Akutní selhání jater: konzervativní a transplantační

léčba v roce 2010

E. Kieslichová, Transplantcentrum

Akutní Selhání Jater - definice

• náhlé, závažné poškození funkce jater bez předchozího jaterního onemocnění

• potenciálně reverzibilní stav

• incidence

• acute-on-chronic liver failure

Acute On Chronic Liver Failure

• Prognóza pacientů s AOC LF:Although more than 70% were evaluated for LT, only 18% could be successfullytransplanted. Infectious complications were the main reasons for a refusal of LTand/or death on the waiting list. The postoperative outcome, however, wasexcellent with a 5- year survival rate of 85%. I. Graziadei: Liver transplantation for

patients with AOC LF: an intention to treat analysis. J Hepatol, 2010, 52: S192

F.Nevens: A prospective cohort study investigating the natural history of AOC LF. J Hepatol 2010, 52: S77

• Hospitalizační mortalita AOC LF vs chronické onemocnění jater:

AoCLF (70): mortalita 46% CHD (180): mortalita 10%

Nitrolební hypertenze

Multiorgánové selhání

Krvácení

Infekce

Curr Opin Gastrol 2010, 26:214-221, Nat Rev Gastrol Hepatol 2009,6: 542-553

Příčiny úmrtí při ASJ

Etiologie akutního selhání jater

vaskulární

příčiny,

metabolické

choroby, jiné

toxiny

léky

virová

etiologie

ACUTE LIVER FAILURE: CURRENT EUROPEAN PERSPECTIVE

13 center, 7 zemí, sledování 3 měsíce 2009, 85 pacientů• acetaminophen → UK dominantní etiologie: 60%

ostatní evropské země: 34%• coagulopathy was observed in all patients INR 3.8• encephalopathy peaked at grade I/II in 36% and grade III/IV in 64% • ventilatory support: 71%, pressors: 65%, RRT: 58%. • 42/85 patients fulfilled transplant criteria, 31 OLT with 90%

surviving• 11 patients fulfilled criteria/were not transplanted →

4 survived, 7 died• 43 patients did not fulfill poor prognostic criteria,

32 survived and 11 died

J. Wendon et al. J Hepatol 2010, 52: S13

Prognóza ASJ

cca 30% pacientů přežívá bez transplantace jater• etiologieparacetamol, hepatitida A > 60%idiosynkratická léková reakce, HBV, Budd-Chiari, krypto 15 -20%m. Wilson 0% • interval ikterus - encefalopatie • rozsah poškození jaterního parenchymu• ASJ (acute on chronic)• premorbidní status (věk, komorbidity)• skórovací schémata

Bernal W et al.: Oucome after wait-listing for emergency liver transplantation in acute liver failure: a single center experience. J Hepatol 2009, 50:306-13

Klasifikace ASJ

Hyperakutní Akutní Subakutní

Encefalopatie ANO ANO ANO

Ikterus-encefalopatie

0-7 dní 8-28 dní 5-12 týdnů

Edém mozku častý častý vzácný

Protrombin.čas +++ +++ +

Bilirubin + ++ +++

Prognóza

- míra přežití

36% 7% 14%

The Lancet 342, Williams R,Schalm SW and O´Grady JG: Acute liver failure: Redefining the syndromes,273-275,1993

Encefalopatie

encefalopatie mentální stav změny EEG

Stupeň I alterace nálady, zpomalené reakce,porucha koncentrace, slabý tremor

obvykle chybí

Stupeň II netečnost, ospalost, nepřiměřené chování, třes, inkontinence

abnormální

Stupeň III sopor, spavost, dezorientace, agitovanost, agresivita, třes

vždy abnormální

Stupeň IV koma delta aktivita

Sanyal AJ, Starvitz RT, Hepatology,2003

ASJ - nitrolební hypertenze

• alterace HEB, porucha autoregulace CBF

• akumulace neurotoxických substancí v mozku

amoniaka > 150 umol/l predikce edému, > 200 predikce herniace

• porucha metabolismu neurotransmiterů

• produkce laktátu v mozku

• nepoměr DO2 a VO2

• subklinická epi aktivita

• edém mozku

AT Blei: J of Hepatology 2009, 8: 232-237

Arteriální amonémie

V. Bhatia: Predictive value of arterial ammonia for complications and outcome in acute liver failure. Gut 2006, 55:98 - 104

