พว. เปรมจตร คลายเพชร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

Re-design ระบบบนทกทางการพยาบาล

กอนปพศ. 2523

สมดเวร

เปาหมาย:

บนทกอาการและการพยาบาล ทใหผปวยเพอรบ- สงเวร

บนทกทางการพยาบาล : ระยะเร มตน

พ.ศ. 2523

พฒนาแบบฟอรมทพยาบาลผดแลเปนผเขยนขอมล ปญหา อาการและการพยาบาลทผปวย ตงแตแรกรบจนถงการวางแผนจ าหนายผปวย มการประเมนผล ภายหลงการใหการพยาบาล (แทนสมดเวรโดยเฉพาะ)

Re-design I บนทกทางการพยาบาล

พ.ศ. 2523 – 2542

พฒนาระบบบนทกทางการพยาบาลเปนแบบฟอรม

ทแสดงใหเหนกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวย

ดวยการใชระบบ Nursing Kardex

Re-design II บนทกทางการพยาบาล

Re-design III บนทกทางการพยาบาล

มารษา สมบตบรณ หวหนาฝายการพยาบาล

ดร.ยวด เกตสมพนธ หวหนางานพฒนาคณภาพการพยาบาล

พ.ศ. 2544 – 2549

วเคราะหบนทกทางการพยาบาล

•แบบบนทกฯ เดมไมสามารถบนทกเพอสอใหเกดความเขาใจไดงาย

•มความซ าซอนในบางประเดน

•ใชเวลาบนทกมาก

Re-design III บนทกทางการพยาบาล

มอบหมายผรบผดชอบด าเนนการ

คณะกรรมการบรหาร ฝายการพยาบาล

คณะกรรมการพฒนาคณภาพการพยาบาล ฝายการพยาบาล

คณะกรรมการเวชระเบยนฯ

ฝายการพยาบาล

คณะท างานเวชระเบยนฯ

ระดบงาน

Nur doc Ward Nur doc Ward Nur doc Ward Nur doc Ward

แนวคดการพฒนาบนทกทางการพยาบาล

• สะทอนกระบวนการพยาบาล

• บนทกขอมลทตอเนอง

• เปนเอกสารทางกฎหมาย

• ปรบใหอยในมาตรฐานเดยวกน

• ลดความซ าซอน

แนวคดพฒนา: สะทอนกระบวนการพยาบาล

• สะทอนการปฏบตอยางตามกระบวนการพยาบาลอยางเปนระบบ

• แสดงความสามารถในประเมน ตดสนใจใหการดแล และประเมนผลการพยาบาล

• สามารถปรบเปลยนวธการดแลเพอใหผปวยมสขภาพดขน

แนวคดพฒนา : บนทกขอมลทตอเนอง

–ตามกระบวนการหลกในการดแลผปวย

– เหนการเปลยนแปลงภาวะของผปวยเวรตอเวร ตงแตแรกรบ จนกระทงจ าหนาย

–สอสารในทมสขภาพ เพอวางแผนและตดสนใจใหการดแลรกษา

แรกรบ ใหการดแลรกษา จ าหนาย วางแผน

กระบวนการหลกในการดแลผปวย

การใหขอมล & Discharge Planning

แนวคดพฒนา : เปนเอกสารทางกฎหมาย

แสดงสงทพยาบาลกระท าดงน

• ประเมนผปวยครอบคลมปจจยเสยงตงแตแรกรบ

• การวางแผนและการปฏบตการพยาบาลเพอ ปองกนผปวยจากภาวะคกคาม และภาวะแทรกซอน ทอาจเกดขน

• การรายงานอาการเปลยนแปลงและ ขอมลทางคลนกทส าคญ

แนวคดพฒนา : ใหอยในมาตรฐานเดยวกน

• การดแลผปวยทใกลเคยงหรอคลายกนดวยมาตรฐานเดยวกน

• ใชความตองการของผปวยเปนแนวทางในการก าหนดและออกแบบบนทก และวธการบนทก

• ผปวยทมความตองการในการดแลรกษากลมเดยวกนทใกลเคยงกน ใชแบบบนทกเดยวกน

แนวคดพฒนา : ลดความซ าซอน

• ลดแบบบนทกทมจ านวนมาก

• ลดวธการบนทกทตองลงขอมลเดยวกนหลายแหง

• ลดตนทน เพมเวลา Bed side Nursing

• เพมประสทธภาพการพยาบาล

วสยทศน ฝายการพยาบาล ปพ.ศ. 2543 – 2546

เปนองคกรพยาบาลชนเลศระดบสากล

