Dlouhodobé mechanické podpory oběhu

Petr Pavlík Centrum kardiovaskulární a

transplantační chirurgie Brno

Chronické srdeční selhání

2

Jessup M., Brozena S. N Engl J Med 2003

1. Muntwyler J, Abetel G, Gruner C, et al. One-year mortality among unselected outpatients with heart failure. Eur Heart J. 2002; 23:1861-1866. 2. Ahmed A., Aronow W., Fleg J. Higher New York Heart Association classes and increased mortality and hospitalization in patients with heart failure and preserved left ventricular function.

American Heart Journal 2006, Volume 151, Issue 2, Pages 444-450. 3. Dale G. Renlund, M.D. N Engl J Med 2004; 351:849-851 4. Goncalves Eva, Preimplant care for patient optimization, 2012 Brano Radovancevic ESCVS

• CHSS označována jako epidemie 21. století

• Dlouhodobé LVAD v ČR užívány jako standardní terapie CHSS

http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure

©Jakub ZBIHLEJ – Omnimedics CZ SUMMK – 21/09/2016 Praha

Adult and Pediatric Heart Transplants Number of Transplants by Year and Location

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

5500

Nu

mb

er o

f tr

ansp

lan

ts

Other

North America

Europe

2017 JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079

Adult and Pediatric Heart Transplants Median Donor Age by Location

20

25

30

35

40

45

50

Med

ian

do

no

r ag

e (y

ear

s)

Europe North America Other

2017 JHLT. 2017 Oct; 36(10): 1037-1079

Rozdělení MSP

Krátkodobá (dny, týdny)

Dlouhodobá (týdny, měsíce)

Trvalá (roky)

Levostranná Pravostranná

Biventrikulární

Pulzní • pneumatické • elektromechanické

Nepulzní • axiální • centrifugální

Délka aplikace Místo aplikace Typ proudu Lokalizace

Parakorporální (mimo tělo)

Implantabilní

Nepulzatilní pumpy s kontinuálním tokem 95% všech pacientů

Mechanické srdeční podpory

Indikační kritéria

• Bridge to Tx (BTT)

• Bridge to candidacy (BTC)

• Bridge to recovery (BTR)

• Destination therapy (DT)

Specifikace pt

• Střední věk, relativně bez přidružených onem.

• Střední věk, přidružené onemocnění

• Mladší, rychle selhaný, bez přidružených onem.

• Starší, přidružené onem. s limitacemi (> 50% )

LVAD pt – stav k 30-01-2018

Indikace LVAD - BTT

• Pacienti zařazení na listinu čekatelů k transplantaci srdce . • • Těžce symptomatické srdeční selhání (NYHA III, IV) navzdory optimální

farmakoterapii, zejména u pacientů, u nichž lze vzhledem k jejich tělesným rozměrům nebo krevní skupině očekávat velmi dlouhou čekací dobu.

• Pacienti se srdečním indexem ≤ 2 l/min/m2, tlakem v zaklínění v plicnici ≥ 20 mmHg, nebo

• závislí na inotropní podpoře. • Těžká dysfunkce levé komory a refrakterní arytmie. • Pokročilé srdeční selhání komplikované kardiální kachexií. • Pokročilé srdeční selhání komplikované sekundárním selháním ledvin

nebo jater následkem hypoperfúze či kongesce. • Těžká dysfunkce levé komory komplikovaná vysokou plicní vaskulární

rezistencí, která buď nedostatečně reaguje na konvenční léčbu, nebo tato léčba nemůže být použita vzhledem k nízkému srdečnímu výdeji a systémové hypotenzi.

• Refrakterní angina pectoris neřešitelná farmakologicky ani revaskularizací u pacientů s těžkou dysfunkcí levé komory.

Kontraindikace

• Sepse

• Závažné neurologické postižení

• Maligní nádor s metastázami

• Těžká hypertrofická kardiomyopatie

• Ireverzibilní hepatální nebo renální selhání

• Těžká chronická obstrukční choroba bronchopulmonální nebo respirační selhání

• Problémy s kompliance, včetně socioekonomického zázemí a rodiny

• Jiné život ohrožující komorbidity

Rizikové faktory pro selhání PK

(zvážení biventrikulární podpory)

• Hemodynamické – závažná postkapilární plícní hypertense - TPG > 15 mmHg,

• Echokardiografické – významná dilatace a dysfunkce PK

• Klinické - MOF - oligoanurie/nutností eliminační metody, UPV > 5 dní

• Laboratorní - elevace Bi, AST, kreatininu, anémie (Htc < 0,30)

• Předpokládaná potřeba většího množství transfuzí (reoperace, hepatopatie, koagulopatie)

• Refrakterní komorové tachyarytmie

Predikce selhání PK

interdependence PK/LK

• Echokardiografické – významná dilatace a dysfunkce PK (TAPSE, TASV, PAPi, RVFAC, RIMP …..)

