specifikovat pátým znakem dva stupně – středně těžký a těžký: F 41.00 Středně těžká panická porucha Alespoň 4 panické ataky v období 4 týdnů. F 41.01 Těžká panická porucha Alespoň 4 panické ataky za týden po dobu 4 týdnů.

Diferenciální diagnóza a komorbidita Je důležité rozlišovat paniku od jiných stavů, s nimiž může sdílet podobné klinické rysy. Při diferenciálně diagnostické úvaze je třeba vzít do úvahy jak tělesné, tak duševní poruchy.

6

Tabulka 7.2.: Nejdůležitější somatické nemoci v diferenciální diagnóze panické poruchy

■ abstinenční syndrom ■ anemie ■ hypoglykémie ■ intoxikace léky, drogami, houbami, organofosfázy, benzenem, SO2 ■ nádory mozku ■ angina pectoris ■ poruchy přištítných tělísek ■ arytmie ■ avitaminózy (B12, Pelagra) ■ kofein a jeho vysazení ■ cardiovaskulární poruchy ■ infekční mononukleóza ■ chronické infekce ■ roztroušená skleróza ■ lues ■ astma bronchiale ■ chronická obstrukční choroba bronchopulmonální ■ migréna ■ postkomoční stavy ■ subarachnoidální krvácení ■ encefalitída ■ systémové choroby (lupus erytematodes, reumatoidní arthritis, polyarthritis progresiva, arteritis

temporali ■ Cushingová choroba ■ poruchy elektrolytové rovnováhy ■ epilepsie, obzvlášť temporální epilepsie ■ hypoxie ■ peptický vřed ■ feochromocytom ■ porfýrie ■ hypertenze ■ plícní embolie ■ hyperthyroidismus nebo hypothyreoza ■ transitorní ischemické ataky ■ prolaps mitrální chlopně ■ uremie

Je nutno vyloučit somatickou poruchu nebo organickou duševní poruchu, intoxikaci psychostimulancii či jinými drogami a další duševní poruchy, jako je schizofrenie, poruchy nálady nebo somatoformní poruchy.

Tabulka 7.3. Nejdůležitější psychické poruchy v diferenciální diagnóze panické poruchy

• poruchy nálady • jiné úzkostné poruchy, ( sociální fobie, specifické fobie, PTSP, OCD, GAD) • závislost na návykových látkách (alkohol, psychostimulancia, kokain) • somatické poruchy (Parkinsonova choroba, demyelinizační onemocnění, obstrukční

choroba bronchopulmonální, kožní onemocnění, hypertenze) • psychotické poruchy schizofrenního okruhu

Rozdíl mezi panickou poruchou a GAD závisí na tom, zda má pacient panické záchvaty a zda naopak nemá četné, nerealistické a nadměrné obavy a starosti o téměř každý aspekt svého života (jako jsou finance, zdraví rodiny, přijetí mezi lidmi apod).

Diagnosticky je potřebné odlišit agorafobii u panické poruchy od poruchy nálady, kdy postiženým zabraňuje vycházet z bytu, cestovat či nakupovat deprese, nikoliv strach

7

z panického záchvatu. Vyhýbání se podobným situacím se občas objeví u sociální fobie – u této poruchy však postiženému vadí pátravé pohledy druhých a strach, že se ztrapní, nebojí se o své zdraví ani život. Podobně se může objevit vyhýbavé chování u kterékoliv úzkostné poruchy, ovšem důvod vyhýbání bude zpravidla jiný (např. u pacientky s fobii ze psů se objeví vyhýbání nakupování, protože před obchodem bývají uvázaní psi).

Občas se příznaky panické poruchy a agorafobie objeví u nemocných se schizofrenní poruchou – zde však bývají spojeny s typickými psychotickými projevy. Dále je nutné rozpoznat reálné obavy u somaticky nemocných osob, trpících např. Crohnovou chorobou, roztroušenou sklerózou, Menierovým syndromem nebo ischemickou chorobou srdeční. Tělesné příznaky paniky se mohou zaměnit za další somatické nemoci, jako je např. srdeční infarkt, plicní embolie. Pneumotorax, poruchy štítné žlázy a vertigo – je příznak – je to i nemoc.

8

Tabulka 7.4.: Rozhodovací strom pro hodnocení pacienta který má panické ataky (upraveno podle Asmundson a Taylor 2003)

PANICKÉ ATAKY

Je příčinou atak tělesné onemocnění?

ano

Přesahují příznaky obvykle projevy intoxikace nebo abstinenčního

syndromu?

ano

Úzkostná porucha vyvolaná tělesným onemocněním?

ne

Panická porucha navozená substancemi

Zažívá pacient opakované nečekané

záchvaty paniky doprovázné nejméně

jednou měsíčně úzkosti, obavami nebo změnami

chování?

ano Jsou známky agorafobie?

ne

Je hlavním spouštěčem atak strachu obava ze

ztrapnění se v sociálních situacích ?

ano

Je hlavním spouštěčem panických atak objekty (např. psy, pavouci) nebo situace (např. odběr krve,

řízení auta)?

Specifická fobie ano

Je hlavním spouštěčem panických záchvatů vystavení se

situacím, které připomínají traumatický zážitek?

ano

ne

Je hlavním spouštěčem panických záchvatů vystavení se ohnisku nutkavých obav (např. špině u osoby s obsesí z kontaminace?

ano Obsedantně kompulzivní

porucha

ne

ne

Je úzkost reakcí na zjevný stresor?

ano Porucha přizpůsobení

ne ano

ne

ne



ano

Intoxikace nebo syndrom z vysazení

ne

Je příčinou atak účinek chemických látek (drog,

léků, toxínů?

Panická porucha bez agorafobie

ano

ano

Panická porucha s agorafobii

Sociální fobie

ne

ne

Posttraumatická stresová porucha

Jsou zde klinicky jasné, oddělené periody úzkosti, které

nebyly popsány výše?

Úzkost pravděpodobně není klinicky významná

Úzkostná porucha jinak nespecifikovaná

9

Dlouhodobé epidemiologické studie ukázaly, že každý druhý případ úzkostné poruchy je spojen s alespoň jednou další duševní poruchou (Eaton et al. 1994). Nejčastějšími komorbidními poruchami vůbec jsou úzkostné poruchy a deprese. Tato skutečnost má praktickou hodnotu pro akutní i dlouhodobou léčbu. Je velmi důležité, zda je zároveň s panickou poruchou přítomná např. deprese. Je-li panická porucha spojena s depresí (40-80% někdy v průběhu života), je zřejmý pomalejší nástup farmakoterapie a méně příznivá prognóza (Lecrubier a Üstun 1997). Riziko sebevražedného pokusu se zvyšuje 4x (Weissman et al.1989).

Nejčastější zároveň se vyskytující (komorbidní) poruchou je agorafobie (50 až 70%). Dalšími komorbidními poruchami bývají sociální fobie, dystymie, specifická fobie a obsedantně-kompulzivní porucha. Druhotně se může rozvinout závislost na alkoholu nebo drogách, pokud postižený chtěl tímto způsobem zvládnout „sebeléčení“. Kritéria pro poruchu osobnosti (hlavně vyhýbavou a závislou) splňuje 25-60% pacientů.

II. ZÁSADY LÉ ČBY

Od 60. let se rozvinulo několik účinných přístupů jak psychologické tak farmakologické léčby. Již v tomto období se jak expoziční léčba tak imipramin ukázaly být účinnými (Klein 1964, Marks 1969). Na symptomové úrovni jsou nejvíce účinné farmakoterapie a kognitivně behaviorální terapie (viz přehledy: Barlow a Brown 1996, Ballenger et al. 1996, Shear 1997, Praško a kol. 1997, Raboch a kol. 1998). Další přístupy, jako je rodinná a skupinová psychoterapie však mohou velmi pomoci v rehabilitaci, protože celková sociální situace pacientů bývá složitá a rodina je často významně zasažena. Krátká psychodynamické psychoterapie je účinná v kombinaci s psychofarmaky a psychoanalýza je indikována po odléčení akutní panické poruchy při komorbidní poruše osobnosti. Včasná léčba může zabránit rozvoji chronicity a komplikací, jež představuje doprovodná úzkost a deprese. Adekvátní léčba přináší většině postižených dramatické zlepšení.

Vyšetření a hodnocení Kompletní zhodnocení pacientova stavu zahrnuje kromě psychiatrického vyšetření také anamnézu tělesných nemocí, podrobné tělesné vyšetření, změření pulzu a tlaku, EKG, EEG a laboratorní screening, kde by mělo být vyšetření sedimentace krevního obrazu, jaterních testů. Ke speciálním vyšetřením, používaným však hlavně ve výzkumu, pak patří SPECT, PET a MRI. Při podrobném psychiatrickém vyšetření pacienta se kromě obvykle psychiatrické anamnézy ptáme na:

■ charakter atak, kdy, kde, jak, s kým a s kým nikoliv se objevují;

■ jak strach probíhá, čeho se nejvíce obává, jaké tělesné reakce se objevují, jak se chová;

■ čemu se pacient díky panice vyhýbá a jak se proti záchvatům zabezpečuje, zda se naučil nějaké strategie, jak si pomoci;

■ anticipační úzkost;

■ co strach modifikuje (lék, jiná osoba apod.);

10

■ jak je to s užíváním kofeinových nápojů ( včetně silného čaje) a jaké užívá léky (např. antiastmatika);

■ v čem ho panická porucha omezuje v životě (pracovně, v rodinném životě, ve volném čase).

Dále je potřebné zjistit okolnosti rozvoje PP a konsekvence zabezpečovacího (např. užívá preventivně benzodiazepiny) a vyhýbavého chování (vyhýbá se tělesnému pohybu, sexuální aktivitě, apod.), které působí jako udržovací faktor, stejně jako druhotné zisky (manžel si našel práci, kterou může vykonávat doma).

Cíle léčby Léčba se zpravidla „šije na míru“ pacientovým potřebám. Faktory, které se při tom berou v úvahu, zahrnují anamnézu, předchozí léčbu, ochotu spolupracovat a rozvoj doprovodného onemocnění. Když se například u pacienta rozvíjejí symptomy deprese, pak je vhodné použít v antipanické terapii antidepresiva. Zásadním cílem léčby by měla být úplná eliminace panických atak. Dalším důležitým cílem je předcházení relapsu a recidivy poruchy při dlouhodobé léčbě. Zde na významu nabývá snášenlivost léčby. Medikace je účinnější u pacientů s panickou poruchou bez agorafobie, zatímco k redukci vyhýbavého chování je účinnější behaviorální léčba ( Boyer 1995, Shear 1997).

Tabulka 7.5.: Všeobecné léčebné cíle • vytvořit terapeutický vztah • edukace pacienta (a blízkých osob) • stanovit přiměřené cíle, kontrakt o nich a způsobech jejich dosahování • zmírnit příznaky úzkosti, eliminovat panické záchvaty • postupně odstranit vyhýbavé chování • v případě problémů v životě jejich systematické řešení • rehabilitace • udržování dosaženého pokroku a prevence relapsu

Léčba PP není pouze léčbou panických atak (Klerman et al. 1991). Předmětem klinického zájmu je 5 dimenzí, jež jsou uvedeny v následující tabulce, a v rámci kterých se může posuzovat zlepšení. Praktická definice remise je, že během 4-6 měsíců trvá kompletní úprava ve všech pěti dimenzích.

Tabulka 7.6.: Posuzování zlepšení panické poruchy (podle Kasper 1998) -Pět dimenzí: - Panické ataky - Anticipační úzkost - Fobie (včetně agorafobie) - Postižení v roli (pracovní /rodinné/společenské) - Celkové zdraví -Plná remise - Trvá-li remise ve všech pěti dimenzích po dobu 4-6 měsíců

11

Léčbu můžeme rozdělit na krátkodobou – akutní, která zpravidla trvá do 12 týdnů a dlouhodobou – udržovací, kde se doporučuje pokračovat 12-18 měsíců. Snad by mělo význam přidat ještě krizovou intervenci, která je indikována ke zvládnutí protrahovaného záchvatu, který končí většinou na pohotovosti. Pro krizovou intervenci nejsou stanovená žádná přesná pravidla a nebyla experimentálně studována. Nejvhodnější je však řízené dýchání s pacientem (nebo méně vhodně - nechat ho dýchat do igelitového pytlíku), fyzikální vyšetření a EKG a při negativním nálezu doporučit k psychiatrovi. Per os je možno podat tabletu benzodiazepinu (i.m. podávání diazepamu má spíše placebo efekt, protože účinná látka začne působit zpravidla až po odeznění záchvatu). Důležité je pacienta neshazovat, neposmívat se mu, což bohužel lékaři na pohotovosti i internisté někdy udělají, protože jsou otrávení, že je „otravují lidé, kteří si to vymýšlejí a jsou hysterický“.

Terapeutické možnosti

Farmakoterapie V psychofarmakologické léčbě PP jsou prokázatelně účinné některé benzodiazepiny (alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam), tricyklická antidepresiva (TCA - imipramin, desipramin, clomipramin), inhibitory monoaminooxidázy (phenelzin, tranylcipromin, moclobemid) (Priest et al., 1995), selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI: fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, citalopram, escitalopram) (Sheehan a Harnett-Sheehan, 1996; Kasper, 1994; Kasper, 1996; Judge a Steiner, 1996; Lecrubier a Judge, 1997, Pollack et al. 2003), některá další antidepresiva (mirtazapin, nefazodon, venlafaxin, reboxetin) (Bystritsky et al. 1999, Versiani et al. 2002, Pollack et al. 1996) a stabilizátory nálady (gabapentin a valproat)(Pande et al. 2000, Lum et al. 1991).

Benzodiazepiny

Alprazolam

V současné době je nejlépe prostudovaným benzodiazepinem u panické poruchy alprazolam. Mezinárodní multicentrická studie (Ballenger et al. 1988) ukázala, že v průměrné dávce 5.7 mg/den je alprazolam účinnější než placebo. Rychlý nástup efektu byl již v prvním týdnu a pokračoval do 8. týdne. V dalších čtyřech kontrolovaných studiích byl alprazolam účinnější než placebo a srovnatelný s imipraminem (Cross-National Collaborative Study, 1992, Andersch et al. 1991, Schweitzer et al. 1993, Lesser et al. 1988). Woods et al. (1992) nenašli žádnou výhodu při podávání alprazolamu proti imipraminu, kromě rychlejšího nástupu efektu. Schweitzer et al. (1993) našli dobrý terapeutický efekt alprazolamu i po 8 měsíční udržovací léčbě (62 % pacientů zůstává zlepšených). Všechny studie ukázaly, že alprazolam nejen snižuje nebo odstraňuje panické záchvaty, ale vede k redukci agorafobického vyhýbavého chování, celkové úzkosti, deprese a ke snížení celkových handicapů. Jeho efekt je podobný jako u imipraminu a dalších benzodiazepinů (clonazepam, lorazepam a diazepam). Účinné dávky v akutní léčbě panické poruchy jsou od 0,5 do 10 mg na den s průměrem 4-6 mg na den. Vesměs je možné dávky v průběhu léčby redukovat na 1-3 mg na den po 6 měsících léčby. Někteří pacienti reagují výrazným zlepšením již během několika dnů podávání preparátu. Hlavními vedlejšími účinky jsou sedace a únava, které však obvykle v průběhu prvních týdnů ustupují. Ve srovnání Noyese et al. (1988) ve skupině léčené alprazolanem ve

12

srovnání s placebem byla nalezena častější sedace (34%), ataxie (16%), rozmazaná řeč (9%), únava (5%), pokles libida (7%), zácpa (7%), amnézie (3%) a vzestup chuti k jídlu (2%). Extrémně vzácné jsou jiné komplikace, jako je intoxikace, agresivní chování, manie a deprese (Burrows a Norman 1999). Pecknold et al. (1988) zjistili 27% incidenci návratu panických atak po přerušení podávání alprazolamu. Rickels et al. (1993) sledovali pacienty, u kterých byl alprazolam vysazen po 8 měsících léčby. 34 % pacientů nebylo schopno vysadit lék úplně během 4 týdenní periody. Davidson (1990) popsal faktory, které zvyšují riziko abstinenčních příznaků: věk, typ osobnosti, užívání benzodiazepinu s krátkým poločasem, užití léků, snižujících práh pro křeče, předchozí historie abstinenčních příznaků, delší trvání léčby, rychlé vysazení léku, chybění podpůrných systémů a zvýšena konzumace alkoholu.

