55
Doplňky stravy: Lze se jimi otrávit? MUDr. Kamil Vlček seminář Kliniky pracovního lékařství VFN a 1. LF UK 19. 10. 2016
Doplňky
stravy: Lze se
jimi otrávit?
MUDr. Kamil Vlček
seminář Kliniky pracovního lékařství
VFN a 1. LF UK 19. 10. 2016
2
Základní body
1. Definice a legislativa
2. Státní dozor nad doplňky stravy,
registry a varovné systémy
3. Rozdíly mezi léčivy a DS
4. Klasifikace DS
5. Nejrizikovější skupiny DS-rady a
doporučení
6. Závěr
3
• Podobné názvy (nepřesně vystihující, zákon užívá jen a
pouze pojem „doplněk stravy“): Suplementy, doplňky výživy
(minulost), potravinové/potravní doplňky, sportovní výživa,
nutraceutika (v dietologii), nutriční doplňky, dietetika,
doplňková výživa,
• Angl. dietary supplement, něm. Nahrungsergänzungsmittel,
Pojem parafarmaceutika/parafarmaka: Vše co je v lékárně k
užívání a není to léčivo.
• Co to je: Zvláštní kategorie potravin, nejedná se o léčiva
• Definice je v § 2 písm. g) zákona č. 110/1997 Sb., o
potravinách a tabákových výrobcích a o změně a doplnění
některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších
předpisů: „Potravina, jejímž účelem je doplňovat
běžnou stravu a která je koncentrovaným zdrojem
vitaminů a minerálních látek nebo dalších látek
s nutričním nebo fyziologickým účinkem,
obsažených v potravině samostatně nebo
v kombinaci, je určená k přímé spotřebě v malých
odměřených množstvích“
Doplňky stravy (DS)-definice
4
Legislativa
zákon č. 110/1997 Sb., o potravinách a tabákových výrobcích a o změně a
doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů- Z č.
139/2014;
vyhláška č. 225/2008 Sb., kterou se stanoví požadavky na doplňky stravy a na
obohacování potravin, ve znění pozdějších předpisů, (transpozice směrnice
Evropského parlamentu a Rady 2002/46/ES o sbližování právních předpisů
členských států týkajících se doplňků stravy);
Pravidla pro splnění notifikační povinnosti stanoví vyhláška č. 172/2015 Sb., o
informační povinnosti příjemce potravin v místě určení, v platném znění.
vyhláška č. 113/2005 Sb., o způsobu označování potravin a tabákových výrobků,
ve znění pozdějších předpisů;
nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 178/2002, kterým se stanoví
obecné zásady a požadavky potravinového práva, zřizuje se Evropský úřad
pro bezpečnost potravin a stanoví postupy týkající se bezpečnosti potravin,
v platném znění;
nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1169/2011 o poskytování
informací o potravinách spotřebitelům, v platném znění;
nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 852/2004 o hygieně potravin, v
platném znění;
nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1924/2006 o nutričních a
zdravotních tvrzeních při označování potravin, v platném znění;
5
Legislativa pokrač.
výživová tvrzení (VT) jsou uvedena v seznamech VT: příloha nařízení EP a Rady (EU)
č. 1924/2006, nařízení Komise (EU) č. 116/2010, č. 1047/2012;
zdravotní tvrzení (ZT) jsou postupně schvalována a jsou zveřejňována v seznamech
schválených ZT: nařízení Komise (EU) č. 432/2012 a dále seznamy v nařízeních
Komise (EU): č. 980/2009, 983/2009, 1024/2009, 384/2010, 957/2010, 440/2011,
665/2011, 1160/2011, 1048/2012, 851/2013, 1018/2013, 40/2014, 1135/2014;
nařízení Komise (ES) č. 1170/2009, kterým se mění směrnice Evropského parlamentu
a Rady 2002/46/ES a nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1925/2006,
pokud jde o seznamy vitaminů a minerálních látek a jejich forem, které lze
přidávat do potravin, včetně doplňků stravy;
nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 258/1997 o nových potravinách a
nových složkách potravin, v platném znění,
nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1333/2008 o potravinářských
přídatných látkách, v platném znění;
nařízení Komise (EU) č. 1129/2011, kterým se mění příloha II nařízení Evropského
parlamentu a Rady (ES) č. 1333/2008 vytvořením seznamu potravinářských
přídatných látek Unie (nařízení se použije ode dne 1. června 2013);
nařízení Komise (EU) č. 1130/2011, kterým se mění příloha III nařízení Evropského
parlamentu a Rady (ES) č. 1333/2008 o potravinářských přídatných látkách
zavedením seznamu potravinářských přídatných látek Unie schválených pro
použití v potravinářských přídatných látkách, potravinářských enzymech,
potravinářských aromatech a živinách;
nařízení Komise (ES) č. 1881/2006, kterým se stanoví maximální limity některých
kontaminujících látek v potravinách, v platném znění.
6
Notifikační (informační) povinnost potravinářské
firmy, která vyrábí, nebo uvádí DS na trh od 1.1.2015
dle Z č. 139/2014 Sb.
1) Provozovatel potravinářského podniku, který uvádí doplněk stravy
na trh, zašle oznámení o uvedení doplňku stravy na trh Ministerstvu
zemědělství formou předložení textu označení výrobku včetně
povinných informací o potravině, které budou uvedeny na obale
potraviny v českém jazyce, a to buď v listinné podobě poštou nebo
v elektronické podobě do datové schránky,
2) Za správnost a obsah oznámení odpovídá provozovatel
potravinářského podniku, který oznamuje uvedení doplňku stravy na
trh.
3) Dnem odeslání oznámení splnil provozovatel potravinářského
podniku povinnost dle ustanovení § 3d odst. 1 písm. b) zákona č.
110/1997 Sb., o potravinách, Pokud jsou splněny všechny
legislativní požadavky, může být doplněk stravy uveden na trh v den
odeslání oznámení o uvedení doplňku stravy na trh na Ministerstvo
zemědělství. Za splnění požadavků právních předpisů, včetně
bezpečnosti výrobku a označování odpovídá provozovatel
potravinářského podniku uvádějící doplněk stravy na trh.
4) Ministerstvo zemědělství nezasílá potvrzení o splnění informační
povinnosti.
7
Státní dozor nad DS, registry
• Do 31. 12. 2014 vykonávalo min.
zdravotnictví, odbor ochrany veřejného
zdraví, veden registr RoHy- Registr
rozhodnutí hlavního hygienika (veden od
10/2003, dle zákona č.274/2003 Sb.)
