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Instrumentos de Auditoría Médica
Francisco Álvarez Heredia, MD. MSP.
Colección: Ciencias de la saludÁrea: Auditoría y Administración en salud
Primera edición: Bogotá, D.C., abril de 2006ISBN: 958-648-439-4
© Francisco Álvarez Heredia, MD.MSP E-mail: [email protected]
© Ecoe Ediciones Ltda. E-mail: [email protected] www.ecoeediciones.com Carrera 19 No. 63C-32, tel. 2481449
Coordinación editorial: Adriana Gutiérrez M.Autoedición: Yolanda Madero T.Portada: Patricia DíazIlustración portada: Óleo sobre lienzo Autorretrato, Van Gogh, 1887Impresión: Litocamargo Ltda.Carrera 20 No. 5-12, Tel. 3600655
Impreso y hecho en Colombia
Álvarez Heredia, Francisco Instrumentos de Auditoría Médica / Francisco ÁlvarezHeredia -- Bogotá : Ecoe Ediciones, 2006. 178 p. ; 24 cm. - (Área: Auditoría y administración en salud) ISBN 958-648-439-4 1. Auditoría médica 2. Auditoría médica - Técnicas 3. Atención médica - Control de calidad 4. Atención médica - Evaluación y control I. Tít. II. Serie.610 cd 20 ed.A1078939
CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Angel Arango
Dedicatoria
A Ana, José Vicente y Enriqueta, Francisco, Camilo y Zamir, Gladys, José, Ramón, Aurelia, Patricia, a mis sobrinos y muy
especial a Benjamín, mi guía, a quien todos los días trato de imitar sin lograrlo. Cada uno de ellos ha contribuido a mi
dedicación académica y profesional.
Un agradecimiento especial a José Jaime Rodríguez y a su familia por el especial afecto que me han profesado.
Presentación ......................................................................................... XIII
Capítulo 1. Garantía de calidad y Auditoría ....................................... 1Aspectos generales .................................................................................... 1La garantía de la calidad ........................................................................... 1El sistema de garantía de la calidad .......................................................... 2La auditoría y la evaluación permanente del desempeño ......................... 4Niveles de auditoría .................................................................................. 9Licenciamiento .......................................................................................... 11Acreditación .............................................................................................. 11Certificación .............................................................................................. 11El sistema de garantía de calidad en Colombia ........................................ 11
Capítulo 2. Indicadores ......................................................................... 15La medición de la calidad ......................................................................... 15Escalas o niveles de medición ................................................................... 16La escala o nivel nominal (categorial) ...................................................... 16La escala o nivel ordinal ........................................................................... 16La escala de razón o de intervalo .............................................................. 17El concepto de indicador ........................................................................... 17Las cifras absolutas ................................................................................... 18Cifras o frecuencias relativas .................................................................... 19Proporciones ............................................................................................. 19Razones ..................................................................................................... 20
Tabla de contenido
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Tasas .......................................................................................................... 20Indicadores de los servicios de salud ........................................................ 21Red de indicadores .................................................................................... 22Construcción de indicador ........................................................................ 23Estándares y niveles de referencia de un indicador .................................. 23Construcción de estándares ....................................................................... 24La referencia histórica ............................................................................... 24Referencia por comparación de estándares ............................................... 24Referencia por consenso ........................................................................... 24Referencia según los requerimientos de los usuarios ............................... 25Diccionario de indicadores ....................................................................... 25Modificación de los indicadores ............................................................... 25
Capítulo 3. Indicador seis sigma ........................................................... 27Seis sigma ................................................................................................. 27Funcionamiento de seis sigma .................................................................. 28Indicador seis sigma .................................................................................. 30
Capítulo 4. Los instrumentos ................................................................ 31Principios básicos para elaborar instrumentos .......................................... 31Instrumentos del cálculo de actividades médicas ..................................... 32Lista de chequeo ....................................................................................... 32Ponderación de las áreas de una entidad ................................................... 32% de Adecuación = % de Cumplimiento después de la calificación ........ 33Acreditación de las entidades oferentes de servicios de salud .................. 34Estudio de factibilidad de una entidad de prestación de servicios de salud .......................................................................................................... 36