Clonazepam

Spier et al. (1986) publikovali otevřenou studii o dobrém efektu clonazepamu. V další dvojitě slepé kontrolované studii byl clonazepam v průměrné dávce 2.5 mg na den srovnáván s alprazolamem v průměrné dávce 5.3 mg na den a s placebem. Obě farmaka byla po 6 týdnech signifikantně účinnější než placebo (Tesar et al. 1991). Vzhledem k delšímu poločasu clonazepamu ve srovnání s alprazolamem je možné jej podávat pouze jednou denně bez rizika kolísání úzkosti mezi dávkami (Herman et al. 1987). Vedlejší účinky clonazepamu jsou obdobné jako po alprazolamu, pouze jsou méně intenzivní (Davidson 1997).

Diazepam

Kontrolované studie s diazepamem ukázaly, že jeho účinnost je srovnatelná s alprazolamem pokud použijeme dostatečně vysoké dávky (Noyes et al. 1984, Dunner et al. 1986). Průměrné účinné dávky se v těchto studiích pohybovaly od 43 do 56 mg na den (což překračuje doporučenou dosis maxima pro die, která je 30 mg). V největší kontrolované studii (Noyes et al. 1996) po 8 týdnech bylo bez panických záchvatů 62,8% pacientů užívajících diazepam a 71,4% alprazolam; pouze 37,5% s placebem.

Výhody a nevýhody benzodiazepinů

Benzodiazepiny jsou pravděpodobně nejvíce užívanými léky u pacientů trpících PP. Je tomu tak nejspíše pro jejich rychlý nástup účinku, výrazný efekt na anticipační úzkost, nízkou cenu a relativně dobrou snášenlivost. Jejich nevýhodou je riziko vzniku závislosti, obzvlášť vysoké u alkoholiků a osob závislých na návykových látkách. Zdá se však, že riziko vzniku závislosti na benzodiazepiny u běžného pacienta s panickou poruchou není příliš vysoké. Vážnějším problémem je vznik syndromu z vysazení po ukončení podávání benzodiazepinů. Dokonce při postupném vysazování během 30 dnů po léčbě trvající jen 8 týdnů mělo až 35% pacientů výrazné příznaky z vysazení (Cross-National Collaborative Panic Study 1993). Dokonce 54% pacientů nebylo schopno ukončit vysazování včas podle protokolu a 20% mělo velmi těžké abstinenční příznaky. V další studií u 50 pacientů, kteří byli léčeni 8 měsíců a jimž byl následně alprazolam postupně vysazován, se muselo 70-80% pacientů vrátit k užívání alprazolamu pro silné příznaky z vysazení nebo relapsu (Noyes et al. 1991). Ovšem v následující studii s velmi pozvolným vysazováním alprazolamu během 2 až 4 měsíců se už příznaky z vysazení neobjevily (Dupont et al. 1992).

Tabulka 7.7.: Panická porucha - kontrolované studie s benzodiazepiny

CITACE LÉKY POČET TRVÁNÍ VÝSLEDKY

13

PACIENTŮ STUDIE Sheehan et al. 1984

ALP IBU

32 8 týdnů ALP > IBU

Dunner et al. 1986

ALP DIA PLA

48

6 týdnů ALP = DIA > PLA

Charney et al. 1986

ALP IMI TRZ

74

8 týdnů ALP = IMI > TRZ

Rizley et al. 1986

ALP IMI

44 12 týdnů ALP = IMI, ALP rychlejší začátek

Pyke a Greenberg 1989

ALP ADN

28

4 týdny ALP = ADN

Meco et al. 1989

ALP ETZ

30 6 týdnů ALP = ETZ

Uhlenhuth et al. 1989

IMI ALP 2mg ALP 6mg PLA

82

8 týdnů ALP 6mg = IMI > ALP 2mg = PLA

Charney et al. 1989

ALP LRZ

48 6 týdnů ALP = LRZ

Munjack et al. 1989

ALP PRO PLA

55

5 týdnů ALP > PRO = PLA

Taylor et al. 1990

IMI ALP PLA

79

8 týdnů IMI = ALP > PLA

Lepola et al. 1990

ALP IMI

55 9 týdnů ALP = IMI; ALP rychlejší nástup

Schweizer et al. 1990

ALP LRZ

67 6 týdnů ALP = LRZ

Tesar et al. 1991

ALP CLN PLA

72

6 týdnů ALP = CLN > PLA

Ravaris et al. 1991

ALP PRO

29 6 týdnů ALP = PRO, ALP rychlejší nástup

Andersch et al. 1991

IMI ALP PLA

123

8 týdnů IMI=ALP > PLA

Fahy et al. 1992

CLO LOF PLA

79

6 týdnů +follow up

CLO = LOF > PLA

Modish et al. 1992

CLO IMI PLA

68

12 týdnů CLO > IMI = PLA

CNCPS 1992 IMI ALP PLA

1168

8 týdnů IMI = ALP > PLA, ALP rychlejší nástup

Marks et al. 1993

ALP+EXP ALP+ REL PLA+EXP PLA+ REL

154

8 týdnů Všechny léčby podobně účinné; alprazolam bez expozic měl rychlejší nástup než expozice bez alprazolamu

Noyes et al. 1996

ALP DIA PLA

242

8 týdnů ALP = DIA > PLA

ALP = alprazolam; DIA = diazepam; LOF = lofepramin; IMI = imipramin; LRZ = lorazepam; ADN = adinazolam; CLN = clonazepam; ETZ = etizolam; IBU = ibuprofen; PRO = propranolol; CLO = clomipramin, PLA = placebo; TRZ = trazodon; EXP = expozice; REL = relaxace; CNCPS = Cross National Collaborative Panic Study;

14

Betablokátory

Jako lék proti panickým záchvatům byl zkoušen propranolol. Kontrolované výzkumy však jeho účinnost neprokázaly. Dosud se přidává k medikaci u nemocných s palpitacemi při záchvatu paniky. Při přidání pindololu k fluoxetinu byla vsak kombinace účinnější než samotný fluoxetin u rezistentních pacientů (Hirschmann et al. 2000).

Antidepresiva

Kleinovo zjištění v 60.letech, že imipramin pomáhá pacientům s panickou poruchou pravděpodobně vytvořilo zájem o farmakoterapii této poruchy, pro niž do té doby neexistovala přiměřená medikace.

Tricyklická antidepresiva

Imipramin

Přinejmenším 13 dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studií bylo provedeno s imipraminem (např. Zitrin et al. 1983, Mavissakalian 1993). Podle metaanalýzy Matuzase a Jacka (1991) 10 z těchto studií ukázalo, že imipramin je efektivnější než placebo. Ovšem Boyer (1995), který revidoval 12 dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studií s imipraminem uzavírá, že imipramin byl lepší než placebo pouze u 6 z nich. Nesouhlas mezi autory závisí na tom, které z výsledků shledali jako důležitější. Pokud jde o kontrolu panických záchvatů, je účinnost vyšší než pokud hodnotíme míru vyhýbavého chování.

Clomipramin

S clomipraminem byly provedeny 2 otevřené a 8 dvojitě slepých studií a všechny ukazují výrazný terapeutický efekt clomipraminu (Kahn et al. 1987, Johnston et al. 1988, Judd et al. 1991, Johnston et al. 1995, a další). Clomipramin je zjevně účinnější než placebo a stejně či více účinný než imipramin (Cassano et al. 1988, Modigh et al. 1992, Gentil et al. 1993), fluvoxamin (Den Boer et al. 1987), diazepam (Gloger et al. 1990) a lofepramin (Fahy et al. 1992). Clomipramin byl pokládán za „zlatý standard“ v léčbě panické poruchy v Evropě, méně je podáván v této indikaci ve Spojených státech (Ballenger 2000). Velmi dobrou terapeutickou odpověď na clomipramin má kolem 60-75% pacientů, často již ve druhém až čtvrtém týdnu užívání i při relativně nízkém dávkování (40-50 mg na den) (Gloger et al. 1989). Ve většině studii však byla dávka od 100 do 150 mg na den.

Desipramin

Desipramin se ukázal jako účinný ve 2 otevřených a 1 dvojitě slepé, placebem kontrolované studii (Kalus et al. 1991, Lydiard 1987, Lydiard et al. 1993).

Nortriptylin

Úspěšná otevřená studie byla provedena Munjackem et al. (1988).

Výhody a nevýhody tricyklických antidepresiv

Výhodou nejlépe prostudovaných klasických antidepresiv (TCA) - imipraminu a clomipraminu - je dlouhý poločas vylučování, který umožňuje aplikaci v jedné denní dávce. Další výhodou je poměrně nízká cena. Nevýhodou jsou tedy výrazné vedlejší účinky (anticholinergní efekt, iniciální zvýšení napětí, sexuální vedlejší účinky, ortostatická hypotenze, přírůstek hmotnosti apod.), riziko předávkování a dloutrvající nástup účinku (po 4 - 8 týdnech). Tricyklická antidepresiva jsou proto často špatně

15

tolerována a řada pacientů je proto přestane užívat. Pro riziko zvýšené tenze na počátku je důležité začít s nízkými dávkami, např. 10 mg imipraminu na den, vystoupat do dávky kolem 100-150 mg. Je však možné postupně zvyšovat až na dávku 300 mg na den (Cross-National Panic Study 1992). Při dlouhodobém užívání u některých pacientů hrozí zvyšení krevního tlaku a zrychlení srdeční akce (Louie et al. 1992, Taylor et al. 1990).

Tabulka 7.8.: Panická porucha - kontrolované studie s tricyklickými antidepresivy

CITACE LÉKY POČET PACIENTŮ

TRVÁNÍ STUDIE

VÝSLEDKY

Sheehan et al. 1980

IMI PHE PLA

57

12 týdnů IMI = PHE > PLA

Evans et al. 1986

IMI ZIM PLA

44

6 týdnů ZIM > IMI = PLA

Bakish et al. 1993

BRO

CLO

62 8 týdnů BRO = CLO

Pohl et al. 1989

IMI BUS PLA

44

8 týdnů IMI = BUS = PLA

Robinson et al. 1989

IMI BUS PLA

91

8 týdnů IMI = BUS > PLA

Uhlenhuth et al. 1989

IMI ALP 2mg ALP 6mg PLA

82

8 týdnů ALP 6mg = IMI > ALP 2mg = PLA

Taylor et al. 1990

IMI ALP PLA

79


Andersch et al. 1991

IMI ALP PLA

123

8 týdnů IMI=ALP > PLA

Fahy et al. 1992

CLO LOF PLA

79

6 týdnů +follow up

CLO = LOF > PLA

Modish et al. 1992

CLO IMI PLA

68

12 týdnů CLO > IMI = PLA

CNCPS 1992 IMI ALP PLA

1168


Gentil et al. 1993

CLO IMI PLA

60

8 týdnů CLO > IMI > PLA

Lecrubier et al. 1997

CLO PAR PLA

367

12 týdnů CLO = PAR > PLA

IMI = imipramin; CLO = clomipramin; ALP = alprazolam; BUS = buspiron; PAR = paroxetin; ZIM = zimeldine, PLA = placebo; CNCPS = Gross-National Collaborative Panic Study

IMAO

Nespecifické ireversibilní inhibitory monoaminooxidázy (fenelzin, iproniazid, tranylcypromin) jsou pokládány za nejúčinnější léky v této indikaci (Jefferson 1997). Ovšem většina kontrolovaných studií (jedna s iproniazidem a pět s tranylcyprominem) byla provedena před rokem 1982, takže zobecnění výsledků na nová diagnostická

16

kritéria je problematická. Kontrolované porovnání iproniazidu se systematickou desensibilizací (Lipsedge et al. 1973) ukázalo výrazné snížení úzkosti a panických záchvatů u farmaka, ale horší výsledek v redukci vyhýbavého chování. Sheehan et al. (1980) porovnávali efekt fenelzinu, imipraminu a placeba u široce definované skupiny pacientů s endogenní anxietou a vyhýbavým chováním. Fenelzin byl lepší než imipramin (zejména ve změně vyhýbavého chování) a byl rovněž lépe tolerován. Oba aktivní léky byly účinnější než placebo. V šestiměsíční otevřené studii Buigues a Vallejo (1987) ukázali velmi dobrou účinnost fenelzinu až u 97,1 % pacientů.

Výhody a nevýhody IMAO

Aktuálně na našem trhu nemáme žádný IMAO. Při léčbě těmito léčivy je hlavním problémem nutnost dietních opatření. Pokud nejsou dodržována může se objevit hypertenzní krize. Další komplikace mohou nastat se současně užívanými léky, protože jen málo léků nemá s IMAO nebezpečné interakce. Tyto důvody vedou k tomu, že se IMAO u panické poruchy moc nepoužívají (Ballenger 2000). Obavy z použití IMAO jsou však nadměrné. Jsou rezervovány pro těžší farmakoresistentní pacienty nebo pacienty s komorbidní depresi. Základními nežádoucímu účinky jsou nespavost, přírůstek hmotnosti, posturální hypotenze, anticholinergní vedlejší účinky a sexuální dysfunkce.

Tabulka 7.9.: Panická porucha - studie s inhibitory monoaminooxydázy


TRVÁNÍ STUDIE

VÝSLEDKY

Tyrer 1973 PHE PLA

40 8 týdnů PHE > PLA

Shehan et al. 1980

IMI PHE PLA

57 12 týdnů IMI = PHE > PLA

Buigues a Vallejo 1987

PHE

40 24 týdnů Panické ataky blokovány na 100%, výrazné zlepšení anticipační úzkosti a vyhýbavého chování ale nesignifikantně. Otevřená studie

Bakish et al. 1993

BRO CLO

62 8 týdnů BRO = CLO

Van Vliet et al. 1993

BRO PLA

30 12(+12) BRO > PLA


BRO FLU

30 12(+12) BRO = FLU

PHE = phenelzin; BRO = brofaromin; IMI = imipramin; CLO = clomipramin; FLU = fluvoxamin; PLA = placebo

RIMA

RIMA vzbudili zpočátku zájem hlavně proto, že na rozdíl od IMAO není nutné při jejich užívání držet dietu. Brofaromin se osvědčil v otevřených i kontrolovaných studiích (Garcia-Borreguero et al. 1992, van Vliet as spol. 1993, Bakish et al. 1993, Voltz et al. 1995). Byl srovnatelný s fluvoxaminem (den Boer et al. 1992) či clomipraminem (Bakish et al. 1993). U clomipraminu však bylo více pacientů ze studie vyřazeno pro nežádoucí účinky. V roce 1993 však byla výroba brofarominu zastavena. Moclobemid se klinicky u panické poruchy úspěšně používá, nicméně poslední studie (u které byla neobvykle vysoká efektivita placeba) nedokázala rozeznat jeho účinek od účinku placeba (Rosenberg 1999). Jeho hlavní výhodou jsou minimální vedlejší účinky.