Přežití pacientů s ASJ• Včasné a přesné stanovení diagnózy

• Terapie: specifická, podpůrná, transplantace jater

• Včasné zahájení terapie

N-acetylcystein nezávisle na etiologii

• Transplantační centrum

transport: encefalopatie 1. - 2. stupně

rychlá progrese encefalopatie a riziko aspirace

→ zajištění DC před transportem

hemodynamická nestabilita, nitrolební hypertenze,

hypoglykémie - iv glukóza

Specifická léčba

• antivirová léčba: HBV lamivudin 100 mg, HSV: acyclovir

• autoimunitní hepatitida: kortikoidy

• ALF v graviditě: ukončení těhotenství

• Budd - Chiari sy: urgentní TIPS

• ischemické ALF: léčba srdeční dysfunkce

Clin Liver Dis 2007, Hepatology 2008

Specifická léčba intoxikace paracetamolem

Toxicita NAPQIHepatotoxická dávka150-250 mg/kg jednorázová prahovátoxická dávka u dospělých>350 mg/kg vždy závažné jaternípoškození150mg/kg/den toxický práh u dětí

Antidotum : N-acetylcystein

časné podání

= prevence hepatotoxicity

Nejúčinnější: do 8 hod

150 mg/kg 15-30 min - 50mg/kg 4 hod - 150 mg/kg 16 hod

10-24 hod po intoxikaci

140 mg/kg 1 hod - po 4 hod.-70 mg/kg 1 hod / 12 x/

dále 150 mg/kg každých 24 hod až do INR pod 2

Clin Liver Dis 2007, Hepatology 2008

Specifická léčbaamanita phalloides

• výplach žaludku, klyzma, hydratace

• medicinální uhlí 1 g/kg po 4 hod 24 hod

• antidotum: silibinin 20-50 mg/kg/den 3-5 dní

• NAC 150 mg/kg, dále 300 mg/kg/den 3 dny

• Hemoperfuze, plazmaferéza, FPSA/MARS

Treatment of Amatoxin Poisoning: 20-Year Retrospective Analysis. Clin Toxicol 2002, 6: 715-757

J. Šperl, J. Petrášek: Standardní doporučený postup diagnostiky a léčby intoxikace houbou "Amanita

phalloides.“ Česká hepatologická společnost.

Podpůrná terapieIntubace, UPV: encefalopatie 3. st, ne SCHJ, 6 ml/kg, PEEP < 10 cm H20

Hemodynamika: MAP > 70 mmHg, noradrenalin, telipressin? dobutamin

Adrenální insuficience: HCT 200-300 mg iv denně

Akutní poškození ledvin: CRRT, citrátová antikoagulace, hyperamonémie

Koagulopatie: suplementace pouze při krvácení, invazivní procedury

Infekce: ATB a antimykotická profylaxe

Výživa: 30-35 kcal/kg/den, AMK 0,8 - 1,2 lipidy 0,8 - 1,2 , glukóza 2-3 g/kg/den

CAVE hypoglykémie

Profylaxe stresové ulcerace

Encefalopatie: ne redukce proteinů, ne laktulóza

N-acetylcystein: bez ohledu na etiologii ASJ

M Plauth Clin Nutrition 2009 (ESPEN Guidellines), W Bernal, J. Wendon Lancet 2010, WM Lee Hepatology 2008, Stravitz Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009, PE Marik Crit Care Med 2008

encefalopatie 3, 4 stupně: intubace, UPV,

analgosedace (propofol, sufenta)

monitorace ICP, CPP

prevence edému mozku: elevace hlavy 20o – 30o, neutrální poziceprevence a terapie objemového přetíženíeliminace faktorů zvyšujících ICP, CAVE katetrynormotermie, MAP 70 mmHg

elevace nitrolebního tlaku:

• iv manitol 0,5-1g/kg při S-osmol < 320 mOsmol/l

• Na v séru 145-155 mmol/l

• prohloubení sedace: barbituráty: bolusové dávky (10 mg/kg)barbiturátové koma / propofol

• hypotemie 32- 34oC• indomethacin 25 mg

hyperventilace: ne rutinně, krátkodobě za kontroly ICP

PaCO2 4,7-5,2 kPa + SjO2 55-75%

Podpůrná přístrojová terapie ASJ

• Indikace?

