Status epilepticus a jeho léčba

www.epilepsiebrno.cz

Status epilepticus a jeho léčbaStatus epilepticus a jeho léčba

Milan BrázdilMilan Brázdil

Centrum pro epilepsie BrnoCentrum pro epilepsie Brno

www.epilepsiebrno.czwww.epilepsiebrno.cz

DefiniceDefinice

Kontinuální klinický a/nebo elektrografický Kontinuální klinický a/nebo elektrografický záchvat nebo opakující se záchvaty, mezi nimiž záchvat nebo opakující se záchvaty, mezi nimiž nedochází k plné úpravě poruchy vědomí, trvající nedochází k plné úpravě poruchy vědomí, trvající déle než 30 minut.déle než 30 minut.

Kritický, život ohrožující stav!Kritický, život ohrožující stav!

Protože většina záchvatů končí do 5 minut Protože většina záchvatů končí do 5 minut (a s delším (a s delším trváním se výrazně snižuje pravděpodobnost jejich spontánního trváním se výrazně snižuje pravděpodobnost jejich spontánního

zakončení), zakončení), každý delší záchvat je třeba považovat za každý delší záchvat je třeba považovat za „„hrozící SEhrozící SE“ a terapeuticky již postupovat jako “ a terapeuticky již postupovat jako v případě existujícího SE. v případě existujícího SE.


EpidemiologieEpidemiologie

• Incidence SE je v průmyslově vyspělých zemích Incidence SE je v průmyslově vyspělých zemích uváděna kolem 20/100.000 jedinců/rok. uváděna kolem 20/100.000 jedinců/rok.

• Incidence SE je nejvyšší v časném dětském věku Incidence SE je nejvyšší v časném dětském věku (<1 rok věku; až 70% všech případů), druhý vrchol (<1 rok věku; až 70% všech případů), druhý vrchol jejich výskytu se nachází ve starším věku. jejich výskytu se nachází ve starším věku.



Patogeneza SEPatogeneza SE

• Základním faktorem při vzniku epileptického statu je Základním faktorem při vzniku epileptického statu je selhání biochemických cerebrálních mechanismů, selhání biochemických cerebrálních mechanismů, které ukončují jednotlivé záchvaty a navozují které ukončují jednotlivé záchvaty a navozují refrakterní periodurefrakterní periodu, během níž nemůže vzniknout , během níž nemůže vzniknout další záchvat. další záchvat.

• Neuronální inhibiční mechanismy podílející se Neuronální inhibiční mechanismy podílející se pravděpodobně na ukončení záchvatu pravděpodobně na ukončení záchvatu - Ca- Ca2+2+- dependentní K- dependentní K+ + tokytoky

- Blokáda - Blokáda NN-methyl-D-aspartatových kanálů hořčíkem-methyl-D-aspartatových kanálů hořčíkem

- Inhibiční efekty adenozinu, opioidních peptidů a GABA- Inhibiční efekty adenozinu, opioidních peptidů a GABA



EtiologieEtiologie

• Velmi různorodá!Velmi různorodá!• SE může být projevem akutního poškození mozku, SE může být projevem akutního poškození mozku,

nejčastěji nejčastěji CMP CMP (ischémií či hemoragií – asi ½ statů u (ischémií či hemoragií – asi ½ statů u dospělých!), dále důsledkem traumatického poškození dospělých!), dále důsledkem traumatického poškození mozku, neuroinfekce, intrakraniálního nádoru, mozku, neuroinfekce, intrakraniálního nádoru, hypoxie/anoxie a metabolických poruch, včetně hypoxie/anoxie a metabolických poruch, včetně alkoholickéalkoholické encefalopatie (až ¼ statů u dospělých!). encefalopatie (až ¼ statů u dospělých!).

• Vyskytne-li se SE u pacienta s dg. Vyskytne-li se SE u pacienta s dg. epilepsieepilepsie, pak je , pak je jeho nejčastější příčinou vysazení antiepileptické jeho nejčastější příčinou vysazení antiepileptické medikace. medikace.

• U dětí jsou nejčastější příčinou epileptických statů U dětí jsou nejčastější příčinou epileptických statů febrilní křeče febrilní křeče či infekce s febriliemi.či infekce s febriliemi.



