Bezkovová keramika ve frontálním úseku
Absolventská práce
Adéla Altmanová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný zubní technik
Vedoucí práce: MDDr. Markéta Žďárková
Datum odevzdání práce: 19. dubna 2013
Datum obhajoby: 19. června 2013
Praha 2013
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
Praha 19. dubna Podpis ........................................................
Ráda bych poděkovala MDDr. Markétě Žďárkové za odborné vedení, užitečné rady a za
pomoc při zpracování ordinačních fází. Dále bych chtěla poděkovat Janě Žďárkové DiS. za
názorné ukázky a rady při zhotovování celokeramických náhrad.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých
informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo
nábřeží 6.
Podpis ….………………………
Abstrakt
Altmanová Adéla
Bezkovová keramika ve frontálním úseku
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MDDr. Markéta Žďárková
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 52 stran
Hlavním úkolem této práce je popsat keramiku obecně, ale především vyzdvihnut
celokeramické systémy. Keramika je nejestetičtější řešení zubních náhrad dnešní doby, ale
kov u metalokeramických náhrad může negativně ovlivnit estetiku. Především ve frontálních
úsecích je estetika velmi důležitá. Proto zde volíme spíše náhrady plně keramické bez kovu.
V dnešní době kdy je estetika důležitou součástí života, si lidé ochotně připlatí za perfektní
výsledek zubní náhrady, a tím celokeramika je. Další jejich velkou výhodou je vysoká
biokompabilita, takže nemůže vzniknout alergie, která je u metalokeramických náhrad zcela
běžná. Mají sice menší pevnost než metalokeramické korunky, ale aluminiumoxidová
keramika dosahuje pevnosti 600 MPa a zirkonoxidová keramika dokonce 1 200 MPa, což je
téměř srovnatelné s pevností metalokeramiky. Systémů pro výrobu celokeramických náhrad
je mnoho, proto jsem zde popsala jenom ty, které jsou v českých laboratořích nejpoužívanější.
Je zde popsána charakteristika jednotlivých systémů a jejich stručné zpracování. V praktické
části je popsána výroba horních středních řezáků. Jeden byl rekonstruován metalokeramickou
korunkou, kdy kovová kapna byla zhotovena běžným způsobem v laboratoři a následně
vrstvena keramikou VM13 od firmy Vita. Druhá korunka byla zhotovena presovací metodou
pro výrobu konstrukce, následované individuálním vrstvením. Zde byly použity materiály od
firmy Ivoclar Vivadent. Na konci praktické části je srovnání estetických vlastností těchto
náhrad.
Klíčová slova: celokeramika, metalokeramika, CAD/CAM, MAD/MAM, presovací keramika
Abstrakt
Altmanová Adéla
Bezkovová keramika ve frontálním úseku
Metal-free ceramic in frontal section
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Vedoucí práce: MDDr. Markéta Žďárková
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 52 stran
The main task of this work is to describe ceramics in general, but mainly emphasize on metal-
free ceramics. The ceramics is the most esthetics solution of dentures of these days, but the
metal on metal-ceramics dentures may adversely affect esthetics. Especially in frontal section
is esthetics very important. So there is a recommendation rather full refund ceramic without
metal. These days esthetics is a very important part of our life and people are willing to pay
more for a perfect result and thereby metal-free ceramics is the best. Another advantage of
metal-free ceramics is high biocompability which doesn’t lead to some allergic reactions
unlike from metal-ceramics dentures. Metal-free ceramics is weaker than metal-ceramics, but
aluminiumoxide ceramics reach strength 600 MPa and zirconia ceramics even 1 200 MPa, so
zirconia ceramics is almost comparable strong with strength with metal-ceramic. Systems for
the production of metal-free dentures are many. Therefore I describe only those that are the
most commonly used in Czech laboratories. I describe the individual systems and their brief
processing. The practical part describes the production of the upper central incisors. One of
the upper central incisors was reconstructed with metal-ceramics crown, as metal base was
produced in laboratory and then laminated ceramics was made by VM13 from the company
Vita. Second crown was reconstructed by press ceramics for the base of laminated technique.
The materials were used from Ivoclar Vivadent. At the end of the practical part is to compare
esthetics properties with these two crowns.
Key words: metal-free pramic, metal-ceramic, CAD/CAM, MAD/MAN, press ceramics
Obsah
Úvod ........................................................................................................................................... 9
1 Historie ............................................................................................................................ 10
2 Složení keramiky ............................................................................................................ 12
2.1 Základní složky .......................................................................................................... 12
2.1.1 Živec ................................................................................................................... 12
2.1.2 Křemen ............................................................................................................... 12
2.1.3 Oxid hlinitý ......................................................................................................... 13
2.1.4 Kaolin ................................................................................................................. 13
2.2 Tavidla ....................................................................................................................... 13
2.3 Pojiva ......................................................................................................................... 13
2.4 Barviva ....................................................................................................................... 14
2.4.1 Anorganická........................................................................................................ 14
2.4.2 Organická............................................................................................................ 14
2.4.3 Speciální barvy ................................................................................................... 15
2.5 Glazura ....................................................................................................................... 15
3 Vlastnosti a požadavky na keramiku ............................................................................ 16
3.1 Požadavky .................................................................................................................. 16
3.2 Vlastnosti ................................................................................................................... 17
4 Dělení keramiky .............................................................................................................. 19
5 Metalokeramika .............................................................................................................. 20
5.1.1 Způsoby zhotovení kovových konstrukcí ........................................................... 20
6 Celokeramika .................................................................................................................. 21
6.1 Turkom Cera .............................................................................................................. 22
6.2 Frézovací technika ..................................................................................................... 24
6.2.1 CAD/CAM ......................................................................................................... 24
6.2.2 MAD/MAM ........................................................................................................ 26
6.3 Presovací keramika .................................................................................................... 28
7 Estetika ............................................................................................................................ 30
7.1 Tvar ............................................................................................................................ 30
7.2 Barva .......................................................................................................................... 32
7.3 Metalokeramika versus celokeramika........................................................................ 34
8 Životnost keramických náhrad ..................................................................................... 36
9 Porovnání celokovové a bezkovové práce ve frontálním úseku ................................. 37
9.1 Zhotovení metalokeramické korunky ........................................................................ 37
9.2 Zhotovení celokeramické korunky ............................................................................ 42
9.3 Porovnání estetických vlastností ................................................................................ 49
Závěr ........................................................................................................................................ 51
Seznam použité literatury a zdrojů informací ..................................................................... 52
9
Úvod
To, že je keramika nejestetičtější a nejpřirozeněji vypadající zubní náhrada je už daný fakt, to
by vám dokázal zodpovědět dnes i laik. Častou diskuzi v různých publikacích, článcích a
kongresech vyvolává otázka metalokeramika či celokeramika. Oba tyto druhy náhrad mají
vynikající vlastnosti a rozsáhlé použití. Nepatrné, avšak velmi důležité rozdíly tu jsou. Cílem
této práce je tyto rozdíly popsat.
V teoretické části se zmiňuji o historii, složení a vlastnostech těchto hmot. První korunky se
začaly pálit již v devadesátých letech 19. století. Pálit se začalo na platinové folie, ale kvůli
nedokonalým vlastnostem zažily úpadek. Po upravení těchto nedokonalostí vystoupaly na
přelomu osmdesátých a devadesátých letech 20. století do popředí. Vlastnosti, požadavky a
složení jsou zde popsány obecně pro keramiku, protože každý druh keramiky má vlastní
požadavky, vlastnosti i složení, proto je vždy důležité řídit se pokyny výrobce.
Obecné rozdělení keramických systémů a jejich použití v praxi je dalším bodem teoretické
části. Jelikož je tato práce zaměřená na celokeramické systémy, tak je zde popsáno pouze
použití celokeramických systémů. Stručný postup a obecné informace o celokeramickém
systému Turkom Cera, o frézovací technice od firmy ZirkonZahn. Frézovací technika
zahrnuje zhotovení CAD/CAM i MAD/MAM. Nakonec presovací technika od firmy Ivoclar
Vivadent.
Praktická část obsahuje zhotovení dvou keramických korunek. Obě tyto náhrady jsou
zhotovené individuálním vrstvením. Rozdílné jsou v tom, že jedna má kovový základ a ta
druhá aluminiový. Cílem praktické části je ukázat jak kovová kapna může negativně ovlivnit
barevný základ korunky a tím negativně ovlivnit estetiku této náhrady.
10
1 Historie
Slovo „keramika“ pochází z řeckého slova „keramos“. První keramické předměty byly
vyráběny již ve starověku. Technická keramika neboli porcelán se vyznačuje opacitou,
porózitou, křehkostí a není vhodná pro dentální použití. Použití živce a oxidu křemičitého
jako základních složek dentální keramiky znamenalo přelom ve změně jak optických, tak
mechanických vlastností.
Dentální keramika patří dnes k hlavním materiálům pro výrobu zubních náhrad. Zároveň je i
jedním z nejstarších materiálů pro tuto výrobu zubních náhrad. První porcelánová totální
náhrada byla zhotovena již roku 1774. V roce 1887 C. H. Land začal pálit první žaketové
korunky na platinovou folii. K výrobě se nejprve používal stejný porcelán jako k výrobě zubů.
Ten se vyznačoval nízkou pevností a ne zcela optimální estetikou, ale jako jediný umožňoval
výrobu esteticky vyhovujících náhrad do frontálního úseku. V padesátých letech 20. století
nastal mírný úpadek keramiky, kdy byly uvedeny do praxe dentální pryskyřice. Měly širší
možnosti použití, jednodušší zpracování a menší finanční náročnost.
Další zlom nastal v roce 1960, kdy byla na trh uvedena technika napalování keramiky na
kovovou slitinu. Byla stanovena základní pravidla pro přípravu kovové konstrukce, složení a
vlastnosti slitin kovů pro napalování keramiky. V sedmdesátých letech se začaly používat i
další způsoby a technologie pro zhotovení kovové konstrukce. Zavedly se pocínované
platinové fólie a zlaté kovové kapny. Objevila se též fóliová technika Sunrise a metoda
Captec spočívající v sintrování zlatého prášku.
Souběžně s metalokeramikou se rozvíjela i celokeramika. V padesátých letech 20. století byly
vyvinuty první celokeramické systémy. Vznikla myšlenka vazebně spojit celokeramiku
s konstrukcí zhotovenou také z keramiky. Měla vyšší translucenci a omezenou pevnost.
