Deprese u dětí a Deprese u dětí a dospívajících – dospívajících – tak trochu jiná tak trochu jiná depresedepresePavel Theiner, Markéta Žáčková

Psychiatrická klinika FN a MU Brno

Deprese u dětíDeprese u dětí

• Dítě – od narození do 18 let

• Stejná diagnostická kritéria jako pro depresi u dospělých (DSM-IV i MKN-10)

• Předpokládá se kontinuita příznaků od dětství do dospělosti

Deprese u dětíDeprese u dětí

• Předpokládají se stejné etiopatogenetické mechanizmy

• Přesto je klinický obraz na první pohled odlišný

Historické Historické ohlédnutíohlédnutí

• Obrazy afektivních poruch u dětí jsou uváděny již ve starých kulturách (Indie, Řecko)

• Z 18. a 19.stol kasuistiky depresivních dětí

• Později zvítězil koncept „bezstarostného dětství“

Historické Historické ohlédnutíohlédnutí• Oficiálně existuje dětská

deprese od 70.let 20.století• Až od r. 1986 názor, že

projevy deprese jsou po celý život podobné a že tedy i děti trpí „dospělým“ typem deprese jako vážnou duševní poruchou

(Puig-Antich, 1986).

• I když existují rozdíly mezi příznaky, základní symptomy se neliší.

Kontinuita Kontinuita psychopatologiepsychopatologie

• Depresivní porucha není součástí zdravého vývoje dítěte.

• Není období fyziologické deprese (rozdíl od úzkostí)

• Vývojové odchylky o budoucích depresivních dětí

Kontinuita Kontinuita psychopatologiepsychopatologie

• Existuje ale kontinuita psychických problémů od ranného dětství („to přejde“ neplatí!)

• Externalizované vs. Internalizované

• Častější homotypie, ale i přechody z jedné skupiny do druhé

Rizikové faktoryRizikové faktory

• Deprese u rodičů zvyšuje riziko deprese u potomka

• Deprese u otce více ovlivňuje vývoj chlapců (Ramchandani et al., 2005)

• Špatné vztahy se sourozenci jsou silným a samostatným prediktorem rozvoje deprese v dospělosti ( Waldinger et al., 2007)

Rizikové faktoryRizikové faktory• Sociokulturní faktory:

– počet dětí v rodině– pořadí narození– stresující rodinné události

(Bergeron et al., 2007)

• V ranné adolescenci rozvoj deprese nejlépe predikuje nízké sebehodnocení (MacPhee et al., 2006)

PsychopatologiePsychopatologie• Stejná dg. kritéria = stejná

psychopatologie• Modulace příznaků vývojem

mozku a kognitivních funkcí

• Typické jsou poruchy vnímání a myšlení (již u dětí školního věku, zvýraznění v adolescenci)

Halucinace u Halucinace u dětídětí

• Psychotické poruchy

• Součást normálního vývoje• Nepsychotické psychiatrické

poruchy• Při psychosoc. zátěži• Somatická onemocnění

(Edelsohn, 2006).

PsychopatologiePsychopatologie

• Halucinace asi u 1/3 depresivních dětí (Malá, 2000)

• Typická je verbální sluchová halucinace nabádající k sebevraždě (Edelsohn, 2006).

Vývoj Vývoj psychopatologiepsychopatologie• Kojenci a batolata• „anaklitická deprese“ z odloučení• Neklid, křik přechází do apatie,

porucha spánku a příjmu potravy, zhoršení somatického stavu, zastavení vývoje či regres.

