Doporučení diagnostických a léčebnýchDoporučení diagnostických a léčebnýchpostupů u arteriální hypertenze postupů u arteriální hypertenze
verze 2007verze 2007Dle výboru ČSHDle výboru ČSH
Jiří VítovecJiří Vítovec
Definice a klasifikace jednotlivých Definice a klasifikace jednotlivých kategorií krevního tlaku (mmHg)kategorií krevního tlaku (mmHg)
KategorieKategorie
Optimální TKOptimální TKNormální TKNormální TKVysoký normální TKVysoký normální TK
HypertenzeHypertenze stupeň 1 (mírná)stupeň 1 (mírná) stupeň 2 (středně závažná)stupeň 2 (středně závažná) stupeň 3 (závažná)stupeň 3 (závažná)Izolovaná systolická hypertenze Izolovaná systolická hypertenze (ISH) také 3.stadia(ISH) také 3.stadia
STKSTK
< 120< 120120-129120-129130-139130-139
140-159140-159160-179160-179
≥ ≥ 180180≥ ≥ 140140
DTKDTK
< 80< 8080-8480-8485-8985-89
90-9990-99100-109100-109
≥ ≥ 110110 < 90< 90
Prahové hodnoty TK pro definici Prahové hodnoty TK pro definici hypertenze (mm Hg)hypertenze (mm Hg)
STK DTKSTK DTK
TK ve zdrav. zařízení TK ve zdrav. zařízení
TK v domácích podmínkáchTK v domácích podmínkách
ABPMABPM průměr za 24 hod.průměr za 24 hod. průměr v denní doběprůměr v denní době průměr v noční době průměr v noční době
140140
135135
130130135135120120
9090
8585
808085857070
Faktory ovlivňující prognózu I.Rizikové faktory
Abdominální obesita (Obvod pasu >102cm (M), 88cm (Ž)Rodinná anamnéza časného KV onemocnění (M <55 years, Ž <65 years)
Glykemie na lačno 5.6-6.9 mmol/L nebo abnormalní oGTT
Dyslipidemie TC>5.0 mmol/l či LDL >3.0 mmol/l či HDL: M <1.0 mmol/l , Ž <1.2 mmol/l nebo TG >1.7 mmol/l
KouřeníVěk ( M>55 let; Ž>65 let)Výše pulzního tlaku (ve stáří)Výše syst TK a diast TK
Faktory ovlivňující prognózu II.Subklinické postižení orgánů
• Hypertrofie LK srdečníHypertrofie LK srdeční EKG: Sokolow-Lyons EKG: Sokolow-Lyons >> 38 mm (SV1 + RV5) 38 mm (SV1 + RV5) Cornell Cornell >> 2 440 mm x ms ( 2 440 mm x ms ( [[RaVL + SV3RaVL + SV3] * QRS v ms] * QRS v ms)) ECHO: LVMI ECHO: LVMI ≥≥ 125, Ž 125, Ž ≥≥ 110 g/m 110 g/m22
Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěnySonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny (tloušťka (tloušťka intimy-medie karotid intimy-medie karotid ≥≥ 0,9 mm) nebo přítomnost plátu 0,9 mm) nebo přítomnost plátu Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu Mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu M 115-133, Ž 107-124 M 115-133, Ž 107-124 µµmol/lmol/lSnížení kalkulované GF pod 60ml/min nebo clearence kreatininuSnížení kalkulované GF pod 60ml/min nebo clearence kreatininu pod 60ml/minpod 60ml/min Mikroalbuminurie Mikroalbuminurie 30 – 300 mg/24 h30 – 300 mg/24 h poměr albumin/kreatinin M poměr albumin/kreatinin M ≥≥ 2,5 Ž 2,5 Ž ≥≥ 3,5 mg/mmol 3,5 mg/mmol
Faktory ovlivňující prognózu III.