Používala se hlavně ve frontálním úseku. Další vývoj směřoval k navýšení obsahu aluminy
až na 95-99%, což výrazně zvýšilo pevnost a možnost zhotovování celokeramických
korunkových náhrad i do laterálního úseku chrupu a malých frontálních můstků. Na počátku
osmdesátých let došlo k vývoji licí techniky. Byla uvedena na trh pod obchodním názvem
Dicor. Tato technika se rozšířila, ale kvůli nižší pevnosti se v laterálních úsecích nesetkala
s úspěchem. Tyto korunky byly bělavě translucentní a bylo nutné je potřeba na povrchu
dobarvit. Koncem osmdesátých let došlo k vývoji nové techniky InCeram. Její pevnost se
11
téměř rovnala pevnosti metalokeramiky. Také tato keramika nebyla dostatečně pevná, aby
mohla být použita v postranních úsecích, proto se touto technikou zhotovovaly korunky a
můstky ve frontálním úseku. Další významný vývojový stupeň v oblasti celokeramických
náhrad znamenal v roce 1991 systém IPS Empress. Jednalo se o sklokeramiku zesílenou
leucitem. Po zahřátí na vysokou teplotu se keramická hmota stala plastickou a byla vlisována
do duté zahřáté formy. Materiál byl homogenní, přesný, translucentní a díky leucitovým
krystalům i pevný.
Dnešní moderní keramické materiály patří mezi nejestetičtější. Celokeramika se začala běžně
používat do latelárních úseků a díky dosažení velké pevnosti v lomu i ohybu se dají vytvořit
velké konstrukce.
12
2 Složení keramiky
Základní složkou dentálních keramických hmot je živec, křemen a kaolin. Zatímco
v klasickém porcelánu je hlavní složkou kaolin v množství okolo 70 %, dentální porcelán má
mnohem větší podíl živce právě na úkor kaolinu. Proto keramika pro stomatologii obsahuje
minimální množství a některé druhy jej neobsahují vůbec. Pro dobré zpracování a reálný
výsledek výrobku se do keramických hmot přidávají tavidla, pojiva a barviva. Přesné složení
dentálních keramických hmot není známo, je výrobním tajemstvím jednotlivých výrobců.
2.1 Základní složky
Základními složkami dentální keramiky je několik přírodních či syntetických minerálů.
Může se jednat i o jejich směs. Používají se zásadně jen nejčistší druhy těchto minerálů.
Jakékoliv nečistoty v podobě kovových oxidů by mohly znehodnocovat hotový výrobek.
Nejdéle používanými základními složkami jsou živec, křemen a kaolin. V dnešních
moderních keramických hmotách tvoří základní složku oxid hlinitý, oxid zirkoničitý, nitrid
křemíku oxid hořečnatý a karbid křemíku.
2.1.1 Živec
Živec neboli křemičitan hlinitodraselný je to velmi rozšířeným nerostem. Do dentální
keramiky se používá pouze nejčistší živec, protože jakákoliv nečistota by způsobila
neestetické zbarvení na výrobku. V keramickém prášku je zastoupen 70% – 80 %. Má
nejnižší bod tání – 1300 °C. Působí tedy jako tavidlo, spojuje ostatní složky směsi dohromady
a snižuje jejich teplotu tání. Dále zvyšuje pevnost ve vypálené hmotě a drží tvar při modelaci.
2.1.2 Křemen
Oxid křemičitý SiO2 tvoří směs z 10 %-15%. Musí být zcela čirý a neznečištěný. Má vysoký
bod tání 1700 °C a díky tomu se při pálení nemění, drží tvar a stabilitu páleného výrobku.
Zvyšuje tedy pevnou struktury a dále snižuje smrštění a zajišťuje transparenci.
13
2.1.3 Oxid hlinitý
Další složkou, která má důležitý vliv na vlastnosti keramických hmot je oxid hlinitý neboli
alumina. Obsah oxidu hlinitého ve směsi není přesně znám, základní hmota bývá někdy z
čistého Al2O3, ale někdy jsou tvořeny ze směsi (až 50%) s ostatními složkami. Zajišťuje
mechanickou odolnost. Dvojnásobně zvyšuje pevnost v ohybu, pětinásobně v lomu a zvyšuje
odolnost proti tepelným změnám. Dále výrazně snižuje pórozitu a zajišťuje mechanickou
odolnost.
2.1.4 Kaolin
Chemicky aluminiumhydrosilkát. Zajišťuje opacitu a po smíchání s tekutinou je lepivý a
umožňuje formování masy. Drží tvar i při sušení a po vypálení. Ve směsi je ho maximálně
5%.
2.2 Tavidla
Tavidla se přidávají do směsi v množství 10% - 20% a používají se k tomu, aby snížily bod
tání keramické směsi a tím usnadnila její tavení. Nejčastěji se jako tavidlo používá borax
(Na2B4O7.10H2O), uhličitan sodný (Na2CO3), uhličitan draselný (K2O3) a fosforečnan
draselný (K3PO4).
2.3 Pojiva
Konzistence keramických hmot je pískovitá, k modelaci je potřeba aby hmota držela
pohromadě a dalo se s ní snadno manipulovat. Proto se do směsi přidávají pojiva, ty stmelují
ostatní části hmoty s modelovací tekutinou. Jsou to organické látky jako například škrob,
sacharidy, dextriny apod. Tyto složky směsi jsou beze zbytku spalitelné.
14
2.4 Barviva
Jsou to barevné pigmenty, které se do směsi přidávají, aby nám ulehčily práci a aby výsledný
výrobek odpovídal reálnému zubu. Používají se barviva anorganická a organická.
2.4.1 Anorganická
Anorganická barviva vytváří barevné odstíny přirozeného zubu. Projevují se až po vypálení a
máme na výběr z celé škály odstínů. Připravují se stavením oxidů různých kovů se sklem a
živcem. Vychlazená směs se mele na prášek, který se přidává ke keramické hmotě.
• oxid titaničitý TiO2 – žluté, žlutohnědé barvivo
• oxid uranový UO3 – oranžově žluté barvivo
• oxid železitý Fe2O3 – hnědé barvivo
• oxid měďný Cu2O – zelenožluté barvivo
• oxid chromitý Cr2O3 – zelené barvivo
• oxid nikelnatý NiO – hnědé barvivo
2.4.2 Organická
Organická barviva se do keramických hmot přidávají pro rozlišení jednotlivých vrstev
keramiky, tedy pro lepší orientaci při modelaci. Jsou to škroby, které působí na bázi
potravinářských barviv, které při vypalování beze zbytku shoří.
Některé dnešní moderní keramické hmoty tyto organické barviva neobsahují, proto pro naši
lepší orientaci při modelaci můžeme použít barevné fixy, které se při pálení také beze zbytky
spálí.
15
2.4.3 Speciální barvy
Tyto barvy se používají pro dobarvení povrchu. Jsou to samostatné hmoty, které jsou buď ve
formě past, které se už nemusí míchat, nebo ve formě prášku, který musí být smíchán
s příslušnou tekutinou. Jsou to fluorescenční barvy, které vytvářejí přirozený vzhled zubu.
2.5 Glazura
Není součástí keramických mas. Jsou to lehce tavitelná skla s množstvím tavidel různého
složení, které zaručují hladkost a homogenitu povrchu. Mezi glazurou a glazovaným
povrchem dochází ke složitým fyzikálním a minerálním vztahům. Složení glazovacích
materiálů není známo, neboť každý výrobce a každý druh keramiky má svoji vlastní glazovací
hmotu, která se liší složením i vlastnostmi.
16
3 Vlastnosti a požadavky na keramiku
Každý výrobce a systém má své vlastní požadavky na keramiku. Liší se požadavky pro
celokeramické a kovokeramické náhrady, kde se musí zohlednit fakt, že je zde nutná vazba
mezi kovem a keramikou. I vlastnosti jsou individuální. Obecně se požadavky i vlastnosti dají
shrnout do několika bodů.
3.1 Požadavky
• Dobrá modelovatelnost i ve vlhkém stavu
• Stálost tvaru ve vlhkém stavu bez stékání a opadávání
• Možnost dodatečného nanášení a znovuvypálení hotového výrobku – korektury
• Dostatečně velká barevná škála
• Možnost barevného uspořádání k věrné reprodukci každé přirozené situace
• Nezpůsobuje alergické reakce (biokompatibilita)
• Malé objemové změny při pálení
• Dobré držení vymodelovaného tvaru při vypalování
• Snadná příprava a manipulace
• Možnost opracování (diamantovými brousky)
• Dostatečná pevnost v lomu a ohybu
• Stálost v prostředí dutiny ústní (barevná stálost, minimální adheze plaku, minimální
tepelná vodivost)
17
• Dlouhá doba skladovatelnosti
• Dostupná cena
3.2 Vlastnosti
Vlastnosti jsou závislé na složení a mikrostruktuře. Správné složení garantuje výrobce.
Mikrostruktura je závislá na dodržení technologického postupu. Při nedodržení
technologických postupů dochází k defektům – mikrotrhlinám a porózitě. Ty mohou vznikat
při neopatrném ochlazování nebo uzavřením vzduchových bublin během procesu pálení.
Zabránit tomu lze při vakuovém pálení, to také zlepšuje průsvitnost a snižuje drsnost povrchu
a zvyšuje pevnost. Jiný typ prasklin, které vycházejí zevnitř keramické hmoty, je podmíněn
povrchovými nerovnostmi základní kovové konstrukce nebo zubního pahýlu, ostrými hranami
či úhly a velkými rozdíly v síle vrstvy keramiky.
Splněn je především estetický vzhled keramických hmot. Vysoká estetika je dána výbornými
barevnými vlastnostmi. Glazovaný povrch vytvoří barevně stálé náhrady a věrnou reprodukcí
povrchového reliéfu skutečného zubu.
Mají optimální biokompatibilitu a dochází k minimální adhezi plaku, dostatečné jsou i
mechanicko-fyzikální vlastnosti. Mají dostatečnou pevnost v tlaku a ohybu, minimální
tepelnou vodivost a odolnost proti chemickým vlivům. Problémem zůstává vysoká povrchová
tvrdost a odolnost proti abrazi, která je mnohem vyšší než u přirozené zubní tkáně.
Dentální keramika se skládá ze dvou základních komponent – amorfního transparentního skla
a krystalů. Krystalické částice zajišťují propustnost světla, optimální vedení světelného
paprsku a zvyšují pevnost vypálené hmoty. Atomy nebo oxidové skupiny molekul obou
složek – amorfní a krystalické – jsou spojeny kovalentními nebo iontovými vazbami, které
jsou pevnější než vazby kovů. Je-li tato vazba narušena, obnoví se pouze za působení
vysokých teplot. Z toho vyplývá sice vysoká pevnost a tvrdost keramiky, ale zároveň i
křehkost a náchylnost ke vzniku prasklin.
18
V současné době se výrobci dentálních keramik snaží jejím složením přiblížit co nejvíce
skutečnému zubu a to co se týče tvrdosti a barvy.
