Nemoci jater

Funkce jater

• Sekrece žluči (90 % žlučové kyseliny) – emulgace tuků

• Syntéza většiny plazmatických bílkovin (albumin, srážecí faktory, fibrinogen, proteiny akutní fáze)

• Eliminace amoniaku - syntéza močoviny

• Rovnováha plazmatických aminokyselin

• Udržování glykemie

• Glukoneogeneze (laktát, pyruvát, glykogenní aminokyseliny, glycerol)

Funkce jater

• Metabolismus tuků:

– Esterifikace FFA (vznik TAG) – transport do jiných orgánů

– Syntéza lipidů (z acetylCoA vzniklého z cukrů nebo proteinů)

• Detoxikační funkce

– 1. fáze: oxidace, hydroxylace, deaminace, redukce

– 2. fáze: konjugace (glukuronát, sulfát)

Funkce jater

• Obranná funkce – Kupferovy buňky

– fagocytóza antigenů (bakteriální endotoxin)

– prezentace antigenu lymfocytům

• Další funkce

– depozice vitaminů (A, D, B12)

– depozice Fe, Cu

Hepatopatie u koní

• Relativně málo časté

• Nespecifické projevy

• Obtížná diagnostika

poškození (onemocnění) jater x jaterní selhání

• Hepatocelulární x hepatobiliární

• Akutní x chronické

Jaterní selhání (neschopnost jater vykonávat normálně všechny funkce) -

při poškození 60-80% jaterní tkáně

Mnoho případů hepatopatií je subklinických, nebo jsou klinické

příznaky vyjádřeny velmi mírně!!!

Diagnostika hepatopatií

• Klinické příznaky

• Laboratorní diagnostika

• Ultrasonografické vyšetření

• Biopsie

• Scintigrafie

Klinický obraz hepatopatií

Časté příznaky

• Deprese

• Změna chování

• Hubnutí

• Anorexie

• Koliky

• Ikterus

Méně časté příznaky

• Fotosensibilizace

• Průjem

• Neuropatie (paralýza hrtanu)

• Hemoragická diatéza

• Edémy, ascites

Ojedinělé příznaky

• Generalizovaná seborhea

• Pruritus

• Polydipsie

• Pigmenturie (bilirubinurie)

Laboratorní diagnostika

• Hematologické vyšetření

• Biochemické vyšetření

Hematologické vyšetření - hepatopatie

• Mírná anémie

• Změny počtu leukocytů

• Plasma (vzhled – hyperlipemie, hemolýza, bilirubinemie)

• SAA, fibrinogen, srážecí časy

Játra – biochemické vyšetření

• specifické ukazatele

– SDH (IDH) - aktivní hepatocelulární poškození

– GGT (GMT) - screening (biliární)

– žlučové kyseliny – funkční ukazatel

– (argináza)

– (GLDH)

– přímý (konjugovaný) bilirubin – biliární poškození

– amoniak

– BCAA/AAA

– bilirubin v moči - cholestáza

Játra – biochemické vyšetření

• nespecifické ukazatele – Celkový bilirubin

– Nepřímý (nekonjugovaný) bilirubin

– LDH 4, 5

– AST

– ALP

– Urea

– Globuliny (↑), albuminy (↓)

– Glukóza

– PT (protrombinový čas)

– APTT (aktivovaný parc. tromboplastinový čas)

– Triglyceridy

Biliární x hepatocelulární poškození

• Biliární enzymy

– GGT

– ALP

• Hepatocelulární enzymy

– AST

– Argináza

– GLDH

– SDH

– LDH

Biliární x hepatocelulární poškození

• ↑↑↑ GGT

• ↑ SDH

• ↑ AST

• ↑↑↑ ALP

• ↑ GGT

• ↑↑↑ SDH

• ↑↑↑ AST

• ↑ ALP

Indikátory jaterních funkcí

• Žlučové kyseliny

– Ovlivněny hladověním, poruchou cirkulace v játrech

• Bilirubin (přímý - konjugovaný)

