CÉVNÍ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN
Prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc.
III. Interní klinika – NRE, FN a LF UP Olomouc
Trombóza
Fibromuskulární
dysplazie
Ateroskleróza
Arteriální
hypertenzeTrombotická
mikroangiopatie
Renovaskulární
choroba
Ateroembolická
choroba
Hypertenzní
nefropatie
„Maligní“hypertenze
Renální véna
Renální arterie
HUS/TTP, HIV, sklerodermie,
antifosfolipidový sy,
radiační nefropatie
Příčiny stenóz renálních tepen
Intraluminální léze: ateroskleróza,
fibromuskulární dysplazie, aneurysma, arteritis,
a-v malformace, aortální disekce, embolie,
trombóza, kongenitální hypoplazie ledviny,
poranění
Extraluminální léze: tumory, subkapsulární
nebo perirenální hematom, retroperitoneální
fibróza, ptóza ledviny, obstrukce ureteru
Klinické projevy renovaskulárníhoonemocnění (RVO)
Asymptomatické (incidentální stenóza renální tepny)
Renovaskulární hypertenze
Ischemická nefropatie
Akcelerace kardiovaskulárních onemocnění (městnavé srdeční selhání, prchavé plicní edém, cévní mozková příhoda)
Příčina: Hemodynamicky významná stenóza
ledvinné tepny (>70 % redukce průsvitu tepny,
tlakový gradient >15-20 mmHg)
Prevalence: Narůstající v důsledku stárnutí populace,1
až 2 % všech hypertoniků
Závažnost hypertenze: Závažná nebo středně
závažná, někdy rezistentní na léčbu
Renovaskulární hypertenze (RVH)
Podezření na renovaskulární hypertenzi
Akutní vzestup sérové koncentrace kreatininu o > 30% po
podávání ACE inhibitoru nebo blokátoru receptoru pro
angiotensin II (ARB)
Středně těžká nebo těžká hypertenze u pacientů
s difuzní aterosklerózou, unilaterální malou ledvinou nebo
asymetrií ve velikosti ledvin > 1.5 cm, která není
vysvětlitelná jinou příčinou
Středně těžká nebo těžká hypertenze u pacientů
s recidivujícím edémem plic
Manifestace hypertenze II st. u pacientů starších 55 let
Přítomnost systolického nebo diastolického šelestu v
epigastriu
Krevní Funkce
tlak ledvin
─ ─ Renovaskulární onemocnění
↑ ─ Renovaskulární hypertenze
─ ↓ Ischemická nefropatie
↑ ↓ RVH + ischemická nefropatie
Stenóza renální tepny4 klinické situace
Patogeneze RHV
3 stadia hypertenze :
1) Renin-dependentní
2) Volum-dependentní
3) Volum-dependentní
+ hypertenzní poškození
arteriol kontralaterální ledviny
(irreversibilní stadium)
Ischemické nefropatie
Etiopatogeneza
Pokles perfuzního tlaku při zúžení lumen tepny >70%
Aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron
Endoteliální dysfunkce, snížená dostupnost NO
Přítomnost obecně známých rizikových faktorů aterosklerózy
Uvolnění cytokinů, chemokinů a růstových faktorů z infiltrujících monocytů/makrofágů
AbstractOptimal management of patients with renal artery stenosis (RAS) is a subject ofconsiderable controversy. There is incontrovertible evidence that renal artery stenosishas profound effects on the heart and cardiovascular systém in addition to the kidney.Recent evidence indicates that restoration of blood flow alone does not improve renalor cardiovascular outcomes in patients with renal artery stenosis. A number of humanand experimental studies have documented the clinical, hemodynamic, andhistopathologic features in renal artery stenosis. New approaches to the treatment ofrenovascular hypertension due to RAS depend on better understanding of basicmechanisms underlying the development of chronic renal disease in these patients.Several groups have employed the two kidney one clip model of renovascularhypertension to define basic signaling mechanisms responsible for the development ofchronic renal disease. Recent studies have underscored the importance of inflammationin the development and progression of renal damage in renal artery stenosis. Inparticular, interactions between the renin-angiotensin system, oxidative stress, andinflammation appear to play a critical role in this process. In this overview, results ofrecent studies to define basic pathways responsible for renal disease progression willbe highlighted. These studies may provide the rationale for novel therapeuticapproaches to treat patients with renovascular hypertension.