แนวคดการพฒนา: มาตรฐาน & เปนสากล

มตฐ.ระดบนานาชาต (Joint Commission International; JCI)

มตฐ.สภาการพยาบาล

มตฐ.สถาบนรบรองคณภาพโรงพยาบาล (สรพ)

ออกแบบและพฒนาแบบบนทกหลกในระบบบนทกพยาบาล 8 แบบ

ใชประกอบกนเพอใหเกดความตอเนองและเชอมโยงตามกระบวนการดแลผปวยตงแตแรกรบจนกระทงจ าหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล

พฒนาแบบบนทกหลก

การออกแบบบนทกทางการพยาบาล

แรกรบ ใหการดแลรกษา จ าหนาย วางแผน

กระบวนการหลกในการดแลผปวย

ใหขอมล & Discharge Planning

NR.DOC 01

NR.DOC 02 NR.DOC 03 NR.DOC 06 NR.DOC 04 NR.DOC 05

NR.DOC 08

แบบบนทกหลกในระบบบนทกพยาบาล(IPD)

แบบประเมนภาวะสขภาพ NR.DOC 01

แบบบนทกการวางแผนการพยาบาล NR.DOC 02

แบบบนทก การพยาบาลผปวยประจ าวน NR.DOC 04

แบบสงเกตและตดตามอาการผปวย NR.DOC 05

แบบสรปการจ าหนายผปวย NR.DOC 06

แบบบนทกรายงาน การใชยา

NR.DOC 08

1) ASSESSMENT 2) NSG DIAGNOSIS & 3) PLAN

KARDEX

NR.DOC 07

4) IMPLEMENTATION & 5) EVALUATION

แบบบนทกความกาวหนา

ทางการพยาบาล NR.DOC 03

กระบวนการพยาบาล

Adult Nursing Assessment Form

Adult Nursing Assessment Form

• Personal Data • Spiritual/Cultural Needs/

Emotional Support • Nutritional / Metabolism • Skin • Cardiopulmonary • Neuromuscular • Mobility • Elimination / Reproductive • Pain Management • Information / Teaching /

Learning Needs • Discharge Planning

Supportive Care

Adult Nursing Assessment Form

Pain Management (Assess)

ปรบการประเมน pain เปน 5th vital sign

Pain Management (Re-assess)

Adult Nursing Assessment Form

• Personal Data • Spiritual/Cultural Needs/

Emotional Support • Nutritional / Metabolism • Skin • Cardiopulmonary • Neuromuscular • Mobility • Elimination / Reproductive • Pain Management • Information / Teaching /

Learning Needs • Discharge Planning

Supportive Care

Information & Discharge Planning

2) Nursing Care Plan

Nursing Progress Note

Nursing Progress Note: ICU

Nursing Activity Checklist Form (NR.DOC 04)

• Hygiene

• Nutrition

• Activity

• Elimination

• Safety

• Psychosocial Support

• Special care

Monitoring Nursing Record (NR.DOC 05)

Nursing Discharge Summary (NR.DOC 06)

Kardex (NR.DOC 07)

Medication Administration Record (NR.DOC 08)

6 แบบส ตาม Route

1. Oral Medication 2. Injections Medication 3. Intravenous Infusion

include blood 4. Miscellaneous Medication 5. Chemotherapy 6. Stat Dose Medication

ปองกนความคลาดเคลอนของการ

ใหยาผดชองทาง

Medication Administration Record (MAR)