• Databáze doplňků stravy a potravin pro
zvláštní výživu a schválených MZd ČR
• Databáze umožňuje vyhledání přípravku
podle názvu, výrobce a čísla rozhodnutí MZd
ČR na úseku ochrany veřejného zdraví)
• Vstup zvlášť pro veřejnost i odborníky
• Pro veřejnost obsahuje základní údaje z
etikety, číslo rozhodnutí a platnost
8
Příklady z RoHy: Ginkgo:
vyhledáno 81 DS
9
Příklad z RoHy: Ginkgo 40 mg
tabletten
10
Registr RoHy končí
Aktivní fungování od 10/2003, do 12/2014
Od 1.1.2015 nejsou vkládány nové údaje,
registr bude funkční do konce r. 2020
Vstup pro veřejnost na odkazu:
https://snzr.ksrzis.cz/snzr/aps/public/rrh
Od 1.1.2015 není veden žádný registr o
DS!!
Od 1. ledna 2015 začal fungovat jen ROP-
registr oznámených potravin MZdr (potravin
pro počáteční kojeneckou výživu, nebodietních potravin pro
zvláštní lékařské účely příp. potravin určených pro zvláštní výživu
11
Státní orgány související s
DS
-Min Zdravotnictví (OOVZ): V současosti dobíhá registr RoHy,
tvorba legislativy
-SZÚ- Oddělení pro bezpečnost speciálních druhů potravin a
mikrobiologie -na žádost firmy uvádějící DS na trh provádí
posuzování -Certifikát zdravotní bezpečnosti. zahrnuje
- posouzení složení přípravku z hlediska zdravotní nezávadnosti
a platné legislativy(formy vitaminů a minerálních látek,
použití rostlinných částí a jejich extraktů z hlediska
tradičního používání na území EU, množství účinných složek
v doporučené denní dávce a další…)
- posouzení označení přípravku z hlediska platných předpisů
včetně doporučených varování pro citlivé skupiny populace,
posouzení použitých zdravotních tvrzeních
-nutno podat žádost, poskytnout etiketu, produktová
specifikace, 1-2 vzorky
Certifikát se vydává na omezenou dobu (1 nebo 3 roky), V ČJ
nebo AJ
Za úhradu
12
Certifikát SZÚ o zdr. bezpečnosti
-na omezenou dobu (1 nebo 3 R)
Podmínky pro vydání
1. Odborné stanovisko SZÚ s
kladným hodnocením
2. Vyhovující laboratorní
vyšetření (provádí laboratoře
SZÚ nebo lze akceptovat
výsledky jiné laboratoře
akreditované ČIA)
Účel: slouží pro prokázání
zdravotní bezpečnosti a souladu
s evropským a českým
potravinovým právem a nelze jej
použít pro úkony správních
orgánů spojené s jeho vyšším
ověřováním.
13
Státní orgány související s DS
Min Zemědělství- vůči němu má firma
uvádějící DS do oběhu notifikační
povinnost
http://eagri.cz/public/web/mze/ministerstvo
-zemedelstvi/
Dozorový orgán: SZPI- provádí pouze
namátkové !!! kontroly, z vlastní inic.
případně na podnět spotřebitelů,
zveřejňování nálezů na:
http://www.potravinynapranyri.cz/
DS nejakostní, falšované a nebezpečné
Výhodou je dostupnost pro širokou
veřejnost, ne jen pro odborníky
14
www.potravinynapranyri.cz-příkl
15
www.potravinynapranyri.cz-příkl
16
RASFF-Rapid alert system
for food and feed
http://www.bezpecnostpotravin.cz/
M Zeměd. také spravuje na národní úrovni
systém RASFF-systém rychlého
varování pro potraviny a krmiva
Vysoce efektivní systém od r. 2005 v ČR,
umožňuje rychlou akceschopnost
Propojuje hlášení všech 27 zemí EU+z
mimo EU také Norsko, Lichtenštejnsko
a Island (není zapojeno Švýcarsko!!)
Hlásí rizikové potraviny a krmiva
Týdenní výpis hlášení+Výroční zprávy
17
RASFF z týdenního hlášení-příklad
18
RASFF z výroční zprávy 2015
V roce 2015 SZPI řešila 18 případů týkajících se doplňků stravy, další 3
případy byly řešeny ve vzájemné spolupráci SZPI a GŘC.
Nejvíce pochybení v kategorii doplňků stravy: Nepovolené látky – šlo
zejména o
1/byliny, které nejsou platnou potravinářskou legislativou ČR povoleny.
Jednalo se o rostliny rodu Stephania (obsahuje jedovaté alkaloidy) a
Chelidonum majus (vlaštovičník větší, obsahuje alkaloidy s
farmaceutickými účinky). Druhou významnou skupinu tvořily
2/ chemické látky – v těchto případech šlo zejména o výskyt
sildenafilu (látka na léčbu erektilní dysfunkce, je dostupná pouze v
přípravcích na lékařský předpis),
5-hydroxytryptofanu (prekurzor serotoninu, melatoninu),
yohimbinu (alkaloid, látka s farmakologickými účinky),
papainu a bromelainu (enzymy, látky s farmakologickými účinky),
progesteronu a 1-dehydroandrostenedionu (anabolické steroidy) a
tetrahydrocannabinolu (THC)-návyková látka.
3/ Dále byla zjištěna v doplňcích stravy přítomnost nepovolených potravin
nového typu (PNT)
4/ nadlimitní množství obohacujících a aditivních látek.
19
RASFF-z výroční zprávy 2015:
Národní kontaktní místo řešilo
99 oznámení, z toho nejvíc se
týkalo právě DS!!!
20
Projekt SZÚ „Nutrivigilance“
http://nutrivigilance.szu.cz.
Podobný projekt funguje ve Francii a Itálii, u nás od 1/2015,
Je potřeba zapracovat na zviditelnění tohoto projektu
Sběr a analýza informací nežádoucích zdravotních účinků po
konzumaci vybraných druhů potravin, u kterých není dostatečně
známá historie bezpečného užití (potraviny nového typu, doplňky
stravy, potraviny obsahující aditiva).
