Analgetika v těhotenství
Absolventská práce
Veronika Střítecká
Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží
Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: Mgr. Alena Lásková
Datum odevzdání práce: 18. 4. 2014
Datum obhajoby:
Praha 2014
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
Praha 18. 4. 2014
Podpis
Děkuji Mgr. Aleně Láskové za cenné rady a odborné vedení absolventské práce.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
Podpis
ABSTRAKT
Střítecká Veronika
Analgetika v těhotenství
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: Mgr. Alena Lásková
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 72 stran
Tato absolventská práce pojednává o analgetické farmakoterapii v období těhotenství.
Těhotenství přináší z pohledu farmakoterapie značná omezení ve volbě analgetik nejen
z důvodu možného negativního působení na plod během těhotenství, ale i ovlivnění kojence
během laktace. V případě nutnosti použití farmak v těhotenství a laktaci se vždy zvažují rizika
plynoucí z neléčeného onemocnění a případné následky farmak na plod či kojence. Práce je
rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část je věnována charakteristice
analgetik, jejich rozdělení, kategorizaci dle bezpečnosti a možným nežádoucím účinkům.
Dále je zde popisována fyziologie těhotenství s rozdělením na trimestry. Popsána je také
fyziologie a rozdělení bolesti. Zahrnuty jsou běžně se objevující bolesti během gravidity
s klasickou léčbou. Stěžejní částí této práce je část týkající se farmakologické, ale
i nefarmakologické léčby bolesti v těhotenství, kde jsou popsány jednotlivé možnosti řešení
bolesti. V neposlední řadě se teoretická část zabývá analgezií během porodu, opět je analgezie
rozdělena na farmakologickou a nefarmakologickou metodu a je zde zhodnocena bezpečnost
a souvislost mezi těmito dvěma metodami. V závěru je teoretická část věnována vlivům léků
na kojení. Praktickou část tvoří tři kazuistiky gravidních žen s různými typy bolestí
a zhodnocením jejich řešení.
Klí čová slova: analgetika, bolest, FDA, těhotenství, porod.
ABSTRACT
Střítecká Veronika
Analgetics in Pregnancy
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Tutor: Mgr. Alena Lásková
Thesis, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2014, 72 pages
This thesis is dedicated to analgetic pharmacotherapy during pregnancy. Pregnancy brings
limitations to chose analgetics not only from the perspective of pharmacotherapy because of
possible negative effects on the fetus during pregnancy, but also affect the infant during
lactation. In case it’s necessary to use drugs during pregnancy and lactation, all risks
following from untreated disease and the possible consequences of drugs on the fetus and
infant must be taken into consideration. The thesis is divided into two parts - theoretical and
practical. The theoretical part contains the characterization of analgetics, their classification,
categorization according to the safety and their potential side effects. There is also description
about the physiology of pregnancy divided into trimesters. Furthermore, there is description
about the physiology and the classification of pain. Classification of pain includes common
pain during pregnancy with classical therapy. The main part of this thesis describes
pharmacological as well as non-pharmacological treatment for pain in pregnancy and various
pain management options. Finally, the theoretical part deals with analgesia during childbirth,
again the analgesia is divided into pharmacological and non-pharmacological method and
there is a safety assessment and correlation among the two methods. The last part of the thesis
contains the effects of drugs on breastfeeding. The practical part consists of three casuistries
about pregnant women with different types of pain and evaluation of their solutions.
Key words: Analgetics, Pain, FDA, Pregnancy, Delivery.
OBSAH
Úvod ........................................................................................................................................... 9
I Teoretická část ............................................................................................................. 10
1 Analgetika .................................................................................................................... 10
1.1 Historie analgesie .......................................................................................................... 10
1.2 Rozdělení analgetik ....................................................................................................... 11
1.2.1 Neopioidní analgetika (nenarkotická analgetika) ......................................................... 12
1.2.2 Opioidní analgetika (narkotická analgetika, opioidy, anodyna) ................................... 14
1.3 Bezpečnost analgetik ..................................................................................................... 16
1.4 Nežádoucí účinky analgetik .......................................................................................... 17
2 Těhotenství ................................................................................................................... 18
2.1 Fyziologie těhotenství ................................................................................................... 18
3 Bolest ............................................................................................................................. 22
3.1 Fyziologie bolesti .......................................................................................................... 22
3.2 Rozdělení bolesti ........................................................................................................... 22
3.3 Příčiny bolestí v těhotenství .......................................................................................... 24
3.4 Nejčastější typy bolesti v těhotenství ............................................................................ 24
4 Léčba bolestí v těhotenství .......................................................................................... 29
4.1 Průchod léčiv placentou................................................................................................. 29
4.2 Farmakologická léčba bolesti v těhotenství .................................................................. 31
4.2.1 Analgetika s nízkou potencí – neopioidní analgetika ................................................... 31
4.2.2 Analgetika s vysokou potencí – opioidní analgetika .................................................... 41
4.3 Nefarmakologická léčba bolesti v těhotenství ............................................................... 45
4.3.1 Fyzikální terapie ........................................................................................................... 45
4.3.2 Alternativní a doplňkové terapie .................................................................................. 46
5 Porod ............................................................................................................................. 49
5.1 Porodní analgezie .......................................................................................................... 50
5.1.1 Farmakologické metody ............................................................................................... 51
5.1.2 Nefarmakologické metody ............................................................................................ 53
6 Léčiva a kojení ............................................................................................................. 54
6.1 Faktory podílející se na přestupu léčivých látek do mléka ............................................ 54
II Praktická část ............................................................................................................... 56
1 Kazuistika č. 1 ............................................................................................................... 56
2 Kazuistika č. 2 ............................................................................................................... 59
3 Kazuistika č. 3 ............................................................................................................... 63
Závěr ........................................................................................................................................ 67
Seznam použité literatury ...................................................................................................... 68
Seznam použitých zkratek ..................................................................................................... 71
Seznam tabulek ....................................................................................................................... 71
Seznam obrázků ...................................................................................................................... 72
9
Úvod
V absolventské práci na téma Analgetika v těhotenství se zabývám farmakoterapií bolesti
v období, které je pro většinu žen jedním z nejkrásnějších. Obecně se s nutností
farmakoterapie během těhotenství lékaři setkávají stále častěji. Zdůvodňují to především
zvyšujícím se věkem rodiček a s tím souvisejícím počtem chronických onemocnění. Z historie
bolesti, která je stejně stará jako lidstvo samo víme, že byla v dávných dobách považována za
posedlost ďáblem a k řešení tohoto problému přistupovali různí léčitelé, kteří k tišení bolesti
používali nadpřirozené síly, amulety a lektvary. V nynější době je bolest chápána jako
nepříjemný subjektivní příznak, který zhoršuje kvalitu života a významně se podílí na
nemocnosti a pracovní neschopnosti. Proto je snaha jak lékaře, tak pacienta bolest řešit, a to
zejména během těhotenství, kdy může mít bolest negativní vliv nejen na matku, ale i na
vyvíjející se plod.
Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické části se zabývám obecným
popisem analgetik a jejich vlastností, dále fyziologií gravidity, bolesti a farmakologickou
léčbou bolesti v těhotenství. Zahrnuta je zde i nefarmakologická léčba, zejména z toho
důvodu, že je spousta těhotných žen nedostatečně informována o bezpečnosti určitých léčiv,
odmítá pomoc „chemickými látkami“ a raději se přiklání k fytoterapii, která v případě, že je
nesprávně zvolena může mít i negativní vliv jak na matku, tak dítě. Do teoretické části jsem
navíc zahrnula farmakologickou a nefarmakologickou metodu řešení bolesti při porodu a také
kapitolu nazvanou léky a kojení, kde je část věnována přestupu léčivých látek do mléka.
V praktické části se věnuji kazuistikám těhotných žen, které prodělaly jednu či více epizod
bolesti různé etiologie. Kromě detailního popisu okolností bolesti a jejího řešení se zaměřuji
na správnost zvoleného postupu a zamýšlím se nad dalšími možnostmi intervence.
Cílem práce je shrnutí informací platných pro daná farmaka, jejich posouzení z hlediska
teratogenního potenciálu, vhodnosti pro ženy ve fertilním věku a užití v průběhu těhotenství
s odkazem na kategorizaci léčiv pro užití v těhotenství.
10
I Teoretická část
1 Analgetika
Analgetika (z řeckého an = ne a algos = bolest) jsou léčiva, o kterých je obecně známo, že
tlumí bolest, neboli způsobují analgesii, aniž by došlo k ovlivnění smyslového vnímání.
Obecný mechanismus účinku analgetik spočívá v zásahu do dráhy bolesti.
1.1 Historie analgesie
Nejstarší zmínky o léčitelství pochází ze 4. století před naším letopočtem ze starověkého
Egypta. V této době byly doporučovány k tišení bolesti nadpřirozené síly, či používání
rejnoků nebo úhořů k léčbě bolestivých stavů. Ve starověké Mezopotámii byla ukrutná bolest
považována za posedlost ďáblem a k jejímu tišení se používaly rostlinné a živočišné produkty
nebo alkohol. V tomto období se objevují šamani a léčitelé, kteří k mírnění bolesti využívali
různé pomůcky, jako jsou amulety, ale i různé lektvary. Ze 13. století před naším letopočtem
se datují první zmínky o používání opia. (35, 36)
Během 2. a 3. tisíciletí vznikaly v Číně základy akupunktury, rozvíjela se léčba rostlinnými
preparáty, a k tlumení bolesti při operacích se používal přípravek, jehož součástí bylo indické
konopí (Cannabis indica). Během doby nejslavnějšího lékaře starověku, Hippokrata
(460 př. n. l.–377 př. n. l), bylo běžné užívání rostlin s narkotickými účinky. V 1. století
našeho letopočtu lékař Celsus (25 př. n. l.–50 n. l.) upozornil na to, že bolest je varovný
příznak onemocnění a nemá žádný pozitivní význam. V rozsáhlém encyklopedickém díle
popsal velké množství přírodních analgetických látek. Na myšlenky egyptských a řeckých
lékařů navázal Galénos (129–200). Měl pokrokový náhled na mechanismy bolesti
a uznával periferní a centrální mechanismy nervového systému. Za centrum vnímání, na
rozdíl od některých svých předchůdců, považoval mozek a rozlišoval mezi motorickými
a senzorickými nervy. Svými poznatky ovlivňoval medicínu až do konce 18. století. Avicena
(980–1037) patří mezi významné představitele starověké medicíny. Popsal více druhů bolesti
11
a kromě analgetických účinků opia doporučoval i fyzikální způsoby léčení teplem a chladem.
