Cas Clínic: Pacient amb hipocalcèmia, hipomagnesèmia i

síndrome diarreica

Antonio Abril Rubio

Resident Endocrinologia i Nutrició

Hospital Universitari de Bellvitge

Resumen del caso • Paciente de 51 años con episodio de diarreas, Pérdida de 22Kg de

peso en 7 meses y parestesias en los últimos 3 días. • Orientación inicial como enfermedad celíaca, sin mejoría clínica

tras inicio de dieta sin gluten • A la exploración física destacan signos de Trousseau y Chovstek

positivos

Hallazgos analítica de urgencias

Calcio 6.07mg/dL (8.8-10.6) (Corregido 6.99mg/dL)

Proteínas 4.97g/dL (6.6-8.7)

Albúmina alb 2,9g/dL (3.4-5.2)

Potasio 3.38mmol/L (3.5-5.5)

PCR 16mg/L (0-6)

GOT/GPT 71 - 121UI/L(0-50)

Hallazgos analítica de Planta

Calcio 6.53mg/dL (Corregido 7.33mg/dL)

Proteínas 5.28g/dL (6.6-8.7)

Albúmina Alb 3g/dL (3.4-5.2)

Fosfato 3.31mg/dL(2.7-4.5)

Magnesio 0.3mmol/L(0.66-0.99)

PTH 2.1pmol/L(1.3-9.3)

Vit.D 5.1ng/mL(30-100)

INR 1.87ratio(0.9-1.26)

Hipocalcemia

Analítica de confirmación

Corrección Albúmina- proteínas

Evaluación clínica

PTH

Alta

Baja

P

IRC

Pseudohipo-paratiroidismo

Hipoparatiroidismo

Magnesio

Déficit Vit. D

Etiology of hypocalcemia in adults Authors David Goltzman, MD Clifford J Rosen, MD Jean E Mulder, MD Uptodate

Hipoparatiroidismo

Características Laboratorio

Hipocalcemia

Hiperfosfatemia

Disminución Vitamina 1,25 (OH2)D

Hipomagnesemia leve

Hypoparathyroidism Dolores Shoback, M.D. NEMJ Etiology of hypocalcemia in adults Authors David Goltzman, MD Clifford J Rosen, MD Jean E Mulder, MD Uptodate

Causas de Hipoparatiroidismo

Destrucción del tejido paratiroideo

Alteración de la función de la PTH: Trastorno magnesio

Trastorno genético del desarrollo de la glándula paratiroides

Pseudohipoparatiroidismo

Hypoparathyroidism Dolores Shoback, M.D. NEMJ

Hipomagnesemia

Características laboratorios

Hipocalcemia + Hipercalciuria

Hipopotasemia

PTH normal o disminuida

Déficit 1-25 (OH2) D3

Hypoparathyroidism Dolores Shoback, M.D. NEMJ

Déficits vitamina D

Características Laboratorio

Reducción síntesis en la piel

Disminución biodisponibilidad

Aumento del catabolismo

Disminución síntesis 25-OH-D

Disminución síntesis 1,25-(OH)2-D

Vitamin D Deficiency Michael F Holick, MD NEMJ

Hipocalcemia Hipofosfatemia

Causas

Hipocalcemia

Hipoparatiroidismo Déficits Vitamina D

Hipomagnesemia

Causas de Hipomagnesemia

Pérdidas digestivas Pérdidas Renales Alteraciones endocrinológicas y

metabólicas Vómitos/ diarreas

Fístulas

S. Malabsortivo

Hipomagnesemia intestinal primaria

S. Intestino corto

Pancreatitis aguda

Malnutrición proteicocalórica

IBP

Diuréticos

Aminoglucosidos

Cisplatino

Amfotericina B

Pentamidina

Ciclosporina

Anticuerpos anti-VEGF

Alcohol

Tacrolimus

Expansión volumen

Alteraciones renales con pérdidas Mg

Diabetis Mellitus incontrolada

Hiperparatiroidismo

Hipoparatiroidismo

Síndrome del hueso hambriento

Acidosis metabólica

Magnesio orina

Causes de Hypomagnesemia Authors Alan S L Yu, MB, BChir Stanley Goldfarb, MD John P Forman, MD, MSc Uptodate

