Antikoagulační léčbaAntikoagulační léčba

MUDr. Petr KesslerMUDr. Petr Kessler

Odd. hematologie a transfuziologieOdd. hematologie a transfuziologie

Nemocnice PelhřimovNemocnice Pelhřimov

Integrita cévního systémuIntegrita cévního systému

K jejímu udržení je nutná:K jejímu udržení je nutná: ochrana před ztrátou krveochrana před ztrátou krve ochrana průchodnosti cévochrana průchodnosti cév

Integrita cévního systémuIntegrita cévního systému

Ochrana před krevní ztrátou:Ochrana před krevní ztrátou:

Formování krevní sraženinyFormování krevní sraženiny na správném místěna správném místě ve správném časeve správném čase

v místě poranění cévyv místě poranění cévy

Integrita cévního systémuIntegrita cévního systému

Ochrana cévní průchodnosti:Ochrana cévní průchodnosti:

1. mechanismus1. mechanismus::

Potlačení krevního sráženíPotlačení krevního srážení na špatném místěna špatném místě ve špatném časeve špatném čase

v luminu neporušené cévyv luminu neporušené cévy

Integrita cévního systémuIntegrita cévního systému

Ochrana cévní průchodnosti:Ochrana cévní průchodnosti:

2. mechanismus2. mechanismus::

Rozpouštění nadbytečné sraženiny Rozpouštění nadbytečné sraženiny fibrinolytickým systémemfibrinolytickým systémem

Integrita cévního systému:Integrita cévního systému:

Cévní stěnaCévní stěna TrombocytyTrombocyty ProteinyProteiny

Koagulační faktoryKoagulační faktory Inhibitory koagulaceInhibitory koagulace Fibrinolytický systémFibrinolytický systém Inhibitory fibrinolýzyInhibitory fibrinolýzy

RovnováhaRovnováha

Koagulační faktory

Inhibitory koagulace

Fibrinolytický systém

Inhibitory fibrinolýzy

Intaktní cévní stěnaIntaktní cévní stěnaNormální počet a funkce trombocytůNormální počet a funkce trombocytůNormální proudění krveNormální proudění krve

Trombóza Trombóza

Koagulační faktory

Inhibitory koagulace

Fibrinolytický systém

Inhibitory fibrinolýzy

Endoteliální dysfunkceEndoteliální dysfunkceZmnožené nebo Zmnožené nebo aktivované destičky aktivované destičky

Stagnace proudu krveStagnace proudu krve

Antikoagulační léčba Antikoagulační léčba

Koagulační faktory

Inhibitory koagulaceInhibitory fibrinolýzy

Heparin

Fibrinolytický systém

Antikoagulační léčba Antikoagulační léčba

Inhibitory koagulaceInhibitory fibrinolýzy

Heparin

Koagulační faktoryFibrinolytický systém

Antikoagulační léčba – Antikoagulační léčba – navození nové rovnováhynavození nové rovnováhy

Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

Heparin

Koagulační faktory Fibrinolytický systém

Antikoagulační léčba Antikoagulační léčba

Inhibitory koagulaceInhibitory fibrinolýzy

Warfarin

Koagulační faktoryFibrinolytický systém

Antikoagulační léčba Antikoagulační léčba

Inhibitory koagulaceInhibitory fibrinolýzy

Warfarin

Koagulační faktoryFibrinolytický systém

Antikoagulační léčba – Antikoagulační léčba – - nastolení nové rovnováhy - nastolení nové rovnováhy

Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

Warfarin

Koagulační faktory Fibrinolytický systém

Antikoagulační léčbaAntikoagulační léčba

Umělé navození poruchy krevního srážení Umělé navození poruchy krevního srážení

s cílem zabránit vzniku trombózy s cílem zabránit vzniku trombózy

nebo zastavit progresi trombu již nebo zastavit progresi trombu již vzniklého.vzniklého.

Indikace antikoagulační Indikace antikoagulační léčby:léčby:

Akutní trombóza (profylaxe extenze a Akutní trombóza (profylaxe extenze a rekurence)rekurence)

Stavy patofyziologicky a statisticky Stavy patofyziologicky a statisticky významně asociované s rizikem významně asociované s rizikem závažných trombotických příhodzávažných trombotických příhod

Akutní trombózaAkutní trombózaLMWH (UFH) LMWH (UFH) → warfarin→ warfarin

Žilní tromboembolismus (hluboká žilní Žilní tromboembolismus (hluboká žilní trombóza + plicní embolie). trombóza + plicní embolie).