19
4 Dělení keramiky
Pacient má na výběr z různých druhů keramických náhrad. Zubní trh je zaplaven mnoha
systémy, mnoha druhy od nejrůznějších firem. Každý systém i druh má své pro a proti a
záleží jen na pacientovi a zubním lékaři, co po dohodě uznají za nejvhodnější. Podle
obecných hledisek je můžeme rozdělit do několika bodů:
A) Dle vypalovací teploty
vysokotavitelné (1300-1400°C)
střednětavitelné (1000-1250°C)
nízkotavitelné (650-950°C)
B) Dle použití
fazetovací keramika
keramika pro zhotovení konstrukcí
C) Dle materiálů používaného na konstrukce
metalokeramika
celokeramika
20
5 Metalokeramika
Nejběžnější dělení je dle použitého materiálu na konstrukci. I když metalokeramika je
nejpoužívanější keramická náhrada, s ohledem na estetiku nutnou do frontálních úseků je
nevhodná. Je pevnější než celokeramické systémy, a proto je vhodná do laterálních úseků, kde
estetika není až tak podstatná jako funkce. Navíc zde hrozí riziko koroze slitiny a alergické
reakce pacienta na kov. Při zhotovení metalokeramické náhrady do frontálního úseku musíme
počítat s tím, že neestetické zbarvení kovu bude mít negativní vliv na barvu náhrady. Tím, že
metalokeramické náhrady jsou z poloviny tvořené kovem, není možné napodobit reálné
zbarvení náhrady. I když metalokeramické systémy nabízejí mnoho barviček na dobarvení a
podbarvení, nikdy nedocílíme toho, aby zub vypadal, co se týče propustnosti světla, přirozeně.
5.1.1 Způsoby zhotovení kovových konstrukcí
licí technikou
galvanoplasticky
sintrovací technikou
frézovací technikou – CAD/CAM
21
6 Celokeramika
Celokeramické systémy se vyznačují vynikající estetikou. Při správné indikaci, volbě
keramiky a dodržení pracovního postupu jsou tyto systémy dostatečně mechanicky odolné.
Oproti metalokeramice je celokeramika náročná na prostor, ale pouze na labiálních a
aproximálních plochách. Na orálních plochách lze nakusovat na kapnu a tím ušetřit místo pro
preparaci. Dále je velice důležitá přesnost preparace, otisk a zhotovení modelu. Celokeramika
má lepší vazbu mezi konstrukcí a fazetovací keramikou, které se liší mechanickým,
chemickým a optickým charakterem, ale jsou ze shodného materiálu, což zajišťuje vynikající
spolupráci obou vrstev. Všechny celokeramické systémy jsou vysoce biokompabitilní, čímž
odpadají veškeré alergie, které u metalokeramiky jsou zcela běžné. A také zde nehrozí riziko
obarvení gingivální části od kovu či prosvítání kovu u krčku.
Kontraindikace pro zhotovení celokeramické náhrady jsou mladé zuby s širokou dřeňovou
dutinou, zuby s obnaženými kořeny a malé gracilní zuby, kde by nebyla zajištěna dostatečná
preparace.
Existuje velké množství materiálů pro celokeramické systémy. Oficiální rozdělení sice není
stanoveno, a v praxi se ani moc nepoužívá, přesto je lze rozdělit na keramické hmoty na bázi
křemičitanů (silica based) a keramické hmoty s vysokou odolností (high strenght).
Silica based – do této skupiny se zařazují živcové a sklokeramické hmoty. Jsou to hmoty na
bázi křemičitanů, které mají vynikající estetické vlastnosti a dokonalou transparenci.
Používají se na inlaye, onlaye, estetické fazety a sólo korunky pouze ve frontálním úseku. Do
laterálních úseků nejsou vhodné, a to kvůli relativně nízké pevnosti v ohybu. Jelikož pevnost
v ohybu u živcové keramiky dosahuje pouze okolo 100 MPa a sklokeramika 400 MPa,
nevydržely by náhrady z těchto hmot žvýkací tlak v postranním úseku. Keramika na bázi
křemíku je velmi citlivá na jakékoliv chyby způsobené nedodržením technologických či
laboratorních postupů, proto je nezbytné postupovat přesně podle daných technologických
pravidel.
High strenght – tyto materiály jsou velice odolné a pevné. Patří sem aluminiumoxidová a
zirkonoxidová keramika. Oba tyto materiály dosahují velmi vysoké pevnosti v ohybu.
Aluminiumoxidová keramika dosahuje pevnosti přibližně 600 MPa a zirkonoxidová dokonce
22
okolo 1 200 MPa. Jsou indikované do frontálního i laterálního úseku na všechny druhy
náhrad. Vysokou výhodou těchto materiálů je zhotovení konstrukce v minimální tloušťce (0,3
mm), čímž se ušetří zdravá zubní tkáň. Aby výsledky byly dokonalé, je ovšem nezbytně
nutná přesná preparace a otisky. Jelikož jsou zirkonoxidové materiály velice odolné, většinou
se zpracovávají v předsintrovaném stavu a nejčastěji počítačovou metodou.
V dnešní době je na trhu spousta systémů od mnoha výrobců. Záleží jen na možnostech
laboratoře, pro který celokeramický systém se rozhodne. Vybrat si můžeme z méně finančně
náročných, jako například Turkom-Cera, kdy kapničku zhotovíme přímo na pahýlu a není
zapotřebí žádných drahých přístrojů. Další volbou mohou být finančně náročnější, zato
přesnější systémy. Vybrat si můžeme z presovací či frézovací technologie.
Protože druhů, systémů a hmot je opravdu mnoho, ráda bych zde popsala pouze ty, se kterými
jsem se v praxi setkala a měla s nimi možnost pracovat.
6.1 Turkom Cera
Jedná se o celokeramický systém ke zhotovení korunek a menších můstků. Turkom Cera je
aluminoxidová keramika v podobě gelu, kterou lze nanášet přímo na model, bez potřeby
žáruvzdorného modelu a speciálního vybavení.
Tento systém vyvolává řadu diskuzí. Jsou zde dvě skupiny zubních techniků. Jedni tvrdí, že
tento systém je nevyhovující, nepřesný a zdlouhavý. A ti druzí si tento systém nemohou
vynachválit. Zásadní věc, kterou tomuto systému rozhodně nelze upřít, jsou nízké pořizovací
náklady. Stačí si pouze pořídit set této aluminiové keramiky. Nástroje a vypalovací pec
mohou být jakékoliv, které používáme při zhotovování metalokeramických náhrad.
Tento materiál je vysoce biokompabitilní, takže nehrozí žádné alergie na materiál. Materiál
nepodléhá žádných objemovým změnám, čímž je zaručen přesný krčkový uzávěr. Přesnost je
tedy relativně stoprocentní. Tato keramika je v dutině ústní stabilní, proto ošetření tímto
způsobem má dlouhou životnost. Doba výroby je sice zdlouhavá, ale pouze ze začátku, než se
s materiálem seznámíme a naučíme pracovat. Při běžném používání se čas výroby dá srovnat
s časovou výrobou metalokoramické korunky. Pevnost v ohybu této keramiky je cca 600
23
MPa, což je dostačující pevnost pro všechny náhrady, ale tento systém se nedoporučuje na
velké konstrukce z důvodu rizika vzniku nepřesností či zkroucení konstrukce v místě
mezičlenů.
Tato metoda nevyžaduje žádnou speciální preparaci, lze zhotovovat na schůdek i do ztracena.
Na běžně připravený dělený model zhotovíme přenosnou kapničku z adept folie, na kterou
budeme na pracovním modelu nanášet aluminiový gel. Vše je součástí keramické sady. Pahýl
není třeba nijak speciálně upravovat, pouze je potřeba vykrýt podsekřiviny, které by bránily
sejmutí kapničky. Vykrytí musíme provést teplem odolnou hmotou. Aby vypálená kapnička
byla přesná a měla dokonalý krčkový uzávěr, je zapotřebí, aby adapt folie měla dokonale
vykreslený tvar pahýlu. Po zhotovení přenosové kapničky můžeme nanášet aluminiový gel.
Gel je připravený v lahvičce, před použitím je potřeba obsah pořádně promíchat a případně
naředit, aby nabyl požadované konzistence. Gel na vzduchu zasychá, proto je důležité
nenechávat lahvičku dlouho otevřenou. Nanášet gel lze dvěma způsoby. Buď můžeme pahýl
do gelu smočit, či ho nanášet štětcem. Cca po sedmi minutách kapničku z modelu sejmeme a
dáme sintrovat do běžné keramické pece na 5 minut při teplotě 1 150 °C. Adapt folie se beze
zbytku spálí. Po vysintrování je možné kapničku upravovat gumami na keramiku a po
opárovaní lze znova nanášet gel. Jsme-li s tvarem kapničky spokojeni, musíme provést test na
detekci prasklin pomocí barvící tekutiny. Případné defekty je potřeba opravit gelem a znovu
sintrovat. Je-li konstrukce bez prasklin a dostatečně silná (minimálně 4 mm), přistoupíme
k infiltraci sklem, což je prášek, který se mísí s destilovanou vodou. Vyrábějí se ve čtyřech
barvách s označením, pro kterou skupinu barev dle Vita Classical vzorníku je určen. Tuto
směs naneseme na kapničku, ale necháme 1 mm silný lem kolem krčkového uzávěru volný.
Tavené sklo se rovnoměrně roztéká, kdybychom lem nenechali volný, sklo by zateklo až
dovnitř korunky. Takto natřenou konstrukci dáme vypálit na 30-50 minut (záleží na velikosti
a typu náhrady) při teplotě 1 160°C. Po vypálení je nutné odstranit přebytky skla, které
zůstaly na povrchu konstrukce, a to nejlépe korundovým pískem pod tlakem 3 – 4 ATM.
Sklem infiltrovaná konstrukce je natolik pevná, že pískováním nemůžeme poškodit krčkový
uzávěr. Konstrukci také lze obrousit hrubým brouskem na keramiku. Poté je nutné konstrukci
opárovat. Když máme kapničky takto připravené můžeme pokračovat v nanášení jakékoliv
fazetovací keramiky určené pro celokeramické systémy.