Veřejnost může podávat podněty telefonicky nebo přes internet
Cíl: shromáždění dat, které dosud nikdo v ČR neeviduje. Na podkladě
analýzy obdržených hlášení lze iniciovat podněty pro preventivní
nápravná opatření realizovaná dozorovými orgány, zdravotníky,
dalšími odborníky (podpora zdraví, vzdělávání) a vědci (hodnocení
zdravotních rizik).
V r. 2015 pokusná betaverze. Celkem pouze 11 případů, z toho 4 DS
Ve dvou případech DS obsahujících chlorelu (nebo chlorelu se
spirulinou jako pojivo) byla nalezena silná příčinná souvislost (PS
pravděpodobná: 66-100 %). Kromě kontaktování OOVZ a SZPI byla
vydána zpráva dostupná na webu SZÚ a také na portálu
Nutrivigilance
Za rok 2016 SZÚ výsledky dosud nezveřejnil
21
Vyhláška č. 225/2008 Sb., kterou se
stanoví požadavky na doplňky stravy a
na obohacování potravin-od 7/2008
§2-požadavky na složení
1. Minerály a vitamíny lze použít jen ve formě uvedené v
příloze č. 2
2. Další látky, které lze použít pro výrobu DS a podmínky, za
kterých je lze použít, jsou uvedeny v příloze č. 3
3. Do DS nelze přidat jednotlivě nebo ve směsi
• omamné nebo psychotropní látky,
• prekursory kategorie 1 přílohy I přímo použitelného předpisu
Evropských společenství,
• další látky, u nichž byl prokázán toxický, genotoxický,
teratogenní, halucinogenní, omamný či jiný nepříznivý
účinek na lidský organismus.
• K výrobě doplňků stravy nelze použít další látky upravené v
příloze č. 4 k této vyhlášce (taxativní seznam 110
zakázaných rostlin)
22
Vyhláška č. 225/2008 Sb., kterou se stanoví
požadavky na doplňky stravy a na obohacování
potravin
• §3 Označování DS:
• -v názvu musí být uvedeno „doplněk stravy“
• -název vitaminů, minerálních látek nebo dalších látek
charakterizujících výrobek,
• -číselný údaj o množství vitaminů, minerálních látek nebo dalších
látek vztažený na doporučenou denní dávku, přičemž u vitaminů a
minerálních látek se použijí jednotky uvedené v příloze č. 1 k této
vyhlášce,
• údaje o obsahu vitaminů a minerálních látek i v procentech
doporučené denní dávky uvedené v příloze č. 5 k této vyhlášce,
přičemž tento údaj lze uvést i v grafické podobě
• doporučené denní dávkování a popřípadě další podmínky použití,
• varování před překročením doporučeného denního dávkování,
• upozornění, aby byly výrobky uloženy mimo dosah dětí,
• upozornění, že doplňky stravy nejsou náhradou pestré stravy,
• upozornění „Nevhodné pro těhotné ženy“ u doplňků stravy
obsahujících více než 800 µg vitaminu A (retinol ekvivalentu) v
denní dávce
23
Vyhláška č. 225/2008 Sb., kterou se stanoví
požadavky na doplňky stravy a na
obohacování potravin
Označování doplňků stravy nesmí
a) doplňkům stravy přisuzovat vlastnosti týkající se prevence,
léčby nebo vyléčení lidských onemocnění nebo na tyto
vlastnosti odkazovat,
b) obsahovat žádné tvrzení uvádějící nebo naznačující, že
vyvážená a pestrá strava obecně nemůže poskytnout
dostatečné množství vitaminů anebo minerálních látek.
§4 Způsob použití DS
Doplňky stravy se používají upravené do formy kapslí či
tobolek, pastilek, tablet, dražé, sáčků s práškem, ampulek s
tekutinou, kapek nebo jiných jednoduchých forem tekutin a
prášků určených pro příjem v malých odměřených
množstvích, a takto se uvádějí do oběhu. Doplňky stravy se
do oběhu uvádějí pouze balené.
24
Přílohy k Vyhlášce č. 225/2008 Sb.,
kterou se stanoví požadavky na doplňky
stravy a na obohacování potravin
1-Vitaminy a minerální látky, které lze použít pro výrobu
doplňků stravy
2-Formy vitaminů a minerálních látek, které lze použít pro
výrobu doplňků stravy
3-Podmínky použití některých dalších látek v doplňcích stravy-
rosliny+ chemikálie: acetylkarnitin, dimethylaminoethanol,
kyselina orotová, pycnogenol, taurin
4-Seznam dalších látek zakázaných při výrobě potravin
Tabulka č. 1 Seznam rostlin zakázaných při výrobě potravin
(více než 100)-jen nejznámější toxické rostliny !!!! Seznam
nemůže být úplný
Tabulka č. 2 Seznam některých dalších látek zakázaných při
výrobě potravin- jen výběr rizikových látek se zdravotními
účinky (paličkovice, acetyltryptofan, DHEA, GABA, 5-HT,
koloidní stříbro, lactulosa, melatonin, N-acetylcystein)
5-Doporučené denní dávky (DDD) vitaminů a minerálních látek
25
Rozdíly Léčivo vs DS
Léčivo
Označení: musí být označen
registračním číslem SÚKL,
případně Evropské lékové agentury
EMA
Definice legislativní: Látka nebo
kombinace látek s léčebnými či
preventivními vlastnostmi
Schvalovací řízení: ANO před
uvedením na trh projít
schvalovacím řízením (registrací),
v tomto procesu se hodnotí
účinnost, jakost a bezpečnost
přípravku, výrobce předkládá
toxikologické a farmakologické
zkoušky, klinická hodnocení atd.
Garantována: účinnost, rozsáhlé
příbalové informace
Doplněk stravy
musí být označen slovy „doplněk stravy“,
nemá žádné registrační číslo, dříve
obsahovaly jednací číslo HEM
(přidělované MZd-hl. hygienik)
koncentrovaný zdroj vit., miner. nebo
jiných látek, jejichž účelem je doplňovat
běžnou stravu
Schvalovací řízení: NE, výrobce či
dovozce má pouze informační povinnost
vůči Mzemed, zaslat text české etikety
DS před uvedením na trh Výrobce ani dov
není povinen ověřovat účinnost či
bezpečnost doplňku stravy, může mít
certifikát SZU-nenahrazuje registrační
řízení!!
