Antiarytmika Léčba srdečního selhání digitalis aLéčba srdečního selhání digitalis a

inotropika.

Jiří Vítovec1.interní kardioangiologická klinika

FN u sv.Anny v Brně

ARYTMIE 1. Poruchy tvorby impulzu- abnormální automaticita SA uzlu - přesun pacemakerové aktivity z SA uzlu2. Poruchy šíření impulzu- reentry mechanismus- blokáda vedení vzruchu bez reentry- abnormální cesta vedení vzruchu.

AntiarytmikaVaughan-Williams

I. blokáda Na kanálu Ia – chinidin, prokainamid

Ib – mesokain, mexitil

Ic – propafenon, ajmalin

II. betablokátory metoprolol, pindolol, esmolol

III. blokáda K kanálu amiodaron, sotalol, ibutilid

IV. blokáda Ca kanálu verapamil

V. ostatní digoxin, adenosin, MgSO4

Chinidin - Ia

Účinky: tlumí reentry i ektopie v síních i v akcesor. dráze (WPW), vagolytický efekt

Dávka: retar.formy 200-400 mg po 12 h.NÚL: prodl.QT-pKT-synkopa, sin.tachykardie,

průjem, nausea, neg. inotropie Indikace: některé SVT s normální fcí LKKI: SS sy, prodl.QT, srdeční selhání, jaterní

porucha, AV blokádaLI – digoxin, pozor na léky prodl. QT

Fenytoin (difenylhydantoin)

antiepileptikum s kardiálními účinky podobnými mesokainu.

Ind: supraventrikulární a komorové tachyarytmie, zejména při intoxikaci digoxinem. Farmakokinetikap.o. a i.v., saturabilní metabolizmus v játrech, induktorenzymů CYP 450Nežádoucí účinky

hypotenze, hypertrofie dásní, makrocytárníanémie, lymfoidní hyperplazie, CNS (nystagmus, ataxie)

TrimekainTrimekain-- IbIb((MesokainMesokain))

Účinky: sníží depolarizaci a automacii,neovlivňuje vedení

Dávka: i.v. 100-200 mg bolus infuze 2 - 4 mg/min

NÚL: poruchy CNS (desorientace) snížit dávku při poruše jaterní fce

Indikace: komorové arytmie při IM, při předávkování digoxinem.

KI: hypotenze, porfyrie

MexiletinMexiletin -- IbIb

Účinky: obdobné trimekainu, delší biol.poločas

Dávka: p.o. 200-400(ret.) mg /6-8 (ret. 12) h i.v. 200-250 mginfuze 1-3 mg/min

NÚL: GIT-nausea, kožní-exantém, CNS- závratě, zmatenost,křeče

Indikace: komorové arytmieKI: bradykardie, poruchy AV vedení

Propafenon - Ic

Dávka: p.o. 150-300 mg po 8 hod. i.v. 70 mg po 5 min.infuze 0,5-1 mg/min

NÚL: GIT příznaky, anticholinergní (retence moče, zácpa, sucho v ústech), cholestáza, prodlužuje QT

Indikace: fi.si.,SVT,KES, KT, W-P-WKI: SS sy, srdeční selhání, retence moče,

myastenia gravis, obstr.ch.plicní

AjmalinAjmalin -- IcIc(a)(a)

Účinky: prodloužení refrakt.periody, PQ, QRS

Dávka: p.o. prajmalin 20-50 mg po 8 hod. i.v. 50 mg po 5 min.infuze 1-1,5 mg/min

NÚL: prodl.QTc - pKT, GIT příznaky intrahepatální cholestáza, lupus like sy

Indikace: SVT při W-P-W, KES, KTKI: SS sy, prodl.QT, thyreotoxikosa,

hypotenze, endokarditis

MetoprololMetoprolol –– II tř.II tř.