24
6.2 Frézovací technika
Nejpoužívanějším materiálem pro zhotovování celokeramických náhrad a jejich konstrukcí je
zirkon. Zirkon neboli (jak je někdy označován) keramický materiál budoucnosti, je
nejpevnější a nejstarší materiál na zemském povrchu, ze kterého se získává extrémně pevný
oxid zirkonu. Pro stomatologii je keramika zesílena oxidem yttria nebo oxidem vápenatým či
hořečnatým, tyto oxidy zajišťují stabilizaci vysokoteplotní kubické modifikace ZrO2. První
nárůst použití ve stomatologii je evidován již od devadesátých let 20. století Nyní se již tento
těžce zpracovatelný materiál používá ve stomatologii zcela běžně. Díky svým vynikajícím
biologickým, chemickým a estetickým vlastnostem a extrémní objemové stálosti je zirkon
jedním z nejlepších materiálů pro zubní náhrady. Je prokázáno, že můstky vyrobené z oxidu
zirkonu mají stejnou pevnost jako metalokeramické můstky.
6.2.1 CAD/CAM
CAD/CAM je systém, který pro výrobu zubních náhrad používá počítačově řízený program.
Původně byl tento systém vyvinut pro strojírenský průmysl. Ve stomatologii se začal využívat
teprve v osmdesátých letech 20. století. Proběhl dlouhý vývoj, než tento systém vychytal
všechny nedostatky. Největším problémem bylo vyvinout systém tak, aby dokázal co
nejpřesněji reprodukovat složité tvary a malé rozměry. První přístroje byly konstruovány
s diskovou frézou, takže nebylo možné vyfrézovat okluze ani žádné detaily. Postupem času se
CAD/CAM vyvinul k dokonalosti, do podoby přístrojů, které známe dnes. Cílem tohoto
systému je maximální zjednodušení práce jak zubního technika, tak i zubního lékaře ve všech
fázích výroby. Počítačové programy jsou vytvořeny tak, aby byly snadno ovladatelné pro
běžného nezkušeného uživatele. Frézovat lze z jakéhokoliv materiálu, který se používá ve
stomatologii, jako je: zirkon, titan, chromkobalt, ale i plastické hmoty či vosk. Těchto
systémů je nespočet. Záleží na uživateli, který si zvolí druh z hlediska funkčního, ale i
finančního.
Mimo přístroje, které se používají v zubní laboratoři, jsou vyvinuty CAD/CAM systémy do
zubní ordinace. Tyto systémy zcela nahrazují výrobu náhrady v zubní laboratoři, protože
zpracování a vlastní výroba probíhá přímo v ordinaci stomatologa. Pacientovi se vytvoří tzv.
25
virtuální otisk, který se zaznamenává v dutině ústní speciální intraorální kamerou. Zatím je
tento systém použitelný pouze na výrobu sólo korunek, inlay a onlay.
Díky této počítačové technice, která se dere do popředí, je zhotovení celokeramických náhrad
počítačovou metodou CAD/CAM běžné téměř v každé laboratoři. I když převládá
zhotovování kovových konstrukcí, tak i celokeramické práce se dnes hojně vyrábějí tímto
způsobem.
Můžeme si nechat zhotovit pouze konstrukci, na kterou poté budeme nanášet fazetovací
keramiku. Nebo lze nechat zhotovit celozirkonovou náhradu. Firma Zirkonzahn, která vyrábí i
CAD/CAM stroje, uvedla na trh Prettau zirkon. Jedná se o zirkon určený pro celozirkonové
náhrady bez vrstvení fazetovací keramiky. Podle výrobce jsou tyto náhrady pevnější a nehrozí
riziko odštípnutí keramiky, protože náhrada je zhotovená z jednoho materiálu. Proto je tato
metoda zhotovení indikována spíše do laterálních úseků, kde je větší funkční zatížení náhrady
a není zde potřeba tak intenzivní probarvení korunky, které docílíme metodou nanášením
fazetovacího materiálu.
Při zhotovení je velmi důležitá správná preparace, následné otištění a zhotovení modelu.
Model musí být zcela rozložitelný, včetně jeho ozubené části. Pahýly nesmí být obroušené a
natřené distančním lakem. Podsekřiviny se musí vykrýt opákním „scanning“ voskem.
Po vstupu do programu se musí nejdříve vyplnit informace o pacientovi, zubním lékaři, typu
náhrady, barvě zubů a samozřejmě i o zubním technikovi, který práci zhotovoval. Nakonec
musíme vybrat druh materiálu, ze kterého bude náhrada zhotovena.
Po naskenování modelu počítač sám navrhne hotový 3D výrobek. Ten si poté můžeme podle
vlastního uvážení plně upravit. Po virtuálním vymodelování náhrady počítač tyto informace
zpracuje a začne frézovat do příslušného zirkonového bločku. Vyfrézovaná náhrada je cca o
30% větší, než bude náhrada finální.
Následuje sintrování, kdy po skončení frézování práci z bločku vyjmeme, upravíme a na
chvíli vložíme do intenzivní barvící tekutiny. Tato tekutina slouží jako barevný základ a
zajistí barevnost a přirozenost zubu. Tyto barvící tekutiny se dodávají v barvách Vita
Classical vzorníku A1 až D4. Takto obarvenou práci musíme vložit na chvíli pod infra lampu
26
a nakonec ji vložíme do sintrovací pece, kde se práce sintruje cca 8 hodin. Po vyjmutí ze
sintrovací pece je náhrada v požadované velikosti. V konečné fázi náhradu dobarvíme
barvičkami, které jsou také zhotovené dle Vita Classical vzorníku.
Tento způsob zhotovení je poněkud drahý, co se týče vybavení. Je zapotřebí skener, frézovací
přístroj, sintrovací pec a samozřejmě počítač. Zato práce zhotovené tímto způsobem jsou
velice estetické, pevné a přesné.
6.2.2 MAD/MAM
Tato technologie je založená na manuálně frézovacím procesu. Tím, že je manuální, odpadá
pořizování drahých frézovacích strojů. Je to tedy finančně dostupnější verze CAD/CAM
technologie. Díky tomuto systému je celokeramika dostupná téměř do každé laboratoře. Malé
laboratoře si je pořizují jako hlavní zdroj výroby bezkovové keramiky, velké laboratoře si je
pořizují jako doplněk k technologii CAD/CAM.
Principem tohoto systému je zhotovení kompozitní konstrukce zubním technikem. Poté
manuálně opisujeme tvar náhrady vytyčovací jehlou. Tato sonda přenáší informace o tvaru
náhrady do frézovací jednotky, která vyfrézuje zirkonovou konstrukci.
Zakladatelem této technologie je italský zubní technik Enrico Steger, který před několika lety
dostal nápad na opracování zirkonu manuálním kopírovacím přístrojem. Po dvou letech a
několika tisících vyfrézovaných pracích byl první přístroj připraven k prodeji (obr. 1). V roce
2005 byl přístroj uveden na trh a dnes je tento systém prodáván v 60 zemích světa. Steger také
založil firmu Zirkonzahn, která tyto stroje vyrábí a je jednou z hlavních firem na dentálním
trhu.
Obr. 1 MAD/MAN přístroj od firmy Zirkonzahn
27
Hlavní výhodou této metody je možnost zkoušky kompozitní konstrukce v ústech pacienta a
upravení případných nedostatků před samotným frézováním. Zubní lékař může zkontrolovat,
jestli konstrukce nebude překážet při artikulaci a jestli odpovídá přepokládaných požadavků.
Při použití MAD/MAM technologie má technik větší možnost tvarů a velikostí, její další
nesporou výhodou, jak už bylo zmíněno, jsou menší finanční náklady.
Nevýhodou může být lidský faktor. Jelikož je konstrukce frézovaná do předsintrovaného
zirkonového bloku, vyznačuje se tento materiál, pouze v době zpracování, tvrdostí křídy nebo
alabastrové sádry. Hrozí riziko „probourání“ se frézou skrz konstrukci. V případě špatně
zvolené frézy či nedostatečného vyfrézování může dojít k nepřesnosti na konstrukci.
Touto metodou se mohou vyrábět korunky a můstky až do 16 členů, abutmenty, zásuvné
spoje, kořenové nástavby, inlaye, onlaye atd.
V prvních fázích výroby postupujeme stejně jako při výrobě kompozitní náhrady. Lze použít
všechny typy preparace. Fotokompozitní pryskyřice musí být minimálně 0,5 mm tlustá. Při
zhotovování konstrukce na most se musí v místě mezičlenu rozseparovat, aby se vyrovnalo
vnitřní pnutí materiálu. Následně jej slepíme vteřinovým lepidlem. Takto připravená
konstrukce se odešle na zkoušku do ordinace, kde zubní lékař upraví případné nedostatky,
případně fotokompozitem může předělat nevyhovující tvar konstrukce.
Do kulaté pryskyřičné šablony, do které jsme si naznačili a poté vybrousili tvar, vlepíme
kompozitní konstrukci lepidlem. Takto připravenou konstrukci můžeme ještě zkusit na
modelu a když je vše v pořádku přistoupíme k vlastnímu frézování.
Do levé části frézovacího stroje umístíme šablonu s konstrukcí a do pravé části připevníme
zirkonový blok (obr. 2). Zirkonové bloky se vyrábějí v několika tvarech a velikostech, které
volíme podle typu a velikosti budoucí náhrady. Do levého ramene vložíme vytyčovací jehlu a
do pravého ramene frézu. Frézy máme čtyři, začínáme frézovat s největší a postupně, jak se
dostáváme k detailům, frézy měníme za menší. Stojan frézovacího přístroje nám umožňuje
frézovat v pěti úhlech, díky tomu si můžeme se stojanem otáčet dle potřeby. Tento
pantografický systém okopíruje přetvar z kompozitní hmoty do zirkonového bloku cca o 25%
větší. Až budeme s frézováním spokojeni, vyřízneme konstrukci ze zirkonového bločku a
spoje zahladíme frézou.
28
Obr. 2 Různé tvary a velikosti zirkonových bločků
Následuje proces, který je stejný jako u CAD/CAM technologie. Náhradu vložíme na chvíli
do intenzivní barvící tekutiny, necháme ji chvíli vysušit pod vysušovací lampou a nakonec ji
vložíme do sintrovací pece, kde projde procesem sintrování, kdy při teplotě 1500°C dosáhne
pomocí kontrakce požadované velikosti, odolnosti, pevnosti a dojde k uzavření mikropórozit.
Vypalovací proces trvá cca 8 hodin. Po vypálení tato konstrukce nevyžaduje již žádné další
úpravy a je zcela připravena na nanášení fazetovací keramiky.
6.3 Presovací keramika
Hlavním a největším zástupcem presovací keramiky na dentálním trhu je IPS e.max Press.
Tento systém pochází od Lichtenštejnské firmy Ivoclar Vivadent. Zde se nachází hlavní
centrála této firmy i s výzkumným a školícím centrem. Firma Ivoclar má zastoupení po celém
světě. Nabízí materiály i pro frézovací techniky k zhotovování celokeramických náhrad. IPS
e.max Press spočívá ve vlisování keramického materiálu do formy za vysoké teploty při
vakuu. Tato metoda zhotovení je indikována na veškeré sólo korunky, můstky (ale pouze do
tří členů), estetické fazety, teleskopické korunky, inlaye, onlaye a náhrady na implantáty. Tyto
náhrady jsou velmi přesné, funkční i estetické a mají vysokou pevnost 400 MPa.