Měla by být garantována jen zdravotní
nezávadnost, avšak nikým předem
neprověřována!!. Stručné informace o
produktu
26
Rozdíly Léčivo vs DS 2. část
Léčivo
Nežádoucí účinky: Uvedeny VŽDY
včetně těch nejméně
pravděpodobných
Odborná způsobilost personálu
prodejce: ANO
Vázání na předpis: některé ANO
(Rx), OTC NE
Prodej: Léky mohou být vydávány
pouze v lékárnách, léky OTC
prostřednictvím jejich
internetových nabídek (nikdy ne
na předpis) nebo u prodejců
vyhrazených léčiv-35hod. kurs
MZd, zakončený zkouškou před 3čl
komisí,
Reklama: Nikdy známé osobnosti
Dozor: MZdravotnicitví, SUKL
Regulace: Zákon: O
léčivech+prováděcí předpisy
Doplněk stravy
Nežádoucí účinky nejsou uváděny, při
propagaci často internetové stránky
tvrdí, že produkt nemá žádné nežádoucí
účinky
NE
Nikdy na předpis, vždy volně prodejné
Prodej: V lékárnách,
v obchodech s potravinami,
v drogeriích,
v prodejnách zdravé výživy,
v posilovnách,
V internetových obchodech,
Tržnice, prezentační akce….
V reklamě mohou být známé osobnosti
Min. zemědělství, SZPI
Zákon o potravinách
27
Hranice lék/DS
Může být velmi tenká u vitamínů,
fytofarmak, chondroprotektiv... Je dána
právně-lék musí projít registračním
řízením státní nezávislé instituce
Výjimky přísného registračního řízení
existují: (zjednodušená registrace)
-u tradičních rostlinných přípravků
(přípravek se používá minimálně 30 let,
z toho 15 let v zemi EU)
-u homeopatických léků používána
zjednodušená registrační procedura.
U těchto kategorií je garantována jejich
bezpečnost a jsou za léky uznány.
28
Příklad: Není ginkgo jako
ginkgo
Extrakt z jinanu dvoulaločného může být obecně považován za účinný
a bezpečný, splňuje-li několik kritérií:
*jako extrakční činidlo je použit aceton, poměr drogy a extraktu 35-
67:
*je standardizován, tj. obsahuje min. 22-27 % flavonoidních
glykosidů ginkga a nejméně 5-7 % terpenických laktonů;
*je podáván v denní dávce 120-240 mg suchého extraktu;
*kvůli možným alergickým projevům neobsahuje více než 5 ppm
ginkgolové kyseliny
Lék: Gingio 120 Sandoz,
60 cps
DS: Reflex nutrition Ginkgo
Biloba 120 mg, 90 kapslí
29
Klasifikace DS
1/Podle původu a
chemického charakteru
a) Vitaminy
b) Minerální látky
c) Antioxidanty
d) Rostlinné extrakty
e)Aminokyseliny a jiné
organické kyseliny
f) kombinace
2/Podle formy
Pevné látky
a) Dražé b) Granulát
c) Prášek d) Kapsle
e) Pastilka f) Tableta
g) Žvýkací plátek
Tekutiny
a) Aerosol b) Gel
c) Kapky d) Tobolka
e) Roztok f) Sirup
g) Sprej h) Olej i) Olejový
rostlinný extrakt
30
Klasifikace DS dle specifického působení (dle
Talbotta) a příklady látek (seznam není úplný)
1 Doplňky stravy pro snížení
hmotnosti
Např.
a) Karnitin
b) Konjugovaná kyselina linolová –
CLA
c) chrom
d) kyselina hydroxycitronová – HCA
2 Doplňky stravy pro zvýšení
svalové tkáně
a) Proteiny
b) Hydrolyzáty bílkovin
c) Peptidy
d) Aminokyseliny
e) Kreatin
f) Pyruvát
g) HMB – beta-hydroxy-beta-
metylbutylát a další
3 Doplňky stravy pro navýšení energie
a) Sacharidy
b) Kreatin
4 Doplňky stravy pro zdraví kostí
a) Kalcium
b) Hořčík
c) Vitamin D
d) Vitamin K
5 Doplňky stravy pro zdraví kloubů
a) Boswellia serrata (extrakt)
b) Cetylmyristoleát (CMO)
c) Chondroitinsulfát
d) Kyselina hyaluronová
e) Měď
f) Metylsulfonylmetan (MSM)
g) Želatina živočišná
31
Klasifikace DS dle specifického působení
(dle Talbotta)
6 Doplňky stravy pro zdraví
mozku a na dobrou náladu
a) Acetyl – L – karnitin – ALC
b) Kyselina dokosahexaenová
– DHA
c) Vitamin E
d) Gink(g)o biloba (jinan
dvoulaločný)
e) Fosfatidylserin – PS
f) Tyrosin
g) Lecitin
h) L – taurin
i) Vinpocetin
7 Doplňky stravy pro podporu
imunitního systému
a) Echinacea (třapatka)
b) Vitamin A
c) Zinek
d) Kolostrum – mlezivo
8 Doplňky stravy – antioxidanty +
doplňky stravy pro zdraví očí
a) Beta – karoten
b) Selen
c) Vitamin E
d) Vitamin C
9 Doplňky stravy pro zdraví GIT
a) Vláknina
b) Prebiotika
c) Probiotika
32
Rizika doplňků stravy
obecně
-vyplývají ze složení DS samotného event. z kontaminantů
-toxicita akutní i chronická
-nežádoucí účinky (zejm. u látek s farmakologickou účinností)
-lékové interakce s užívanými léky (většina lékařů se na DS neptá, ale
DS někdy výrazně ovlivňují léky)
-alergogenní účinky
-nežádoucí stimulace imunity-až provokace autoimunitních nemocí
-karcinogenita
-teratogenita
-dezinformační a psychologická (mylná představa léčby-nebezpečné
zejm. pro onkologické pacienty, menší množství užívaných složek
než udává obal)
-utajené složky: léčiva, návykové látky- mohou vyvolat závislost
-nízká biologická využitelnost některých doplňků-platíme za produkci
drahé moči a stolice, vytížení detoxikačních mechanismů a orgánů-
játra, ledviny, střeva…
33
Kdo nejvíce konzumuje DS:
Většinou ti nejzranitelnější
Aktivní nemocní- zdánlivá samoléčba-přitom DS neslouží vůbec k léčbě:
Lidé v rekonvalescenci (infekce, úrazy)
Akutně nemocní (nachlazení)-zimní období
Chronicky nemocní (imunodeficit, diabetes, osteoporóza, ekzematici,
autoimunitní nemoci-RA, lupénka, artróza, demence, chronická
bolest, rakovina)
Obézní se snahou zhubnout
Lidé s abnormálními dietami (vegani, vegetariáni)
Problémy stáří (poruchy erekce, ztráta vlasů, horší zrak,
perimenopauzální problémy….)
