1

เอกสารค าสอน _______________________________________________________________ เรอง Cervical spinal injury รายวชา RASU 504 ส าหรบ นกศกษาแพทยปท 5

กจกรรมการเรยนร การบรรยาย ( Lecture ) ผสอน ผชวยศาสตราจารยนายแพทย เอก หงสสต ระยะเวลา 60 นาท วตถประสงค ภายหลงการสอนแลว

1. นกศกษาแพทยสามารถบอกวธการประเมนผปวยทไดรบอบตเหตทกระดกสนหลงและอบตเหตของระบบประสาทระดบคอได

2. นกศกษาแพทยสามารถน าความรและความเขาใจในเรอง cervical spinal injury มาใชในการดแลและใหการรกษาผปวยเบองตนทถกตองอยางเปนขนตอนได

3. นกศกษาแพทยสามารถบรรยายการใส Philadelphia collar ใหแกผปวยได

การจดประสบการณการเรยนร 1. การศกษาดวยตนเองกอนเขาชนเรยน

1.1 นกศกษาทบทวนความรเกยวกบกายวภาคของกระดกสนหลงและระบบประสาทระดบไขสนหลง

2. การเรยนรในชนเรยน 2.1 น าเขาสบทเรยนดวยการบรรยายความส าคญของการวนจฉย และการดแลรกษาผปวยทไดรบบาดเจบตอกระดกสนหลงสวนคอ 2.2 บรรยายพรอมยกตวอยางประกอบ เรองการบาดเจบตอกระดกสนหลงสวนคอ 2.3 สรปการเรยนรและซกถาม

3. การศกษาดวยตนเองหลงเลกเรยน 3.1 นกศกษาทบทวนเรองทเรยนในครงน และศกษาเพมเตมจากแหลงเรยนรทก าหนดให

อปกรณการสอน

1. เครองคอมพวเตอรทมโปรแกรม Microsoft Powerpoint 2. LCD projector

2

การประเมนผล 1. การตอบค าถามตวอยางผปวยระหวางการฟงการบรรยาย 2. ขอสอบ MCQ และ การสอบ oral กอนลงจากภาควชาศลยศาสตร

หนงสออานเพมเตม 1. แนวทางการรกษาการบาดเจบกระดกสนหลงสวนคอ(Clinical Practice Guideline for

Cervical Spine Injury)โดย ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยออรโธปดกสแหงประเทศไทย สมาคม ประสาทศลยศาสตรแหงประเทศไทย ส านกงานคณะกรรมการการอดมศกษา กระทรวงศกษาธการ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข ฉบบท 1 พ.ศ. 2548 พมพครงท 1

2. Guideline for the management of acute cervical spine and spinal cord Injuries (supplement) Neurosurgery 2002;50: S1-S199.

3. Spinal Trauma: Imaging, Diagnosis and Management. Eric D.Schwartz, Adam E.Flanders(Editors). Philadelphia, PA. Lippincott Williams&Wilkins;2007

3

เนอหาวชา - ค าน า - Evaluation of cervical spinal injury patient - Initial management of cervical spinal injury patient - Algorithm for management of suspected cervical spinal injury - Injuries of important structures of cervical spine - ขนตอนการใส Philadelphia collar

ค าน า

การบาดเจบทกระดกสนหลงสวนคอเปนภาวะทพบไดบอยเมอผปวยเกดอบตเหต ผปวยท

ไดรบบาดเจบทกระดกสนหลงมกจะเกดในกลมอายวยท างานทมอายนอยท าใหเกดความการสญเสยทางดานสงคมและเศรษฐกจของประเทศอยางมากเพราะผปวยจ านวนหนงจะเสยชวตหรอจะมความพการตลอดชวต

การปองกนอบตเหตอนเปนสาเหตทท าใหเกดการบาดเจบทกระดกสนหลง (Primary prevention)เปนสงทส าคญทสดและมประสทธภาพมากทสด ดงนนจงมการรณรงคทงภาครฐบาลและภาคเอกชนใหประชาชนสวมใสหมวกนรภยขณะขบขรถจกรยานยนตหรอคาดเขมขดนรภยขณะขบรถยนตเพอเปนการลดความรนแรงของการบาดเจบ รวมทงการเขมงวดในการตรวจระดบแอลกอฮอลในผขบขยานพาหนะเพอลดอบตการณของการเกดอบตเหตทางการจราจร สงทส าคญรองลงมาคอเมอเกดอบตเหตแลวผมหนาทปฏบตตอผปวยเชนหนวยกชพจะตองมความรความเขาใจเปนอยางดเกยวกบการจ ากดการเคลอนไหวและการเคลอนยายผปวย เปนขนตอนอยางถกตอง กอนทจะน าผปวยมาถงสถานพยาบาล

