138

DOPORUČENÍ

Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů

Pavelka KRevmatologický ústav Praha

SouhrnNa základě dostupné evidence o účinnosti a po konsenzu členů výboru České revmatologické společnos-ti předkládá autor Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu osteoartrózy kolenních, ky-čelních a ručních kloubů. V úvodní části práce jsou analyzovány problémy, které je nutno vyřešit předstanovením léčebného plánu u každého pacienta: správná diagnóza osteoartrózy, klasifikace osteoartró-zy (primární, sekundární, monoartikulární, polyartikulární, generalizovaná), typ bolesti u nemocného,intenzita a frekvence bolesti, funkční omezení, strukturální poškození kloubu, rychlost progrese degene-rativních změn, další onemocnění pacienta, jaké léky užívá a jejich možné interakce. Základní cíle přiléčbě osteoartrózy jsou: zmenšit kloubní bolest a ztuhlost, zlepšit nebo alespoň zachovat kloubní mobili-tu, zlepšit fyzické funkce, zmírnit hendikep, zlepšit na zdraví závislou kvalitu života, zpomalit progresikloubní destrukce a vzdělat pacienta o povaze jeho nemoci a její léčbě. Léčebný plán by měl být navrženindividuálně pro každého pacienta. Optimální je péče více odborníků, kromě revmatologa by měl o paci-enta s osteoartrózou pečovat dále fyzioterapeut, ortoped, internista a event. obezitolog. Každý pacient byměl být léčen komplexně. Komplexní terapie osteoartrózy sestává z léčby nefarmakologické, farmakolo-gické a ev. chirurgické. Mezi nefarmakologické způsoby léčby s evidencí o účinnosti patří edukace paci-enta, režimová opatření (redukce hmotnosti, úprava biomechanických poměrů), pravidelné cvičení, ně-které prostředky fyzikální léčby a užívání protetických a opěrných pomůcek. Z prostředků farmakologickéléčby mají evidenci o účinnosti paracetamol, systémově a lokálně podávaná nesteroidní antirevmatika(NSA), silné a slabé opioidy, intraartikulární aplikace glukokortikoidů a některé symptomaticky působí-cí léky u osteoartrózy (SYSADOA – glukosamin sulfát, diacerein, výtažek z avokáda a sóji, chondroitinsulfát a kyselina hyaluronová). Z chirurgických postupů mají evidenci o účinnosti náhrady kyčelních a ko-lenních kloubů a to jak totální, tak unikompartamentální. Není jasná evidence o účinnosti artroskopic-kých postupů jako je kloubní laváž a debridement. Osteotomie je doporučována u osteoartrózy kyčelníchkloubů a to především u pacientů s dysplazií. V nových doporučeních EULAR není osteotomie zahrnutau artrózy kolenních kloubů. Přímá evidence o účinnosti existuje u OA rukou pro vzdělávání a cvičení, NSA,COX-2 inhibitory, lokální NSA a kapsaicin a chondroitin sulfát. Extrapolací z jiných lokalizací byly dopo-ručeny paracetamol, glukosamin a lokální glukokortikoidy.Klíčová slova: osteoartróza, rehabilitace, farmakologická léčby, totální náhrady kloubů

SummaryPavelka K. Treatment of osteoarthritis

The author presents the recommendations of the Czech Society for Rheumatology for the treatment ofosteoarthritis of the knee, hip and hand joints based on the available evidence on efficacy and consensusof the committee of the Czech Society for Rheumatology. In the introductory part of the report the pro-blems that must be resolved before determining a treatment plan for each patient are analyzed: the cor-rect diagnosis of osteoarthritis, osteoarthritis classification (primary, secondary, monoarticular, polyarti-cular or generalized), the type, intensity and frequency of pain, functional limitations, structural jointdamage, rate of progression of degenerative changes, another diseases of the patient, the use of medica-tion and their possible interactions. The basic goals in the treatment of osteoarthritis include: reductionof pain and stiffness of the joint, improvement or at least maintenance of joint mobility, improvement ofphysical function, alleviation of disability, improvement of health-dependent quality of life, retardationof the progression of joint destruction and education of the patient about the nature of his illness and itstreatment. The treatment plan should be designed individually for each patient. Optimal care is providedby several experts, in addition to a rheumatologist, a patient with osteoarthritis should be also treated bya physical therapist, orthopedic surgeon, internist and obesitologist if needed. Each patient should betreated comprehensively. Complex treatment of osteoarthritis consists of non-pharmacological treatment,pharmacological therapy and surgery if needed. Evidence-based non-pharmacological methods of treat-ment include patient education, lifestyle modification (weight reduction, modification of biomechanicalratios), regular exercise, some means of physical therapy and the use of prosthetic and support devices.Pharmacological treatment with evidence-based effectiveness comprise paracetamol, systemically andlocally administered NSAIDs, strong and weak opioids, intra-articular glucocorticoids and some sympto-matic slow-acting drugs in osteoarthritis (SYSADOA – glucosamine sulfate, diacerein, an avocado and soyextract, chondroitin sulfate and hyaluronic acid). The surgical procedures with evidence-based effective-ness include replacement of hip and knee joints, both total and unicompartmental. There is no clear evi-

LÉČBA OSTEOARTRÓZY KYČELNÍCHA KOLENNÍCH KLOUBŮ

Osteoartróza (OA) je nejčastějším kloubnímonemocněním a je častou příčinou bolesti kloubůa zhoršení funkce. V populaci nad 65 let trpí obtí-žemi spojenými s artrózou kolenních a kyčelníchkloubů až 40 % populace (1). Velmi častá je i art-róza ručních kloubů a páteře. Vzhledem k demo-grafickému vývoji také pacientů s OA přibývá.

Před zahájením léčby každého pacienta s OA jenutné analyzovat několik otázek.1. Má pacient skutečně osteoartrózu a je OA zod-

povědná za bolesti a další příznaky, pro kterépacient přichází? Diagnóza OA není snadná.Problémem může být nesoulad klinických ob-tíží s morfologickou závažností OA. V praxi lzepoužít diagnostická a klasifikační kritériaACR (2) (tab. 1) nebo Doporučení Evropské li-gy proti revmatismu (EULAR) pro diagnózuOA kolenních kloubů (3).

2. Jaký je typ bolesti u nemocného? Za prvé jenutné určit, má-li pacient pouze bolesti při za-tížení (např. při chůzi) nebo i v klidu. Někteřípacienti mají největší bolesti na začátku po-hybu (tzv. startovací bolest). Je nutné určit, jakvelká je zátěž, jež bolest vyvolává, bolest mů-že např. vyvolávat ujití již několika metrů.U jiných to mohou být stovky metrů či něko-lik kilometrů. Někteří pacienti mají bolestipouze při určité specifické činnosti např. chů-zi ze schodů u gonartrózy či obouvání se při ko-xartróze.

3. Jaká je příčina bolesti u osteoartrózy? Příčinbolesti u OA může být celá řada. Kloubní chru-pavka je sice primárním místem patologické-ho děje, ale je avaskulární a aneurální a tu-díž není primárním zdrojem bolesti. Tím je sy-noviální membrána, subchondrální kost, sva-lové úpony, šlachy, vazy a burzy (obr. 1). Příči-nou bolesti může být také zánět při synoviti-dě, zvýšený nitrokostní tlak, napínání kloub-ního pouzdra, rostoucí osteofyty, kostní ne-króza nebo se může více příčin kombinovat.Pokud např. zjistíme, že příčinou bolesti je zá-nět, jsou plně indikovány protizánětlivé po-stupy např. lokální aplikace glukokortikoidůnebo plná dávka NSA.

4. Jaká je intenzita a frekvence bolesti? Bolest jesubjektivní příznak a tudíž je objektivně ne-měřitelná, nicméně existuje celá řada metodmoderní algeziologie, které se bolest snaží nu-mericky hodnotit. Alespoň orientačně je nutnéi v běžné praxi ohodnotit intenzitu bolesti (ma-lá až nesnesitelná), její časový profil (bolestkontinuální, přechodná, intermitentní). Ne-přímým ukazatelem bolesti, resp. pacientovavnímání bolesti, je i spotřeba analgetik a NSA(kolísá od kontinuálního denního podávání ažpo výjimečné používání 2x do měsíce).

5. Jaké je omezení fyzických funkcí, event. hen-dikep u jedince? K hodnocení závažnosti OA jemožné použít kompozitní, validizovaný index,jako je například WOMAC (4). Hendikep jeomezení fyzických funkcí, aplikované na kon-krétního jedince. Např. nemožnost sportovatnemusí u staršího jedince vyvolávat žádnýhendikep, zatímco u jiného, mladšího můžeznamenat velké zhoršení kvality života.

6. Jaké je strukturální poškození kloubu? Zlatýmstandardem je rentgenové hodnocení a známédělení podle stadií (Kellgren-Lawrence). Zmí-něné hodnocení je však příliš hrubé a v praxibývá jeho význam přeceňován. Znalost o tom,do jaké míry je kloub poškozen je však důle-žitá. Hodnotí se především zúžení kloubníštěrbiny a vznik osteofytů. Důležité můžou býti další morfy, jako je osteonekróza, kostní pseu-docysty, desaxace kloubu. Důležité je i určení,kde je kloub poškozen, např. mediální či late-rální část tibiofemorálního kloubu nebo kloubpatelofemorální. Magnetická rezonance (MR)může ukázat i doprovodné léze menisků, cožmůže mít dopad při rozhodování o léčbě. Něko-lik nových studií ukázalo i význam MR přihodnocení progrese OA. Přítomnost kostníhoedému je prediktivní ukazatelem rizika rychlérentgenové progrese.

7. Jak rychle OA progreduje? Většina pacientůs OA progreduje pomalu. Malá část ale pro-greduje rychle a patří do skupiny tzv. rychleprogredující OA. Zatímco běžný úbytek chru-pavky na rentgenovém snímku je u normálníOA 0,1–0,2 mm za rok, u rychle progredujícíchartróz to může být i 1mm za rok. U těchto pa-cientů může být interval od prvních obtíží doterminálního stadia OA jen několik roků či do-

139

dence on the effectiveness of arthroscopic procedures such as joint lavage and debridement. Osteotomyis recommended for osteoarthritis of the hip, especially in patients with dysplasia. Osteotomy in osteo-arthritis of knee joints is not included in the new EULAR recommendations. In OA of the hand joints, the-re is a direct evidence of effectiveness for education and exercise, NSAIDs, COX-2 inhibitors, local NSAIDsand capsaicin, and chondroitin sulfate. Acetaminophen, glucosamine and local glucocorticoids were re-commended upon extrapolation from other sites.Key words: osteoarthritis, pharmacological treatment, total joint replacemtent

Čes. Revmatol., 20, 2012, No. 3, p.

konce měsíců. Rizikové faktory rychlé progre-se OA zatím nejsou plně objasněny, možné ri-zikové faktory jsou uvedeny v tabulce 2. Většíriziko představuje např. unilaterální koxart-róza u mladších mužů, nebo naopak postiženídruhého kolene u gonartrózy, nebo generali-zovaná OA zvláště u jedinců s genetickou pre-dispozicí. Zvýšené riziko mají i nemocní s oto-kem kostní dřeně či synovitidou na MR. Výz-nam biomarkerů pro predikci vývoje OA nenízatím jasný.

8. Jde o primární či sekundární OA? U sekun-dárních forem OA zvláště z biomechanickýchpříčin (např. nestejná délka končetin, varóznípostavení) je indikováno odstranění nebo ales-poň zmírnění této příčiny.

9. Má pacient další onemocnění, která mohouovlivňovat způsob léčby? Závažnější onemoc-nění pacienta může ovlivňovat schopnost pa-cienta rehabilitovat nebo podstoupit ortope-dický zákrok. Některá onemocnění omezují čiznemožňují podávání nesteroidních antirev-matik (vředová choroba, ICHS, hypertenze).

10. Jaké pacient užívá léky? Značná část pacien-tů je starších a užívá léky, které interferujís aplikací např. nesteroidních antirevmatik(warfarin aj.).

11. Jaká jsou očekávání pacienta? Osteoartróza jeonemocnění zatím nevyléčitelné a primárněprogredující a tento fakt je nutné s pacientemprodiskutovat. Nicméně komplexní léčba OAmůže zlepšit kvalitu života nemocných s OAa stabilizovat další progresi.

Všechna výše uvedená pravidla se dají shrnoutdo bodu, který je také jedním ze základních dopo-ručení EULAR pro léčbu OA (5): Léčba by mělabýt individualizována pro každého pacienta pod-le jeho subjektivních obtíží, objektivního nálezu,strukturální progrese, dalších onemocnění a sou-časné medikace, ale i očekávání a přání pacienta.Základními cíli při léčbě osteoartrózy jsou:- zmenšit kloubní bolest a ztuhlost- zlepšit nebo alespoň zachovat kloubní mobilitu- zmenšit omezení fyzických funkcí a hendikep- zlepšit kvalitu života, závislou na zdraví- zmenšit progresi kloubní destrukce- vzdělat pacienta o povaze jeho nemoci a její

léčbě.

140

Tab. 1. Klasifikační kritéria gonartrózy.

1. Bolest kolenního kloubu po většinu dní v posledním měsíci2. Osteofyty na kloubních okrajích3. Synoviální výpotek typický pro OA4. Věk nad 40 let5. Ranní ztuhlost menší než 30 minut6. Krepitus při aktivním pohybu v kloubu

OA je přítomna je-li 1,2 nebo 1,3,5,6 nebo 1,4,5,6

Tab. 2. Rizikové faktory rychle progredující osteoartróz.

