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SÍNDROME DILATACIÓN TORSIÓN VÓLVULO-GÁSTRICO (SDTVG)
HISTORIA
Primera descripción de SDTVG en Francia Cadeac en 1906.
Década del 70, gastropexia.
Década del 80, cuidados especiales.
Década del 90, lesión por reperfusión.
Mortandad entre el 15 al 30% (depende del tiempo de inasistencia).
Antes se extraía el bazo porque se creía que este liberaba el factor depresor del
miocardio (FDM).
Las citoquinas son las que producen el FDM.
Hoy se sabe que en los pacientes que sufren SDTVG se debe realizar
gastropexia.
CAUSAS PREDISPONENTES
Sobredistensión estomacal.
Profundidad torácica y circunferencia (mayor profundidad y circunferencia de
tórax mayor probabilidad de SDTVG).
Genética (razas gigantes 1,7 más predisposición respecto a razas grandes) y
razas puras.
Edad 7 a 12 años es el mayor %.
Laxitud de los ligamentos.
Carácter.
Tipo y frecuencia de alimentación (alimentos de baja digestibilidad).
Aerofagia.
Retardo en el vaciado gástrico.
Niveles de gastrinemia ?
Antecedentes familiares.
Obesidad.
Variables atmosféricas ?
Esplenectomía previa.
ESTADÍSTICAS DE TRABAJO (clínica): Mayor probabilidad en machos, 78% de animales
que sobrevivieron, mayor probabilidad de torsión gástrica, el ovejero alemán es la raza
más prevalente con SDTVG
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FISIOPATOLOGÍA SISTÉMICA
Conviven 3 tipos de shock: obstructivo, séptico e hipovolémico.
A estos pacientes se los trata en equipo.
SDTVG es modelo de síndrome de reperfusión.
La lidocaína bloquea a los oxirradicales libres evitando que el calcio ingrese a la
célula.
Si al pasar fluido aparece diarrea mucohemorrágica es un mal signo ya que el
epitelio intestinal está dañado, el GALT comienza a liberar oxirradicales libres y
es un paso previo a SDOM.
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SIGNOS CLÍNICOS
Los mecanismos de vaciado pilórico, eructos y vómitos se encuentran
impedidos. ya que el estómago esta inflado.
Distensión abdominal. Timpanismo.
Disnea taquipneica, posición ortopneica.
Sialorrea viscosa: dificultad para intubar. Una técnica para intubar cuando
existe este tipo de baba es utilizar una pinza (se arma un hisopo), se enrolla la
baba y se va quitando.
Vómitos improductivos.
Abdomen agudo.
Pulso filiforme, mucosas pálidas, cianóticas o congestivas, progresión de signos
de choque.
DIAGNÓSTICO
Semiología clínica.
Palpación abdominal, el bazo se encuentra cruzado ya que giró el píloro (no se
encuentra a la izquierda).
RX, solo realizarla con el paciente estabilizado.
OBJETIVO DE LA TERAPIA
Revertir el colapso hemodinámico.
Minimizar los efectos de la distensión.
Tratar las complicaciones adjuntas.
Preparar al paciente para una potencial CX.
Prevenir injuria por reperfusión.
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¡NO SONDEAR AL PACIENTE SIN QUE ESTÉ INTUBADO YA QUE ES PROBABLE
LA BRONCOASPIRACIÓN!
1) ESTABILIZAR
PRINCIPIOS BÁSICOS:
o O2
o Punción
Del lado derecho.
Se debe evitar punzar el bazo utilizando la técnica de
percusión.
Aguja cono rosa o cono verde.
Se clava la aguja y acompañamos el descenso de la aguja
por la pared muscular.
o Vía EV con líquido (terapia basada en metas)
o ATB
o Analgesia
o Inicio terapia reperfusión: Uso de lidocaína para disminuir las
probabilidades de lesión por reperfusión:
Bolo de 2mg/kg previo de lidocaína
600 mg de lidocaína en 1l de RL a 5ml/kg/hora las
primeras 24/36 horas.
600 mg de lidocaína en ½ litro de RL a 2,5 ml/kg/hora las
primeras 24/36 horas (evitamos pasarnos la dosis de
fluido).
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¿Cómo se realiza? Antes de punzar (se van a distribuir los
oxirradicales libres) se hace un bolo de 2mg/kg y luego se
administran los 600mg en ½ litro de RL para prevenir la
lesión por reperfusión.
o Sondaje orogástrico
La sonda tiene una fenestra. Este tipo de sonda es una
manguera cristal a la cual se le quema la punta y se le
realizan fenestras.
Se mide desde la punta de la sonda hasta la primera
costilla.