Vzácné příčiny SE Vzácné příčiny SE ((< 1 % pacientů< 1 % pacientů))

1. Autoimunnitní choroby 1. Autoimunnitní choroby (p(paraneoplastická encefalitidaaraneoplastická encefalitida, , Hashimotova encefalopatieHashimotova encefalopatie, e, encefalitida s protilátkami proti NMDA ncefalitida s protilátkami proti NMDA receptorůmreceptorům, …), …)

2. Mitochondriální nemoci2. Mitochondriální nemoci ((Alpersova chorobaAlpersova choroba, m, mitochondriální itochondriální spinocerebelární ataxie s epilepsiíspinocerebelární ataxie s epilepsií, , MELASMELAS, …), …)

3. Vzácnější infekce3. Vzácnější infekce (n(nemoc z kočičího škrábnutíemoc z kočičího škrábnutí, CJD, …), CJD, …)

4. Genetické příčiny4. Genetické příčiny (Ring chromosom 20, Angelmanův (Ring chromosom 20, Angelmanův syndromsyndrom, , porfyrie, …)porfyrie, …)

5. Působení toxických látek nebo farmak5. Působení toxických látek nebo farmak (např. TGB, VPA, (např. TGB, VPA, cefalosporiny, izoniazid, fluoxetin, citalopram, baclofen, LSD, …) cefalosporiny, izoniazid, fluoxetin, citalopram, baclofen, LSD, …)

6. Jiné vzácné příčiny, např. po elektrokonvulzivní léčbě, jako 6. Jiné vzácné příčiny, např. po elektrokonvulzivní léčbě, jako komplikace řady běžných interních onemocnění atd.komplikace řady běžných interních onemocnění atd.

Farmakorezistentní epilepsie, Triton Farmakorezistentní epilepsie, Triton 20112011



Klasifikace SEKlasifikace SE

• Konvulzivní SE Konvulzivní SE - - generalizovanýgeneralizovaný (počínající difúzně; např. nejzávažnější generalizovaný (počínající difúzně; např. nejzávažnější generalizovaný tonicko-klonický status epilepticus /GTCSE/ či status myoclonicus) tonicko-klonický status epilepticus /GTCSE/ či status myoclonicus)

- - parciální parciální (počínající (počínající v ohraničené části mozku; např. epilepsia partialis continua s klonickými záškuby v ohraničené části mozku; např. epilepsia partialis continua s klonickými záškuby jedné končetiny či poloviny těla). jedné končetiny či poloviny těla).

• Nekonvulzivní SE Nekonvulzivní SE (NCSE(NCSE) )

- - absence status (ASE) absence status (ASE) - - komplexní komplexní parciální status (CPSE) parciální status (CPSE)

NCSE u komatosních pacientůNCSE u komatosních pacientů - spojen s vysokou mortalitou, - spojen s vysokou mortalitou, až u 8% všech komatózních až u 8% všech komatózních pacientůpacientů. Mohou na něj upozornit drobné fokální či multifokální záškuby, jindy probíhá bez . Mohou na něj upozornit drobné fokální či multifokální záškuby, jindy probíhá bez jakýchkoli viditelných klinických příznaků (odlišení pak může umožnit pouze EEG). jakýchkoli viditelných klinických příznaků (odlišení pak může umožnit pouze EEG). Postanoxický SE po KPCR se může vyskytnout buďto jako NCSE, či jako myoklonický SE Postanoxický SE po KPCR se může vyskytnout buďto jako NCSE, či jako myoklonický SE s EEG korelátem. V obou případech je prognóza většinou nepříznivá. s EEG korelátem. V obou případech je prognóza většinou nepříznivá.


!


GTCSEGTCSE

Průběh neléčeného GTCSEPrůběh neléčeného GTCSE je poměrně typický: je poměrně typický:

v první fázi se opakují či přetrvávají generalizované v první fázi se opakují či přetrvávají generalizované tonicko-klonické křeče („tonicko-klonické křeče („overt SEovert SE“), které však “), které však postupně ubývají na intenzitě, až nakonec u postupně ubývají na intenzitě, až nakonec u komatózního pacienta křeče přejdou do drobných komatózního pacienta křeče přejdou do drobných myoklonií či nekonstantního tremoru („myoklonií či nekonstantního tremoru („subtle SEsubtle SE“). Při “). Při progresi komatu i tyto drobné motorické příznaky progresi komatu i tyto drobné motorické příznaky nakonec mizí a pokračování statu již lze prokázat nakonec mizí a pokračování statu již lze prokázat pouze epileptickými změnami v EEG záznamu pouze epileptickými změnami v EEG záznamu („(„electrical SEelectrical SE“ – až 14% pacientů).“ – až 14% pacientů).