Pokročilá retinopatie: hemorhagie či exudaty, edém papily
Prokázané KVOCerebrovascularní onem: ischemická CMP; hemoragická CMP; TIASrdeční onemocnění: infarkt myokardu; angina pectoris; PTCA/CABG; srdeční selhání
Periferní cévní onemocněnípoGTT >11.0 mmol/l
Renal disease: diabetic nephropathy; renal impairment (serum creatinine M >133, W >124 mmol/l); proteinuria (>300 mg/24 h)
Glykemie na lačno ≥7.0 mmol/l Při opakovaných měřeních, nebo
Prokázané renální onemocněníDiabetes Mellitus
Zahájení antihypertenzní léčbyZahájení antihypertenzní léčby
Změna životního stylu a farmakoterapie
Změna životního styluDiabetes
Změna životního stylu, farmakoterapie ihned
Změna životního stylu, farmakoterapie ihned
Změna životního stylu, farmakoterapie ihned
Změna životního stylu, farmakoterapie ihned
Změna životního stylu, farmakoterapie ihned
KV či renální onemocnění
Změna životního stylu, farmakoterapie ihned
Změna životního stylu a farmakoterapie
Změna životního stylu a farmakoterapie
Změna životního stylu a zvažovat farmakoterapii
Změna životního stylu
3 a více RF, MS, SOP, DM
Změna životního stylu, farmakoterapie ihned
Změna životního stylu několik týdnů, pak farmakoterapie
Změna životního stylu několik týdnů, pak farmakoterapie
Změna životního stylu
Změna životního stylu1-2 RF
Změna životního stylu, farmakoterapie ihned
Změna životního stylu několik týdnů, pak farmakoterapie
Změna životního stylu několik měsíců, pak farmakoterapie
Bez intervence Bez intervenceBez RF
3. st HT TKs ≥180 TKd ≥110
2. st HTTKs 160-179 TKd 100-109
1. st HTTKs 140-159 TKd 90-99
Vysoce normální TKs 130-139 TKd 85-89
Normální TKs 120-129 TKd 80-84
Rizikové faktory, poškození orgánů
Maximální snížení dlouhodobého celkového KV rizikaMaximální snížení dlouhodobého celkového KV rizika
Léčba:Léčba: - - všech reverzibilních RFvšech reverzibilních RF-- přidružených onemocněnípřidružených onemocnění-- zvýšeného TKzvýšeného TK
Cílový TK:Cílový TK: -- < 140/90 mmHg u všech hypertoniků< 140/90 mmHg u všech hypertoniků-- < 130/80 mmHg u diabetiků, < 130/80 mmHg u diabetiků, metabolického sy,metabolického sy,
SCORE SCORE >> 5%, renální dysfunkce, proteinurie, 5%, renální dysfunkce, proteinurie, po infarktu myokardu, po CMPpo infarktu myokardu, po CMP
STK < 140 mmHg je obtížné dosáhnout, zejména u starších osobSTK < 140 mmHg je obtížné dosáhnout, zejména u starších osobDTK < 70 mmHg je třeba léčbu individuálně upravovatDTK < 70 mmHg je třeba léčbu individuálně upravovat
Cíle léčbyCíle léčby
Léčebné postupyLéčebné postupy
Nefarmakologická léčbaNefarmakologická léčba
Farmakologická léčbaFarmakologická léčba
Nefarmakologická léčba hypertenze: i u vysoce norm TK ( 130-139/85-89 mmHg)
zanechání kouřenízanechání kouření snížení tělesné hmotnosti snížení tělesné hmotnosti s následnou stabilizací váhys následnou stabilizací váhy u osob s nadváhou a obezitouu osob s nadváhou a obezitou dostatečná tělesná aktivita (30-45 min. 3x-4x týdně)dostatečná tělesná aktivita (30-45 min. 3x-4x týdně) snížení nadměrné konzumace alkoholusnížení nadměrné konzumace alkoholu omezení příjmu soli pod 5 g den omezení příjmu soli pod 5 g den zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmuzvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycenýchtuků, zejména nasycených omezení léků podporujících retenci sodíku a vody omezení léků podporujících retenci sodíku a vody (nesteroidní antiflogistika), sympatomimetik, kortikoidů(nesteroidní antiflogistika), sympatomimetik, kortikoidů
a u citlivých žen event. vysazení p.o. antikoncepce a u citlivých žen event. vysazení p.o. antikoncepce
Výběr antihypertenzivVýběr antihypertenziv Hlavní přínos antihypertenzní léčby je založen na snížení TK!! Zůstává 5 základních skupin léků Nicméně v řadě klinických situací jsou některé léky díky EBM
upřednostňovány oproti jiným β-blokátory, zejména v kombinaci s thiazidovými diuretiky by neměly býti preferovány u metabolického sy, diabetes mellitus (DM) či zvýšeného rizika DM Nejméně 70% nemocných s hypertenzí potřebuje pro kontrolu TK kombinační léčbu Kombinační léčbu dvěma antihypertenzivy v nízkých dávkách/nebo fixní kombinací/ při zahajování farmak. léčby HT preferujeme při TK > 160 a/nebo >100 mmHg
Výběr antihypertenzivVýběr antihypertenzivby měl zohledňovatby měl zohledňovat
1. Předchozí pozitivní či negativní zkušenost pacienta s daným lékem/skupinou
2. Účinek léku na přítomné KV rizikové faktory 3. Přítomnost poškození cílových orgánů,
manifestní kardiovaskulární a renální onemocnění či diabetes
4. Přítomnost kontraindikací daného léku5. Potenciální interakce s jinými léky6. Prioritní by měla býti účinnost a tolerance
léku, avšak je nutno zvážit i náklady na léčbu
Výběr antihypertenziv v různých Výběr antihypertenziv v různých situacích:preferované látkysituacích:preferované látky
• Poškození cílových orgánů HyLK ACE-I, ARB, BVK Asympt. AS BVK, ACE-I MIA ACE-I, ARB Chron.onem.ledvin ACE-I, ARB
• Manifestní KV onemocnění I.