Náhradu lze zhotovit třemi způsoby. Můžeme si vybrat mezi technikou fazetovací,
dobarvovací či „cut back“. Všechny tři metody mají stejné první fáze výroby. Na modelu
vymodelujeme z vosku přetvar budoucí náhrady, který se načepuje, zatmelí a pomocí
speciální pece vlisuje ingot. Ingoty jsou dostupné ve čtyřech stupních translucence, každý ve
dvou velikostech. Z hlediska zpracování mohou být všechny náhrady vyrobeny z jakéhokoliv
ingotu. Ale z hlediska estetiky má každá technika zhotovení a druh náhrady doporučený
odstín translucence ingotu. Rozlišujeme mezi HT, LT, MO a HO (obr. 3).
29
HT – High tranclucency: Vzhledem k jejich vysoké průsvitnosti jsou ideální pro výrobu
menších náhrad, jako jsou inlaye a onlaye. Jsou k dostání v 16 odstínech dle Vita Classical
vzorníku A – D. Náhrady vytvořené z tohoto ingotu vytvářejí přírodní chameleonový efekt a
výborně se přizpůsobují zbývající struktuře zubu. Vzhledem k jeho translucentnosti je vhodný
zejména pro techniku dobarvovací a „cut-back“.
LT – Low translucency – Také se vyrábějí v 16 odstínech dle Vita Classical vzorníku. Tyto
ingoty mají nižší translucenci, a proto jsou vhodné pro zhotovování rozsáhlejších prací,
například v postranním úseku. Náhrady z těchto ingotů mají přirozenou hodnotu jasu a barvu.
Díky průsvitnosti jsou vhodné pro „cut-back“ techniku a dobarvovací techniku.
MO – Medium Opacity – Vyrábějí se v pěti odstínech. MO 0, 1, 2, 3 a 4. Jsou opukni, a proto
jsou ideální na techniku vrstvení, na živé, mírně zbarvené preparované zuby. Anatomický tvar
se doplní individuálním vrstvením za použitím IPS e.max Ceram v požadované barvě.
HO – High Opacity – Jsou dostupné ve třech odstínech. HO 0, 1 a 2. Jsou velmi opákní a
používají se na techniku individuálního vrstvení na velmi zbarvené zuby. Na individuální
vrstvení se opět použije IPS e.max Ceram.
Obr. 3 Ingoty ve čtyřech stupních translucence
30
7 Estetika
Estetika tvoří podstatnou část našeho života a hodně nás ovlivňuje. Každý považuje za
estetické něco jiného. Každý zubní laborant má svůj „rukopis“, kdy vytváří to, co se mu podle
jeho mínění zdá nejestetičtější a k přihlédnutí k pacientovi nejvhodnější. Ale i zde platí
pravidla, která je nutné dodržovat. Estetika je podstatná součást při zhotovení kvalitní zubní
náhrady. V dnešní době patří k nejvýznamnějším prvkům, obzvláště jedná-li se o frontální
úsek, při napodobení reálného zubu. Moderní keramické hmoty nabízejí celou řadu materiálu
pro docílení zhotovení umělého zubu, který je nerozpoznatelný od reálného zubu.
Estetika nezahrnuje pouze barvu, ale také spoustu jiných faktorů, jako je šířka, délka, tvar,
transparentnost a opacita. Důležité je také správné zařazení do intraorálního prostředí.
Středová linie zubu by měla souhlasit s vertikálou obličeje. K ní by měly být kolmo hrany
řezáků, které dle estetického hlediska mají být pravidelné a přirozené. Horní ret by měl
ohraničovat linii úsměvu, která by měla harmonicky ladit s velikostí zubů.
Zuby by se neměly posuzovat individuálně, ale jako celek, obzvlášť jedná-li se o horní
řezáky. Zde je zapotřebí zaměřit se na jakékoliv individuální výchylky, co se týče barvy a
tvaru okolních zubů. Má-li povrch zubu nějaké specifické nerovnosti nebo zvláštní zabarvení,
měl by zubní lékař tyto informace zaznamenat a předat zubnímu technikovi. Ten má za úkol
vytvořit zub, který do této situace perfektně zapadá. To, co dělá zub přirozeným, je jeho
začlenění mezi ostatní. Důležitý je správný tvar, sklon, správné umístění a správný povrch
zubu. I to nejlepší ošetření nemá cenu, jestliže neplní estetické vlastnosti a nepůsobí
věrohodně.
7.1 Tvar
Existuje mnoho učebnic a příruček, kde je popsáno, jak má každý jednotlivý zub tvarově
vypadat. Ale bohužel v praxi tyto „návody“ u většiny případů nelze použít. Každý zub je jiný.
Je to jako s otisky prstů. Nenajdeme dva lidi, kteří by měli stejný horní řezák ani jiný zub.
Zub je tvořen množstvím nepatrných detailů. Jsou tam hluboké jamky i jemné rýhy, miskovité
prolákliny, nejrůznější brázdy. Čím starší je zub, tím je jeho povrch hladší. Jestliže
opomineme tyto charakteristiky, tak nelze dosáhnout přirozeného vzhledu zubu.
31
Napodobit reálný tvar, budeme-li se bavit o horních řezácích, je někdy i pro velmi zkušené
techniky obtížné. Někdy je zde nedostatek místa nebo naopak zase moc. Existuje několik
pomocných bodů, díky kterým bude zub opticky zapadat do situace, kterou potřebujeme.
Meziální konkavita by měla být hluboká a úzká, naopak distální mělká a široká.
Pokud je labiální plocha plochá a okrajové lišty konvexní, zub bude vypadat větší
(obr. 4).
Obr. 4 Vymodelujeme-li labiální část plochou, bude opticky větší
Pokud je labiální plocha kulatá a okrajové lišty tvarované slabě konvexně, zub bude
vypadat menší (obr. 5)
Obr. 5 Vymodelujeme-li labiální část kulatou, bude opticky menší
Když bude zub modelovaný mírně zaoblený s naznačenými mamelony a okrajové lišty
lehce konvexní, bude se světlo odrážet stejnoměrně a zub bude vypadat přirozeně (obr.
6).
Obr. 6 Přirozeně vypadající korunky mají stejnoměrnou reflexi světla
Chceme-li dosáhnout širokého vzhledu, vymodelujeme menší incizální úhel a úhel
okrajové lišty. Použijeme světlejší barvu.
Chceme-li dosáhnout úzkého vzhledu, vymodelujeme velký úhel incize a okrajové
lišty. Použijeme tmavší barvu.
32
Jestliže je labiální plocha při výrazném cervikálním zakřivení utvořena jako relativně
plochá, vypadá korunka delší (obr. 7). Konvexita se nachází blízko gingivě.
Obr. 7 Takto vymodelovaná korunka vypadá opticky delší
Jestliže je labiální plocha při mírném cervikálním zakřivení tvarovaná do kulata,
vypadá korunka kratší (obr. 8). Konvexita spočívá na řezákové hraně.
Obr. 8 Jestliže korunka bude modelována dokulata bude korunka opticky
kratší
7.2 Barva
Dopadem světla na povrch zubu vzniká barva. Světlo se zde odrazí, rozptýlí a absorbuje.
Světlo se odráží od povrchu zubu v závislosti na struktuře zubu a úhlu dopadu světla. Zbytek
světla proniká do vnitřní struktury, kde se láme a rozptyluje na dentinových krystalech.
Velikost a struktura těchto krystalů pak určují výslednou barvu.
Barva zubu je tedy určena prosvítáním barvy dentinového jádra transparentní a relativně
bezbarvou sklovinou. V závislosti na tloušťce skloviny je barva dentinu více či méně zřejmá.
Zub se skládá z několika barevných oblastí. Incize působí šedavě díky své transparentní
sklovině, mamelonovým strukturám a má menší jas. Oblast u krčku je vnímána tmavší, a to
kvůli světelným podmínkám, neboť gingiva, která je osvětlena ordinačním světlem může
vrhat dodatečný stín na cervikální oblast zubu. Nejméně ovlivněný je střed zubu korunky, zde
je nejmenší překrývání barvy z okolí. A proto má největší význam vybírat barvu právě ze
středu zubu.
33
Barvy zubů můžeme rozdělit do čtyř barevných skupin:
Oranžová
Žluto/oranžová
Šedo/oranžová
Hnědo/oranžová
Přirozené zuby jsou většinou zbarvené do oranžova. Ale přesné určení barvy vyžaduje větší
škálu odstínů a tónů a sytost.
Pro určení barvy se používají většinou nebo speciální přístroje k tomu určené. Každá firma
má svůj vlastní vzorník. Vzorníky pro celokeramické systémy zahrnují několik vzorníků.
Zahrnují vzorníky pro konstrukci, které určují barvu podle pahýlu. Dále používají vzorník na
samotnou barvu náhrady a vzorník na barvičky a efekty. V praxi volí barvu zubů lékař. Pokud
je přítomen zubní technik, měl by barvu vybírat on, protože disponuje detailnějšími
vědomostmi. Barva by měla být vybírána na denním světle. Okolí mění subjektivní barevné
vnímaní oka. Při nižší intenzitě světla se zvyšuje vnímání šedi.
Zde je postup, podle kterého by měla být vybírána barva z okolních zubů
1. Výběr skupiny tónu barvy
2. Výběr intenzity barvy
3. Průběh transparentní incize
4. Zvláštnosti barvy krčku
5. Poznámky k eventuálním efektům – infekce, skvrny, žlábky, výplně
34
7.3 Metalokeramika versus celokeramika
Zub se jeví "přírodní" v důsledku interakce světla se zubními tkáněmi. Proces, při kterém
světlo působí na dentin a sklovinu, je komplexní, skládá se z reflexe, přenosu, difuze,
fluorescence, opalescence a iridescence. Světlo vstupuje do zubu dvěma cestami. Přes
periodoncium do kořene a přes korunku. Tím vypadá zub přirozeně. V ideálním případě, by
měla náhrada zubu napodobit dopad a proudění světla v celé struktuře zubu.
U přirozeného zubu (obr. 9) modré světlo značí světlo, které vstupuje do kořene a červené
světlo představuje světlo vstupující do korunky (obr. 10). Z toho je patrné, že je využito 100%
optické kapacity skloviny a dentinu. Je-li nasazena metalokeramická korunka (obr. 11) na
pahýl, při nasvícení můžeme vidět, že kovová konstrukce blokuje 90% optické kapacity (obr.