• HELIOS study: EASL 2010EXTRACORPOREAL LIVER SUPPORT BY

FRACTIONATED PLASMA SEPARATION AND

ADSORPTION (PROMETHEUS) IN PATIENTS WITH

ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE (HELIOS

STUDY): A PROSPECTIVE RANDOMIZED

CONTROLLED MULTICENTER STUDY

10 center, 7 zemí, randomizace

HRS 1, MELD skóre nad 30

Journal of Hepatology, 2010, 52:S3

Další podpůrné postupy• Hepatektomie

• Transplantace hepatocytů

• Bioarteficiální játra

Transplantace jater (Orthotopic Liver Transplantation)

• Evropa: 11% indikací, United Network Organ Sharing Registr: 7%

• 1-roční přežívání 80%, 5, 10-leté 76% a 69%, štěpu: 65% a 59%

• Všichni pacienti s ASJ potenciální kandidáti OLT

• Indikační kritéria k OLT pro ASJ:

úmrtí bez OLT, přežití bez OLT

vysoká pravděpodobnost úmrtí po OLT

KI OLT: refrakterní nitrolební hypertenze

refrakterní sepse

těžká extrahepatální komorbidita (malignity)

± psychiatrické a sociální faktory

W. Bernal et al. J Hepatol 2009, 50: 306-13, G. Chan et al. Liver Transpl 2009, 15: 1696-1702

W. Bernal et al. J Hepatol 2009, 50: 306-13

Kritéria k transplantaci jater pro ASJ

• King´s College kritéria

• Clichy kritéria

• Kombinace klinických faktorů, MELD skóreRadha K. Liver Transplant 2007, 13:814-821

• Laktát (>3,5 mmol/l po resuscitaci oběhu → † sensitivita 67% specificita 97%) Lars E. Crit Care Med 2006, 34: 337-343

• nekróza jaterních bb > 50% v biopsii

• jaterního objemu podle CT volumometrie

• Úloha zavedení přístrojové podpory?

Intoxikace paracetamolem

arteriální pH <7.30 po tekutinové resuscitaci

nebo:

protrombinový čas >100 s (INR > 6.5), Skr > 300 μmol/l,

encefalopatie 3. a 4. stupně

Ostatní příčiny ASJprotrombinový čas >100 s (INR > 6.5)

nebo:

non-A, non-B hepatitida, drug-induced nebo nejasná etiologie

interval ikterus encefalopatie 7 dní

věk < 10 nebo > 40 let

protrombinový čas 50 s ( 3,5 INR)

Sbili > 300 μmol/l

King´s College kriteriapřežití < 20% při konzervativní terapii

O ´Grady, Gastroenterology 1989

Kriteria Clichy

Encefalopatie III. nebo IV. stupně

a

F V < 30% u nemocných > 30 let věku

nebo

F V < 20% u nemocných < 30 let věku

Bernuau J, Goudeau A, Poynard T et al: Multivariate analysis of prognostic factors in fulmiant hepatitis B. Hepatology 1986, 6: 648-651

Terapie ASJ v roce 2010

• Intenzivní podpůrná terapie, nitrolební hypertenze

• Podpůrná přístrojová terapie

• Možnost provedení ABO inkompatibilní OLT

• Prevence ASJ?

• Prevence edému mozku?

• BAL, transplantace hepatocytů?

• OLT: split, auxiliární transplantace, žijící dárce?

Studie ASJ a AOC ASJ

• The European Acute Liver Failure Practice Questionnaire

Julia Wendon, Wiliam Bernal (London, UK)

• EASL: CLIF Acute-oN-ChrONic LIver Failure in Cirrhosis (CANONIC) Core StudyRichard Moreau (Clichy, France), Pere Ginès (Barcelona, Spain), François Durand (Clichy, France), Rajiv Jalan (London, United Kingdom), Marco Pavesi (Barcelona, Spain) and Vicente Arroyo (Barcelona, Spain)

akutní selhání jater

kontakt TC

převoz (encefalopatie I – II)

diagnostika - prognóza - terapie

transplantace jater (King‘s College kritéria)