Capítulo 5. Indicadores y formatos de la estructura (demanda y oferta) ................................................................................. 37Demanda ................................................................................................... 37La oferta .................................................................................................... 39Cálculo para la proyección de los tiempos de contratación para los médicos ..................................................................................................... 40Recursos humanos necesarios en atención ambulatoria ........................... 41Programación para los egresos hospitalarios esperados ........................... 42Algunos formatos útiles ............................................................................ 42Identificación de un contratista ................................................................. 42Mantenimiento de los equipos .................................................................. 43Población usuaria por grupo etáreo ........................................................... 43
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Capítulo 6. El proceso ............................................................................ 51Estándares ................................................................................................. 53Oportunidad .............................................................................................. 55Promedio y rango de la oportunidad ......................................................... 55Oportunidad de atención ........................................................................... 55Suministro de medicamentos .................................................................... 58Evaluación ................................................................................................. 58Indicadores de los servicios de salud hospitalarios ................................... 58Oportunidad .............................................................................................. 58De producción ........................................................................................... 59Egresos ...................................................................................................... 60Registro de procesos de calidad ................................................................ 63Control y análisis de los servicios no conformes ...................................... 65Acciones correctivas y preventivas ........................................................... 65Reporte de las no conformidades (auditoría) ............................................ 66Actas de acuerdos para el mejoramiento .................................................. 67Acta de acuerdos ....................................................................................... 67Formatos útiles sugeridos ......................................................................... 68Identificación de usuarios ......................................................................... 68Porcentaje de entrega de carnés ................................................................ 68Referencia y contrarreferencia .................................................................. 68Consolidado de remisiones ....................................................................... 68Formato sobre el sistema de garantía de la calidad ................................... 69Manual de garantía de calidad .................................................................. 69Formatos útiles sugeridos ......................................................................... 69 Causas, morbilidad por edad en consulta externa de médico general ... 70 Causas de morbilidad de la población según egresos hospitalarios ....... 70 Causas de morbilidad de consulta especializada ................................... 70 Tipo de consulta por especialidades ...................................................... 70 Remisiones por especialidades .............................................................. 70 Datos estadísticos ................................................................................... 70 Comportamiento VIH ............................................................................ 70 Comportamiento de las enfermedades de alto costo .............................. 71 Alto costo por edad y sexo ..................................................................... 71 Costo de la actividad según frecuencias de usos ................................... 71 Costo por área según frecuencia de uso ................................................. 71 Evaluación historias clínicas .................................................................. 71 Ficha de evaluación de historia clínica odontológica ............................ 71 Evaluación y acreditación de las entidades oferentes de servicios de salud ....................................................................................................... 71 Adecuación de volumen ......................................................................... 71 Control horario de atención en consulta externa ................................... 71
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Referencia y contrarreferencia ............................................................... 72 Seguimiento a pacientes hospitalizados ................................................. 72 Control de medicamentos pendientes .................................................... 72 Monitoreo cumplimiento de cronograma de actividades ...................... 72 Seguimiento al cumplimiento de procesos ............................................ 72 Monitoreo al proceso administrativo ..................................................... 72 Cobertura de programas ......................................................................... 72 Reunión de apertura ............................................................................... 73 Costo de promoción y prevención ......................................................... 72