Tepenná trombóza a embolizace.Tepenná trombóza a embolizace. Opakovaná trombóza a-v shuntu pro Opakovaná trombóza a-v shuntu pro

hemodialýzu.hemodialýzu. Nitrosrdeční trombózaNitrosrdeční trombóza

Stavy se zvýšeným rizikem Stavy se zvýšeným rizikem trombózytrombózy

Krátkodobá profylaxe TEN Krátkodobá profylaxe TEN Dlouhodobá profylaxe trombózy Dlouhodobá profylaxe trombózy

Krátkodobá profylaxe trombózyKrátkodobá profylaxe trombózyLMWH, fondaparinuxLMWH, fondaparinux

Perioperační a pooperační profylaxe Perioperační a pooperační profylaxe Profylaxe v průběhu akutních interních Profylaxe v průběhu akutních interních

onemocněníonemocnění Profylaxe u pacientů s trombofilními stavy Profylaxe u pacientů s trombofilními stavy

v rizikovém obdobív rizikovém období Během gravidity a šestinedělíBěhem gravidity a šestinedělí Při imobilizaci končetinyPři imobilizaci končetiny Při dlouhém letu Při dlouhém letu

Dlouhodobá profylaxe trombózyDlouhodobá profylaxe trombózywarfarinwarfarin

Fibrilace síníFibrilace síní Umělá chlopenní náhradaUmělá chlopenní náhrada Mitrální vada s dilatovanou levou síníMitrální vada s dilatovanou levou síní Paroxysmální noční hemoglobinurieParoxysmální noční hemoglobinurie Plicní hypertenzePlicní hypertenze

Hlavní riziko antikoagulační Hlavní riziko antikoagulační léčbyléčby

KrváceníKrvácení

Vyplývá z podstaty antikoagulační léčbyVyplývá z podstaty antikoagulační léčby Častější při předávkování antikoagulanciaČastější při předávkování antikoagulancia Častější při nestabilním účinku Častější při nestabilním účinku

antikoagulanciaantikoagulancia

Hlavní mechanismus působení Hlavní mechanismus působení antikoagulační léčby:antikoagulační léčby:

Zpomalení krevního sráženíZpomalení krevního srážení V intaktním cévním řečišti :V intaktním cévním řečišti :

→ → pprofylaxe trombózyrofylaxe trombózy V místě poranění cévy:V místě poranění cévy:

→→ krváceníkrvácení

Zpomalení krevního sráženíZpomalení krevního srážení

Je možno měřit v laboratořiJe možno měřit v laboratoři Existuje dobrá korelace mezi laboratorním Existuje dobrá korelace mezi laboratorním

výsledkem a klinickým účinkemvýsledkem a klinickým účinkem Nedostatečné zpomalení Nedostatečné zpomalení

→ → riziko trombózyriziko trombózy Nadměrné zpomaleníNadměrné zpomalení

→ → riziko krváceníriziko krvácení

Krvácivé komplikaceKrvácivé komplikace

Informace pro pacienta:Informace pro pacienta: Chránit se před úrazem, zejména úrazem Chránit se před úrazem, zejména úrazem

hlavyhlavy Před operací a jakýmkoli výkonem Před operací a jakýmkoli výkonem

spojeným s rizikem krvácení informovat spojeným s rizikem krvácení informovat lékaře o užívání warfarinu.lékaře o užívání warfarinu.

Při velkém krvácení okamžitě vyhledat Při velkém krvácení okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.lékařskou pomoc.

Základní léčebné možnostiZákladní léčebné možnosti

Heparin (nefrakcionovaný,UFH)Heparin (nefrakcionovaný,UFH) Nízkomolekulární heparin (LMWH)Nízkomolekulární heparin (LMWH) Warfarin Warfarin

Hirsh, J. et al. Chest 2004;126:188S-203S

Mechanismus působení heparinu

Pentasacharid

Bez heparinu

Formování komplexu

Disociace heparinu

18

Monitorace léčby UFHMonitorace léčby UFH

1.1. APTT – nejde o test standardizovaný APTT – nejde o test standardizovaný obdobně jako INRobdobně jako INR

Různé reagencie jsou různě citlivé Různé reagencie jsou různě citlivé Terapeutické rozmezí musí být Terapeutické rozmezí musí být

kalibrováno proti anti IIa nebo anti Xakalibrováno proti anti IIa nebo anti Xa Výsledek ovlivnitelný v preanalytické Výsledek ovlivnitelný v preanalytické

fázifázi

2. 2. Anti Xa (0,3-0,7 aXa/ml) Anti Xa (0,3-0,7 aXa/ml)

Heparinová rezistenceHeparinová rezistence

SkutečnáSkutečná Deficience antitrombinuDeficience antitrombinu Vysoká vazba na proteiny akutní fázeVysoká vazba na proteiny akutní fáze

Falešná Falešná Vysoká hladina f. VIII a fibrinogenu jako Vysoká hladina f. VIII a fibrinogenu jako

proteinů akutní fázeproteinů akutní fáze Nedostatečné prodloužení APTT a Nedostatečné prodloužení APTT a

riziko předávkováníriziko předávkování

Heparin (UFH)Heparin (UFH)

Léčebné podání v kontinuální infusi cca Léčebné podání v kontinuální infusi cca 30000 j/den30000 j/den

Profylaktické podávání většinou s.c.Profylaktické podávání většinou s.c.