เมอหนวยกชพน าผปวยทไดรบบาดเจบมาถงสถานพยาบาลแลว เปนหนาทของแพทยทจะตองใหการดแลรกษาผปวยอยางถกตองในขนตอนเบองตนซงมความส าคญอยางมากในการทจะท าใหพยากรณโรคของผปวยดหรอแยได นกศกษาตอง มความเขาใจทถกตองเกยวกบการปฎบตตอผปวยทสงสยวามการบาดเจบทกระดกสนหลงอยางเปนขนตอนรวมไปถงการใสปลอกคอแบบแขง(Philadelphia collar) เพอจ ากดการเคลอนไหวใหแกผปวย หลงจากการประเมนและการใสปลอกคอใหผปวยแลวนกศกษาควรมความสามารถทจะเลอกการตรวจวนจฉยทางรงสอยางเหมาะสมและพจารณาสงตอผปวยตามความรนแรงของการบาดเจบทกระดกสนหลงนน

4

Evaluation of cervical spinal injury patient การซกประวตและการตรวจรางกายทดและสมบรณยงเปนสงจ าเปนในการประเมนความ

รนแรงของ cervical spinal injury อกทงท าใหแพทยผประเมนผปวยสามารถเลอกสงการตรวจทางรงสทเหมาะสมได แตในบางกรณมขอจ ากดทผปวยไมสามารถสอสารกบแพทยไดใหแพทยท าการดแลผปวยเสมอนวาผปวยมการบาดเจบทกระดกสนหลงสวนคอไวกอนจนกวาจะสามารถพสจนไดวาไมมการบาดเจบดวยวธทางรงสหรอเมอแพทยสามารถสอสารกบผปวยไดในเวลาตอมา

การจ าแนกกลมผปวยเปนกลมตางๆจะชวยใหแพทยมความเขาใจและมแนวทางในการดแล การเลอกสงตรวจวนจฉย การเลอกตดตามอาการทางคลนก หรอแพทยเลอกพจารณาสงตอผปวยไปทสถานพยาบาลทมศกยภาพทรบผปวยรกษาตอไดอยางเปนระบบ 1,2,3 (ดตารางท 1 ประกอบ) ผปวยกลมท1 คอผปวยทแพทยสามารถประเมนจากประวตและการตรวจรางกายไดอยางสมบรณไดแก ผปวยทมสตสมปะชญญะสมบรณและ ผปวยไมไดอยภายใตอทธพลของยาทมฤทธตอระบบประสาท(Intoxication) ผปวยกลมนจะสามารถใหประวตของการบาดเจบกบแพทยได และแพทยสามารถประเมนความรนแรงจากชนดของการบาดเจบจากประวตของผปวยไดอาทเชน ผปวยไดสวมอปกรณปองกนอบตเหตเชนหมวกนรภยในการขบขจกรยานยนต หรอ เขมขดนรภยในการขบรถหรอไม ยานพาหนะชนกบอะไร ดวยความเรวประมาณเทาไร ผปวยมอาการหมดสตดวยหรอไม เปนตน และเมอแพทยตรวจรางกายผปวยกลมนแลวไมพบความผดปกตของระบบประสาทหรอการบาดเจบของอวยวะทส าคญอนๆ ผปวยกลมท 2 คอผปวยทแพทยไมสามารถประเมนจากประวตและการตรวจรางกายไดอยางสมบรณไดแก ผปวยทมสตสมปะชญญะทไมสมบรณซงอาจจะเกดจากสราหรอยาทมฤทธตอระบบประสาทเชนยาเสพตดชนดตางๆ อาจจะมผลใหผปวยกลมนไมสามารถใหขอมลเกยวกบการบาดเจบแกแพทยไดอยางเตมทหรอใหขอมลทไมอาจเชอถอไดเชน ผปวยไมสามารถบอกอาการปวดบรเวณคอหรออาการทางระบบประสาทอนๆเชนออนแรง ชาไมรสก กลนอจจาระปสส าวะผดปกต ใหแพทยทราบได และเมอแพทยประเมนระบบประสาทแลวไมพบวามการบาดเจบของไขสนหลงหรอเสนประสาทจากไขสนหลง(Spinal cord or spinal nerve) เชนผปวยสามารถเคลอนไหวแขนและขาไดเตมทและไมมความออนแรงของกลามเนอ(motor weakness) ใหแพทยดแลผปวยกลมนเสมอนวาสงสยวามการบาดเจบทกระดกสนหลงสวนคอไวกอนและใหใสปลอกคอไวจนกวาจะสามารถพสจนไดวาไมมการบาดเจบดวยวธทางรงสหรอเมอแพทยสามารถสอสารกบผปวยไดในเวลาตอมาดวยการเฝาสงเกตการณและประเมนผปวยเปนระยะ ทงน แ พทยประเมนผปวยแลวตองไมพบการบาดเจบของอวยวะทส าคญอนๆรวมอยดวย

