宁夏王洼煤业有限公司银洞沟煤矿
“12·9”运输事故调查报告
2019 年 12 月 9 日 11 时 42 分左右，宁夏王洼煤业有限公司
银洞沟煤矿（以下简称银洞沟煤矿）11 采区运输下山双驱硐室
发生一起运输事故，造成 1 人死亡。直接经济损失 839985 元。
事故发生后，宁夏煤矿安监局银南监察分局联合固原市应急
管理局紧急赶往事故现场，开展相应工作，依据《中华人民共和
国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调
查处理条例》等有关法律法规的规定，宁夏煤矿安监局银南监察
分局会同固原市应急管理局、固原市监察委、固原市发展改革委、
固原市公安局、固原市总工会等部门联合组成事故调查组开展事
故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、查阅资料、
调查取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责
任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原
因及暴露出的突出问题，提出了防范措施，形成了事故调查报告。
现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）银洞沟煤矿概况
银洞沟煤矿位于宁夏固原市彭阳县罗洼乡境内，隶属中铝宁
夏能源集团有限公司。矿井采用斜井开拓方式，即主、副斜井和
回风斜井开拓。矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型中等，正常生
产矿井。井田南北长约 5.19km，东西宽约 3.75km，面积约
13.60km2，最大含煤面积约 11.19km2。矿井地质储量约 376Mt，
可采储量为 235 Mt。矿区可采煤层有 8 个，目前开采 1#、2#煤，
以长焰煤和不粘煤为主。矿井 2010 年 10 月开工建设，2015 年
12 月通过竣工验收，设计生产能力 300 万吨/年，服务年限 56
年。2017 年 11 月通过二级安全生产标准化矿井验收。
（二）矿井证照情况
证照齐全有效，见下表：
证件名称 证 号 有效期限
采矿许可证 C6400002009011120007333 2016.7.20 至 2036.7.20
安全生产
许可证
（宁）MK安许证字
[2005-034]2019.6.8 至 2022.6.8
营业执照 9164000694330053X4 长期
（三）矿井生产系统情况
采掘系统：矿井目前生产布局为 1 采 1 备，即 110108 综采
工作面正在回采，110103 工作面正在安装。采煤方法为走向长
壁后退式综合机械化开采；煤巷及回采巷道采用综掘，岩巷及其
它巷道采用炮掘。通风系统：矿井通风方法为机械抽出式，通风
方式为中央并列式；主斜井和副斜井进风，回风斜井回风。主要
通风机为 FBCDZ－№26/2×355 对旋式防爆轴流通风机，一套运
转，一套备用，主扇配套电机功率为 2×355kw，主通风机额定
风量 76～180m3/s，采用双回路供电，运行可靠。回采工作面采
用 U 型通风方式，掘进工作面采用局部通风机通风，实现双风机
双电源自动切换。防灭火系统：矿井正在开采的 1#煤，属容易
自燃煤层，矿井建立了防灭火束管监测系统（KSS-200C 型）对
110108 综采工作面采空区进行了火灾监测监控，其他地点人工
检测；矿井采用以黄泥灌浆为主、注氮为辅的方法进行综合防灭
火。排水系统：在+1200m 水平布置甲、乙、丙三个水仓，排至
+1380 主副水仓。＋1380m 水平排水通过副斜井排水管路，排至
地面矿井水处理站。运输系统：矿井主运输系统：回采工作面原
煤经工作面可弯曲刮板输送机→工作面运输顺槽转载机及
DSJ100/80/200 可伸缩带式输送机→11 采区 1 煤组运输下山
DTL120/120/2*450胶带输送机→+1340m区段煤仓→11采区运输
下山 DTL120/120/2*1120 胶带输送机→主井煤仓→主斜井
DTL120/120/2*1000 胶带输送机→原煤仓栈桥 DTL120/120/355
胶带输送机→地面原煤仓。矿井辅助运输系统：地面→副斜井→
＋1380m 井底车场→11 采区轨道下山→工作面顺槽→工作面。主
斜井及11采区行人下山均设有架空乘人器。供电系统：采用35KV
双回路供电（一用一备），分别取自于银煤Ⅰ线和银洞沟线。