ออกแบบเพอลดความเสยง

Tips : ทดลองใชในโครงการน ารอง

งานการพยาบาล จ านวนหอผปวย

หอผปวยททดลองใช

กมารเวชศาสตร 16 5 (3 Wards 2 ICU)

จกษ โสตฯ 8 1 Ward

ตรวจรกษาผปวยนอก 13 1 (ER)

ผปวยพเศษ 22 2 Wards

รงสวทยา 3 1 Ward

ศลยศาสตรฯ 24 4 (2 Wards 2 ICU)

สตศาสตรฯ 22 3 Wards

อายรศาสตรฯ 23 5 (2 Wards 2 ICU 1 จตเวช)

รวม 131 22

Tips : วดผลดวยหลกฐานเชงประจกษ

การศกษาเปรยบเทยบความคดเหนของพยาบาลทมตอบนทกทางการพยาบาล

มารษา สมบตบรณ และคณะฯ (2545)

ผตอบแบบสอบถาม: 375 คน พยาบาลในหอฯ น ารอง 23 แหง (19 wards 4 ICU)

ผลการวจย

แบบบนทกทางการพยาบาลแบบใหมดกวาแบบเดมอยางมนยส าคญทางสถต (ดานการสะทอนการพยาบาล ดานความสะดวกในการใชงาน ดานความตอเนองของขอมล ดานการใชสอสารกบทมสหสาขา)

IPD OPD Special Unit

หอผปวยทวไป ER OR ICU

Labor ฯลฯ

คลนก/หนวยตรวจ

• New born • เดก • ผใหญ • หญงตงครรภ • จตเวช

การออกแบบบนทกทางการพยาบาล

แบบบนทกหนวยงานเฉพาะทาง

• Ambulance Record Form

• Hemodialysis Nursing Assessment and Intervention Form

• Catheterization Laboratory Nursing Record

• Investigation Procedure Nursing Assessment Record

• Chemotherapy/Blood Transfusion Nursing Record

• Perioperative Nursing Record

• Perioperative Obstetric Neonatal Nursing Record

แบบบนทกหนวยงานเฉพาะทาง

แบบบนทกหนวยงานเฉพาะทาง

จดท าคมอบนทกทางการพยาบาล

Re-design บนทกทางการพยาบาล(พ.ศ. 2549 - ปจจบน)

ประยกตใช Focus charting

Narrative Focus charting

การพฒนาแบบบนทก ในกลมผปวยพกรกษาตวระยะส น (Short Stay Nursing Document)

ปฐมบทการพฒนา

ระบบบนทกทางการพยาบาล

ดวย Focus Charting

กลมผปวยพกรกษาตวระยะส น(Short stay)

ผปวยทคาดวาจะรบไวในรพ. ไมเกน 72 ชวโมง

เพอการสงเกตอาการ การตรวจวนจฉยเฉพาะทาง

หรอ การดแลรกษาระยะสน

วตถประสงค

1. ลดระยะเวลา แตยงคงคณภาพการบนทกฯ ทสอดคลองกบมาตรฐาน

2. กระชบ และรดกม

3. เหนประเดนส าคญชดเจน ใชขอมลเพอการดแลตอเนอง สอสารขอมลส าคญของผปวยให ทมดแลรกษาไดชดเจนขน

วางแผนการด าเนนการ

1. ก าหนดวตถประสงค และรปแบบการบนทก 2. ศกษาขอมลความร และพฒนาแบบบนทก 3. เสนอความเหนชอบจากคณะกก.บรหารฯ 4. จดท าแนวทางการใชแบบบนทก 5. วางแผนทดลองใชแบบบนทกฯ 6. ประเมนผล 7. ปรบปรงและขยายผล

ก าหนดวตถประสงคและรปแบบการบนทก

• กระชบ

• rapid focused assessment

• เหนประเดนส าคญ (focus)ในดานปญหา/ความตองการของผปวย

Short Stay Nur Doc (SSU)

วเคราะหแบบบนทกทใชอย

แรกรบ ใหการดแลรกษา จ าหนาย วางแผน

กระบวนการหลกในการดแลผปวย

ใหขอมล & Discharge Planning

แนวคดออกแบบบนทก Nur Assessment

Nursing Assesment Form (Long Stay)