1. vyšší věk 2. ženské pohlaví3. generalizovaná OA4. erozivní OA s častými zánětlivými iritacemi5. defekt genu pro syntézu kolagenu II (COL2A1)6. obezita – BMD > 30 u gonartrózy7. přítomnost krystalů ve výpotcích

(kalcium pyrofosfátdihydrát, hydroxyapatit)?8. dlouhodobé pohybové přetížení9. sport? 10. trauma v anamnéze11. vrozené vývojové vady? 12. unilaterální koxartróza u mladších mužů13. rtg známky (superolaterální migrace femorální hlavice,

atrofická forma OA)

Tab. 3. Možnosti léčby osteoartrózy.

Nefarmakologická léčba osteoartrózy kolen a kyčlí• vzdělávání pacienta• programy vlastní, aktivní léčby (např. Revma-liga)• osobní kontakt např. telefonem• redukce hmotnosti• aerobní cvičení• fyzikální léčba• cvičení ke zvětšení rozsahu pohybu• cvičení ke zvýšení svalové síly• opěrné pomůcky pro chůzi• správná obuv• podpatky pod laterální část (u genu varum)• protetické pomůcky• asistenční pomůckyFarmakologická léčba osteoartrózy kolen a kyčlí• paracetamol• nesteroidní antirevmatika• jiná čistá analgetika • slabé a silné opioidy• intraartikulární léčba – glukokortikoidy, hyaluronová

kyselina• lokální léčba – kapsaicin, nesteroidní antirevmatika • SYSADOA – chondroitin sulfát, glukosamin sulfát,

diacerein, ASU

Každý pacient by měl léčen komplexně. Kom-plexní terapie sestává z léčby nefarmakologické,farmakologické a eventuálně chirurgické (tab. 3).

Nejčastější a medicínsky nejzávažnější je osteo-artróza kolenních a kyčelních kloubů. Následují-cí doporučení jsou proto věnována těmto dvěma lo-kalizacím. V závěru jsou uvedeny určité specifi-kace pro OA drobných ručních kloubů.

NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBAOSTEOARTRÓZY

Mezi nefarmakologické způsoby léčby řadímevzdělávání pacienta, režimová opatření, pravidel-

né cvičení, prostředky fyzikální léčby a užíváníprotetických a opěrných pomůcek.

Vzdělávání pacientaDoporučení pro vzdělávání pacientů je důležité

a většina „Doporučení“ odborných společností ob-sahuje vzdělávání jako nedílnou součást léčby pře-devším na začátku onemocnění, i když objektivníprůkaz o užitečnosti vzdělávání ve smyslu rando-mizované studie podán nebyl. Kromě pohovorus pacientem se používají i tištěné materiály, částpacientů má zájem o informace na elektronickýchmédiích. V některých zemích jsou populární ma-teriály pacientských organizací. Pacientovi by mě-la být vysvětlena podstata onemocnění a její prav-děpodobný vývoj. Dále by mu měla být vysvětle-na potřeba režimových opatření a nutnost cviče-ní a rehabilitace. Zdůrazněn by měl být fakt vět-ší užitečnosti modalit s aktivní účastí pacienta nežpasivních procedur (např. elektroléčby).

Režimová opatřeníMezi základní režimová opatření patří redukce

hmotnosti u pacientů s nadváhou. Objektivní dů-kaz o účinnosti byl podán u pacientů s gonartró-zou, nikoliv s koxartrózou. Nicméně i pacienti s ko-xartrózou a nadváhou by měli redukovat hmot-nost. Objektivní důkaz o účinnosti redukce hmot-nosti u gonartrózy byl podán ve dvou randomizo-vaných, kontrolovaných studiích vysoké kvality.Ve skupině s redukcí hmotnosti došlo k poklesuprůměrné bolesti a ztuhlosti a zlepšení funkčníchschopností pozitivní byla i metaanalýza publiko-vaných studií (6). Zařazeny byly celkem 4 studiea 454 pacientů. Velikost účinku na snížení boles-ti byla signifikantní, ale malá (ES=0,20; 95% CI

0; 0,39) a rovněž tak na funkci 0,23 (95% CI 0,04;0,42) při redukci hmotnosti v průměru o 6,1 kg.Regresní analýza ukázala signifikantní zlepšeníbolesti a funkce při redukci hmotnosti o více než5 % nebo více než 0,24 % týdně.

Odstranění nepříznivých mechanických faktorůpatří mezi důležité způsoby léčby především u os-teoartrózy kolenních a kyčelních kloubů. Patří me-zi ně již výše zmíněná redukce hmotnosti, doporu-čení vhodných aktivit a zátěže, vhodná obuv a pou-žití opěrných či podpůrných pomůcek. Klouby jsoudeterminovány k pohybu a pravidelný pohyb je pod-mínkou komplexního zdraví kloubu. U artrózy pla-tí podobná pravidla jako např. u kardiovaskulární-ho aparátu - nalézt optimální zátěž. Žádná aktivitaje škodlivá, přetěžování kloubu rovněž není vhodné.Důležitý je i výběr aktivit. U artrózy kolenních a ky-čelních kloubů doporučujeme plavání, jízdu na ko-le či cvičení na rotopedu. Nedoporučuje se pěstová-ní vrcholového sportu, sporty s doskoky, silové spor-ty, těžká atletika, zdvíhání těžkých břemen, dlouhépochody po nerovném terénu, horská turistika, těž-ká fyzická práce, klečení a práce v podřepu.

Pacienti s osteoartrózou dolních končetin by mě-li být poučeni o nutnosti nošení vhodné obuvi. Bo-ty by měly mít silnější, ale měkké podrážky bezzvýšených podpatků. U pacientů s OA mediálníhokompartmentu (s anebo bez varózní deformity) seosvědčují vložky pod laterální část podrážky, u mé-ně časté OA laterálního kompartmentu (s anebobez valgózní deformity) pak vložky pod mediálníčást podrážky (6).

U pacientů s výraznějšími obtížemi se osvědču-je používání opěrných pomůcek, jako jsou holea berle, u pacientů s výraznými bilaterálními po-tížemi chodítko. Nošení hole v kontralaterální ru-

141

Obr. 1.

ce snižuje bolest. Pozitivní klinické zkušenosti jsoupodporovány i několika kineziologickými studie-mi (7), které prokazují snížení addukčního mo-mentu v tibiofemorálním kloubu při nošení holev kontralaterální ruce, který jinak přispívá k mor-fologické progresi OA. Pacienti by měli být o vý-znamu nošení holí poučeni, řada z nich sice hůlvlastní, ale stydí se ji nosit.

U pacientů s mírným stupněm varózní či val-gózní nestability je doporučováno nošení ortézy,které snižuje bolest, zlepšuje funkci a snižuje ri-ziko pádu. Pro běžnou OA, jež není kompliková-na instabilitou, však nejsou ortézy vhodné. Evi-dence o účinnosti nošení ortéz byla potvrzenai v Cochranské analýze (8).

CvičeníCvičení by mělo být předepsáno každému paci-

entu nezávisle na věku. Cvičení u OA lze rozdělitna dvě skupiny: a) aerobní cvičení, typu fitness,které zvyšuje celkovou aktivitu, zlepšuje celkovýpocit zdraví, zlepšuje delta fázi spánku a přízni-vě ovlivňuje další onemocnění, často provázejícíartrózu, jako je obezita, hypertenze, diabetesa chronické srdeční selhání; b) lokální neuromu-skulární cvičení, zaměřené na udržení nebo zvý-šení rozsahu pohybů v kloubech a posílení důle-žitých svalových partií jako jsou quadricepsy u go-nartrózy nebo gluteální svaly u koxartrózy.

Byla provedena řada randomizovaných, kon-trolovaných studií, které prokazovaly účinnost cvi-čení u koxartrózy a gonartrózy (9). Nová meta-analýza potvrdila i účinnost cvičení u koxartrózy.Velikost účinku cvičení lze hodnotit jako střednína úlevu od bolesti (ES= 0,38) (10). Jiná analýzaukázala, že cvičení ve vodě bylo rovněž účinné (ve-likost účinku na bolest ES= 0,19, a na zlepšenífunkce ES =0,26) (11). Ekonomická analýza uká-zala rozdíly podle typu sledovaného cvičebníhoprogramu a jednotlivé země. Nepochybně je všakcvičení z hlediska nákladovosti výhodné. Opti-mální může být kombinace domácího cvičenía pravidelného skupinového cvičení pod vedenímzkušeného fyzioterapeuta. Analýzy neukázaly, žeby cvičení ve vodě muselo být výhodnější (12).

Fyzikální léčba u osteoartrózyRandomizovaných, kontrolovaných studií fyzi-

kální léčby u OA je poměrně málo. Souvisí to s ob-tížností provádění dvojslepých studií, předevšímpak s aplikací placeba a malou atraktivitou těch-to studií. Nicméně určitá vědecká evidence je do-stupná a většina publikovaných doporučení (7/10)prostředky fyzikální léčby uvádí (12).

Termoterapie. V léčbě symptomů OA se použí-vají jak léčba teplem, tak léčba chladem (kryotera-pie). Paradoxně mohou fungovat oba typy léčby.Obecným pravidlem, které ale nemusí být univer-

zálně účinné u jednotlivých pacientů, je, že kryote-rapie se užívá u akutních bolestí spojených s exa-cerbací a zánětem, terapie teplem spíše u chronic-kých stavů. Teplo může být aplikováno celou řadoumetodik jako je diatermie, aplikace tepelných sáč-ků či zábalů nebo pomocí parafinu. Kryoterapie seprovádí pomocí speciálních zmrazovacích sáčků, čiaplikací chladného vzduchu ze speciálního přístro-je. Jediná publikovaná metaanalýza analyzovalaefekt masáží kryosáčky (13) a další efekt diatermie(14). Aplikace kryosáčků měla určitý vliv na sníže-ní bolesti a zlepšení síly quadricepsů, ale rozdíly ne-byly statisticky významné. Studie s aplikací dia-termie byla negativní (14).Aplikaci termoterapie jenutné chápat jako levnou a bezpečnou součást anal-getické terapie (či samoterapie) OA s ne zcela pro-kázaným efektem.

Elektromagnetická léčba. Pohled na elek-trickou magnetoterapii (EM) je kontraverzní.Cochranská metaanalýza publikovaná v roce 2002sice EM doporučila, nicméně následná metaana-lýza provedená OARSI byla negativní a v Dopo-ručeních OARSI pro léčbu OA kolenních a kyčel-ních kloubů EM doporučena nebyla (6). Po ukon-čení prací na této publikaci byla publikována no-vá metaanalýza, která zahrnula i některé novéstudie. Kumulativní data ukázala, že vliv EM nafunkci byl malý (ES = 0,33, 95 % CI 0,07; 0,59)a nebyl prokázán žádný vliv na snížení bolesti (ES= 0,16, 95 % CI 0,08; 0,39) (15). Lze tedy uzavřít,že účinnost EM u gonartrózy a koxartrózy je nut-né považovat za neprůkaznou.

Akupunktura. Akupunktura je stará léčba,která má potenciální mnohočetný mechanismusúčinku, mezi nějž patří také uvolnění endogenníchopioidů. Je široce provozována mnohými zdravot-nickými zařízeními, ale na druhé straně je i před-mětem širokého výzkumu. Problémem u aku-punktury je objektivní průkaz její účinnosti, pro-tože prakticky není možná aplikace placeba. Tzv.stínové placebo (sham placebo – aplikace jehličekdo neaktivních bodů) není zcela jen placebo. Neníproto ani překvapivé, že výsledky akupunkturyu OA jsou velmi heterogenní. V metaanalýze by-la akupunktura účinnější než placebo (ES = 0,58,95 % CI 0,38; 0,78) pro úlevu od bolesti. Nicméněpři použití sham placeba efekt již klesal (ES =0,35, 95 % CI 0,15; 0,55). Velikost účinku také kle-sala s časem a po 6 měsících byla již malá (ES =0,13, 95 % CI 0,01; 0,24) (16). Podobný efekt byli na funkci. Farmakoekonomika akupunktury ta-ké nebyla příznivá, když cena 1 QALY byla přes30 000 EURO (6). Lze uzavřít, že akupunktura ne-ní příliš vhodná pro chronickou léčbu symptomůu OA a její použití by mělo být limitováno na ur-čité krátké a výrazně bolestivé epizody.

Transkutánní nervová stimulace (TENS).TENS produkuje pulzní vlny pomocí elektrod

142

umístěných na kůži. Mechanismem účinku je se-lektivní elektrická stimulace periferních senzo-rických vláken, které potom vyvolává inhibici no-ciceptivní nervové transmise. Pokud ji používajípacienti sami, měli by být písemně instruováni,jak nastavit stimulační intenzitu a jak umístitelektrody. TENS je doporučována v 8 z 10 publi-kovaných Doporučení (6). Nověji provedená me-taanalýza prokázala účinnost celkem u 425 paci-entů (17). Efekt přetrvával 2–4 týdny. Procedurybyly velmi bezpečné. TENS lze doporučit k symp-tomatické léčbě bolesti u gonartrózy.