12). Estetika u metalokeramických korunek je tedy omezena pouze na keramický plášť, který
tvoří cca 10% z celkové plochy. Keramický plášť má za úkol imitovat přirozený tok světla,
pokud tohoto nedosáhneme, výsledná metalokeramická korunka bude vypadat nepřirozeně,
často s prošedivělými krčkovými okraji. U celokeramických náhrad (obr. 13), podobně jako u
přirozeného zubu, může světlo volně proudit, s využitím 100% optické kapacity skloviny a
dentinu (obr. 14). Náhrada vypadá vitálně, přirozeně a často je nerozeznatelná od okolních
přírodních zubů.
Obr. 9 Průřez přirozeným zubem
Obr. 10 Propustnost světla přirozeného zubu
35
Obr. 11 Průřez zubního pahýlu s metalokeramickou náhradou
Obr. 12 Propustnost světla metalokeramické náhrady
Obr. 13 Průřez zubního pahýlu s celokovovou náhradou
Obr. 14 Propustnost světla celokeramické náhrady
36
8 Životnost keramických náhrad
Keramické náhrady umístěné v dutině ústní mohou, jako všechny ostatní náhrady, pozitivně i
negativně ovlivnit biologický faktor nahrazovaného zubu, ale i prostředí dutiny ústní. Jelikož
se tyto náhrady stávají dlouhodobou součástí pacienta, je proto velmi důležité, aby náhrady
byly zhotoveny precizně a přesně pacientovi na míru. Prvním krokem k dokonalému ošetření
je vhodná anamnéza. Musíme zohlednit všechny faktory, jako jsou hygiena pacienta v dutině
ústní, případné alergie na určitý materiál, je-li u pacienta známka viklavosti, čili paradentóza,
přítomnost zánětů, resorpce kosti, onemocnění jako jsou cukrovka, xerostomie, bruxismus
nebo také zvýšená kazivost tvrdých zubních tkání a v neposlední řadě vzhled okolních zubů a
člověka jako celek.
Životnost náhrady ovlivňuje složení daného materiálu. Každá keramika má svoje složení,
které není většinou do detailů známo. Za kvalitu složení a vlastnosti materiálů odpovídá
výrobce. Jedná se o vlastnosti mechanické, fyzikální, chemické, tepelné, biologické a
estetické. Tyto vlastnosti mohou vykazovat určité rozdíly, které jsou způsobeny nedodržením
předepsaných technologických postupů.
Na celokeramické náhrady se vztahuje minimální lhůta životnosti pět let, do té doby má
pacient právo náhradu reklamovat. Náhrada tedy musí být zhotovena tak, aby odolala vlivům
dutiny ústní pět a více let. Jelikož bezkovové náhrady nejsou ták pevné, jak ty
metalokeramické, nedoporučuje se je indikovat pacientům do postranních úseků, kteří trpí
bruxismem nebo bruxománií. Zde hrozí odštípnutí náhrady nebo její deformace.
Při individuálním vrstvení je důležité, aby masa keramické hmoty byla přibližně stejně silná,
aby se předešlo prasklinám či odlomení kousku náhrady. Při vypalování těchto náhrad platí
pravidlo, že čím více procesů pálení v keramické peci podstoupí, tím se zhoršují její
vlastnosti. Při opakovaném opravném pálení se korunka stává křehčí a hrozí větší riziko
deformace v dutině ústní. Drsný povrch náhrady je spojován s hromaděním plaku a obvykle je
doprovázen zánětlivou reakcí. Je proto důležité aby glazura byla neporušena, aby nevznikaly
prostory pro akumulaci plaku. Přesný krčkový uzávěr, vhodný vztah k antagonistům a body
kontaktu jsou velmi důležité, ale pro každého zubního technika zcela samozřejmé.
37
9 Porovnání celokovové a bezkovové práce ve frontálním úseku
V praktické části bych chtěla popsat postup výroby jak metalokeramické korunky, tak hlavně
té bezkovové. Výrobní postup obou korunek bude rozdělen. V závěru praktické části
porovnám estetický vzhledu a vlastnosti těchto korunek.
Jedná se o frontální úsek, kdy jsem zhotovila oba horní střední řezáky. Jedna korunka bude
metalokeramická, aby byly zřejmé estetické rozdílnosti těchto náhrad. Pro zhotovení
kovokeramické korunky jsem zvolila keramiku VM13 od firmy Vita. Celokeramická korunka
byla zhotovena keramickým systémem IPS e.max od firmy Ivoclar Vivadent.
Předpokladem kvalitně odvedené práce zubního technika je perfektní ordinační ošetření. To
zahrnuje nejen precizní preparaci a následné otisky, ale i dobrou anamnézu. Pacientovi musí
být navržena taková náhrada, která odpovídá defektu a stavu v dutině ústní. Velmi důležité je
také posoudit hygienu v dutině ústní. U pacienta, který o své zuby pravidelně dbá a nejsou zde
žádné známky malhygieny, můžeme plánovat rozsáhlé a složitější práce, jelikož prognóza
trvanlivosti bude mnohem delší než u pacientů, kteří jeví známky špatné hygieny. U takových
pacientů plánujeme jednodušší typ náhrady. Ovšem musíme přihlédnout k finanční situaci
pacienta a také se snažit vyhovět jeho přání.
9.1 Zhotovení metalokeramické korunky
Po anamnéze pacienta, kdy se rozhodlo pro finální řešení rekonstrukce chrupu za pomoci
metalokeramické korunky, následuje preparace. Před preparací lékař provede lokální
anestezii, která již patří k běžným postupům. Pacienti jsou klidnější, bez bolesti a bez stresu.
Tím si lékař zajistí lepší podmínky pro broušení. Nejčastějšími používanými anestetiky jsou
Supracain a Mepivastesin.
Při preparaci musí zubní lékař zajistit dostatek prostoru k antagonistům (1,5mm – 2mm), po
obvodu (1,2mm – 1,5mm), ale i v oblasti krčkového uzávěru. Zde by měl být prostor
minimálně 1mm a schůdek by měl být cirkulární hluboký zaoblený. Na preparaci se použijí
diamantové frézy v turbínovém násadci s přívodem chlazení. Pahýl by měl být zmenšeninou
původního zubu, ale zároveň se snažíme zachovat vitalitu zubů.
38
Důležité je také správné určení barvy zuby, která se určuje vždy před preparaci, nikdy ne po
preparaci, protože okolní zuby jsou poté vysušené a světlejší. Základní barva, a nejméně
ovlivněná okolím, se nachází uprostřed korunky. Pomocí Vita Toothguide 3D-Master nebo
Easyshade Compact (obr. 15) bezpečně určíme základní barvu. Při použití Vita Toothguide
3D-Master nejdříve stanovíme správnou světlost zubu dle pěti vzorkových zubů (1M1, 2M1,
3M1, 4M1, 5M1). V druhé fázi se určí intenzita barvy ze skupiny, kterou jsme si vybrali
v předchozím kroku. Dále musíme identifikovat detaily daného zubu. Zaznamenávají se
průsvitné zóny, bílé skvrny, praskliny a další anomálie. Pro zaznamenání těchto detailů je
vhodné pořídit digitální snímek.
Obr. 16 Pomůcky na určení barvy zubů: Vita Guideshade 3D-Master a Easyshade Compact
Pro zhotovení precizní náhrady zubním technikem je důležité, aby měl kompletní přehled jak
o čelisti, která je rekonstruována, tak o čelisti protilehlé. Nutný je také okluzní registrát. Na
hlavní situační otisk se nejčastěji používají silikony A a C. Můžeme si vybrat mezi metodou
dvojího otiskování, či metodou dvojího míchání. Monofázový otisk je pro tento druh náhrady
nevhodný. Pro otisky protilehlé se ve většině případů používají alginátové otiskovací hmoty.
Rekonstrukce mezičelistních vztahů není v tomto případě nutná. Postačí nám jejich registrace,
která se zhotoví pomocí růžového vosku nebo silikonu. Zubní sestra všechny otisky
vydezinfikuje. Dezinfekční prostředky musí být biokompabitilní s otiskovací hmotou a
modelovými materiály. Otisky se namáčejí do dezinfekce a doba působení dezinfekce by
neměla přesáhnout deset minut, jelikož by otisky mohly začít bobtnat.
Po odeslání otisků do laboratoře je nutné rychlé zpracování. Pro naši vlastní bezpečnost je
dobré si modely znova vydezinfikovat. Zhotovení modelu má stejný postup jako u jakékoliv
jiné fixní práce. Systém zhotovení modelu si zvolíme podle způsobu, který nám nejlépe
vyhovuje. Hlavní model zhotovíme z velmi tvrdé sádry 4. třídy, tedy ze stounu. Model
protilehlé čelisti zhotovíme z kamenné sádry. Modely si připravíme daným způsobem.
Thomsonův řez a odlehčení pahýlu distančním lakem je samozřejmostí. Pomocí registračního
skusu modely zastavíme do artikulátoru.
39
Vymodelujeme kapničku z vosku. Kapnička bude zmenšená verze skutečné velikosti zubu. Je
to proto, aby byla keramika všude stejně silná. Kapnička nesmí mít žádné ostré hrany a úhly.
Síla kapničky ve vosku by měla mít 0,4 mm (obr. 16). Oblast krčkového uzávěru
vymodelujeme speciálním voskem pro tuto oblast. Přechod mezi kovem a keramikou musí
být plynulý a bez ostrých hran, proto je nutné dbát při modelaci na tento fakt. Když jsme
s modelací spokojeni, tak kapničku načepujeme. Čepujeme na nejsilnější místo kapničky pod
úhlem 45°, čepem o průměru 4 – 5 mm. Kapničku odmastíme a zalijeme fosfátovou
formovací hmotou. Postupujeme dle pokynů výrobce. V tomto případě jsme použili BellaStar.
Tuto formovací hmotu lze použít jak na pomalý, tak i na rychlý ohřev. Po vypálení formy do
požadované teploty vložíme formu do licího přístroje s připravenou chromkobaltovou
slitinou. Pro tuto práci byla požita chromkobaltová slitina Sheradent. Teplota tání této slitiny
je 1520°C a WAK (25 - 550°C): 14.5 x 10 - 6
K -1
. Po zvolném zchlazení formy vyklepneme
odlitek. Abychom se zbavili zbytků formovací hmoty, odlitek opískujeme. Diskem odřízneme
vtokovou soustavu a odřezy zahladíme brouskem. Následuje krok opracování odlitku, který je
důležitý pro přípravu konstrukce, která musí zaručit dobré vazebné spojení. Použijeme
křížové, jemně ozubené tvrdokovové frézy, kterými bychom měli opracovávat odlitek jedním
směrem. Tím zaručíme lepší homogenitu odlitku. Poté konstrukci opískujeme
aluminiumoxidem 125um a tlakem 2 bary a opárujeme. Teď je konstrukce připravená na
nanášení fazetovací keramiky (obr. 17).