• U batolat dysforické ladění, inhibice zájmu o sociální okolí

Vývoj Vývoj psychopatologiepsychopatologie• Předškoláci• ztráta zvídavosti • ztráta zájmu o okolí• nehrají si• podrážděnost• nesoustředěnost • nechutenství• poruchy spánku • výbuchy vzteku a pláče• regrese vývoje

Vývoj Vývoj psychopatologiepsychopatologie• Mladší školáci

• dominující psychosomatické příznaky

• emoční labilita• porucha interpersonálních

vazeb• podrážděnost• únava• zhoršený školní výkon

Vývoj Vývoj psychopatologiepsychopatologie• Starší školáci

• smutek• nedůvěra sama v sebe• neschopnost prožívat kladné

em.• pocity viny• myšlenky na sebevraždu• psychosomatické příznaky• těžko srozumitelné por. chování

Vývoj Vývoj psychopatologiepsychopatologie

• Adolescence• „dospělé“ depresivní

symptomy• pocity nudy• celková výrazná psychická

nepohoda • riskantní aktivity• psychotropní látky• „hysterické chování“

Vývoj Vývoj psychopatologiepsychopatologie• Bez vazby na věk:

• poruchy spánku, • depresivní ladění (příp. poruchy

chování), • suicidální tendence (s

behaviorální expresí odpovídající věku)

• poruchy koncentrace pozornosti.

Léčba deprese, Léčba deprese, historiehistorie

• Historicky se vždy zkoušely léky používané u dospělých

• 1995: prokázána neúčinnost TCA u dětských depresí

• SSRI = 1. volba• Ostatní antidepresiva v

dalších krocích (přestože neexistovala EBM data)

Léčba depreseLéčba deprese• 2004: metaanalýza lékových

studií u pediatrické deprese a přehodnocení dosavadních postupů

• 2004-2005: varování, že SSRI mohou vést u dětí a dospívajících ke zhoršení deprese, neklidu, provokaci suicidálních myšlenek. Vyšší riziko syndromu z vysazení

Léčba depreseLéčba deprese

• 2005: AD léčba u dětské a adolescentní deprese má nižší efekt než u dospělých, ale pro značně omezené možnosti léčby této poruchy jsou AD používána i u dětí (NICE, 2005)

Léčba v praxi – mírná Léčba v praxi – mírná depresedeprese

• Ne AD v iniciální fázi• 2-3 měsíce nedirektivní

podpůrná PT nebo skupinová KBT

• Rodinná terapie

• Není-li efekt, pak viz středně těžká deprese

Léčba v praxi – Léčba v praxi – středně těžká až středně těžká až těžká depresetěžká deprese• Děti 5 – 11 let: není dostatek

zkušeností, AD velmi opatrně• Starší děti: PT (indiv. KBT,

ITP, RT – nejméně 3 měsíce).• Není-li odpověď v prvních 4-6

sezeních, pak fluoxetin a pokračování v PT případně změna PT přístupu

• Monoterapie AD nikoli

Léčba v praxi – Léčba v praxi – středně těžká až středně těžká až těžká depresetěžká deprese

• Do 16 let věku by měl léčbu AD indikovat pedopsychiatr a vždy jen se současně probíhající PT

• Edukace dítěte i rodiny o AD terapii

• První 4 týdny kontroly à 1 týden – sui myšlenky, sebepoškozování

• Dalších 8 týdnů à 2 týdny

Léčba v praxi – Léčba v praxi – středně těžká až středně těžká až těžká depresetěžká deprese• Fluoxetin – jediné schválené

AD (v ČR od VI/07)• Dávka 10mg/d 7 dnů• 20mg dle stavu po týdnu• U adolescentů snad i více,

ale bezpečnost ani účinnost není známa

• Léčba min. 6 měsíců po dosažení remise

Léčba v praxiLéčba v praxi• Nevhodné preparáty:

– TCA– paroxetin– venlafaxin– extrakt z třezalky tečkované

• nebyl doposud prokázán jejich dostatečný antidepresivní efekt

• relativně nejvyšší počet nežádoucích účinků

Léčba - Léčba - budoucnostbudoucnost• Gibbons et al., září 2007:

• Holandsko 2003-2005: snížení preskripce SSRI o 22%, zvýšení suicidality mladistvých o 49%!

• V USA nárůst o 14%, to je nevětší nárůst od r. 1979, kdy se suicidalita sleduje

Děkuji za Děkuji za pozornostpozornost