Dieta, enterální výživa a medikamentózní léčba

Pavel KOHOUT

Interní oddělení

Thomayerova nemocnice

Praha

Definice

Selhání střeva:Snížení střevních funkcí pod minimum nezbytné pro absorpci

makronutrientů a/nebo vody a minerálů v míře, která vyžaduje parenterální podávání těchto živin k zachování zdraví a/nebo růstu Pironi L., Clin Nutrition, 2015

(Snížení střevní absorpce, která vyžaduje suplementaci makronutrientů a/nebo vody a elektrolytů k udržení zdraví a/nebo růstu) Nightingale, Proc.Nutr.Soc 2003

Střevní insuficience:Selhání střevních funkcí, které nevyžaduje parenterální podávání

makronutrientů ani vody nebo minerálů Pironi L., Clin Nutrition, 2015

Klasifikace selhání střeva

Funkční klasifikace:

Typ I – Akutní selhání střeva

Typ II – Prolongované akutní selhání střeva

Typ III – Chronické selhání střeva

Patofyziologická klasifikace (dle příčiny)

Syndrom krátkého střeva

Střevní píštěle

Poruchy střevní motility

Mechanické obstrukce střeva

Abnormality střevní sliznice (Crohnova či Whippleova choroba, celiakie)

Střevní insuficience

Stav, při kterém je možné řešit výživu a příjem tekutin enterální cestou (ideálně perorálně), není nutná parenterální výživa a/nebo hydratace

Většinou nutná parenterální aplikace vitaminů, případně jiných složek (minerálů či stopových prvků)

Cíl léčby střevního selhání, pacienty nutno sledovat v nutriční ambulanci, zda nedochází k malnutrici či dehydrataci

CAVE – při interkurentním onemocnění často nutnost přechodnmé aplikace tekutin a/nebo výživy parenterálně.

Klasifikace syndromu krátkého střeva

Typ I – Jejunostomie (či vysoká ileostomie)

Typ II – Jejunokolická anastomóza (chybí Bauhinova (IC) chlopeň)

Typ III – Jejunoileální anastomóza (zachovaný tračník i IC chlopeň)

Možnost kompenzace SBS

Potřebná délka tenkého střeva pro obnovu perorálního příjmu :

při zachovaném intaktním tlustém střevě 30 - 60 cmjejuno- či ileotranversoanastomóza 60-100 cmjejunostomie > 100 cm

CAVE – tekutiny !!(Messing, Gut 1997; 41: 14-18)

DPV Praha - B.Braun 15.4.2015 7

DPV Praha - B.Braun 15.4.2015 8

Fyziologie střevní sekrece

Množství tekutin v oblasti DJ flexury:sliny 0,5 lžaludeční šťáva 2,0 lžluč a pankreatická slina 1,5 lPerorální příjem 2,0 lCELKEM: cca 6,0 l

(5 – 5,5 l reabsorbováno do oblasti Bauhinovy chlopně)

CAVE – odpad tekutin vysokou stomií vyšší než perorální příjem

koncentrace Na: počátek jejuna: 90 mmol/lterminální ileum: 140 mmol/l

Klinické konsekvence

Jejunum :

Absorpce vody a elektrolytů (ne čistá voda !!)

Sacharidy, tuk

Vitaminy ve vodě i tuku rozpustné

Ileum :

Absorpce vody a elektrolytů

Sacharidy – méně, tuk

Vitaminy ve vodě i tuku rozpustné, vitamin B12, žlučové kyseliny

Může přebrat funkci jejuna

Tračník :

Voda

Střevní mikrobiota (peptidy, sacharidy, vláknina) – vitamin K !!

až 50 % energie (SCFA)!!

Prognóza syndromu krátkého střeva

Základní diagnóza (maligní x nemaligní) !! Léčba !!

Rozsah resekce a část tenkého střeva (jejunum x ileum)

Žaludek (resekce či gastrektomie ??!!)

Ileocékální (Bauhinova) chlopeň (zachována ?)