GTCSEGTCSE

V průběhu GTCSE dochází k celé řadě patologických změn, které V průběhu GTCSE dochází k celé řadě patologických změn, které postupně ohrožují život pacienta: postupně ohrožují život pacienta: - Tachykardie - Tachykardie

- Vzestup TK - Vzestup TK

- Arytmie- Arytmie

- Hyperglykémie- Hyperglykémie

- Laktátová acidóza- Laktátová acidóza

- Hypertermie- Hypertermie

- Bronchiální hypersekrece - Bronchiální hypersekrece

Po cca 5-7 minutách kompenzační mechanismy selhávají: Po cca 5-7 minutách kompenzační mechanismy selhávají: - Hypoglykémie - Hypoglykémie

- Metabolická a respirační acidóza - Metabolická a respirační acidóza

- Neuronální poškození v důsledku excesivního zvýšení koncentrace excitačních - Neuronální poškození v důsledku excesivního zvýšení koncentrace excitačních aminokyselin s masivním vstupem toxických dávek vápníku intracelulárně a otokem aminokyselin s masivním vstupem toxických dávek vápníku intracelulárně a otokem mozku mozku

- Řada interních komplikací (metabolické poruchy, myokardiální dysfunkce, iontové - Řada interních komplikací (metabolické poruchy, myokardiální dysfunkce, iontové dysbalance, rhabdomyolýza s renálním selháním, DIC, a další)dysbalance, rhabdomyolýza s renálním selháním, DIC, a další)



NCSENCSE

= alespoň 30 minut trvající, od výchozího stavu se = alespoň 30 minut trvající, od výchozího stavu se odlišující změna vnímání, chování nebo myšlení, odlišující změna vnímání, chování nebo myšlení, spojená s kontinuálními epileptiformními výboji na spojená s kontinuálními epileptiformními výboji na EEG. EEG.

Představuje ¼ - ½ všech případů SE! Představuje ¼ - ½ všech případů SE!

Rozlišujeme: Rozlišujeme:

1.1. NCSE (ASE a CPSE) u chodících pacientů, který se NCSE (ASE a CPSE) u chodících pacientů, který se obvykle projevuje jako zmatenostobvykle projevuje jako zmatenost

2.2. NCSE u kriticky nemocných, manifestující se jako NCSE u kriticky nemocných, manifestující se jako kóma nebo ložisková dysfunkce, někdy po zdánlivě kóma nebo ložisková dysfunkce, někdy po zdánlivě úspěšné léčbě GTCSE.úspěšné léčbě GTCSE.



ASEASE

• Projevuje se zmateností a sníženou odpovídavostí, Projevuje se zmateností a sníženou odpovídavostí, jejichž stupeň jejichž stupeň obvykle příliš nekolísáobvykle příliš nekolísá. Zřídka je pacient . Zřídka je pacient zcela neodpovídavý, jednoslabičné a jednoslovné zcela neodpovídavý, jednoslabičné a jednoslovné odpovědi jsou časté. odpovědi jsou časté. Kompletní amnézie na příhodu je Kompletní amnézie na příhodu je vyjímečná. vyjímečná. Jsou-li přítomny abnormální pohyby, jde Jsou-li přítomny abnormální pohyby, jde především o oboustranné myoklonie (víček, periorální, především o oboustranné myoklonie (víček, periorální, na horních končetinách). na horních končetinách).

• ASE nacházíme asi u 10-15 % dospělých pacientů ASE nacházíme asi u 10-15 % dospělých pacientů s typickými absencemi. První epizoda se objevuje s typickými absencemi. První epizoda se objevuje průměrně okolo 30 let po začátku onemocnění. Až u 1/3 průměrně okolo 30 let po začátku onemocnění. Až u 1/3 pacientů s IGE může být ASE první manifestací. Až u 85 pacientů s IGE může být ASE první manifestací. Až u 85 % se ASE opakuje a asi u poloviny epizoda končí GTCS. % se ASE opakuje a asi u poloviny epizoda končí GTCS.