(35, 36)
Ve 13. století byly popsány metody, které předcházely dnešní anestezii. Zároveň se ale často
zneužívaly náboženské mýty a vleklá a bolestivá onemocnění byla přirovnávána k utrpení
Krista na kříži. V průběhu 14. století se výrazně zdokonalily medicínské znalosti. Valerius
Cordus (1515–1544) syntetizoval éter a v roce 1646 Severino poukázal na analgetické
a anestetické účinky chladu. Roku 1805 izoloval lékárník Friedrich Sertürner (1783–1841)
morfin z opia a usnadnil jeho použití. Za krátkou dobu byla provedena první celková
anestezie. V roce 1847 byly objeveny anestetické účinky chloroformu, který byl roku 1853
poprvé podán královně Viktorii při porodu. Ovšem v této době, při používání celkové
anestezie, docházelo i k častým nežádoucím komplikacím, které mnohdy končily i smrtí. Tím
pádem byla i snaha rozvíjet nové a bezpečnější postupy. V roce 1884 byl poprvé použit
kokain k lokálnímu znecitlivění při operaci glaukomu. Roku 1891 byla provedena první
lumbální punkce a následně byly rozvíjeny další techniky k lokálnímu znecitlivění. První
epidurální anestezie byla provedena roku 1921. (35,36)
Anesteziolog John Bonica (1917–1994) byl v roce 1944 pověřen péčí o bolestivé stavy ve
vojenské nemocnici. Jeho setkání se složitými stavy jej vedlo k založení multidisciplinárního
pracoviště léčby bolesti. V roce 1973 získal podporu k založení mezinárodní společnosti pro
studium bolesti s koncepcí interdisciplinární spolupráce (International Association for the
Study of Pain – IASP). Od tohoto roku se léčba bolesti prosazuje jako samostatná medicínská
disciplína. (35,36)
Základy léčby bolesti v České republice vybudoval začátkem 70. let anesteziolog Dimitrij
Miloschewsky (1927), z jehož iniciativy vznikla v roce 1974 komise pro studium a léčbu
bolesti. (35)
1.2 Rozdělení analgetik
Analgetika se dělí do dvou skupin, neopioidní analgetika (tzv. nenarkotická analgetika),
a analgetika opioidní (tzv. narkotická analgetika).
12
1.2.1 Neopioidní analgetika (nenarkotická analgetika)
Neopioidní analgetika, nazývané – analgetika-antipyretika, bývají často zařazovány do širší
skupiny nesteroidních antiflogistik-antirevmatik (NSA). NSA jsou látky, které mají
analgetický účinek, potlačují bolest především periferním mechanismem a částečně
i ovlivněním vnímání bolesti v centrální nervové soustavě (CNS). Navíc mají NSA i účinek
antipyretický, antiflogistický a řada látek má účinek i antiagregační, zejména kyselina
acetylsalicylová. Díky těmto účinkům mají mnohem komplexnější působení než opioidní
analgetika. (20)
Mechanismus účinku neopioidních analgetik spočívá v tlumení cyklooxygenázy (COX). COX
je enzym, který katalyzuje přeměnu kyseliny arachidonové na prostanoidy (prostaglandiny,
prostacykliny a tromboxany). Prostaglandiny vznikají téměř ve všech tkáních a mají velké
množství biologických účinků – zvyšují citlivost receptorů pro bolest, dále hrají roli
při zánětu (způsobují vasodilataci kapilár a zvyšují jejich permeabilitu), horečce (nastaví
termoregulační centrum na vyšší teplotu) a v ochraně žaludeční sliznice (zvyšují tvorbu
žaludečního hlenu). (20)
Cyklooxygenáza se v organismu vyskytuje v několika izoformách:
Cyklooxygenáza-1 (COX-1) je stabilně produkována ve většině tkání, především
v trombocytech, buňkách žaludeční sliznice a ledvinách. COX-1 je zodpovědná za vznik
prostanoidů.
Cyklooxygenáza-2 (COX-2) je indukovatelným enzymem. Koncentrace COX-2 prudce
vzrůstá při poškození organismu (zánět, bolest) pod vlivem prozánětlivých mediátorů. COX-2
byla objevena v roce 1991. Od COX-1 se liší v primární sekvenci aminokyselin terciální
strukturou, lokalizací a úlohou ve fyziologických a patofyziologických procesech.
Cyklooxygenáza-3 (COX-3) byla identifikována v srdci a CNS. (16, 20)
13
Podle selektivity k jednotlivým izoenzymům cyklooxygenázy jsou NSA klasifikována do tří
kategorií:
1) COX-neselektivní (tlumí COX-1 i COX-2) – většina používaných nenarkotických
analgetik a protizánětlivých látek. V terapeutických dávkách inhibují více COX-1 než
COX-2. Vzhledem k tomu, že dochází k ovlivnění COX-1, je zde vyšší výskyt
vedlejších nežádoucích účinků, jako je poškození gastrointestinálního traktu (GIT) při
dlouhodobém užívání. Mezi zástupce patří například kyselina acetylsalicylová,
diklofenak, ibuprofen, indometacin, naproxen a piroxicam.
2) COX-2 preferenční – inhibují spíše COX-2 než COX-1. Zástupci jsou meloxicam,
nabumeton, nimesulid.
3) COX-2 selektivní – neopioidní analgetika inhibující výhradně COX-2,
i v maximálních terapeutických dávkách neinhibují COX-1. Mají vysoký
protizánětlivý účinek, minimální vedlejší účinky na GIT a zvýšený výskyt
nežádoucích účinků na kardiovaskulární systém (hypertenze, retence tekutin). Řadíme
sem koxiby (celekoxib, etorikoxib, parekoxib). (10, 16, 20)
Neopioidní analgetika jsou nejčastěji rozdělována na základě jejich chemické struktury.
Tabulka 1 Rozdělení analgetik dle chemické struktury
Nesteroidní antiflogistika-antirevmatika
Kyselina salicylová a další salicylové deriváty: acetylsalicylová kyselina, salicylát sodný
Deriváty kyseliny octové: diklofenak, indometacin, sulindak
Deriváty kyseliny propionové: ibuprofen, dexibuprofen, ketoprofen, kyselina
tiaprofenová, naproxen
Oxikamy: meloxicam, lornoxicam, piroxicam
Látky různé chemické struktury: nabumeton, nimesulid, etodolak, celecoxib
Analgetika-antipyretika
Pyrazolidiny: metamizol, propyphenazon
Anilínové deriváty: paracetamol, phenacetin
Ostatní neopioidní analgetika
Ziconotid
14
1.2.2 Opioidní analgetika (narkotická analgetika, opioidy, anodyna)
Termínem opioidy značíme látky, jejichž účinek je srovnatelný s účinkem hlavního alkaloidu
opia, tedy morfinu, a mají schopnost vázat se na opioidní receptory. Surové opium je zaschlá
šťáva získávaná nařezáváním nezralých makovic máku setého (Papaver somniferum), která
obsahuje velké množství alkaloidů – morfin okolo 10 %, narkotin 6 %, papaverin 0,8 %,
kodein 0,5 % a další. (8)
Opioidy, kromě toho, že mají vysokou analgetickou účinnost a schopnost tlumit somatickou
(tělesnou) i viscerální (útrobní) bolest, tlumí také emotivní a psychickou složku bolesti,
způsobují psychomotorický útlum. Dále vyvolávají miózu, tlumí kašel působením na centrum
pro kašel v prodloužené míše, mohou tlumit dýchání a vyvolávat nauzeu a zvracení, což patří
mezi obávané nežádoucí účinky. Vážným rizikem při podávání je vznik drogové závislosti,
proto většina opioidních analgetik podléhá zvláštním ustanovením. Vzniku bolestivého vjemu
mohou opioidy zabránit již na míšní úrovni, nejsilněji však potlačují bolest supraspinálně.
(8, 11, 16)
Opioidy se dělí do 4 hlavních skupin:
1) Endogenní opioidy (přirozené ligandy opioidních receptorů). Tyto opioidy vznikají
štěpením molekul větších polypeptidů, jde tedy o látky tělu vlastní. Při exogenním
podání jsou účinné, pouze pokud jsou injikovány přímo do mozkomíšního moku, a to
proto, že malé molekuly peptidů se v krvi velmi rychle destruují a jejich účinek se tak
nestihne rozvinout. Úkol endogenních opioidů není doposud zcela objasněn.
V organismu mají funkci hormonů (endorfiny), neurotransmiterů a neuromodulátorů
v místě synapse (enkefaliny). Vzhledem k jejich rychlému odbourávání a špatnému
průniku do CNS je nelze terapeuticky využít.
2) Opiové alkaloidy, zahrnující morfin a kodein.
3) Polosyntetické opioidy. Nejedná se o čistě přírodní látky. Jsou vyráběny synteticky,
ale jejich struktura je podobná opiovým alkaloidům. Řadí se mezi ně například heroin,
hydromorfon, oxykodon.
4) Syntetické opioidy. Struktura není podobná opiovým alkaloidům, jde o látky
odvozené od molekuly fenylpiperazinu, jako je pethidin, fentanyl.
15
Základní dělení opioidních analgetik je na slabé opioidy (kodein, tramadol, dihydrokodein,
pentazocin), které je možno předepsat na klasické recepty, a silné opioidy (morfin, fentanyl,
hydromorfon, oxykodon, buprenorfin, pethidin a další), které se musí předepisovat na
opiátové recepty a působí hlavně na opiátové receptory. (7, 16, 20)
Opiátové (opioidní) receptory se vyskytují v rozdílných tkáních, a to například v centrálním
nervovém systému nebo v nervové pleteni střeva. Na tyto receptory se vážou jak endogenní
opioidy, tak přírodní i syntetické opioidy. Bližší charakteristika těchto receptorů je na základě
specifity vůči rozdílným agonistům a antagonistům. Na základě vyvolaných účinků se
rozlišují tři základní typy receptorů značených řeckými písmeny (μ, κ, δ). Jednotlivé
receptory mají své podskupiny. Analgetické účinky většiny opioidů jsou zprostředkovány
stimulací μ receptorů a dochází k vyvolání silné, zejména supraspinální analgezie, euforii,
útlumu dýchání, sedaci, psychické i fyzické závislosti. Působením těchto analgetik na
κ-receptory dochází k tlumení bolesti na míšní úrovni, spíše než euforii vyvolávají dysforii.