Tlusté střevo (částečná resekce, sigmoideostomie, kolektomie ??!! jejuno-, ileostomie)

Fáze adaptace (doba od operace …)

Komorbidity (CAVE – onemocnění ledvin, porucha koncentrační funkce ledvin, jaterní cirhóza, ICHS…)

Možnost vyřešení situace operačním výkonem (píštěle, abscesy, zdroje infekce, ponechané střevní kličky…)

Možnost ovlivnění léky a EV – bez nutnosti zahájit PV !!

Adaptace tenkého střeva po resekci

1.fáze (do 1 měsíce po resekci) – hypersekreční průjmy

Léčba – rehydratace krystaloidy, PV, minimum EV (gut feeding regimen)

2.fáze (4-6 měsíců po resekci) – období regenerace

Léčba – postupné zlepšování tolerance enterálního příjmu –převádět z PV na EV či dietu

3.fáze (až několik let) – fáze adaptace

Léčba – přechod na perorální příjem nebo enterální nutriční podporu

Míra adaptace – sérová hladina citrulinu

Léčba pacientů se syndromem krátkého střeva

Tekutiny - rehydratace:

nejlepší absorbce Na: Na 120 mmol/l, glukóza 30 mmol/l

(především u pacientů s jejunostomií)

Blokátory sekrece HCl (při vysoké hladině gastrinu):

H2 blokátory, PPI, octreotid

Anti-diarrhoika:

difenoxylat, loperamid, kodein (Ca tbl s kodeinem), Amitriptylin

Léčba pacientů se syndromem krátkého střeva 2

Trávicí enzymy

Pankreatické enzymy – Kreon až 150 000 j denně

CAVE nejsou hrazeny pojišťovnou v této indikaci!! Lékový paušál při DPV

Vitaminy – většinou nutné přidat B12 parenterálně, vitamin D aplikkovat paušálně (p.o. Vigantol nebo i.m.)

- pravidelně provádět denzitometrii a řešit !!

Teduglutid (glukagon-like peptid 2) – 117 odkazů v pubmed, review 47 studií – zmenšení závislosti na PV, resp. hydrataci

Pitný režim

SBS I.typu

hydratace, iontový nápoj (Na 120 mmol, glc 30 mmol)

OMEZIT KONZUMACI BEZSOLUTOVÝCH TEKUTIN !!

SBS II. a III. typu (podle délky tračníku –ileorektoanastomóza)

Ostatní dle diurézy

Nutné pravidelně denně vážit, příjem a výdej tekutin, osmolarita moči, případně hladina Na, K, Cl v moči, urea v séru a moči

Dieta + sipping

Zvýšit množství porcí za den (5-7x denně)

Dostatek Nacl, minerálů,

Jejunostomie – navýšit energii (sacharidy i tuk)

EC anastomóza – nutné spíše snížit množství tuku (průjmy) – v závislosti na absorpci, zvýšit množství sacharidů, komplexních -

Technologická úprava – spíše vaření, vaření v páře, úprava ke zlepšení stravitelnosti – rozkousat, mletá ?!

CAVE disacharidy – demaskovaná laktozová intolerance (CAVE též sacharóza nebo trehalóza)

Výhodná spolupráce s nutričními terapeutkami !!!

Dieta + sipping

Vláknina – u I.typu nemá smysl, u II.typu – zvýšit dávku rozpustné vlákniny, probiotika ??!! 1 g vlákniny – až 2 kcal/kg !!

CAVE snížení absorpce vápníku a některých živin – nerozpustná vláknina – není vhodná

Navýšení energie a živin sippingem, modulovými dietetiky (Protifar, Fantomalt…)

Enterální výživa

Sondová enterální výživa není většinou tolerována (průjem), pokud není tolerována dieta

Možnost noční enterální výživy cestou NJ sondy nebo PEG/J

V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ NEKOMBINOVAT

PV A SONDOVOU EV (riziko fatální chyby !)