Poruchy plodnosti
Poruchy příjmu potravy (anorexia nervosa, orthorexie)
Duševní poruchy, lidé odmítající pomoc psychiatra (nespavost, deprese,
psychóza)
Zdraví: Kulturisti, sportovci, fyzicky aktivní lidé, náročná práce
Studenti, lidé se zvýšenými nároky na paměť a učení
Těhotné, lidé plánující rodinu (zlepšení kvality spermií..)
Lidi preferující alternativní a orientální medicínu, odmítající klasickou
34
NEJRIZIKOVĚJŠÍ
SKUPINY DOPLŇKŮ
STRAVY
35
V ČR neexistuje dostatek
relevantních dat
TIS zaznamená denně v průměru 1-5 dotazů za den na doplňky stravy.
Závažné akutní intoxikace jsou výjimečné při předávkování celým
balením (Fe, kofein, přípravky na erekci, stimulanty na hubnutí).
Jde však o „špičku ledovce“…
USA: Studie CDC, publ. New England Jour Med. : V letech 2004-2013
kvůli DS přichází 23 tisíc Američanů ročně na pohotovost nebo
urgentní příjem s potížemi jako bušení srdce, bolest na hrudi,
dušnost atd. Cca 2000 osob ročně je pak hospitalizováno a to
v přímé souvislosti s užíváním doplňků stravy. Celkový počet lidí, u
nichž DS způsobí zdravotní problémy, bude pravděpodobně
mnohem vyšší, studie nezahrnovala případy, kdy se lidé obrátili na
PL nebo ambulantního lékaře
Více než polovinu ženy, 25% intoxikovaných je ve věku 20-34 let,
Nejrizikovější: DS na hubnutí (byliny, kofein, event. s přídavkem
zatajených farmak, drog), DS na zvýšení výkonu (stimulanty, drogy,
kofein), DS na podporu erekce (analoga sildenafilu), multivitaminy
a minerály-alerické reakce včetně anafylaktických
36
DS na podporu hubnutí a
stimulanty Nejrizikovější skupina DS, budí velký zájem veřejnosti
Zpravidla minimálně účinné, zato rizika NÚ a předávkování
Různé kombinace opakujících se složek: Trojmocný chrom, CLA (konjugovaná
kys. linolová), L-carnitin, zelený čaj a extrakty z něj, extrakty z pepře, chilli,
garcinia a kyselina hydroxycitronová (HCA), citrus aurantium (hořký
pomeranč)-obsahuje synefrin-látku s účinkem podobným efedrinu a
amfetaminům.
Většina složek je neúčinná, vysoké dávky a kombinace přinášejí nečekaná rizika.
Rizikovou složkou je synefrin –stimulace a riziko závislosti).
Často kombinovány se stimulanty kofeinem, aminokyselinami -taurinem, L-
tyrosinem, beta-alaninem, inositolem
Kofein (z kávovníku, guarany) –alkaloid, významně potencuje riziko toxicity,
existují i produkty s čistým kofeinem v tbl či prášku- viz obr. Riziko křečí,
maligní arytmie, srd. zástavy.
Občas obsah zakázaných složek (drogy) a kontaminantů-těžké kovy (čaje).
Ve vyšších dávkách a v kombinacích s kofeinem a zeleným čajem vyvolává art.
hypertenzi, zvýšené pocení, třes, žaludeční nevolnost a arytmie. Při cvičení
lidí užívajících tyto DS hrozí kolaps!
Na DS bývá upozornění, že se mají užívat před cvičením a nejpozději odpoledne,
jinak hrozí poruchy spánku…
37
DS na zvýšení výkonu v
posilovnách a růst svalů
Riziko je mimořádné. Velké odhodlání k opakovanému a
dlouhodobému užívání, psychická závislost na DS
Uživatelé těchto DS často vědí o rizicích, přesto je záměrně
vyhledávají a užívají,
Mnoho kategorií: aminokyseliny, proteiny, před cvičením, po
cvičení, na noc….beta-Alanin, ecdysteron, NO-přípravky
(arginin), hydroxymetylbutyrát, tribulus terrestris
(kotvičník)-obsahuje farmakologicky aktivní fytosteroly,
saponiny, ZMA (hořčík se zinkem) a mnoho dalších
Občas obsah zakázaných složek: Anabolické steroidy, např
dehydroandrostendion (boldion)-často přimíchán v
přípravcích s obsahem tribulus. Dlouhodobé nepříznivé
účinky.
Často s přídavkem kofeinu, event. i utajený přídavek drog –
např. THC- k vyvolání závislosti
Riziko: Arytmie, hepatopatie, rakovina, redukce pohlavních
funkcí, fyzická i psychická závislost..Ale i ztráta zaměstnání
(pozitivní test na drogy…)
38
DS na zlepšení erekce a
podporu libida
Relativně bezpečné: Ženšen, ginkgo, kombinované
složení (zdroje No: arginin, citrullin, lysin),
rostlinné extrakty- tribulus terrestris, krokus,
schizandra čínská, antioxidanty, vitaminy,
minerály….)
Nebezpečné: Z internetu, dovozy ze zahraničí (USA,
Čína): Analoga sildenafilu (acetyladenafil,
thiosildenafil, thiodimethylsildenafil), případně
obsah tadalafilu, sildenafilu - jde prakticky o léky,
které jsou vydávané za DS, mají vysokou
farmakologickou účinnost.
U kardiaků, osob užívající nitráty a kardiologické
léky riziko náhlé smrti-vasodilatace, syst.
hypotenze, kolaps, zástava srdeční
39
DS na zlepšení imunity
Echinacea (třapatka)-potencuje toxicitu hepatotoxických léků
Chlorella (zelená řasa) + spirulina-(sinice) Je bohatým zdrojem
některých vitamínů a minerálních látek, ALE: nepotvrdily se účinky
Chlorelly na imunitní systém ani protinádorové
Četná rizika:
alergické reakce, přecitlivělost na sluneční záření,
GIT potíže (nevolnost, zvracení, nadýmání, křeče, průjem, zácpa),
Zvýšená krvácivost-(zejm. epistaxe, ale i krvácení do GIT..)