FARMAKOLOGICKÁ LÉČBAOSTEOARTRÓZY

ParacetamolParacetamol (acetaminofen) je analgetikum

a antipyretikum s centrálním účinkem. Mecha-nismus jeho účinku není zcela jasný, přičemž čas-to se uvádí jako možný mechanismus účinku in-hibice cyklooxygenázy 3. Je důležité, že paraceta-mol vykazuje velmi slabou nebo téměř žádnou in-hibici periferních prostaglandinů, což znamenáabsenci gastrointestinální, renální a kardiova-skulární toxicity, vyvolané deplecí prostaglandinů.Dále nemá lékové interakce, např. s warfarinem,což ho činí atraktivním pro velkou skupinu star-ších pacientů s OA, která musí tyto léky užívat.

Paracetamol je uváděn pozitivně ve všech pub-likovaných doporučeních (16) pro léčbu OA. Je do-poručován jako lék první volby u mírné a středníbolesti a pokud má dostatečný efekt, tak i k dlou-hodobé léčbě. Vychází se přitom z jeho velmi dob-ré bezpečnosti a snášenlivosti a nízké ceny. Nic-méně v poslední době se objevují určité pochyb-nosti, co se týče účinnosti i bezpečnosti.

Účinnost paracetamolu byla u OA hodnocenav několika randomizovaných, kontrolovaných stu-diích a do doporučení OARSI byl paracetamol za-hrnut po publikaci Cochranské analýzy (18) a dá-le metaanalýzy 10 randomizovaných studií v ro-ce 2004, která analyzovala data 1712 pacientů. Ta-to analýza potvrdila statisticky významný efektparacetamolu, ale velikost účinku byla malá (ES= 0,21, 95 % CI 0,02; 0,4). Později publikovanáCochranská analýza zahrnula 15 studií a data od5969 pacientů (19). Výsledek zůstal nadále signi-fikantní, ale velikost účinku se zmenšila (ES =0,13, 95 % CI 0,04; 0,22) a pokud se analyzovalypouze vysoce kvalitní studie, pak již efekt para-cetamolu proti placebu nebyl statisticky signifi-kantní. Poslední analýzy také neukázaly žádnývliv paracetamolu na zlepšení funkce a ztuhlostiu OA. Srovnávací studie proti nesteroidním anti-revmatikům (NSA) ukazují menší účinnost para-cetamolu než NSA (viz dále).

Paracetamol byl vždy vnímán jako velmi bez-pečný lék, který má ale relativně úzká pásmaúčinnosti a toxicity, takže jen několikanásobnézvýšení maximální dávky vede k závažným pro-jevům hepatorenální toxicity. Paracetamol je ta-ké jedním z nejčastěji používaných léků při poku-sech o sebevraždu. Jeho bezpečnost platí pro dáv-ky do 4 g denně. Nová data však ukázala, že pa-racetamol ve vyšších dávkách může vyvolávatgastrointestinální nežádoucí účinky. Populačnístudie v kohortě 644 183 pacientů zjistila, že léč-ba paracetamolem v dávkách vyšších než 3 g den-ně zvyšuje riziko hospitalizace z důvodu perfora-ce, ulcerace a krvácení do trávicího traktu (tzv.PUB) než dávky paracetamolu nižší než 3 g den-ně s relativním rizikem poškození HR 1,2 (1,03;1,4) (20).

Paracetamol je doporučován v doporučeníOARSI v dávkách do 4 g denně (6). V doporučeníchEULAR je rovněž v dávkách do 4 g denně dopo-ručován jako lék první volby v léčbě bolesti u OA(5). Nová evidence o toxicitě paracetamolu bylazískána později po publikaci. FDA na tento faktreagovala doporučením, aby maximální denní dáv-ka paracetamolu byla nižší než 3 g denně a jed-notlivá maximální dávka paracetamolu ve volněprodejných preparátech byla 650 mg (21). S uve-deným názorem se lze ztotožnit.

Nesteroidní antirevmatikaNesteroidní antirevmatika (NSA) se u artrózy

používají buď systémově, nebo lokálně ve forměmastí, gelů, sprejů a náplastí.

Systémově podávaná NSAPerorálně podávaná nesteroidní antirevmatika

jsou stále zdaleka nejvíce používaným lékem v léč-bě bolesti u OA a do určité míry lze říci, že někdyaž zbytečně. Zatímco u krátkodobé léčby NSAu OA se zdá být poměr přínosu a rizika příznivý,při dlouhodobě léčbě toto není jasné.

Byla provedena celá řada randomizovaných,placebem kontrolovaných studií s NSA u OA v lo-kalizaci kolenních, kyčelních a ručních kloubů.NSA jsou doporučována ve všech 15 publikova-ných doporučeních. Evidence o účinnosti byla po-dána při metaanalýze 23 studií, jež zahrnovala da-ta více než 10 000 pacientů s OA kolenního klou-bu (22). Velikost účinku NSA na redukci bolestibyla 0,32 (95% CI 0,24; 0,39) což lze hodnotit ja-ko efekt střední až malý. V nově publikované me-taanalýze 27 randomizovaných, placebem kontro-lovaných studií z roku 2007 byla velikost účinkuještě menší a to ES = 0,29 (95 % CI 0,22; 0,35) (23).Stále to však bylo dvakrát více než pro paraceta-mol (ES = 0,14). Při analýze dalších studií bylozjištěno, že rozdíl mezi účinností NSA a placeba jev průměru 10 mm na VAS, což nemusí být více než

143

tzv. minimální, klinicky důležitý rozdíl, který seu OA pohybuje mezi 10–16 mm.

Na začátku 90. let minulého století byly prove-deny některé studie, které prokazovaly stejnouúčinnost paracetamolu a NSA např. ibuprofenu.Novější studie však většinou potvrzují vyšší účin-nost NSA. Byla provedena i studie typu vědecké-ho přehledu, která vyhodnocovala srovnávací stu-die NSA vs. paracetamol, která rovněž ukázala, žeúčinnost NSA je vyšší než účinnost paracetamolu(ES = 0,20, 95 % CI 0,10; 0,30). Počet pacientůs pozitivní odpovědí na analgetickou léčbu jeu NSA vyšší a preference pacientů vyznívají rov-něž pro NSA (24).

Existuje velké množství dokladů o tom, že NSAvyvolávají více GIT nežádoucích účinků než para-cetamol, což potvrdila i publikovaná Cochranskámetaanalýza (6). Závažnější je ale, že NSA vyvo-lávají více závažných gastrointestinálních nežá-doucích účinků, jako jsou perforace, ulcerace a kr-vácení (tzv. PUB). Riziko PUB se zvyšuje s vě-kem, dávkou NSA, délkou léčby a aplikací dalšíchléků jako jsou antikoagulancia, malé dávky aspi-rinu a glukokortikoidy (tab. 4). Metaanalýza 16randomizovaných studií NSA proti placebu uvádípodíl rizik (odds ratio; OR) pro PUB 5,36 (95 % CI1,79; 16,1) a ve 23 kohortových studiích s kontro-lou pak OR 3,0 (25). O tom, že aplikace NSA je spo-jena s vyšším výskytem závažných komplikacísvědčí i výsledky obrovské populační studie u star-ších pacientů v Kanadě (26). Relativní riziko hos-pitalizace bylo po NSA signifikantně vyšší po NSAoproti paracetamolu (1,63 vs. 2,55). Relativní rizi-ko hospitalizace pro PUB bylo téměř dvakrát takvysoké po neselektivních NSA než po COX-2 se-lektivním léku celekoxibu (RR=2,18, 95 % CI 1,82;2,61). Další publikovaná metaanalýza ukázala, žeaplikace celekoxibu u vysoce rizikových osob bylasdružena s 9 % rizikem opakování krvácení, totoriziko mohlo být eliminováno současnou aplikacíinhibitorů protonové pumpy (27). Tento nález bylpodpořen další retrospektivní analýzou, která uká-zala snížení rizika přijetí k hospitalizaci pro PUBpo přidání inhibitorů protonové pumpy k neselek-tivním i selektivním NSA (28). Britská farmako-ekonomická metaanalýza prokázala efektivnostsoučasné preskripce inhibitorů PPI u všech typůNSA (29). Lze tedy doporučit, aby každý pacientbyl vyhodnocen z hlediska rizika NSA indukovanégastropatie a v případě výskytu rizikových fakto-rů by měl být použit efektivní gastroprotektivníprincip tzn. buď koxib, nebo současně aplikovanýinhibitor PPI. U nemocných s nejvyšším stupněmrizika (např. u pacienta s nedávným gastrointes-tinálním krvácením), je nejúčinnější prevencí sou-časná aplikace PPI inhibitoru s COX-2 selektivní-mi léky. Riziko samozřejmě snižuje i aplikace niž-ších dávek po co nejkratší dobu.

Kardiovaskulární (KV) bezpečnost NSA je stálediskutovaným problémem. V roce 2004 byl staženz distribuce COX-2 selektivní lék rofekoxib, pro-tože byl v randomizované studii k chemoprevenciadenomu zaznamenán po aplikaci rofekoxibu vyš-ší výskyt infarktů myokardu a cévních mozkovýchpříhod. Od té doby byla provedena celá řada ran-domizovaných studií a systémových přehledůo kardiovaskulární bezpečnosti COX-2 selektiv-ních i neselektivních léků. Zatímco zvýšený výskytKV nežádoucích účinků byl u rofekoxibu potvrzen,u celekoxibu byly výsledky nekonzistentní (6). Vel-ká metaanalýza a systematický přehled publiko-vaný v roce 2006 nalezl výskyt KV příhod u koxi-bů 1 %, u neselektivních NSA pak 0,9 % (30). Veskupině neselektivních NSA bylo nalezeno zvýše-né riziko u ibuprofenu a diklofenaku, nikoliv všaku naproxenu. Nicméně v současné době stále pla-tí doporučení EMA, které říká, že koxiby jsou kon-traindikovány u nemocných s anamnézou infark-tu myokardu a cévní mozkové příhody a výraznéopatrnosti je třeba při podáváním koxibů nemoc-ným s rizikovými faktory ICHS (31).

Dalším problémem dlouhodobé aplikace NSAmůže být výskyt muskuloskeletálních nežádou-cích účinků. Diskutoval se efekt tzv. analgetické-ho kloubu. Zmenšením bolesti je pacientovi umož-něna větší fyzická aktivita, která může véstk rychlejší destrukci kloubů. Tento efekt nebyl ni-kdy jednoznačně prokázán, nicméně je vhodné do-poručit pacientům, aby klouby nepřetěžovali na-př. při sportu pod clonou NSA. Dalším diskutova-ným efektem byl vliv NSA na metabolismuschondrocytů a to ve smyslu snížení syntézy pro-teoglykanů. Toto je prokazatelné na tkáňovýchkulturách in vitro, ale při užití vyšších koncent-rací NSA než v běžné humánní medicíně. Bylaprovedena jedna studie, která ukazovala rychlej-ší progresi OA po indometacinu než po tiaprofenu.Nicméně jiné studie rozdíly mezi NSA neukazo-valy. Klinická relevance není tedy jasná.

Lokální NSALokálně aplikovaná NSA jsou doporučována v 7

z 9 publikovaných „doporučení“ pro léčbu kolen-ních kloubů. V roce 2004 byla publikována meta-analýza 13 randomizovaných studií u OA kolen-ních kloubů a ručních kloubů, která ukázala sta-tisticky významnou účinnost lokálně aplikovanýchNSA oproti placebu (32). Dále byly publikovány 3nové studie, které byly zahrnuty do nové meta-analýzy (33). Tato ukázala střední velikost účin-ku ES=0,44 (95 % CI 0,27; 0,62). Lokálně apliko-vaná NSA byla méně účinná než systémově podá-vaná v prvním týdnu léčby, pak se již efekt vyrov-nával. Mezi studiemi však jsou velké rozdíly. Dá setaké říci, že starší studie ukazovaly stejnou účin-nost lokálních i systémově podávaných NSA, no-

144

vější studie ukazují vyšší účinnost systémově po-dávaných NSA (6). Nebyla také provedena studie,která by prokazovala dlouhodobou účinnost lokál-ně aplikovaných NSA. Lokálně aplikovaná NSAjsou však velmi bezpečná a výskyt nežádoucíchúčinků není vyšší než po placebu. Nebylo proká-záno, že by lokálně podávaná NSA způsobovala ja-koukoliv iritaci trávicího traktu, což je logickévzhledem k minimálním plazmatickým hladinám,které jsou po jejich aplikaci dosahovány. Proniká-ní lokálních NSA přes kožní bariéru do měkkýchtkání a přímo kloubu je omezené. Proto lze jejichaplikaci doporučit jen v kloubech uložených těsnějipod kůží, jako jsou kolenní a především ruční klou-by, nikoliv však u koxartrózy nebo spondylózy.

NSA jsou účinná u osteoartrózy, ale zároveň při-nášejí zejména pro starší populaci s OA nemalárizika. NSA by měla být proto aplikována až jakodruhý lék bolesti při nedostatečném účinku pa-racetamolu. V případě přítomného zánětu a sil-nější bolesti mohou být aplikována i jako lék prv-ní. Aplikace NSA by měla být omezena časově nadoby vzplanutí tzn. řádově 2–3 týdny. Při delšíaplikaci by měla být NSA podávána striktně naprincipu „on demand“ tzn. jen když potřebuji (ro-zumí se při bolesti, nikoliv ve fixních intervalech).Při každé aplikaci NSA by měla být zvažována ri-zika nežádoucích účinků a to především gastro-intestinálních a kardiovaskulárních. V případě ri-zika gastrointestinálních nežádoucích účinků byměl být použit efektivní gastroprotektivní princip,tzn. buď koxiby, nebo kombinace s inhibitory pro-tonové pumpy. Kombinaci koxibu a inhibitoru pro-tonové pumpy lze doporučit u pacientů s vysokýmgastrointestinálním rizikem. V řadě případů se lzevyhnout systémové aplikaci NSA podáváním lo-kálním, případně v kombinaci s fyzikální léčbou.