Stav po CMP jakékoliv z 5 zákl.lékůStav po IM BB, ACE-I/ARBDysfunkce LK ACE-IAngina pectoris BB, BVKSrdeční selhání ACE-I/ARB, BB, DIU, BAR
Výběr antihypertenziv v různých Výběr antihypertenziv v různých situacích:preferované látkysituacích:preferované látky
• Manifestní KV onemocnění II.
Fibrilace síní paroxysmální ARB, ACE-I
permanentní BB, non-DHPTachyarytmie BBCHRI/proteinurie ACE-I, ARB, kličková diuretikaICHDK BVK
Výběr antihypertenziv v různých Výběr antihypertenziv v různých situacích:preferované látkysituacích:preferované látky
Výběr antihypertenziv v různých Výběr antihypertenziv v různých situacích: preferované látkysituacích: preferované látky
• Klinické stavy ISH (starší pts) Diu, DHPMetabolický sy ACE-I/ARB, BVKDiabetes mellitus ACE-I/ARB Těhotenství methyldopa, BVK, BBGlaukom BBKašel po ACE-I ARB
DiuretikaDiuretikaThiazidováThiazidováIndikace:Indikace: srdeční selhání, hypertenze srdeční selhání, hypertenze u starších osob, izolovaná systolická u starších osob, izolovaná systolická hypertenze, hypertenze u osob afrického hypertenze, hypertenze u osob afrického původupůvodu
Kontraindikace:Kontraindikace: absolutní:absolutní: dna dna relativní:relativní: těhotenství, těhotenství, metabolický sy, porušená GT, metabolický sy, porušená GT,
diabetes mellitusdiabetes mellitus
KličkováKličkováIndikace:Indikace: renální selhání, srdeční selhání renální selhání, srdeční selhání
Antagonisté aldosteronu (BRA)Antagonisté aldosteronu (BRA)Indikace:Indikace: srdeční selhání (SS), st.p. IM s srdeční selhání (SS), st.p. IM s EF LK; EF LK;
rezistentní hypertenze, prim. aldosteronismus rezistentní hypertenze, prim. aldosteronismusKontraindikace:Kontraindikace: absolutní:absolutní: renální selhání, hyperkalemie renální selhání, hyperkalemie
DiuretikaDiuretika
Přehled nejčastěji užívaných diuretik Přehled nejčastěji užívaných diuretik Název Denní dávkováníNázev Denní dávkování
Thiazidová a příbuzná diuretikaThiazidová a příbuzná diuretika hydrochlorothiazid hydrochlorothiazid (6,25)*, 12,5 - 25 mg(6,25)*, 12,5 - 25 mg chlorthalidon 12,5 mg denně nebo 25 mg ob denchlorthalidon 12,5 mg denně nebo 25 mg ob den indapamid indapamid (0,625)*1,25 - 2,5 mg(0,625)*1,25 - 2,5 mg metipamid 0,625-1,25 mg metipamid 0,625-1,25 mg Kličková diuretika Kličková diuretika (jen HT se CHSS nebo u CHRI při kreatininu (jen HT se CHSS nebo u CHRI při kreatininu >> 200 200 µµmol/l )mol/l ) furosemid furosemid 20 - 1000 mg20 - 1000 mgKalium šetřící diuretika:Kalium šetřící diuretika: amilorid** amilorid** 5 - 10 mg5 - 10 mg spironolakton*** spironolakton*** 12,5 - 50 mg12,5 - 50 mg eplerenon eplerenon 50 - 100mg50 - 100mg* * Většinou v kombinaci s jinými skupinami antihypertezív** Většinou v kombinaci s jinými diuretiky, t.č. není dostupný v monoterapii*** Především u chronického srdečního selhání v kombinaci s kličkovými diuretiky (dávka 25 mg/den) a u primárního hyperaldosteronismu v denní dávce 25 - 75 mg