CPSECPSE

• Protrahovaný stav zmatenosti („Protrahovaný stav zmatenosti („epileptic twilight state“epileptic twilight state“). ). Jeho častým rysem je Jeho častým rysem je kolísání mezi stavy částečně kolísání mezi stavy částečně zachované odpovídavosti zachované odpovídavosti a zástavou činnosti a zástavou činnosti s nehybným zíráním, úplnou neodpovídavostí a s nehybným zíráním, úplnou neodpovídavostí a stereotypními automatizmy. stereotypními automatizmy. Na stav bývá kompletní Na stav bývá kompletní amnézie. amnézie.

• V konkrétních případech však mezi ASE a CPSE V konkrétních případech však mezi ASE a CPSE existuje řada semiologických podobností a rozlišit mezi existuje řada semiologických podobností a rozlišit mezi nimi je možné na základě EEG. nimi je možné na základě EEG.

• NCSENCSE (většinou jde o CPSE) (většinou jde o CPSE) může představovat až 40 může představovat až 40 % SE ve stáří% SE ve stáří. Zejména zde hrozí záměna za . Zejména zde hrozí záměna za metabolické poruchy a psychiatrická onemocnění. metabolické poruchy a psychiatrická onemocnění.



DiagnostikaDiagnostika


DiagnostikaDiagnostika

Jednoznačně nejpřínosnější metodou je Jednoznačně nejpřínosnější metodou je EEG vyšetřeníEEG vyšetření. . To většinou dokáže nejen rozpoznat přítomnost SE, ale To většinou dokáže nejen rozpoznat přítomnost SE, ale dále pomoci v rozlišení jednotlivých typů SE.dále pomoci v rozlišení jednotlivých typů SE.

Důležité je také pro monitorování efektu léčby a Důležité je také pro monitorování efektu léčby a částečně i pro stanovení prognózy. Bylo prokázáno, že částečně i pro stanovení prognózy. Bylo prokázáno, že až u 14% pacientů léčených s dg. GCSE i po vymizení až u 14% pacientů léčených s dg. GCSE i po vymizení křečí v mozku přetrvává generalizovaná epileptická křečí v mozku přetrvává generalizovaná epileptická aktivita. Takovému prognosticky nepříznivému nálezu je aktivita. Takovému prognosticky nepříznivému nálezu je nutno přizpůsobit medikamentózní léčbu – dále nutno přizpůsobit medikamentózní léčbu – dále prohloubit anestezii a dosáhnout tzv. burst-suppresion prohloubit anestezii a dosáhnout tzv. burst-suppresion vzorce v EEG záznamu. vzorce v EEG záznamu.



Burst-suppresionBurst-suppresion



Diferenciální diagnostikaDiferenciální diagnostika

Je nutné odlišit především psychogenně podmíněné Je nutné odlišit především psychogenně podmíněné neepileptické záchvaty (PNES), které také mohou mít neepileptické záchvaty (PNES), které také mohou mít protrahovaný průběh, a často mohou více či méně protrahovaný průběh, a často mohou více či méně zdařile SE imitovat. zdařile SE imitovat.

Dalšími příčinami SE imitující symptomatologie mohou Dalšími příčinami SE imitující symptomatologie mohou být hypoglykémie, iontové dysbalance, metabolické být hypoglykémie, iontové dysbalance, metabolické rozvraty, a další. rozvraty, a další.

Diferenciálně diagnostická rozvaha musí být Diferenciálně diagnostická rozvaha musí být provedena ještě před zahájením léčby!provedena ještě před zahájením léčby!



TerapieTerapie

V managementu epileptických statů, a GTCSE V managementu epileptických statů, a GTCSE především, hraje zásadní roli čas! především, hraje zásadní roli čas!

Bylo jednoznačně prokázáno, že čím později je Bylo jednoznačně prokázáno, že čím později je zahájena adekvátní léčba, tím horší je prognóza zahájena adekvátní léčba, tím horší je prognóza pacienta. pacienta.

V současnosti je pouze 55-80% případů GTCSE V současnosti je pouze 55-80% případů GTCSE zvládnuto iniciální terapií. GTCSE tedy vyžaduje zvládnuto iniciální terapií. GTCSE tedy vyžaduje rychlou a agresivní léčbu. rychlou a agresivní léčbu.