Cuándo se siente una resistencia debemos empezar a
sondear y a lavar el contenido con H2O tibia.
Utilizar guantes (HCl).
Baxter de suero cortado a la mitad, debe quedar espacio
entre la sonda y el baxter para que haga efecto sifón (el
embudo no debe entrar a la sonda). Si dejo el espacio
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entre la sonda y el embudo permito que el gas estomacal
salga por diferencia de presiones y que ingrese el H20 al
estómago (circuito abierto).
El lavado se hace hasta que el agua comience a salir más
clara, no se lava el 100%.
El lavado se hace para sacar el contenido y disminuir la
distensión abdominal.
Decúbito lateral para disminuir la presión en estómago.
o Luego del sondaje se debe lograr:
El objetivo es estabilizar al paciente para poder realizarle una RX.
Es probable que luego de la estabilización los animales tengan
hipokalemia ya que el estómago distendido atrae electrolitos. La
lidocaína no tiene actividad. Suplementar con ClK.
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2) DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
¡LUEGO DE LA ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE!
Intubado y con estómago de tamaño normal.
RX: el píloro a dorsal, se observa la compartimentalización “Popeye”.
RX estómago dilatado:
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RX técnica (cuándo hay dudas de si hay compartimentalización o está
dilatado): con tubo endotraqueal y con la bolsa de ambú se introduce
aire:
¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA LAPARATOMÍA EXPLORATORIA?
No se deben ingresar a cirugía pacientes oligoanúricos, valores de
lactato en sangre elevados, con taquicardia, con arritmias, etc.
¡Pacientes estabilizados!
Líquido en “borra de café”.
Signos radiográficos de compartimentalización.
Ingresos y egresos de líquidos no acordes (ruptura gástrica).
No ingreso al estómago en la maniobra de sondaje.
Contenido estomacal “denso”.
Recidiva de dilatación inmediata o mediata.
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SECUENCIA Y DINÁMICA DEL SDTVG
MODELO PARA COMPRENDER LA DILATACIÓN Y LA DINÁMICA DEL SDTVG:
Perro en decúbito dorsal y operario a la derecha del perro.
Se liga el cardias y el píloro.
Se le infiltra agua oxigenada la cual va a generar gas.
Si el omento mayor está cubriendo el estómago -> torsión.
El píloro migra desde abajo a la derecha hacia arriba a la izquierda (de
caudal a craneal). El píloro se lleva al omento.
Las arterias gástricas cortas comienzan a elongarse (sangrado).
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Para estabilizar al paciente se debe posicionar correctamente al píloro,
con la mano se debe realizar el mismo movimiento que hizo el píloro al
torcerse (corregir desde arriba a la izquierda hacia abajo a la derecha)
en diagonal.
CIRUGÍA:
Luego de realizar los pasos mencionados anteriormente y posicionar
correctamente al píloro se debe revisar la integridad del páncreas.
Gastropexia de “presilla y cinturón”:
o En el lado derecho se incide, se hace una “lengüeta” de la
muscular a la altura del antro pilórico.
o Se realizan dos cortes en la pared muscular del recto abdominal.
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o Con la ayuda de una pinza se tracciona la lengüeta y se sutura
con hilo no absorbible.
o La gastropexia no impide la dilatación, pero si la torsión.
o Si la torsión es de 360°, cuando gire para ubicar al píloro en
posición normal se sigue observando al omento mayor, se debe
girar al estómago ½ vuelta más.
CIRUGÍA Y NECROSIS DE PARED ESTOMACAL:
o Invaginar área necrosada y suturar con hilo absorbible (si el
área está necrosada se desprende y se auto digiere).
o La invaginación permite un tiempo quirúrgico más corto.
MENOR PROBABILIDAD DE SOBREVIDA
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SDOM
Una de las consecuencias más probable es el fallo renal agudo (vasodilatado
con edema). Baja probabilidad de sobrevida.
MONITOREO
Presencia de arritmias (CPV-taquicardia ventricular) ECG
Control de diuresis (riesgo de NTA)
Lactato postquirúrgico.
Control de creatinina, urea, enzimas hepáticas, albúmina.
Ht y proteínas totales.
Motilidad gastrointestinal
Hemograma con conteo de plaquetas.
Medio interno, clearence de lactato.
Lipasa inmunorreactiva (no se consigue).
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ALIMENTACIÓN POSTERIOR
20 horas pos cirugía.
Dieta de alta digestibilidad
Dietas comerciales
Pequeñas porciones y varias veces al día
Uso de procinéticos Metoclopramida o cisarpride ¿?
Gastropexia