(nutno použít Heparin Forte!!)(nutno použít Heparin Forte!!)

LMWHLMWH

Stabilní farmakokinetikaStabilní farmakokinetika Laboratorní testování je indikováno pouze Laboratorní testování je indikováno pouze

v případech s nestandardním účinkem:v případech s nestandardním účinkem: Těhotné ženyTěhotné ženy Děti Děti Významná nedostatečnost ledvinVýznamná nedostatečnost ledvin Pacienti na JIP, léčení vasopresoryPacienti na JIP, léčení vasopresory

LMWHLMWH

Používaný test: anti Xa (aXa)Používaný test: anti Xa (aXa) Odběr: do zkumavky s citrátem, 3-4 hodiny Odběr: do zkumavky s citrátem, 3-4 hodiny

od poslední aplikace LMWH.od poslední aplikace LMWH. Doporučené rozmezí:Doporučené rozmezí:

Profylaxe: 0,2-0,4 aXa/mlProfylaxe: 0,2-0,4 aXa/ml Léčba: 0,6-1,0 aXa/mlLéčba: 0,6-1,0 aXa/ml Těhotné u umělou chlopní: 1,0-1,2 aXa/mlTěhotné u umělou chlopní: 1,0-1,2 aXa/ml

Warfarin Warfarin

Interferuje s cyklem vitaminu K, s nímž se Interferuje s cyklem vitaminu K, s nímž se navzájem antagonizujínavzájem antagonizují

Velmi komplikovaný účinekVelmi komplikovaný účinek Velmi komplikovaný metabolismusVelmi komplikovaný metabolismus

Warfarin Warfarin

Velká interindividuální variabilita účinkuVelká interindividuální variabilita účinku Kolísání účinku u jedince v závislosti naKolísání účinku u jedince v závislosti na

metabolickém stavumetabolickém stavu příjmu potravypříjmu potravy lékových interakcíchlékových interakcích

Interindividuální variabilitaInterindividuální variabilita

Denní dávka 0,5 – 20 mg Denní dávka 0,5 – 20 mg Genetické příčinyGenetické příčiny

CyP450 2C9 – rozdílná biotransformaceCyP450 2C9 – rozdílná biotransformace VKORC1 – rozdílný účinekVKORC1 – rozdílný účinek

VěkVěk Přídatné chorobyPřídatné choroby

Metabolické ovlivněníMetabolické ovlivnění

Účinek zvyšuje:Účinek zvyšuje: Horečka Horečka Průjem Průjem Snížený příjem potravySnížený příjem potravy Alkohol Alkohol

Závažné lékové interakceZávažné lékové interakce

Účinek zvyšujíÚčinek zvyšují

salicyláty, co-trimoxazol, metronidazol,salicyláty, co-trimoxazol, metronidazol,

fibrátyfibráty, statiny, imidazolová antimykotika,, statiny, imidazolová antimykotika,

erythromycin a některé další makrolidy, erythromycin a některé další makrolidy,

doxycyklin, některé sulfonamidy, doxycyklin, některé sulfonamidy,

amiodaronamiodaron, propafenon, chinidin, , propafenon, chinidin,

5-fluorouracil, capecitabin5-fluorouracil, capecitabin

(sulfinpyrazon, disulfiram, fenylbutazon)(sulfinpyrazon, disulfiram, fenylbutazon)

Závažné lékové interakceZávažné lékové interakce

Účinek snižujíÚčinek snižují

vitamin K, koenzym Q10 vitamin K, koenzym Q10 (ubidecarenone), (ubidecarenone),

barbituráty, rifampicin, rifabutin, barbituráty, rifampicin, rifabutin, karbamamazepin, karbamamazepin, nafcilin, dicloxacilin, griseofulvin nafcilin, dicloxacilin, griseofulvin

cholestyramin, chlordiazepoxidcholestyramin, chlordiazepoxid azathioprin, merkaptopurinazathioprin, merkaptopurin

Doporučení pro pacienta:Doporučení pro pacienta:

Neužívat sám žádné lékyNeužívat sám žádné léky Neměnit sám dávkování užívaných lékůNeměnit sám dávkování užívaných léků Při předpisu nového léku informovat:Při předpisu nového léku informovat:

Předepisujícího lékaře o současném Předepisujícího lékaře o současném užívání warfarinuužívání warfarinu

Lékaře kontrolujícího léčbu warfarinem Lékaře kontrolujícího léčbu warfarinem o nově předepsaném léku.o nově předepsaném léku.