Capítulo 7. Resultados ......................................................................... 103Impacto ..................................................................................................... 104Infecciones nosocomiales ......................................................................... 106Complicaciones ......................................................................................... 107La eficiencia de los servicios de hospitalización ...................................... 108Utilización del recurso cama ..................................................................... 108Días cama ocupada ................................................................................... 108Días cama disponible ................................................................................ 108De resultado .............................................................................................. 109Índice de satisfacción del cliente externo ................................................. 109Mortalidad ................................................................................................. 110Formatos sugeridos ................................................................................... 112 Compromisos del plan de mejoramiento ............................................... 112 Cumplimiento del cronograma de los programas .................................. 112 Monitoreo de indicadores de gestión ..................................................... 112 Costo de promoción y prevención ......................................................... 112 Actas de acuerdos .................................................................................. 112 Informe de auditoría en una página ....................................................... 112 Plan de mejoramiento en una página ..................................................... 113 Encuesta de satisfacción del usuario. Hospitalización ........................... 113 Mortalidad por sexo ............................................................................... 113 Morbilidad por edad y sexo ................................................................... 113 Causa morbilidad por edad en consulta externa de médico general ...... 113 Causas de muerte en mujeres embarazadas ........................................... 114 Causas de morbilidad de urgencias por edad ......................................... 114 Causas de morbilidad de la población según egresos hospitalarios ....... 114 Causas de morbilidad por consulta especializada .................................. 114
Capítulo 8. Elaboración de encuestas .................................................. 135Decisiones previas al muestreo ................................................................. 136Decisiones de muestreo ............................................................................. 137Decisiones post-muestreo ......................................................................... 137
TABLA DE CONTENIDO 11
Cuestionario .............................................................................................. 139Tipos de preguntas .................................................................................... 143Orden del cuestionario .............................................................................. 147Diseño del cuestionario ............................................................................ 149
ANEXOS:La mayoría de los formatos se encuentran dentro del texto, otros al finalizar cada capitulo.
1. Información del contrato – Información de un contratista .................... 432. Población usuaria por grupo etáreo y lugar .......................................... 443. Adecuación de volumen ........................................................................ 454. Mantenimiento de los equipos .............................................................. 465. Hoja de control de mantenimiento de equipos ...................................... 476. Hoja de vida de equipo ......................................................................... 487. Hoja de vida de los equipos .................................................................. 49 Reunión de apertura .............................................................................. 73 Informe de auditoría en una página ...................................................... 74 Evaluación de historias clínicas ............................................................ 75 Remisiones por especialidades ............................................................ 76 Datos estadísticos .................................................................................. 77 Comportamiento del VIH ..................................................................... 78 Comportamiento de las patologías de tipo catastrófico (nivel IV) ....... 79 Comportamiento de las enfermedades de alto costo ............................. 80 Comportamiento de las enfermedades costosas .................................... 81 Costo por edad y sexo ........................................................................... 82 Costo de la actividad según frecuencia de uso ..................................... 83 Costo por área según frecuencia de uso ................................................ 85 Plan de mejoramiento en una página .................................................... 86 Evaluación historias clínicas ................................................................. 87 Evaluación de historia clínica odontológicas ........................................ 88 Evaluación y acreditación de las enfermedades oferentes de servicios de salud ................................................................................................. 89 Selección de instituciones para contratar .............................................. 92 Promedio rango de la oportunidad den consulta ................................... 92 Control horario de atención en consulta externa .................................. 94 Referencia y contrarreferencia .............................................................. 95 Referencia y contrarreferencia .............................................................. 96 Referencia y contrarreferencia (pertenencia) ........................................ 97 Seguimiento a pacientes hospitalizados (Auditoría concurrente) ......... 98 Dispensación de medicamentos pendientes .......................................... 99 Control de medicamentos pendientes ................................................... 100