Dle podmínek pěstování: Možná akumulace těžkých kovů (olovo,
kadmium,…) či produkce toxinů (mikrocystiny, anatoxin…),
někdy obsahuje vysoký obsah jodu-KI u tyreopatií, u osob s poruchami
štítné žlázy, s chronickými autoimunitními záněty,
vysoký obsah vitaminu A (při vysokém denním přívodu vzniká
nebezpečí teratogenity plodu)
či vitaminu K (kontraindikace u osob užívajících léky na ředění krve či
jiné např. protizánětlivé léky), přítomnost fenylalaninu
40
DS na zlepšení nálady,
vitalitu, na zlepšení paměti
Třezalka tečkovaná-může příznivě působit u lehčí
deprese, ale: aktivuje cyt P450, široké spektrum
interakcí-urychluje metabolismus řady léků-
digoxin, teofylin, cyklosporin
Ginseng (ženšen)-stimuluje CNS, vyšší dávky:
hypertenze, nespavost, nervozita, mírné
antikoagulační a antiagreg. účinky (vysadit před
operacemi)
Ginkgo biloba-příznivé u demencí, vaskulárních
problémů, ale zvyšuje efekt warfarinu- vysadit
před ope. Cytotoxický efekt ginkolových kyselin (u
DS není garantován jejich nízký obsah)-alergie
41
Další rizikové DS s rostlinami: Moře interakcí..
Kelp-mořské řasy- vysoký obsah jódu, nevhodný při tyreopatiích
Šalvěj-obsahuje esenciální olej thujon, toxický, (neurotoxicita, snížení epil.
prahu) KI pro děti, v těhotenství a u kojících, vhodný jen k výplachům,
obkladům příp. na krátkodobé vnitřní užívání.
Lékořice-triterpenické saponiny, glycyrrhizin aj. KI u hypertoniků a při potížích
s ledvinami-podporuje hyperaldosteronismus s art. hypertenzí, otoky,
hypokalemií a potenciací arytmií, elevace kortizolu, potíže se zrakem.
Sója-izoflavonoidy, triterpenické saponiny, lignany. Může prodlužovat
menstruační krvácení, KI v těhotenství, při kojení, při hormonál. Poruchách
a zhoubných nádorech dělohy
Zázvor-interakce s řadou léků na ředění krve, nevhodný při VCHGD, u DM na
inzulínu potencuje hypoglykémii, v těhotenství nad 4 g/den působí
kontrakce dělohy, žlučníkové kameny, depresivita.
Třezalka-patří k nejproblémovějším: vyvolání fotosenzitivity, rozsáhlé lékové
interakce, potenciace s SSRI antidepresivy může vést až k serotoninovému
syndromu, nevhodná pro děti, těhotné a kojící ženy,
Heřmánek: silný alergen, může vyvolat zvracení ve vyšších dávkách
Prvosenka: alergie, nevhodná kombinovat s antidepresivy, ve vyšších dávkách
zvyšuje nervozitu, činnost srdce, hypertenze, nevhodná pro těhotné a kojící
Ginkgo: významně snižuje resorpci omeprazolu, mění účinky řady léků, u
starších osob s mnoha léky lepší neužívat
42
Čínské bylinky, které nenápadně vraždí
Byliny z čeledi podražcovité
Např. Podražec křovištní (Aristolochia
clematitis)
Obsahují karcinogenní a toxickou
kyselinu aristolochovou
Velmi častý výskyt v čajových
směsích tradiční čínské medicíny-
složení bývá výrobním tajemstvím
Výsledek dlouhodobého užívání:
Uroteliální karcinom, selhání ledvin
Předpokládá se spoluúčast na vzniku
„balkánské nefropatie“
(kontaminace obilnin touto
rostlinou)
43
DS na diabetes mellitus
Typicky obsahují trojmocný chrom-z hlediska toxicity nebývá
problém, ale zatěžuje ledviny-u diabetika zranitelný orgán
Používají se bylinné kombinace
1) přípravky převážně snižující glykémii (psyllium, Aloe vera,
Coccinia indica, Gymnema Sylvestre, Trigonella foenum -
graecum)
2) přípravky ovlivňující převážně rezistenci organismu vůči
působení inzulinu (skořice, Momordica charantia)
3) přípravky ovlivňující hladinu krevních tuků či preventivně
ovlivňující cévní stěnu a fungující tak v oblasti prevence
rizika onemocnění srdce a cév u diabetiků (psyllium,
česnek, extrakt ze zeleného čaje, Ginkgo biloba, Aloe vera,
Emblica officinalis)
ALE: Občas zjišťován obsah klasických PAD (deriváty
sulfonylurey apod.)-riziko hypoglykemie a úmrtí
Kyselina lipoová k léčbě neuropatií DK
U ayurvédy a čínských bylin: Kontaminace olovem, kadmiem,
arzenem aj. těžkými kovy
U ayurvédy bývá drobný přídavek těžkých kovů nikoli
kontaminací, ale „léčebným záměrem“
44
Antioxidanty: Kyselina thioktová (alfa-lipoová, ALA)
látka tělu vlastní, vzniká v organismech všech vyšších živočichů
(objevena teprve v r. 1950). Zasahuje do metabolismu sacharidů,
tuků, bílkovin, katalyzuje aktivaci koenzymu A, je nezbytná pro
průběh Krebsova cyklu. Ze seznamu vitamínů byla vyřazena, člověk si
ji dokáže syntetizovat
Používá se u diabetiků k léčbě periferních diabetických neuropatií
Při lehkém předávkování se může dostavit nauzea, zvracení a bolesti
hlavy. Potencuje riziko hypoglykémie při léčbě inzulínem a PADy.
Závažné otravy hrozí už při 10násobku jednotlivé dávky 600 mg- tedy
6000 mg, u dětí 50 mg/kg, zejména v kombinaci s alkoholem.
Po náhodném nebo sebevražedném požití dávky 10 až 40 g kyseliny
thioktové perorálně ve spojení s alkoholem byly pozorovány závažné
intoxikace, někdy s fatálním zakončením.
Průběh: psychomotorický neklid, zastřené vědomí, generalizované křeče,
laktátová acidóza,
Jako další následky intoxikace vysokými dávkami kyseliny thioktové
byly dále popsány: hypoglykemie, šok, rhabdomyolýza, hemolýza,
diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC), myelosuprese a
mnohočetné orgánové selhání.