5

ผปวยกลมท 3 คอผปวยทแพทยสามารถประเมนจากประวตและการตรวจรางกายไดอยางสมบรณแลวพบวามอาการบาดเจบของกระดกสนหลงและ(หรอ)ไขสนหลงบรเวณคออยางชดเจนเชน อาการออ นแรงของแขนและ/หรอขา กลนปสสาวะอจจาระผดปกต หรอในผปวยทมการบาดเจบของระบบอนทมความส าคญมากกวาการบาดเจบของกระดกสนหลงและ (หรอ)ไขสนหลงรวมดวยเชนการบาดเจบทสมอง การบาดเจบททรวงอกหรอการบาดเจบในชองทอง ใหแพทยใสปลอกคอชนดแขง พรอมไปกบท าการชวยเหลอผปวยเบองตน(Initial resuscitation) และสงตอผปวยไปสถานพยาบาลทมศกยภาพหรอปรกษาแพทยผเชยวชาญตอไปโดยไมควรเสยเวลาไปกบการสงตรวจวนจฉยทางรงสของกระดกสนหลงสวนคอ

6

ตารางท 1 แสดงการจ าแนกผปวยทไดรบบาดเจบเปนกลมท 1, 2และ 3 ตามความสงสยวาผปวยอาจจะมการบาดเจบทกระดกสนหลงสวนคอ

Important organ injuries Neurological deficit/

Neurological injury Intoxication or Not awake Not alert

Fully awake Fully alert and cooperative

ผปวยกลมท

มการบาดเจบของอวยวะทส าคญ

มหรอไมมกได มหรอไมมกได มหรอไมมกได 3

ไมม มอาการบาดเจบของระบบประสาท (สมองหรอไขสนหลง)อยางชดเจน

มหรอไมมกได มหรอไมมกได 3

ตองไมม ตองไมม มอาการนทท าใหการประเมนผปวยไมไดอยางเตมท

ไมมสตสมปชญญะทสมบรณ

2

ตองไมม ตองไมม ตองไมมอาการน ตองมสตสมปะชญญะทสมบรณ และใหความรวมมอในการประเมนไดอยางเตมท

1

7

Initial management of cervical spinal injury patient (ดแผนภมท1 ประกอบ) แมวาระบบประสาทเปนสงส าคญในอนดบตนๆของการประเมนผปวยทประสบอบตเหต

แตทกครงทท าการซกประวตและตรวจรางกายของผปวยนกศกษาตองท าการประเมนใหเปนล าดบและเปนไปตามขนตอน ดวยการใหความส าคญกบการตรวจ ทอหายใจ การหายใจ การไหลเวยนโลหตหรอความดนโลหต (Airway, Breathing, Circulation) กอนการกระท าอนใดเสมอเพราะนอกจากสภาวะของการบาดเจบส าคญเหลานอาจจะท าใหผปวยเสยชวตไดแลว ยงมผลเสยเปนอยางยงตอ secondary brain injury(ในกรณทม head injury รวมดวย) หรอเปนผลเสยตอ secondary spinal cord injury ทอาการบาดเจบของผปวยอาจจะแยลงจาก hypoxia หรอ hypotension ได