Vitamin K v potravě:Vitamin K v potravě:

Excesívní příjem vitaminu K Excesívní příjem vitaminu K Warfarinová rezistenceWarfarinová rezistence

Nestabilní příjem vitaminu KNestabilní příjem vitaminu KNestabilní antikoagulaceNestabilní antikoagulace

Deplece vitaminu KDeplece vitaminu KNestabilní antikoagulaceNestabilní antikoagulace

Dietní doporučení:Dietní doporučení:

Vyloučit větší množství potravin s vysokým Vyloučit větší množství potravin s vysokým a zároveň nestabilním obsahem vitaminu K.a zároveň nestabilním obsahem vitaminu K.

Vyvarovat se náhlých změn v jídelníčku i Vyvarovat se náhlých změn v jídelníčku i jednorázových gastronomických excesů.jednorázových gastronomických excesů.

Není vhodná výrazná restrikce příjmu Není vhodná výrazná restrikce příjmu vitaminu K potravou.vitaminu K potravou.

Je doporučen příjem stabilního, Je doporučen příjem stabilního, průměrného množství vitaminu K v potravě.průměrného množství vitaminu K v potravě.

Warfarin – laboratorní Warfarin – laboratorní monitorování účinku monitorování účinku

Používaný test: Protrombinový (Quickův) testPoužívaný test: Protrombinový (Quickův) test Výsledek vyjádřen jako INRVýsledek vyjádřen jako INR Terapeutické rozmezí:Terapeutické rozmezí:

2,0-3,0 nebo 2,0-3,5 ve většině indikací2,0-3,0 nebo 2,0-3,5 ve většině indikací 2,5-3,5 u umělých chlopní2,5-3,5 u umělých chlopní Možná individuální úprava při zvýšeném Možná individuální úprava při zvýšeném

riziku trombózy nebo krvácení.riziku trombózy nebo krvácení.

Warfarin Warfarin

INR pod terapeutickým rozmezím: INR pod terapeutickým rozmezím: poddávkování poddávkování → zvýšené riziko trombózy→ zvýšené riziko trombózy

INR nad terapeutickým rozmezím: INR nad terapeutickým rozmezím: předávkování předávkování → zvýšené riziko krvácení→ zvýšené riziko krvácení

Warfarin Warfarin

Na základě výsledku INR je upravována Na základě výsledku INR je upravována dávka warfarinu v následném obdobídávka warfarinu v následném období

Nesprávný výsledek vede k nesprávnému Nesprávný výsledek vede k nesprávnému dávkování warfarinu a ohrožení pacientadávkování warfarinu a ohrožení pacienta

Nesprávný odběr vede k nesprávnému Nesprávný odběr vede k nesprávnému výsledkuvýsledku

Nesprávný odběr vede k ohrožení Nesprávný odběr vede k ohrožení pacientapacienta

Zásadní odpovědnost pracovníka Zásadní odpovědnost pracovníka provádějícího odběrprovádějícího odběr

Nejčastější chyby při odběru:Nejčastější chyby při odběru: Nedodržení poměru krev:citrátNedodržení poměru krev:citrát Odběr z více vpichůOdběr z více vpichů Odběr z končetiny, do které kape infuseOdběr z končetiny, do které kape infuse Odběr z kanylyOdběr z kanyly

Řešení pro odběr od pacienta s Řešení pro odběr od pacienta s nedostupnou periferní žílou:nedostupnou periferní žílou:

Odběr z vpichu do v. femoralisOdběr z vpichu do v. femoralis Vyšetření kapilární krve POCT přístrojemVyšetření kapilární krve POCT přístrojem

Základní předpoklady správného Základní předpoklady správného laboratorního vyšetření:laboratorního vyšetření:

Kvalitní koagulometrKvalitní koagulometr Kvalitní personálKvalitní personál Používání stabilních a ověřených Používání stabilních a ověřených

reagencií.reagencií. Standardní operační postupyStandardní operační postupy Zavedený systém každodenní vnitřní Zavedený systém každodenní vnitřní

kontroly kvalitykontroly kvality Účast v systému externí kontroly kvalityÚčast v systému externí kontroly kvality

Základní předpoklad pro správné Základní předpoklad pro správné vedení antikoagulační léčby:vedení antikoagulační léčby:

Osobní odpovědnost všech zúčastněnýchOsobní odpovědnost všech zúčastněných sestry provádějící odběrsestry provádějící odběr pracovníka transportujícího vzorekpracovníka transportujícího vzorek laborantky provádějící vlastní vyšetřenílaborantky provádějící vlastní vyšetření lékaře indikujícího vyšetření a interpretujícího lékaře indikujícího vyšetření a interpretujícího

výsledekvýsledek pacienta užívajícího lékpacienta užívajícího lék