Komerčně dostupná LVAD

Nejčastěji používaná „ČR/World-wide“

Medtronic/HeartWare

HVAD

Abbott/St. Jude Medical (Thoratec) HeartMate 3 LVAS

13

Abbott/St. Jude Medical (Thoratec) HeartMate II LVAS

23 000 pt CE 2005 FDA BTT 2008 FDA DT 2010

10 000 pt CE 2009 FDA BTT 2012

1000 pt CE 11/2015

LVAD - Umístění

16

Refaat M1, Chemaly E, Lebeche D, Gwathmey JK, Hajjar RJ.Ventricular arrhythmias after left ventricular assist device implantation; Pacing Clin Electrophysiol. 2008 Oct;31(10):1246-52

Oboustranné srdeční selhání

17

Only CE & FDA approved TAH BiVAD

SynCardia Total Artificial Heart

18

• Biventrikulární selhání

• Kardiomyopatie zjm hypertrofická střádavé choroby

• Persistentní komorová tachykardie

• Defekt komorového septa

• Refrakterní kardiogenní šok

• Rejekce štěpu

Fyziologické parametry LVAD pt

Nepulsatilní průtok Obtížně hmatný puls

Obtížná monitorace TK

Obtížná monitorace SpO2

Průtok až 10 l/min.

Krevní tlak 70 až 80 Torr MAP preload / afterload dependence

Antikoagulace: HeartMate2/3 > Warfarin INR 1,8-2,2 HVAD > Warfarinu INR 2,5 - 3,5 + Anopyrin

200mg (+Plavix nebo Dipyridamole)

19

Nepulsatilní průtok - LVAD

Sledování pacienta

• Funkce LVAD – informace v řídící jednotce

• ECHO – poloha nasávací kanyly LVAD - interventrikulární septum - PK – dilatace, TriR, odhad PH - otevírání Ao chlopně - přítomnost trombů

• Laboratorní – KO, koagulace včetně D-dimerů, N-látky, transaminázy, bili, LDH (hemolýza), markery zánětu

• Převaz vstupu kabelu, lokální známky infekce

LVAD – Provoz systému

21

A – Provoz na baterie

B – Provoz na zdroj z el. sítě

Rematch - První LVAD studie

Eric A. Rose at al, Rematch study, NEJM 2001;345(20):1435-43. 22

LVAD – přežívání

Uriel et al. JACC 6, 6: 2590–3, 2015

Komplikace

• Krvácení - v časné fázi chirurgické krvácení, tamponáda, antikoagulační terapie (Heparín) - v pozdní fázi vliv antikoagulační terapie + přidružená onemocnění (infekce, lékové interakce), rozvoj získané von Willebrandovy nemoci (aVWD), vznik angiodysplazií v zažívacím traktu a ORL oblasti

• Trombembolické příhody s orgánovým postižením, zjm. CNS • Pravostranné srdeční selhání - ECHO diagnostika,

- farmakologická terapie (inotropika, NO, sildenafil…) - mechanická podpora pravého srdce (Levitronix, ECMO, RVAD)

• Infekce – operační rána, výstup kabelu k řídící jednotce, bronchopneumonie, močové infekce

• Hemolýza/trombóza pumpy – vedení antikoagulační/antiagregační terapie, monitoring (LDH, KO, Tr, D-dimery)

• Technické problémy – malpozice inflow kanyly, zalomení nebo rozpojení outflow graftu, poškození kabelu řídící jednotky, selhání pumpy

24

Komplikace:

Perspektivy:

• Plně implantabilní systémy včetně baterií - snížení výskytu infekčních komplikací

• Určitý stupeň pulzatility - snížení výskytu krvácivých komplikací

• Technická vylepšení na úrovni konstrukce pumpy, materiálu - nižší nároky na antikoagulační/antiagregační terapii, méně trombembolických komplikací

• Dlouhodobé implantace – DT – při snížení počtu komplikací

Realize excellent 30-day and 6-month survival

Reference: 1. Netuka I, et al. HeartMate 3 fully magnetically levitated LVAD for the treatment of advanced heart failure: results from the CE Mark trial. Presented at: 19th Annual Meeting of the Heart Failure Society of America; September 26-29, 2015; Washington, DC.

Reach significant improvements in NYHA

class1

NYHA: New York Heart Association

Reference: 1. Netuka I, et al. HeartMate 3 fully magnetically levitated LVAD for the treatment of advanced heart failure: results from the CE Mark trial. Presented at: 19th Annual Meeting of the Heart Failure Society of America; September 26-29, 2015; Washington, DC.

Gain significant improvement in 6-minute walk distance1

Reference: 1. Data on file. Thoratec Corporation, 2015.

Závěr

• MSP prodělaly významný pokrok

• MSP jako BTT se stala dostupnou metodou léčby

• MSP modifikuje přístup k TS

• TS u pacientů na MSP - větší riziko

• Dosažení stejných výsledků – dostatečné zkušenosti

Děkuji za pozornost.