ในผปวยทมการบาดเจบของไขสนหลง(Spinal cord injury) แพทยอาจจะพบวาผปวยมภาวะหายใจล าบากซงมกจะมาจากการสญเสยการท างานของ Phrenic nerve ทออกมาจากรากประสาท C4 ไปเลยงกลามเนอกระบงลม ในผปวยทมการบาดเจบบรเวณกระดกคอระดบ C4 หรอทระดบสงกวานนมกจะมการหายใจดวยการใช Accessory muscle เชน Sternocliedomastoid หรอ intercostal muscleแทนการหายใจดวยกระบงลม แพทยควรพจารณาการใสทอหายใจและใชเครองชวยหายใจในผปวยทมภาวะเชนน4,5,6 ทงนแพทยควรระมดระวงเปนพเศษเพอหลกเลยงการ hyperextend cervical spine ของผปวยในระหวางการใสทอหายใจเพอมใหเกดความเสยหายเพมเตมตอกระดกสนหลงและไขสนหลงมากขน

นอกจากนแพทยอาจจะพบกบภาวะความดนโลหตต าในผปวยทมการบาดเจบของไขสนหลงจากกลไกของ neurogenic shock ซงตองแยกจาก hypovolemic shock ทมกจะมการเตนของหวใจทเรวขน(tachycardia) ตางจาก neurogenic shock ทมกจะไมม tachycardia รวมดวย อยางไรกตามแพทยควรใหการรกษาเบองตนดวยการใหสารน าและ(หรอ)ยาตามชนดของสาเหตของ shock นนอยางเหมาะสม7,8

เมอท าการประเมนผปวยจาก Primary survey เรยบรอยแลวถาแพทยพบวาผปวยมการบาดเจบของระบบทส าคญ แพทยตองใหการชวยเหลอเบองตนแกผปวยเชนการใสทอหายใจ การใหสารน าหรอเลอด การใสทอระบายทรวงอก(intercostal drain หรอ ICD)โดยแพทยตองค านงถงศกยภาพของสถานพยาบาลทแพทยท างานอยวาสามารถรองรบอาการบาดเจบทรนแรงของผปวยแตละรายไดหรอไม หลงจากทแพทยไดท าการชวยเหลอผปวยเบองตนแลวแพทยอาจพจารณาสงตอผปวยไปทสถานพยาบาลทมความพรอมมากกวาหรอมศกยภาพทจะดแลผปวยวกฤตได ส าหรบแพทยทอยในสถานพยาบาลทมความพรอมในการรกษาแพทยอาจจะพจารณาปรกษาผเชยวชาญเพอใหการดแลผปวยตอไปได

8

ส าหรบผปวยกลมท 1 เมอประเมนผปวยแลวไมพบวาม neurological deficit แพทยตองแยกผปวยวามอาการปวดคอ(Cervical spine pain) อาการปวดเมอเคลอนไหว(Pain on cervical spine movement)หรออาการเจบเมอกด(tenderness) หรอไม

ถาผปวยไมมอาการดงกลาวเลย แพทย ไมจ าเปนทจะใสปลอกคอจ ากดการเคลอนไหวและไมจ าเปนตองสงตรวจวนจฉยทางรงส9,10,11

ถาผปวยมอาการปวดหรอเจบอยางใดอยางหนง แพทยจ าเปนทจะใส Philadelphia collar และท าการตรวจวนจฉยทางรงส11,12,13 o ถา Cervical spine x-ray ผดปกต ใหผปวยใสปลอกคอตอไปและ

พจารณาปรกษาผเชยวชาญหรอสงตอผปวย o ถา Cervical spine x-ray ปกต แพทยอาจจะเลอกท า Flexion and

extension cervical spine x-ray(ถาผปวยสามารถท าไดเองโดยไมปวดเวลาเคลอนไหว)13,14,15 หรอในผปวยบางรายทอาจจะมอาการปวดคอมากเกนกวาทจะท า x-ray ไดแพทยอาจจะใหผปวยใสปลอกคอตอไปและกลบมาตรวจซ าอกครงเพอประเมนการเคลอนไหวคอของผปวยในอกในเวลาประมาณ 1-2 สปดาหเพอใหกลามเนอมความตงตวหรอเกรงตวทนอยลง ถาผปวยไมมอาการปวดหรอเจบและสามารถเคลอนไหวคอได

ปกต และไมม neurological deficit ใหถอดปลอกคอได ถาผปวยยงมอาการปวดหรอเจบและไมสามารถเคลอนไหวคอ

ไดอยางเตมท แพทยอาจจะเลอกท า Flexion and extension cervical spine x-ray (ใหผปวยเปนผเคลอนไหวเอง) หรอพจารณาปรกษาผเชยวชาญตอไป