Causas de Hipomagnesemia

Pérdidas digestivas

Vómitos/ diarreas

Fístulas

S. Malabsortivo

Hipomagnesemia intestinal primaria

S. Intestino corto

Pancreatitis aguda

Malnutrición proteicocalórica

IBP

Hipocalcemia

Hipoparatiroidismo Déficits Vitamina D

Hipomagnesemia

Malabsorción

Malabsorción de grasas y proteínas

Malabsorción vitaminas liposolubles

Malabsorción de calcio

Malabsorción de magnesio

Mezcla insuficiente

Disminución de solubilización de las grasas / digestión proteica

Disminución de la absorción dela mucosa

Transporte linfáticos

Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Sleisenger & Fordtran

Pruebas complementarias en planta

• Parásitos en heces negativos

• Determinación de anticuerpos anti-transglutaminasas negativos

• Endoscopia digestiva superior: erosiones en incisura angular. Biopsias: Gastritis crónica

• Colonoscopia: Pólipo colon, resto sin alteraciones. Biopsia:

Atrofia vellositaria subtotal con inflamación crónica

• TC abdominal: Múltiples adenopatías mesentéricas de pequeño tamaño asociadas a trabeculación de la grasa mesentérica.

Diagnóstico diferencial Atrofia Vellositaria

Biopsia duodenal

Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. 8ª colección.

Adenopatías y Malabsorción

Celiaquía

Enfermedad de Whipple

Mastocitosis

Tuberculosis

Micobacterium avium intracelular

Amiloidosis

Paniculitis mesentérica

Adenopatias tumorales

Linfoma

Tumor carcinoide

Enfermedad de Castleman

Adenitis mesentérica

Mononucleosis

J.L. del Cura, S. Pedroso A. Gayete. Radiología esencial (sociedad Española de Radiología médica).

Hipocalcemia

Hipoparatiroidismo Déficits Vitamina D

Hipomagnesemia

Malabsorción

Celiaquía

Enfermedad de Whipple

Mastocitosis

Tuberculosis

Micobacterium avium intracelular

Amiloidosis

Panniculitis mesentérica

Adenopatias tumorales

Linfoma

Tumor carcinoide

Enfermedad de Castleman

Adenitis mesentérica

Mononucleosis

Enfermedad celiaca

Whipple

Amiloidosis

Linfoma

Enfermedad Celiaca

A favor En contra

Management of celiac disease in adults Author Paul J Ciclitira, MD, PhD, FRCP UptoDate

• Síndrome malabsortivo •Adenopatías de tamaño pequeño en TC •Atrofia vellositaria

• No mejora con dieta sin gluten •Anticuerpos antitransglutaminasa negativos •No anemización

Enfermedad de Whipple

A favor En contra

Whipple ‘s disease Author Michael D Apstein, MD Thomas Schneider MD, UptoDate

• Síndrome malabsortivo •Adenopatías retroperitoneales e infiltración grasa •Cuadro de presentación frecuente sin altralgias

¿Material PAS + en lámina propia?

Amiloidosis

A favor En contra

Gastrointestinal amyloidosis. Author Michael Camilleri, MD UptoDate

• Síndrome Malabsortivo. •Circunscrita a un solo órgano en ocasiones •Malabsorción por infiltración mucosa •TC abdominal: Rara presencia de adenopatías y engrosamiento mesentérico

•Afectación multisistémica •No criterio de causalidad

Linfoma

A favor En contra

Clinical presentation and diagnosis of primary gastrointestinal lymphomas. Author Arnold S Freedman, MD UptoDate

•Síntomas B no frecuentes •Linfoma I.D 30% •¿Asociación a H. pylori, E. celíaca ?

•Enfermedad poco frecuente •Síntomas en función del lugar de asiento y tipo histológico

EIID LTAE

Endoscopia

Linfoma

A favor En contra A favor En contra

Clinical presentation and diagnosis of primary gastrointestinal lymphomas. Author Arnold S Freedman, MD UptoDate

•Malabsorción , Diarrea crónica, Pérdida peso, Hipocalcemia.

•Dolor abdominal

•Obstrucción •Sagrado agudo •Perforación

•Dolor abdominal

•Úlcera circunferencial sin masas

•¿Nódulo pequeño o poliposis?

Enfermedad celiaca

Whipple

Amiloidosis

Linfoma

Enfermedad de Whipple

Biopsia duodenal con material PAS + en lámina propia