ประเมนสน กระชบ ประเมนเพอวางแผนใหการดแลในประเดนส าคญของผปวยแบบ rapid focused assessment

Assessment Form แบบใหม

(short Stay)

1st Draft

Short Stay Nursing Assessment Form

ประเมนแบบบนทก

1st Draft ผประเมน คณะกรรมการ

เวชระเบยนทางการพยาบาล

การประเมน ควรปรบใหมการประเมนระบบ

ส าคญ และ ม Focus ประเดนส าคญ

ปรบแบบฯ Short Stay

2nd Draft 1st Draft

Nursing Considerations

Medication Reconciliations

2nd Draft ผประเมน

พยาบาลระดบปฏบตการ จากหอผปวยน ารอง

การประเมน

ควรเพมเนอทในสวน Medication Reconcile

ประเมนแบบบนทกโดยพยาบาลหนางาน

3rd Draft ผประเมน

พยาบาลระดบปฏบตการ จากหอผปวยน ารอง

การประเมน

สามารน าไปใชได ควรมคมอประกอบ การใชแบบบนทก

ปรบแบบฯShort Stay

วเคราะหแบบบนทกทใชอย

แรกรบ ใหการดแลรกษา จ าหนาย วางแผน

กระบวนการหลกในการดแลผปวย

ใหขอมล & Discharge Planning

แนวคดออกแบบบนทก Focus Note

Nursing Care Plan

(Long Stay) มงแสดงการประเมน (A) ประเดนส าคญ ปญหา / ความตองการของผปวย หรอ การดแลทส าคญ (focus) รวมทงกจกรรมการดแลผปวย (I) และการตอบสนองของผปวย (E) Human response ในขณะใหการดแล

Focus Note (short Stay)

Nursing Progress Note (Long Stay)

แบบบนทกหลก Short Stay (น ารอง)

แรกรบ วางแผน & ใหการดแลรกษา จ าหนาย

กระบวนการหลกในการดแลผปวย

ใหขอมล & Discharge Planning

NR.DOC 01 SSU NR.DOC 03 FC NR.DOC 04 NR.DOC 05 NR.DOC 06

จดท าแนวทางการใชแบบบนทกฯ

จดท าแนวทางการใชแบบบนทกฯ

จดท าตวอยางบนทก Focus charting

ทดลองใชแบบบนทกฯ

หอผปวยน ารอง SSU งานการพยาบาล

1. 84/9 ตะวนตก จกษฯ

2. ปาวา 2 ผปวยนอก

3. 84/8 ตะวนตก ผปวยพเศษ

4. 72 ป ชน 9 ตะวนตก รงสวทยา

5. อบตเหต 3 สามญ ศลยศาสตรฯ

6. พระศร 8/1 (สต) สตศาสตรฯ

7. พระศร 12/1 (นรเวช)

8. 72/5 ตะวนออก ศนยโรคหวใจ

(22 พย. 51 – 31 มค. 52)

ประเมนผล

“สะดวก ใชเวลานอยลง เขยนไดกระชบ สะทอนผลการปฏบต

ทางการพยาบาลไดดข น”

“ชวยใหมองในมมทส าคญ และบนทกประเดนส าคญได

ชดเจนขน”

การเขยนประเดนส าคญในสวน Focus ไมแนใจวาถกตอง

หรอไม อยากขอความรในการบนทก ขอคมอหรอตวอยางในการบนทกแบบ focus charting จะชวยใหสามารถไดแนวคดใน

การเขยนไดดข น”

ประเมนผล (ตอ)

ประเมนผล (ตอ)

แบบสอบถาม 80 ชด ไดรบคน 65 ชด

คดเปนรอยละ 81.25%

ประเมนผล (ตอ)

อายงานของผตอบแบบสอบถาม

1. การบนทกใชเวลานอยลง

2. สามารถบนทก ขอมลส าคญ ไดกระทดรด และชดเจนขน

3. เหนประเดนส าคญของผปวยชดเจนขน ท าใหใชขอมลเพอการดแลผปวยตอเนองได

4. โดยภาพรวม ทานพอใจ การบนทกแบบใหมมากกวาแบบเดม

การขยายผล

• ขยายผลการใชแบบบนทกในกลมผปวย short stay ทงรพ.(ผใหญ, เดก, สตศาสตร)

• การจดท าคมอตวอยางการบนทกแบบ Focus charting

• ขยายผลระบบการบนทกดวย

Focus charting ทวทงรพ.