ส าหรบผปวยกลมท 2 เมอแพทยประเมนผปวยแลวไมพบวาม neurological deficit แตไม

สามารถประเมนไดอยางสมบรณเพราะผปวยมอาการซมหรอจากสารออกฤทธตอจตประสาท(intoxication) แพทยไมสามารถประเมนไดวาผปวยมอาการปวดคอ(Cervical spine pain) อาการปวดเมอเคลอนไหว(Pain on cervical spine movement)หรออาการเจบเมอกด(tenderness) หรอไม ให ดแลผปวยเสมอนวาเปนผปวยทมการบาดเจบของกระดกสนหลงหรอไขสนหลงดวยการท าการใส Philadelphia collar

ผปวยในกลมนตองเปนผปวยทมอาการซมเพยงเลกนอยทแพทยสามารถตดตามอาการไดเชน mild head injury(Glasgow coma score ดกวาหรอเทากบ 13) หรอมเหตทท าใหผปวยไมใหความรวมมอหรอเหตทท าใหผปวยซมทชดเจนเชนสราหรอยาออกฤทธตอจตประสาท แพทยตอง

9

ตดตามอาการผปวยกลมนอยางใกลชดเพอรบรถงการเปลยนแปลงของผปวยโดยเฉพาะอยางยงในการเปลยนแปลงในทางทแยลงเชนซมลง ขยบแขนหรอขาไดนอยลง เปนตน

ถาผปวยมอาการทแยลงใหปฎบตเหมอนผปวยในกลมท 3 โดยใชหลกการของการดแลผปวยทไดรบบาดเจบและท าตามขนตอนของ Airway, Breathing, Circulation ตามล าดบ

ถาผปวยมความรสกตวทดขน มสตสมปชญญะมากขนและผปวยใหความรวมมอในการซกประวต ตรวจรางกายดขน ใหแพทยประเมนระบบประสาทและระบบอนอกโดยทเรมตนจากมาตรฐานการดแลผปวยทไดรบบาดเจบดงไดกลาวมาแลวขางตนอกครง โดยทแพทยอาจจะพจารณาใส Philadelphia collar ตอไปหรอสงการตรวจทางรงสตามความเหมาะสม

ส าหรบผปวยกลมท 3 เมอแพทยประเมนผปวยแลวพบวามการบาดเจบของระบบทมความส าคญมากกวาเชน pneumothorax, unstable hemodynamics, massive hemorrhage, moderate to severe head injury ใหแพทยใส Philadelphia collar ไว ทงน แพทยผดแลตองท าการชวยเหลอผปวยเบองตนกอนและพจารณาสงตอผปวยหรอปรกษาแพทยผเชยวชาญตอไป โดยไมควรจะเสยเวลาทจะสงตอผปวยโดยไปกบการสงตรวจวนจฉยทางรงสของกระดกคอ

10

แผนภมท 1 Algorithm of Evaluation and management of cervical spinal injury patient

Trauma evaluation Initial resuscitation

Treatments by priority(ABC)

ผปวยกลมท 1

No neurological

deficit

And Awake, alert

And No intoxication

ผปวยกลมท 2

Not awake, alert

Or Intoxication

Without obvious

neurological deficit

ผปวยกลมท 3

Neurological deficit

consistent with spinal

cord, nerve injury

OR more important

injury to other system

No pain

No C-spine tenderness

Able to move C-spine

in all directions

C-spine tenderness

OR

Pain

Apply

Philadelphia collar

ABC

Resuscitation

Apply

Philadelphia collar

Apply Philadelphia

collar

and

C-spine x-rays

Normal x-rays Abnormal x-rays

Refer for specialist Pain&unable to move

C-spine

→Continue collar

Able to move C-spine

→Flexion and

Extension cervical

spine x-rays

(ใหผปวยท ำเอง)

Normal movement

→ Discontinue collar

Abnormal flexion and

extension x-rays

→ Continue collar

and refer for specialist

Follow-up 1-2 weeks

Check for

Pain?

Able to move C-

spine?