45
Vitamíny rozpustné ve vodě
V přebytku vylučovány ledvinami
Akutní předávkování ani chronické užívání u většiny vit. řady B
nevyvolává symptomy, někdy alergické reakce
Akutní předávkování může být symptomatické u:
Niacin/kys. nikotinová: vazodilatace, přechodný pokles TK
Vit B6-pyridoxin: akutní neurotoxicita
U ostatních vitamínu B-řady nebyla toxicita popsána, stejně
jako u biotinu (vit H)
Vit. C- vysoký dlouhodobý příjem může vést k tvorbě krystalů a
vzniku nefrolitiázy (oxaláty, uráty)
Musí však jít o gramy kyseliny askorbové - desetinásobky DDD
(celé balení multivitamínů apod.)
Kombinace vit. C s Fe zvyšuje sice resorpci Fe ale současně je
prooxidační (Fentonova reakce)
46
Z lipofilních je nejtoxičtější vitamin A
Akutní toxicita: je relativně vzácná, dospělí po požití 1- 4 mil.IU, děti
po 300 000 IU (hlavně CNS toxicita)
Lékařské vyšetření a observace se doporučuje, pokud:
Bylo u dětí požito více než 90 mg (300 tisíc IU) VIT A, nebo pokud
pacienti vykazují více než jen lehké příznaky (nausea, bolest hlavy).
Bylo u dospělých požito více než 300 mg (1milion IU), nebo pokud
pacienti vykazují více než jen lehké příznaky (nausea, bolest hlavy),
nebo pokud se jednalo o úmyslné požití.
Chronická toxicita
a) dospělí po užívání 30 000-50 000 IU/den (týdny až léta), toxicita se
může vyvinout i po dávkách nižších (pacienti s aktivním jaterním
onemocněním
b) děti po překročení 10ti násobné DDD
c) kojící ženy: i když jde o dávku pro kojící matku potencionálně
toxickou, je až do dávky 50 000 IU/den vitaminu a jeho obsah v
mateřském mléce Pacienti na nízkoproteinové dietě mají vyšší
riziko vzniku toxicity než pacienti s normálním příjmem proteinů.
47
Hypervitaminoza A
1) akutní: obvykle za 4-8 hod po požití (ev.12-24 hod) - zvracení,
nechutenství, únava, průjem, předrážděnost, rozmazané vidění,
dvojité vidění, bolest hlavy, deskvamace kůže na rtech a dlaních,
vznik ragád, krvácení z dásní, vzrůst intrakraniálního tlaku
(vyklenutá fontanela u kojenců)
2) chronické: zvracení, nechutenství, únava, bolesti břicha,
předrážděnost, diplopie, bolesti hlavy, bolesti kostí a kloubů,
alopecie, postižení kůže (hyperkeratóza kůže s deskvamací,
zvýšená fotosensitivita), známky zvýšeného intrakraniálního tlaku
(například edém papily), cheilóza (onemocnění rtů s rozpraskáním
ústních koutků), oranžovově-žluté zbarvení okolo nosu a rtů, na
ploskách nohou a dlaních, zvýšená lomivost nehtů, zvýšené pocení
(hlavně obličeje), polyurie (zejména v noci), subfebrilie, poškození
jater s portální hypertenzí, hepatomegalie, paralýza očních svalů s
exoftalmem, intrakraniální hypertenze, hypomenorea, hemolýza a
anémie, předčasné uzavírání epifyzárních štěrbin u dětí, zástava
růstu, RTG změny skeletu.
48
Hypervitaminoza D
toxicita nastává až při dlouhodobějším požívání dávek 50 000-150 000j/den
dospělí: 60 000 m.j./den po několik týdnů nebo 1600 m.j./den po několik let
děti: 2000-6300 m.j./den po několik let (inhibice růstu)
A) po akutním předávkování nepravděpodobné; pouze asymptomatická
hyperkalcemie , vzácně popsána polyneuropatie (slabost, porucha čití) u
24leté ženy po extrémně masivních dávkách
B) chronická toxicita:
1. hyperkalcemie: po větších dávkách přetrvává i několik měsíců, (norma 2,1-
2,6 mmol/l)
většina symptomů až nad 3 mmol/l, od kalcemie 3,25 mmol/l možné ektopické
kalcifikace měkkých tkání; fosfatemie nespecificky kolísavá
2. neurologické projevy při hyperkalcemii: únava, slabost, somnolence, bolesti
hlavy, iritabilita, někdy svědění, zmatenost, vzácně polyneuropatie, při
těžké hyperkalcemii ataxie, křeče, konfuze, psychoza
3. GIT: nechutenství, nausea, zvracení, břišní spasmy, zácpa i průjem, úbytek
na váze
4. oběh: u vysokých dávek někdy dysrytmie (předčasné stahy, na EKG zkrácení
QT, prodloužení PQ, QRS, oploštění vlny T), vzácně infarkt myokardu, u dětí
i mírná perzistující hypertenze
5. ledviny: někdy pozdní projevy z kalcifikace renálních tubulů (nefrokalcinosa),
následně albuminurie, polyurie, polydypsie, poškození renálních funkcí,
vzácně až uremie
7. bolesti svalů a kostí, demineralizace skeletu se zvýšenou lomivostí,
artropatie
49
Vitamin E
Antioxidant, ale jen v lipofilním prostředí a nízkých dávkách
(přirozené zdroje). Jinak spíše škodí a je prooxidační
Akutní předávkování nevyvolá symptomy ani po vysokých
dávkách
Než. účinky dlouhodobého užívání jsou možné: GIT obtíže,
únava, slabost, elevace kreatininu
Dlouhodobé užívání doplňků stravy s tokoferolem u kuřáků je
susp. karcinogenní (prostata) a zvyšuje kardiovaskulární
riziko !!! V hydrofilním prostředí působí prooxidačně-elevace
hladin cholesterolu, narušení metabolismu steroidů, zvýšené
riziko krvácení, svalová slabost
Betakaroten
Akutní předávkování – není problém
Chronické užívání doplňků stravy u kuřáků- riziko
karcinogenního působení na plíce
50
Minerály a stopové prvky
V naší stravě je opravdu téměř celá periodická
tabulka prvků a málokdy nám něco chybí.