Působením některých analgetik na δ-receptory mohou být způsobeny halucinace. (7, 16, 20)
Opioidní analgetika se dále rozdělují podle afinity a vnitřní aktivity na jednotlivých
receptorech na:
1) Čistí agonisté. Stimulují všechny typy opioidních receptorů μ, κ, δ s vnitřní aktivitou.
Agonismus na μ receptoru je dominantní u této skupiny. Se zvyšováním dávky se
zvyšuje i analgetický účinek (morfin, pethidin, fentanyl, oxykodon, alfentanyl,
sufentanil).
2) Parciální agonisté mají vysokou afinitu k μ receptoru s vnitřní aktivitou
(buprenorfin).
3) Agonisté-antagonisté. Afinita k receptoru κ a δ s vnitřní aktivitou a afinita
k receptoru μ bez vnitřní aktivity (nalbufin).
4) Antagonisté - afinita k receptoru μ, κ a δ bez vnitřní aktivity (naloxon, alvimopan).
Výsledný farmakodynamický efekt je dán vzájemným působením mezi opioidem a receptory
a různě vyjádřenou vazebnou schopností a vnitřní aktivitou. (7, 16, 20)
16
1.3 Bezpečnost analgetik
Těhotné ženy jsou brány jako riziková skupina pacientů, u kterých je nutno pečlivě sledovat
každý postup léčby. Jakékoliv pochybení lékaře může mít vážné následky, proto jsou v každé
vyspělé zemi vypracovány kategorizace léků, které slouží jako pomůcka, zda je riziko podání
léku v těhotenství vysoké nebo nízké. Pro Spojené státy americké je závazný FDA
(Food and Drug Administration) – úřad pro kontrolu potravin a léčiv, který ustanovil pět
kategorií (A, B, C, D a X). V roce 1989 byl v Austrálii přijat podobný, o něco rozšířený
systém klasifikace Australian Drug Evaluation Committee (ADEC). ADEC má více
rozdělenou skupinu B. V Německu je Rote Liste klasifikovaný do 11-ti skupin, ve Velké
Británii UKMiCentral. Pro Českou republiku je závazný Souhrn údajů o přípravku (SPC)
obsahující informace o léčivu, které jsou určené zejména pro lékaře a lékárníky. SPC
obsahuje základní informace o léčivé látce, pomocných látkách, lékové formě, dávkování,
interakcích, indikacích a očekávaných nežádoucích účincích. Skupinu X (dle ADEC a FDA
klasifikace) a skupinu 11 německé klasifikace lze považovat za prokázané teratogeny.
(19, 20)
Tabulka 2 Kategorizace léčiv pro užití v těhotenství dle FDA
A Kontrolované studie u žen neprokázaly riziko pro plod v 1. trimestru (a není známo ani
v dalších trimestrech), poškození plodu se jeví jako nepravděpodobné.
B Studie na zvířatech neprokázaly riziko pro plod, ale nejsou kontrolované studie u těhotných
žen nebo studie na zvířatech ukázaly nepříznivý účinek, který nebyl potvrzen
v kontrolovaných studiích u žen v 1. trimestru (a není známo ani riziko v dalších
trimestrech).
C Studie na zvířatech ukázaly nepříznivý účinek na plod (teratogenní nebo embryocidní nebo
jiný) a nejsou kontrolované studie u žen nebo studie na ženách i zvířatech nejsou dostupné.
Lék smí být podán jen tehdy, když potenciální prospěch převažuje nad rizikem pro plod.
D Existuje pozitivní evidence fetálního rizika u člověka, ale prospěch těhotné ženy činí jeho
užití přijatelným i přes riziko pro plod.
X Studie na zvířatech nebo lidech ukázaly fetální abnormality nebo jsou u člověka evidovány
zkušenosti fetálního rizika nebo obojí a užití léku nepřináší těhotné významný prospěch.
Lék je kontraindikován u žen, které jsou nebo mohou být těhotné.
17
1.4 Nežádoucí účinky analgetik
Stejně jako jiná léčiva, i analgetické léčivé přípravky mohou způsobit odezvy, které mají
nepříznivý vliv na organismus (nežádoucí účinky). V případě, že by došlo k ohrožení života
pacienta, úmrtí pacienta, vrozené anomálii, nebo vadě u potomků, mluví se o závažném
nežádoucím účinku. (10)
Nežádoucími účinky neopioidních analgetik jsou nejčastěji epigastrické potíže, jako je pálení
žáhy, bolesti v oblasti epigastria, nauzea, zvracení, meteorismus, bolesti hlavy, závratě,
možné jsou i kožní reakce (kopřivka, svědění), otok a v případě NSA zvýšená krvácivost. Při
jejich dlouhodobém užívání může docházet ke krvácení z GIT. Tento nežádoucí účinek je
řazen mezi závažné nežádoucí účinky a značně se zvyšuje u osob starší 75 let. Dalšími
závažnými nežádoucími účinky mohou být kardiovaskulární rizika, která se zvyšují s dávkou
a délkou podávání, při užívání pacienty s kardiovaskulárními chorobami, zároveň bylo
u starších pacientů zjištěno vyšší riziko srdečního selhání. (10, 16)
Nežádoucí účinky opioidních analgetik lze odvodit z jejich mechanismu účinku a mohou se
vyskytnout téměř u kohokoliv v závislosti na dávce. Nejčastější nežádoucí účinky těchto
analgetik jsou zácpa, nauzea, únava, zvracení, méně časté bývají halucinace, hypotenze
a vzácný je útlum dýchání, bronchokonstrikce a vznik závislosti. (10, 16, 20)
18
2 Těhotenství
Těhotenství je jedna z životních etap, která je brána jako naplnění smyslu biologické podstaty
ženy. Během těhotenství dochází k velké řadě fyziologických a hormonálních změn, které
mohou souviset i s možnými bolestmi v tomto období. (1)
Proces těhotenství začíná koncepcí, při které dochází ke splynutí samčí a samičí pohlavní
buňky, a končí dobou, kdy je potomek schopen života mimo dělohu. Délka těhotenství se
udává v týdnech, nebo v takzvaných lunárních měsících, trvajících 28 dní. Těhotenství trvá
přibližně 280 dnů, což odpovídá 40 týdnům a to je 10 lunárních měsíců. Popis pravidelného
průběhu těhotenství bývá lékaři rozdělen do dvou období, a to na období zárodku (prvních
8 týdnů po oplození vajíčka) a období plodu (od 9. týdne po oplození do porodu). (1, 15)
2.1 Fyziologie těhotenství
První trimestr t ěhotenství
Přibližně dva týdny od poslední menstruace dochází k ovulaci – zrání vajíčka v jednom
z vaječníků a jeho následnému uvolnění. Uvolněné vajíčko je zachyceno vejcovodem
a posunováno směrem k děloze. Pokud během následujících 24 hodin po ovulaci nedojde
k oplodnění, vajíčko zaniká a obvykle se společně s buňkami děložní sliznice vyloučí z těla
během následující menstruace. V případě, že dojde ke splynutí samčí a samičí pohlavní
buňky, tedy k oplození vajíčka, dochází k takzvanému procesu rýhování, při kterém se buňka
mnohokrát dělí. Nejdříve se rozdělí na poloviny a poté se každá z nově vzniklých buněk dělí
vlastním tempem. K dělení dochází ve 12ti až 15ti hodinových intervalech, až vznikne počet
buněk, který vytváří shluk o určitém tvaru. Tento tvar se odborně nazývá morula. Poté, co
vznikne více než dvacet buněk, zevní buňky se spojí a uvnitř kulovitého útvaru se vytváří
dutina. Tento útvar se nazývá blastocysta. Je tvořena tekutinou a zevními buňkami, které
vytvářejí obal a jsou základem placenty. Oplodněné a rýhující se vajíčko putuje vejcovodem
do dělohy a zde se přibližně 7. den po oplození uhnízdí do sliznice v děložní dutině. Do
uhnízdění čerpalo oplozené vajíčko výživu ze svých zásob, po uhnízdění pak čerpá výživu
z děložní sliznice a z krevního oběhu matky. Velmi důležité jsou pro vývoj embrya hormony
19
estrogeny a progesteron, které se tvoří ve vaječníku, zejména v místě, odkud bylo vajíčko
během ovulace vypuštěno. Toto místo je v případě oplození vajíčka zbarveno žlutě a nazývá
se žluté tělísko. (1, 15)
Vývoj zárodku je v prvních třech měsících velmi rychlý. Vytváří se třetí zárodečný list a ze
všech zárodečných listů časem vznikají specializované tkáně. Vnější zárodečný list
(ektoderm) tvoří základ pro nervový systém, smyslové buňky oči, uši a kůži. Prostřední
zárodečný list (mezoderm) je základ pro kosti, svaly, vazivo, cévy, ledviny a částečně pro
pohlavní orgány. Vnitřní zárodečný list (entoderm) je základ pro orgány trávicí trubice s játry,
žlučník a žlučové cesty, slinivku břišní, štítnou žlázu a plíce. (15)
Po 9. týdnu těhotenství nastává období plodu. V této době váží plod přibližně 10–20 g a je asi
10 cm dlouhý. Na konci prvního trimestru je zevní tvar plodu plně vyvinut a začíná tvořit
a vylučovat moč. Žena začíná přibírat na váze, zvyšují se nároky na srdce, plíce a ledviny. (1)
Obrázek 1 Vývoj plodu - první trimestr (14)
Druhý trimestr
Druhý trimestr začíná završením 13. týdne. V této části těhotenství je plod přibližně 16 cm
dlouhý a jeho váha je okolo 120 g. Kůže plodu přestává být tenká, ale stále je průsvitná a jsou
tak vidět cévy. Po 16. týdnu těhotenství je plod pokryt drobným chmýřím, odborně zvaným
lanugo, rostou mu řasy a obočí. Postupně se tvoří pevné kosti, začíná se vyvíjet hmat a vyvíjí
se základ mozkové kůry. Těhotné ženy v tomto období mohou trpět drobnými obtížemi, jako
je zácpa a nadýmání či pocení. Od 5. měsíce těhotenství je plod přibližně 25 cm dlouhý a váží
zhruba 250 g. Dělení nervových buněk je takřka ukončeno, tvoří se sklovina zubů, oddělují se
20
doposud srostlá víčka a srdeční činnost lze zjistit pouhým poslechem. U dívek se tvoří
definitivní struktura vaječníků, v hrdle dělohy se tvoří žlázky a v těle dělohy hladké svalstvo,
v místě mezi pochvou a jejím vyústěním se tvoří základ panenské blány. U chlapců se ve
varlatech tvoří semenné kanálky. Drobnými obtížemi v tomto období od 5. měsíce jsou
bolesti zad, z důvodu hmotnostního přírůstku, který má vliv na držení páteře, a bělavý výtok
z pochvy. Během 6. měsíce hmotnost plodu přesahuje 600 g a měří přes 30 cm. Svalové
buňky srdce jsou definitivně uspořádány, probíhá výstavba sliznice v dýchacích cestách,
objevuje se rytmické dýchání plodu a u dívek se dokončuje tvorba močové trubice.
