Pavel KosinaKlinika infekčních nemocí, FN Hradec Králové

Centrum očkování a cestovní medicíny

historie imunizace

charakteristika očkovací látky

bezpečnost, imunogenita a účinnost vakcíny

vakcinační schémata, kombinace

postexpoziční profylaxe

???

První úspěšné pokusy v 70. letech 20. stoletívakcinační kmen KMcC – pasážování na lidských

diploidních buňkáchvakcinační kmen Oka- pasážování na morčecích fibroblastech a lidských

embryonálních fibroblastech- reprodukce viru v tkáňové kultuře WI-38 a MRC5 lidských diploidních buněk. - odlišné biofyzikální vlastnosti od divokého viru tj. schopnost virémie, afinita ke kůži … *

*Gershon A, Takahashi M, Seward J . Varicella vaccine. In.: S. Plotkin. Vaccines 5th Ed. 2008.

Komerčně dostupné vakcínyliší se definovaným množstvím viru resp. vakcinačnídávkou (PFU plaque-forming units) a obsahem některých pomocných látekvýrobci: GSK - VARILRIX, Merck and Co - VARIVAX, Biken Institute - OKAVAXu žádné z vakcín nebyla dosud zaznamenána reverze vakcinálního kmene k vysoké virulenci … x mutace*

(existuje geografický polymorfismus divokého VZV –identifikováno 7 genotypů)

*Gomi Y et al. Oka varicella vaccine is distinguishable from its parental virus in DNA sequence …. J Med Virol. 1997.61:497-503

… do dnešního dne není zcela objasněna1) humorální imunitní odpověď

je charakterizována tvorbou specifických protilátek (dlouhodobá persistence)zaměřena především proti glykoproteinům i nukleokapsidě virusnadno měřitelná mnoha metodami….ELISA, gpELISA (5gp units/ml), FAMA (1:4 titr a vyšší),LA Ale! - kromě FAMA testu ne zcela jednoznačnákorelace s protektivitou !

2) Buňkami zprostředkovaná imunitní odpověďhraje podstatnější roli v protekci než humorálníimunita- normální průběh varicely u dětí s hypogamaglobulinémií

- těžký průběh u buněčných imunodeficiencíobtížněji měřitelná – test lymfocytární proliferace, cytokinové produkce, ELISPOT …

Jaký je význam obou složek imunity v dlouhodobém časovém odstupu ve vztahu k onemocněním VZV

Imunogenita – prokázána v mnoha studiích(Kuter 1995, Varis and Vesikari 1996, Johnson 1997 atd.)

- zdravé děti mladší 12 let 97% sérokonverze po1 dávce

- ostatní zdravá populace pouze 82% sérokonverze- u leukemických dětí 85% sérokonverze v remisi po

2 dávkách

jednodávkové schéma u dětí pod 12 let věku a dvoudávkové schéma nad 12 let věku

PŮVODNÍ DOPORUČENÍ:

Účinnost – průkaz založen na:celkovém poklesu počtu onemocnění u dětí i dospělýchvýsledcích proběhlých studiích (vakcinovaní v.

nevakcinovaní jedinci)

více než 80% efektivita v zábranění vzniku varicely

více než 95% efektivita v zabranění vzniku těžkého průběhu varicely

…

… postupný nárůst tzv. průlomových infekcí u dětí

- v 5-9letém odstupu 10-19% dětí po signifikantní expozici VZV při epidemickém výskytu (celkem 17 studií účinnosti*)

- nižší výskyt při vyšší vakcinační dávce- onemocnění proběhla u některých dětí i přes laboratorně

zjištěný vysoký titr IgG protilátek

Změna doporučení na dvoudávkové schéma ve všechvěkových kategoriích

*Seward JF et al: Varicella Effectiveness in the US Vaccination Program.: A Rewiew. J Inf Dis 2008:197; 11:19-22.

(klinické projevy varicely u očkovaných dětí více než 42 dní po očkování)

Adapted from S. Plotkin –ADVAC 2007

Bezpečnostnejčastější NÚ je lokální iritace a varicelóznívýsev - méně než 50 lézí(nutné odlišení divokého a vakcinálního viru)

generalizovaný výsev hlášen od imunokompromitovaných dětí – HIV +, CD4 deplece, cytostatická léčba atd.Ostatní NÚ: ataxie, křeče, trombocytopenie (1,6-3,8/100 000 dávek), vzácně hepatitida

zdravé děti starší 9 resp. 12 měsíců věku podle SPC

dospělí, kteří jsou vnímaví k infekci virem varicela-zoster

ženy ve fertilním věku, kteréneprodělaly varicelu

dětí s nízkodávkovanou kortikosteroidní léčbou

děti s leukémií v remisi

těhotné ženyděti s kombinovanou vysokodávkovanou imunosupresívní léčbouděti v léčbě salicylátypac. v léčbě imunoglobuliny a krevními deriváty HIV + s poklesem lymfocytůpod 25%