(ทง Short Stay & Long Stay)

การขยายผล Short Stay ขยายผลกลมผปวย short stay (ผใหญ, เดก, สต)

ศาสตร) Short Stay เดก Short Stay สตศาสตร

พ.ศ. 2553

• ขยายผลการใช Focus charting ทวทงองคกร

ทงในผปวย Short Stay, Long Stay และ หนวยเฉพาะทาง (ER, OPD, OR, etc)

• ยกเลกการใช Nursing Care Plan (Nur doc 02)

• ยกเลกแบบบนทก Nursing Progress Note เปน Focus Note

• ยกเลกการบนทกแบบ Narrative เปน Focus Charting

ขยายผล Focus charting ท งองคกร

วเคราะหการขยายผล Focus charting

ออกแบบ & พฒนา แบบฯFocus List

การขยายผล Focus charting ท งองคกร

แรกรบ วางแผน & ใหการดแลรกษา จ าหนาย

ใหขอมล & Discharge Planning

NR.DOC 01

NR.DOC 02 FL NR.DOC 03 FC NR.DOC04 NR.DOC 05 NR.DOC 06

จดท าคมอ Focus charting

ฝกอบรมใหความร Focus charting วนท กลมเปาหมาย จ านวน

10 – 11 มค 56 Nur Doc Ward & RN 200

24 – 25 มค 56 RN 200

25 มย 56 Supervisor & Head 180

16 กค 56 RN 300

8 สค 56 RN 300

20 กย 56 ICU 63

17 ธค 56 กรรมการ Nur doc ฝายฯ ทม Doc งานฯ

APN Head & Supervisor

120

เชอมโยง ทมน า ทมท า และทมตาม

คณะกรรมการบรหาร ฝายการพยาบาล

คณะกรรมการพฒนาคณภาพการพยาบาล ฝายการพยาบาล

คณะกรรมการเวชระเบยนฯ

ฝายการพยาบาล

คณะกรรมการพฒนาคณภาพพยาบาล

ระดบงานฯ

คณะท างานเวชระเบยนฯ

ระดบงาน

Nur doc Ward Nur doc Ward Nur doc Ward Nur doc Ward

คณะท างานประเมนและตดตามคณภาพ

การพยาบาล ระดบงาน

คณะท างานประเมนและตดตาม

คณภาพการพยาบาล ฝายฯ

รายงานความกาวหนาดวย Executive Summary

ตดตาม ประเมนผล และรายงาน

รายงานผลตวชวดตามแผนยทธศาสตรฝายการพยาบาล

• แนวคด concept

• ก าหนดผรบผดชอบ มการประสานงานทด

• การทดลองใช (น ารอง)

• การมสวนรวมของผใช

การเรยนรการพฒนาระบบบนทกฯ

ปรบใหเขากบแบบบนทกฯ ทมอย

การเรยนรการพฒนาระบบบนทกฯ

• ปรบใหเขากบแบบบนทกฯ ทมอย

การเรยนรการพฒนาระบบบนทกฯ

F

A

I

E

• ปรบใหเขากบแบบบนทกฯ ทมอย

การเรยนรการพฒนาระบบบนทกฯ

F

A

I

E

ปรบใหเขากบแบบบนทกฯ ทมอย

การเรยนรการพฒนาระบบบนทกฯ

• พฒนาความรคเจตคต

• คมอ แนวทางปฎบต ตวอยาง

• ส ารวจ ประเมน วดผล ปรบปรง

• การสนบสนนจากผบรหาร (คน เวลา ทรพยากร)

การเรยนรการพฒนาระบบบนทกฯ

Thank you