Zvýrazňují se rysy obličeje a objevuje se sací reflex. (1, 15, 25)
Obrázek 2 Vývoj plodu - druhý trimestr (14)
Třetí trimestr
Toto období začíná od 27. týdne těhotenství. Plod se zvětšuje natolik, že mu začíná být
v děloze těsno. Vývoj plic je ukončen a v plicní tkáni se vytváří surfaktant, který umožňuje po
porodu správné rozvinutí plic. Lanugo je postupně nahrazeno ochrannou vrstvou, která se
nazývá mázek, tato vrstva bude ke konci těhotenství také mizet z povrchu těla dítěte. U žen se
objevují bolesti v podbřišku, v tříslech, v bedrech nebo kříži. Lékaři obvykle po vyšetřeních
doporučují na tyto bolesti léčivé látky uvolňující svaly. Ke konci třetího trimestru, v 9. měsíci,
je plod okolo 45 cm dlouhý a váží přibližně 2500 g. Ochranná vrstva kůže se postupně
odlupuje a její zbytky plují v plodové vodě. Lebka plodu není úplně zpevněná, dva hlavní
lebeční lupínky a vazivové plošky mezi lebečními kostmi se uzavřou až několik měsíců po
narození. U dívek se ve vaječnících vytvářejí folikuly s vajíčky, počet vajíček je konečný po
21
celý život. S blížícím se termínem porodu má plod všechny známky zralosti, měří okolo
50 cm a váží asi 3000 g. Plod má vytvořeny chrupavky, nehty na rukou i nohou. Výstavba cév
v mozku je kompletní. Mezi nejčastější problémy těhotných žen patří hemoroidy. S přívalem
nervozity dochází v organismu ženy ke složitým reakcím, které umožňují zvládnutí konce
těhotenství. (1, 15, 25)
Obrázek 3 Vývoj plodu - třetí trimestr (14)
22
3 Bolest
Bolest má mnoho definic. Dle Světové zdravotnické organizace je bolest nepříjemná
senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním poškozením
tkání. Může být také definována jako nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se
skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro takové
poškození. Bolest je vždy subjektivní. (16, 17)
Jedná se o symptom, který upozorňuje člověka, že se v organismu děje něco špatného, její
smysl je tedy zejména informativní a jedná se zároveň o příznak, který nejčastěji přivádí
nemocného k lékaři. Význam je jak pozitivní (signální), tak negativní (patognomický).
Pozitivní význam je zejména v upozornění na poškození. Po upozornění by tak v organismu
mělo následovat vyhnutí se zdroji poškození. Bolest patří k fenoménům, které nás ochraňují
a upozorňují na nějaké nebezpečí. Negativní význam je poté při přetrvávání bolesti v období,
kdy již varovný signál pominul, ztrácí tak na informačním významu. (10, 17)
3.1 Fyziologie bolesti
Bolest může být způsobena chemickými (toxiny), biologickými (např. bakterie, viry),
fyzikálními (vliv tepla, tlaku), ale i psychickými poruchami. Po celém lidském těle jsou
umístěny receptory pro bolest nazývané nocisenzory. Největší část z nich je umístěna pod
kůží, další ve svalech, kloubech, sliznicích, cévách i na povrchu orgánů, v míše a centrálním
nervovém systému. Jejich úkolem je zaregistrovat bolest a předat tuto informaci dále do
mozku. Dojde-li k podráždění periferních nervových vláken, vznikne tak biochemická reakce
a z příslušné tkáně je vzruch veden aferentními senzitivními nervovými vlákny thalamu do
ústředí mozkové kůry, kde dojde ke zpracování podnětu a eferentními vlákny je vedena
odpověď z mozku k místu poškození. (6)
3.2 Rozdělení bolesti
Bolest lze rozdělit podle délky trvání na akutní a chronickou bolest.
23
Akutní bolest
Jedná se o symptom, který je vyvolán identifikovatelnými podněty. Je krátkodobá, nejčastěji
se udává v řádu několika hodin až dnů a přestává tehdy, když je zhojeno poranění tkáně, které
ji způsobilo. Tato definice není platná, pokud jde o bolest způsobenou migrénou či kolikou.
Akutní bolest lze často dobře lokalizovat a tak není pro pacienta těžké určit, odkud bolest
pochází, pokud ale tento příznak člověk potlačí, může dojít k chronifikaci bolesti. Mezi akutní
bolest se řadí bolest pooperační, traumatická a porodní bolest. (16, 17)
Chronická bolest
Doba trvání chronické bolesti je obvykle déle než 3–6 měsíců a příčiny, které ji způsobují,
nejsou vždy spolehlivě identifikovatelné. Svým působením je provázená souborem
specifických příznaků, jako je nespavost, podrážděnost či sociální nejistota. Způsobuje velké
utrpení a je doprovázena psychologickými fenomény. Vyžaduje opakované a trvalé lékařské
konzultace a zákroky. (16, 17)
Bolest lze dále dělit dle jejího původu na onkologickou a neonkologickou bolest.
Onkologická bolest
Onkologická, tedy nádorová bolest vzniká v souvislosti s probíhajícím onkologickým
onemocněním. Nejčastěji je způsobena růstem vlastního nádoru, ale řadíme sem i bolesti
spojené s diagnostickými nebo terapeutickými postupy. Ve strategii léčby nádorové bolesti
nejsou výrazné rozdíly oproti léčbě nenádorové bolesti. Základ léčby tvoří adekvátní
farmakoterapie pro pokrytí celodenní bolesti (nejčastěji pomocí retardovaných nebo
transdermálních analgetik). (16, 17)
Neonkologická bolest
Chronická neonkologická bolest se vyskytuje nejčastěji. Bolest pacienta není způsobena
onkologickým onemocněním, ale například degenerativním postižením pohybového aparátu.
K léčbě tohoto typu bolesti se používají veškeré dostupné skupiny léčivých přípravků včetně
24
silných opioidů. Důležité je pro zvolení vhodné farmakoterapie intenzita a typ bolesti.
(16, 17)
3.3 Příčiny bolestí v těhotenství
Bolest v graviditě má nejrůznější příčiny. Jedním z hlavních důvodů je vliv hormonálních
změn u gravidních žen, které tak mohou mít větší sklon k migrénám. Dalšími příčinami
bolesti mohou být různé stomatologické výkony, vertebrogenní algické syndromy,
chirurgické výkony či bolesti hlavy. Většinou se jedná pouze o bolest akutní, ale v případě, že
dojde k přechodu z akutní bolesti v bolest chronickou, je zde nutné zvážit rizika podaných
analgetik tak, aby vyhovovala požadavkům na bezpečnost matky i plodu, případně kojence.
(8)
3.4 Nejčastější typy bolesti v těhotenství
V této kapitole jsou uvedeny nejčastější bolesti a bolesti provázející základní onemocnění
postihující nejen těhotné ženy.
Bolesti hlavy (cefalea)
Bolesti hlavy patří s vertebrogenními obtížemi k nejčastějším neurologickým onemocněním.
Náhle vzniklá, silná bolest může být signálem závažného onemocnění ohrožující život
pacientky. Bolest hlavy dělíme na primární bolest a bolest sekundární, která je příznakem
jiného onemocnění. (3)
Primární bolest hlavy postihuje v průběhu života každého člověka, Zahrnuje například tenzní
bolest hlavy, migrénu, cluster headache, hemicrania continua, primární bolest hlavy při kašli,
při fyzické zátěži. (16, 17)
V případě tenzní bolesti jde o nejčastější typ bolesti hlavy a v literatuře může být definována
jako bolest psychogenní, stresová, esenciální, idiopatická či psychomyogenní. Tenzní bolesti
25
často předchází psychické zatížení, je spojena s únavou a je charakterizována jako tupá bolest.
Nebyla prokázána dědičná dispozice ani hormonální závislost. Důležitým mechanismem
vzniku bolesti bývá svalové napětí, při kterém mohou být postiženy epikraniální,
temporomandibulární a krční svaly. Pro léčbu tenzní bolesti hlavy jsou vhodná klasická
analgetika, přijatelná dle stupně těhotenství. Lze je kombinovat s myorelaxancii pro uvolnění
svalového napětí v krční oblasti, důležitý je klid a odstranění stresu. Jedná se o bolest hlavy
mírné intenzity, proto většina gravidních žen nevyhledává pomoc, pouze v případě, že se bojí
užít léčiva, která užívají obvykle. (16, 17)
Migréna je charakterizována jako záchvatovité onemocnění mozku nejasného původu. Dle
mnoha zdrojů migrénou nejvíce trpí lidé ve věku 25–45 let, počet žen převažuje v tomto
věkovém období nad muži až trojnásobně. Migrenózní záchvat začíná nejdříve fází prodromů.
Prodromy jsou soubory příznaků trvající několik hodin, mnohdy 1–2 dny a nemusí být
u každého migrenika. V tomto období se pacient cítí unavený, ospalý, trpí nepříjemným
napětím ve svalech, podrážděností a neklidem. Po této fázi nastupuje u klasické migrény aura,
která předchází bolesti hlavy. Trvá několik vteřin až minut. Nejčastějším typem aury je aura
zraková, kterou pacienti popisují jako různé záblesky, jiskření nebo různé světelné body
v zorném poli. Méně časté typy aury jsou závratě, obrna pohledu určitým směrem a další.