No tenderness

and move C-spine

without pain

→ Discontinue collar

Persistent pain with

C-spine movement

→ Flexion and

Extension cervical

spine x-rays

OR refer for specialist

No collar

No C-spine x-rays

Close observation

and

Re-evaluation

Begin again

with

Trauma evaluation

Refer

for

Specialist

11

Injuries of important structures of cervical spine การบาดเจบทกระดกสนหลงสวนคอในผปวยอาจจะมการบาดเจบของกระดกสนหลง

(vertebra)เพยงสวนเดยวหรอผปวยอาจจะมการบาดเจบของโครงสรางอนๆของกระดกสนหลงรวมอยดวย สงทส าคญทสด ทแพทยตองวนจฉยใหไดคอการบาดเจบของระบบประสาทไมวาจะเปนการบาดเจบของไขสนหลง(spinal cord) หรอรากประสาทจากไขสนหลง(spinal nerve) นอกจากนผปวยอาจจะมการบาดเจบของโครงสรางอนๆทส าคญเชน หลอดเลอดแดง vertebral artery หรอ การบาดเจบของ spinal ligament (หรอ facet injury) อาการและอาการแสดงของการบาดเจบทกระดกสนหลงสวนคอ (Vertebral injury)

ผปวยทสามารถสอสารกบแพทยไดจะม Pain, tenderness, limited range of motion of cervical spine อาการและอาการแสดงของการบาดเจบทไขสนหลงสวนคอ(Spinal cord injury)16

Complete spinal cord injury ผปวยไมสามารถขยบและไมรบรความรสก( Motor and sensory loss )ในระดบทต ากวาการบาดเจบทไขสนหลงนนไดเชน การบาดเจบทไขสนหลงระดบ C7 จะไมมการเคลอนไหวของกลามเนอทอยระดบต ากวากลามเนอ triceps muscle อาท intrinsic hand muscles หรอกลามเนอขา และผปวยจะไมสามารถควบคมกลนปสสาวะอจจาระได

Incomplete spinal cord injury ผปวยอาจจะม function ใด function หนงทหลงเหลอใน

ระดบต ากวาการบาดเจบทไขสนหลงหรอกระดกสนหลงนนเชน การบาดเจบทกระดกสนหลงระดบ C5 ผปวยอาจจะไมมการเคลอนไหวของกลามเนอทอยระดบต ากวากลามเนอ Deltoid แตอาจจะมความรสกหลงเหลออยทบรเวณ perineum เปนตน ตวอยาง ทพบบอยของ incomplete spinal cord injury ไดแก

Brown-Sequard syndrome เปนการบาดเจบครงหนง(ครงซายหรอครงขวา)ของไขสนหลงผปวยจะสญเสย motor, proprioceptive sensory ขางเดยวกบ lesion แตจะสญเสย pain&temperature ดานตรงขามกบ lesion

Anterior spinal syndrome เปนการบาดเจบสวนหนาของไขสนหลงโดยผปวยจะสญเสยการท างานของไขสนหลงทงหมดยกเวนแตผปวยยงจะสามารถรบร proprioception sense ไดเพราะ posterior column ยงสามารถใชงานไดอย กลมอาการนมกจะเกดจากการขาดเลอดจาก

12

anterior spinal artery ทเลยงไขสนหลงสวนหนายกเวนไขสนหลงสวน posterior column ทยงม posterior spinal artery เลยงอย

Posterior column syndrome เปนการบาดเจบของ posterior column ของไขสนหลงท าใหผปวยไมสามารถรบร proprioception sense แตยงมการท างานสวนอนของไขสนหลงอย (อาการตรงกนขามกบ anterior spinal syndrome)

Central cord syndrome มกจะพบในผปวยสงอายทม underlying cervical spondylosis หรอ cervical stenosis อยแลว ผปวยมกจะม minor injury เชนลมคางกระแทก หรอหนาผากกระแทก ท าใหมการ hyperextension ของ cervical spine โดยมกจะไมม fracture หรอ subluxation ของ spine รวมอยดวย ผปวยมกจะมลกษณะทจ าเพาะโดยมอาการ motor and sensory loss ของแขนและมอมากกวาขา โดยอาจจะมหรอไมมอาการกลนปสสาวะอจจาระทปกตหรอผดปกตรวมดวยได

อาการและอาการแสดงของการบาดเจบทรากประสาทจากไขสนหลงสวนคอ (Spinal nerve root injury) 16

Motor (ชนด lower motor neuron lesion), sensory, deep tendon reflex deficit corresponding with nerve root injury เชน C6 มอาการออนแรงของกลามเนอ Biceps รวมกบม sensory loss ทบรเวณ lateral arm และ absent biceps jerk เปนตน อาการและอาการแสดงของการบาดเจบทหลอดเลอดแดง Vertebral artery16