Algoritmus péče o pacienty s GTCSEAlgoritmus péče o pacienty s GTCSE

1.1. Zajistit a stabilizovat vitální funkceZajistit a stabilizovat vitální funkce, zabránit hypoxii, zajistit žilní , zabránit hypoxii, zajistit žilní přístup a provést základní vyšetření (včetně laboratorních odběrů). přístup a provést základní vyšetření (včetně laboratorních odběrů). U dospělých pacientů s prokázanou hypoglykémii podat 50 ml U dospělých pacientů s prokázanou hypoglykémii podat 50 ml 40% glukózy a 100 mg thiaminu. U dětí glukózu 25-30% v dávce 40% glukózy a 100 mg thiaminu. U dětí glukózu 25-30% v dávce 3-5 mg/kg, udržovací dávka je 0.5-1.0 g/h.3-5 mg/kg, udržovací dávka je 0.5-1.0 g/h.

2.2. Co nejdříve zastavit záchvat Co nejdříve zastavit záchvat (viz dále).(viz dále).

3.3. Objasnit etiologii stavu a léčit jej kauzálněObjasnit etiologii stavu a léčit jej kauzálně..

4.4. Udržet rovnováhu vnitřního prostředí a včas léčit komplikace Udržet rovnováhu vnitřního prostředí a včas léčit komplikace (hypotenze, arytmie, hypertermie). Antiedematózní terapie. (hypotenze, arytmie, hypertermie). Antiedematózní terapie. Hospitalizace pacienta na pracovišti s možností řízené ventilace.Hospitalizace pacienta na pracovišti s možností řízené ventilace.

5.5. Zahájit EEG monitoraci Zahájit EEG monitoraci k hodnocení účinnosti léčby (s léčbou však k hodnocení účinnosti léčby (s léčbou však zásadně nevyčkávat do zahájení EEG monitorace!).zásadně nevyčkávat do zahájení EEG monitorace!).

6.6. Zabránit recidivě záchvatů Zabránit recidivě záchvatů (včasné nasazení dlouhodobé perorální (včasné nasazení dlouhodobé perorální terapie, zpočátku do sondy).terapie, zpočátku do sondy).



Doporučení vlastní medikamentózní léčby Doporučení vlastní medikamentózní léčby GTCSEGTCSE

5-10 min5-10 min

DiazepamDiazepam dospělým 10-20 mg i.v. během 2 minut, u dospělým 10-20 mg i.v. během 2 minut, u dětí do 3 let 0.5 mg/kg/dosi, u dětí starších 0.3 dětí do 3 let 0.5 mg/kg/dosi, u dětí starších 0.3 mg/kg/dosi. Při absenci žilního přístupu podat mg/kg/dosi. Při absenci žilního přístupu podat diazepam rektálně, dětem pod 15 kg tělesné váhy 5 diazepam rektálně, dětem pod 15 kg tělesné váhy 5 mg p.r.mg p.r.

Alternativně lze dospělým aplikovat Alternativně lze dospělým aplikovat midazolammidazolam 5-15 mg 5-15 mg i.m., dětem 0.2-0.3 mg/kg/dosi i.m i.m., dětem 0.2-0.3 mg/kg/dosi i.m



10-30 min10-30 min

FenytoinFenytoin u dospělých 15-20 mg/kg i.v. (u většiny u dospělých 15-20 mg/kg i.v. (u většiny dospělých pacientů celková dávka mezi 1000 a 2000 dospělých pacientů celková dávka mezi 1000 a 2000 mg), rychlost podání 50 mg/min. Pouze prvních 250 mg mg), rychlost podání 50 mg/min. Pouze prvních 250 mg lze aplikovat rychleji v průběhu 2 minut. Pro děti do 12 lze aplikovat rychleji v průběhu 2 minut. Pro děti do 12 let je saturační dávka fenytoinu 20-30 mg/kg i.v. let je saturační dávka fenytoinu 20-30 mg/kg i.v. rychlostí 25 mg/min. Neředit glukózou! Během aplikace rychlostí 25 mg/min. Neředit glukózou! Během aplikace fenytoinu je nutná monitorace TK a EKG. fenytoinu je nutná monitorace TK a EKG.

Alternativně lze podat Alternativně lze podat valproátvalproát v dávce 15-20 mg/kg i.v. v dávce 15-20 mg/kg i.v. (počátečních 800 mg lze aplikovat během 2 minut). (počátečních 800 mg lze aplikovat během 2 minut).