Fáze bolesti hlavy nastupuje po prodromech a auře u klasické migrény, u prosté migrény
nastupuje po auře. Bolest hlavy je střední až velmi silná, ostrá, pulsující a zhoršuje se
fyzickou námahou. Velmi typický je současný výskyt nauzey, fotofobie, fonofobie. Bolest
trvá několik hodin až 3 dny. K terapii migrény se používají akutní antimigrenika sloužící ke
ztlumení probíhajícího migrenózního záchvatu a profylaktická antimigrenika k prevenci
migrény, jejichž cílem je snížit frekvenci a intenzitu záchvatů. V těhotenství je většina léčiv,
která jsou užívána pro léčbu migrény mimo těhotenství kontraindikována či je lze užít po
zvážení rizika a přínosu. Po celou dobu těhotenství lze užít paracetamol,
v 1. trimestru kyselinu acetylsalicylovou a sumatriptan, ve 2. trimestru ibuprofen, kyselinu
acetylsalicylovou, metamizol a sumatriptan po uvážení rizika a přínosu. Kontraindikován je
ergotamin a dihydroergotamin.(6, 12, 16, 17)
Cluster headache (C-H) představuje jedny z nejsilnějších bolestí hlavy. Při atacích C-H
dochází k bolestivé stimulaci v hlavové oblasti, k jednostranné bolestivosti o vysoké intenzitě
kolem oka a na spánku. Na straně bolesti se objevují příznaky typu překrvené spojivky,
26
miózy, edému víčka, ptózy, pocení obličeje, kongesce nosní sliznice. Nejčastější výskyt atak
je v nočních hodinách a trvají 15 minut až 3 hodiny. C-H se rozděluje na dvě skupiny, první
skupina je bolest epizodická, druhá chronická. Richard Rokyta ve své knize
Bolest: monografie algeziologie uvádí, že epizodické nakupené bolesti mohou trvat 7 dní až
jeden rok, s bezbolestným intervalem trvajícím nejméně jeden měsíc, s remisemi na dobu tří
měsíců a déle. Chronické C-H trvají déle než jeden rok bez remisí, nebo s remisemi kratšími
než jeden měsíc. Provokativním činitelem pro vyvolání C-H bývá požití alkoholu nebo léčiv
s vasodilatačními účinky. S ohledem na intenzitu bolesti vyžaduje C-H účinnou terapii, při
správné a rychlé diagnostice je možné nemoc s úspěchem léčit. V léčbě atak se klasicky
používá injekčně dihydroergotamin, který je ale v těhotenství kontraindikován. Také je
vhodný verapamil, s nímž během prvních dvou trimestrů těhotenství nejsou žádné zkušenosti.
V neposlední řadě triptany, u kterých ale není dostatek informací pro použití v těhotenství.
Nejvíce informací ze skupiny triptanů je o sumatriptanu, který, jak již bylo řečeno, přichází
v úvahu, pokud očekávaný přínos pro matku převýší možné riziko pro plod. U sumatriptanu
se zdá být nepravděpodobné, že by jeho terapeutické dávky vedly k teratogenitě u lidí,
v 1. a 2. trimestru lze sumatriptan použít.(16)
Hemicrania continua je diagnóza charakterizována jako denní trvalé, jednostranné bolesti
hlavy mírné až střední intenzity, neustupující po dobu tří měsíců. Příznakem bývá slzení z očí,
otok nosní sliznice, sekrece z nosu, mióza. Účinný u této diagnózy je indometacin. (16, 17)
Primární bolest hlavy při kašli se objevuje náhle, v maximální délce 30 minut a je výhradně
vázána na kašel, kdy je buď vyvolána kašlem, nebo zadržením dechu při svalové činnosti. Při
léčbě byl pozorován příznivý efekt indometacinu. Primární bolest hlavy při fyzické zátěži
je vyvolána různými druhy tělesné zátěže a objevuje se pouze po ukončení tělesné námahy.
(12, 17)
Bolesti břicha v těhotenství
S rostoucí velikostí plodu zároveň roste i břicho a tělo tak musí snášet větší zátěž, která může
způsobit bolesti břicha, ale i zad. Krátce po vzniku těhotenství dochází k zvětšování dělohy,
což může žena pociťovat jako nepříjemné bolesti v podbřišku. Většinou se jedná o píchavé
nebo i křečovité bolesti v pravém podbřišku na počátku těhotenství a postupně se při růstu
27
dělohy mohou bolesti přesouvat nahoru k pupíku. Tyto bolesti jsou typické pro ženy, které
jsou těhotné poprvé, nebo štíhlé ženy. Bolesti břicha samy o sobě tak nejsou důvodem
k obavám, neměly by se ale vyskytovat velmi často. Pokud by těhotná měla často tyto bolesti,
měla by vyhledat lékaře, aby se případně předešlo komplikacím. (1, 17)
Hemoroidy
Název hemoroidy je odvozen od latinského slova haimmorhoides a znamená krvácení, které
bývá typickým příznakem tohoto onemocnění. Jedná se o bolestivé uzlíky, které vznikají buď
rozšířením, nebo i zánětem žilních pletení v okolí konečníku. Tato komplikace postihuje díky
nezdravému životnímu stylu, stresu a nesprávným stravovacím návykům čím dál více lidí, bez
ohledu na to, zda jde o muže či ženy. U gravidních žen se může objevit již během těhotenství,
nebo jako důsledek porodu. Příčinou vzniku hemoroidů u těhotných žen je zejména to, že
v těle koluje více krve a tok krve v žilách je zpomalený díky tlakovému působení zvětšující se
dělohy na konečník a velké žíly v oblasti pánve. To vede k rozšíření drobných žil v okolí
konečníku. Hemoroidy mohou vzniknout i jako důsledek porodu, při kterém dochází
k aktivnímu tlačení a zvýšenému nitrobřišnímu tlaku a tlaku na oblast konečníku. Projevují se
kromě krvácení i svěděním, pálením a bolestivostí v oblasti konečníku. Podle závažnosti
rozsahu se hemoroidy dělí do 4 skupin. (4, 10)
1. stupeň – hemoroidy patrné jako vyčnívající uzly, které jsou dobře viditelné při
endoskopickém vyšetření.
2. stupeň – hemoroidální uzly vyhřezlé zevně přes anální kanál.
3. stupeň – hemoroidální uzly vyhřezlé při defekaci tak, že jejich repozice není
spontánně možná a je třeba je reponovat zpět do análního kanálu manuálně.
4. stupeň – vnitřní hemoroidy vyhřezlé trvale přes anální otvor bez možnosti repozice.
(10)
Prevencí je dostatek pohybu, strava bohatá na vlákninu a zvýšený příjem tekutin. Léčba
hemoroidů v těhotenství je stejná, jako běžná léčba, s ohledem na stadium těhotenství.
28
Bolest zad
Bolest zad je nejčastějším problémem, který doprovází nejen těhotné ženy. Souvisí s řadou
fyziologických a hormonálních změn v tomto období. Vlivem hormonů dochází ke změně
postavení i sklonu pánve, těžiště těla a do funkce jsou zapojeny svaly, které žena dříve
používala minimálně a jiné svaly naopak začíná šetřit. Vlivem narůstajícího břicha je na tělo
kladena větší námaha vzhledem ke stabilitě a pohybu, která může vést k bolestivosti v bederní
a křížové části. Pro bolest zad v těhotenství jsou vhodné lokální lékové formy analgetik
doplněné řadou nefarmakologických metod. (25)
Bolest zubů
Z důvodu hormonálních změn může v těhotenství docházet k častější bolesti zubů. Příčinou
této bolesti může být zubní kaz nebo zánět zubního nervu, zánět dásní, obnažené zubní krčky,
prořezávající se zuby. Podle zubních lékařů by se kazivost zubů během těhotenství zvýšit
neměla, pokud se těhotná stará o svůj chrup minimálně stejně jako před otěhotněním. (17, 22)
29
4 Léčba bolestí v těhotenství
Léčba bolesti během těhotenství a v období laktace bývá mnohdy nedostatečně řešena z obav
případné teratogenity či fetotoxicity používaných analgetik. Teratogen je odvozen od řeckého
slova teratos = monstrum. Rozumí se tím jakákoliv látka, jejíž užití v době těhotenství, nebo
i před otěhotněním způsobí poškození plodu a následně se projeví u narozeného dítěte.
Fetotoxicita vyjadřuje poškození plodu v těle matky jedovatou látkou. Nutno však
podotknout, že neléčená bolest u těhotných žen způsobuje strach, následné obavy o dítě,
a může přejít i ke stresu, který nepříznivě zasahuje do průběhu těhotenství. (6, 17)
V případě farmakoterapie v těhotenství je důležité zohlednit přínos léčby pro ženu a riziko
ohrožení plodu. Mezi nejzávažnější nežádoucí účinky patří vyvolání samovolného potratu,
poškození vyvíjejícího se plodu, zpomalení růstu plodu v děloze či vznik vrozených
vývojových vad. Typ a rozsah poškození plodu závisí na tom, v jaké fázi těhotenství žena
právě je, na chemické povaze léku a na podaném množství. Každé užívání léků by měla
těhotná žena konzultovat se svým lékařem.
4.1 Průchod léčiv placentou
Placenta je orgán, který má podstatný vliv na průběh těhotenství, je nejdůležitějším
společným orgánem matky a plodu. Vývoj placenty probíhá v prvním trimestru a od 12. týdne
těhotenství je již plně funkční. Jedná se o velmi složitý propletenec krevních cév, jehož funkcí
společně s pupečníkem je zajištění přísunu kyslíku a všech potřebných živin k plodu. Placenta
zajišťuje ochranu plodu před chemickými látkami, léky a infekcemi. Dále má i funkci
sekreční – produkuje řadu hormonů (choriogonadotropin, placentární laktogen, estrogeny,
progesteron). Během stárnutí placenty dochází k jejímu ztenčování a tím dochází ke zvýšené
rychlosti placentárního transportu pro různé látky. Prostup látek přes placentu je nejrychlejší
na začátku a na konci těhotenství. (18, 22, 23)
Samotná placenta váží okolo 500–700 g a obvykle se v děloze upíná na zadní nebo horní část
děložní dutiny. Skládá se ze dvou částí – plodové a mateřské, jednotlivé části rozděluje
sliznice, která se zároveň podílí na samotném vzniku těchto částí. (22)
30
Přestup látek přes placentární bariéru se přizpůsobuje základním principům přenosu látek přes
biologickou membránu. Látky přicházející do styku s placentární bariérou mohou vzhledem
k fyzikálně-chemickým vlastnostem pronikat pomocí difúze (látky s nižší molekulovou
hmotností), aktivním transportem nebo pinocytózou (látky s vyšší molekulovou hmotností).