二、事故发生经过及救援报告情况
（一）事故经过
2019 年 12 月 9 日早 7 点，银洞沟煤矿运输队队长李勇主持
召开班前会，魏效仁为跟班副队长，王晓东为带班班长，安排胶
带机司机雅文巡检 11 采区运输下山胶带输送机。会后，运输队
各岗位作业人员按照班前会安排下井作业。11 时 10 分左右，11
采区运输下山胶带输送机检修完毕开始试运转，期间胶带输送机
司机雅文发现胶带输送机钢丝绳芯外露，随即用电话通知110201
回风顺槽胶带输送机司机姬强，准备停机处理外露的钢丝绳芯。
监控视频显示 11 时 42 分左右，胶带输送机司机雅文按下 11 采
区运输下山胶带输送机急停按钮后，快速跑到一驱驱动滚筒行人
扶梯与隔离围栏处，跨越围栏，在胶带输送机未完全停止运行的
情况下，穿越胶带输送机时被皮带卷入，带进二驱导向滚筒，皮
带停止运转后，雅文掉落在二驱硐室底板上。
（二）事故信息报告
2019 年 12 月 9 日 11 时 50 分，调度员黄永生接到事故汇报
后，于 11 时 51 分至 11 时 56 分分别通知了矿长姚辉、总工程师
闻海波、生产副矿长丁克彬、安全副矿长苏礼、机电副矿长唐智
录，上述人员接到事故报告后先后到调度室。矿长姚辉立即启动
救援预案，组织救援。安全副矿长苏礼和机电副矿长唐智录带领
安检科、调度室、机电科相关人员赶赴事故现场。事故发生后，
银洞沟煤矿分别于 12 时 50 分左右向彭阳县应急管理局进行汇
报，于 13 时 13 分向固原市应急管理局汇报，于 13 时 22 分向宁
夏煤矿安监局银南监察分局汇报。
（三）事故抢救经过
在 11 采区轨道下山（事故点下方约 40 米处）清理卫生的当
班员工海金龙清理完毕准备去煤仓上口途径 11 采区双驱硐室
时，发现巷道喷雾未关且胶带输送机司机雅文不在双驱硐室，便
立即进行寻找，发现雅文仰面躺在双驱硐室二驱导向滚筒与驱动
滚筒之间正下方的巷道底板上，皮带上有血迹，喊叫无应答。之
后，海金龙跑到 11 采区轨道下山上平台处呼喊当班信号工郭文
天，二人跑到二驱驱动滚筒处查看伤者，发现雅文头在底皮带架
上搭着，身子在底皮带下，身子旁边能看到明显的血迹，脑门破
裂。郭文天立即向调度室及跟班副队长魏效仁、队长李勇汇报。
之后，魏效仁等人赶到现场，并组织救援，随后，安全副矿长苏
礼和机电副矿长唐智录带领安检科、调度室、机电科相关人员赶
赴事故现场开展救援工作。现场救援人员用风筒布制作简易担架
将雅文抬至副斜井井底车场，升井后运往固原市人民医院进行抢
救。
（四）事故善后处理情况
事故发生后，王洼煤业有限公司立即成立了事故善后处理小
组，对伤亡人员家属进行安抚，妥善处理善后事宜，目前各项工
作基本结束。
三、事故现场情况
事故地点位于 11 采区运输下山双驱硐室。
（一）双驱硐室概况
事故地点 11 采区运输下山双驱硐室长 6m，宽 12m，高 8m，
净断面 45.4m²，采用锚网索+碹砌方式支护，坡度 15°。
（二）双驱硐室设备情况
11 采区运输下山双驱硐室安装一部 DTL120/120/2*1120 胶
带输送机，双驱运行方式，皮带启动方式 CST 软启动，制动方式
液压闸制动。
使用胶带型号：ST3500,带宽 1200mm（现场实测带宽 1080mm）
带长约 1500m；运行速度为 4m/s，运输能力 1200T/h。
电机功率：2*1120KW、电压为 10000V。
双驱硐室内胶带输送机机架宽 1650mm，机架两侧距巷道两
帮距离分别为 2400mm 和 700mm，一驱驱动部距二驱驱动部水平
距离为 15m，整套设备 2014 年投入使用。
（三）现场勘查情况
1.双驱硐室上行人台阶底部平台处有高 0.72m 宽 0.5m 的栅
栏被解开放置在栅栏内侧。
2.皮带开停控制平台上，闭锁按钮处闭锁状态。
3.二驱导向滚筒上山方向第二组皮带横梁上有手钳一把。
4.上皮带托架横梁每组间隔 1.5m，距离下皮带的距离为
0.13m 至 2.5m。死者自皮带踏入点至最后发现处相距 14m，现场
护栏高 0.72m，扶梯护栏高 0.57m，事故现场皮带上留有血迹，
长度约 12m。
5.二驱滚筒上覆带上有长约 40mm 钢丝绳头。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡
见附件 1：伤亡人员情况。
（二）直接经济损失
本次事故造成的直接经济损失 839985 元。
五、事故发生的类别、性质
（一）事故类别