– Ovlivněn hladověním

• Krevní amoniak

• Sérový protein

– Hyperglobulinemie, hypoalbuminemie

• Glykemie

• Lipemie

USG vyšetření

• oboustranně za žeberním obloukem

• 2,5 – 3,0 (4 – 5) MHz sonda (sektorová)

Jaterní biopsie

Játra

Játra

Akutní x chronická jaterní onemocnění

• Klinické odlišení někdy obtížné

• Chronické onemocnění – histolpatologicky fibrotizace

Akutní jaterní onemocnění

• Theilerovo onemocnění

• Bakteriální hepatitidy (Tyzzerovo onemocnění Infekční nekrotická hepatitida)

• Virové hepatitidy (EHV-1, AIE, EVA)

• Parazitární hepatitida

• Toxické hepatitidy

• Akutní biliární obstrukce

• Hyperlipemie a lipidóza jater

Theilerovo onemocnění

• Sérová hepatitida

• U dospělých koní, etiologie neznámá (susp. virus, mykotoxiny, rostlinné toxiny, léky)

• Často za 4-10 týdnů po aplikaci séra n. vakciny (tetanus, influenza, EHV aj.)

• Podobné rysy s hepatitidou B u lidí

• Diagnóza: nedávná aplikace antiséra equinního původu, klinické příznaky, histologie

• Terapie: jen podpůrná

Bakteriální hepatitidy

• Tyzzerovo onemocnění

– Clostridium piliforme (Bacillus piliforme)

– Hříbata 1-6 týdnů, deprese, horečky, průjem, dehydratace, šok, koma, exitus (někdy náhle).

– Původce nacházen v trusu, v půdě

– Diagnóza: biochemické vyšetření, PCR, post mortem

– Terapie: penicilin, tetracykliny, erytromycin

Bakteriální hepatitidy

(Infekční nekrotická hepatitida)

• Clostridium novyi typ B

– Přenos na koně z ovcí (migrace parazitů)

– Akutní až perakutní průběh (deprese, ikterus, hotečka,kolika)

– Diagnóza – post mortem, intravitálně obtížná

– Terapie – vysoké dávky penicilinu

Bakteriální hepatitidy

• Salmonella

• E. coli

• Citrobacter

• Klebsiella

• Aeromonas

• Streptococcus

Virové hepatitidy

• EHV-1: novorozená hříbata, prognóza špatná

• AIE

• EVA

Parazitární hepatitidy

• Parascaris equorum – fokální fibróza jater

• Strongylus edentatus, S. equinus

• Echinococcus granulosus

Toxické hepatopatie

• Rostlinné toxiny

• Chemikálie - pesticidy, konzervační přípravky

• Léčiva (antiparazitika, antibiotika)

• Železo – fumarát železnatý (hříbata, méně dospělí koně) – předávkování

• Mykotoxiny (aflatoxin, rubratoxin, fumonisin B)

Akutní biliární obstrukce

• Ikterus, kolika

• Komplikace cholelitiázy, dislokace kolonu

• Elevace přímého bilirubinu, GGT, žlučových kyselin

Hyperlipemie a lipidóza jater • Poníci, miniaturní koně, osli (obézní)

• Tuková infiltrace jater

• Elevace TAG v periferní krvi (>5,6 mmol/l)

• Vyvolávající faktory: stres, hladovění (gravidita, laktace, kolitida aj.)

Hyperlipemie a lipidóza jater

Klinické příznaky

• Anorexie

• Apatie, deprese

• Ikterus

• Svalová slabost

• Kolika, diarrhoea

• Edém

Hyperlipemie a lipidóza jater

Patogeneze • Hladovění - mobilizace TAG, FFA a glycerolu z

tukových dep – Podpořeno katecholaminy a glukokortikoidy

• Transport TAG do jater • Zvýšená produkce VLDL játry • Lipidóza jater – narušení jaterních funkcí • Selhání jater (ruptura jater) • Trombotizace cév • Nefróza, pankreatitida

Hyperlipemie a lipidóza jater

Diagnóza

• Klinické příznaky (rizikové skupiny)

• Elevace TAG (zkalené sérum)