SSRI

17

SSRI jsou dnes pokládány za léky první volby ve farmakologické léčbě panické poruchy. Jejich účinek se objevuje již do 4 týdnů léčby (De Boer 1988). Nejvíce studovanými léky z této skupiny u panické poruchy byly paroxetin a fluvoxamin; ostatní (sertralin, citalopram, fluoxetin a escitalopram) jsou studovány zejména v poslední době.

Paroxetin

Nevíce byl u panické poruchy studován paroxetin. Je prvním z SSRI, které v roce 1995 získalo licenci na léčbu panické poruchy. První studie proběhla v Dánsku v sedmi centrech, trvala 12 týdnů a pacienti byli léčeni pomocí KBT v kombinaci s paroxetinem nebo placebem (Oehrberg et al. 1995). Skupina s paroxetinem měla lepší výsledky (82% versus 50% zlepšených). Dunbar (1995) ve dvojitě slepé studii ukázal, že paroxetin a clomipramin jsou podobně účinné a oba preparáty jsou lepší než placebo. Paroxetin byl lépe tolerován než clomipramin. V jediné studii bylo porovnáváno různé dávkování paroxetinu (10 mg, 20 mg a 40 mg) s placebem (Steiner et al. 1995). Ukázalo se, že pouze 40 mg bylo signifikantně účinnějších než placebo. Plně bez panických záchvatů bylo při dávce 40 mg 86% pacientů, při 20 mg 65,2%, při 10 mg 67,4% a při podávání placeba plných 50%! Ve 12týdenní dvojitě slepé multicentrické studii (Lecrubier et al. 1997) byl pak paroxetin porovnáván s clomipraminem a s placebem u 367 pacientů. Paroxetin měl rychlejší nástup účinku než clomipramin, celkově však jeho účinnost po 12 týdnech byla stejná. Obě aktivní látky byly účinnější než placebo. Měl významně méně vedlejších účinků. V pokračování studie na dalších 36 týdnů se efekt obou léků významně nelišil. Více pacientů však odstoupilo u clomipraminové skupiny pro vedlejší účinky (Lecrubier a Judge 1997). Je zajímavé, že v žádné z těchto studií se neobjevily častěji počáteční hyperstimulační reakce, na které jsou klinici u SSRI zvyklí. Pravděpodobně je to tím, že pacienti ve studiích začínali s nízkou dávkou (10 mg paroxetinu na den).

Sertralin

Sertralin byl studován ve dvou dvojitě slepých, placebem kontrolovaných multicentrických studiích. Šlo o studie v Kanadě a USA, trvající 10 týdnů s dávkami sertralinu od 50 do 200 mg na den. V první studii byl sertralin účinnější než placebo (Baumel et al. 1996)) v dávce 100 a 200 mg nikoliv však v dávce 50 mg na den. Kromě kontroly panických záchvatů, vyhýbavého chování a anticipační úzkosti byl významný rozdíl také ve zlepšení kvality života (v práci, domácnosti, rodině, sociálních aktivitách, koníčcích a celkové spokojenosti se zdravím a životem). Byl tolerován s vedlejšímu účinky typickými pro SSRI (nausea, sucho v ústech, průjem, sexuální potíže apod.). Ve druhé multicentrické studii se stabilním dávkováním porovnávajícím 50, 100 a 200 mg se nepodařilo najít výraznější rozdíly mezi jednotlivými dávkami; největší pokles v počtu panických záchvatů však měla skupina se 100 mg na den (Wolkow et al. 1996). I když zatím nejsou důkazy pro to, že by určitá dávka byla lepší než jiná, zdá se, že ideální dávka sertralinu je mezi 100 a 150 mg na den (Gorman a Wolkow 1994)

Citalopram

Citalopram ve srovnání s clomipraminem ve dvojitě slepé multicentrické 8 týdnů trvající studii kontrolované placebem se ukázal být v dávce 20 či 30 mg stejně účinný jako 40 nebo 60 mg clomipraminu a oba léky byly významně účinnější než placebo (Wade et al. 1997). Citalopram byl snášen lépe než clomipramin. U pacientů, kteří

18

byli dále sledování po dobu 12 měsíců se ukázalo, že citalopram měl rovněž významný profylaktický efekt (Lepola et al. 1998).

Fluvoxamin

V 5 dvojitě slepých studiích byl fluvoxamin více efektivní než placebo (Bakish et al. 1994, Hoehn-Saric et al. 1993, 1994, Woods et al. 1994, Black et al. 1993, Beurs et al. 1995) a stejně účinný jako clomipramin (den Boer et al. 1987) a imipramin (Bakish et al. 1994), více účinný než maprotilin (den Boer a Westenberg 1988) a ritanserin (den Boer a Westenberg 1990). Účinné dávky jsou mezi 200 až 250 mg na den s dobrou terapeutickou odpovědi u 2/3 pacientů ve 3.týdnu podávání.

Fluoxetin

Jak ukázala otevřená studie (Schneieir et al. 1990) a dvojitě slepé srovnání s desipraminem (Bystritsky et al. 1994) fluoxetin měl dobrý terapeutický efekt. Pacienti však mohou být velmi citliví na aktivující účinky fluoxetinu (Altshuler 1994) - proto je potřebné začít nízkými dávkami (Louie et al. 1993). Největším problémem je vysoká incidence počáteční hyperstimulační reakce a to i při 10 mg na den. Abychom se vyhnuli tomuto nepříjemnému vedlejšímu účinku je vhodné začít s dávkou 2,5 mg až 5,0 mg na den (vzhledem k tomu, že u nás máme k dispozici kapsule, je to málo možné). Až postupně po dvou týdnech stoupají na dávku 10 až 30 mg na den.

Escitalopram

Pollack et al. (2003) publikovali výsledky 10týdenní, multicentrické dvojitě slepé, placebem kontrolované studie, do které bylo zařazeno 247 pacient (placebo n=119 versus escitalopram n=128). Poklesy v HAMA, CGI-S, a počtu panických atak byly významně větší u skupiny léčené escitalopramem (p‹ 0.01).

Tabulka 7.10.: Panická porucha - kontrolované studie s SSRI


TRVÁNÍ STUDIE

VÝSLEDKY

Evans et al. 1986

ZIM IMI PLA

44

6 týdnů ZIM > IMI = PLA

Wade et al. 1997

CIT CLO PLA

475

8 týdnů CIT = CLO > PLA

Den Boer et al. 1988

FLU MAP

44 8 týdnů FLU > MAP

Den Boer et al. 1990

FLU RIT

60 8 týdnů F“U >RIT = PLA

Black et al. 1993

FLU KBT PLA

75 8 týdnů FLU > KBT > PLA

De Beurs et al. 1995

FLU+EXP PLA+EXP

96 12 týdnů FLU+EXP = PLA+EXP

Bakish et al. 1996

FLU IMI PLA

54

8 týdnů FLU > IMI = PLA

Oehrberg et al. 1995

PAR+KBT PLA+ KBT

120 12 týdnů PAR+KBT > PLA+KBT

Judge a Steiner 1996

PAR PLA

105 6 měsíců PAR > PLA


BRO FLU

30 12(+12) BRO = FLU


CLO PAR PLA

367

12 týdnů PAR >CLO > PLA


CLO PAR PLA

176 48týdnů PAR >CLO > PLA

Ballenger et al. PAR 278 10 týdnů PAR > PLA

19

1998 PLA Barlow et al. 1998

IMI KBT KBT+IMI PLA

312

3 měsíce + 6 měsíců

katamnézy

3 měsíce akutní léčby: KBT+ IMI = IM I = KBT > PLA

6měsíční katamnéza: KBT+IMI = KBT > IMI > PLA

Pollack et al. 2003

escitalopram placebo

246 10týdnů Escitalopram ⟩ placebo

ZIM = zimeldin, IMI = imipramin, CIT = citalopram, RIT = ritanserin, EXP = expoziční léčba :MAP = maprotilin; FLU = fluvoxamin, PLA = placebo; PAR = paroxetin, CLO = clomipramin; BRO = brofaromin; KBT = kognitivně behaviorální terapie;

Na základě metaanalýzy randomizovaných, prospektivních, dvojitě slepých, placebo kontrolovaných studií porovnávacích imipramin, alprazolam a SSRI u panické poruchy s nebo bez agorafobie Boyer (1995) uzavírá, že tyto druhy léčby jsou úspěšnější než placebo, ale SSRI jsou lepší než imipramin i alprazolam.

Naproti tomu Janicak (1999) uvádí, že signifikantní rozdíly v účinnosti mezi benzodiazepiny, TCA a SSRI nebyly prokázány (Janicak 1999, viz tabulka 7.10.) proto při rozhodování, jaký lék použít, bereme v úvahu bezpečnost, přítomnou psychopatologii a osobní možnosti potřeby jednotlivých pacientů.

Tabulka 7.11: Srovnání výsledků farmakoterapeutických studii (upraveno podle Janicak 1999)

respondeři skupiny počet studií

počet subjektů

srovnávaná látka

komparátor

rozdíl

(%)

chi2 p hodnota

Alprazolam proti placebu

7 1486 72% 45% 26% 122,7 2x10-28

TCA proti placebu

7 1072 72% 51% 21% 51,4 7x10-13

SSRI proti placebu

4 148 80% 30% 50% 35.3 3x10-9

IMAO proti placebu

3 92 90% 34% 56% 29.3 6x10-6

Alprazolam proti TCA

3 868 71% 68% 3% 0,5 n.s.

SSRI proti TCA

3 133 73% 63% 10% 1.3 n.s.

Vysvětlivky: TCA = tricyklická antidepresiva; SSRI = selektivní inhibitory reuptake serotoninu, IMAO = inhibitory monoaminooxydázy, n.s. = není významný rozdíl

SSRI, benzodiazepiny a tricyklická antidepresiva se mohou lišit podle údajů z randomizovaných kontrolovaných studií, jejichž přehled uvádí tabulka 7.11., kde jsou jednotlivé léky rozděleny podle klinicky relevantních okruhů jako je účinnost, snášenlivost, bezpečnost a dávkování. Je zřejmé, že SSRI jsou účinná a kromě toho se lépe snášejí, jsou bezpečnější a mají výhodnější dávkování v porovnání s TCA a benzodiazepiny.

20

Tabulka 7.12.: Výhody a nevýhody antipanických léků (upraveno podle Ballenger 2000)

Skupina lék ů Výhody Nevýhody SSRI dobře tolerována antidepresiva

bezpečnost při předávkování minimální přírůstek na váze podávání jednou denně

Iniciální aktivace Nausea, bolesti hlavy, astenie, insomnie Sexuální vedlejší účinky

Benzodiazepiny Rychlý nástup Redukce anticipační úzkosti Dobře tolerována Bez iniciální aktivace Bezpečná při předávkování

Sedace Problémy s paměti Přiznaky z vysazení Návykový potenciál Sexuální dysfunkce

Tricyklická antidepresiva

Jedna denní dávka Levné Dlouhé zkušenosti Antidepresivní efekt

Iniciální aktivace Anticholinergní vedlejší účinky Přírůstek na váze Ortostatická hypotenze Nebezpečné při předávkování Sexuální dysfunkce

IMAO Více účinné (také proti komorbidní depresi) Antidepresivní efekt

Dietní restrikce Hypertenzní krize Iniciální aktivace Odložený počátek účinku Ortostatická hypotenze Nebezpečné při předávkování Sexuální dysfunkce

RIMA Minimální vedlejší účinky a dobrá snášenlivost Chybí hyperstimulace Šetří sexuální fungování

Pravděpodobně nižší efektivita Odložená počátek účinku

SNRI

Zdá se, že venlafaxin je podobně účinný u panické poruchy, jako SSRI (Nutt et al. 1999). Venlafaxin byl také účinnější oproti placebu (Pollack et al. 1996) v relativně nízkých dávkách (50-75mg na den).

NRI

V jedné placebem kontrolované, dvojitě slepé, 8-týdenní studii (n = 82) byl reboxetin v dávce 6-8 mg účinnější než placebo (Versiani et al. 2002). V malé (n=19) pilotní 8-týdenní, jednoduše-slepé, cross-over studii s flexibilním dávkováním byl reboxetin méně účinný (54% respondérů) ve srovnání s citalopramem (82% respondérů).

Jiné léky

Z dalších léků se zatím ojediněle objevují zprávy o účinnosti trazodonu (Charney et al. 1986), nefazodonu (Zajecka 1996), u valproátu (Keck et al. 1993, Lum et al. 1991), gabapentinu (Pande et al. 2000). Inositol, izomer glukózy v dávce 12g /den byl efektivnější než placebo jak v redukci panických záchvatů, tak ve snížení agorafobického vyhýbání ve dvojitě slepé studii (Benjamin et al. 1995) a v dávce 18 mg/d byl myo-inositol účinnější než fluvoxamin v dávce 150 mg (Palatnik et al. 2001). Mirtazapin byl podobně účinný jako fluoxetin (Ribeiro 2001), nebyl však kontrolován placebem. Maprotilin méně účinný než fluvoxamin (den Boer et al. 1988). I když buspiron se nezdá být účinný, malé studie naznačují, že azapiron, gepiron a imidazopyridiny by mohly být efektivní (podle Ballenger 2000).

21

Dlouhodobá léčba

Ukazuje se, že relativně vysoké procento (35-85%) pacientů relabuje po vysazení efektivní léčby a tak je potřebné pokračovat v léčbě ještě 12-18 měsíců (Ballenger 1998). V jedné z nejvíce precizních studií zaměřených na prevenci relapsu byli pacienti po úspěšné akutní léčbě rozděleni do skupiny s paroxetinem a do skupiny s placebem na dobu dalších 3 měsíců. Na placebu relabovalo 30%, na paroxetinu pouze 5% pacientů (Ballenger 1999). Většina relapsů se objevila do 4 týdnů po vysazení léku. Výsledky jedné menší studie ukazují, že procento relapsů je tím nižší, čím déle jsou léky podávány. Nyní probíhá u pacientů s panickou poruchou několik studií, které používají antidepresiva nebo benzodiazepiny v udržovací léčbě po dobu 6 a 12 měsíců. Při terapii clomipraminem po 6 měsících udržovací léčby bylo 93% pacientů bez záchvatů paniky, zatímco na placebu 60%. Ve 12 měsíčním srovnání clomipramin udržel pacienty v remisi. Zhoršení pacienti na placebu, kteří byli převedení na aktivní medikaci, se rovněž výrazně zlepšili (Ballenger 2000). Proti placebu byly úspěšně zkoušeny ve dvojitě slepých studiích v 6 měsíční udržovací léčbě fluoxetin (Michelson et al. 1999), paroxetin (Lydiard et al. 1998), v 8 měsíční alprazolam a imipramin (Curtis et al. 1993), v 9 měsíční paroxetin a clomipramin (Lecrubier et al. 1997), ve 12 měsíční léčbě citalopram a clomipramin (Lepola et al. 1998) a ve 21 měsíční sertralin. Všechny výše uvedené léky byly významně účinnější v prevenci recidivy panické poruchy než placebo.