本次事故为运输事故。
（二）事故性质
经现场勘查、调查取证、技术分析认定银洞沟煤矿“12.9”
运输事故是一起生产安全责任事故。
六、事故原因
（一）直接原因
胶带输送机司机雅文闭锁胶带输送机后，在胶带输送机未完
全停止运转的情况下，违章作业，跨越皮带，被卷入运转中的胶
带输送机是导致本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.职工岗位危险源辨识不清，安全自保意识淡薄，且对胶带
输送机工作原理、操作流程、安全注意事项理解不透彻，掌握不
全面，是造成事故发生的间接原因之一。
2.银洞沟煤矿安全生产监督检查不到位，隐患排查不严、不
深、不细，入井带班岗位职责履行不力，机电设备安全管理监督
不到位，未按规定设置防护设施，是造成事故发生的间接原因之
二。
3.安全教育培训工作实效性差。对工人安全教育培训不深不
实、流于形式，安全意识未入心入脑，培训实效性差是事故发生
的间接原因之三。
七、对有关责任人员和单位的处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规
定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见。
（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.雅文，群众，当班胶带输送机司机，系死者。违章作业，
在胶带输送机未完全停止的情况下，跨越围栏，穿越胶带输送机
作业，违反《银洞沟煤矿运输队岗位人员技术操作规程》，对事
故的发生负直接责任，鉴于其本人在事故中已经死亡，建议免于
追究。
2.李勇，中共党员，运输队队长，负责运输队全面工作。现
场安全管理不到位，对现场存在的事故隐患排查不到位，对事故
发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行
规定》第十二条的规定，建议给予撤销队长职务处分。
3.陈云贤，中共党员，机电副总工程师兼机电科科长，协助
机电副矿长负责全矿机电方面安全管理工作，机电安全管理职责
落实不到位，岗位职责履行不力，对事故发生负有责任。依据《安
全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，
建议给予警告，罚款 5000 元。
4.曹旭强，中共党员，副总工程师，当班带班领导。带班下
井安全管理职责落实不到位，未能及时发现并消除现场隐患，对
事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分
暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤销副总工程师职务处分。
5.苏礼，中共党员，安全副矿长，协助矿长负责全矿安全管
理和职工教育培训工作，安全监督检查职责落实不到位，未能及
时发现并消除现场隐患，对培训工作管理、考核、监督不到位，
对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办
法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，罚款 8000
元。
6.唐智录，中共党员，机电副矿长，协助矿长负责全矿机电
运输安全管理工作，机电安全管理不到位，岗位职责履行不力，
未及时发现并组织消除机电设备防护存在的隐患，对事故发生负
有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规
定》第十二条的规定，建议给予撤销副矿长职务处分。
7.姚辉，中共党员，银洞沟煤矿矿长，安全生产第一责任人，
对事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》
第九十一条第二款、第九十二条第一款的规定，建议给予撤销矿
长职务处分，并处罚款 24000 元（上一年度全年收入的 30%）。
对事故中其他相关责任人员，建议由宁夏王洼煤业有限公司
依据国家相关法律、法规和企业内部的规定进行处理，并将处理
结果报宁夏煤矿安监局银南监察分局。
（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议
银洞沟煤矿作为事故直接责任单位，未严格落实安全生产监
督检查责任，现场安全管理落实不到位，现场作业人员违章作业，