Faktory rozvoje poškození ledvin
u stenózy renální tepny
Al-Suraih M: World Journal of Cardiology 2014; 6: 855-58
Ischemická nefropatie
Klinický obraz
Věk > 60 let
Přítomnost arteriální hypertenze
Kouření
Projevy aterosklerózy v jiných lokalizacích:
□ AS koronárních tepen: 22 - 89%
□ AS periferních tepen: 25 - 73%
□ AS karotid: 28 - 67%
Ischemická nefropatie
Laboratorní nálezy
Hyperlipidémie
Snížená funkce ledvin
Proteinurie 1-3 g/24 hod.
Malá erytrocyturie
Uzávěr renální arterie
Vpravo je patrna kompletní ischemická nekróza tkáně, vlevo část zachovalé ledvinné kůry s tubulární atrofii a ischemizovanýmiglomeruly (hvězdička). Barveni HE, zvětšení 20×
Větev renální arterie s pokročilou aterosklerózou a stenózou lumen. V lumen artérie fibrinový trombus.Barveni HE, zvětšení 20×
Na snímku vlevo je část muskulární arterie bez známek zánětu, vpravo žíla kompletně uzavřena rekanalizovaným trombem (šipka). Barveni HE, zvětšení 20×
Dvě muskulární arterie se staršími rekanalizovanými tromby (šipky) a žíla s čerstvou trombózou (v dolní třetině snímku). Barveni HE, zvětšeni 40×
Neinvazivní (funkční důsledky stenózy)
- dynamická scintigrafie ledvin
- duplexní sonografie ledvin
Invazivní (morfologický podklad obstrukce)
- magnetická rezonanční angiografie
- spirální CT angiografie
- konvenční angiografie
DIAGNOSTIKA RVH
Dynamická scintigrafie ledvin s
99mTc-DTPA
Bez captoprilu
Po aplikaci captoprilu
Stranový rozdíl funkce aprodloužení vrchol.času detekce radionuklidu
Zvýraznění rozdílu v perfuzi mezi oběma ledvinami
Omezení - postižení obou tepen,
stenóza tepny solitární ledviny,
renální insuficience, dehydratace
MRI angiografie Spirální CT angiografie
Duplexní sonografieScintigrafie s ACEi
Diagnostické možnosti u renovaskulární stenózy
Renální angiografie
• Poslední vyšetřovací
metoda u podezření
• Metoda 1.volby u již
prodělané intervence
na renálních tepnách a
u podezření z restenózy
Výhoda - možnost současné intervence (PTRA s implantací stentu) během jednoho vyšetření
BACKGROUNDPercutaneous revascularization of the renal arteries improves patency in atherosclerotic renovascular disease, yet evidence of a clinicalbenefit is limited.METHODSIn a randomized, unblinded trial, we assigned 806 patients with atherosclerotic renovascular disease either to undergorevascularization in addition to receiving medical therapy or to receive medical therapy alone. The primary outcome was renal function,as measured by the reciprocal of the serum creatinine level (a measure that has a linear relationship with creatinine clearance).Secondary outcomes were blood pressure, the time to renal and major cardiovascular events, and mortality. The median follow-up was34 months.RESULTSDuring a 5-year period, the rate of progression of renal impairment (as shown by the slope of the reciprocal of the serum creatininelevel) was −0.07×10−3 liters per micromole per year in the revascularization group, as compared with −0.13×10−3 liters per micromole per year in the medical-therapy group, a difference favoring revascularization of 0.06×10−3 liters per micromole per year (95% confidence interval [CI], −0.002 to 0.13; P = 0.06). Over the same time, the mean serum creatinine level was 1.6 μmol per liter (95% CI, −8.4 to 5.2 [0.02 mg per deciliter; 95% CI, −0.10 to 0.06]) lower in the revascularization group than in the medical-therapygroup. There was no significant between-group difference in systolic blood pressure; the decrease in diastolic blood pressure was smaller in the revascularization group than in the