Enterální výživa - definice :

Enterální výživa (EV): podávání prostředků umělé výživy do trávicího traktu

Aplikace home made diet či mixované stravy – non lege artis postup – nepokládá se za enterální výživu

EV v užším smyslu slova: aplikace EV do tenkého střeva – za Treitzovu řasu

Výběr aplikační cesty:

Sipping : popíjení (většinou ochucených) přípravků enterální výživy

Nasoenterální sondy - sonda nasogastrická (NGS)

nasojejunální (NJS)

Gastrostomie - perkutánní endoskopická (PEG)

- s jejunální sondou (PEG/J)

- radiologicky (či sonograficky) asistovaná (RAG, USAG)

Jejunostomie - tenkou sondou (FNJ)

- perkutánní endoskopická (PEJ)

Polymerní enterální výživa

Intaktní bílkovina (rostlinná, živočišná – lepší kasein!!)

Oligosacharidy, maltodextriny, škrob

Rostlinný olej (kokosovník, světlice barvířská)

Minerály, vitaminy, stopové prvky

Energie – 1-2,5 kcal/ml (vs- koncentrované přípravky)

Obsah dusíku – 5-7-10 g N/1000 ml

Poměr neproteinové energie k proteinu 70-150–200:1 kcal/g N

Přítomnost vlákniny – 15 g/1000 ml – lépe jen rozpustná vláknina

Vyzkoušet efekt

Oligopeptidická EV

Vyžadují jen minimální trávení – digesci – snadná absorpceBezezbytkové, bezlaktózové a bezlepkovéII.generace – oligomerní, oligopeptidická

dipeptidy, tripeptidy, disacharidy a nízkomolekulární maltodextriny, kombinace MCT a běžného tuku

S výhodou podávána u pacientů se selháním střeva, zvláště, je-li aplikováno od počátku větší množství EV Po dohodě s pacientem vyzkoušet před přechodem na PV

Nevýhoda – většinou neobsahuje vlákninu, možno přidat rozpustnou vlákninu !!

Rozpis nutriční podpory – potřeba energie

Odhad – 25-30 kcal/kg (možno zvýšit na 40-50 kcal/kg –perorálně či enterálně. Počítat se ztrátami stomií, stolicí … )

Výpočet – Harrisův-Benediktův vzorec (CAVE nepřesný)

BMR = 66 + 13,7*hm + 5*vý – 6,8*věk (muži)

BMR = 665 + 9,6*hm + 1,8*vý – 4,7*věk (ženy)

Nepřímá kalorimetrie – měření spotřeby O2, produkce CO2

AMR = 3,914*VO2 + 1,106*VCO2 – 2,17 UN (odpad urey)

AMR = BMR*TF*IF*AF (faktory teploty, nemoci, aktivity)

nepočítá se ztrátami, nejlepší odhad odborníkem !!

Rozpis nutriční podpory – potřeba

aminokyselinOdhad : 1-2 (-3) g AK/kg a den dle stavu pacienta . Per os a enterálně navýšit dle ztrát

Podle ztrát N :

Katab.N (g) = U*V*0,028*1,2 + Z

U – koncentrace urea v moči (mmol/l) V – diuréza/24 h

Z – extrarenální ztráty

Počítej s extrarenálními ztrátami – stomií, stolicí, dreny ….

Pokračovat dle stavu anabolismu či katabolismu, ztrát, úpravy hodnot plasmatických proteinů, opakovaně upravovat dle stavu a laboratorních vyšetření !!

Domácí enterální výživa

Výrazně jednodušší logistika než u DPV, pokusit se vždy vybrat maximálně možné řešení, včetně noční EV, mobilních enterálních pump, koncentrovaných roztoků EV

Kombinace diety, sippingu a sondové EV vhodná

Kombinace PV a sondové EV – extrémně nebezpečná

Závěr :

Příčiny – postresekční, postiradiační, pooperační, choroby – malignity, Crohnova choroba, volvulus, NEC

Fyziologické konsekvence – minerálový rozvrat, dehydratace, proteino-energetická malnutrice

Léčba – dieta + sipping, nutnost farmakoterapie

Nutná logistika, zázemí metabolického pracoviště, pravidelné kontroly

Při zhoršení stavu možnost ztráty autonomie a převedení na DPV

Děkuji Vám za pozornost !