机电设备安全防护不齐全，培训工作流于形式，实效性差，导致
发生一起死亡 1 人的责任事故。依据《中华人民共和国安全生产
法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予宁夏王洼煤业有
限公司银洞沟煤矿罚款人民币 350000 元的行政处罚。
八、事故防范措施和建议
本次事故的发生，暴露出银洞沟煤矿在现场安全管理、执行
岗位责任制、员工安全培训等方面存在诸多问题。银洞沟煤矿要
组织全单位干部职工深刻反思，查隐患、找差距、举一反三，切
实汲取“12.9”运输事故教训，采取切实可行的措施堵漏洞、补
短板。为防止类似事故的再次发生，应采取如下防范措施：
（一）加强现场的安全管理。认真排查和消除现场存在的隐
患和问题，强化作业规程和安全技术措施在现场的执行力度，严
格按照作业规程和安全技术措施进行作业。
（二）加强机电运输系统安全管理。加大机电运输安全生产
投入，提高管理、装备水平，加强设备日常检测和维修维护，确
保各类安全保护装置齐全灵敏可靠。
（三）全面排查治理安全隐患。加强对重点部位、关键环节
的巡视检查及重点岗位监控视频回看，及时发现并组织消除事故
隐患和险情，认真履行带班下井职责，监督作业人员严禁违章作
业，及时制止并严厉处罚习惯性违章行为。
（四）加大职工安全教育培训力度，进一步提高管理者、操
作者自觉遵章守纪的安全意识，严格按照要求对作业人员现场隐
蔽致灾因素进行培训告知，加强作业人员对作业规程和操作规程
的学习贯彻。进行安全培训，从根本上减少人的不安全行为，杜
绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象的发生。
（五）银洞沟煤矿要制作本次事故的警示教育片，举一反三，
按照“四不放过”的原则开展事故教育反思会，切实做到事故警
示教育生动有效，用事故教训推动煤矿安全生产工作，提高员工
的安全意识和防范事故的能力。事故警示教育片制作完成后上报
宁夏煤矿安监局银南监察分局。
附件：1.银洞沟煤矿“12.9”事故死者情况表
2.宁夏王洼煤业有限公司银洞沟煤矿“12.9”事故
现场勘查及技术分析报告
3.宁夏王洼煤业有限公司银洞沟煤矿“12.9”事故
管理组报告
4.宁夏王洼煤业有限公司银洞沟煤矿“12.9”事故
调查人员签字表
宁夏王洼煤业有限公司银洞沟煤矿
“12.9”事故调查组
2019 年 12 月 24 日
附件 1
银洞沟煤矿“12.9”事故死者情况表
姓名 性别 年 身份证号 籍贯 备注
雅文 男 26 64222619930508 宁夏固原市彭阳县 死者
附件 1
宁夏王洼煤业有限公司银洞沟煤矿
“12.9”事故现场勘查及技术分析报告
2019 年 12 月 9 日 11 时 42 分左右，宁夏王洼煤业有限公司
银洞沟煤矿（以下简称银洞沟煤矿）井下 11 采区双驱硐室发生
一起死亡 1 人的事故。
根据《宁夏煤矿安全监察局银南监察分局关于成立宁夏王洼
煤业有限公司银洞沟煤矿“12.9”事故调查组的通知》（宁煤安
银南分局发〔2019〕29 号）文件要求，技术组通过现场勘查、
查阅相关资料、对相关人员调查取证，对银洞沟煤矿“12.9”运
输事故原因进行了技术分析，认定了事故发生的时间、地点、事
故发生经过、直接原因、事故类别、事故性质、直接经济损失等。
现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）银洞沟煤矿概况
银洞沟煤矿位于宁夏固原市彭阳县罗洼乡境内，隶属中铝宁
夏能源集团有限公司。矿井采用斜井开拓方式，即主、副斜井和
回风斜井开拓。矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型中等，正常生
产矿井。井田南北长约 5.19km，东西宽约 3.75km，面积约
13.60km2，最大含煤面积约 11.19km2。矿井地质储量约 376Mt，
可采储量为 235 Mt。矿区可采煤层有 8 个，目前开采 1#、2#煤，
以长焰煤和不粘煤为主。矿井 2010 年 10 月开工建设，2015 年
12 月通过竣工验收，设计生产能力 300 万吨/年，服务年限 56
年。2017 年 11 月通过二级安全生产标准化矿井验收。
（二）矿井证照情况
证照齐全有效，见下表：
证件名称 证 号 有效期限
采矿许可证 C6400002009011120007333 2016.7.20 至 2036.7.20
安全生产
许可证
（宁）MK安许证字