ผปวยจะมอาการของการขาดเลอดทเลยงแกนสมองสวน medulla ทไดรบเลอดจากหลอดเลอดแดง Posterior inferior cerebellar artery(PICA) ท าใหผปวยม lateral medullary syndrome ไดแก facial numbness, cerebellar signs, nystamus, Horner’s syndrome, dysphagia ดานเดยวกบหลอดเลอดทไดรบบาดเจบ แตจะม loss of contralateral pain&temperature sense ของรางกายดานตรงขาม(เสยspinothalamic tract) แตในผปวยบางคนนนอาจจะไมมอาการของการขาดเลอดเลยเนองจากม collateral circulation ทมาชดเชยจาก vertebral artery ดานตรงขามได อาการและอาการแสดงของการบาดเจบของ spinal ligament หรอ facet joint injury

Spinal ligament และ facet joint เปนสวนทส าคญทเชอมกระดกสนหลงแตละขอใหมความแขงแรงและใหมการเคลอนไหวทเปนปกต ( Stability ) ผปวยอาจจะไมมการบาดเจบของ

13

กระดก(bone) หรอการบาดเจบของระบบประสาท แตถามการฉกขาดของ spinal ligament หรอมการบาดเจบของ facet joint อาจจะท าใหผปวยมการเคลอนไหวทผดปกตของกระดกสนหลงได (Instability)เชน ผปวยอาจจะเกด subluxation หรอ dislocation ของกระดกสนหลงสวนคอได ทพบไดบอยอาทเชน Transverse ligament ขาดหรอยด ท าให C1 เคลอนไปขางหนาเมอผปวยท า flexion ของคอโดยท C2 ไมเคลอนตามไปดวย การใหวนจฉยในระยะแรกในกรณนอาจจะท าไดล าบากท าใหผปวยทไดรบบาดเจบนนอาจจะเกดภาวะ chronic spinal cord injury จาก repetitive injury และมาพบแพทยเมอมอาการของการกดทบไขสนหลงชนดเรอรงได

ทงน แพทยพงระลกอยเสมอวา ผปวยทไดรบบาดเจบอาจจะมการบาดเจบของโครงสราง

สวนเดยวหรอการบาดเจบทหลายโครงสรางของกระดกสนหลงรวมกนกได และการบาดเจบของสวนใดของกระดกสนหลงอาจจะเปนเหตทน าไปสการบาดเจบหรอเปนเหตทเกยวของกบการบาดเจบของระบบประสาทไดเชนกระดกทแตกหรอหมอนรองกระดกทยนออกมาอาจจะกดทบไขสนหลงท าใหผปวยมอาการสญเสยการท างานของไขสนหลง เปนตน จงมความจ าเปนทแพทยทใหการดแลผปวยทไดรบบาดเจบตองระวงไมใหเกดความบาดเจบเพมเตมมากกวาการบาดเจบทผปวยไดรบในระยะแรกโดยอาศยการปฎบตทถกตองตามขนตอนดงทไดกลาวมา

14

ขนตอนการใส Philadelphia collar 1. Philadelphia collar ชนดทแสดงในภาพประกอบนเปนชนดทมสองสวนคอสวนหนา

และสวนหลง โดยมค าวา “Front” และ ค าวา “Back” ก ากบไว แตละสวนจะมลกศรชขนเพอใหวางรบกบคาง(Front)และดานหลงของศรษะผปวย(Back)

2. เลอกขนาดของ Philadelphia collar (small, medium, large) ใหเหมาะสมกบขนาดของผปวย

3. กอนท าการใสปลอกคอ แพทยควร มผชวยเพอใหผชวยประคองดานขางของศรษะผปวยไวเพอปองกนการเคลอนไหวระหวางการใส Philadelphia collar

4. ผชวยอกคนหนงสอด Philadelphia collar สวนหลงไปใตคอของผปวยโดยมผชวยอกคนคอยรบและดง collar

5. จดให Philadelphia collar สวนหลง(Back)อยพอดกบดานหลงของสวนคอของผปวย

6. ใส Philadelphia collar สวนหนา(Front)ใหครอมสวนหลงเพอใหสวน Velcro มพนทในการตดมากทสดเพอให Philadelphia collar มความกระชบมากทสด