ANO × NE

jsou pestrá …

Varilrix (Děti i dospělí): od 8/2008 nový SPC1. dávku možno podat od 9. měsíce věku2. dávka nejdříve za 6 týdnů, není stanovena zadní hraniceVarivax (Děti pod 12 let)*:1. dávka nejdříve od 12. měsíce věku2. dávka nejdříve za 3 měsíceVarivax (Adolescenti a dospělí)*:2. dávka za 4-8 týdnů od 1. dávky

- v případě obou vakcín se zřejmě jedná i o booster dávku, kterázvyšuje % sérokonverze i protektivity (ADVAC. lectures 2007– C. Siegrist, S. Plotkin)

*Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2007;55(51&52):Q1–Q4. 2. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2007;56(2):32.

kombinace s MoPaRu:Priorix-Tetra (GSK) – registrována v ČR- 1.dávka od 11. měsíce věku- 2. dávka za 6 -12 týdnů resp. dle oficiálních doporučení, max. do 12 letProQuad (Merck)- 1. dávka od 12. měsíců, max. do 12 let.- vyjádření v SPC k druhé dávce neurčité

(minimum 3 měsíce)shoda v minimálním intervalu mezi dávkami

4 týdny

Zdroj: ACIP 2008, www.euvac.net

stát 1. dávka 2. dávkaUSA ve 12.-18. měsíci ve 4.- 6. roce

Austrálie v 18. měsíci v 10.-13. roce

Německo v 11.-14. měsíci s přeočkováním dle doporučení výrobce a catch-up vakcinace 9 -17letých neočkovaných dětí

Rakousko vakcinace v 9 letech

Itálie vybrané skupiny mezi 1.- 2. rokem

Kanada ve 12.-18. měsíci

přechod na 2 dávky MMRV

specifické indikace:těžce imunokompromitovaní pacienti (po TKD,

leukemie, kombinovaná imunosupresivníterapie)

novorozenci matek s výsevem varicely peripartálně

těžké imunodeficityhyperimunní globulin k i.v. aplikaci

striktní časové intervaly po narození (24 hod.) resp. po kontaktu (96 hod.) nemusí zcela zabránit onemocnění varicelou*

* Gershon A, Takahashi M, Seward J . Varicella vaccine. In.: S. Plotkin. Vaccines 5th Ed. 2008.

několik cílených studií s různým obsahem viru (intervaly 1-5 dní po expozici)*

90% zabránění těžkého průběhu varicely, 67% zábrana vzniku onemocnění

od r. 1999 je doporučováno (ACIP) podání vakcíny do 72 hod. po expozici

nelze použít u gravidních žen

řešení „definitivní“

Salzman MB, Garcia C: Postexposure varicella vaccination in siblings of children with active varicella. Ped Infect Dis J 1998; 17:256-257. Watson B, Seward J, Yang A, et al: Post exosure effectiveness of varicella vaccine. Pediatrics 2000; 105:84-88

přínos prokázán na malých studiíchu pacientů, kde nelze použít aktivní ani pasívníprofylaxiAcyklovir - nejčastěji doporučované schéma 10-20mg/kg 4x denně mezi 7.-14. dnem po kontaktu(Podání dříve než týden po expozici nemělo takový efekt.)nejsou doklady o kombinaci s imunizací, ale méně než 85% pacientů si vytváří anti IgG VZV

Asano Y, Yoshikawa T, Suga S, et al: Postexposure prophylaxis of varicella in family contact by oral asyslovir. Pediatrics 1993; 92:219-222. Suga S, Yoshikawa T, Ozaki T, Asano Y: Effect of oral acyclovir against primary and secondary viraemia in incubation period of varicella. Arch Dis Child 1993; 69:639-643

Jak dlouho trvá ochrana před varicelou?

Bude se v budoucnu podávat booster dávka v dospělosti nebo spíše očkovat proti herpes zoster?

Jaký je výskyt onemocnění herpes zoster u očkovaných dětí ?

Jaký je výskyt herpes zoster v populaci, kde se plošněočkuje proti varicele?

Je možné po vakcinaci onemocnět varicelou a být zdrojem nákazy pro své okolí?