Lokální léčba kapsaicinemLokální léčba kapsaicinem je doporučována v 8

z 9 publikovaných doporučení (6). Lokálně apli-kovaný kapsaicin v krému obsahuje lipofilní ex-trakt z chilli papriček. Tento aktivuje a senzitizu-je periferní c-nociceptory. Paradoxně vyvolává pá-lení kůže v místě aplikace, ale ve studiích oprotiplacebu byl v léčbě bolesti u OA účinnější. Do me-taanalýzy byla zahrnuta jedna dvojslepá studiev indikaci gonartrózy a dvě studie u OA ručníchkloubů (34). Průměrné snížení bolesti dosahovalo33 %. O účinnosti lokálně aplikovaného kapsaici-nu obecně u bolestivých stavů svědčí i další me-taanalýza. Léčba lokálně aplikovaným kapsaici-nem je bezpečná, ale část pacientů ji pro pocity pá-lení kůže a erytém netoleruje.

OpioidyOpioidy jsou doporučovány k léčbě bolesti u OA

prakticky ve všech publikovaných doporučeních,

ale randomizovaných, kontrolovaných studií u OAbylo publikováno relativně málo a vesměs bylykrátkodobé. Metaanalýza 18 randomizovaných,placebem kontrolovaných studií u 3244 pacientůukázala střední, až velký analgetický účinek (ES=0,78, 95 % CI 0,59; 0,98), ale pouze malý efekt nazlepšení funkce (ES = 0,31, 95 % CI 0,24; 0,39)(35). Mezi studiemi však byly velké rozdíly. Příz-nivý účinek opioidů je však snižován výskytem ne-žádoucích účinků jako je nauzea (30 %), zácpa(23 %), závratě (20 %), somnolence (18 %), a zvra-cení (13 %) (6). Celkem 25 % pacientů na opioidechnedokončilo studie pro nežádoucí účinky oproti 7% na placebu. Počet pacientů, kteří nedokončilistudie, byl vyšší ve skupině silných opioidů (mor-fin sulfát, fentanyl, oxycodon, oxymorfon) nežu opioidů slabých (tramadol, tramadol/paraceta-mol, propoxyfen) – 31 % vs. 19 %. Vznik závislos-ti a nutnost zvyšování dávek je dalším limitujícímfaktorem dlouhodobé léčby. Nicméně aplikace opi-oidů např. v USA prudce stoupla po stažení rofe-koxibu a zjištění dalších toxických účinků NSA.

Aplikaci slabých opioidů (tramadol, kodein, di-hydrokodein) je možné doporučit po selhání pa-racetamolu a lokálních NSA jako další krok, al-ternativní k použití NSA. Vhodným typem paci-entů jsou zejména starší nemocní s rizikovýmifaktory gastrointestinálními a kardiovaskulární-mi pro aplikaci NSA. Aplikaci silných opioidů (fen-tanyl, oxymorfon, tapentadol, morfin) lze doporu-čit pouze u velmi silných bolestí k časově omeze-né aplikaci, jakou je např. čekání na endoprotézukloubu (35).

Intraartikulární aplikace glukokortikoidůIntraartikulární aplikace (i.a.) glukokortikoidů

se používá již více než 50 let a je uváděna pozi-tivně v 11 ze 13 publikovaných doporučení (6).Účinnost i.a. glukokortikoidů při léčbě gonartró-zy byla potvrzena v Cochranské metaanalýze, vekteré bylo analyzováno celkem 13 randomizova-ných klinických studií (36). Efekt léčby je velmirychlý a dobrý; po 2 a 3 týdnech je velikost účin-ku 0,72 (95% CI 0,42; 1,02). Po 4 týdnech však jižanalgetický efekt není průkazný. Rovněž nebylprokázán vliv i. a. glukokortikoidů na zlepšenífunkce. Některé studie prokazovaly lepší efekti. a. glukokortikoidů u nemocných s přítomným zá-nětem (výpotkem), ale toto nebylo potvrzeno v dal-ších studiích. Nelze tedy považovat přítomnost vý-potku za jednoznačně prediktivní faktor příznivéodpovědi na léčbu. Jestliže je efekt krátkodobý, ja-ká je evidence o účinnosti opakovaných i. a. injekcíglukokortikoidů? Ve dvouleté studii v Kanadě by-la i. a. aplikace glukokortikoidů nebo placeba pro-váděna v 3měsíčních intervalech po dobu 2 let(37). Po jednom roce byla lepší úleva od bolesti veskupině léčené opakovaně glukokortikoidy oproti

145

placebu, po 2 letech léčby však již nebyl žádnýefekt léčby glukokortikoidy oproti placebu prů-kazný. Celkově lze tedy říci, že efekt léčby i. a. glu-kokortikoidy lze považovat u gonartrózy za pro-kázaný, ale krátkodobý v délce trvání 1–4 týdny.Většina „doporučení“ limituje vhodný počet apli-kací na maximálně 4 ročně.

Podstatně méně dokladů o účinnosti i. a. apli-kace glukokortikoidů je u koxartrózy. V podstatěbyly provedeny 2 randomizované studie, z nichžjedna byla zcela negativní a druhá prokázala krát-kodobý symptomatický účinek (6). Určitá eviden-ce svědčí o tom, že cíleně prováděné i. a. opichy podfluoroskopickou či ultrazvukovou kontrolou u ko-xartrózy mají lepší výsledky než necíleně prová-děné aplikace. Byly provedeny i pozitivní otevře-né studie s i. a aplikací u bolestivé rhizartrózy.

Jaká jsou rizika i. a. aplikace? Asi nejzávažněj-ším je riziko vzniku septického kloubu. Rizika lzeminimalizovat správnou technikou a přísnou ase-psí. Data ze studií i vlastní zkušenosti ukazují navelmi malý výskyt septických komplikací i běž-ných nežádoucích účinků. Někdy lze pozorovat br-zy po i. a. aplikaci zhoršení bolesti, tzv. postin-jekční exacerbaci. Další nežádoucí reakcí může býtvznik přechodné krystalové artritidy. Někdy lzepozorovat a to především u žen zarudnutí v obli-čeji trvající 24–72 hodin. Protože dochází k proni-kání glukokortikoidu do systémové cirkulace, jeněkdy možné pozorovat i zhoršení diabetu.

Intraartikulární aplikaci glukokortikoidů lzedoporučit při exacerbaci bolesti zvláště spojené sezánětem. Doporučovanou lokalizací je gonartrózaa rhizartróza. Aplikace do jednoho kloubu by seměly opakovat maximálně 4x do roka.

Pomalu působící léky u OA (SYSADOA)Název SYSADOA (symptomatic slow acting

drugs in osteoarthritis) byl navržen zhruba před15 lety a měl charakterizovat skupinu léků poží-vaných při léčbě OA. Koncept SYSADOA se udr-žel dodnes, ale není všeobecně akceptován, např.v některých anglosaských zemích.

V názvu SYSADOA je obsaženo, že efekt těchtoléků je symptomatický. Řada léků z této skupinyvšak byla zkoušena i v dlouhodobých studiícha výsledky některých ukazovaly i možné ovlivně-ní struktury (zpomalení rentgenové progrese) (vizdále). Většina SYSADOA působí na úrovni meta-bolismu chrupavky a proto jsou logickými kandi-dáty na strukturu modifikující efekt. Dále je v ná-zvu obsaženo, že nástup účinku je pomalý. Větši-nou nastupuje v intervalu 2–4 týdnů, což je zcelaodlišné od rychle působících léků jako jsou anal-getika a NSA, která většinou působí v intervaluhodin. SYSADOA nepůsobí inhibicí syntézy pro-staglandinů jako NSA a nemají tudíž bezpro-střední protizánětlivý a analgetický účinek. Na

druhé straně nemají SYSADOA nežádoucí účinkyspojené s inhibicí syntézy prostaglandinů.SYSADOA tvoří heterogenní skupinu léků, kteréjsou uvedeny v tabulce 5. Některé substance zeskupiny SYSADOA jako je glukosamin (GS)a chondroitin sulfát (CS) jsou distribuovány v řa-dě tzv. potravinových doplňků (nutritiv). Protoženaprostá většina z nich nebyla zkoušena v ran-domizovaných studiích, mnoho není známo o kva-litě příslušeného preparátu a biologické dostup-nosti. Následující doporučení jsou určena pro sub-stance zkoušené a deklarované jako léky nebo ja-ko léčebné prostředky, u kterých byla publiková-na kvalitní, dvojslepá, randomizovaná studie a tu-díž průkaz odpovídá pravidlům medicíny založe-né na důkazech.

Glukosamin. Glukosamin (GS) je aminocukr,který je normální součástí proteoglykanů kloub-ní chrupavky. Po zevním požití je GS parciálně na-tráven a část GS se dostává do kloubu (37). Zdeovlivňuje činnost chondrocytů, když stimuluje ně-které anabolické pochody (např. syntézu proteo-glykanů, kolagenu, a TIMP) a inhibuje některé ka-tabolické funkce jako např. sekreci degradačníchproteináz jako jsou metaloproteinázy a želatiná-zy. Glukosamin je uváděn v 6 z 10 „doporučení“,včetně EULAR a OARSI (5, 6). Evidence o jehosymptomatické účinnosti pochází především z me-taanalýzy v rámci Cochranské knihovny (38). V té-to metaanalýze bylo hodnoceno 20 studií a celkem2570 pacientů, přičemž zlepšení bolesti bylo o 28% (ES = 0,61, 95 % CI 0,28; 0,95) a zlepšení funk-ce o 21 % při použití Lequesnova indexu. Ve vět-šině studií bylo potvrzeno, že efekt je oproti NSAmírně opožděný, ale vyrovnává se po 24 týdnecha pak je již rovnocenný. Naopak analgetický efektpřetrvává 2–3 měsíce po skončení léčby (tzv. car-ry over efekt). Nicméně byla publikována i řadanegativních studií. Nejednoznačné výsledky při-nesla i velká, nezávislá, multicentrická studiev USA pod názvem GAIT (39). V této studii nebylGS účinnější při ovlivnění bolesti než placebo. Nic-méně při subanalýze skupiny pacientů se silnějšíbolestí byl GS účinný, ale ještě více byla účinnákombinace GS a chondroitin sulfátu. V této stu-dii byl použit glukosamin hydrochlorid. Naopakglukosamin sulfát byl aplikován ve studii GUIDE,kde byl účinnější v ovlivnění bolesti než kontrol-ní skupina léčená paracetamolem (40). Nejnověj-ší metaanalýza účinnost GS nepotvrdila, ale k té-to práci je řada metodologických výhrad (41). By-ly provedeny i dvě dlouhodobé, tříleté, randomi-zované, placebem kontrolované studie s aplikací1500 mg krystalického glukosamin sulfátu oprotiplacebu u gonartrózy (42, 43). V obou byla proká-zána účinnost GS při ovlivnění bolesti a funkce.V obou studiích byla hodnocena i rentgenová pro-grese gonartrózy pomocí standardizovaných po-

146

stupů. Obě studie ukázaly menší zúžení kloubníštěrbiny ve skupině léčené GS oproti placebu. Pro-porce pacientů s klinicky významnou progresí (zú-žení více než 0,5 mm) bylo vyšší ve skupině léče-né placebem oproti skupině léčené GS (obr. 2).Všechny analýzy ukázaly, že GS je lék velmi bez-pečný a závažné nežádoucí účinky se praktickynevyskytují. Podezření, že aplikace GS může zhor-šovat nebo vyvolávat diabetes mellitus se nepo-tvrdilo.

Celkově lze říci, že přestože řada studií ukazu-je konfliktní výsledky, mírně převažuje evidenceo účinnosti GS u bolestivé gonartrózy. Je doporu-čeno používat GS v dávce 1500 mg denně. Otáz-kou je i způsob podávání. Původní algoritmus do-

poručoval dvě 3měsíční série do roka s pauzami.Nicméně strukturu modifikujícího efektu bylo do-saženo při podávání kontinuálním. Indikovánijsou pacienti s bolestivou gonartrózou, kde GS mábýt součástí komplexní léčby.

Diacerein. Diacerein je antrachinonový deri-vát, který inhibuje interleukin IL 1β, který je hlav-ním prokatabolickým cytokinem u OA (44). Kro-mě toho diacerein také stimuluje tvorbu někte-rých chrupavkových růstových faktorů jako jeTGFß a kolagenu. Mezi další farmakologickévlastnosti patří snížení leukocytární fagocytózy,migrace makrofágů a chemotaxe neutrofilů a sní-žení produkce volných kyslíkatých radikálů. Nazvířecích modelech OA diacerein signifikantnězmenšoval oproti placebu degradaci chrupavky(45).