Tabulka 7.13.: Farmakoterapeutické možnosti léčby panické poruchy (upraveno podle Asmundson a Taylor 2003)

SELEKTIVNÍ INHIBITORY REUPTAKE SEROTONINU (SSRI)

■ Všeobecná indikace: léky první volby, samotné nebo v kombinaci s benzodiazepiny, pokud je to potřebné; také první volba při komorbidní OCD, GAD, depresi nebo sociální fobii

■ Začít velmi nízkou dávkou a zvýšit až se pacient adaptuje na nežádoucí účinky; účinné už v malých až středních dávkách

■ Účinnosti se jednotlivé léky této skupiny pravděpodobně neliší

TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA (TCA)

■ Všeobecná indikace: dobrá účinnost, léky druhé volby, pokud SSRI selžou nebo nejsou dobře tolerovány

■ Imipramin: prostudován nejdéle

■ Clomipramin: vysoce účinný, ale část pacientů ho špatně toleruje¨

■ Desipramin: pokud mají pacienti nízkou toleranci na anticholinergní nežádoucí účinky

■ Nortriptylin: pro starší pacienty nebo pro trpící ortostatickou hypotenzí

INHIBITORY MONOAMINOOXYDÁZY (IMAO)

■ Všeobecná indikace: podávat pokud jiné skupiny nejsou účinné nebo je pacient netoleruje; výrazně účinné při komorbidní atypciké depresi a sociální fobii

■ Fenelzin: nejvíce prostudovaný

■ Tranycylpromin: méně sedující

■ Aktuálně nejsou na našem trhu

VYSOCE POTENTNÍ BENZODIAZEPINY

■ Všeobecná indikace: pokud pacienti nedostatečně reagují nebo špatně tolerují antidepresiva; pokud prominuje anticipační úzkost nebo vyhýbavé chování; možná kombinace s antidepresivy na počátku léčby, dokud antidepresiva nezačnou působit

■ Clonazepam: první volba mezi benzodiazepiny, dlouhodobě působící, možné méně časté podávání, slabší syndrom z vysazení

22

■ Alprazolam: dobře studován, forma s prodlouženým účinkem výhodnější

JINÁ MEDIKACE ■ Jiná antidepresiva: venlafaxin a nefazodon jsou zatím méně prostudována ale zdají se být velmi účinná

■ Další možnosti: používají se k augmentaci u pacientů, kteří jsou refrakterní nebo netolerují předchozí medikaci, dosud nebyly dostatečně prozkoumány

■ Pindolol: efektivní augmentace v jedné kontrolované studii

■ Valproát: studován pouze v otevřené studii

■ Inositol, gabapentin: první studie vypadají nadějně

Specifická psychoterapie Většina psychoterapeutických směrů se bohužel nezabývá příliš diagnostikou a tak o jejich účinnosti můžeme říci jen málo. Uvádění úspěšných kazuistik více pomáhá porozumět lidským psychologickým problémům, ale možnost zevšeobecnění na celou skupinu pacientů není možná. To se týká jak psychodynamických směrů, tak prožitkových a humanistických psychoterapii. Přesvědčivá data z kontrolovaných studií o účinnosti léčby u panické poruchy jsou v dnešní době pouze u kognitivně behaviorální terapie.

Psychodynamická psychoterapie

Existuje jen minimum dat, která by potvrzovala její účinnost u panické poruchy nebo agorafobie. Ve větší kasuistické studii autoři tvrdí, že většině pacientů se stav po léčbě výrazně zlepšil (Goisman et al. 1994). Podobně Milrod a Shear (1991) publikovali 100 úspěšných kasuistik pacientů s panickou poruchou léčených dynamickou psychoterapii. V jedné z mála kontrolovaných studii autoři porovnávali clomipramin s kombinací clomipraminu a 15 sezení jednou týdně krátké dynamické psychoterapie. V obou skupinách na léčbu dobře reagovalo 75% pacientů ze skupiny léčené clomipraminem a všichni léčení kombinací byli bez záchvatů. Z kombinované léčby relabovalo po vysazení léčby 20%, v čistě clomipraminové skupině 75% (Wiborg a Dahl 1996).

Behaviorální léčba

Behaviorální léčba je založena zejména na reálné expozici fobické situaci. Expoziční léčba vychází z poznatku, že pokud je člověk vystaven obávanému podnětu dostatečně dlouho, jeho úzkost postupně klesá, čili habituuje. Velké množství studií dokumentovalo efektivitu léčby založené na expozicích u panické poruchy i agorafobie. Účinnost kolísá v rozmezí 58-83% zlepšených nebo vyléčených pacientů a výsledky se u většiny daří udržet několik let od ukončení léčby (Ballenger et al. 1996). Od počátku 80. let došlo ke změně ve způsobu léčby a k výraznému zvýšení účinnosti pomocí kognitivní rekonstrukce a interoceptivních expozicí záchvatům paniky. Klosko et al. (1990) porovnávali behaviorální léčbu (expozice a kognitivní rekonstrukce) s léčbou alprazolamem a placebem u pacientů s panickou poruchou a agorafobii. Po 12 týdnech bylo bez panických záchvatů a vyhýbavého chování 87 % pacientů léčených behaviorální terapii, 50 % léčených alprazolamem a 36 % léčených placebem. Craske et al. (1991) porovnávali v 24 měsíční kontrolované studii účinek behaviorální léčby (expozice a kognitivní restrukturace) s aplikovanou relaxací.

23

Významně účinnější byla léčba kontrolující paniku a po 24 měsíční katamnéze bylo bez panických záchvatů 81 % pacientů, zatímco u relaxace pouze 36%. Konsistentně zjišťovaným závěrem o léčbě založené na expozicích je dlouhodobý, většinou letitý efekt.

Kognitivní terapie

Kognitivní terapie je založena na ideji, že pacientova mylná katastrofická interpretace tělesných senzací je hlavní příčinou jeho panických záchvatů a vyhýbavého chování (Beck et al. 1974). Newman et al. (1990) porovnávali v kontrolované studii kognitivní terapii kombinovanou s medikaci (imipramin) proti kognitivní terapii bez medikace. Po 12 týdnech bylo zlepšení v obou skupinách stejné - u 87 % pacientů. Beck et al. (1992) porovnávali 8 týdnů kognitivní terapie s podpůrnou psychoterapií. U kognitivní terapie bylo 71 % pacientů významně zlepšeno proti 25 % u podpůrné psychoterapie. Black. et al. (1993) porovnávali efekt fluvoxaminu, kognitivní terapie a placeba u pacientů s panickou poruchou s agorafobií. Po 8 týdnech bylo přinejmenším středně zlepšeno 68% pacientů na fluvoxaminu, 53% léčených kognitivní terapii a 20 % léčených placebem.

Kognitivn ě-behaviorální terapie

Kombinuje jak postupy behaviorální terapie (expozice, relaxace, řízené dýchání), tak kognitivní přistup (modifikace myšlenek a postojů) a více se zaměřuje na kognitivní práci s pacientovou motivací k léčbě. Margraf a Schneider (1991) porovnávali efektivitu kognitivně - behaviorální terapie se změnou stavu u čekatelů na terapii. Během 12 týdenní periody došlo pomocí KBT k významnému klinickému zlepšení u 91 % pacientů, zatímco u čekajících se zlepšilo pouze 5 %. Telch et al. (1993) také porovnávali kognitivně - behaviorální terapii s listem čekatelů na terapii. Po 12 týdnech bylo signifikantně zlepšeno 85 % pacientů léčených KBT a pouze 30 % čekatelů. Côté et al.(1992) porovnávali v kontrolované studii kognitivně behaviorální terapii s placebem nebo s alprazolamem. Po 8 týdnech byla signifikantně účinnější kombinace KBT a medikace, ovšem již po 12 týdnech rozdíl nedosahoval signifikantní úrovně. Po 12 měsících léčby bylo při kombinaci KBT s placebem 92 % pacientů bez potíží, při kombinaci s medikací bylo bez potíží 100 % nemocných. Öst et al. (1993) porovnávali kognitivně behaviorální terapii s aplikovanou relaxaci u pacientů s panickou poruchou s nebo bez agorafobie. KBT se ukázala být signifikantně účinnější jak po 12 týdnech tak po 12 měsících, kdy bez potíží bylo 89 % pacientů léčených KBT a 74% pacientů léčených aplikovanou relaxací. Oehrberg et al. (1995) porovnávali paroxetin s placebem, přičemž obě skupiny pacientů byli léčeni zároveň kognitivně-behaviorální terapií. Kombinace byla statisticky významná pouze ve 12 týdnu měření v počtu záchvatu paniky a množství vegetativních příznaků, nikoliv v rozsahu vyhýbavého chování. Craske et al. (1995) se pokusili snížit počet terapeutických sezení v KBT ze 12 na 4. Tuto krátkodobou intervenci srovnávali s nedirektní psychoterapii také ve 4 sezeních. Krátká verze KBT vedla ke zlepšení u 53 % pacientů, zatímco nedirektivní psychoterapie pouze u 8%. Gould et al. (1995) porovnali efektivitu farmakoterapie, kognitivně-behaviorální terapie a kombinované léčby v meta-analýze 43 kontrolovaných studií které zahrnovaly 76 různých terapeutických intervencí. V této analýze měla kognitivně - behaviorální terapie největší průměrné skóre účinnosti (ES=0,68). (Cohenenovo d = 0.25 znamená malý efekt, 0.5 střední efekt, 0.75 značný efekt) Tento efekt byl vyšší než u farmakoterapie (ES=0.47) i kombinace farmakoterapie a KBT (ES=0.56) – což je překvapivé neboť u kombinace bychom očekávali největší ES. Dropout-ů při KBT bylo v průměru 5.6%,

24

což je podstatně nižší než u farmakoterapie. Obzvlášť zajímavé je, že mezi KBT přístupy je nejúčinnější kombinace kognitivní rekonstrukce a expoziční léčby (ES=0.88). Barlow (1997) sumarizoval 12 kontrolovaných studií provedených v 90. letech, které porovnávali kognitivně - behaviorální terapii s jinými druhy léčby. Ve většině studií byla KBT významně účinnější než jiné přístupy, včetně farmakoterapie či alternativní psychosociální léčby.

Kontrolované studie účinnosti KBT u panické poruchy (Barlow a kol., 1997; Clark a kol., 1991) prokázaly, že KBT je účinná u více než 70% pacientů, kteří dokončili celý léčebný program pokud jde o akutní léčbu a že dosažené výsledky přetrvávají po dobu následujících dvou let. Podrobný popis KBT u panické poruchy podávají Barlow a Cerny (1988), Clark (1989), česky pak Praško, Ondráčková a Šípek (1997) a Praško a Kosová (1998).

Z těchto studii se zdá, že v porovnání s medikamentózní léčbou jsou behaviorální, kognitivní a kognitivně behaviorální postupy účinnější, a to jak v krátkém období akutní léčby, tak zejména v dlouhodobých katamnezách (Ballenger 2000). I když studie porovnávající účinnost farmak a psychologických přístupů jsou obtížně kontrolovatelné (jen těžko se vytváří placebo psychoterapie), zejména data z dlouhodobých sledování potvrzují výše uvedené. Nejpropracovanější studii, která se snažila porovnat účinnost farmakoterapie s KBT je multicentrická studie Barlowa et al. (1998), která porovnávala KBT, imipramin, jejich kombinaci a placebo v 11 týdenní akutní léčbě a 6-měsíčních katamnézách. Aktivní přístupy byly na konci akutní léčby navzájem podobně účinné a významně účinnější než placebo.

Tabulka 7.14.: Kontrolované psychoterapeutické studie u panické poruchy

CITACE TERAPIE POČET PACIENTŮ

TRVÁNÍ STUDIE

VÝSLEDKY

Newman et al. 1990

KT KT + IMI

12 týdnů KT = KT + IMI

Klosko et al. 1990

BT ALP PLA

26

12 týdnů BT > ALP > PLA

Margraf a Schneider 1991

KBT WL

40

12 týdnů KBT > WL

Craske et al. 1991

BT AR

33 Katamnéza 24 měsíců

Katamnéza BT > AR

Côté et al. 1992

KBT+PLA KBT+ALP

21? 12 týdnů KBT+PLA = KBT+ALP

Beck et al. 1992

KT PP

33 8 týdnů KT > PP

Ost et al. 1993

LBT AR

38 12 týdnů + katamnéza 12 měsíců

KBT > AR

Telch et al. 1993

KBT WL

34 12 týdnů KBT > WL

Marks et al. 1993

ALP+EXP ALP+ REL PLA+EXP PLA+ REL

154

8 týdnů

Všechny léčby podobně účinné; alprazolam bez expozic měl rychlejší nástup než expozice bez alprazolamu

Black et al. 1993

FLU KBT PLA

75 8 týdnů FLU > KBT > PLA

Oehrberg et al. 1995

PAR+KBT PLA+ KBT

120 12 týdnů PAR+KBT > PLA+KBT

Clark et al. KT 12 týdnů + Akutní léčba: KT > AR = IMI > WL

25

1994 AR IMI WL

64 udržovací léčba další 3 měsíce +9 měsíců

katamnéza

Za 3 měsíce KT = IMI > AR Za 12 měsíců KT > IMI

Wiborg a Dahl 1996

CLO CLO + DT

40 9 měsíců CLO + DT > CLO

De Burs et al. 1995

FLU+EXP PLA+EXP

96 12 týdnů FLU+EXP = PLA+EXP

Barlow et al. 1998

IMI KBT KBT+IMI PLA

312

3 měsíce + 6

měsíců katamnézy

3 měsíce akutní léčby: KBT+ IMI = IM I = KBT > PLA 6měsíční katamnéza: KBT+IMI = KBT > IMI > PLA

Milrod et al. 2000

DT 14 12 týdnů + 6 měsíců

katamnézy

Akutní léčba: signifikantně lepší proti počátku +++ Katamnéza: zlepšení se udrželo

KT = kognitivní terapie; AR = aplikovaná relaxace; PP = podpůrná psychoterapie; DT = krátkodobá dynamická psychoterapie; CLO = clomipramin; KBT = kognitivně behaviorální terapie; IMI = imipramin, WL = neléčení pacienti čekající na léčbu;

Výhody a nevýhody KBT

Výhodou kognitivně behaviorální terapie je vysoká účinnost a chybění vedlejších účinků. Snad největší předností je relativní trvalost zlepšení bez nutnosti dále v terapii pokračovat. Ovšem 10-15 % pacientů tuto léčbu odmítá pro její náročnost. Dalším problémem je nedostupnost vycvičených terapeutů.

Kombinace KBT s farmakoterapii

Řada odborníků věří, že optimální léčba by měla sestávat z kombinace léků s nějakou formou psychosociální léčby (Alexander 1991, Fahy et al. 1992, Marriott et al. 1989). Toto přesvědčení vychází z předpokladu, že jak léky, tak KBT jsou velmi účinné přístupy, ovšem žádný z nich nevyléčí všechny pacienty, ale jejich kombinace by mohla účinnost posílit. Ovšem výsledky studii to zatím nepotvrzují. Kombinace KBT s alprazolamem nebo diazepamem není účinnější než samotná KBT (Hafner a Marks 1976, Wardle et al. 1994). Dokonce některé studie ukazují, že přidání benzodiazepinu zhoršuje účinnost expoziční léčby (Echeburúa et al. 1993, Marks et al. 1993). Několik studií porovnávalo KBT s KBT kombinovanou s imipraminem. Výsledky jsou rovněž různorodé. Přidání imipraminu v dávce 150-300 mg pro die k expozicím zlepšilo terapeutické výsledky z krátkodobého hlediska (Barlow et al. 2000, Taylor 2000), ovšem v katamnézách se rozdíl mezi KBT a kombinovanou léčbou neukázal. Kombinace KBT s SSRI (fluoxamin nebo paroxetin) v jedné studií neukázala lepší výsledky než KBT samotné (Sharp et al. 2000), ve dvou však byla úspěšnější (de Beurs et al. 1995, Oehrber et al. 1995).