BetablokátoryBetablokátoryIndikace:Indikace: angina pectoris, stavy po infarktu myokardu,angina pectoris, stavy po infarktu myokardu, srdeční selhání (srdeční selhání (BIS,CAR,MET ZOK,NEBBIS,CAR,MET ZOK,NEB ) s titrací, ) s titrací, těhotenství, tachyarytmie, glaukomtěhotenství, tachyarytmie, glaukom
Kontraindikace:Kontraindikace: absolutní:absolutní: AV blok (stupeň 2 nebo 3), astma,AV blok (stupeň 2 nebo 3), astma, relativní:relativní: CHOPN, ICHDK, bradykardie pod 50/min, CHOPN, ICHDK, bradykardie pod 50/min, metabolický sy, porušená gluk. tolerance, metabolický sy, porušená gluk. tolerance, diabetes mell., sportovci a fyzicky aktivnídiabetes mell., sportovci a fyzicky aktivní
Přehled nejčastěji užívaných betablokátorůPřehled nejčastěji užívaných betablokátorů
Generický názevGenerický název Denní dávkováníDenní dávkování . .
Selektivní:Selektivní:betaxololbetaxolol 1 x 10 - 20 mg 1 x 10 - 20 mg bisoprololbisoprolol 1 x 5 - 10 mg1 x 5 - 10 mgmetoprolol metoprolol 2 x 50 - 100 mg2 x 50 - 100 mgmetoprolol SR metoprolol SR 1 x 100 - 200 mg1 x 100 - 200 mgatenolol 2 x 50- 100 mgSelektivní s ISA:Selektivní s ISA:acebutololacebutolol 1 x 400 - 800 mg1 x 400 - 800 mgSelektivní se stimulací Selektivní se stimulací ββ22CeliprololCeliprolol 1 x 100 - 400 mg1 x 100 - 400 mgSelektivní s vazodilatačním účinkem:Selektivní s vazodilatačním účinkem:
nebivololnebivolol 1 x 5-10 mg1 x 5-10 mg
Generický názevGenerický název Denní dávkování Denní dávkováníNeselektivní s ISA:Neselektivní s ISA:bopindololbopindolol 1 x 1 - 2 mg 1 x 1 - 2 mg
S kombinovaným alfa i beta účinkemS kombinovaným alfa i beta účinkemcarvedilol carvedilol 2 x 12,5 - 25mg 2 x 12,5 - 25mglabetalol /NND/ 2-3 x 100-200 mg
Přehled nejčastěji užívaných betablokátorů Přehled nejčastěji užívaných betablokátorů
Blokátory vápníkových kanálůBlokátory vápníkových kanálů
Dihydropyridinového typu (DHP)Dihydropyridinového typu (DHP)
Indikace:Indikace: starší, ISH, angina pectoris, ischemickástarší, ISH, angina pectoris, ischemická choroba dolních končetin, aterosklerotické choroba dolních končetin, aterosklerotické postižení karotid, těhotenství, HLK,postižení karotid, těhotenství, HLK,
Kontraindikace:Kontraindikace: relativní: relativní: tachyarytmie, srdeční selhánítachyarytmie, srdeční selhání
Verapamil, diltiazem – non DHPVerapamil, diltiazem – non DHP
Indikace:Indikace: angina pectoris, aterosklerotické postiženíangina pectoris, aterosklerotické postižení karotid, supraventrikulární tachykardiekarotid, supraventrikulární tachykardie
Kontraindikace:Kontraindikace: absolutní: absolutní: A-V blok (stupeň 2 nebo 3), srdeční selhání A-V blok (stupeň 2 nebo 3), srdeční selhání relativní:relativní: bradykardie pod 50/min, současné podávání s BBbradykardie pod 50/min, současné podávání s BB
Blokátory vápníkových kanálůBlokátory vápníkových kanálů
Přehled nejčastěji uživaných BVK Přehled nejčastěji uživaných BVK (v abecedním pořadí)(v abecedním pořadí)