Symptomatická účinnost diacereinu byla testo-vána v řadě dvojslepých, randomizovaných studií,ve kterých docházelo k signifikantnímu poklesubolesti a zlepšení funkce (46). Při srovnávací stu-dii s NSA byl nástup účinku diacereinu oprotiNSA pomalejší, nicméně po 6–8 týdnech se již vy-rovnával. Po vysazení léčby navíc tento analgetic-ký efekt přetrvával po diacereinu ještě 2–3 měsí-ce, zatímco po vysazení NSA se pacienti brzy zhor-šili. Ve studii s bolestivou gonartrózou byl podá-ván diacerein v dávce 100 mg denně nebo place-bo po dobu tří měsíců, dále byli všichni pacienti lé-čeni placebem po dobu 3 měsíců. Primárním cílembylo ovlivnění bolesti v 5 měsících, tedy 2 měsícepo vysazení léčby diacereinem. Byla prokázána vý-razná, signifikantní superiorita oproti placebua tak potvrzen tzv. carry over efekt, tzn. přetrvá-vání efektu i po vysazení léčby (47). Tento typefektu je pro celou skupinu SYSADOA typický. By-

147

Tab. 4. Rizikové faktory pro NSA gastropatii.

• věk > 65 let• komorbidita• glukokortikoidy perorálně• anamnéza peptického vředu • anamnéza horního GIT krvácení• antikoagulancia• výška dávky NSA• infekce Heliobacter pylori

Tab. 5. SYSADOA (Symptomaticky pomalu působící léky).

• Substance Příkladglukosamin donachondroitin sulfát Condrosulf

hyaluronan sodný a jako deriváty Hyalgan, Synvisc,Synovial

diacerein Arthrodarvýtažek z avokáda/sóji (ASU) Piascledine 300

Obr. 2.

la publikována metaanalýza 19 randomizovaných,dvojslepých studií s diacereinem, která prokáza-la účinnost diacereinu oproti placebu během po-dávání léčby (Glass skóre 1,5, 95 % CI 0,80; 2,20),přičemž diacerein a NSA byly stejně účinné. Anal-getický účinek diacereinu byl lepší následující třiměsíce po vysazení léčby než po NSA (Glass skó-re 2,06, 95 % CI 0,66; 3,46) (48) (obr. 3). Evidenceo symptomatickém účinku diacereinu byla získá-na i v Cochranské analýze (49). Diacerein byl ús-pěšně zkoušen v lokalizacích osteoartrózy kolen-ních kloubů a kyčelních kloubů. V indikaci drob-ných kloubů ruky byly provedeny pouze menšíotevřené studie. Kromě symptomatického účinkubyl sledován i potenciální strukturu modifikujícíefekt. Byla provedena jedna tříletá studie u ne-mocných s koxartrózou, kteří dostávali po dobu třílet buď diacerein, nebo placebo. Strukturální pro-grese na kyčlích byla hodnocena měřením šířky

kloubní štěrbiny pomocí lupových brýlí metodoupopsanou Lequesnem. Ve skupině léčené diacere-inem docházelo ke klinicky relevantní progresiv 47 % oproti 62 % v placebové skupině (p = 0,007)(50). K potvrzení potenciálního strukturu modifi-kujícího účinku by však bylo nutné provést dalšístudie i se zavedením modernějších zobrazovacíchtechnik.

Diacerein lze považovat za velmi bezpečný lék,protože závažné nežádoucí účinky se prakticky ne-vyskytují. Z běžných nežádoucích účinků jsou nej-častější řidší stolice či průjmy, které se v začátkuléčby mohou vyskytovat až u 25 % pacientů. K pře-

rušení léčby však vedou jen v malém počtu pří-padů. Jejich výskyt lze snížit počátečním podává-ním pouze 50 mg diacereinu. Počet nežádoucíchúčinků po diacereinu je numericky stejný jako poNSA, jsou však méně závažné. Diacerein neinhi-buje syntézu prostaglandinů a tudíž nevyvolávánežádoucí účinky spojené s jejich deplecí v místechjejich fyziologického působení.

Výtažek z avokáda a sóji (ASU). Výtažekz avokáda a sóji obsahuje frakci těchto olejů, zekteré po hydrolýze nevzniká mýdlo. Výsledky prek-linických studií ukázaly, že ASU je schopné inhi-bovat IL-1 a stimulovat syntézu kolagenu v kloub-ních tkáňových kulturách (51). ASU také zpoma-loval degenerativní změny na zvířecích modelechOA (52). Další práce také prokazují schopnost ASUstimulovat expresi TGF-β na kulturách chondro-cytů. ASU také redukuje produkci stromelyzinu,IL-6, prostaglandinů (IL-8 a PGE2) (53).

Symptomatická účinnost ASU u OA kolennícha kyčelních kloubů byla zkoumána v šestiměsíčnídvojslepé studii oproti placebu. Poklesu bolestio 50 % bylo dosaženo u 39 % pacientů léčenýchASU oproti 18 % po placebu (p = 0,001) (54). Dostudie s bolestivou gonartrózou bylo zařazeno 260pacientů, kteří užívali denně po dobu 3 měsícůbuď 300, nebo 600 mg ASU nebo placebo. Pri-márním cílem bylo snížení analgetické medikacemezi dny 30–90, přičemž jako kritérium bylo pou-žito redukce spotřeby analgetik nejméně o 50 %.Ve skupině léčené ASU bylo tohoto kritéria dosa-ženo v 71 % oproti 36 % po placebu (55). Sympto-

148

Obr. 3.

matická účinnost ASU byla také hodnocena v me-taanalýze, do které byly zařazeny 4 studie a cel-kem 664 pacientů. Metaanalýza potvrdila účin-nost ASU při redukci bolesti, přičemž velikostefektu byla střední (ES = 0,39, 95 % CI 0,01; 0,76).Efekt na zlepšení funkce byl podobný (56). Lepšíefekt byl u nemocných s gonartrózou než s ko-xartrózou. Vliv ASU na zpomalení rentgenové pro-grese OA byl hodnocen ve starší studii Lequesna,ale především ve studii ERADIAS, která byla pre-zentována na symposiu EULAR. Šlo o prospek-tivní, dvojslepou, tříletou studii, do které byli za-řazováni pacienti s bolestivou koxartrózou (57).Jedna skupina byla léčena 300 mg ASU denně,druhá pak placebem. Primárním kritériem bylohodnocení zužování šířky kloubní štěrbiny. Za kli-nicky významné se většinou považuje větší zúže-ní než 0,5 mm. Ve skupině léčené ASU toto krité-rium splnilo 40 % nemocných, zatímco ve studiiléčené placebem 50 % (p = 0,03). ASU je lék vel-mi bezpečný a závažnější nežádoucí účinky seprakticky nevyskytují.

Chondroitin sulfát. Chondroitin sulfát (CS) jedůležitou součástí extracelulární matrix hyalinníkloubní chrupavky. U osteoartrózy dochází k de-strukci chrupavky. Klíčovým krokem v degradač-ním procesu je ztráta proteoglykanů. Jednou z dů-ležitých změn jsou i změny délky CS řetězců, po-lohy sulfátových částí (CS/4-CS/6) a změna anti-genicity CS řetězců. Biologický důvod této změnynení znám, ale signalizuje velký význam pro CSv procesu reparace chrupavky.

Chondroitin sulfát pro léčebné použití je získá-ván z bovinní trachei nebo prasečích či žraločíchchrupavek. Biologická dostupnost se udává kolem12 %. V experimentálních studiích je prokazatelnývysoký tropismus pro chrupavku. Mechanismusúčinku CS byl zevrubně testován a nejdůležitějšípoznatky lze shrnout (58): antiapoptotický vliv nachondrocyty, zvýšení syntézy proteoglykanů, sní-žení aktivity proteináz, přímý protizánětlivý efekt,příznivé ovlivnění metabolismu subchondrální kos-ti zásahem do systému OPG/RANKL. Na experi-mentálním modelu OA u králíků zpomaloval CSvývoj degenerativních změn.

Symptomatický účinek CS byl testován v řaděstudií, někdy i s kontroverzními výsledky. Do ro-ku 2009 bylo publikováno celkem 5 metaanalýzúčinnosti CS. Tyto metaanalýzy se staly podkla-dem pro získání evidence o účinnosti CS na zá-kladě které, byl CS zařazen v doporučeníchEULAR (3), ale i OARSI (6). Např. v analýze 8 ran-domizovaných, placebem kontrolovaných studiíbyl nalezen středně velký efekt na snížení boles-ti (ES = 0,52, 95 % CI 0,37; 0,67) (59). Novější me-taanalýza ukázala efekt signifikantní, ale již men-ší (3). Velké interpretační diskuse vyvolala známástudie GAIT provedená v USA (60). Jednalo se

o velkou, multicentrickou, randomizovanou a naprůmyslu nezávislou studii u nemocných s boles-tivou gonartrózou. CS nebyl v této studii účinněj-ší než placebo, ovšem v subanalýze pacientů s ini-ciálně vyšší bolestí CS účinek placeba převyšoval.Ještě více pak byla u této podskupiny účinná kom-binace GS plus CS. Je to jediná kvalitní studie,která potvrzuje účinnost této kombinace. Byla ta-ké provedena dvojslepá, randomizovaná a place-bem kontrolovaná studie s aplikací CS u bolesti-vé artrózy drobných ručních kloubů. CS vedl k sig-nifikantnímu zmenšení bolesti a zlepšení funkcehodnocené pomocí indexu Dreiserové (61). Signi-fikantní rozdíl byl patrný od 4 týdne léčby a pře-trvával i po ukončení léčby. CS byl zkoušen v dlou-hodobé léčbě gonartrózy s primárním cílem pro-kázat možný strukturální efekt ve smyslu zpo-malení zúžení kloubní štěrbiny. Bylo provedenocelkem 5 randomizovaných, placebem kontrolo-vaných studií a jedna metaanalýza (62). V tétoanalýze byly hodnoceny výsledky po dvouleté léč-bě 800 mg CS oproti placebu. CS měl signifikant-ní vliv na zpomalení zužování kloubní štěrbiny, aletento efekt byl malý (0,23 mm 95 % CI 0,09; 0,37).Zpomalení rentgenové progrese bylo zjištěno i vestudii STOPP publikované po uzávěru metaana-lýzy (62).

Preparáty CS jsou velmi dobře snášeny a nežá-doucí účinky nejsou častější než po placebu. V di-stribuci se používá chondroitin sulfát pod názvemCondrosulf. Prakticky všechna výše uvedená da-ta byla získána ve studiích s tímto preparátem.CS je také obsažen v celé řadě nutričních doplň-ků, kde je dostupnost evidence menší.

Kyselina hyaluronová. Kyselina hyalurono-vá (KH) je důležitou součástí normální synoviál-ní tekutiny a velmi přispívá k homeostáze kloub-ního prostředí. U osteoartrózy je v kloubu sníže-na jak koncentrace, tak molekulární hmotnostKH, čímž dochází ke snížení viskoelasticity syno-viální tekutiny. Původní představou při uvažová-ní o aplikaci externí KH do kloubů bylo, že budedocházet k úpravě reologických poměrů v kloubua princip byl nazván viskosuplementace. Hyalu-ronan je však odstraňován z kloubu poměrně rych-le lymfatickou cirkulací a degradován jaternímiendoteliálními buňkami. Byly proto hledány dal-ší mechanismy účinku. Bylo zjištěno, že externíKH působí na receptory CD44 na řadě buněk i nadalší extracelulární molekuly. Externí KH stimu-luje chondrocyty a synoviální buňky k sekreci en-dogenní KH, která přetrvává i po odstranění pů-vodně aplikované externí KH. Dále byly zjištěnyprotizánětlivé a přímé analgetické účinky (63).KH může omezovat interakci endogenních látekvyvolávajících bolest (jako je např. substance P)s jejich receptory a modulovat nitrobuněčné děje,jež jsou aktivovány neuropeptidy produkujícími

149

bolest. Dále bylo prokázáno, že KH má protizá-nětlivé účinky dané jejich působením na prostag-landiny, superoxidové radikály a cytokiny. In vit-ro zvyšuje KH syntézu proteoglykanů extracelu-lární matrix a snižuje aktivitu degradačních en-zymů. Externě podávaná KH má tedy nejen lo-kální bariérové funkce, nýbrž i vlastní farmako-logickou účinnost. Toto ale zatím bylo prokázánopouze pro KH o nižší molekulové hmotnosti a pro-to je také KH o nižší molekulové hmotnosti (vizdále) v řadě zemí registrována jako lék, na rozdílod KH vyšší hmotnosti, které jsou registrovány ja-ko medicínské pomůcky.