medical-therapy group. The two study groups had similar rates of renal events (hazard ratio in the revascularization group, 0.97; 95% CI, 0.67 to 1.40; P = 0.88), major cardiovascular events (hazard ratio, 0.94; 95% CI, 0.75 to 1.19; P = 0.61), and death (hazard ratio, 0.90; 95% CI, 0.69 to 1.18; P = 0.46). Serious complications associated with revascularization occurred in 23 patients, including 2 deaths and 3 amputations of toes or limbs.CONCLUSIONSWe found substantial risks but no evidence of a worthwhile clinical benefit from revascularization in patients with atherosclerotic renovascular disease. (Current Controlled Trials number, ISRCTN59586944.) N Engl J Med 2009;361:1953-62
The ASTRAL Investigators
BACKGROUNDAtherosclerotic renal-artery stenosis is a common problem in the elderly. Despite two randomized trials that did not show a benefit of renal-arterystenting with respect to kidney function, the usefulness of stenting for the prevention of major adverse renal and cardiovascular events isuncertain.METHODSWe randomly assigned 947 participants who had atherosclerotic renal-artery stenosis and either systolic hypertension while taking two or moreantihypertensive drugs or chronic kidney disease to medical therapy plus renal-artery stenting or medical therapy alone. Participants were followed forthe occurrence of adverse cardiovascular and renal events (a composite end point of death from cardiovascular or renal causes, myocardial infarction,stroke, hospitalization for congestive heart failure, progressive renal insufficiency, or the need for renal-replacement therapy).RESULTSOver a median follow-up period of 43 months (interquartile range, 31 to 55), the rate of the primary composite end point did not differsignificantly between participants who underwent stenting in addition to receiving medical therapy and those who received medicaltherapy alone (35.1% and 35.8%, respectively; hazard ratio with stenting, 0.94; 95% confidence interval [CI], 0.76 to 1.17; P = 0.58). There werealso no significant differences between the treatment groups in the rates of the individual components of the primary end point or in all-causemortality. During follow-up, there was a consistent modest difference in systolic blood pressure favoring the stent group (−2.3 mm Hg; 95% CI, −4.4to −0.2; P = 0.03).CONCLUSIONSRenal-artery stenting did not confer a significant benefit with respect to the prevention of clinical events when added tocomprehensive, multifactorial medical therapy in people with atherosclerotic renal-artery stenosis and hypertension or chronic kidneydisease. (Funded by the National Heart, Lung and Blood Institute and others; ClinicalTrials.gov number, NCT00081731.)
N Engl J Med 2014;370:13-22.
CORAL Investigators
Ritchie J et al.: Curr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:525–532
Prevalence of high-risk presentations of
atherosclerotic renovascular disease
Ritchie J et al.: Curr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:525–532
Survival in patients with atherosclerotic renovascular disease
presentingwith flash pulmonary edema
RVO - současné indikace pro
endovaskulární revaskularizaci
Současné indikace endovaskulární revaskularizace jsou omezené. Těžiště léčby je ve farmakoterapii
Indikace pro revaskularizaci: Významná stenóza renální tepny anatomicky nebo funkčně
solitární ledviny (>70%) Významná stenóza jedné nebo obou renálních tepen (>70%)
s obtížně korigovatelnou hypertenzí (3 a více antihypertenziv) a současným výskytem:- progresivní zhoršování renální funkce