III. ZÁV ĚR

Pacient by měl být lékařem dostatečně informován o možnostech léčby a mít přístup k literatuře, ve které může najít další informace. Vhodné jsou na začátku orientační přehledné krátké příručky (u nás Praško a kol. 1996) Někteří lidé mají předsudky vůči medikaci, někteří naopak vůči psychoterapii. S tím je nutno počítat a s pacientem o tom diskutujeme. Pacient má z hlediska etiky právo na výběr z terapii, které jsou

26

účinné. Pacienti spíše zabírají na léčbu, ve kterou věří. Problémem je, že KBT nemusí být všude dostupná. Bez ohledu na to, zda bude pacient léčen farmaky nebo psychoterapii, edukace o příznacích, panické poruše, agorafobii a možnostech léčby by měla být dostatečně jasná a v průběhu času opakovaná. Edukace pomáhá odstranit mýty, které si pacient do léčby přináší a často už tím, že ho vyjme z jeho nejistoty, co mu vlastně je, vede ke zvýšení sebejistoty a lepšímu snášení záchvatů. U některých pacientů s mírnými příznaky se někdy stane, že edukace je dostatečným zásahem k odléčení poruchy. Pokud pacient dostane medikaci, je potřebné mu vysvětlit, jakým způsobem bude medikace působit, za jak dlouho se objeví efekt a jaké mohou být nežádoucí příznaky.

27

Obrázek 7.3. : Rozhodnutí o přístupu v léčbě

stanovení diagnózy

rozhodnutí o režimu léčby

- klinický stav pacienta - somatické onemocnění - komorbidita (agorafobie, deprese) - suicidální rozlady - životní problémy

ambulantní léčba (většinou) - dobrá spolupráce v léčbě - bez nasedající deprese - projevy agorafobie umožňují docházku

hospitalizace (méně často) - nasedající těžká deprese - těžká agorafobie neumožňující cestování - neúspěch ambulantní léčby - komorbidní vážné somatické či psychické onemocnění

Přístup v léčbě

- klinický stav - přání pacienta - předchozí odpověď - na léčbu - rizika nežádoucích - účinků - somatický stav - zevní faktory - dostupnost léčebné metody

psychoterapie - volba pacienta - bez vážnější komorbidity - gravidita, laktace

farmakoterapie - volba pacienta - závažný průběh - závažná komorbidita - nutnost profylaxe - dobrá odpověď na farmaka

kombinovaná lé čba (farmaka + psychoterapie) - závažný průběh a četné

interpersonální problémy a zjevné psychosociální stresory

- nedostatečné zlepšení po jedné z modalit

- ke zlepšení kompliance

28

Postupy KBT KBT u panické poruchy provádíme obvykle ambulantně, buď individuálně, nebo skupinově (Soukupová a Praško 2001). Léčba trvá 5 až 20 sezení s frekvencí jednou až dvakrát týdně. V některých případech může váznout přenos dovedností, naučených během sezení, do domácího prostředí, neboť v ambulanci je přítomno mnoho signálů bezpečí, které brání účinné expozici. Léčba za hospitalizace je potřebná jen u závažných příznaků panické poruchy, ovšem v praxi se s odesíláním pacientů k hospitalizaci setkáváme často.

Základní metody KBT panické poruchy jsou:

■ edukace;

■ nácvik zklidňujícího dýchání, svalové relaxace;

■ interoceptivní expozice;

■ zpochybňování katastrofických interpretací;

■ zvládnutí vyhýbavého chování.

Začíná edukaci pacienta o panické poruše a stresové reakci, pak vysvětlením, jak lze do bludného kruhu panických záchvatů zasáhnout. Pacient se učí kontrolovat záchvaty paniky pomocí kontrolovaného dechu. Tělesné příznaky záchvatu jsou arteficiálně navozeny hyperventilací a následně odstraňovány kontrolovaným dýcháním. Je výhodná proto, že nejméně polovina pacientů s panickou poruchou běžně v záchvatu hyperventiluje a prožívá příznaky, které lze takto vyvolat. S touto expozicí začínáme ihned poté, co pacient zvládl nácvik kontroly dechu, a pokračujeme v každém sezení až do konce terapie. Dalšími kroky KBT jsou nácvik relaxace a kognitivní rekonstrukce – pacient se učí najít racionální odpověď na svoje panické úzkostné myšlenky a tím se uklidnit. Po odstranění panických záchvatů zpravidla pokračuje KBT dalšími kroky, které jsou zaměřeny na systematickou práci s problémy v životě, které panickou poruchu doprovázejí (nejčastěji manželské problémy, vztahové problémy v zaměstnání, závislost na partnerovi či rodičích).

Poučení o povaze panické poruchy

Pacientovi je třeba vysvětlit jak panická porucha vzniká a jak se udržuje. Pacient musí pochopit bludný kruh „strachu ze strachu“ – anticipační úzkost , který jeho potíže udržuje a stupňuje. Tyto informace je třeba probrat s pacientem na příkladu jeho vlastních zkušeností a příznaků. Pacient si také musí uvědomit souvislost mezi katastrofickými myšlenkami a mírou úzkosti kterou prožívá a souvislost mezi tělesnými příznaky a vznikem panického záchvatu. V další části poučení je třeba pacienta seznámit se smyslem jednotlivých terapeutických metod - např. nácvik zklidňujícího dýchání brání hyperventilaci; zpochybnění katastrofických interpretací slouží ke zmírnění jejich vlivu na tělesné příznaky. Pacient také musí od počátku terapie chápat, že cílem léčby není vyhnout se stavům úzkosti, ale naučit se je účinně zvládat, a že je nezbytné, aby byl ochoten se pocitům úzkosti opakovaně vystavit.

Jak je u KBT obvyklé, poskytneme pacientovi k prostudování písemné materiály o panické poruše a způsobu jejího léčení.

Nácvik zklidňujícího dýchání

Je nezbytné, aby si pacient důkladně nacvičil zklidňující dýchání nejen v sezení, ale především v domácím prostředí. Jakmile pacient zvládne zklidňující dýchání, v klidu

29

začne nacvičovat zvládání tělesných pocitů, které si vyvolá pomocí úmyslné hyperventilace (interoceptivní expozice). Cílem je, aby byl schopen přejít ke zklidňujícímu dýchání takřka automaticky, jakmile se objeví první známky hrozícího panického záchvatu.

Interoceptivní expozice

Protože panické záchvaty jsou často spouštěny podněty z vnitřního prostředí, je třeba, aby se pacient naučil na tyto podněty reagovat jinak než vznikem panického záchvatu a aby se naučil rozvíjející se panický záchvat účinně zvládnout. Jakmile pacient zvládá zklidňující dýchání, případně svalovou relaxaci, můžeme začít s nácvikem interoceptivní expozice. Při ní si pacient hyperventilací úmyslně vyvolá tělesné příznaky podobné těm, které zažívá při panickém záchvatu a učí se je pomocí zklidňujícího dýchání dostat pod kontrolu Můžeme použít též tělesné cvičení či běh do schodů k vyvolání bušení srdce, točení na židli k vyvolání točení hlavy, dýchání přes brčko k vyvolání pocitů dušení aj. Jako u všech expozičních metod je nezbytné, aby pacient cvičení, které zvládne v rámci sezení prováděl samostatně v domácím prostředí.

Zpochybňování katastrofických myšlenek

Kognitivní rekonstrukce je technika, která učí pacienta postupně změnit svoje katastrofické myšlenky. Pacienti s panickou poruchou i agorafobii jsou při záchvatu zaplavení automatickými myšlenkami o tom, že se udusí, umřou, ztratí kontrolu, zblázní se apod. Takto si pacient interpretuje své tělesné pocity a silnou úzkost. Je řada přístupu, které pomáhají změnit tyto zavádějící interpretace. S pacientem sestavíme seznam jeho nejčastějších a nejnepříjemnějších úzkostných myšlenek a v rámci sezení jej učíme tyto myšlenky zpochybňovat pomocí vhodných otázek a hledáním rozumných odpovědí, které sníží emoční vliv katastrofických interpretací (Sokratovský dialog). Je vhodné, aby pacient zpočátku nosil tyto rozumné odpovědi napsané na papírku u sebe a při každé vhodné příležitosti si je opakoval. Jinou možností je pracovat s denním záznamem automatických myšlenek Praško et al. 1997).

Zvládnutí vyhýbavého chování

Vyhýbavé chování je u pacientů s panickou poruchou velmi časté, protože se obávají, že by v určitých situacích dostali panický záchvat nebo že by se v nich nedovolali pomoci. V tom případě postupujeme stejně jako u pacientů s agorafobií, tj. vytvoříme spolu s pacientem program postupné expozice vůči obávaným situacím a pacient mezi sezeními (domácí úkol) postupně zvládá jednotlivé situace. Před zahájením reálné expozice bývá u panických pacientů často nezbytné provést expozici v představě, protože jinak je pro ně velmi obtížné překonat strach z panického záchvatu. Kombinovaná léčba

Při komorbiditě s depresi, další úzkostnou poruchou nebo těžké závažnosti je vhodná kombinovaná léčba KBT i farmaky.

30

Klinický postup při farmakoterapii První volba při farmakoterapii

Jako první volba u panické poruchy připadají SSRI ( Boyer 1995, Ballenger 2000, APA 2002). Jde o léky první volby, které kromě vysoké účinnosti mají mají minimum vedlejších účinků, jsou bezpečné, nemají potenciál k rozvoji závislosti a dají se podávat v jedné denní dávce. Je důležité podávat na počátku velmi nízkou dávku, tj. u paroxetinu, citalopramu nebo fluoxetinu 10 mg (u fluoxetinu jsou doporučovány ještě nižší dávky, tj 2,5 mg) , u escitalopramu 5 mg u sertralinu a fluvoxaminu 25mg, (u clomipraminu a imipraminu 10 mg). Po týdnu. je možné velmi pomalu stoupat na plnou dávku léku. Terapeutický efekt je možné očekávat po 4-6 týdnech. Pokud pacient zareaguje jen částečně na základní dávku během 4-6 týdnů, je vhodné postoupit na maximální dávku a s ní vytrvat alespoň 2 týdny (APA 98). Pokud po 6 týdnech není žádný efekt zvažujeme výměnu léku. Proti tomuto doporučení však stojí, že ve studii Lepola et al. (1998) počet respondérů stoupal i po 2 měsísích léčby citalopramem i clomipraminem.

Kombinace psychofarmak

Obvyklou klinickou kombinací je podávání benzodiazepinů s antidepresivy, především pro rychlejší nástup účinku. Ten je potvrzen i kontrolovanou studií, kdy byl při kombinaci paroxetinu s clonazepamem rychlejší nástup účinku ve srovnání paroxetinu s placebem (Pollack et al. 2003). Při hodnocení na konci studie však nebyly mezi oběma skupinami rozdíly v účinnosti ani s další skupinou, kdy byl clonazepam pomalu snižován až úplně vysazen (Pollack et al. 2003). Po 4-6-ti týdnech se objeví plný účinek antidepresiva a je možné postupně krok za krokem benzodiazepiny vysazovat. Tuto kombinaci doporučujeme jen u těžkých forem panické poruchy. Nevýhodou je, že nevíme, jestli antidepresivum funguje a jestli po vysazení anxiolytika nedojde ke vzplanutí příznaků. Navíc u části pacientů je obtížné anxiolytika vysadit, protože vždy při pokusu o snížení dávky zareagují bouřlivými příznaky z vysazení. U nekomplikovaných pacientů se raději kombinované léčbě vyhneme. Další kombinace jsou možné u resistnentích forem (viz resistence).

Resistence na léčbu

Indikovaná psychofarmaka obvykle uleví v záchvatech paniky, ale typické agorafobické vyhýbavé chování mohou ovlivnit méně. Bez expozicí obávaným situacím nemusí dojít ke změně vyhýbavého chování. Kromě léčby psychofarmaky je proto nutné pacienta povzbuzovat k vystavení se obávaným situacím.

Vždy se musíme zamyslet, jde-li o pravou rezistenci, nebo jen léčba nepokračuje, jak by měla. Kontrolujeme, zda jsme použili dostatečnou dávku léku po dostatečnou dobu a zda je pacient doopravdy užívá. U KBT se může stát, že pacient málo spolupracuje při domácích cvičeních nebo je málo motivován k expoziční léčbě. O léčbě pacientů s panickou poruchou resistentních na léčbu léky či KBT je jen málo údajů.. V případě čisté resistence na lék je možné lék zaměnit nebo je možné pracovat s kombinaci léků.

Druhý krok p ři farmakoterapii – změna léku

Pokud byl první krok neúspěšný, buď proto, že lék byl neúčinný (přes účinnou dávku a dostatečnou dobu podávání) nebo jej pacient nedokázal tolerovat, je na místě zvážit změnu léku. O účinnosti tohoto kroku chybí kontrolované studie u panické poruchy. Pokud vezmeme v úvahu údaje u depresivní poruchy, zdá se, že pokud je jedno SSRI

31

málo účinné, druhé účinné být může. Zda tento princip platí také u panické poruchy, nevíme. Alternativní přístup však může být přejít na lék jiné skupiny, tj. tricyklické antidepresivum, jako je např. clomipramin (Kasper a Zohar 2002), některé z novějších antidepresiv, jako je venlafaxin, mirtazapin, reboxetin či nefazodon, nebo vysoce potentní benzodiazepin, alprazolam nebo clonazepam (Tesar a Rosenbaum 1986). Přítomnost či nepřítomnost přidružené depresivní nebo generalizované úzkostné symptomatologie nám pomůže při rozhodování. Počáteční dávka alprazolamu bývá mezi 0,75-1,5 mg na den a u clonazepamu 0,25 – 0,5 mg na den v rozdělených dávkách a během týdne může být titrována na efektivní dávku, která vede ke kontrole nad záchvaty paniky (mezi 3-4 mg alprazolamu nebo 1-2 mg clonazepamu na den) (Kasper a Zohar 2002).

Pokud nebyla paralelně použita, je vždy potřebné v tomto kroku zvážit kognitivně-behaviorální terapii (Kasper a Zohar 2002).

Alternativní druhý krok p ři farmakoterapii – augmentace

Žádná empirická data, která by nám pomohla v rozhodnutí, zda změnit lék nebo provádět augmentaci nejsou u panické poruchy k dispozici. Doporučení se různí, některá říkají, že lék měníme v případě, že pacient na předchozí léčbu nereagoval do 6 týdnů žádným zlepšením, zatímco k augmentaci přistupujeme, když se zlepšil, ale zlepšení po 12 týdnech léčby není dostatečné. Měřítko, co je a co není dostatečné není dáno. Bohužel, podobně jaku u změny léků, důkazy svědčíci pro účinnost jednotlivých augmentačních stratégii u panické poruchy chybí. Nejčastější stratégii bývá přidání vysoce potentních benzodiazepinů (Tiffon et al. 1994). Dalšími možnými, ale neověřenými léky k augmentaci jsou betablokátory (Shehi a Patterson 1984), antikonvulziva, buspiron, bupropion, lithium a antipsychotika (nízké dávky chlorprothixenu či atypických antipsychotik druhé generace).

Třetí krok při farmakoterapii

U velmi resistentních pacientů je indikována kombinace SSRI s tricyklickými antidepresivy ( musíme plně zvážit možné interakce mezi léky a potenciaci nežádoucích účinků) nebo převedení na IMAO (Janicak 1999, Ballenger 2000). V současné době však tyto léky na trhu nemáme. Podle Janicaka (1999) je vhodné zkusit podávání antikonvulziva.