Generický název Denní dávkaGenerický název Denní dávka . .amlodipin 1x 5-10 mgamlodipin 1x 5-10 mgbarnidipin 1x 10-20 mgbarnidipin 1x 10-20 mgdiltiazem retard, SR 2x 90-180 mg, 1x 240 mgdiltiazem retard, SR 2x 90-180 mg, 1x 240 mgfelodipin ER 1x 5-10mgfelodipin ER 1x 5-10mgisradipin SRO 1x 5-10mgisradipin SRO 1x 5-10mglacidipin 1x 2-6mglacidipin 1x 2-6mglercanidipin 1x 10-20mglercanidipin 1x 10-20mgnifedipin GITS 1x 30-60mgnifedipin GITS 1x 30-60mgnifedipin XL 1x 40-80mgnifedipin XL 1x 40-80mgnisoldipin 2x 5-20mgnisoldipin 2x 5-20mgnitrendipin 1x 10-20mgnitrendipin 1x 10-20mgnivaldipin 1x 8-16mgnivaldipin 1x 8-16mgverapamil SR 1x 120-480mgverapamil SR 1x 120-480mg
Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEi)Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEi)
Indikace:Indikace: srdeční selhání, dysfunkce LK, st.p.IM, HLK, srdeční selhání, dysfunkce LK, st.p.IM, HLK, diabetická i nediabetická nefropatie, diabetická i nediabetická nefropatie, proteinurie/mikroalbuminurie, AS postižení karotid, proteinurie/mikroalbuminurie, AS postižení karotid,
fibrilace síní, metabolický sy, fibrilace síní, metabolický sy, porušená glukozová tolerance, diabetes mellitus porušená glukozová tolerance, diabetes mellitus Kontraindikace:Kontraindikace:absolutní:absolutní: těhotenství, hyperkalemie, bilaterální těhotenství, hyperkalemie, bilaterální stenóza renálních tepen, angioneurotický edémstenóza renálních tepen, angioneurotický edémrelativní:relativní: ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce
Přehled nejčastěji užívaných ACE inhibitorůPřehled nejčastěji užívaných ACE inhibitorůGenerický názevGenerický název Denní dávkování . Denní dávkování .S dlouhým poločasem účinkuS dlouhým poločasem účinku benazeprilbenazepril 1 x2,5- 10 mg 1 x2,5- 10 mg cilazapril 1 x 2,5 - 5 mgcilazapril 1 x 2,5 - 5 mg fosinopril 1 fosinopril 1 xx 10 - 20 mg 10 - 20 mg imidapril 1 x 5 - 20 mg imidapril 1 x 5 - 20 mg lisinoprillisinopril 1 1 xx 20 - 40 mg 20 - 40 mg moexipril 1 moexipril 1 xx 7,5 - 15 mg 7,5 - 15 mg perindoprilperindopril 1 1 xx 4 - 8 mg 4 - 8 mg quinapril (chinapril) 1 x 5 - 20* mg quinapril (chinapril) 1 x 5 - 20* mg ramiprilramipril 1 1 x x 2,5 - 10mg 2,5 - 10mg spiraprilspirapril 1 1 xx 3- 6 mg 3- 6 mg trandolapril trandolapril 1 1 xx 2- 4 mg 2- 4 mgSe středním poločasem účinku Se středním poločasem účinku enalaprilenalapril 2 2 xx 5 - 20 mg 5 - 20 mg S krátkým poločasem účinkuS krátkým poločasem účinku captoprilcaptopril 3 3 xx 12,5 - 50 mg 12,5 - 50 mg
* * Při dávce vyšší než 20 mg lze doporučit dávkování 2 x denně
Blokátory ATBlokátory AT11 receptorů (ARB) receptorů (ARB)
Indikace:Indikace: srdeční selhání, st.p.IM, diabetická nefropatie, srdeční selhání, st.p.IM, diabetická nefropatie, proteinurie/mikroalbuminurie, hypertrofie LK, proteinurie/mikroalbuminurie, hypertrofie LK, fibrilace síní, metabolický sy, porušená GT, fibrilace síní, metabolický sy, porušená GT,
diabetes mellitus, kašel při ACEi diabetes mellitus, kašel při ACEi Kontraindikace:Kontraindikace: absolutní: absolutní: těhotenství, hyperkalemie, bilaterálnítěhotenství, hyperkalemie, bilaterální
stenóza renálních tepen stenóza renálních tepen relativní:relativní: ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce
Generický názevGenerický název Denní dávkování Denní dávkování . .