Kyselina hyaluronová je testována u OA přes 20let a byly provedeny stovky kvalitnějších či méněkvalitních studií. Bylo publikováno 17 systematic-kých přehledů a metaanalýz a většina z nich bylau gonartrózy. Největší z nich je Cochranská analý-za, která zahrnula 76 studií (64). Byly analyzová-ny různé produkty KH s rozdílnou molekulovouhmotností, ale většina se podávala v týdenních in-tervalech po dobu 3–5 týdnů. Výsledky léčby bylyhodnoceny v intervalech 1–4 týdny, 5–13 týdnů,14–26 týdnů a 45–52 týdnů. Maximálního účinkubylo dosahováno po 5–13 týdnech, kdy dosahovalosnížení bolesti 28–54 % a zlepšení funkce 9–32 %.Při vyhodnocení studií oproti glukokortikoidům bylnástup účinku KH pomalejší; glukokortikoidy by-ly do 2. týdne účinnější, ve 4. týdnu se efekt vyrov-nával a od 5. do 13. týdne byla KH účinnější neži. a. glukokortikoidy (65). Mezi jednotlivými studi-emi však byly velké rozdíly, které mohly být zčástizpůsobeny velikostí, návrhem studie, počtem paci-entů a obecně kvalitou studií. Jednou z otázek je ta-ké optimální velikost molekulové hmotnosti KH.Obecně se dají preparáty HK rozdělit na prepará-ty s malou molekulovou hmotností jako např. Hy-algan (500 –730 kDa), střední molekulovou hmot-ností (např. Synovial 800–1200 kDa) a velkou mo-lekulovou hmotností např. Synvisc (7 000 kDa). Pre-paráty s velkou molekulovou hmotností bývají ta-ké nazývány hylany a velké molekuly je docílenochemickou modifikací, konkrétně spojením řetěz-ců KH tzv. zkříženými vazbami (cross-links). Pre-paráty s větší molekulovou hmotností mají delší re-zidenční čas v kloubu. Některé analýzy ukazovalymožný větší efekt preparátů s větší molekulou (66).Nicméně metaanalýza 13 studií neprokázala, že bybyly hylany účinnější než KH s nižší molekulovouhmotností (67). Preparáty KH jsou obecně považo-vány za léky, jež ovlivňují především symptomy,tzn. bolest a funkci. Potenciálně by mohly ovlivňo-vat i strukturální změny, ale jednoznačný průkazpodán nebyl. Některé studie na experimentálníchmodelech a jedna klinická studie ukázala při hod-nocení pomocí artroskopie určitý ochranný vliv naintegritu kloubní chrupavky. Byla provedena jedi-ná dlouhodobá, randomizovaná, placebem kontro-

lovaná studie v délce 12 měsíců, ve které byl srov-náván vliv 3 sérií KH oproti vlivu placeba na šíř-ku kloubní štěrbiny. Ve skupině se zachovalejší šíř-kou štěrbiny na začátku léčby bylo zjištěno menšízúžení kloubní štěrbiny po aplikaci KH než po pla-cebu (68).

Zatímco bylo nashromážděno hodně dat o účin-nosti KH v indikaci OA kolenních kloubů, byloprovedeno jen několik malých a otevřených stu-dií u OA kyčelních kloubů s heterogenními vý-sledky. Aplikaci KH do kyčelních kloubů nelze pro-to doporučit.

Z analýzy studií vyplývá, že preparáty KH jsourelativně dobře snášeny. Místní reakce se vysky-tují ve 2–4 %, což se blíží výskytu po i. a. injek-cích fyziologického roztoku. Zahrnují bolesti klou-bu, otok nebo výpotek. Většinou jsou krátkodobéa rychle odeznívají. Riziko septického kloubu je přisprávné technice minimální. Některé studie uka-zovaly vyšší výskyt akutních zánětlivých reakcí pohylanech, což by mohlo souviset s chemickou mo-difikací jejich struktury.

Jaká je tedy současná pozice preparátů kyseli-ny hyaluronové v posledních oficiálních Doporu-čeních? KH je uvedena v Doporučeních EULAR,Osteoarthritis Research Society (OARSI) a Ame-rické koleje revmatologů (ACR). Není doporučo-vána NICE.

ČRS doporučuje aplikaci kyseliny hyaluronovéu pacientů s bolestivou OA kolenních kloubů,u kterých selhala nebo byla kontraindikována léč-ba nesteroidními antirevmatiky, což je formulaceidentická pro FDA.

KH se aplikuje v sériích 3–5 injekcí po týden-ních intervalech, což platí pro preparáty s nízkoumolekulovou hmotností. Vysokomolekulární pre-paráty se většinou aplikují ve 3 injekcích. Novějibylo prokázáno, že i jedna injekce vysokomoleku-lárního preparátu KH je účinná (69).

Chirurgická léčba osteoartrózyChirurgická léčba OA zahrnuje několik meto-

dik, které jsou uvedeny na obrázku 4.

Náhrada kloubůU pacientů, u kterých selhává konzervativní léč-

ba, se široce používá náhrada kolenního kloubua kyčelního kloubu (TKA). Totální náhrady ko-lenních kloubů a totální náhrada kyčelních klou-bů jsou uvedeny ve všech 14 publikovaných dopo-ručeních. Evidence o účinnosti totální náhrada ko-lenních kloubů a totální náhrada kyčelních klou-bů pochází z nekontrolovaných studií, velkých ko-hortových studií a registrů a z hodnocení expertůa pacientů. Po operaci dochází ke zmenšení boles-ti, obnovuje se funkce a celkově se zlepšuje kvali-ta života. Např. metaanalýza 118 nekontrolova-ných studií s totální náhrada kyčelních kloubů

150

s celkem 77 375 pacienty s průměrným sledová-ním 10 let (2–20), že počet pacientů bez bolesti jev rozsahu 43–84 % (70). Kumulativní frekvencerevizních operací byla 7 % pro kyčelní kloub a 10% pro kolenní kloub (71). Úspěšnost operace mů-že být ovlivněna vhodným výběrem pacientů, peč-livou předoperační přípravou, edukací pacientaa vhodnou předoperační rehabilitací. Velmi důle-žitá je i správně vedená anestesie, dobrá operač-ní technika, výběr vhodného implantátu, včasa správně prováděná pooperační rehabilitacea podpora pacienta ze strany rodiny. Rehabilitacepo operaci je rychlejší po totální náhradě kyčel-ních kloubů než po totální náhradě kolenníchkloubů, ale většina pacientů docílí normálních ak-tivit během 12 týdnů. Až 95 % má dobrou funkcii ve druhé dekádě po operaci a většině je umož-něna funkce bez bolesti do konce života. Nicméněpřibližně jeden z pěti pacientů není s výsledkemoperace spokojený a u malé skupiny není dosaže-no téměř žádného zlepšení po operaci.

U pacientů, kteří mají u gonartrózy postižen jenjeden kloubní kompartment je možné implantovatunikompartmentální náhradu kolenního kloubu.Výsledky této operace byly v retrospektivní ana-lýze rovnocenné TKA.

Jaký pacient je indikován k operaci? Jde o pa-cienta, který má silné bolesti, které jsou refrak-terní na konzervativní léčbu. Zvláště klidovéa noční bolesti jsou pro pacienta nepříjemné a sni-žují kvalitu jeho života natolik, že si operaci sámpřeje. Při těchto stavech bývá přítomna i ranníztuhlost a velké zhoršení funkce, které paciento-vi brání v normálních životních aktivitách a vel-mi zhoršují nezávislost a obecně kvalitu života.Často musí užívat NSA a analgetika, která ho ob-těžují a někdy i ohrožují nežádoucími účinky. Roz-hodnutí o operaci by mělo optimálně vyplynoutz rozhovoru mezi pacientem a jeho ošetřujícímrevmatologem a ortopedem. Při indikaci k opera-

ci je také vždy hodnocen morfologický stav, nej-častěji na rentgenovém snímku. Rentgenovéznámky OA by měly být patrné, nicméně jejich zá-važnost není rozhodující – důležitější je klinickázávažnost symptomů pacienta.

Farmakoekonomické studie ukázaly, že TKAa TKA jsou vysoce výhodné a cena jednohoQUALY může být nižší, než při farmakologickéléčbě (72).

Artroskopické výkonyArtroskopické výkony se u artrózy široce pou-

žívají řadu desítek let. Patří mezi ně např. tzv. de-bridment, při kterém se rovněž provádí kloubní la-váž, odstraňují se volná tělíska v kloubu, nesta-bilní a porušené části menisků či prominující os-teofyty. Nicméně evidence o účinnosti artrosko-pických operací je u OA kontraverzní. Poslednímetaanalýza artroskopického debridmentu u OAnižšího stupně byla negativní (73). Poslední do-poručení EULAR artroskopickou laváž a debrid-ment u gonartrózy nezahrnují (5). Nicméně art-roskopická laváž by mohla být individuálně zvá-žena u pacientů s mechanickými blokádami ko-lenního kloubu nebo jasnou přítomností volnýchkloubních tělísek.

OsteotomieOsteotomie pánve a femuru u dysplazií je pou-

žívána s dobrými výsledky u mladých nemocnýchještě před vznikem OA. Evidence o účinnosti u jižvzniklé OA je menší a pochází z několika nekon-trolovaných nebo retrospektivních studií (74). Nic-méně osteotomie je ve většině doporučení pro léč-bu koxartrózy uváděna včetně EULAR a OARSI(3, 5). Indikována by měla být především u mla-dých, aktivních jedinců, zvláště při přítomnostidysplazie. Vysoká tibiální osteotomie femuru by-la navržena pro léčbu gonartrózy v 60. letech mi-nulého století. Biomechanickou podstatou je ná-

151

Obr. 4.

prava varózní deformity kolenního kloubu, sníže-ní zatížení mediálního kompartmentu kolenníhokloubu a přenesení hmotnosti na zdravější late-rální kompartment. Biomechanické studie všakukázaly, že tohoto efektu by bylo dosaženo při ko-rekci o 25°, zatímco v klinických situacích je do-sahovaná korekce ST 6–14. Byla provedena me-taanalýza 19 nekontrolovaných studií s 2406 vý-kony (75). Dobré výsledky ve smyslu zlepšení bo-lesti byly dosahovány až v 75 % po 5 letech. Prů-měrný čas do TKA byl 6 let a zatím se nepodařiloprokázat, že by osteotomie čas do nutnosti provéstTKA prodlužovala. EULAR proto korekční osteo-tomii u gonartrózy nedoporučuje.

ZÁVĚR

Osteoartróza kyčelních a kolenních kloubů pro-bíhá často epizodicky, ale většinou pomalu pro-greduje. Terapeutická pyramida (obr. 5) přestavu-je proto jen rámcový program, který by měl být in-dividualizován u každého pacienta.

LLÉÉČČBBAA OOSSTTEEOOAARRTTRRÓÓZZYY RRUUKKOOUU

Osteoartróza rukou je častou periferní lokalizacíOA. Její výskyt stoupá s věkem. V populaci nad 66let byla zjištěna prevalence symptomatické OAv 38 % u žen a ve 24 % u mužů (76). OA rukoubyla dlouho považována za poměrně neškodnéonemocnění, které jednak nevyvolává příliš symp-tomů (bolesti) a má malý vliv na zhoršení funkcea tím i kvalitu života. Vedlo to v praxi k hodnoce-

ní typu: kosmetický defekt, přechodná záležitost,s tím se stejně nedá nic dělat. Novější data všakukazují pravý opak, a to že OA rukou zhoršujefunkci rukou i kvalitu života nemocných s OAa v určitých ukazatelích se blíží revmatoidní art-ritidě (77).

Na začátku správné léčby OA rukou je řádná di-agnostika. Jako u jiných lokalizací OA se kombi-nuje klinický nález s rentgenologickým. Při nedo-stupnosti rtg snímku lze diagnostikovat OA rukoudle kritérií ACR (78) (tab. 6). OA rukou je velmiheterogenní onemocnění. OA rukou postihuje nej-častěji distální interfalengeální klouby (DIP), při-čemž postižení II. a III. DIP na dominantní ruceje vůbec nejčastější. Postižení distálních interfa-lengeálních kloubů nazýváme také tzv. Heberde-novými uzly. Dále jsou postiženy proximální in-terfalengeální klouby ve formě tzv. Bouchardovýchuzlů a postižení kořenového kloubu palce ruky (1.karpometakarpálního) ve formě rhizartrózy. Pos-tižení MCP kloubů je méně časté a postižení ra-diokarpálních kloubů raritně vzácné a téměř vždysekundární! Rhizartróza se může vyskytovat izo-lovaně nebo současně s OA interfalengeálních

kloubů. Pokud jsou postiženy 3 klouby a více, ho-voříme o tzv. generalizované osteoartróze. Zvlášt-ní subset choroby tvoří tzv. erozivní osteoartróza(EOA). Pro ni je charakteristická přítomnost cent-rálně umístěné eroze na rentgenovém obraze.EOA má zpravidla více vyjádřenou zánětlivousložku. Vyvolává více bolestivých, zánětlivých epi-zod a má větší tendenci ke vzniku deformit. Vys-kytuje se také sekundární OA při přítomnostikrystalů (pyrofosfátové artropatie) či při hemo-chromatóze.

152

Obr. 5.

Publikací o léčbě osteoartrózy rukou je nesrov-natelně méně než u terapie OA kolenních a ky-čelních kloubů. V systematickém přehledu navícTowheed zjistil, že většina studií je nízké kvalitya metaanalýza se mu v podstatě vůbec nepodaři-la udělat (79). Proto také EULAR při tvorbě svýchnových doporučení pro léčbu OA rukou, musel čas-to chybění evidence o účinnosti dané modalitykompenzovat konsenzem nebo extrapolací zkuše-ností s danou léčebnou modalitou v jiné lokaliza-ci OA (80).

Cíle léčby jsou stejné jako u jiných lokalizací: Jdeo zmenšení bolesti a udržení funkce a tím i zlepše-ní kvality života. Léčba by měla být individualizo-vána pro každého pacienta podle jeho subjektivníchobtíží, objektivního nálezu, strukturální progrese,dalších onemocnění a souběžné medikace. Každýpacient by měl být léčen komplexní léčbou, která sesestává z léčby nefarmakologické, farmakologickéa eventuálně chirurgické.