Difúze představuje nejčastější typ transportu látek ve směru koncentračního spádu, při kterém
dochází k samovolnému rozptylování částic. Látky rozpustné v tucích prostupují přes
placentu nejsnadněji. Čím je vyšší lipofilita látek a nižší stupeň ionizace, tím snadněji látky
přestupují. Aktivní transport představuje způsob transportu jdoucí proti směru koncentračního
spádu, vyžaduje tedy dodání vysoké dávky energie. Aktivní transport potřebuje přítomnost
transportního systému, který lze blokovat chemicky příbuznými látkami. Pinocytóza je
proces, při kterém dochází k pohlcování malých kapének tekutiny buňkou. (18, 22, 23)
Jak již bylo řečeno, přestup látek přes placentu je ovlivněn zralostí a stářím placenty. Dále na
přestup působí fyzikálně-chemické (FCH) vlastnosti látky. Jednou z těchto vlastností je
lipofilita. Mezi lipofilní látky patří například celková anestetika, která snáze pronikají
placentární bariérou. Látky špatně rozpustné v tucích buď pronikají placentou hůře, nebo
vůbec. Další FCH vlastností je ionizace. Přes placentu lépe pronikají látky v neionizované
formě. Další charakteristickou vlastností je molekulová hmotnost. Většina léků má nízkou
molekulovou hmotnost, proto lehce pronikají přes placentu oproti látkám s vyšší molekulovou
hmotností. Poslední FCH vlastností je vazba na bílkoviny. Krev má schopnost vázat léčiva na
bílkoviny krevní plazmy, ať se jedná o krev mateřskou či krev fetální. Přestup látek je dále
ovlivněn biotransformací látek placentou. Biotransformace probíhá v organismu oxidací,
redukcí, hydrolýzou a konjugací. (18, 22, 23)
Léčivo prostupující přes placentu se do plodu dostává buď v nezměněné formě, nebo ve
formě metabolitu vzniklého v organismu matky. Může se dostat přímo do jater plodu, či obejít
jaterní tkáň cévní pletení. V případě, že větší část léčiva projde mimo játra, dostane se do
tkání plodu větší množství metabolizované látky. Lidský plod obsahuje stejnou enzymovou
výbavu (mikrozomální enzymy v mikrozomech) jako dospělý jedinec, ale jeho význam je
neporovnatelný s biotransformací v organismu matky. Kromě jater se na biotransformaci
mohou podílet i další orgány plodu, jako jsou ledviny, nadledviny, plíce, slezina a slinivka,
jejichž aktivita ale není tak vysoká, jako je tomu u jater. Schopnost biotransformovat má
31
i placenta, která obsahuje enzymovou výbavu schopnou biologické přeměny exogenních
a endogenních látek. (18, 22, 23)
4.2 Farmakologická léčba bolestí v těhotenství
Jakákoliv farmakoterapie v průběhu těhotenství představuje problém. S ohledem na plod
u většiny léčivých přípravků platí co nejvyšší obezřetnost při jejich podávání během gravidity.
Pro ženy ve fertilním věku je vhodné předepisovat přípravky, které byly klinicky testovány na
teratogenicitu a jejich účinnost, méně příhodné je předepisování přípravků nově uvedených na
trh, ty se předepisují až v případě, kdy nelze použít starší. Pro léčbu těhotných žen se dává
přednost monoterapii v co nejnižších účinných dávkách. Nedoporučuje se přerušení
dlouhodobé léčby chronického onemocnění, jelikož se tak může vyprovokovat zhoršení
nemoci se závažnými důsledky pro matku i plod. Další zásadou, kterou se lékaři řídí, je, že
zdraví matky je prioritou. Znamená to, že pokud je léčebný postup nezbytný, aby zamezil
poškození zdraví matky, má být použit i v případě, že představuje ohrožení pro plod.
(22, 23, 26)
4.2.1 Analgetika s nízkou potencí – neopioidní analgetika
Paracetamol (acetaminofen)
ATC klasifikace: N02BE01 Paracetamol
Paracetamol patří mezi anilinové deriváty. Jeho účinek je analgetický a antipyretický a lze ho
srovnat s účinkem kyseliny acetylsalicylové, ovšem bez antiflogistického a antiagregačního
působení. Analgetický a antipyretický účinek paracetamolu je dán inhibicí tvorby
prostaglandinů v CNS. Zvýšenou teplotu snižuje přímým účinkem na regulační centrum
v hypotalamu. Pro dospělé jsou analgeticky účinné jednotlivé dávky podávané perorálně
i rektálně 0,5–1 g. Maximální jednotlivá dávka u dospělých je 1 g, celková denní dávka je
4,0 g. Mezi jednotlivými dávkami je nutné dodržet odstup minimálně 4 hodiny. Část
paracetamolu se biotransformuje na vysoce reaktivní metabolit, ten je rychle inaktivován
32
vazbou na glutathion (glutathion patří k nejsilnějším antioxidantům). Při podání vysokých
dávek se vazebná kapacita glutathionu vyčerpá a může dojít k závažnému poškození jater až
k úmrtí. Toxicita paracetamolu je závislá na dávce – denní dávka by neměla překročit
150 mg/kg, jelikož je považována za spolehlivě hepatotoxickou. Při předávkování matky
hrozí selhání jater plodu. Antidotem v případě intoxikace paracetamolem je acetylcystein,
který ale prakticky neprochází placentární bariérou. (19, 22, 23)
Při nedostatečném účinku paracetamolu je možné užívat krátkodobě kombinaci s kofeinem
nebo s kodeinem. Tyto kombinace se osvědčily i u migrén.
Na bezpečnost paracetamolu v těhotenství se zaměřila řada studií, jednoznačnou souvislost
s vrozenými vadami nebo komplikacemi se však nikdy nepodařilo prokázat. Dle některých
analýz dokonce paracetamol výskyt některých vad snižoval. V rozsahu doporučovaného
dávkování je zcela bezpečný. Paracetamol patří do skupiny B dle třídění FDA. V těhotenství
lze lék s obsahem paracetamolu bezpečně užívat ve 2. a 3. trimestru. V 1. trimestru ho lze
s opatrností užívat, ovšem jen pokud je to nezbytně nutné. Relativně bezpečná dávka
v těhotenství je do 1500 mg/den. (19, 21, 22, 23)
Indikace:
Paracetamol je indikován k tlumení bolestí mírné až střední intenzity různé etiologie – bolest
hlavy, migrenózní záchvaty, bolest zubů, bolest svalů a kloubů především vertebrogenního
nebo revmatického původu, dále je indikován ke snížení horečky a tlumení bolestí
doprovázejících akutní infekční onemocnění.
Kontraindikace :
Nelze podávat při přecitlivělosti na paracetamol, těžké poruše funkce jater či jaterním
a ledvinném selhávání.
33
Nežádoucí účinky :
Vzácně hepatotoxicita, alergické kožní reakce, při dlouhodobém podávání vysokých dávek
riziko vzniku nefropatie až selhání funkce ledvin.
Lékové interakce:
Mezi závažné interakce patří požití alkoholu, zejména jeho chronické nadužívání může
zvyšovat hepatotoxicitu paracetamolu. V dávkách vyšších než 2 g denně zvyšuje účinek
warfarinu. Plazmatické hladiny paracetamolu a jeho účinek snižuje phenytoin. (25)
Metamizol (metamizolum)
Jedná se o pyrazolonové analgetikum s mírným spasmolytickým účinkem, které se využívá
při různých kolikovitých stavech. Má významné antipyretické účinky. Dále má i výraznou
analgetickou aktivitu, která je srovnatelná s opioidními analgetiky jako je tramadol, pethidin.
Podobně jako kyselina acetylsalicylová vykazuje antiagregační účinek. Samotný metamizol je
prakticky neúčinný, účinné jsou až jeho metabolity. Metamizol se v intestinálním traktu ještě
před vstřebáním neenzymaticky hydrolyzuje na aktivní metabolit 4-metylaminoantipyrin a ten
se potom v játrech metabolizuje na další aktivní metabolit 4-aminoantipyrin. (7, 9)
V současné době jsou v České republice na trhu přípravky s obsahem metamizolu Novalgin®,
Algifen® kapky (obsahující navíc spasmolytikum pitofenon), Algifen® tablety a Analgin®
injekce (se spasmolytiky pitofenon a fenpiverin).
Údaje o použití metamizolu v těhotenství jsou velmi rozporuplné. Kategorie dle FDA není
uvedena, jelikož v USA ale i Velké Británii nikdy nebyl registrován, protože jeho možným
nežádoucím účinkem je způsobení poruchy kostní dřeně. Informace v SPC se u jednotlivých
přípravků s obsahem metamizolu liší. K dispozici není žádný důkaz škodlivosti přípravku pro
lidský plod. Pro nedostatek informací je v SPC některých přípravků doporučeno vyhnout se
jejich užívání (SPC Novalginu® nedoporučuje podání v prvním trimestru, SPC Algifenu®
a Analginu® uvádí, že jsou v těhotenství kontraindikovány). Ve třetím trimestru je podání
34
přípravků s obsahem metamizolu kontraindikováno z důvodu inhibice tvorby prostaglandinů.
(8, 10, 11, 19)
Indikace:
Analgetické účinky při bolestech různého původu, bolesti hlavy, při migréně, nádorové
bolesti, postoperační bolesti, spastické bolesti hladkého svalstva mírné až střední intenzity.
Kontraindikace :
Při přecitlivělosti na látku, na acetylsalicylovou kyselinu a NSA projevující se jako astma,
kopřivka nebo jiné alergické reakce. Také při útlumu kostní dřeně, aktivní vředové chorobě
žaludku nebo dvanáctníku, závažném poškození jater a ledvin, paralytickém ileu.
Nežádoucí účinky :
Jako časté nežádoucí účinky jsou uváděny sucho v ústech, zácpa, méně často kopřivka
a velmi vzácně útlum kostní dřeně, leukopenie až agranulocytóza, hemolytická anémie,
tachykardie, zhoršené vidění.