[2005-034]2019.6.8 至 2022.6.8
营业执照 9164000694330053X4 长期
（三）矿井生产系统情况
采掘系统：矿井目前生产布局为 1 采 1 备，即 110108 综采
工作面正在回采，110103 工作面正在安装。采煤方法为走向长
壁后退式综合机械化开采；煤巷及回采巷道采用综掘，岩巷及其
它巷道采用炮掘。通风系统：矿井通风方法为机械抽出式，通风
方式为中央并列式；主斜井和副斜井进风，回风斜井回风。主要
通风机为 FBCDZ－№26/2×355 对旋式防爆轴流通风机，一套运
转，一套备用，主扇配套电机功率为 2×355kw，主通风机额定
风量 76～180m3/s，采用双回路供电，运行可靠。回采工作面采
用 U 型通风方式，掘进工作面采用局部通风机通风，实现双风机
双电源自动切换。防灭火系统：矿井正在开采的 1#煤，属容易
自燃煤层，矿井建立了防灭火束管监测系统（KSS-200C 型）对
110108 综采工作面采空区进行了火灾监测监控，其他地点人工
检测；矿井采用以黄泥灌浆为主、注氮为辅的方法进行综合防灭
火。排水系统：在+1200m 水平布置甲、乙、丙三个水仓，排至
+1380 主副水仓。＋1380m 水平排水通过副斜井排水管路，排至
地面矿井水处理站。运输系统：矿井主运输系统：回采工作面原
煤经工作面可弯曲刮板输送机→工作面运输顺槽转载机及
DSJ100/80/200 可伸缩带式输送机→11 采区 1 煤组运输下山
DTL120/120/2*450胶带输送机→+1340m区段煤仓→11采区运输
下山 DTL120/120/2*1120 胶带输送机→主井煤仓→主斜井
DTL120/120/2*1000 胶带输送机→原煤仓栈桥 DTL120/120/355
胶带输送机→地面原煤仓。矿井辅助运输系统：地面→副斜井→
＋1380m 井底车场→11 采区轨道下山→工作面顺槽→工作面。主
斜井及11采区行人下山均设有架空乘人器。供电系统：采用35KV
双回路供电（一用一备），分别取自于银煤Ⅰ线和银洞沟线。
二、事故现场勘查情况
事故发生后，事故调查组相关人员对事故现场进行了勘查,
取得了现场相关资料，对相关人员进行了调查取证。
（一）勘查时间
于 2019 年 12 月 9 日对井下事故现场进行实地勘查。
（二）勘查地点
事故发生地点及周边环境和安全设施。
（三）勘查现场情况描述
（1）双驱硐室概况
事故地点 11 采区运输下山双驱硐室长度 6m，宽 12m，高 8m，
净断面 45.4m²，采用锚网索+碹砌方式支护，坡度 15°。
（2）双驱硐室设备情况
11 采区运输下山双驱硐室安装一部 DTL120/120/2*1120 胶
带输送机，双驱运行方式，皮带启动方式 CST 软启动，制动方式
液压闸制动。
使用胶带型号：ST3500,带宽 1200mm（现场实测带宽 1080mm）
带长约 1500m；运行速度为 4m/s，运输能力 1200T/h。
电机功率：2*1120KW、电压为 10000V。
双驱硐室内胶带输送机机架宽 1650mm，机架两侧距巷道两
帮距离分别为 2400mm 和 700mm。一驱驱动部距二驱驱动部水平
距离为 15m，整套设备 2014 年投入使用。
（3）现场勘查情况
1.双驱硐室上行人台阶底部平台处有高 0.72m 宽 0.5m 的栅
栏被解开放置在栅栏内侧。
2.皮带开停控制平台上，闭锁按钮处闭锁状态。
3.二驱导向滚筒上山方向第二组皮带横梁上有手钳一把。
4.上皮带托架横梁每组间隔 1.5m，距离下皮带的距离为
0.13m 至 2.5m。死者自皮带踏入点至最后发现处相距 14m，现场
护栏高 0.72m，扶梯护栏高 0.57m，事故现场皮带上留有血迹，
长度约 12m。
5.二驱滚筒上覆带上有长约 40mm 钢丝绳头。
(4)勘查现场照片
三、相关人员取证情况
事故调查组对银洞沟煤矿相关管理人员、科队长、班组长、
事故现场人员等进行调查取证，取得调查取证笔录 15 份。
四、技术分析结论
（一）事故发生时间
2019 年 12 月 9 日 11 时 42 分左右。
（二）事故地点
11 采区运输下山双驱硐室。
（三）事故发生经过
2019 年 12 月 9 日早 7 点，银洞沟煤矿运输队队长李勇主持
召开班前会，魏效仁为跟班副队长，王晓东为带班班长，安
排胶带机司机雅文巡检 11 采区运输下山胶带输送机。会后，
运输队各岗位作业人员按照班前会安排下井作业。11 时 10