Nefarmakologická léčbaVzdělávání pacienta, jak má chránit klouby (aby

odstranil negativní mechanické faktory) společněs cvičením se doporučuje všem pacientům s OA ru-kou. Byla provedena studie se 40 pacienty, kteříbyli edukováni, jak chránit klouby a k tomu mělidoporučeno cvičení na posilování svalů, zatímcokontrolní skupina obdržela pouze informaci. Sku-pina s kombinovaným režimem edukace a cviče-ní měla zlepšenou funkci rukou a počet pacientůnutných léčit (NNT) byl pouze 2 (81). Konceptochrany kloubů se rutinně používá u revmatoid-ní artritidy, ale byl rozšířen i na další artropatie,jako je např. osteoartróza. Pro osoby s OA tentokoncept znamená posilování svalové síly, směřu-jící k absorpci šokových sil a snížení mechanické-ho stresu kolem kloubů. V praxi dostane pacientústní a písemné instrukce, o tom jak snížit tlakyna klouby, vibrace. Je poučen o používání asi-stenčních pomůcek, jako jsou zvětšené držáky napsaní, otevírání sklenic, držáky na knihy apod.

Cvičení by měla obsahovat prvky vedoucí ke zvět-šení rozsahu kloubů, tak posilování svalů.

Z fyzikálních procedur je u OA rukou často apli-kován parafin a je i v doporučeních EULAR, nic-méně Cochranská systémová analýza nepotvrdilau OA rukou účinnost ani teplých ani studenýchprocedur (82).

Mezi další doporučované postupy lze zařaditužívání dlahy a ortéz na kořenový kloub palcek prevenci či korekci laterální angulace a flekčníkontraktury. Ani toto doporučení není podpořenorandomizovanými, kontrolovanými studiemi. Dvěmalé, srovnávací studie potvrdily, že kompletnídlaha pokrývající celou bázi palce a zápěstí jeúčinnější než poloviční dlaha pokrývající pouze bá-zi kořenového kloubu palce (83) (obr. 6).

Farmakologická léčba Při farmakoterapii osteoartrózy rukou se pou-

žívá v podstatě stejný sortiment léků jako u OAkolenních a kyčelních kloubů. Je však nutné po-znamenat, že publikovaných, randomizovanýchstudií bylo v této lokalizaci podstatně méně nežu OA kolenních a kyčelních kloubů. U některýchpreparátů dokonce nebyly provedeny studie žád-né, takže při jejich doporučení bylo nutno zvážita ev. extrapolovat výsledky z jiných lokalizací OA.

Lokální léčbaPři lokální léčbě se používají nesteroidní anti-

revmatika v různých formách (masti, gely, spreje,náplasti) nebo kapsaicin. Tato léčba má určitou lo-giku, protože jde o malé klouby těsně pod povr-chem ruky, kde lokálně podávané NSA má šancidosáhnout cílových struktur. Nicméně z kvalitníchstudií s lokálními NSA bylo provedeno poměrněmálo. V metaanalýze publikované v roce 2005 by-la prokázána účinnost lokálně aplikovaných NSAoproti placebu při úlevě od bolesti (84). Lokálníléčba NSA není asociována s vyšším výskytemGIT komplikací, jako u systémové léčby NSA.

Další léčbu, kterou lze doporučit je aplikace lo-kálně aplikovaného kapsaicinu, protože v této in-dikaci byly provedeny dvě placebem kontrolovanéúspěšné studie (85, 86).

ParacetamolNebyla provedena žádná studie s paracetamo-

lem u OA rukou, nicméně je doporučován na zá-kladě nepřímé evidence o účinnosti tohoto lékuv jiných lokalizacích (80).

Nesteroidní antirevmatikaBylo provedeno pouze několik málo studií

s NSA u OA rukou, které ale všechny prokázalyúčinnost. Velikost úlevy od bolesti byla středněvelká (ES = 0,40). Na základě této evidence jemožné NSA u OA rukou doporučit (87).

153

Tab. 6. Klasifikační kritéria pro OA rukou (ACR).

1. Bolesti rukou, bolestivost a ztuhlost a

2. Ztluštění tvrdých částí 2 a více kloubů z 10 vybranýchkloubů

a3. Méně než 3 oteklé MCP klouby

abuď, nebo

Ztluštění tvrdých části Deformity 2 z 10 vybraných

2 nebo více DIP kloubů

Pozn.: 10 vybraných kloubů: 2. a 3. DIP, 2. a 3. PIP a 1. CMC

SYSADOA Byly provedeny dvě kontrolované studie s chond-

roitin sulfátem. První dvě byly nezávislé studiev délce trvání 3 let. Byl prokázán určitý zpomalu-jící efekt na vývoj strukturální progrese artrózy, alenebyl zaznamenán žádný symptomatický efekt(88). Nová randomizovaná, kontrolovaná studieprokázala symptomatický efekt při ovlivnění funk-ce a bolesti u pacientů s bolestivou artrózou rukou(89). Nebyly provedeny žádné randomizované, kon-trolované studie s glukosamin sulfátem a diacere-inem u OA rukou a lze je doporučit pouze při ex-trapolaci výsledků s těmito preparáty v jiných lo-kalizacích. Byla provedena jedna malá kontrolova-ná studie s aplikací kyseliny hyaluronové a korti-koidů do trapeziometakarpálního kloubu, jejíž vý-sledky byly pozitivní a mohly by indikovat použitítohoto preparátu v této lokalizaci (90). Je nutno pro-vést další studie.

GlukokortikoidyKlinických studií bylo provedeno velmi málo.

Byla provedena řada nekontrolovaných studiís pozitivními výsledky, ale jediná malá placebemkontrolovaná studie, vyzněla negativně (91). Nic-

méně názor expertů po analýze klinických zkuše-ností a extrapolací z jiných lokalizací je, že apli-kace glukokortikoidů při bolestivé rhizartróze jeužitečná. Nicméně účinky jsou většinou krátko-dobé.

Chirurgická léčba osteoartrózy rukou Při selhávání konzervativní léčby je možno uva-

žovat o chirurgickém řešení OA rukou. Indikacík léčbě je přetrvávající refrakterní bolest a vý-razná porucha funkce. Distální interfalangeálníklouby se operují výjimečně a prakticky jedinoupoužívanou metodikou je artrodéza. Na proxi-málních interfalangeálních kloubech se běžně pro-vádí artroplastika. V klinické praxi je však čas-tější artroplastika u revmatoidní artritidy nežu OA. U části pacientů dochází k uvolnění umělé-ho kloubu. Celá řada operací se provádí při artró-ze prvního CMC kloubu. V této indikaci se apli-kují: trapeziektomie s/nebo bez syntetické nebo bi-ologické interpozice, osteotomie a totální náhra-da kloubu. Byly publikovány 2 systematické pře-hledy v Cochranské analýze (92). Analýza se za-bývala i otázkou, zda-li je účinnější kombinace 2procedur, což se nepotvrdilo. Možnosti chirurgickéléčby OA rukou jsou shrnuty v tabulce 7.

ZZÁÁVVĚĚRR

Přímá evidence o účinnosti existuje u OA rukoupro: vzdělávání a cvičení, NSA, COX-2 inhibitory,lokální NSA a kapsaicin a chondroitin sulfát.

Extrapolací z jiných lokalizací byly doporučenyparacetamol, glukosamin a lokální glukokortiko-idy.

Ostatní postupy jsou doporučovány pouze na zá-kladě konsenzu expertů (např. teplo pomocí para-finu, chirurgické postupy).

LLIITTEERRAATTUURRAA

1. Dawson J, Linsell L, Zondervan K, et al. Epidemiology ofhip and knee pain and its impact on overall health sta-tus in older adults. Rheumatology 2004;43:497-504.

2. Altmann RD, Asch E, Bloch D, et al. Development of cri-teria for the classification and reporting of osteoarthri-tis: classification of osteoarthritis of the knee. ArthritisRheum 1986;29:1039-1049.

3. Zhang W, Doherty M, et al. EULAR evidence based re-commendations for the diagnoses of the OA. Ann RheumDis 2010;69:483-489.

4. Bellamy N, Buchannan WW, Goldsmith CH. Validationstudy of WOMAC. General Rheum 1988;15:1833-40.

5. Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR recommen-dations: an evidence based medicine approach to the ma-nagement of hip osteoarthritis. Report of task force ofESCISIT. Ann Rheum Dis 2005;64:669-81.

6. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recom-mendations for the management of hip and knee osteo-

154

Obr. 6.

DIP a PIP - artrodéza- cheilektomie- artroplastika

Palec, I CMC - artrodéza- osteotomie- resekční artroplastika- rekonstrukce ligament s (nebo bez)

interpozice šlachy - kloubní náhrada

Pozn.:DIP – Distální interfalangeální kloubyPIP – Proximální interfalangeální kloubyCMC – Karpametakarpální kloub

Tab. 7. Možnosti chirurgické léčby rukou.

arthritis, Part bII. OARSI evidence based, expert consen-sus guidelines. Osteoarthr Cartil 2008;16:137-162.

7. Van der Esch M, Heimans M, Dekker J. Factors contri-buting to the possession and use of walking aids amongpatients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis.Arthritis Rheum 2003;49:838-842.

8. Brouwer RW, Jakma TS, Verhjagen AP, et al. Braces andorthoses for treating osteoarthritis of the knee. CochraneDatabase Syst Rev Jan 2005;25/1/ CD004020

9. Roddy E, Zhang W, Doherty M, et al. Aerobic walking exer-cise for osteoarthritis of the knee? A systematic review.Ann Rheum Dis 2005;64:544-8.

10. Hernandez-Molina G, Reichenbach S, Bin Z, et al. Effectof therapeutic exercise for hip osteoarthritis pain: resultsof metaanalysis. Arthritis Care Res 2008;59:1221-1228.

11. Bartels EM, Lund H, Hagen KB, et al. Aquatic exercise forthe treatment of knee and hip osteoarthritis. CochraneDatabase Sy Rev 2007;CD 005523.

12. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recom-mendations for the management of hip and knee osteo-arthritis Part III. changes in evidence following systema-tic cumulative update of research published through Ja-nuary 2009. Osteoarthr Cartil 2010;18:476-499.

13. Brosseau L, Yonge KA, Robinson NV, et al. Thermothera-py of treatment of osteoarthritis. Cochrane Database SystRev 2003;4:CD004522.

14. Yurtkuran M, Kocagil T. TENS, electroacupuncture andice massage: comparison of treatment of osteoarthritis ofthe knee. Am J Acupunct 1999;27:133-40.

15. Mc Carthy CJ, Callghan MJ, Oldham JH, et al. Pulsedelectromagnetic energy treatment offers no clinical ben-dit in reducing the pain of knee osteoarthritis: a syste-matic review. BMC Musculoscelet Disord 2006;51.

16. Manheimer E, Linde K, Lao I, et al. Metaanalysis: acu-puncture for osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med2007;146:868-77.

17. Bjordal JM, Johnson MI, Lopes-Martins RAB, et al. Shortterm efficacy of physical intervention of osteoarthritisknee pain. A systematic review and meta-analysis of ran-domised, placebo controlled trials. BMC Musculoscelet Di-sord 2007;8:51,doi: 101186/1471-2474/8/51l.

18. Towheed TE, Maxwell IL, Judd MG, et al. Acetaminophenfor osteoarthritis. Cochrane Libr Oxford/2002;4:ID CD004257.

19. Towheed TE, Maxwell IL, Judd MG, et al. Acetaminophenfor osteoarthritis. Cochrane DATABASE Syst Rev2006;1:CD 004257.

20. Rahme E, Barkun A, Nedjar H, et al. Hospitalizations forupper and lower GI events associated with traditionalNSAIDs and acetaminophen among the elderly in Que-beck. Canada Am J Gastroenterol 2008;103:872-82.

21. FDA. Drug safety informationhttp:WWW.fda.gov/ /Drugs/Drug Safety/information by drugclass/ucm165107.htm:2009.

22. Bjordal JM, Ljungren AE, Klovning A, et al. Non-steroi-dal antiinflammatory drugs, including cyclooxygenase-2inhibitors in osteoarthritis knee pain: meta-analysis ofrandomised placebo controlled trials. BMJ 2004;329:1317-20.

23. Bjordal JM, Klovning A, Ljungren AE, et al. Short termefficacy of pharmacotherapeutic innervations in osteo-arthritis knee pain: a metaanalysis of randomised place-bo controlled trials. Eur J Pain 2007;11: 125-38.

24. Zhang W, Jones A, Doherty M, et al. Does paracetamol re-duce the pain of osteoarthritis? A metaanalysis of rando-mised controlled trials. Ann Rheum Dis 2004;63:901-907.

25. Ofman JJ, MacLean CH, Straus WL, et al. A metaanaly-sis of severe upper gastrointestinal complications of non-steroidal antiinflammatory drugs. J Rheumatol 2002;29:804-812.

26. Rahme E, Barkun A, Nedie H, et al. Hospitalizations forupper and lower GI events associated with traditionalNSAIDs and acetaminophen among the elderly in Que-bec. Canada, Am J Gastroenteroll 2008;103:872-82.

27. Chan FK, Wong VW, Suen BY, et al. Combination of cyc-lo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor forpreventive of recurrent ulcer bleeding in patients at veryhigh risk: A double-blind, randomised trial. Lancet2007;369:1621-6.

28. Rahme E, Barkun AN, Touboti Y, et al. Do proton pumpinhibitors confer additional gastrointestinal protection inpatients given celekoxib? Arthritis Rheum 2007;57:748-55.

29. Latimer N, Lord J, Grant RL, et al. Cost effectiveness ofCOX-2 selective inhibitors and traditional NSAIDs aloneor in combination with a proton-pump inhibitor for peo-ple with osteoarthritis. BMJ 2009;339:b 2538.

30. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, et al. Do selective cyc-lo-oxygenase inhibitors and traditional non steroidal an-ti-inflammatory drugs increase the risk of atherotrombo-sis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ2006;332:1302-1308.