losartan 1-2x denně 50-100 mglosartan 1-2x denně 50-100 mg
telmisartan 1x denně 40-80 mgtelmisartan 1x denně 40-80 mg
valsartan 1-2x denně 80-160 mgvalsartan 1-2x denně 80-160 mg
candesartan 1x denně 8-32 mgcandesartan 1x denně 8-32 mg
irbesartan 1x denně 150-300 mgirbesartan 1x denně 150-300 mg
olmesartan 1x denně 10-40mgolmesartan 1x denně 10-40mg
eprosartan 1x denně 600-1200 mgeprosartan 1x denně 600-1200 mg
Přehled nejčastěji užívaných ARBPřehled nejčastěji užívaných ARB
AlfaAlfa11 – blokátory – blokátory
Indikace:Indikace: benigní hypertrofie prostaty, těžší benigní hypertrofie prostaty, těžší formy hypertenze (v kombinační léčbě) formy hypertenze (v kombinační léčbě)
Kontraindikace:Kontraindikace: absolutní:absolutní: ortostatická hypotenze ortostatická hypotenze
relativní:relativní: srdeční selhání srdeční selhání
Přehled nejčastěji užívaných centrálně i Přehled nejčastěji užívaných centrálně i periferně působících látek periferně působících látek
Generický název Denní dávkováníGenerický název Denní dávkování
Alfa blokátory Alfa blokátory
doxazosin 1 x denn 1-8 ědoxazosin 1 x denn 1-8 ě mgmg
terazosin 1x denn 1-5 mgěterazosin 1x denn 1-5 mgě
Agonisté imidazolinových receptorůAgonisté imidazolinových receptorů moxonidin 1x denn 0,2-0,6 mgěmoxonidin 1x denn 0,2-0,6 mgě rilmenidin 1-2x denn 1 mgěrilmenidin 1-2x denn 1 mgě
Generický název Denní dávkováníGenerický název Denní dávkováníCentrální alfaCentrální alfa22-adrenergní agonisté-adrenergní agonisté alfa-metyldopa 2-3x denně 250-500 mg alfa-metyldopa 2-3x denně 250-500 mg clonidin clonidin (NND)(NND) 1-2x denně 0,25-0,50 mg 1-2x denně 0,25-0,50 mg guanfacin guanfacin (NND)(NND) 1x denně 1-2 mg 1x denně 1-2 mg
Látky s kombinovaným centrálním a periferním účinkem Látky s kombinovaným centrálním a periferním účinkem na alfa receptoryna alfa receptory urapidil 2x denně 30-90 mg urapidil 2x denně 30-90 mg
Přehled nejčastěji užívaných centrálně Přehled nejčastěji užívaných centrálně i periferně působících láteki periferně působících látek
Centrálně působící látkyCentrálně působící látky
Indikace: Indikace: hypertenze v graviditě – metyldopa - může býthypertenze v graviditě – metyldopa - může býtpodáván i v monoterapiipodáván i v monoterapiihypertenze + psychická tenze – zvýšená aktivita SNShypertenze + psychická tenze – zvýšená aktivita SNShypertenze + renální insuficiencehypertenze + renální insuficiencehypertenze s metabolickými odchylkamihypertenze s metabolickými odchylkami
Kombinační léčba hypertenzeKombinační léčba hypertenzeThiazidová diuretika
ACE inhibitory
β-blokátory ARB-sartany
Ca blokátoryα- blokátory
Kombinace základních antihypertenzivKombinace základních antihypertenzivThiazidová diuretika
ACE-I/ARB β-blokátory
Ca blokátory
Non DHP + betablokátory = kontraindikace (vyjimka HOKM)Non DHP + betablokátory = kontraindikace (vyjimka HOKM)ACE-I/ARB + betablokátory = kombinace volby u CHSS, ICHSACE-I/ARB + betablokátory = kombinace volby u CHSS, ICHSACE-I + ARB = kombinace volby u významné proteinurieACE-I + ARB = kombinace volby u významné proteinurie