Jak dlouho má léčba trvat?

Panická porucha je často rekurentní a chronické onemocnění. Ve čtyřleté naturalistické katamnestické studii pacientů, kteří byli léčení v rámci velké multicentrické studie, kolem 1/3 pacientů zůstalo v remisi poruchy zatímco u ostatních došlo k relapsu (Katschnig et al. 1996). Proto po dokončení akutní léčby, i přesto že pacient je bez panických záchvatů a často i bez agorafobického vyhýbavého chování, je vhodné pokračovat v medikaci ještě 12-18 měsíců (Mavissakalian a Perel 1992), jinak je riziko relapsu vysoké. Ballenger et al. (1998) doporučují pokračovací léčbu nejméně jeden rok. Léky by se neměly vysazovat ani později, je-li stále přítomná agorafobická symptomatika. Dále by se neměla léčba ukončovat v případě, že spolu s PP je současně přítomná i deprese.

Tabulka 7.15.: Dlouhodobá léčba panické poruchy SSRI BDZ TCA Trvající účinnost ++ ++ + Snášenlivost ++ ++ -

32

Bezpečnost ++ + - Snadné vysazování + - + Pohodlné dávkování ++ + + SSRI= selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, BDZ= benzodiazepin, TCA= tricyklické antidepresivum, ++:velmi dobré, +:dobré, - nevýhodný

Jaké být dávkování pokračovací léčby není zatím jasné. Běžnou praxí je, že po 6 měsících plné terapeutické dávky se medikace sníží na minimální dávky a během dalších měsíců se pak buď vysadí (pokud je pacient bez příznaků) nebo ponechá případně zvýší zpět, pokud se příznaky zhorší. Další pokus o přerušení podávání léků je vždy na místě v půlročních intervalech. Vysazování u antidepresiv trvá běžně 1-2 měsíce, v případě benzodiazepinů může postupné snižování dávky trvat 2-3 měsíce (nejrychleji asi o 1/8 dávky za týden).

Tabulka 7.16.: Kdy ukončit/změnit medikaci? Ukončit medikaci - Trvající remise (ve všech pěti dimenzích – viz tabulka 6, 12-18 měsíců) - Léčba úzkosti je dostatečná - Stabilní životní situace - Pacient se cítí připraven Změna medikace - Nežádoucí účinky - Ztráta účinnosti nebo žádná účinnost

Léčba pacienta s komorbiditou

Léčebně nejsložitější komorbiditou bývá závislost na návykových látkách anebo alkoholu. Všeobecně závislost, byť vznikla druhotně, se stává základním problémem a měla by být léčena jako první. Až po dosažení abstinence je možná přiměřená léčba panické poruchy.

Léčba komorbidní sociální fobie, obsedantně-kompulzivní poruchy nebo generalizované úzkostné poruchy nebývá obtížná. Jak antidepresiva tak kognitivně behaviorální terapie, jsou schopny pomoci pacientům s těmito komorbidními poruchami. Obtížná bývá komorbidita s depresí, protože deprese většinou pacienta nemotivuje k provádění expoziční léčby. Navíc komorbidní deprese výrazně zvyšuje riziko suicidia. Při komorbiditě s depresí jsou vždy na místě léky, ať provádíme zároveň specifickou psychoterapii či nikoliv. Depresivní paničtí pacienti nejlépe odpovídají na podávání IMAO (Ballenger 2000).

Komorbidita s poruchou osobnosti může znamenat obtíže a někdy i resistenci v léčbě. Je potřeba trpělivost a laskavou shovívavost, ale přitom pevnou důslednost při vedení pacienta. Při komorbiditě s poruchou osobnosti je vždy lepší se vyhnout benzodiazepinům. Naproti tomu antidepresiva kromě úzkosti mohou ovlivnit i impulzivitu a tak mohou velmi dobře pomoci.

33

Obrázek 7.4.: Postup v léčbě panické poruchy

Je panická porucha hlavním cílem léčby (např. je pacient zároveň depresivní neb suicidální?)

ne Léčit více ohrožující poruchu jako první

Má pacient výraznou preferenci přístupu k léčbě (například léky nebo KBT?

ne

Selhal některý z dřívějších terapeutických pokusů (např. léky nebo KBT?

ano Zkusíme alternativní

přístup

Zahajíme léčbu panických záchvatů. Vybíráme empiricky podpořeny přístup, který terapeut

dokáže používat.

KBT Medikace První vobla: SSRI

Poté, co byly odstraněny panické záchvaty, léčit další problémy, jako je agorafobie,

partnerské problémy apod.

Udržovací léčba: 12-18 měsíců

Diagnoza: PANICKÁ PORUCHA

ano

ano Léčímě pacienta podle preferované metody, pokud

má ověřenou účinnost

ne

Přidat KBT k medikaci během vysazování léku ke snížení pravděpdobonosti relapsu

Léky ověřené v léčbě PP ve dvojitě slepých studiích: SSRI: ■ paroxetin ■ sertralin ■ citalopram ■ fluvoxamin ■ fluoxetin ■ escitalopram SNRI: ■ venlafaxin Benzodiazepiny: ■ clonazepam ■ alprazolam ■ diazepam TCA: ■ clomipramin ■ imipramin ■ desipramin IMAO: ■ fenelzin Jiné: ■ inositol

34

Obrázek 7.4.: Jednotlivé kroky v léčbě panické poruchy

Zdroj dat: metanalýza a dvojitě slepá studie, otevřené studie nebo kazuistické serie, konsensus odborníků, kasuistiky, autority, klinická zkušenost

SSRI (8-12 týdnů)

+/-

BZD ■ benzodiazepiny ■ buspiron ■ bupropion ■ lithium ■ β-blokátory

+

-+

-

Při rezistenci: ■ Kombinace dvou

antidepresiv z různých skupin

■ Kombinace s antipsychotikem

■ IMAO +

Změna za novější léky: ■ mirtazapin ■ nefazodon ■ inositol ■ antikonvulzivum

-

-

Kombinace KBT s léky

+

-

I.

III..

změna

SNRI TCA Jiné SSRI

+ +/- -

změna

Udržovací léčba 12 – 18

měsíců

-

Udržovací sezení: 6 - 10x za 12 - 18

měsíců

Augm.

Kognitivně-behaviorální terapie Krátká dynamická psychoterapie

12 týdnů (16 sezení)

II..

35

Literatura

Alexander PE: Management of panic disorders. J Psychoactive Drugs 1991; 23: 329-333.

Altshuler LL: Fluoxetine-associated panic attacks. J Clin Psychopharmacol 1994; 14: 433-434.

American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of pacients with panic disorder. Am J Psychiatry 1998; 155(suppl 5): 34s.

Andersch S, Rosenberg NK, Kullingsjo H et al. Efficacy and safety of alprazolam, imipramine and placebo in treating panic disorder: a Scandinavian multicenter study. Acta Psychiatr Scand 1991; 365(suppl): 18-27.

Asmundson GJG a Taylor S: Anxiety disorders: Panic disorder with and without agoraphobia. In: Tasman A, Kay J, Lieberman JA (eds): Psychiatry, Second Edition, Wiley & Sons, Chichester 2003; 1281-1297..

Bakish D, Saxena BM, Bowen R, D´Souza JD: Reversible monoamine oxidaze - inhibitors in panic disorder. Clin Neuropharmacol 1993; 16 (suppl 2): S77-S82.

Bakish, D., Filteau, M.J., Charbonneau, Y. et al. A double-blind, placebo-controlled trial comparing fluvoxamine and imipramine in the treatment of panic disorder with or without agoraphobia. In: Neuropsychopharmacology, pt.2, XIX th CINP, June 27-July 1, 1994, Washington, DC, Abstract 0-27-38

Bakish D, Hooper CL, Filteau MJ, et al. A double blind placebo-controlled trial comparing fluvoxamine and imipramine in the treatment of panic disorder with or without agoraphobia. Psychopharmacology Bulletin 1996; 32:135-141

Ballenger JC: Panic disorder in the medical setting. J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl 2): 13-17.

Ballenger, J.C.: Comorbidity of panic and depression: Implications for clinical management. International Journal of Clinical Psychopharmacology 1998; 13 (suppl 4): S13-17

Ballenger, J.C.: (On behalf of Paroxetine Panic Disorder Study Group), Wheadon DE, Steiner M, Bushnell W, Gergel I. Double blind, fixed dosese, placebo-controlled study of paroxetine in the treatment of panic disorder.Am J Psychiatry 1998;155: 36-42

Ballenger, J.C.: Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in panic disorder. In: D.Nutt, J. Ballenger a J.P. Lepine (eds.): Panic disorder: clinical diagnosis, management and mechanisms. Dunitz, London. 1999; 159-178

Ballenger, J.C.: Panic disorder and agoraphobia. In: M.G.Gelder, J.J.Lopez-Ibor, N. Andreasen (eds.): New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press. Oxford 2000, 807-822

Ballenger, J.C., Burrows, G.D., Dupont, R.L.: Alprazolam in Panic Disorder and Agoraphobia: Results from a Multicenter Trial. Arch. Gen. Psychiatry 1988: 45: s. 413-422

36

Ballanger, J.C., Lydiard, R.B. a Turner, S.M.: Panic disorder and agoraphobia. In: Gabbard, G.O, and Atkinson, S.D. (eds.): Synopsis of treatments of psychiatric disorder. Second edition. American Psychiatric Press, Washington, 1996; 605-616.

Ballenger JC: (On behalf of Paroxetine Panic Disorder Study Group), Wheadon DE, Steiner M, Bushnell W, Gergel I. Double blind, fixed dosese, placebo-controlled study of paroxetine in the treatment of panic disorder.Am J Psychiatry 1998; 155: 36-42.

Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y et al. Consensus statement on panic disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl): 47-54.

Barlow, D.H.: Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. New York. NY: Guilford Press: 1988

Barlow DH. Cognitive –behavioral therapy for panic disorder: current status. Journal of Clinical Psychiatry 1997;58 (Suppl 2): 32-36.

Barrlow, D.H. a Brown, T.A.: Psychological treatments for panic disorder and panic disorder with agoraphobia. In: Mavissakalian, M.R. a Prien, R.F.: Long-term treatments of anxiety disorders. American Psychiatric Press, Washington 1996, s.221-240

Barrlow, D.H., Shear, K., Woods, S. a Gorman, J.: A multicenter trial comparing cognitive behavior therapy, imipramine, their combination and placebo. Presented at the Annual Convention of the Anxiety Disorders Association of America. Boston, MA; 1998

Barlow DH, Gorman JM, Shear MK et al. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. JAMA 2000; 283: 2529-2536.

Beck, A.T., Laude, R., a Bohnert, M.: Ideation components of anxiety neurosis. Arch. Gen. Psychiatry 1974; 31: 319-325.

Beck, A.T., Sokol, L., Clark, D.A. et al. A crossover study of focused cognitive therapy for panic disorder. Am. J. Psychiatry. 1992: 149: 778-783

Benjamin, J. Levine, J. Fux, M. et al. Double-blind, placebo controlled, crossover trial of inositol treatment for panic disorder. Am. J. Psychiatry 1995: 152: 1084-1086.

De Beurs, E., van Balkon, A.J.L.M., Lange, A. et al. Treatment of panic disorder with agoraphobia: comparison of fluvoxamine, placebo and psychological panic management combined with exposure and of exposure in vivo alone. Am. J. Psychiatry. 1995: 152: 683-691

Black DW, Wesner R, Bowers W, et al. A comparison of fluvoxamine, cognitive therapy and placebo in the treatment of panic disorder. Archives of General Psychiatry 1993;50: 44-50Boyer 1995

Boyer W: Serotonin uptake inhibitors are superior to imipramine and alprazolam in alleviating panic attacks: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10: 45-49.

Bowlby, J.: Attachment and Loss, vol 2: Separation Anxiety and Anger. London, England: Hogart Press and the Intitute of Psychoanalysis: 1973:444

37

Baumel, B., Bielski, R., Carman, J. et al. Double-blind comparison of sertraline and placebo in patients with panic disorder, Presented at Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum, Melbourne, Australia. June 1996

Buigues, J., a Vallejo, J.: Therapeutic response to phenelzine in patients with panic disorder and agoraphobia with panic attacks. J. Clin. Psychiatry. 1987, 48: 55-59Burrows et al. 1993

Burrows, G.D. a Norman, T.R.: The treatment of panic disorder with benzodiazepines. In: D.J.Nutt, J.C.Ballenger a J.P. Lepine (eds.): Panic disorder: clinical diagnosis, management and mechanisms. Dunitz, London 1999; 145-158

Bystritsky, A., Rosen, R.M., Murphy, K.J. et al. Double-blind pilot trial of desipramine versus fluoxetine in panic patients. Anxiety 1994/1995: 1: 287-290

Bystritsky A, Rosen R, Suri R et al. Pilot open-label study of nefazodone in panic disorder. Depress Anxiety 1999; 10: 137-139.

Cassano, G.B., Petracca, A., Perugi, G. et al. Clomipramine for panic disorder. I: the first 10 weeks of a long-term comparison with imipramine. J. Affect. Disord. 1988: 14: 123-127

Clark, D.M.: A cognitive model of panic attacks. In: Rachman S., Maser, J.D.(ed): Panic: psychological perspective. Elbaum, New Jersey; 1988Charney et al. 1986

Clark, F.M., a Proudfit, H.K.: The Prejection of Locus Coeruleus Neurons to the Spinal Cord in the Rat Determined by Anterograde Tracing Combined with Immunocytochemistry. Brain Res. 1991: 538: s. 231-245

Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackmann, A. et al. A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. Br. J. Psychiatry. 1994: 164: 759-769

Côté, G., Gauthier, J., Laberge, B.: The impact of medication use on the efficacy of cognitive-behavioral therapy for panic disorder. Presented at the 26th annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy: November 1992: Boston, Mass.

Craske, M.G., Brown, T.A., Barlow, D.H.: Behavioral treatment of panic: a two-year follow up. Behavioral Therapy. 1991: 22:289-304

Craske, M.G., Maidenberg, E., Bystricky, A.: Brief cognitive-behavioral versus non-directive therapy for panic disorder. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. 1995: 26: 113-120

Cross-National Collaborative Panic Study: Drug treatment of panic disorder: comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. Br. J.Psychiatry 1993; 160: 191-202

Crowe, R.R., Noyes, R., Pauls, D.L., Slymen, D.J.: A family study of panic disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1983; 40: 1065-1069

Crowe, R.R, Wang, Z., Noyes, R., et al. Candidate gene study of eight GABAa receptor subunits in panic disorder. Am J Psychiatry 1997; 154: 1096-1100

Davidson, J.R.T.: Continuation treatment of panic disorder with high-potency benzodiazepines. J. Clin. Psychiatry. 1990: 5(12 suppl.A): 31-37.