30-70 min30-70 min

Zahájit EEG monitoraci. Zahájit EEG monitoraci. FenobarbitalFenobarbital v dávce 20 v dávce 20 mg/kg, rychlostí 50 mg/min. Pokud status trvá hodinu mg/kg, rychlostí 50 mg/min. Pokud status trvá hodinu a déle, je indikované zavedení medikamentózního a déle, je indikované zavedení medikamentózního komatu. Po zajištění ventilace komatu. Po zajištění ventilace thiopentalthiopental jako bolus jako bolus 100-250 mg i.v., event. dále dávky à 50 mg každé 2-3 100-250 mg i.v., event. dále dávky à 50 mg každé 2-3 minuty do ukončení záchvatu. Následuje kontinuální minuty do ukončení záchvatu. Následuje kontinuální infúze s thiopentalem obvykle 3-5 mg/kg/hod, infúze s thiopentalem obvykle 3-5 mg/kg/hod, s monitorací jeho hladin a úpravou dle EEG. s monitorací jeho hladin a úpravou dle EEG. Dávky Dávky thiopentalu se snižují postupněthiopentalu se snižují postupně, nejdříve za 12 hodin , nejdříve za 12 hodin od posledního záchvatu, a to o 1 mg/kg/hod každých od posledního záchvatu, a to o 1 mg/kg/hod každých 6 hodin. 6 hodin.




30-70 min (pokrač.) 30-70 min (pokrač.)

Alternativně Alternativně midazolammidazolam (nasycovací dávka 0.15-0.20 (nasycovací dávka 0.15-0.20 mg/kg, poté kontinuálně 0.05-0.30 mg/kg/hod) nebo mg/kg, poté kontinuálně 0.05-0.30 mg/kg/hod) nebo propofolpropofol (nasycovací dávka 2-3 mg/kg, poté dávka 5-10 (nasycovací dávka 2-3 mg/kg, poté dávka 5-10 mg/kg/hod, po dosažení dostatečné hloubky anestézie – mg/kg/hod, po dosažení dostatečné hloubky anestézie – tj. po dosažení odpovídajícího vzorce v EEG – dávka 1-3 tj. po dosažení odpovídajícího vzorce v EEG – dávka 1-3 mg/kg/hod. mg/kg/hod.




PrognózaPrognóza

• Prognóza SE závisí na jeho etiologii, celkovém stavu Prognóza SE závisí na jeho etiologii, celkovém stavu pacienta (věku, komorbiditách, atd.), typu pacienta (věku, komorbiditách, atd.), typu epileptického statu a jeho trvání. epileptického statu a jeho trvání. Krátkodobá Krátkodobá mortalita se pohybuje kolem 20% a dlouhodobá mortalita se pohybuje kolem 20% a dlouhodobá kolem 40%. kolem 40%. Nejvyšší morbiditu a mortalitu má Nejvyšší morbiditu a mortalitu má GTCSE. GTCSE.

• Poměrně špatnou prognózu mají SE po CMP či Poměrně špatnou prognózu mají SE po CMP či anoxiích, a zejména u starších pacientů. Naopak anoxiích, a zejména u starších pacientů. Naopak epileptické staty u dětí a SE po vysazení epileptické staty u dětí a SE po vysazení antiepileptické terapie či v souvislosti s konzumací antiepileptické terapie či v souvislosti s konzumací alkoholu mají prognózu relativně příznivou.alkoholu mají prognózu relativně příznivou.



Refrakterní SERefrakterní SE

• SE, přetrvávající navzdory léčbě 2-3 antiepileptiky, SE, přetrvávající navzdory léčbě 2-3 antiepileptiky, popřípadě trvající déle než 1 hodinupopřípadě trvající déle než 1 hodinu

• Asi 30% všech SE!Asi 30% všech SE!

• U refrakterních statů se popřípadě zkouší efekt dalších U refrakterních statů se popřípadě zkouší efekt dalších anestetik, jako je izofluran, ketamin či lidokain, event. anestetik, jako je izofluran, ketamin či lidokain, event. nových antiepileptik s možným parenterálním podáním – nových antiepileptik s možným parenterálním podáním – levetiracetamu a lakosamidu.levetiracetamu a lakosamidu.

• V úvahu přichází i použití hypotermie, elektrokonvulzívní V úvahu přichází i použití hypotermie, elektrokonvulzívní terapie (ECT), transkraniální magnetická stimulace a terapie (ECT), transkraniální magnetická stimulace a epileptochirurgie (včetně VNS).epileptochirurgie (včetně VNS).


Date post:	30-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	kristy
View:	64 times
Download:	1 times

Status epilepticus a jeho léčba

Documents