Lékové interakce:
Při současném podání chlorpromazinu a metamizolu může docházet k závažné hypotermii.
Metamizol může zvyšovat plazmatickou hladinu cyklosporinu se současným vzestupem jeho
toxicity (renální dysfunkcí, cholestázou, parestéziemi). Současné podávání lithia a NSA může
zvýšit sérovou hladinu lithia a jeho toxicitu. Nevhodné je současné podávání přípravků
negativně ovlivňujících hemopoézu, nepřímých antikoagulancií a sulfonamidů. Současné
podání metamizolu a perorálních antikoagulancií může způsobit rychlé a přechodné zvýšení
jejich účinku. (27)
Namísto metamizolu je vždy vhodnější zvolit v těhotenství bezpečnější použití paracetamolu.
35
Kyselina acetylsalicylová (acidum acetylsalicylicum, ASA)
ATC klasifikace: N02BA01 Kyselina acetylsalicylová
ASA patří mezi deriváty kyseliny salicylové. Kyselina salicylová (kyselina
2-hydroxybenzoová) a její deriváty mají analgetické, antipyretické a antiflogistické účinky.
Kyselina salicylová je ve formě glykosidu salicinu obsažena ve vrbové kůře (Salicis cortex),
odtud je odvozen triviální název kyseliny, z latinského názvu vrby (Salix). Antipyretické
účinky vrbové kůry byly využívány v dávných dobách v lidovém léčitelství. (8, 10)
ASA je bílý krystalický prášek, těžce rozpustný ve vodě, snadno rozpustný v lihu 96%, dobře
rozpustný v etheru. (2)
Mechanismus účinku spočívá v inaktivaci COX. ASA obsahuje labilní acetátovou skupinu,
která se po uvolnění může pevně vázat na molekulu COX a tím ji inaktivovat.
Jako analgetikum je ASA obsolentní, jelikož se při perorální užívání špatně snáší. Vzhledem
k tomu, že mnohem silněji inhibuje COX-1 než COX-2, dochází častěji k nežádoucím
účinkům, jako je petechie a dráždění žaludeční sliznice. Analgetický účinek má ASA při
jednotlivé dávce 0,5–1,0 g 2–4krát denně. Antiflogistický účinek má v denních dávkách do
3,0 g. Antiagregační účinek při denní dávce více než 3,0 g. Význam ASA jako analgetika,
antipyretika a antirevmatika poklesl po zavedení modernějších NSA (např. ibuprofenu,
diklofenaku a dalších). (21)
ASA je kombinována v přípravcích s kofeinem, kyselinou askorbovou, pseudoefedrinem. Pro
těhotné ženy je možné tyto přípravky doporučit jen na základě předchozí konzultace
s lékařem.
ASA patří do kategorie C, D (D – třetí trimestr) dle třídění FDA. Během těhotenství je
kontraindikována ve 3. trimestru, a to z důvodu rizika předčasného uzavření ductus arteriosus
(spojky mezi aortou a plicní tepnou), rizika neonatálního krvácení a oddálení děložní činnosti
(v minulosti se ASA užívala jako tokolytikum). Relativně bezpečná dávka pro těhotné je
400 mg maximálně 3 x denně, po dobu nejvýše 7 dní. (8, 10, 11, 19)
36
Indikace:
ASA je určena k tlumení bolestí mírné až střední intenzity různé etiologie (např. bolesti hlavy
včetně akutního migrenózního záchvatu, neuralgie, dysmenorea, bolest zubů, svalů či kloubů
převážně vertebrogenního nebo revmatického původu), snížení horečky a tlumení bolestí
doprovázejících infekční onemocnění. Dále je indikována jako antiagregans do 100 mg
1x denně.
Kontraindikace :
Nelze užít při přecitlivělosti na salicyláty nebo NSA. Je kontraindikováno současné požívání
alkoholu, poruchy hemokoagulace, peptický vřed, podání dětem a dospívajícím mladších
16 let při horečnatém onemocnění (riziko Reyova syndromu). Kontraindikace ve 3. trimestru
těhotenství. S opatrností je třeba u stavů se zvýšeným rizikem krvácení, bronchiálního
astmatu, chronické obstrukční plicní nemoci, dny, těžké poruše ledvin nebo jater, v laktaci.
Nežádoucí účinky :
GIT potíže jako je nauzea, bolesti břicha, pyróza, po dlouhodobém podávání GIT ulcerace
a riziko krvácení do gastrointestinálního ústrojí. Dlouhodobé podávání může způsobit
i anémii, vzácně hrozí bronchokonstrikce, alergické kožní reakce, Reyův syndrom
u dospívajících.
Lékové interakce:
Alkohol zvyšuje riziko gastrointestinálních ulcerací a prodlužuje čas srážení krve.
Antikoagulancia a heparin zvyšují riziko krvácení. ASA zvyšuje plazmatické hladiny a výskyt
nežádoucích účinků valproatu, methotrexatu, pemetrexedu a acetazolamidu. Zvyšuje GIT
toxicitu kortikosteroidů a NSA. Zvyšuje účinek antidiabetik a plazmatické hladiny
zafirlukastu. Snižuje plazmatické hladiny a účinek diklofenaku. V dávkách vyšších než
325 mg/den snižuje účinek inhibitoru angiotensin konvertujícího enzymu, v dávkách vyšších
než 650 mg/den snižuje účinek diuretik. (10, 19, 27)
37
Rychlost nástupu účinku závisí na použité lékové formě, nejrychleji působí šumivé lékové
formy, pomaleji žvýkací tablety, klasické tablety a nejpomaleji mikrokapsle. V injekční
formě se podává spolu s lysinacetylsalicylátem. (11)
Pro snížení dráždění žaludeční sliznice je doporučováno užívat ASA s jídlem nebo po jídle,
zapít plnou sklenicí vody nebo lépe nechat rozpustit ve sklenici vody. (19)
Další NSA
Ibuprofen (ibuprofenum)
ATC klasifikace: M01AE01 Ibuprofen
Ibuprofen je derivát kyseliny propionové. Jedná se o neselektivní NSA s nízkou
gastrotoxicitou. Má dobrý analgetický, antipyretický a nižší antiflogistický účinek. Jde o bílý
krystalický prášek nebo bezbarvé krystaly. Je prakticky nerozpustný ve vodě, snadno
rozpustný v acetonu, etheru, methanolu a dichlormethanu. Rozpouští se ve zředěných
roztocích alkalických hydroxidů a uhličitanů. Účinek je dán ovlivněním jak COX-1, tak
COX-2. (8, 2)
Dávky léčiva se liší podle indikace. Nejvyšší jsou v léčbě revmatoidní artridity (300–800 mg
3–4 x denně), nižší dávky k léčbě bolesti (200–400 mg 3–4 x denně). U ibuprofenu bylo dříve
podezření na souvislost se zvýšeným rizikem gastroschízy (vrozená vada, tzv. porucha
uzávěru břišní stěny) a některých malformací, tato podezření ale nebyla potvrzena. (21)
Na trhu existují přípravky obsahující ibuprofen lysinát, rychleji působící derivát ibuprofenu,
který je vhodný zejména pro akutní bolesti, či přípravky s pseudoefedrinem. Podání těchto
kombinací ve druhé třetině těhotenství a v období kojení je možné pouze na základě
předchozí konzultace s lékařem.
Ibuprofen je řazen dle FDA do skupiny B a D (D – třetí trimestr). Podávání ibuprofenu ve
třetím trimestru je spojeno s rizikem předčasného uzávěru ductus arteriosus a vzniku
perzistující hypertenze. Této vlastnosti se využívá u nedonošených novorozenců s ductus
38
arteriosus patens narozených před 34. týdnem těhotenství. Těm se ibuprofen podává
intravenózně. Dále může ibuprofen bránit zachycení blastocysty v děloze. Proto by se ženy,
které se chystají otěhotnět, měly vyhnout jeho užívání (jedná se o vratný efekt, který trvá po
dobu podávání ibuprofenu). Stejně jako ASA vede podávání ibuprofenu v posledním
trimestru k potlačení děložní činnosti. (8, 19, 20, 22)
Indikace:
Mírná až středně silná bolest. Léčba revmatických onemocnění, artróza, jiná onemocnění
zánětlivého původu provázená bolestí či teplotou, dysmenorea, postoperativní analgesie.
Kontraindikace :
Při přecitlivělosti na NSA a ASA. Jódové preparáty je nutno považovat za relativní
kontraindikaci.
Nežádoucí účinky :
GIT toxicita (zejména u starších lidí), popsány byly i poruchy vidění, fotofobie. Nutné je
pravidelně sledovat funkce ledvin, jater i srdce (zejména při dlouhodobé terapii tímto
léčivem).
Lékové interakce:
Možnost snížení účinku antihypertenziv ze skupiny betablokátorů a kličkových diuretik.
Nebezpečnou interakcí je současné užívání warfarinu, u něhož může být zvýšeno riziko GIT
krvácení. (27)
Diklofenak (diclofenacum)
ATC klasifikace: M01AB05, M02AA15 Diklofenak
Jedná se o derivát kyseliny octové, patří mezi NSA a má tedy analgetické, antipyretické
a antiflogistické účinky. Mechanismus účinku spočívá v ovlivňování COX-1 i COX-2. Stejně
39
jako ibuprofen patří mezi COX-neselektivní NSA. Diklofenak je řazen do 30. týdne do
kategorie C a do kategorie D od 30. týdne. Není teratogenní v běžně podávaných dávkách, ale
při podávání vysokých dávek se teratogenní riziko zvyšuje z důvodu jeho kumulace ve
tkáních plodu. Nežádoucím účinkem u novorozence pak může být perzistující pulmonální
hypertenze. Při podávání ve 3. trimestru hrozí riziko předčasného uzávěru ductus arteriosus,
opoždění porodu a zvýšená krvácivost v jeho průběhu, proto je užívání diklofenaku
kontraindikováno na konci 3. trimestru. Relativně bezpečná dávka v těhotenství je do
50 mg/den. Vzhledem k nedostatku zkušeností s diklofenakem je vhodnější v těhotenství volit
z řad NSA ibuprofen. (20, 22, 23)
Indikace:
Akutní a chronická artritida, bolestivé stavy vyvolané degenerativním onemocněním kloubů
a páteře, revmatismus měkkých tkání, bolestivé otoky nebo záněty po úrazech, postoperativní
analgesie.