Dvojkombinace antihypertenzivDvojkombinace antihypertenzivMožné dvojkombinaceMožné dvojkombinace ACE-I/ARB + BVK dlouhodobě působícíACE-I/ARB + BVK dlouhodobě působící ACEI/ARB + thiazidové diuretikumACEI/ARB + thiazidové diuretikum BB + DHP BVK dlouhodobě působícíBB + DHP BVK dlouhodobě působící BVK + thiazidové diuretikum BB + diuretikum (nevhodná u DM a MS)
Dvojkombinace antihypertenziv: vhodné indikaceDvojkombinace antihypertenziv: vhodné indikace
ACEI/ARB + thiazidové diu:ACEI/ARB + thiazidové diu: hypertenze + chronické srdeční selhání, hypertenze beze změn hypertenze + chronické srdeční selhání, hypertenze beze změn cílových orgánů, stav po CMPcílových orgánů, stav po CMP
ACEI/ARB+BVK:ACEI/ARB+BVK: hypertenze + ateroskleroza, hypertenze+ nefropatie, metabolický hypertenze + ateroskleroza, hypertenze+ nefropatie, metabolický sy, diabetes mellitussy, diabetes mellitus
BVK + thiazidové diu:BVK + thiazidové diu: hypertenze starších osobhypertenze starších osob
Dvojkombinace antihypertenziv: vhodné indikaceDvojkombinace antihypertenziv: vhodné indikace
ACEI/ARB + BB: ACEI/ARB + BB: hypertenze + ICHS, hypertenze + srdeční selháníhypertenze + ICHS, hypertenze + srdeční selhání
Alfa + Betablokátory: Alfa + Betablokátory: hypertenze + známky zvýšené SNA, feochromocytomhypertenze + známky zvýšené SNA, feochromocytom
ACEI + ARB: ACEI + ARB: nefropatie s výraznou proteinuriínefropatie s výraznou proteinurií
Vhodné trojkombinace antihypertenzivVhodné trojkombinace antihypertenziv
ACEI/ARB + BVK + thiazidové diuACEI/ARB + BVK + thiazidové diu
DHP + BB + thiazidové diuDHP + BB + thiazidové diu
ACEI/ARB + BB + thiazidové diuACEI/ARB + BB + thiazidové diu
Alfa-blokátor + BB + thiazidové diuAlfa-blokátor + BB + thiazidové diu
ACEI/ARB + centr.působ.léky + thiazidové diuACEI/ARB + centr.působ.léky + thiazidové diu
• Cílový TK pod 140/90 mmHgCílový TK pod 140/90 mmHg
• Často nutná kombinační terapieČasto nutná kombinační terapie
• Léčbu zahajovat nižšími dávkami antihypertenzivLéčbu zahajovat nižšími dávkami antihypertenziv
• Nevysazovat účinnou léčbu u osob nad 80 letNevysazovat účinnou léčbu u osob nad 80 let
• Měřit TK vsedě i vstoje - ortostazaMěřit TK vsedě i vstoje - ortostaza
Léčba hypertenze starších osobLéčba hypertenze starších osob
• Nefarmakologická opatření, zvláště Nefarmakologická opatření, zvláště ↓↓ hmotnosti a hmotnosti a ↓↓ příjem příjem NaNa• Cílová hodnota TK < 130/80 mmHgCílová hodnota TK < 130/80 mmHg• Antihypertenzní léčba vhodná u i vysokého normálního TKAntihypertenzní léčba vhodná u i vysokého normálního TK• Blokáda RAS (ACEI nebo ARB) je jednoznačně preferovanáBlokáda RAS (ACEI nebo ARB) je jednoznačně preferovaná• Často nutná kombinační terapieČasto nutná kombinační terapie• Mikroalbuminurie je indikací pro terapii (blokátor RAS) bez Mikroalbuminurie je indikací pro terapii (blokátor RAS) bez ohledu hodnoty TKohledu hodnoty TK• Komplexní intervence všech RF včetně podávání statinůKomplexní intervence všech RF včetně podávání statinů
Léčba hypertenze u diabetikůLéčba hypertenze u diabetiků