分左右，11 采区运输下山胶带输送机检修完毕开始试运转，
期间胶带输送机司机雅文发现胶带输送机钢丝绳芯外露，随
即用电话通知 110201 回风顺槽胶带输送机司机姬强，准备停
机处理外露的钢丝绳芯。监控视频显示 11 时 42 分左右，胶
带输送机司机雅文按下11采区运输下山胶带输送机急停按钮
后，快速跑到一驱驱动滚筒行人扶梯与隔离围栏处，跨越围
栏，在胶带输送机未完全停止运行的情况下，穿越胶带输送
机时被皮带卷入，带进二驱导向滚筒，皮带停止运转后，雅
文掉落在二驱硐室底板上
（四）直接原因
胶带输送机司机雅文闭锁胶带输送机后，在胶带输送机未完
全停止运转的情况下，跨越皮带，违章作业，被卷入运转中的胶
带输送机是导致本起事故发生的直接原因。
（五）事故类别
根据调查组现场勘查、综合分析研判，本次事故为运输事故。
（六）事故性质
经过现场勘查、调查取证、技术分析认定银洞沟煤矿“12.9”
运输事故是一起责任事故。
（七）法医学尸体检验鉴定意见
宁夏回族自治区彭阳县公安局刑事科学技术室出具了《法医
学尸体检验鉴定意见书》（彭公（刑技）鉴（尸检）字[2019]023
号）：死者雅文系颅脑损伤合并损伤性休克死亡。
（八）事故造成人员伤亡情况
本次事故共造成 1 人死亡，人员信息如下：雅文，男，汉族，
身份证号 642226199305082032, 26 岁，未婚，宁夏固原市彭阳
县草庙乡人。
（九）直接经济损失
事故造成直接经济损失共计 839985 元。
序号 项目名称 金额（元） 备注
1 一次性生活补助 720000
2 一次性经济资助 55788
3 医院急救及其他费用 64197
合 计 839985
宁夏王洼煤业有限公司
银洞沟煤矿“12.9”事故调勘查技术组
2019 年 12 月 19 日
附件 2
宁夏王洼煤业有限公司银洞沟煤矿
“12.9”事故管理组报告
2019 年 12 月 9 日 11 时 42 分左右，宁夏王洼煤业有限公司
银洞沟煤矿（以下简称银洞沟煤矿）井下 11 采区双驱硐室发生
一起死亡 1 人的事故，直接经济损失 839985 元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》
《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告
和调查处理规定》等有关法律法规的规定，宁夏煤矿安全监察局
银南监察分局会同固原市安全生产监督管理局、固原市公安局、
固原市总工会、固原市工信局等部门联合组成事故调查组开展事
故调查工作。
事故调查管理组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注
重实效”的原则和“四不放过”的要求，在技术组查明事故直接
原因的基础上，经查阅相关资料和对相关人调查取证，查清造成
事故间接原因的相关情况，认定有关人员在事故中应负的责任,
并初步提出对责任员和责任单位处理建议；提出事故防范措施。
一、事故间接原因和性质
（一）间接原因
1.职工岗位危险源辨识不清，安全自保意识淡薄，且对胶带
输送机工作原理、操作流程、安全注意事项理解不透彻，掌握不
全面，是造成事故发生的间接原因之一。
2.银洞沟煤矿安全生产监督检查不到位，隐患排查不严、不
深、不细，入井带班岗位职责履行不力，机电设备安全管理监督
不到位，未按规定设置防护设施，是造成事故发生的间接原因之
二。
3.安全教育培训工作实效性差。对工人安全教育培训不深不
实、流于形式，安全意识未入心入脑，培训实效性差是事故发生
的间接原因之三。
（二）事故性质
银洞沟煤矿“12.9”运输事故是一起生产安全责任事故。
二、事故责任分析及处理建议
（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.雅文，群众，当班胶带输送机司机，系死者。违章作业，
在胶带输送机未完全停止的情况下，跨越围栏，穿越胶带输送机
作业，违反《银洞沟煤矿运输队岗位人员技术操作规程》，对事
故的发生负直接责任，鉴于其本人在事故中已经死亡，建议免于
追究。
2.李勇，中共党员，运输队队长，负责运输队全面工作。现
场安全管理不到位，对现场存在的事故隐患排查不到位，对事故
发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行
规定》第十二条的规定，建议给予撤销队长职务处分。
3.陈云贤，中共党员，机电副总工程师兼机电科科长，协助
机电副矿长负责全矿机电方面安全管理工作，机电安全管理职责