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Cobertura de programas ........................................................................ 101 Cobertura de programas ........................................................................ 115 Cumplimiento de los programas ........................................................... 116 Monitoreo de indicadores de gestión .................................................... 117 Monitoreo al proceso administrativo .................................................... 118 Monitoreo al cumplimiento del cronograma de actividades ................. 119 Seguimiento al cumplimiento de procesos ........................................... 120 Mortalidad por sexo .............................................................................. 121 Mortalidad por sexo y edad .................................................................. 122 Diez primeras causas de mortalidad por grupo de edad ....................... 124 Causas de muerte a niños menores de 1 año ......................................... 125 Causas de muerte en mujeres embarazadas .......................................... 126 Causas de morbilidad por edad en consulta externa de médico general ................................................................................................... 127 Causas de consulta de urgencias por edad ............................................ 128 Causas de morbilidad de la población según egresos hospitalarios ...... 129 Causa de morbilidad de consulta especializada .................................... 130 Tipo de consulta por especialidades ..................................................... 131 Costo de promoción y prevención ........................................................ 132 Información del usuario ........................................................................ 133 Oportunidad .......................................................................................... 134 Encuesta de satisfacción usuario – hospitalización .............................. 153 Encuesta de satisfacción de usuarios .................................................... 157 Encuesta: Percepción de usuarios – Consulta externa .......................... 159 Encuesta de satisfacción de los servicios de farmacia .......................... 161
Bibliografía ............................................................................................... 161
Este nuevo libro “Instrumentos para auditoría médica” habla sobre la elabora-ción de formatos para realizar la auditoría médica, aunque hace parte de la misma teoría del libro “Calidad y Auditoría en Salud” del mismo autor, su desarrollo es diferente por cuanto aborda de manera independiente y con unidad propia, el tema de la construcción de los formatos para la auditoría médica.
Fue necesario escribirlo porque muchos auditores y estudiantes universitarios del tema me han solicitado que les ilustre sobre ellos. Los formatos de auditoría son de gran utilidad porque permiten obtener la información de manera veraz, confiable y sencilla.
En estricto sentido de calidad los formatos son un aspecto mecánico de la au-ditoría y no debería dárseles la importancia de que gozan. En la práctica, para los que realizamos cotidianamente auditorías, los formatos son el instrumento más valioso que posee el auditor para orientar su trabajo, obtener datos y condensar la información que le permite conocer mejor a las entidades auditadas, monitorizar sus procesos, o conocer el desarrollo y cumplimiento de sus planes de mejoramiento.
Un formato de auditoría bien elaborado asegura una información de calidad y un conocimiento fiable de la situación de la entidad, sin embargo, un formato mal elaborado puede ser el preludio de una auditoría sin norte y con errores in-salvables.
La caratula corresponde a un autorretrato de Vincent Van Gogh que muestra la mirada, propia del pintor, que capturó tanto la naturaleza como cada uno de sus reflejos y secretos. Debe ser la misma mirada del auditor que explora la calidad de los servicios, sus reflejos y secretos.
La experiencia del autor en procesos de auditoría en varias entidades priva-das y estatales, EPS o IPS del Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, como en el régimen de excepeción, está reflejada en este texto. Varios amigos han corregido los primeros borradores y me impulsaron a completarlo. Espero no haberlos defraudado.
Francisco Álvarez Heredia. MD. MSP.
Presentación
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PRÓLOGO
Para los Sistemas de Salud del mundo, especialmente en los países desarrollados, los aspectos de la garantía de la calidad y el mejoramiento continuo de los servicios son una constante. En los últimos años Colombia se ha convertido en un país líder del tema en América Latina, ha desarrollado metodologías y puesto en operación sus conceptos en los servicios de salud, en particular en el Sistema General de Salud. Ha expedido diversa normatividad al respecto con miras a mejorar la calidad de los servicios, que incluye la creación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, que ha tenido en los años si-guientes, un amplio desarrollo técnico y legal.
Los regímenes excepcionados como en los docentes, las fuerzas militares y los trabaja-dores de Ecopetrol, no han sido ajenos a estos desarrollos. Los regímenes excepcionados de la Ley 100 de 1993 han establecido Sistemas de Garantía y Evaluación de la Calidad propios a su entorno y a sus características, que en la actualidad tienen un desarrollo par-ticular y se han convertido en experiencia modelo para varios países.
La Ley 100 de 1993 abrió las puertas para el establecimiento obligatorio de la Garantía de la Calidad en el país, sin embargo, para la aplicación de los conceptos de Calidad se requiere el establecimiento de metodologías y técnicas que permitan de una manera siste-mática identificar las fortalezas y debilidades del sistema para establecer un mejoramiento continuo de los servicios.
El Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio a través de la Fiduciaria La Previsora ha construido para los educadores públicos y sus familiares un sistema de Garantía de Calidad y Mejoramiento Continuo que ha logrado alcanzar altos estándares de calidad en la prestación de los servicios de Salud, especialmente altos, mejorando los del Sistema General de Seguridad Social con un costo real inferior y un beneficio mayor para los usuarios.
El libro Calidad y Auditoría en Salud del doctor Francisco Álvarez H. editado por Ecoe Ediciones en el año 2004, se constituyó en una guía para los profesionales de la salud sobre estos conceptos y fue un valioso aporte a la bibliografía del tema.
Ahora, en un nuevo esfuerzo de análisis conceptual y de continuidad basada en su permanente dedicación al tema nos presenta el libro Instrumentos de auditoría médica. El autor se apoya en su primer trabajo y con la combinación de conceptos teóricos y la permanente práctica nos presenta nuevas metodologías e instrumentos de recolección de información que harán más fácil el trabajo de los auditores, llenado un vacío importante en la literatura existente sobre el tema. Esta deberá ser una lectura obligatoria para los profesionales de la Salud que ejercen la auditoría. Estoy seguro que tendrá la acogida que se merece dada la importancia que representa el desarrollo de los temas y la calidad académica con que fue tratado.
FELIPE GONZÁLEZ PAEZ Presidente Fiduprevisora
Garantía de calidady auditoría
ASPECtOS GENERALES
La calidad en las instituciones de servicios de salud, siempre se ha considerado como un intangible. En la actualidad, según sea el interés del autor, se han diseñado varias aproximaciones a su concepto. Este documento no tiene como objetivo pro-fundizar sobre este debate, motivo por el cual asume la muy reconocida definición del autor Avedis Donabedian de la Escuela de Salud Pública de Michigan, quien ha sido el pionero de este tema en el contexto de la salud y sus conceptos han tenido gran influencia en América Latina.
“Calidad en los servicios de Salud es un atributo de la atención médica que puede darse en grados diversos. Se define como el logro de los mayores benefi-cios posibles, con los menores riesgos para el paciente. Estos mayores beneficios posibles se definen a su vez, en función de lo alcanzable de acuerdo con los re-cursos y a los valores sociales imperantes con que se cuentan para proporcionar la atención”.
LA GARANtIA DE LA CALIDAD
En los últimos años el término Garantía de calidad ha surgido en diferentes campos, especialmente en las entidades de prestación de servicios de salud. Garan-tizar significa “asegurar o proteger contra un riesgo” y “Responder por la calidad de algo”, en un servicio de prestar salud se debe entender como la protección de los pacientes contra los diferentes riesgos del manejo de su salud y de la obligación
Capítulo 1
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ética por parte de los profesionales por sus acciones. Existen diferentes términos que describen algún aspecto de la “Garantía” tales como aseguramiento de la calidad, control de calidad, conservación de la calidad, planeación de la calidad, evaluación de la calidad, pretenden señalar la necesidad de prever o garantizar, en la medida que se pueda, un nivel de calidad de un servicio.
Una definición aproximada de La Garantía de la Calidad es “conjunto de acciones que de manera deliberada y sistemática realizan los individuos y las instituciones para responder por el servicio que se presta, de manera que se proteja al paciente contra riesgos innecesarios y se le proporcionen los mayores beneficios para mantener o mejorar la calidad.” Estas acciones se realizan a través de monitoría, evaluación, diseño, desarrollo y cambios de la organización.