Kontraindikace :
Při přecitlivělosti na NSA a ASA. Při poruchách krevní srážlivosti, zhoršené funkci jater nebo
ledvin. Kontraindikace ve třetím trimestru těhotenství.
Nežádoucí účinky :
Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky jsou GIT potíže (nauzea, zvracení, průjem). Mohou
se objevit peptické vředy, perforace, nebo gastrointestinální krvácení, které někdy bývá
fatální, zejména u starších osob. Edémy, retence vody, hypertenze patří mezi další nežádoucí
účinky.
Lékové interakce:
Současné podávání s jinými NSA a salicyláty může mít za následek zesílení nežádoucích
účinků, zejména krvácení z GIT. Interakce s warfarinem, kdy může dojít k vyššímu riziku
žaludečních erozí a krvácení. (27)
40
NSA s účinkem podobným jako ibuprofen:
Indometacin (indomethacinum)
ATC klasifikace: M02AA23 Indometacin
Řazen dle FDA do skupiny B, D. Klasifikace D dle FDA platí pro podání delší než 48 hodin
nebo po 34. týdnu těhotenství. Výhodou indometacinu je rektální čípková forma, která je
vhodná u atak migrény s nauzeou a zvracením. Stejně jako ostatní NSA ovlivňuje renální
funkce a snižuje močový výdej plodu. (20, 22, 23)
Naproxen (naproxenum)
ATC klasifikace: M01AE02 Naproxen
V časnějších stádiích těhotenství přestupuje v menším množství transplacentárně. Dle
klasifikace FDA patří do kategorie B, D (D – třetí trimestr). V případě indikace léčby NSA je
dána přednost ibuprofenu, z důvodu nedostatku zkušeností s naproxenem. (20, 22)
Pro ostatní NSA, jako meloxicam, nimesulid a další platí podobné údaje jako pro ibuprofen.
Platí však, že se doporučuje dávat přednost starším preparátům. S coxiby (COX-2 inhibitory)
není v těhotenství dostatek zkušeností, proto se upouští od jejich užívání, dle FDA jsou řazeny
do kategorie C. (20, 22, 23)
NSA jsou dostupná v různých lékových formách, jejich výhodou je lokální léková forma
určená k aplikaci na neporaněnou pokožku. NSA pronikají přes kůži a v podkožních tkáních
dosahují účinných koncentrací. Indikace je především na mimokloubní revmatismus,
počínající osteoartrózu, poranění a posttraumatické stavy.
41
Tabulka 3 Analgetika s nízkou potencí v těhotenství
FDA 1. trimestr 2. trimestr 3. trimestr paracetamol B s opatrností lze
krátkodobě podávat lze podávat lze podávat
metamizol Není s opatrností lze krátkodobě podávat
lze podávat kontraindikováno v tomto období
kyselina acetylsalicylová
C, D s opatrností lze krátkodobě podávat
s opatrností lze krátkodobě podávat
nedoporučuje se užívání v tomto období
ibuprofen B, D s opatrností lze krátkodobě podávat
s opatrností lze krátkodobě podávat
nedoporučuje se užívání v tomto období
diklofenak C, D podání je relativně bezpečné
s opatrností lze krátkodobě podávat
kontraindikováno na konci 3. trimestru
indometacin B, D podání jen v nezbytně nutných případech
podání jen v nezbytně nutných případech
kontraindikováno
naproxen B, D podání jen v nezbytně nutných případech
podání jen v nezbytně nutných případech
kontraindikováno
4.2.2 Analgetika s vysokou potencí – opioidní analgetika
Léčba bolesti pomocí opioidů je v těhotenství pod lékařským dohledem možná, musí se ale
počítat s tím, že všechna opioidní analgetika přecházejí placentou, a pokud jsou v těhotenství
užívána nadměrně nebo pravidelně, mohou způsobit u plodu rozvoj závislosti a u novorozence
pak abstinenční syndrom. V případě delšího užívání by se léčba neměla náhle ukončovat.
Řada opioidů je podávána k úlevě od bolesti během porodu, kdy není nutné se obávat
významných nežádoucích účinků na plod. Pokud došlo k použití vyšších dávek těsně před
koncem porodu, je třeba počítat s možností dechového útlumu novorozence, na němž se může
podílet i hypoperfuze placenty (neboli snížené prokrvení placenty). U novorozenců, jejichž
matky jsou závislé na opiátech, bývají pozorovány abstinenční příznaky, což vyžaduje léčbu
opiovou tinkturou, diazepamem či jinými opiáty. (20, 22, 23)
42
Indikace:
Opioidy jsou obecně indikovány na akutní středně silné a silné bolesti a chronické bolesti při
zhoubných nádorech, akutním edému plic, kašli a průjmu. Používají se k tlumení bolestivých
porodních kontrakcí. Využití je i v anesteziii jako neuroleptanalgézie.
Kontraindikace :
Mezi kontraindikace opioidů patří přecitlivělost na látku, terapie inhibitory
monoaminooxidázy (MAO), nitrolební hypertenze, snížená funkce ledvin a štítné žlázy.
Nežádoucí účinky :
Ihned po podání může nastat nauzea, zvracení, ospalost nebo zmatenost. Častěji se objevuje
jako nežádoucí účinek zácpa. Méně pak sucho v ústech, pocení, svědění, halucinace,
myoklonus (svalový záškub) a zřídka útlum dýchání a psychická závislost.
Lékové interakce:
Lékové interakce opioidů s jinými farmaky se projevují zejména jako účinky sedativní,
dechově depresorické, hypotenzní a analgetické. Jsou potencovány farmaky z řad
benzodiazepinů (např. diazepam, flunitrazepam, midazolam), neuroleptik (droperidol,
promethazin) a blokátorů MAO.
V případě použití opioidních analgetik během těhotenství je doporučováno podat morfin
anebo fentanyl.
Morfin (morphin)
ATC klasifikace: N02AA01
Zařazení dle FDA je do kategorie C, D, kdy D platí při dlouhodobém podávání nebo
vysokých dávkách na konci těhotenství. Teratogenní vliv morfinu se nepředpokládá, ale u lidí
nejsou k dispozici adekvátní data pro posouzení potencionálního teratogenního rizika. Morfin
43
proniká placentární bariérou. Jako analgetikum v průběhu porodu není běžně používán
z důvodu vyššího rozvoje respirační deprese u novorozenců. (8, 20, 22)
Fentanyl (fentanylum)
ATC klasifikace: N02AB03
Dle klasifikace FDA patří do skupiny C, D, kdy D platí při delší léčbě nebo při podávání
těsně před porodem ve vysokých dávkách. U fentanylu byl prokázán přestup placentou
v časných stádiích těhotenství. Pro fentanyl neexistují žádná hlášení teratogenity, ale zároveň
jeho dlouhodobější používání během těhotenství není téměř dokumentováno. Pokud je
podáván k mírnění porodních bolestí, je riziko novorozenecké respirační deprese dle studií
nízké. Podává se ve formě náplastí a epidurálně, často v rámci epidurální anestezie při porodu.
Pokud je indikováno použití silného opioidu, je možno použít i obdobné látky fentanylu
(alfentanil, sufentanil, remifentanil). V průběhu celého těhotenství je ale nutné mít na vědomí
riziko respirační deprese při používání během porodu, krátce před narozením dítěte, které
platí pro všechny opioidní analgetika. (8, 20)
Kodein (codeinum)
ATC klasifikace: R05DA04
Kodein je derivát morfinu se slabšími analgetickými a sedativními účinky. Používá se
samostatně k léčbě bolesti, kašle či průjmu, nebo v kombinaci s paracetamolem k léčbě
bolesti a symptomatických viróz. Jedná se o bílý krystalický prášek nebo bezbarvé krystaly.
Je dobře rozpustný ve vroucí vodě, snadno rozpustný v lihu 96%, dobře rozpustný v etheru.
(8, 20, 2)
Z důvodu lékové polypragmazie je nutno vzít v úvahu, že se kodein přibližně z 10 %
metabolizuje na morfin. Stejně jako u ostatních opioidů, hrozí při podávání kodeinu těsně
před porodem riziko respirační deprese novorozence a při dlouhodobém pravidelném
podávání hrozí riziko symptomů z vysazení. (20, 22)
44
Dle FDA je kodein řazen do kategorie C, D. Teratogenní vliv kodeinu se nepodařilo
jednoznačně prokázat, proto se toto riziko považuje za nízké. Kategorie D dle FDA platí při
delší léčbě nebo při užití vyšších dávek. (27)
Tramadol (tramadoli hydrochloridum)
ATC klasifikace: N02AX02
Dle klasifikace FDA je tramadol řazen do kategorie C. O jeho bezpečnosti v těhotenství není
dostatek údajů, i když teratogenní efekt se u něj nepředpokládá. Pro použití v prvním
trimestru se ale jeho podávání nedoporučuje. Studie na zvířatech prokázaly, že velmi vysoké
dávky tramadolu (toxické pro matku) ovlivňují vývoj orgánů, osifikace a zvyšují
novorozeneckou mortalitu. (8, 20, 22)
Pro nedostatek údajů by neměl být v těhotenství podáván, při nezbytné indikaci je však
možno tramadol použít.
Pethidin (pethidini hydrochloridum)
ATC klasifikace: N02AB02
Pethidin je vysoce účinné spasmoanalgetikum. Dle klasifikace FDA patří do kategorie B, D,
kdy kategorie D platí při delší léčbě nebo při podávání těsně před porodem ve vysokých
dávkách. Častým vedlejším nežádoucím účinkem pethidinu je nauzea a vomitus. Jan Vachek
v knize Farmakoterapie v těhotenství a při kojení uvádí, že pethidin nemá teratogenní vliv
a lze ho bezpečně podávat v průběhu celého těhotenství. Naopak článek vydaný Státním
ústavem pro kontrolu léčiv z listopadu 2013 uvádí, že biologický poločas je u plodu
významně prodloužen z důvodu nezralosti biotransformačních jaterních enzymů plodu a proto
není pethidin vhodným analgetikem v průběhu těhotenství. V průběhu porodu je však možno
jej použít. (8, 20, 22, 27)
45
Tabulka 4 Analgetika s vyso