Účinky: selekt.beta-1 bez ISA, neg.dromotropní a chronotropní vliv

Dávka: p.o. 50-200 mg po 12-24 hod. i.v. 5-10 mg

NÚL: bronchospasmus, hypotenzeIndikace: SVT,KES, při IM prevence FK

KI: astma bronchiale, akutní srdeční selhání,

SotalolSotalol -- III/IIIII/II

Účinky: D,L forma, prodl.AP, část.betalyt.vlivDávka: p.o. 80-320 mg po 12 hod.

i.v. 20-60 mg 2-3 min, možno po 10 min. opakovat do dávky 100 mg

NÚL: hypotenze, únava, torsades de pointesIndikace: KES, KT a prevence FK KI: prodl.QT,astma bronchiale, akutní srdeční

selhání,

AmiodaronAmiodaron -- IIIIII

Účinky: prodl.AP inhibicí draslík.kanáluDávka: p.o. 200 mg po 8 hod. 7 dní a dále

200 mg/den (pauza So,Ne)i.v. 300-450 mg, inf. 450-1000

mg/denNÚL: benefit x risk

Ind: flutter a fibrlace síní (rezist. na léčbu),

supraventrikulární tachyarytmie, závažné komorové tachyarytmie , arytmie u CHSSNežádoucí účinky⇒ poruchy vedení vzruchu, bradykardie⇒ plicní fibróza 0,01%⇒ dysfunkce štítné žlázy ↑ i ↓, ⇒ kožní deposita mikrokrystalů způsobují

fotosenzitivitu kůže vystavené slunečnímu záření (u > 1/3 léčených)a namodralou barvu exponované kůže.

⇒ depozita mikrokrystalů vznikají i v rohovce. Většina nežádoucích účinků je reverzibilní

AmiodaronAmiodaron

IbutilidIbutilidÚčinky: inhibice K kanáluDávka: i.v. 1 mg po dobu 10 minut

možno po 2 min opakovatNÚL: prodlužuje QT Indikace: fibrilace síní

Verapamil, diltiazemmetabolizován v játrech, t1/2= 7 hod.Ind: supraventrikulární tachyarytmie, fibrilace sínínezvládnutá digoxinemNežádoucí účinkyAV blokáda, negativně inotropní účinek, pokles TK, alergie. Kontraindikacehypotenze, AV blokáda 2. a 3. stupně, WPW syndrom (usnadněno vedení aberantními svazky), srdeční selhávání Interakce: nedoporučuje se kombinace s betablokátory (i.v.) pro synergismus v účinku na AV převod a na inotropii.

Ostatní :Srdeční glykosidy (digoxin)účinek negativně dromotropní - prostřednictvím stimulace

vagu (prodlužují dobu síňokomorového převodu hl. v AV uzlu a Hisově svazkü - prodlužují interval PQ na EKG) a tím kontrolují akci komor při fibrilaci síní.

Indikace: fibrilace a flutter síní

Hořčík, draslík při tachyarytmiích po digitalis. kardiotonicích

Význam hypokalemie a hypomagnesemie pro intoxikaci digoxinem

Adenosin- blokuje A1receptory- ve strukturách pomalé odpovědi inhibuje vstup Ca2+ do buněk ⇒ snížení tvorby vzruchů v SA uzlu

zpomalení vedení AV uzlem. Farmakokinetikaextrémně krátký t1/2 < 10 sek. Jedinou indikací je rychlé a efektivní (90-95% případů) zvládnutí AV uzlové reentry tachykardie. Dávka: i.v. 6 mg rychle

možno po 2 min opakovatNežádoucí účinkybolest hlavy, dušnost, tlak na hrudi. Astma bronchiale.

Rizika antiarytmické léčbyRizika antiarytmické léčby

PROARYTMICKÝ VLIVvšechna antiarytmika!!

NEGATIVNÍ INOTROPIEIA+ IC, CaA, BB

OSTATNÍtoxický vliv (plíce, játra ap.)

Léčba arytmií

PROGNÓZA ARYTMIE- základní onemocnění, stav srdeční funkce, věk,

hemodynamické následkyANTIARYTMIKA- benefit x risk, NÚL, interakceOSTATNÍ- vagové manévry, el.KV, overdiving, ablace

akc.dráhy, AIDC, HTx

FarmakokinetikaFarmakokinetika digoxinudigoxinu

60 - 75% absorbováno z GITt 1/2 = 36 hodin75% renální eliminace (GF i TEx)therap.plasm. [0,6-2,0 nmol/L]vazba na albumin 20 - 40 %metabolizován < 20%

ZvýšenáZvýšená plasmplasm. . koncentracekoncentracedigoxinudigoxinu

Dávka neodpovídající sval.hmotěSnížená renální exkrece- hypokalemie < 3 mmol/l- Rx-chinidin,CAA,amiodaron- snižení RPF - CHF, BB- snížení GF - starší, ren.selháníSnížení mimoren.clearence - AASnížení odbourání SG ve střevě - TTC, ERY( Eubacterium lentum )