Základní biogenní prvky: C, O, N, H, P, S
Dovolené složky doplňků stravy dle přílohy č. 1 k
vyhl. č. 225/2008 Sb:
Na, K, Ca, Mg, Cl- „Oligoelementy“
Stopové prvky=„mikroelementy“(do 50 mg/kg)-
esenciální:
Fe, Zn, Cu, I, F, Cr, Se, Mn, Mo, v nadbytku jsou
všechny více či méně toxické(barevně vyznačeny
významně rizikové)
Ostatní stopové prvky Al, Si, V, Ni, B- příležitostně v
některých organismech funkční, pro jiné mohou
být toxické
Toxické prvky-všechny ostatní: Pb, Hg, Cd, As, Ba,
Tl, Bi, Sn, …..nemají biologickou funkci, jen škodí
51
Toxicita železa
Relativně častý problém- suicidia, náhodné otravy u dětí..Riziko velké.
Veřejnosti je toxicita železa prakticky neznámá, protože „železo je dobré na
krvinky“
Doplňky stravy obsahují 10-15-20-max. 30 mg/ tbl, V jedné tabletě je často více
než DDD. Snadno se předávkuje akutně i chronicky, zejm. u dětí
Předávkování: časné korozivní účinky, po vstřebání i cytotoxický efekt (tvorba
volných radikálů). Tablety adherují ke stěně GIT, působí krvácení, nekroza
střev-ztráty krve a tekutin+ vasodilatace a zvýšená permeabilita kapilár.
Hypovolemie s poklesem srdečního výdeje působí tkáňovou hypoxii,
laktátovou acidosu, šok a srdeční selhání. Cytotoxicita z peroxidace lipidů
membrán a mitochondrií vede k metabolické acidose a poškozuje řadu
buněčných funkcí. Fatální bývá jaterní selhání s hypoglykemií a
koagulopatií.
Akutní předávkování: do 20 mg/kg - bezpečná dávka, 20 - 60 mg/kg -
potenciálně toxická dávka, možné příznaky, nad 60 mg/kg – pravděpodobně
toxická dávka,
Příznaky: Zvracení, průjem, leukocytóza nad 15 tis, v počátcích hyperglykémie,
v závažných případech šok, kóma, hypoglykémie.
Při podezření na předávkování Fe vždy volat TIS-je třeba posoudit potenciální
toxicitu dávky
o závažnosti otravy nejlépe informuje zvýšená hladina Fe v séru za 4 hodiny po
požití. do 55 µmol/l - lehká toxicita, 55 - 90 µmol/l / střední toxicita, nad 90
µmol/l / těžká otrava
Léčba: symptomatická+ ještě před ověřením hladiny Fe co nejdříve antidotum
deferoxamin –Desferal-(máme na TIS, příp. dostupně na hematologiích)
52
Selen
Předávkování (selenóza) je vzácné,
Riziko: při dlouhodobém příjmu nad 1 mg anorganických forem
Se (v DS jsou povoleny selenan, hydrogenseleničitan
případně seleničitan sodný). 1 tbl může obsahovat až 125 ug
selenu. DDD se pohybuje 50-200 ug/d
Toxicitu zvyšuje současný příjem vit. E
Velmi úzká mez koncentrace, kdy má fyziologickou účinnost
Sloučeniny selenu jsou na váhu toxičtější než sloučeniny
arzenu!! Přírodní zdroje jich ale obsahují tak málo, že
intoxikace z přírodních zdrojů není prakticky možná…
Příznaky: GIT podráždění, poškození kůže, nehtů, vlasů, změna
povrchu zubů, parestezie končetin, únava, deprese, zápach z
úst po česneku a kyselém mléku (prchavý metabolit
dimethylselenid v dechu a potu), v extrémních případech
plicní edém a pneumonie.
53
Závěrem
DS: Rozsáhlá a složitá problematika stranou zájmu lékařů a lékařských
fakult,
Nedostatek kvalitních publikací, kontrolovaných studií
Minimální osvěta veřejnosti, nedostatek informačních kampaní nebo
jsou prakticky neznámé
Velký zájem pacientů o tyto produkty, narůstá- t.č. asi 5 mld Kč/rok za
DS v ČR
Narůstá množství produktů- aktuálně nabídka tisíců různých DS, od 90.
let asi 10násobný nárůst
Příliš liberální trh, agresivní, všudypřítomná reklama, někdy zneužívající
důvěryhodnosti známých osobností či dokonce lékařů
Jednoduchá pravidla notifikace pro výrobce
Nejrizikovější prostředí: Internetové obchody a internetové informační
servery o „zdravé výživě a zaručených receptech na zdraví“
Naturalistický omyl laické veřejnosti: Co je přírodní, to je zdravé
Veřejnost je často považuje za „přírodní léky“
Legislativa příliš spoléhá na dodržování zákona výrobci, ale horší je
vymahatelnost zákona, kontrola je jen náhodná – viz SZPI, záchyty v
hlášení RASFF)
54
Závěrem ČR má pouze záchytný systém, v němž může problémový výrobek být
zachycen, ale ne nutně, a může tak škodit dlouhá léta, vyvolávat
genotoxicitu, rakovinu.
Základní problém je legislativní: zařazení DS mezi potraviny. Ve
skutečnosti jde o produkty stojící někde mezi potravinami a léky, s
neznámými a nedostatečně dokumentovanými potenciálními
zdravotními účinky a riziky- klienti je kupují ne proto, že se chtějí
najíst, ale protože chtějí být zdraví a výkonní.
Cílovou skupinou DS jsou i nejzranitelnější populační skupiny-děti,
těhotné, kojící a lidé se zdravotní problémy vyhýbající se zdravotní
péči, avšak s nedostatečnými znalostmi o DS-tomu by měla
odpovídat i jejich regulace.
Nespoléhat na náhodné kontroly a poctivost výrobců, ale na zdravý
rozum. Zdravotní problém se řeší u lékaře, ne v supermarketu.
DS nemají nikdy přednost před úpravou životního stylu, klasickými
léky a měli bychom vždy nejdříve hledat léčivo, které obsahuje
příslušné účinné látky (a měl by ho doporučit i lékárník)
Doporučování DS v rámci léčby je problém, protože jde o produkty bez
dokumentovaného léč. efektu s neznámým rizikem.
Dlouhodobé užívání DS není vhodné, vždy konzultovat s lékařem,
zejména u chronicky nemocných, dětí, těhotných a kojících.
Je vhodné informovat ošetřujícího lékaře nejen o lécích, ale i o DS.
55
Děkuji za pozornost
A kdyby něco, volejte TIS:
22491 9293
22491 5402
www.tis-cz.cz