落实不到位，岗位职责履行不力，对事故发生负有责任。依据《安
全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，
建议给予警告，罚款 5000 元。
4.曹旭强，中共党员，副总工程师，当班带班领导。带班下
井安全管理职责落实不到位，未能及时发现并消除现场隐患，对
事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分
暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤销副总工程师职务处分。
5.苏礼，中共党员，安全副矿长，协助矿长负责全矿安全管
理和职工教育培训工作，安全监督检查职责落实不到位，未能及
时发现并消除现场隐患，对培训工作管理、考核、监督不到位，
对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办
法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，罚款 8000
元。
6.唐智录，中共党员，机电副矿长，协助矿长负责全矿机电
运输安全管理工作，机电安全管理不到位，岗位职责履行不力，
未及时发现并组织消除机电设备防护存在的隐患，对事故发生负
有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规
定》第十二条的规定，建议给予撤销副矿长职务处分。
7.姚辉，中共党员，银洞沟煤矿矿长，安全生产第一责任人，
对事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》
第九十一条第二款、第九十二条第一款的规定，建议给予撤销矿
长职务处分，并处罚款 24000 元（上一年度全年收入的 30%）。
对事故中其他相关责任人员，建议由宁夏王洼煤业有限公司
依据国家相关法律、法规和企业内部的规定进行处理，并将处理
结果报宁夏煤矿安监局银南监察分局。
（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议
银洞沟煤矿作为事故直接责任单位，未严格落实安全生产主
体责任，现场作业人员违章作业，机电设备安全防护不齐全，现
场安全管理落实不到位，培训工作流于形式，实效性差，导致发
生一起死亡 1 人的责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》
第一百零九条第（一）项的规定，建议给予宁夏王洼煤业有限公
司银洞沟煤矿罚款人民币 350000 元的行政处罚。
三、事故防范措施和建议
本次事故的发生，暴露出银洞沟煤矿在现场安全管理、执行
岗位责任制、员工安全培训等方面存在诸多问题。银洞沟煤矿要
组织全单位干部职工深刻反思，查隐患、找差距、举一反三，切
实汲取“12.9”运输事故教训，采取切实可行的措施堵漏洞、补
短板。为防止类似事故的再次发生，应采取如下防范措施：
（一）加强现场的安全管理。认真排查和消除现场存在的隐
患和问题，强化作业规程和安全技术措施在现场的执行力度，严
格按照作业规程和安全技术措施进行作业。
（二）加强机电运输系统安全管理。加大机电运输安全生产
投入，提高管理、装备水平，加强设备日常检测和维修维护，确
保各类安全保护装置齐全灵敏可靠。
（三）全面排查治理安全隐患。加强对重点部位、关键环节
的巡视检查及对重点岗位监控视频回看，及时发现并组织消除事
故隐患和险情，认真履行带班下井职责，监督作业人员严禁违章
作业，及时制止并严厉处罚习惯性违章行为。
（四）加大职工安全教育培训力度，进一步提高管理者、操
作者自觉遵章守纪的安全意识，严格按照要求对作业人员现场隐
蔽致灾因素进行培训告知，加强作业人员对作业规程和操作规程
的学习贯彻。进行安全培训，从根本上减少人的不安全行为，杜
绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象的发生。
（五）银洞沟煤矿要制作本次事故的警示教育片，举一反三，
按照“四不放过”的原则开展事故教育反思会，切实做到事故警
示教育生动有效，用事故教训推动煤矿安全生产工作，提高员工
的安全意识和防范事故的能力。事故警示教育片制作完成后上报
宁夏煤矿安监局银南监察分局。
宁夏王洼煤业有限公司
银洞沟煤矿“12.9”事故调查管理组
2019 年 12 月 19 日