(sérový kreatinin > 150 μmol/l)
- recidivující plicní edémy
- chronické srdečního selhávání s opakovanými dekompenzacemi
Kombinační antihypertenzivní léčba
• Inhibitory ACE/AT1 blokátory
• Blokátory kalciových kanálů
• Diuretika
• Centrálně působící (agonisté imidaz.receptorů)
Antiagregancia
• po revaskularizační léčbě
Ostatní
• statiny, antioxidanty, kys.listová, allopurinol
Farmakologická léčba RVH
Revaskularizace
Faktory predikce úspěšnosti revaskularizace
Resisteční index (RI>0.8 je špatná prognostická známka)
Rychlost poklesu glomerulární filtrace
Velikost ledviny
Nález v biopsii
Komplikace revaskularizace
Ateroembolická choroba ledvin
Kontrastová nefropatie
BOLD MR a odhad benefitu revaskularizace
CT angiography and blood oxygenlevel-dependent (BOLD) MR: (A and C)CT angiograms depicting unilateralmoderate (A) and severe (B)atherosclerotic renal artery stenosisaffecting the left kidney in each case. Bothwere treated with antihypertensive drugtherapy including ACE/ARB inhibitionbefore evaluation. In case (A), BOLDimaging in an axial cross-sectional imageat 3 T demonstrates low levels ofdeoxyhemoglobin in the cortex (blueareas) with a normal gradient to higherlevels of deoxyhemoglobin (yellow-redzones in the medulla). In this patient,reduction in the blood flow does notproduce overt hypoxia in the kidney itself(see text.). In contrast, the individual inPanel (C) has more severe and advancedvascular occlusion to the smaller kidneyassociated with evident cortical hypoxia(green zone in the cortex) and wideningfraction of the medulla with overt hypoxia(red zone). These measurements allow theidentification of kidney tissue for whichARAS poses little risk of progressive renalinjury (A and B) when compared with akidney with advancing occlusive injury,hypoxia and ischemic nephropathy (C andD).
Herman SMS: NDT 2012; 27: 2657-63
Ateroembolická choroba ledvin
Etiopatogeneza
Embolizace cholesterolových částic o velikosti 150-250 μm do periferních větví renálního řečiště
Souvislost s diagnostickými a intervenčními výkony, méně často se rozvíjí spontánně
Starší nemocní, hypertonici a kuřáci s projevy generalizované AS, aneurysmatem břišní aorty a hypercholesterolémií
Příčina asi 10% neobjasněných renálních selhání u nemocných starších 70 let
Ateroembolická choroba ledvin
Klinický obraz
Bolesti v bederní krajině
Vzestup krevního tlaku
Oligurie
Rychle progredující renální insuficience
V důsledku mikroembolizace může dojít i k postižení dalších orgánů, zejména mozku, plic, kůže a gastrointestinálního traktu
Ateroembolická choroba ledvin
Část stěny artérie s fibroateromatózním plátem, v dolní polovině snímku vpravo je patrná neovaskularizace. Ateromové hmoty s hojnými cholesterolovými krystaly jsou odděleny od lumen tepny tenkou vazivovou čepičkou (šipka). Barvení HE, zvětšení 200×
Arterie je vyplněna nekrotickými hmotami a cholesterolovými krystaly (šipka). Barvení HE, zvětšení 100×
Ateroembolická choroba ledvin
Laboratorní nálezy
Leukocytóza, eosinofilie
Proteinurie
Erytrocyturie, leukocyturie
Snížení hladiny komplementu
Mohou být zvýšeny hodnoty amylázy, jaterních a svalových enzymů
Zvýšení plazmatické aktivity reninu
Zvýšení frakční exkrece Na
Ateroembolická choroba ledvin
Diagnostika
Pouze pomocí renální biopsie
□ Přímé známky:
Průkaz cholesterolových krystalů v lumen arteriol
polarizačním mikroskopem
□ Nepřímé známky:
Rekanalizace arteriol, proliferace endotelu,
obrovskobuněčná reakce v okolí kapilár,
tubulointersticiální fibróza s příměsí eosinofilů a