• Vysoké riziko KV příhodVysoké riziko KV příhod• Cílová hodnota TK < 130/80 mmHgCílová hodnota TK < 130/80 mmHg• Ovlivnění proteinurieOvlivnění proteinurie• Antihypertenzní léčba vhodná i u vysokého normálního TKAntihypertenzní léčba vhodná i u vysokého normálního TK• Blokáda RAS (ACEI nebo ARB, nebo i jejich kombinace) je Blokáda RAS (ACEI nebo ARB, nebo i jejich kombinace) je preferovanápreferovaná• Při GFR < 1,0 ml/s jsou thiazidová diuretika často neúčinná, Při GFR < 1,0 ml/s jsou thiazidová diuretika často neúčinná, nutno zaměnit či přidat kličková diuretikanutno zaměnit či přidat kličková diuretika• Komplexní intervence všech RF včetně podávání statinů a Komplexní intervence všech RF včetně podávání statinů a antiagregační léčbyantiagregační léčby
Léčba hypertenze u chron.onem.ledvinLéčba hypertenze u chron.onem.ledvin
ICHS, stav po IM: ICHS, stav po IM: BB, ACE-I/ARBBB, ACE-I/ARB
Chronická ICHS, sy AP: Chronická ICHS, sy AP: BB, BVK BB, BVK
Chronické srdeční selhání:Chronické srdeční selhání: ACE-I/ARB; BB; thiazidová/kličková diu; ACE-I/ARB; BB; thiazidová/kličková diu; BRA(BRA(spironolakton/eplerenon)spironolakton/eplerenon)DHP u srdečního selhání podávat jen v případě těžké hypertenze DHP u srdečního selhání podávat jen v případě těžké hypertenze a/nebo anginy pectorisa/nebo anginy pectoris
Léčba hypertenze u ICHS a srdečního selháníLéčba hypertenze u ICHS a srdečního selhání
Stav po CMP: Stav po CMP: antihypertenzní léčba - snížení rizika recidiv CMPantihypertenzní léčba - snížení rizika recidiv CMPantihypertenzní léčba je indikována i u vysokého normálního antihypertenzní léčba je indikována i u vysokého normálního TK; nejvíce dokladů o protektivitě CNS - ACE-I, ARB, DIU, TK; nejvíce dokladů o protektivitě CNS - ACE-I, ARB, DIU, BVKBVK
Akutní CMP: Akutní CMP: kontroverzní data stran antihypertenzní léčby, absence EBM kontroverzní data stran antihypertenzní léčby, absence EBM
Kognitivní poruchy:Kognitivní poruchy: antihypertenzní léčba zpomaluje jejich rozvoj (nejvíce antihypertenzní léčba zpomaluje jejich rozvoj (nejvíce evidence pro BVK, ACE-I a ARB) evidence pro BVK, ACE-I a ARB)
Léčba hypertenze u CMPLéčba hypertenze u CMP
• Metabolický sy- vysoké KV riziko, častá Metabolický sy- vysoké KV riziko, častá doprovodná onemocnění, poškození cílových doprovodná onemocnění, poškození cílových orgánůorgánů• Intenzivní nefarmakologická opatřeníIntenzivní nefarmakologická opatření• Kombinační léčba u většiny případůKombinační léčba u většiny případů• Základem farmakologické léčby je blokáda RAS- Základem farmakologické léčby je blokáda RAS- ACEI/ARB, BVK, ev. i DIU v kombinacíchACEI/ARB, BVK, ev. i DIU v kombinacích• Intervence dalších RF- hypolipidemika, PAD, Intervence dalších RF- hypolipidemika, PAD, antiobezitikaantiobezitika
Léčba hypertenze u obezity/MSLéčba hypertenze u obezity/MS
Pravidelné klinické kontrolyPravidelné klinické kontroly U stabilizovaných hypertoniků: U stabilizovaných hypertoniků: 1x za 3 měs. 1x za 3 měs. 1x za 6 měs. (při nízkém KV riziku a monoterapii)1x za 6 měs. (při nízkém KV riziku a monoterapii)
U komplikovaných a nevyrovnaných stavů, na počátku U komplikovaných a nevyrovnaných stavů, na počátku léčby a při změně terapieléčby a při změně terapie 1x za 4 - 6 týdnů1x za 4 - 6 týdnů
Pokud se nedaří medikamentózní léčbou dosáhnout Pokud se nedaří medikamentózní léčbou dosáhnout cílových hodnot TK do 6 měs., odeslat ke specialistovi.cílových hodnot TK do 6 měs., odeslat ke specialistovi.
D kuji za pozornostěD kuji za pozornostě