Obr. 16 Správně modelovaná síla stěn budoucí konstrukce
Obr. 17 Opískovaná a opárovaná konstrukce připravená na nanášení keramiky
Fazetovací keramika VM 13 je živcová keramika pro kovové konstrukce s koeficientem
roztažnosti od 13,8 x 10 - 6
K -1
do 15.2 x 10 - 6
K -1
. VM13 se vyznačuje, oproti jiným
keramikám od firmy Vita, jemnou strukturou a vylepšenými fyzikálními vlastnostmi. Je lehce
opracovatelná a leštitelná, tím můžeme dosáhnout velice hladkého povrchu.
40
V prvním kroku zhotovení metalokeramické korunky naneseme Wash-Opaker (obr. 18).
Prášek smícháme s Vita Opaque Fluidem a naneseme na konstrukci. Směs by měla mít
vodnatou konzistenci. Tato vrstva zajistí chemickou vazbu mezi kovem a keramikou. Dáme
vypálit do pece dle pokynů výrobce. Po vypálení a vychladnutí, konstrukci opárujeme a
naneseme opaker (obr. 19). Barvu opakeru zvolíme podle požadované barvy korunky. Opět
smícháme prášek s tekutinou do konzistence smetany, naneseme na konstrukci a vypálíme
podle daného postupu. Finální podoba vypáleného opakeru musí být lehce lesklá. Jelikož tato
vrstva působí jako barevná izolace, nesmí nikde prosvítat kov. V případě prosvítání kovu
musíme krok s nanášením opakeru opakovat ještě jednou.
Obr. 18 Nanesení Wash-Opakeru
Obr. 19 Nanesení Opakeru
Připravíme si jednotlivé keramické hmoty, což zahrnuje Base Dentine, Transpa Dentine,
Enamel a požadované efekty, které budeme potřebovat. Barva byla zvolena 2M3. Před
nanášením keramiky pahýly i okolí modelu naizolujeme pomocí tyčinky Vita Modisol. Ke
krčku a na aproximální plochy naneseme v malém množství a do ztracena Chroma Plus –
CP2. Dále naneseme Base Dentine od krčku přes celou plochu a na to následně Transpa
Dentine. Vyšší podíl Base Dentinu vytváří intenzivnější barvy zubu a zvýšený podíl Transpa
Dentinu redukuje intenzitu barev. Tuto vrstvu naneseme ve stejné velikosti jako je protilehlý
zub. Štětcem vytvoříme mamelony – dva hlavní nejnápadnější a několik menších. Do těchto
zářezů naneseme Vita VM13 Mamelon. Použijeme MM1. Nanášíme ho velmi opatrně,
vyplníme pouze zářezy a rozetřeme je do ztracena. Nesmíme porušit strukturu zářezů. Přes
mamelony a po stranách naneseme v malém množství do ztracena EE10 (Vita VM13 Effect
Enamel). Na finální vrstvu použijeme Enamel s Window v poměru 1:1. Z této směsi
41
vymodelujeme finální tvar cca o 2 mm větší ze všech stran. Na vrch incize můžeme nanést
slabou vrstvu Transpa Dentinu (obr. 20). Korunku dáme vypálit. Po zchladnutí korunku
zkontrolujeme na modelu a v artikulaci. Následuje velmi důležitý krok. Musíme upravit
povrch náhrady, tak aby odpovídal protilehlému zubu a aby vypadal přirozeně. Použijeme
jemné diamantové brousky, abychom moc nenarušili strukturu keramiky. Hlavní důraz
klademe na postranní lišty na labiální ploše, které vytváří optickou iluzi o tvaru a velikosti
zubu. Je zapotřebí vnímat každý detail, který charakterizuje napodobovaný zub. Jestliže tomu
tak není, nejsme schopni docílit reálného výsledku. V případě, že nám hmota někde chybí,
následuje korektní pálení. Před nanášením keramiky musíme náhradu opárovat. V krčkové
části doplňujeme Transpa Dentinem, v incizální části Enamelem s Windowem. Po vypálení a
zkontrolování na modelu a jsme-li s tvarem náhrady spokojeni, přistoupíme ke glazování a
dobarvování barvičkami. Nejdříve naneseme gluzuru Vita Akzent, kterou předtím smícháme
s příslušnou tekutinou. Glazurou potřeme celý povrch zubu v malé vrstvě. Následně
provedeme individualizaci pomocí dobarvovacích barev. Zub dobarvujeme v případě, že
barevně neodpovídá vzorníku, nebo je-li na okolních zubech nějaké neobvyklé zbarvení, které
zaznamenal zubní lékař. Každý zubní technik má svůj vlastní postup jejich nanášení. Obecně
nanášíme hnědo-oranžovou barvu ke krčku a na aproximální plochy. Modrá vytváří hloubku.
Přirozeně tedy působí v prostorách mezi mamelony. Bílou barvou zvýrazňujeme vystouplá
místa. Žlutou barvu můžeme nanést do střední části korunky frontálních zubů, kde je
nedostatek místa. Vytvoříme tím opticky lehké propadnutí. A tam, kde kovová kapna
zasahuje do incize, můžeme použít fialovou barvu, tím opticky rozostříme hrot kapny.
Barevné efekty je nutné tvořit s citem. Nikdy netvoříme silné vrstvy či pravidelné útvary.
Obr. 20 Schéma vrstvení korunky
42
Po vypálení glazury, vyhovující náhradu odešleme do ordinace. Zde zubní lékař provede
konvenční nacementování náhrady do dutiny ústní. Používá se skloionomerní, fosfátový nebo
kompozitní cement. Zub i korunka se musí před nacementováním odmastit lihem. Nakonec
zubní lékař poučí pacienta o péči o zubní náhradu.
9.2 Zhotovení celokeramické korunky
U bezkovové keramiky je velmi důležitá preparace (obr. 21). U krčku korunka potřebuje více
místa než kovokeramická, ale na palatinální ploše stačí minimální preparace, protože zde
může protilehlý zub nakusovat na kapničku. Schůdek by měl být hluboký oblý nebo se
skosením (obr. 22). Šířka schůdku musí být minimálně 1mm. K antagonistovi musí být místo
minimálně 1,5 mm a aproximálně 1,2 mm.
Obr. 21 Správná preparace zubu pro celokeramické náhrady
Obr. 22 Vhodné preparace pro celokeramické náhrady
Otiskovací hmoty i metody se požívají stejné jako u metalokeramických korunek.
Určování barvy budoucí náhrady je o něco těžší. Celkový estetický výsledek celokeramické
náhrady ovlivňuje několik faktorů: tón preparovaného zubu, tón zhotovené náhrady a tón
cementovacího materiálu. Při výrobě vysoce estetické náhrady se nesmí tón zbarvení
preparovaného zubu podcenit. Z toho důvodu by se měla barva ingotu pro zhotovení kapničky
43
určit i podle odstínu preparovaného pahýlu (obr. 23), a ne jen dle okolních zubů (obr. 24).
Pouze tímto zajistíme, že náhrada bude mít stejný základ jako ostatní zuby a nemůže se stát,
že by se barva hotové náhrady odlišovala od okolních zubů v důsledku diskolorace pahýlu.
Barvu pahýlu určíme s pomocí IPS Natural Die Material vzorníku (obr. 25). Dalším krokem
je určení barvy okolních zubů za pomocí obyčejného vzorníku. Abychom dosáhli přirozeného
výsledku, je nutné zubnímu technikovi předat informace o jakémkoliv individuálním
zabarvení zubu.
Obr. 23 Určení barvy před preparací dle okolních zubů
Obr. 24 Určení barvy po preparaci dle preparovaného zubu
Obr. 25 IPS Natural Die Material vzorník na určení barvy pahýlu
Po odeslání otisků do laboratoře je opět co nejrychleji zpracujeme. Výroba modelů a
zastavení do artikulátoru je stejné jako u metalokeramické korunky. Pahýl se natře speciálním
distančním lakem od firmy Ivoclar Vivadent (obr. 26). Tento lak zpevní povrch pahýlu,
zabrání objemovým změnám a je v souladu se všemi materiály, které budeme při výrobě
44
náhrady používat. Pro sólo korunky použijeme dvě vrstvy (9µm – 11µm), 1 mm od
krčkového uzávěru.
Obr. 26 Natření pahýlu distančním lakem
Správná příprava konstrukce pro náhradu je klíčem k vynikající a dlouhotrvající rekonstrukci
chrupu. Jelikož je presovací keramika, tedy konstrukce, velice pevná část náhrady, náhrada
musí být tvořena minimálně z 50% z ní.
Vytvoření kapničky z vosku má stejný postup jako u zhotovení metalokeramické korunky.
Kapnička je zmenšenina tvaru budoucího zubu o minimální tloušťce 0,6mm. Nemodelujeme
žádné ostré hrany a úhly. Toto platí, zhotovujeme-li korunku vrstvící technikou. V případě
dobarvovácí techniky či „cut-back“ vymodelujeme náhradu v plné velikosti zubu.
Poté náhradu načepujeme. Použijeme čep o průměru 2,5 mm – 3 mm. Délka čepu musí být
minimálně 3 mm a maximálně 8 mm. Maximální délka i s konstrukcí muže být 16 mm. Čep
připojujeme na nejsilnější místo náhrady, vestibulární stranou směrem ke stěně kroužku.
K základně kroužku musí být připojen pod úhlem 45° - 60°. Mezi objektem a silikonovým
kroužkem musí být z každé strany místo minimálně 10 mm. Jestliže budeme tmelit pouze
jeden objekt, je nutné přidat ještě jeden krátký vtokový čep, který zaručí, že se náhrada
vypresuje bez defektů (obr. 27).
Obr. 27 Správné načepování náhrady
Na zatmelení musíme použít zatmelovací hmoty určené přímo pro tento systém. Vybrat si
můžeme mezi IPS PressVEST pro běžné použití, nebo můžeme použít IPS PressVEST Speed
45
pro rychlý ohřev. Tato formovací hmota se musí zpracovávat při teplotě mezi 18 – 23 °C.