รปท 1 สวนหนาของ Philadelphia collar สงเกตค าวา “FRONT” และลกศรชขน(วงกลม)เพอบอกทศทางในการวาง collar ใหรบพอดกบคางของผปวย

15

รปท 2 สวนหลงของ Philadelphia collar สงเกตค าวา “BACK” และลกศร(วงกลม)ชขนเพอบอกทศทางในการวางใหรบกบดานหลงของศรษะของผปวย

รปท 3 ใหผชวยคอยประคองศรษะของผปวยเพอจ ากดการเคลอนไหวระหวางการใสปลอกคอ

16

รปท 4 แพทยท าการสอดสวนหลง(BACK)ของ Philadelphia collar ไปดานหลงของคอโดยมผชวยคอยรบอยอกดานหนง

รปท 5 จดสวนหลงของ Philadelphia collar ใหไดต าแหนงตรงกลางของคอผปวย

17

รปท 6 ประกบสวนหนา(FRONT)ของ Philadelphia collar ใหวางครอมอยบนสวนหลง(BACK) เพอใหมพนทของ Velcro (ลกศร)ในการประกบตดไดมากทสด

รปท 7 ภาพดานขางของการประกอบ Philadelphia collar ทถกตองโดยใหสวนหนาของ collar (ลกศร)อยครอมสวนหลง(ลกศรประ)

18

หนงสออางอง

1. แนวทางการรกษาการบาดเจบกระดกสนหลงสวนคอ(Clinical Practice Guideline for Cervical Spine Injury)โดย ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยออรโธปดกสแหงประเทศไทย สมาคมประสาทศลยศาสตรแหงประเทศไทย ส านกงานคณะกรรมการการอดมศกษา กระทรวงศกษาธการ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระท รวงสาธารณสข ฉบบท 1 พ.ศ. 2548 พมพครงท 1

2. Guideline for the management of acute cervical spine and spinal cord Injuries (supplement) Neurosurgery 2002;50: S1-S199.

3. Spinal Trauma: Imaging, Diagnosis and Management. Eric D.Schwartz, Adam E.Flanders(Editors). Philadelphia, PA. Lippincott Williams&Wilkins;2007

4. Ledsome JR, Sharp JM. Pulmonary function in acute spinal cervical cord injury. Am Rev Respir Dis 1981; 124:41-4.

5. Mansel JK, Norman JR. Respiratory complications and management of spinal cord injuries. Chest 1990; 97:1446-52.

6. Reines HD, Harris RC. Pulmonary complications of acute spinal cord injuries. Neurosurgery 1987; 21:193-6.

7. Lehmann KG, Lane JG, Piepmeier JM, Batsford WP. Cardiovascular abnormalities accompanying acute spinal cord injury in humans: Incidence, time course and severity. J Am Coll Cardiol 1987; 10:46-52.

8. Piepmeier JM, Lehmann KB, Land JG. Cardiovascular instability following acute cervical spinal cord trauma. Cent Nerv Syst Trauma 1985; 2:153-60.

9. Bayless P, Ray VG. Incidence of cervical spine injuries in association with blunt head trauma. Am J Emerg Med 1989; 7:139-42.

10. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma: National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. N Eng J Med 2000; 343:94-9.

19

11. Hoffman JR, Wolfson AB, Todd KH, Mower WR. Selective cervical spine radiography in blunt trauma: Methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study(NEXUS). Ann Emerg Med 1998; 32:461-9.

12. Roberge RJ, Wears RC, Kelly M, Evans TC, Kenny MA, Daffner RD, Kremen R, Murray K, Cottington EC. Selective application of cervical spine radiography in alert victims of blunt trauma: A prospective study. J Trauma 1988; 28:784-8.

13. Banit DM, Grau G, Fisher JR. Evaluation of the acute cervical spine: A management algorithm. J Trauma 2000; 49:450-6.

14. Clancy MJ. Clearing the cervical spine of adult victims of trauma. J Accid Emerg Med 1999; 16:208-14.

15. Lewis LM, Docherty M, Ruoff BE, Fortney JP, Keltner RA Jr, Britton P. Flexion-extension views of the evaluation of cervical spine injuries. Ann Emerg Med 1991; 20:117-21.

16. Principles of Neurology. 6th ed: Adams RD, Victor M, Ropper AH (editors). New York, NY: McGraw-Hill; 1997.

No collar

No C-spine x-

rays