SníženáSnížená plasmplasm. . koncentracekoncentracedigoxinudigoxinu

Nízká dávka nebo compliance- nízká absorpce- malabsorpce- Rx - pryskyřice, sulfasalazin- dieta - vláknina

Zvýšené renální vylučování- zvýšení GF po vasodil. léčbě

ZnámkyZnámky intoxikaceintoxikace digoxinemdigoxinem

G I T- anorexie, nausea, zvracení, průjemCNS- únava, deprese, žluté viděníSRDEČNÍ- arytmie

ArytmieArytmie připři léčběléčbědigoxinemdigoxinem

KES (bigeminie)síňová tachykardie s blokádouAV junkční tachykardieSA i AV blokády (SAB,AVB)

LéčbaLéčba intoxikaceintoxikace digoxinemdigoxinem

vysadit digoxinupravit plasm. (draslíku)KES a KT - mesokain,phenytoinSAB,AVB - dočasná stimulaceDIGIDOT - ovčí PL proti DG (Fab)

RizikaRizika léčbyléčby digoxinemdigoxinem

st.p. IMthyreopatiehypoxemie (plicní onem.)lék.interakce ( chinidin, CAA, ATB )vyšší věk ( nižší GF a sval.hmota)změny koncentrace K a Cajiné - obezita, ren.selhání

Indikace digoxinuIndikace digoxinulék 3.volby ( po ACE-I, BB ev.diu)

fi.si. s rychlou odp.komorkardiomegaliecval

OstatníOstatní pozitivněpozitivně inotropní inotropní látkylátky

SympatomimetikaSympatomimetikaInhibitory PDEInhibitory PDECalcium sensitizersCalcium sensitizers

NORADRENALINNORADRENALIN

0,010,01--0,03 0,03 ugug/kg/min/kg/mintt1/21/2 3 min3 minpřevážně vazokonstrikční účinekpřevážně vazokonstrikční účinekšokové stavyšokové stavy, cave hypovolemie, cave hypovolemie

ADRENALINADRENALIN

0,010,01--0,03 0,03 ugug/kg/min i.v./kg/min i.v.0,5 mg s.c., i.v., i.0,5 mg s.c., i.v., i.trtr..tt1/21/2 2 min2 minvícevíce inotropní inotropní jakjak vazokonvazokon--strikčnístrikční účinekúčinek

anafylaktickýanafylaktický šokšok, , zástavazástava

DOPAMINDOPAMIN

22--55 ugug/kg/min /kg/min -- nízká dávkanízká dávka55--10 10 ugug/kg/min /kg/min -- střední dávkastřední dávka

tt1/21/2 2 min2 minnízkénízké dávkydávky renoprotekcerenoprotekce????střednístřední dávkydávky inotropieinotropievysokévysoké dávkydávky vasokonstrikcvasokonstrikcee

DOBUTAMINDOBUTAMIN

2 2 -- 1515 ugug/kg/min /kg/min tt1/21/2 2,4 min2,4 mininotropní inotropní účinekúčinekšokovéšokové stavystavy s s nízkýmnízkým minutovýmminutovýmobjememobjemem -- AIM, AIM, pooperačnípooperační stavystavy,,

MILRINONMILRINON

5050--75 bolus 75 bolus popo 10 min a 10 min a poté poté infúzeinfúze 0,3750,375--0,750,75 ugug/kg/min /kg/min

tt1/21/2 150 min150 mininotropní inotropní účinekúčinek a a vazodilatačnívazodilatačníúčinekúčinek

akutníakutní srdečnísrdeční selháníselhání

Calcium sensitizers

zvyšují citlivost myokardu naintracelulární vápník cestou troponinu Cpůsobí vasodilataci otevřením KATP kanálů

LEVOSIMENDANLEVOSIMENDANZahajovací dávka 12–24 µg/kg se podává

během 10 minut v infuzní forměNásleduje udržovací infúze s dávkováním

0,1 µg/kg/min po dobu 24 hodintt1/21/2 60 min60 mininotropní inotropní účinekúčinek a a vazodilatačnívazodilatační účinekúčinekakutníakutní srdečnísrdeční selháníselhání