31. EMEA/CHMP410051/2006.32. Lin J, Zhang W, Jones A, et al. Efficacy of topical NSAIDs

in the treatment of osteoarthritis: a metaanalysis of ran-domised controlled trials. Chin J Evid Based Med2005;5:667-674.

33. Biswal S, Medhi B, Panhi P, et al. Long-term efficacy ofnonsteroidal antiinflammatory drugs in knee OA: meta-analysis of randomized placebo controlled trials. J Rheu-matol 2006;33:1841-1844.

34. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, et al. Treatment ofarthritis with topical kapsaicin: A double - blind trial. ClinTher 1991;13:383-96.

35. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Efficacy and safety ofopioids for osteoarthritis: a metaanalysis of randomized,controlled trials. Osteoarthr Cartil 2007;15:957-965.

36. Pavelka K, Loet LX, Bjorneboe O, Herrero-Beuamont G,Richarz U. Benefits of transdermal fentanyl in patientswith rheumatoid arthritis or with osteoarthritis of theknee or hip: an open-label study to assess pain control.Current Medical Research and Opinion 2004; Vol. 20, 12:1967-1977.

37. Persiani S, Rotinin R, Trisolino G, et al. Synovial and plas-ma concentrations in osteoarthritis patients following cry-staline glucosamine sulphate at therapeutic dose. Osteo-arthr Cartil 2007;15:764-772.

38. Towhead TE, Maxwell, Ana stassiades TP, et al. Glucosa-mine therapy for treating osteoarthritis .The Cochrane Li-br /Oxford/ 2005;4:IDCD002946.

39. Clegg D, Reda DJ, Harris CL, et al. Glucosamine, chond-roitin sulphate and the two in combination for painfulknee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795-808.

40. Herrero-Beaumont G, Roman Ivora JA, del Carmen Tra-bado MC, et al. Glucosamine sulphate in the treatmentof knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen asa side comparator. Arthritis Rheum 2007;56:555-567.

41. Wandel S, Juni P, Tendal B, et al. Effects of glucosamine,chondroitin, or placebo with osteoarthritis of hip or knee:network meta-analysis BMJ 2010;341:c4675doi:10.10.1136/bmj.c.4675.

42. Reginster Y, Dereoisy R, Rovatti LC, et al. Long- term ef-fects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progres-sion: a randomized, placebo controlled clinical trial. Lan-cet 2001;357:251-6.

43. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, et al. Glucosaminesulphate use and delay of progression of knee osteoarth-ritis. Arch Intern Med 2002;162:2113-23.

44. Moldovan F, Pelletier JP, Jolicoeur FC, et al. Diacerein and

155

rhein ruduce the ICE –induced IL-1β and IL 18 activati-on in human osteoarthritis cartilage cultures. OsteoarthrCartil 2000;8:186-196.

45. Smith GN, Myers SL, Brandt KD, et al. Diacerein treat-ment reduces the severity of osteoarthritis in the caninecruciate-deficiency model of osteoarthritis. Arthritis Rhe-um 1999;42:545-54.

46. Pelletier JP, Yaron M, Harauuai B, et al. Diacerein studygroup .Efficacy and safety of diacerein in osteoarthritisof the knee: a double-blind, placebo controlled trial. Arth-ritis Rheum 2000;43:2339-48.

47. Pavelka K, Trč Tomáš, Karpaš K, et al. The efficacy andsafety of diacerein in the treatment of painful osteoarth-ritis of the knee. Arthritis Rheum. 2007;56:4055-4064.

48. Rintelen B, Neumann K, Leeb B. A metaanalysis of con-trolled clinical studies with diacerein in the treatment ofosteoarthritis. Arch Intern Med 2006;1661899-1906.

49. Fidelix TSA, Soares BGDO, Trevisani VFM, et al. Diace-rein for osteoarthritis (Cochrane Review). The Cochranedatabase of Systemic Reviews 2006, Issue 1. AritNo:CD005117.

50. Dougados M, Nguyen M, Berdah L, et al. Evaluation ofthe structure modifying effects of diacerein in hip osteo-arthritis. ECHODIAH: a three year placebo-controlled tri-al. Arthritis Rheum 2001;44:2539-47.

51. Mauviel A, Daireaux M, Hartmann D, et al. Effects des in-saponifables diavocat et da soja sur la production de col-lagene par des cultures de synoviocytes, chondrocytes ar-ticulares et fibroblastes dermiques. Mal Osteoartic1989;56:207-211.

52. Kawczak CE, Frisbie DD. Mc Ilwright CW, et al. Evalua-tion of avocado and soya been unsaponifables extracts fortreatment of horses with experimentally induced osteo-arthritis. Am J Vet Res 2007;68:598-604.

53. Boumediene K, Felisaz N, Bogdanowicz P, et al. Effects offree avocado soyabean insaponifables mixtures on meta-loproteinases, cytokines and prostagalandins E 2 produc-tion by human articular chondrocytes. Clin Rheumatol1998;17:31-39.

54. Maheu E, Valat JP, et al. Symtomatic efficacy of avoca-do/soya bean unsaponifables in the treatment of the os-teoarthritis of knee and hip: a prospective, randomized,double blind, placebo controlled, multicenter clinical tri-al with a six-months follow up demonstrative a persistenteffect. Arthritis Rheum 1998;41:81-91.

55. Appelboom T, Schuermans J, Verbruggen G, et al. Symp-toms modifying effect of avocado/soyabean unsaponifab-les (ASU) in knee osteoarthritis. Scand J Rheumatol2001;30:242-7.

56. Christensen P, Bartels EM, Astrup A, et al. Symptomaticefficacy of avocado-soybean unsaponifables (ASU) in OApatients: a metaanalysis of randomized, controlled trials.Osteoarthr Cartil 2007;29,doi: 10.1016/j.joca.2007.10.003.

57. Maheu E, Cadet C, Marty M, et al. Evaluation of the struc-ture modifying effect of ASU in hip OA. Results ofERADIAS study. A 3 year prospective, randomized, doub-le blind, placebo controlled trial. Osteoarthr Cartil18:(Suppl.2):560.

58. Monfort J, Pelletier JP, Garcia-Giralt N, et al. Biochemi-cal basis of the effect of chondroitin sulfate on osteoarth-ritis articular tissues. Ann Rheum Dis 2007 as10.1136/ard.2006.068882.

59. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, et al. Structural and symp-tomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in kneeosteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch In-tern Med 2003;163:1514-1522.

60. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. Glucosamine, chond-roitin sulfate, and the two in combination for painful kneeosteoarthritis. N Engl J Med 2006Ost;364:795-808.

61. Gabay C. Symptomatic effects of chondroitin 4 an chond-

roitin 6 sulfate on hand osteoarthritis: a randomized,double blind, placebo controlled clinical trial at a singlecenter. Arthritis Rheum 2011;63:3383-3391.

62. Kahan A, Uebelhart D, Fathaire F, et al. Long term effectsof chondroitin 4 and 6 sulphate on knee osteoarthritis. Thestudy on osteoarthritis progression preventive, a two - ye-ar, randomized double blind, placebo controlled trial. Arth-ritis Rheum 2009;60:524-533.

63. Ghosh P. The role of hyaluronic acid (hyaluronan) in he-alth and disease: interactions with cells, cartilage andcomponents of synovial fluid. Clin Exp Rheumatol1994;12:85-87.

64. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplemen-tation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochra-ne Database Syst Rev 2006;April19 th/2/:CD005321.

65. Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, et al. Therapeutic tra-jectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the tre-atment of knee osteoarthritis: a systematic review andmetaanalysis. Arthritis Care Res 2009;61:1704-1711.

66. Lo GH, Lavalley M, Felson DT. Intraarticular hyaluronicacid in the treatment of knee osteoarthritis: A metaana-lysis. JAMA 2003;290:3115-21.

67. Reichenbach S, Blank, Rutjes AW, et al. Hylan versus hy-aluronic acid for osteoarthritis of the knee a systematicreview and metaanalysis. Arthritis Rheum 2007;57:1410-1408.

68. Jubb RW, Piva M, Beinat L, et al. A one year, randomizedtrial of 500-730 kDa sodium hyaluronate on the radiolo-gical stage of osteoarthritis of the knee. Inter J Clin Prac-tise 2003;57:1-8.

69. Pavelka K, Uebelhart D. Efficacy of highly purified in-traarticular hyaluronic acid (Synovial) vs. hylan G-F20(Synvisc) in the treatment of symptomatic knee osteo-arthritis. A double blind, controlled, randomized, parallel-group non- inferiority study Osteoarthr Cartil doi:10.1016/j.joca.2011.07.016.

70. Fitzpatrick R, Shortall E, Sculpher M, et al. Primary to-tal hip replacement Summary: a systematic review of out-comes and modelling of cost–effectiveness associated withdifferent prostheses. Health Technol Asssessss.1998;2:1-4.

71. Rand JA, Trousdale RT, Ilstrup DM, et al. Factors affec-ting the durability and primary total knee prostheses. JBone Joint Surg Am 2003;85:259-65.

72. Rasanen P, Paavolainen P, Sintonen H, et al. Effectivenessof hip or knee replacement Summery in term soft quali-ty-adjusted life years and cost. Acta Orthop 2007;78:108-15.

73. Siparsky P, Ryzewicz M, Peterson B, et al. Arthroscopictreatment of osteoarthritis of the knee: are there any evi-dence –based indications? Clin Orthop Relat Res2007;455: 107-112.

74. Koulovaris P, Stafylas K, Aznaoutoglou C, et al. Isolatedvarus intertrochanteric osteotomy for hip dysplasia in 52patients: long term results. Int Orthop (SICOT)2007;31:193-198.

75. Virolainen P, Aro HT High tibial osteotomy for the treat-ment of osteoarthritis of the knee: a review of the litera-ture and a metaanalysis of follow up studies. Arch OrthopTrauma Surg 2004;124:258-61

76. Scott JC, Hochberg MC. Osteoarthritis: I. Epidemiology.Md State Med J 1984;33:712-716.

77. Jones G., Cooley HM., Bellamy N. A cross-sectional studyof the association between Heberdenęs nodes, radiograp-hic osteoarthritis of the hands, grip strength, disabilityand pain. Osteoarthritis Cart. 2001;9:606-611.

78. Altman RD, Alarcom G, Appelrouth D, et al. The Ameri-can College of Rheumatology criteria for the classificati-on and reporting of osteoarthritis of the hand. ArthritisRheum. 1990;33:1601-1610.

156

79. Towheed TE. Systematic review of therapies for osteo-arthritis of the hand. Osteoarthritis Cart. 2005;13:455-462.

80. Zhang W, Doherty M, Leeb B, et al. EULAR evidence ba-sed recommendations for the management of hand oste-oarthritis – report of a task force of the EULAR standingcommittee for international clinical studies including the-rapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66: 377-388.

81. Stamm TA, Machold KP, Smolen JS, et al. Joint protecti-on and home hand exercises improve hand function in pa-tients with hand OA: a randomized, controlled trial. Arth-ritis Care Res 2002;47:44-49.

82. Brosseau L, Judd MG, Marchand S, et al. Thermo thera-py for treatment of ostearthritis. The Cochrane Databaseof Systemic Reviewes: Reviews 2003; Issue 4, John Wileyand sons, Ltd. Chichester, UK DOI: 10 1002/ /14651858C2003.

83. Weiss S, Lastayo P, Mills A, et al. Splinging the degene-rative basal joint: custom- made or prefatricated neopre-ne? J Hand Ther 2004;17:401-406.

84. Lin J, Zhang W, Jones A, et al. Efficacy of topical non-ste-roidal anti-inflammatory drugs in the treatment of oste-oarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials.BMJ 2004;329:324.

85. Mccarthy GM, Mccarty DJ. Effect of topical capsaicin inthe therapy of painful osteoarthritis of the hands. J Rhe-umatol 1992;19:604-7.

86. Schnitzer T, Morton C, Coker S. Topical capsaicin thera-py for osteoarthritis pain: achieving a maintenance regi-men. Semin Arthritis Rheum 1994;23:34-40.

87. Seiler V. Meclofenamate sodium in the treatment of de-generative joint disease of the hand (Heberden nodes).Arzneimittel-Forsch 1983;33:656-9.

88. Verbruggen G, Goemaere S, Veys EM, et al. Systems to as-sess the progression of finger joint osteoarthritis and theeffects of disease modifying osteoarthritis drugs. Clin Rhe-umatol 2002;21:231-43.

89. Gabay C, Medinger-Sadowski C, Gascon D, et al. Symp-tomatic Effects of Chondroitin 4 and Chondroitin 6 Sul-fate on Hand Osteoarthritis. Arthritis Rheum 2011;63(11):3383-3391.

90. Fuchs S, Monikes R, Wohlmeiner A, et al. Intra-articularhyaluronic acid compared with corticoid injecions for thetreatment of rhizarthrosis. Osteoarthritis Cartilage2006;14:82-8.

91. Joshi R. Intraarticular corticosteroid injection for first car-pometacarpal osteoarthritis. J Rheumatol 2005;32:1305-6.

92. Wajon A, Ada L, Edmunds I, et al. Surgery for thumb os-teoarthritis. The Cochrane Database of Systemic Reviews:Review 2005, Issue 4, John Wiley and Sons, Ltd. Chi-chester, UK DOI:10 1002/14651858 CD 004631 pub 22005.

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.Revmatologický ústav Praha

Na Slupi 4128 50 Praha 2

157