Není-li tomu tak, nižší nebo vyšší teplota může ovlivnit chování formovací hmoty při
zpracování. Při tomto zhotovení náhrady nesmíme použít odmašťovací prostředek na voskový
objekt. Mohl by negativně ovlivnit formovací hmotu. Míchací poměr pro daný případ při
použití IPS PressVEST Speed - je 100g prášku a 27 ml tekutiny (11 ml destilované vody a 16
ml zatmelovací tekutiny). Je důležité dodržet také dobu míchání, a to cca 15 sekund v ruce a
poté 150 vteřin ve vakuové míchačce. Po smíchání formovací hmoty s tekutinou ji pomalu
vlijeme do silikonového kroužku (obr. 28), který jsme opatrně nasadili na silikonovou
základnu. Kroužek vyplníme až po okraj. Poté na kroužek nasadíme uzávěr. Nasadíme ho
šikmým pohybem, aby případné vzduchové bubliny mohly uniknout (obr. 29). Tento uzávěr
zajišťuje konstantní výšku formy.
Obr. 28 Pomalé vlévání formovací hmoty do silikonového kroužku
Obr. 29 Nasazení uzávěru šikmým pohybem
Nejdéle do 45 minut musíme formu vložit do pece, která je vyhřátá nejméně na 850 °C.
Umístění formy do pece při této teplotě nám vytvoří požadovanou chemickou reakci, která
zajistí dostatečnou pevnost formy potřebnou při presování. Formu vkládáme nakloněnou
směrem k zadní stěně otvorem dolů. Po uplynutí vypalovacího procesu formu z pece
vyjmeme a vložíme do presovací pece, která musí být aspoň dvacet minut předem vyhřátá na
700°C. Do formy vložíme ingot požadované barvy a velikosti (obr. 30), tedy ingot MO menší
velikosti. Ingoty se předem nepředehřívají. Následně přiložíme stlačný váleček (IPS Alox
Plunger), který naizolujeme s IPS Alox Plunger Separator. Formu vložíme do centra
presovací pece (obr. 31) a zvolíme daný program. Tento proces by měl trvat maximálně třicet
46
sekund. Poté by nastal velký pokles teploty formy, což by mohlo negativně ovlivnit náhradu.
Presovací cyklus trvá přibližně dvacet minut, záleží na velikosti náhrady.
Obr. 30 Vložení ingotu do vypálené formy
Obr. 31 Vložení formy do centra presovací pece
Po skončení programu formu z pece vyndáme a necháme ji zchladnout na pokojovou teplotu.
Zhruba po hodině chladnutí je forma připravena na další krok. Tužkou si na formě naznačíme
výšku stlačovacího válečku (obr. 32). Váleček za pomocí kleští rotačními pohyby vytáhneme.
V místě označení formu odřízneme separačním diskem (obr. 33). Děláme to proto, abychom
si zkrátili čas pískování konstrukce. Na hrubé pískování použijeme skleněné perly pod tlakem
4 bary, dokud není odlitek viditelný. Poté použijeme pro detailnější pískování také skleněné
perly, ale se sníženým tlakem 2 bary. V této fázi zbavíme odlitek veškeré formovací hmoty.
Musíme také odstranit reakční vrstvu, která vznikne na povrchu odlitku napečením
zatmelovací hmoty v průběhu presovaní. Není vhodné se snažit tuto napečenou vrstvu
odstranit pískováním. Vložíme tedy odlitek na deset až dvacet minut do IPS e.max Press
Invex Liquid. Jedná se o roztok kyseliny, který tuto reakční vrstvu odstraní. Následně
konstrukci opláchneme proudem vody a vysušíme do sucha. Odřízneme vtokovou soustavu a
konstrukci zahladíme diamantovým brouskem. V posledním kroku konstrukci opískujeme
Al2O3 (100 µm) pod tlakem maximálně 1 – 2 bary a opárujeme. Teď je konstrukce připravena
k nanášení fazetovací keramiky IPS e.max Ceram.
47
Obr. 32 Naznačení výšky stlačovacího válečku
Obr. 33 Odříznutí formy separačním diskem v místě označení
Prvním krokem je vytvoření vazebné vrstvy. Kapničku natřeme vrstvou glazury a posypeme ji
vrstvou Base Dentinu příslušné barvy (obr. 34), tedy A3. Po vypálení budou na povrchu
jemné krystalky, které zajistí lepší rozložení světla v korunce. Pro lepší probarvení korunky
naneseme dobarvovací barvy (obr. 35). Ke krčku IPS e.max Shade 1 a pro prosvětlení
centrální části korunky IPS e.max Essence White. Vrstvy nesmějí být přehnané, proto je
nanášíme s citem, s nepozorovatelnými a jemnými přechody. Tyto barevné efekty zafixujeme
vlastním pálením.
Obr. 34 Natření konstrukce glazurou a následné posypání vrstvou Base Dentinu
Obr. 35 Probarvení konstrukce pro lepší finální výsledek
Vrstvit začneme Deep Dentinem a následně domodelujeme tvar zubu Dentinem A3, s jemným
náznakem mamelonů. Do střední části korunky a na aproximální plochy naneseme Opal
Effect 2 a 3, v poměru 1:1. Tímto docílíme prosvětlení středové části zubu. U incize
48
z aproximálních ploch naneseme také Opal Effect 1:1, ale OE1+OE2. Do hlavních mamelonů
opatrně aplikujeme OE1 s OE Violet, opět v poměru 1:1. Incizi ve střední části, až do druhé
třetiny zubu pokryjeme Transpa Incisal s Transpa Blue. Na zbytek plochy zubu naneseme
samotný Transpa Incisal. Na vrch incize naneseme tenkou vrstvu Incisal Edge, který v dutině
ústní vytvoří takzvaný Hallo Effekt (obr. 36). Po sundání korunky z modelu domodelujeme
aproximální plochy. Nejdříve je rozhrneme, aby nevznikly bubliny při pálení. Ohraničíme je
transparentem a vyplníme dentinem. Takto navrstvenou korunku dáme vypálit.
Obr. 36 Schéma vrstvení korunky
Můžeme provést druhé korekční pálení, pokud nejsme plně spokojeni s tvarem korunky a je
potřeba doplnit chybějící hmotu. Dáme opět vypálit.
Pokud jsme plně spokojeni s finálním tvarem zubu, přistoupíme ke glazovaní a dobarvování
(obr. 37). Při technice vrstvení je probarvení korunky tak dokonalé, že není dobarvení
barvami potřeba. Pouze při špatném navrstvení můžeme technikou dobarvení korunku
esteticky vylepšit. Na korunku naneseme tenkou vrstvu glazury. Pro zintenzivnění krčkové
oblasti použijeme E10 Teracotta, na aproximálních plochách E5 Copper. Mamelony
zvýrazníme MM Orange-Yelow, MM Light a MM Salmon. Poté celou plochu opatrně
přetřeme, u krčku, Shade 1 a u incize Incizí 1+2 v poměru 1:1 (obr. 38). Nakonec korunku
lehce posypeme OE1 a dáme vypálit.
Obr. 37 Glazování a dobarvení náhrady
49
Obr. 38 Schéma nanášení dobarvovacích barviček
Takto vyhotovenou korunku odešleme do ordinace, kde ji zubní lékař konvenčně nacementuje
do dutiny ústní. Používá se skloionomerní, fosfátový nebo kompozitní cement. Zub i korunka
se musí před nacementováním odmastit lihem. Nakonec zubní lékař poučí pacienta o péči o
zubní náhradu.
9.3 Porovnání estetických vlastností
Na kovovou kapnu byla vrstvena keramika barvy 2M3 a na aluminiovou kapnu keramika
barvy A3, což je barva, která odpovídá zvolené barvě pro kovokeramickou korunku. To že
mají korunky zhotovený základ každá z jiného materiálů a jinou metodou není na první
pohled zcela patrné. Jak můžete vidět na obr. 39, tak korunky vypadají celkem barevně
totožně. Kdybyste tyto korunky pozorovali na denním světle, mohli byste zaznamenat, že levá
korunka začíná od druhé třetiny směrem ke krčku mít našedlý nádech (obr. 40). Je to
samozřejmě tím, že zde je menší vrstva keramiky a kov, i když je opatřen barevnou izolací,
prosvítá.
Obr. 39 Barevně totožně vypadající korunky
50
Obr. 40 Prošedivělá krčková část horního levého řezáku
Při zkoušce propustnosti světla (obr. 41) je jasně vidět, že metalokeramická náhrada
nepropustí žádné světlo, což je velmi důležité, proto aby náhrada vypadala přirozeně. Světlo
prochází pouze místy, kde se nachází čistá keramika bez kovu. Oproti celokeramické korunce,
která propouští světlo rovnoměrně a přirozeně, je tento rozdíl markantní
Obr. 41 Propustnost světla korunkami
Je tedy zřejmé, že metalokeramické náhrady nezaručí, tak vynikající estetický výsledek jako
náhrady celokeramické. Kov je tmavý hutný materiál, který není ani trochu podobný struktuře
zubu, je tedy samozřejmé, že nikdy nemůžeme docílit vynikající napodobeniny. Ale myslím,
že metalokeramika se bude ještě pár let držet na popředí dentálního trhu, jelikož rozdíl
pořizovacích nákladů mezi kovokeramikou a celokeramikou je stále poměrně veliký.
51
Závěr
Porovnáním estetických nedostatků metalokeramiky oproti celokeramice, jsem docílila svého
požadovaného cíle, vyzdvihnout celokeramické náhrady a odlišit je od těch kovových. I když
otázka, jestli navrhnout rekonstrukci chrupu za pomocí metalokoremiky či bezkovové
keramiky, zde bude stále. A to proto, že zde jsou další faktory, které toto rozhodnutí ovlivní.
Hlavním faktorem často bývá finanční situace pacienta, který volí metalokeramické náhrady
z důvodu nižší pořizovací ceny. Doufejme, že tyto celkem velké rozdíly v pořizovací ceně se
v budoucnu sjednotí a pacient bude mít na výběr z těchto dvou variant za stejných finančních
podmínek.
52
Seznam použité literatury a zdrojů informací
Knižní publikace
KRŇOULOVÁ, J.; HUBÁLKOVÁ, H. Fixní náhrady. Praha : Quintessenz, 2002. ISBN 80-
902118-9-5.
DOSTÁLOVÁ, T. Fixní a snímatelná protetika. Praha : Grada, 2004. ISBN 80-247-0655-5.
AHMAD, I. Protocols for Predictable Aesthetic Dental Restoration. Oxsford: Blackwell
Publishing Ltd 2006. ISBN-13: 978-14051-1820-0.
Doc. MUDr. VOLDŘICH, M. DrSc. Stomatologická protetika, 1. svazek. Praha: státní
pedagogické nakladatelství. ISBN 17-308-75.
Odborné časopisy
StomaTeam
Progresdent
Quintessenz
Webové stránky
www.ivoclarvivadent.com
www.vitalabor.com
www.zirkonzahn.com
www.stomateam.cz
www.turkomcera.com
www.cscs.cz
www.mastercam.com