• ↑ jaterní enzymy, žlučové kyseliny, bilirubin, amoniak

• ↓ glukóza, albuminy, urea

• Metabolická acidóza

PA diagnóza

Terapie - cíle

• Terapie jaterního onemocnění

• Zajistit příjem energie

• Eliminace stresů a léčba vyvolávajícího onemocnění

• Snížení mobilizace tuků z tukové tkáně

• Zvýšit vychytávání triglyceridů na periferii

Terapie a prevence

• Zajistit příjem krmiva – seno, pastva (ne vojtěška) – cukrová řepa

• Enterální výživa (sondou) • Infúze 5% glukózy (2 ml/kg/hod) • Inzulin (30 IU im/200 kg) (monitorování glykemie) • Laktulóza 0,3 ml/kg každých 6 hod

• Monitorování koncentrace TAG u rizikových

pacientů

Chronická jaterní onemocnění

• Chronická megalocytární hepatopatie

• Chronická aktivní hepatitida

• Cholelithiasis

• Abscedace jaterního parenchymu

• Neoplazie jater

• Amyloidóza jater

Chronická megalocytární hepatopatie

• Konzumace rostlin s obsahem pyrolizidinových alkaloidů (Senecio) – Při výrazném zaplevelení pastvin

– Konzumace 2-5 % hmotnosti – akutní intoxikace

– Kumulativní efekt

• Rozvoj příznaků za 1-12 měsíců – Anorexie, ztráta hmotnosti, ikterus

– Diarrhoea, edémy, polydipsie, pruritus

– Přestup placentou, do mléka

Chronická megalocytární hepatopatie

Diagnóza

• Anamnéza

• ↑AST, SDH – na začátku

• ↑GGT, ALP, žlučové kyseliny

• Jaterní biopsie (megalocytóza)

Terapie

• Nespecifická – nízkoproteinová vysokoenergetická dieta

• Prognóza špatná

Chronická aktivní hepatitida

• Idiopatická, chronická progresivní hepatopatie

• Biliární hyperplazie s periportálním nebo biliárním zánětem a hepatocelulárním poškozením

Etiologie – neznámá (autoimunitní?, bakteriální?)

Klinické příznaky: deprese, anorexie, ztráta

hmotnosti, ikterus, horečka

Chronická aktivní hepatitida

Diagnóza • Mírná elevace SDH, AST • Elevace GGT, ALP • Jaterní biopsie – progresivní periportání

hepatocelulární nekróza mezi lobuly (bridging necrosis)

Terapie • Podpůrná • Kortikosteroidy (dexamethason 2-3 týdny,

prednisolon několik týdnů)

Cholelithiasis

• Dospělí a starší koně

• Ikterus, kolika, horečka, deprese, ztráta kondice

• Etiologie – precipitace žluči (kalcium bilirubin) po předchozí bakteriální infekci

Cholelithiasis

Diagnóza:

• ↑ GGT (>15 násobek referenční hodnoty), ALP

• ↑žlučových kyselin, přímý bilirubin (>25 % celkového)

• Bilirubinurie

• USG – dilatace žlučovodů

• Biopsie – periportální fibróza, stáze žluči

Cholelithiasis

Terapie:

• Antibiotika (4-6 týdnů) – kultivace bioptátu

• NSAID

• DMSO (???)

• Chirurgické řešení (??)

Abscedace jaterního parenchymu

• Omfalogenně, hematogenně, žlučovody

• Malé abscesy – bez příznaků

• Velké abscesy – hubnutí, febrile

• Diagnóza:

– Malá alterace biochemického profilu

– USG

Neoplazie jater

• Primární neoplazie málo časté (cholangiokarcinom, hepatocelulární karcinom, hepatoblastom)

• Sekundární: lymfom

• Diagnóza

– obtížná (malá alterace biochemických parametrů)

– USG

– biopsie

Neoplazie jater

Amyloidóza jater

• Abnormální depozice amyloidu v tkáních ( u koní nejčastěji játra a slezina)

• Následek dlouhodobé parazitární nebo bakteriální infekce

• Popsány jen ojedinělé případy