38

Davidson, J.R.T.: Use of benzodiazepines in panic disorder. J. Clin. Psychiatry. 1997: 58 (suppl.2): 26-28

De Beurs E, Van Balkom AJ, Lange A, Koele P, Van Dyck R. Treatment of panic disorder with agoraphobia: comparison of fluvoxamine, placebo and psychological panic management combined with exposure in vivo alone. American Journal of Psychiatry 1995; 152: 683-691

Den Boer JA, Westenberg HGM, Kamerbeek WD, Verhoeven WM, Kahn RS. Effect of serotonin uptake inhibitors in anxiety disorders: a double blind comparison of clomipramine and fluvoxamine. International Clinical Psychopharmacology 1987; 2: 21-32

Den Boer, J.A., van Vliet, I.M., Westenberg, H.G.M: A double blind comparative study of fluvoxamine and brofaromine in panic disorder (abstract). Clin. Neuropharmacol. 1992: 15 (suppl.1): 91B

Den Boer JA, Westenberg HGM. Effect of a serotonin and noradrenalin uptake inhibitor in panic disorder: a double blind comparative study with fluvoxamine and maprotiline. International Clinical Psychopharmacology 1988; 3: 59-74

Den Boer, J.A. a Westenberg, H.G.M.: Behavioral, Neuroendocrine, and Biochemical Effects of 5-hydroxytryptophan Administration in Panic Disorder. Psychiatry Res. 1990: 31:s.367-378

Dunbar, G.C.: A double-blind placebo controlled study of paroxetine and clomipramine in the treatment of panic disorder. In: Program and Abstracts on New Research of the 148th Annual Meeting of the American Psychiatric Association: May 20-25, 1995, Miami, Fla. Abstract NR376

Dunner, D.L., Ishiki, D., Avery, D.H. et al. Effect of alprazolam and diazepam on anxiety and panic attacks in panic disorder: a controlled study. J Clin. Psychiatry 1986: 47: 458-460.

Dupont, R.L., Swinson, R.P., Ballenger, J.C.: Discontinuation of alprazolam after long-term treatment of panic – related disorders. J. Clin. Psychopharmacology 1992; 12: 352-354

Eaton MW, Kessler RC, Wittchen HU, Magee WJ. Panic and panic disorder in the United States. American Journal of Psychiatry 1994; 151: 413-420

Echeburúa E, De Corral P, Bajos EG et al. Interactions between self-exposure and alprazolam in the treatment of agoraphobia without current panic: An exploratory study. Behav Cogn Psychother 1993; 21: 219-238.

Evans L, Kenardy J, Schneider P, Hoey H. Effect of a selective serotonin uptake inhibitor in agoraphobia with panic attacks. A double- blind comparison with zimeldine, imipramine and placebo. Acta Psychiatrica Scandinavia 1986; 73: 49-53

Fahy, T.J., O°Rourke, D., Brophy, J. et al. The Galway study of panic disorder, I: clomipramine and lofepramine in DSM-III-R panic disorder: a placebo controlled tiral. J. Affect. Disord. 1992: 25: 63-75

Faravelli, C., Webb, T., Ambonetti, A., Fonnescu, F. a Sessarego, A.: Prevalence of traumatic early life events in 31 agoraphobic patients with panic attacks. Am J Psychiatry 1985; 142: 1493-1494.

39

Faravelli, C., Paterniti, S. a Scarpato, M.A.: 5-year prospective, naturalistic follow up study of panic disorder. J. Comprehensive Psychiatry 1995; 36: 271-277

Faravelli, C. a Pallanti, S.: Recent life events and panic disorder. Am. J. Psychiatry 1986; 146: 622-626

Fux, M. Taub, M., Zohar,J.: Emergence of depressive symptoms during treatment for panic disorder with specific 5-hydroxytryptophan reuptake inhibitors. Acta Psychiatr. Scand. 1993: 88: 235-237

Garcia-Borreguero, D., Lauer, C.J., Ozdaglar, A. et al. Brofaromine in panic disorder: a pilot study with a new reversible inhibitor of monoamine oxidaze-A. Pharmacopsychiatry. 1992: 5: 261-264

Gentil, V., Lotufo-Neto, F., Andrade, L. et al. Clomipramine, a better reference drug for panic/agoraphobia: I: effectiveness comparison with imipramine. J. Psychopharmacol. 1993: 7: 316-324

Gloger, S., Grunhaus, L., Gladic, D. et al. Panic attaks and agoraphobia: low dose clomipramine treatment. J. Clin. Psychopharmacol. 1989: 9: s.28-32

Gloger, S., O°Ryan, F., Gladic, D. et al. Panic anxiety: diazepam/clomipramine comparison. In: New Research Programs and Abstracts of the 143rd Annual Meeting of the American Psychiatric Association: May 12-17, 1990, New York, NY, Abstract NR314

Goisman, R.M., Warshaw, M.G., Peterson, L.G., Rogers, M.P., Cuneo, P., Hunt, M.F., Tomlin, J.M., Kazin, A., Gollan, J.K., Epstein-Kaye, T., Reich, J.H., Keller, M.B.: Panic, agoraphobia, and panic disorder with agoraphobia: data from a multicenter anxiety disorder study. J. Nerv. Ment. Dis. 1994; 182: 72-79

Goldstein, J.A.: Calcium channel blockers in the treatment of panic disorder. J. Clin. Psychiatry 1985; 46: 546

Goldstein, R.B., Weissman, M.M., Adams, P.B. et al. Psychiatric disorders in relatives of probands with panic disorder and/or major depression. Arch. Gen. Psychiatry 1994; 51: 383-394

Gorman, J. a Wolkow, R.: Sertraline as a treatment for panic disorder. In: Neuropsychopharmacology, pt.2, XIX th CINP, June27-July1, 1994, Washington, DC, Abstract 0-117-175

Gorman J, Shear K, Cowley D et al. Practice Guideline for the treatment of patients with panic disorder. In: American Psychiatric Association: Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. Compendium 2002; 635-696.

Gould, R.A., Otto, M.W., Pollack, M.H.: A meta-analysis of treatment outcome for panic disorder. Clinical Psychology Review. 1995: 15: 819-844

Hafner RJ a Marks IM: Exposure in vivo of agoraphobics: Contributions of diazepam, group exposure and anxiety evocation. Psychol Med 1976; 6: 71-88.

Herman, J.B., Rosenbaum, J.F. a Brotman, A.W.: The alprazolam to clonazepam switch for the treatment of panic disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 1987; 7: 175-178

Hirschmann S, Dannon PN, Iancu I et al. Pindolol augmentation in patients with treatment-resistant panic disorder: a double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 556-559.

40

Hoehn-Saric, R., Merchant, A.F., Keyser, M.L. et al. Effects of clonidine on anxiety disorders. Arch. Gen. Psychiatry 1981; 38: 1273-1278

Hoehn-Saric, R., McLeod, D.R., Hispley, P.A.: Effect of fluvoxamine on panic disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 1993: 13: 321-326

Charney DS a Heninger GR: Serotonin Function in Panic Disorders. The Effects of Intravenous Tryptophan in Healthy Subjects and Panic Disorder Patients before and during Alprazolam Treatment. Arch. Gen. Psychiatry 1986: 43: 1059-1065.

Charney, D.S., Woods, S.W.: Benzodiazepine treatment of panic disorder: a comparison of alprazolam and lorazepam. J. Clin. Psychiatry 1989; 50: 418-423

Charney, D.S., Woods, S.W., Krystal, J.H., Nagy, L.M., Heninger, G.R.: Noradrenergic Neuronal Dysregulation in Panic Disorder: The Effects of Intravenous Yohimbine and Clonidine in Panic Disorder Patients. Acta Psychiatr. Scand. 1992: 86: 273-282

Janicak PG: Handbook of Psychopharmacotherapy. Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 1999; 391s.

Jefferson, J.W.: Antidepressants in Panic Disorder. J. Clin. Psychiatry. 1997: 58 (suppl. 2): 20-24

Johnson J, Weisman�MM, Klerman GI. Panic disordere, comorbidity, and suicide attempts. Archives of General Psychiatry 1990; 47: 805-808.

Johnston D.G., Troyer, I.E., Whitsett, S.F.: Clomipramine treatment of agofaphobic women. Arch. Gen. Psychiatry. 1988: 45: 453-459

Johnston D.G., Troyer, I.E., Whitsett, S.F. et al. Clomipramine treatment and behaviour therapy with agoraphobic women. Can. J. Psychiatry. 1995: 40: 192-199

Jonas JM, Cohon MS. A comparison of the safety and efficacy of alprazolam versus other agents in the treatment of anxiety, panic and depression: a review of literature. Journal of Clinical Psychopharmacology 1993; 54(Suppl. 10): 25-45.

Judd, F.K., Burrows, G.D., Marriott, P.F et al. A short-term open trial of clomipramine in the treatment of patients with panic attacks. Hum. Psychopharmacol. 1991: 6: 53-60

Judge R, Steiner M. The long-term efficacy and safety of paroxetine in panic disorder. Eur. Neuropsychopharmacol. 1996; 6(Suppl. 3): 207

Kahn, R.S., Westenberg, H.G.M., Verhoeven, W.M.A. et al. Effect of a serotonin precursor and uptake inhibitor in anxiety disorder: a double-blind comparison of 5-hydroxytryptophan, clomipramine and placebo. Int. Clin. Psychpharmacol. 1987: 2: 33-45

Kalus, O., Asnis, G.M., Rubinson, E. et al. Desipramine treatment in panic disorder. J. Affect. Disord. 1991: 21: 239-244

Kaplan, H.I., a Sadock, B.J.: Concise Textbook of Clinical Psychiatry. Baltimore. Wiliam & Wilkins, 1996, 669 s

Kasper S. Neurobiology and new psychopharmacological strategies for treatment of anxiety disorders. In: Darcourt G, Mendlewicz J, Racagni G, Brunello A (eds.) Current therapeutical approaches to panic and other anxiety disorders. International Academy of Biomedical Drug Research 1994; 8: 15-35.

41

Kasper S. Pharmakoterapie der Angst-und Panikstörungen. Der Mediziner. 1996; 5: 24-27,

Kasper S. Pharmakotherapie der Panikstörung. In: Kasper S (Hrsg.) Depression und Angst. Universimed Verlag, Wien 1998.

Katschnig H, Amering M, Stolk JM a Ballenger JC: Predictors of quality of life in a long-term follow-up study in panic disorder patients after a clinical drug trial. Psychopharmacol Bull 1996; 32: 149-155.

Kathol, R., Noyes, R., Slymen, D.J. et al. Propranolol in chronic anxiety disorders: a controlled study. Arch. Gen. Psychiatry 1980; 37: 1361-1365

Keck, P.E., Taylor, V.E., Tugrul, K.C. et al. Valproate treatment of panic disorder and lactate-induced panic attacks. Biol. Psychiatry 1993; 33: 542-546

Kessler R, Crum R, Warner L, Nelson C, Cchulenberg J, Anthony J. Lifetime coocurrence of DSM-II-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 313-321

Klein, D.F.: Delineaction of two drug responsive anxiety syndromes. Psychopharmacology 1964; 5: 397-408

Klein, D.F: False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions: an integrative hypothesis. Arch. Gen. Psychiatry, 1993, 50, 306-317

Klerman, G.L., Weissman, M., Quellette, R., Johnson, J., Greenwald, S.: Panic attacks in the community: Social morbidity and health care utilization. JAMA: 1991: 6: 742-746

Klosko, J.S., Barlow, D.H., Tassinari, R. a comparison of alprazolam and behavior therapy in treatment of panic disorder. J. Consult. Clin. Psychol. 1990: 58: 77-84

Lecrubier, Y., Bakker, A., Dunbar, G., Judge, R.: The Collaborative Paroxetine Panic Study Investigators, A comparison of paroxetine, clomipramine and placebo in the treatment of panic disorder. Acta Psychiatr. Scand.: 1997: 95: 145-152

Lecrubier Y, Bakker A, Judge R, and the Collaborative Paroxetine Study Investigators. A comparison of paroxetine, clomipramine and placebo in the treatment of panic disorder. Acta Psychiatrica 1997a; 95: 145-152.

Lecrubier Y., Judge R., for the Collaborative Paroxetine Study Investigators. Long-term evaluation of paroxetine, clomipramine and placebo in panic disorder. Acta Psychiatrica 1997b; 95: 153-160.

Lecrubier Y., a Ustün TB. Panic and depression: a worldwide primary care perspective. Presented at the 6th WBCP Satellite Symposium. Nice, June 1997.

Lecrubier, Y. a Ustün, T.B.: Panic and depression: a worldwide primary care perspektive. International Journal of Clinical Psychopharmacology, 13 (suppl. 4); 1997: S7-11.

Lenox RH, Shipley JE, Peyser JM. Double-blind comparison of alprazolam versus imipramine in panic disorder. Psychopharmacology Bulletin 1984; 20: 79-82

Lepola, U.M., Hiekkinen, P.J., Rimon, R. et al. Clinical evaluation of alprazolam in patients with panic disorder: a double blind comparison with imipramine. Hum. Psychopharmacol. 1990; 5: 159-164

42

Lepola, U., Wade, A.G., Leihonen, E.V. et al. A controlled one year trial with citalopram in the treatment of panic disorder. J. Clin. Psychiatry 1998: 59: 528-534

Lesser, I.M., Rubin, R.T., Pecknold, J.C. et al. Secondary depression in panic disorder and agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry. 1988, 45: 437-443

Liebowitz, M.R., Fyer, A.J. McGrath, P. et al. Clonidine treatment of panic disorder. Psychopharmacol. Bull. 1981; 17: 122-123Lipsedge et al. 1973

Louie, A.K., Lewis, T.B., Lannon, R.A.: Use of low-dose fluoxetine in major depression and panic disorder. J. Clin. Psychiatry. 1993: 54: 435-438

Lum, M., Fontaine, R., Elie, R. et al. Probable interaction of sodium divalproate with benzodiazepines. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry 1991; 15: 269-273

Lydiard, R.B.: Desipramine in agoraphobia with panic attacks: an open, fixed - dose study. J. Clin. Psychopharmacol. 1987:7: 258-260

Lyiard RB. Comorbidity of panic disorder, phobia and major depression. European Psychiatry 1995; 10 (Suppl. 2): 65S-66S

Manassis, K., Bradley, S., Goldberg, S. et al. Attachment in mothers with anxiety disorders and their children. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1994: 33: 1106-1113

Marchesi, C., Ampollini, P., Signifredi, R., Maggini, C.: The treatment of panic disorder in a clinical setting: a 12-month naturalistic study. Neuropsychobiology 1997; 36: 25-31

Margraf, J., Schneider, S.: Oucome and active ingredients of congnitive-behavioral treatments for panic disorder. Presented at the 25th annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy: November 1991: New York, NY.

Margraf, G., Barlow, D.H., Clark, D.M., a Telch, M.J.: Psychological treatment of panic: work in progress in outcome, active ingredients, and follow – up. Behaviour Research and Therapy 1993; 31: 1-8.

Marriott P, Judd F, Jefferys D et al. Panic and phobic disorders: Part I: Problems associated with drug therapy. Curr Ther 1989; 107-121.

Matuzas, W. a Jack, E.: The drug treatment of panic disorder. Psychiatr. Med. 1991: 9: 215-243

Marks, I.M.: Fear and phobias. Heineman. London: 1969

Marks, I.M., Swinson, R.P., Basoglu, M. et al. Alprazolam and exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia. Br. J. Psychiatry 1993; 162: 776-787

Mavissakalian, M.: Imipramine treatment of panic disorder with agoraphobia: the second time around. J. Psychiatr. Res. 1993: 27: 61-68

Mavissakalian, M.: Sequential combination of imipramine and behavioral instructions in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry 1990: 46: 127-131

Mavissakalian, M., Barlow, D.H.: Phobia: psychological and pharmacological treatment. New York: Guilford Press, 1981

43

Mavissakalian, M., Perel, J.M.: Protective effects of imipramine maintenance treatment in panic disorder with agoraphobia. Am. J. Psychiatry. 1992: 149: 1053-1057

Mc Tavish D, Benfield P. Clomipramine. An overview of its pharmacological properties and a review of its therapeutic use in obsessive compulsive disorder and panic disorder. Drugs 1990; 39: 136-153

Meco, G., Capriani, C., Bonifati, V. et al. Etizolam: a new therapeutic possibility in the treatment of panic disorder. Adv. Ther. 1989: 6: 196-206.