mononukleárů, nekróza tubulů
Ateroembolická choroba ledvin
Terapie
Symptomatická
□ Adekvátní hydratace
□ Úprava krevního tlaku
□ Přerušení intervenčních zákroků
□ Ukončení antikoagulační terapie
□ Při selhání ledvin dialyzační léčba
Infarkt ledviny
Etiologie a patogeneza
Embolizace z levé síně při fibrilaci síní Embolizace z nástěnné srdeční trombózy levé
komory v rámci infarktu myokardu Embolizace z vegetací u infekční endokarditidy Trombóza renální tepny nasedající na preexistující
aterosklerotické léze nebo na traumatické poškození intimy
Uzávěr v rámci disekujícího aneurysmatu aorty nebo renální artérie
Komplikace endovaskulárních intervenčních výkonů
V rámci antifosfolipidového syndromu
Infarkt ledviny
Klinický obraz
Náhle vzniklá nauzea, zvracení
Bolesti v lumbální krajině nebo difúzní
bolesti břicha
Teplota
Akutní zvýšení krevního tlaku
Infarkt ledviny
Laboratorní nálezy
Leukocytóza v periferní krvi
Vzestup koncentrace kreatininu (rozsáhlejší nebo bilaterální postižení)
Mikroskopická nebo makroskopická hematurie (30-50% postižených)
Nápadná je výrazná elevace aktivity LDH (často více než čtyřnásobek normy), aktivita aminotransferáz zvýšena nebývá
EKG vyšetření (fibrilace síní)
Zobrazovací metody (barevná dopplerovská ultrasonografie, MR-angiografie nebo CT-angiografie)
Infarkt ledviny
Diferenciální diagnostika
Urolithiasa
(bolest v bederní krajině a hematurie)
Akutní pyelonefritida
(bolest bederní krajině a teploty)
Akutní uzávěr mezenterických cév
s infarzací tenkého střeva
Akutní cholecystitida
Akutní pankreatitida
Infarkt ledviny
Terapie
Antikoagulační terapie, tj. heparinizace s převodem na Warfarin (cílový INR 2-3; u nemocných s fibrilací síní 2.5-3.5)
Intraarteriální trombolýza
Angioplastika (hlavní faktorem úspěšnosti endovaskulární léčby je včasné provedení zákroku)
Chirurgická léčba je dnes rezervována jen pro případy, kdy jde o potraumatickou okluzi renální tepny a operace je indikována i pro řešení dalších následků úrazu
Akutní trombóza renální žíly
Nefrotický syndrom
Trauma
Komplikace intervenčních výkonů na renální
žíle (flebografie, chirurgické výkony)
Hyperkoagulační (trombofilní) stavy
Spontánní
Chronická trombóza renální žíly
Nefrotický syndrom
Nádorová onemocnění
Retroperitoneální fibróza
Veno-okluzivní choroba
Trombóza renální žíly
Klinický obraz
Akutní trombóza
□ Bolesti v bederní krajině
□ Zvýšená teplota
□ Pokles glomerulární filtrace
□ Hematurie
□ Nefrotická proteinurie
Chronická trombóza
□ Rozvoj těžkého nefrotického syndromu
Hypertenzní nefrosklerózaPatologicko-anatomický korelát
Hypertrofie lamina media renálních arteriol
v důsledku zmnožení kolagenu
Arteriolární lumen se zužuje, periferní cévní
rezistence se zvyšuje
U části nemocných dochází k rozvoji
sekundární FSGS
Patogeneze hypertenzní nefropatie
Arteriální hypertenze
Porucha autoregulace
Trombofilní stavy
Snížené množství nefronů
Genetické polymorfismy
Vlivy prostředí
Hypertenzní nefrosklerózaDiagnostika
Dlouhotrvající art. hypertenze
Snížená glomerulární filtrace
Proteinurie < 1 g/24 hod. (s vyjímkou nemocných s FSGS)
Močový sediment bývá v normě
Při UZ vyš. mohou být ledviny mírně zmenšeny (< 10 cm), s nerovnou konturou a redukcí korové vrstvy (< 10 mm)
Hypertenzní nefrosklerózaLéčebná opatření
Zvýšení pohybové aktivity
Restrikce bílkovin na 0,8 g/kg
Omezení spotřeby NaCl na 5-6 g/den
Korekce art. hypertenze (ACEi)
Hypolipidemika (statiny)
Léčba hyperurikémie (inhibitory xantinoxidázy)
Ovlivnění hyperhomocysteinémie (kys. listová)
Léčba nefrotické proteinurie (ACEi + sartany)