La gestión de la calidad es un aspecto operacional de la Garantía de la cali-dad que, dependiendo el énfasis, desarrolla más una estrategia. Si se enfatiza la evaluación y la monitoría, se constituye en una estrategia de aseguramiento, de tal manera que el aseguramiento sería el establecimiento de estándares explícitos susceptibles de ser verificados periódicamente, con lo cual se “asegura” un nivel mínimo de calidad. Pero si se enfatiza el desarrollo y el cambio organizacional junto con la monitoría, aparece la estrategia de Calidad Total y el Mejoramiento Continuo que, mediante el trabajo en equipo y de técnicas de identificación y solución de problemas, impulsa la participación de todos los miembros de la empresa en las mejoras.
El aseguramiento de la calidad contempla los estándares mínimos que pueden ser verificados periódicamente y que aseguran un nivel identificado de calidad. Cada país o entidad establece los indicadores que examina periódicamente que los conduce a una acreditación de sus servicios o al establecimiento de nuevos parámetros, con lo cual se eleva el nivel de aseguramiento.
En los últimos años, el término Calidad Total se ha extendido como modelo de gestión de las organizaciones, tanto públicas como privadas. Se puede considerar la Calidad Total como una filosofía integradora de las distintas actividades de la empresa y como generadora de un modo de actuar que es imprescindible para al-canzar el reto de la competitividad, implica eficacia, eficiencia y significa reducir costos y aumentar rentabilidad, ya sea en mejora de servicios o en excedentes financieros y tiene un valor estratégico como ventaja competitiva en un mercado abierto de competencia.
“El término garantía de calidad puede ser engañoso, ya que no siempre es posible garantizar un nivel dado de calidad. En el mejor de los casos a lo más que podamos aspirar es a salvaguardar y mejorar la calidad de la atención. La conservación de la calidad o, más optimista, la mejoría de la calidad serían metas más realistas.
CAPÍTULO 1. GARANTÍA DE CALIDAD Y AUDITORÍA 17
La garantía de la calidad, en un sentido amplio, está compuesta por dos ele-mentos; 1) el diseño del sistema y 2) la monitoría del desempeño.
El diseño del sistema, incluye todas las características del sistema de atención que se consideran contribuyen a la calidad...
Para hacer determinaciones del desempeño más precisas, que se acompañen a las reformas específicas correspondientes, es necesario adicionarle un componente más a la garantía de la calidad: el componente de “monitoría”. De hecho por un error de terminología, cuando se utiliza el término garantía de calidad, casi siempre se está haciendo referencia a la monitoría de la calidad o a la revisión de la calidad. Más precisamente, lo que se quiere decir es garantía de calidad a través de la monitoría o la revisión. Esto se debe a que hay por lo menos dos actividades implícitas: una es la evaluación de la calidad del desempeño y la otra es tomar las medidas para corregir las desviaciones en relación con los estándares de calidad.” (Donavedian).
Se ha reconocido en la garantía de la calidad dos componentes necesarios y complementarios:
• La estructuración de un sistema de la garantía • La monitorización o la evaluación del desempeño de los diferentes actores que
interfieren en la prestación del servicio.
En un sistema de garantía de calidad la monitoría hace posible conocer el desempeño del sistema y plantear alternativas de mejoramiento. El monitoreo continuo requiere de algunos instrumentos para recolectar una información conti-nua y homogénea. Este es el objeto de este trabajo. La condición es que el sistema debe estar bien estructurado, de lo contrario no permite que la monitoría tenga un efecto benéfico.
“Es importante señalar que el diseño del sistema y la monitoría del desempeño son dos componentes inseparables y de apoyo mutuo de la garantía de la calidad. No es probable que la monitoría resulte efectiva en un sistema permeado por incen-tivos perversos. Al mismo tiempo, sin monitoría no es posible conocer el desempeño del sistema ni como mantenerlo dentro de un determinado curso suponiendo que presentara desviaciones en su desempeño. Para usar una metáfora familiar, el diseño del sistema es el auto y la monitoría, su mecanismo de dirección”.
El Sistema de Garantía de La CalidadConstituye un método sistemático, planificado y continúo para medir, monitorear
y mejorar la calidad con el fin de incrementar los beneficios y evitar riesgos para la población a partir de los recursos existentes.