Mezinárodní klasifikace nemocí. 10.revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Diagnostická kritéria pro výzkum. (přeloženo z anglického originálu) Praha, Psychiatrické centrum 1996, Zprávy č. 134, 179s.

Milrod, B. a Shear, M.K.: Dynamic treatment of panic disorder: a review. J.Nerv. Ment. Dis. 1991; 179: 741-743.

Milrod, B., Bush, F. Cooper, A, Shapiro, T.: Manual of panic-focused psychodynamic psychotherapy. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997.

Milrod B, Busch F, Leon AC et al. Open trial of psychodynamic psychotherapy for panic disorder: A pilot study. Am J Psychiatry 2000; 157: 1878-1880.

Modigh, K. Westberg, P. a Eriksson, E.: Superiority of clomipramine over imipramine in the treatment of panic disorder: a placebo-controlled trial. J. Clin. Psychopharmacol. 1992: 12: 251-261

Možný, P., Praško, J.: Kognitivně-behaviorální terapie: úvod do teorie a praxe. Triton, Praha 1999, 304s

Munjack, D.J, Crocker, B., Cabe, D. et al. Alprazolam, propranolol and placebo in the treatment of panic disorder and agoraphobia with panic attacks. J. Clin. Psychopharmacol. 1989; 9: 22-27.

Munjack, D.J., Usigli, R., Zulueta, A. et al. Nortriptyline in the treatment of panic disorder and agoraphobia with panic attacks. J. Clin. Psychopharmacol. 1988: 8: 204-207

Nemiah, J.C.: The psychodynamic view of anxiety: an historical perspective. In: Roth,M., Noyes, R., Burrows, G.D. (eds.): Handbook of Anxiety, vol 1. New York, NY: Elsevier Science: 1988: 277-305

Newman, C.F., Beck, J.S., Beck, A.T.:Efficacy of cognitive therapy in reducing panic attacks and medication. Presented at the 24th annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy: November 1990: San Francisco, Calif

Noyes, R., Anderson, D. J., Clancy, M.: Diazepam and Propranolol in Panic Disorder and Agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry 1984: 41: s.287-292

Noyes, R., Crowe, R.R., Harris, E.L.: Relationship between panic disorder and agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry 1986; 43: 227-232

Noyes. R., DuPont, R.L., Pecknold, J.C. et al. Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: results from a multicenter trial, II: patient acceptance, side effects, and safety. Arch. Gen. Psychiatry. 1988: 45: 423-428

44

Noyes. R., Garvey, M.J., Cook, B. a Suelzer, M.: Controlled discontinuation of benzodiazepine treatment for patients with panic disorder. Am. J. Psychiatry 1991; 148: 517-523

Noyes, R., Burrows, G.D., Reich, J.H. et al: Diazepam versus alprazolam for the treatment of panic disorder. J. Clin. Psychiatry 1996; 57: 349-355

Nutt, D.J.: Altered central alfa 2-adrenoceptor sensitivity in panic disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1989: 46: 165-169

Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, Borup AL, Severin B, Soegaard J, Calberg H, Judge R, Ohrstrom JK, Manniche PM. Paroxetine in the treatment of panic disorder: a randomised, double blind, placebo-controlled study. British Journal of Psychiatry 1995; 167: 374-379

Öst, L.G., Westling, B.E., Hellestrom, K.: Applied relaxation, exposure in vivo and cognitive methods in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Behav. Res. Ther. 1993: 31: 383

Palatnik A, Frolov K, Fux M, Benjamin J: Double-blind, controlled, crossover trial of inositol versus fluvoxamine for the treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol 2001; 21: 335-339.

Pande AC, Pollack MH, Crockatt J et al. Placebo-controlled study of gabapentin treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 467-471.

Pašková B, Praško J, Horáček J et al. Identifikace souvislosti vychytávání 18FDG PET s mírou symptomatologie u panické poruchy. Psychiatrie 2003; 7 (suppl 3): 6-9.

Pauls, D.L., Bucher, K.D., Crowe, R.R., Bucher, D. , Noyes, R.: A Genetic Study of Panic Disorder Pedigrees. Am. J. Hum. Genet. 1980: 40: s . 639-644

Pecknold, J.C., Suranyi.Cadotte, B., Chang, H., Nair, N.P.V.: Serotonin Uptake in Panic Disorder and Agoraphobia. Neuropsychopharmacology 1988: 1: s.173-176

Pecknold, J.C., Swinson, R.P., Kuch, K. et al. Alprazolam in panic disorder and agoraphobia: results from a multicenter trial. Arch. Gen. Psychiatry. 1988: 45: 429-436

Pohl, R., Balon, R., Yeragani, V.K. et al. Serotonergic anxiolytics in the treatment of panic disorder: a controlled study with buspirone. Psychopathology 1989; 22(supl.1): 60-67

Pollack, M.H., Worthington, J.J., Otto, M.W. et al. Venlafaxine for panic disorder: results from a double-blind, placebo-controlled study. Psychopharmacol. Bull. 1996: 32: s. 667-670.

Pollack MH, Bose A, Zheng H: Efficacy and tolerability of escitalopram in the treatment of anxiety disorder. Presented at the 23rd Annual conference of Anxiety disorders Association of America, March 27-30, Toronto 2003.

Praško, J., Ondráčková, I., Šípek, J., Kosová, J.: Trpíte záchvaty panické úzkosti: příručka pro osoby trpící panickou poruchou. Galén, Praha 1996, 16s

Praško, J., Ondráčková, I, Šípek, J.: Panická porucha a její léčba: přehled problematiky a manuál kognitivně-behaviorálního přístupu k léčbě. Psychiatrické centrum Praha 1997, Zprávy č. 146: 116s

45

Praško, J., Pašková, B, Prašková, H., Kosová, J., Šípek, J.: Agorafobie a její léčba: příručka pro klinickou praxe. Psychiatrické centrum Praha, 1998: 44s

Praško, J., Prašková, H.: Jak zvládat paniku a strach cestovat. Grada, Praha 1999:

Priest RG, Gimbrett R, Roberts M, Steinert J. Reversible and selective inhibitors of monoamine oxidase A in mental and other disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica Supplement 1995; 386: 40-43

Pyke, R.E., Greenberg, H.S.: Double-blind comparison of alprazolam and adinazolam for panic and phobic disorders. J. Clin. Psychopharmacol. 1989; 9: 15-21.

Raboch, J., Praško, J., Seifertová, D.: Panické stavy II.díl. Psychiatrická společnost ČLS JEP, Praha 1999: 56s.

Raboch, J., Seifertová, D., Praško, J.: Panické stavy. Psychiatrická společnost ČLS JEP, Praha 1998: 54 sRavaris et al. 1991Rickels et al. (1993)¨

Ribeiro L, Busnello JV, Kauer-Sant´Anna M et al. Mirtazapine versus fluoxetine in the treatment of panic disorder. Braz J Med Biol Res 2001; 34: 1303-1307.

Rickels K, Schweitzer E, Weiss S et al. Maintenance drug treatment for panic disorder, II: short- and long-term outcome after drug taper. Arch. Gen. Psychiatry. 1993: 50: 61-68.

Rizley, R., Kahn, R.J., McNair, D.M. et al. A comparison of alprazolam and imipramine in the treatment of agoraphobia and panic disorder. Psychopharmacol. Bull. 1986; 22: 167-172.

Robinson, D.S., Shrotriya, R.C., Alms, D.R. et al. Treatment of panic disorder: nonbenzodiazepine anxiolytics, including buspirone. Psychopharmacol. Bull. 1989; 25: 21-26.

Rosenberg, R.: Treatment of panic disorder with tricyclic and MAOIs. In: D.Nutt, J. Ballenger a J.P. Lepine (eds.): Panic disorder: clinical diagnosis, management and mechanisms. Dunitz, London. 1999; 125-144.

Roy-Byrne, P.P. a Cowley, D.S.:Course and outcome in panic disorder. A review of recent follow-up studies. Anxiety 1995; 1: 151-160

Uhlenhuth, E.H., Matuzas, W., Glass, R.M. et al. Response of panic disorder to fixed doses of alprazolam or imipramine. J. Affect. Disord. 1989; 17: 261-270

Wade AG, Lepola U, Koponen HJ, Pedersen V, Pedersen T. The effect of citalopram in panic disorder. Br J Psychiatry 1997; 170: 549-553

Wiborg, I.M. a Dahl, A.A.: Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of panic disorder? Arch. Gen. Psychiatry 1996: 53: 689-694

Sartorius, N., Uestuen, B., Costa de Silva, J.A. et al. An international study of psychological problems in primary cary: preliminary report from the World Health Organization Collaborative Project on Psychlogical Probléme in General Health Care. Archives of General Psychiatry 1993: 50: 819-824

Schneier, F.R., Liebowith, M.R., Davis, S.O. et al. Fluoxetin in panic disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 1990, 10: 119-121.

Schweitzer, E., Pohl, R., Balon, R. et al. Lorazepam v. alprazolam in the treatment of panic disorder. Pharmacopsychiatry 1990; 23: 90-93

46

Schweitzer, E., Rickels, K., Weis, S. et al. Maintenance drug treatment of panic disorder, I: results of a prospective, placebo-controlled comparison of alprazolam and imipramine. Arch. Gen. Psychiatry. 1993: 50: 51-60

Sharp DM, Power KG, Swanson V: Reducing therapist contact in cognitive behavioral therapy for panic disorder and agoraphobia in primary care: Global measures of outcome in a randomized controlled trial. Br J Gen Med 2000; 50: 963-968.

Shear, M.K.: Panic disorder with and without agoraphobia. In: Tasman, A., Kay, J., Lieberman, J.A. (Eds): Psychiatry. W.B. Saunders Company, 1997, s. 1020 - 1036

Sheehan DV, Harnett-Sheehan K. The role of the SSRIs in panic disorder. Journal of Clinical Psychiatry 1996; 57 (Suppl. 10): 51-58 Spier et al.

Sheehan, D.V., Ballenger, J., Jacobsen, G.: Treatment of endogenous anxiety with phobic, hysterical and hypochondriacal symptoms. Arch. Gen. Psychiatry. 1980: 37: 51-59

Sheehan, D.V., Coleman, J.H., Greenblatt, D.J. et al. Some biochemical correlates of panic attacks with agoraphobia and their response to a new treatment. J. Clin. Psychopharmacol. 1984: 4: 66-75Steiner et al. (1995)

Shehi M a Patterson WM: Treatment of panic attacks with alprazolam and propranolol. Am J Psychiatry 1984; 141: 900-901.

Soukupová N a Praško J: Biologické aspekty panické poruchy. Psychiatrie 2001; 5: 11-17.

Soukupová N a Praško J: Skupinová kognitivně behaviorální terapie panické poruchy. Psychiatrie 2001; 5 (suppl 4): 32-35.

Spier SA, Tesar GE, Rosenbaum JF et al. Treatment of panic disorder and agoraphobia with cloazepam. J. Clin. Psychiatry. 1986: 47: 238-242.

Taylor S: Understanding and treating panic disorder: cognitive-behavioral approaches. John Wiley, New York 2000.

Taylor, C.B., Hayward, C., King. R. a spol. Cardiovascular and symptomatic reduction effects of alprazolam and imipramine in patients with panic disorder: results of a double-blind placebo-controlled trial. J. Clin. Psychopharmacol. 1990: 10: 112-118

Telch, M.J., Lucas, J.A., Schmidt, N.B., Hanna, H.H., LaNae-Jaimez, T., Lucas, R.A.: Group cognitive - behavioral treatment of panic disorder. Beh. Res. Ther. 1993: 31: 279-287Tesar et al. 1991

Tesar GE, Rosenbaum JF: Successful use of clonazepam in patients with treatment-resistant panic disorder. J Nerv Ment Dis 1986; 174: 477-482.

Tesar GE, Rosenbaum JF, Pollack MH et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of clonazepam and alprazolam for panic disorder. J Clin Psychiatry 1991; 52: 69-76.

Tiffon L, Coplan JD, Papp LA et al. Augmentation strategies with tricycklic or fluoxetine treatment in seven partially responsive panic disorder patients. J Clin Psychiatry 1994; 55: 66-69.

47

Tondo, L., Burrai, C., Scamonatti, L. et al. Carbamazepine in panic disorder. Am. J. Psychiatry 1989; 146: 558-559Uhde et al. 1988

Uhde, T.W., Murray, M.B., Vittone, B.J.: Behavioral and Physiological Effects of Short-Term and Long-Term Administration of Clonidine in Panic Disorder. Arch. Gen. Psychiatry. 1989: 46: 170-177

Van Vliet, I.M., Westenberg, H.G.M., den Boer, J.A.: MAOinhibitors in panic disorder: clinical effects of treatment with brofaromine. Psychopharmacology. 1993: 112: 483-489.

Van Vliet IM, Den Boer JA, Westenberg HG, Slaap BR. A double-blind comparative study of brofaromine and fluvoxamine in outpatients with panic disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology 1996; 16: 299-306

Wardle J, Hayward P, Higgitt A et al. Effects of concurrent diazepam treatment on the outcome of exposure therapy in agoraphobia. Behav Res Ther 1994; 32: 203-215.

Versiani M, Cassano G, Perugi G a spol. Reboxetine, a selective norepinephrine reuptake inhibitor, is an effective and well-tolerated treatment for panic disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63: 31-37.

Voltz HP, Gleiter C.M, Struck M et al. Brofaromine: insight into the nature of drug development. CNS Drugs 1995: 3: 1-8

Weissman, M.M, Klerman, G.L., Markowitz, J.S et al. Suicidal ideation and suicide attempts in panic disorder and attacks. New England J Medicine 1989: 321: 1209-1214

Weissman MM, Bland RC, Canino GJ et al. The cross-national epidemiology of panic disorder. Arch Gen Psychiatr 1997; 54: 305-309.

Wittchen HU, Aldehoff J, Bullinger-naber M, Hand I, Kasper S, Katschnig H, Linden M, Margraf J, Möller HJ, Naber D, Pöldinger W. Wie informiere ich meine Patienten über Angst? Karger, Basel, Freiburg 1993

Wolkow R, Apter J, Clayton A et al. Double-blind flexible dose study of sertraline and placebo in patients with panic disorder. Presented at the XX CINP, Melbourne, Australia, June 23-27: 1996

Woods, S.W., Nagy, L.M., Koleszar, A.S. et al. Controlled trial of alprazolam supplementation during imipramine treatment of panic disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 1992: 12: 32-38

Woods, S.W., Black, D., Brown, S. et al. Fluvoxamine in the treatment of panic disorder in outpatients: a double-blind, placebo controlled study. In: Neuropsychopharmacology, pt.2, XIX th CINP, June 27-July 1, 1994, Washington, DC, Abstract 0-58-37

Zajecka:, J.M.: The effect of nefazodone on comorbid anxiety symptoms associated with depression: experience in family practice and psychiatric outpatients setting. J. Clin. Psychiatry 1996: 57 (2 suppl.): s. 10-14

Zitrin, C.M., Klein, D.F., Woerner, M.G. et al. Treatment of phobias, I: comparison of imipramine hydrochloride and placebo. Arch. Gen. Psychiatry. 1983: 40: 125-138.

Date post:	07-Mar-2019
Category:	Documents
Upload:	trandat
View:	227 times
Download:	0 times

7. PANICKÁ PORUCHA - files.kbt-pesek.czfiles.kbt-pesek.cz/200000034-3419534619/Panicka...

Documents