Kurs 5: CEEA 6: Anestezija i perioperativna medicinaNaziv teme: Uloga anesteziologa u utvrđivanju moždane smrti i održavanju kadaveričnog donoraDatum: 22.11.2018.Jezik: SrpskiGrad: BeogradZemlja: SrbijaPredavač: Asist. dr sci. Miodrag Milenović

www.esahq.org/education/courses-in-anaesthesiology/ceea-courses

Ass. dr sci. Miodrag Milenović

Medicinski fakultet Univerziteta u BeograduCentar za anesteziologiju i reanimatologiju KCS

Urgentni centar KCS

Uloga anesteziologa u utvrđivanjumoždane smrti i održavanju

kadaveričnog donora

Uloga anesteziologa

• Tim u JIL leči pacijentado utvrđivanja moždanesmrti

• Održavanje donorazapočinje po dobijanjusaglasnosti o doniranjuorgana

Uloga anesteziologa - intenzivizte

• Prepoznavanje / pomoć timu za utvrđivanju moždane smrti

• Stabilizacija donora• Donor menadžment – optimizacija

funkcija i održavanja svih organa za transplantaciju

„Profil“ anesteziologa - intenziviste

Potrebno je

• Kliničko iskustvo• Stalno prisustvo i pažnju• Fleksibilnost• Veština u rešavanju brojnih složenih kliničkih

situacija, simultano i efikasno• Saradnju sa timovima uključenim u proces

• Revizija postojeće terapije i ordiniranje nove

• Neki lekovi više nisu potrebni(antiepileptici, manitol, sedativi, antipiretici)

• Nastavlja se neophodna terapija(vazoaktivni lekovi, IV nadoknada tečnosti I mehanička ventilacija)

• Odlučuje o redosledu aktivnosti

• Invormiše personal o ciljanim fiziološkimparamnetrima i obaveštava ih o promeni statusapacijent / donor

Uloga anesteziologa - intenzivizte

Dijagnoza i proglašavanjemoždane smrti

Moždana smrt se utvrđuje kod osoba sa potvrđenim:

1. Ireverzibilnim prestankom cirkulatorne ili disajnefunkcije

2. Otkazivanjem svih funkcija CNS-a, uključujućimoždano stablo

Zakon definiše detalje, koji su u skladu saprihvaćenim medicinskim standardima

JAMA Nov 13, 1981 – Vol 246, No. 19

Dijagnoza moždane smrti

Moždana smrt je klinička dijagnoza

• Utvrđuje se etiologija

• Isključuju reverzibilni uzroci kome

• Apnea test

• Kompletiraju neurološki pregledi

Dijagnoza zahteva demonstraciju odsustva kortikalne i aktivnosti moždanog stabla - Ireverzibilnost tog stanja

R. Erff, D.O., Walter Reed Army Medical Center

Etiologija moždane smrti

• Teška povreda glave• Subarahnoidalna hemoragija• Cerebrovaskularna patologija• Hipoksična - ischemijska encefalopatija• Fulminantna nekroza jetre• Prolongirana srčana reanimacija ili asfiksija• Tumori

R. Erff, D.O., Walter Reed Army Medical Center

Dijagnozi prethode

Dokazi o akutnom dešavanju u CNS-u

• Klinička potvrda i/ili neuroimaging

Isključivanje reverzibilnih medicinskih stanjakoja mogu dovesti do zabune u kliničkoj proceni:

• Elektrolitni, acido-bazni i endokrini poremećaj• Predoziranost lekovima i intoksikacije• Sedacija i neuromuskularna blockada• Hipotenzija (suprimira EEG aktivnost i CBF)• Odsustvo teške hipotermije (temp. temp. <35℃)

• žOdsustvo reakcije zenice na svetlost(srednje i jako dilatirane 4-6 mm)

• Odsustvo okulocefalnog refleksa (Doll’s eyes) kontraindikovan kod povrede C-kičme

• Bez okulovestibularnog refleksa (tonička devijacijapogleda prema hladnom stimulansu) kontraindikovana u traumi uha

• Odsustvo kornealnih refleksa

• Odsustvo refleksa gutanja i kašlja pri trahealnojaspiraciji

Refleksi moždanog stabla

Uslovi za apnea test:

• Telesna temp. > 35℃

• Sistolni krvni pritisak > 90mmHg.

• Normovolemia

• Korigovan insipidni dijabetes

• Normalni PaCO2 (PaCO2 35 - 45 mmHg).

• Preoksigenacija (PaO2> 200mmHg).

Apnea test

• Verifikacija gubitka većine funkcija moždanog stabla

• PaCO2> 60mmHg ili PaCO2> 20mmHg

• Testiranje može uzrokovati hipotenziju, teške srčane aritmije i povišen IKP, stoga se ponekad vrši poslednji u kliničkoj proceni smrti mozga

• Razmotriti potvrdne testove ako apnea test ne omogući nesumljiv zaključak

Apnea test

Moždana smrt kod dece

Kinicki pregled isti kao kod odraslih

Kriterijumi za testiranje zavise od starosti deteta

• Neonatus < 7 dana → testiranje moždane smrti nije važeće

• 7 dana - 2 meseca - dva klinička pregleda i dva EEG-a u razmaku od 48 sati

• 2 meseca - 1 godine - dva klinička pregleda i dva EEG u razmaku od 24 sata ili

- dva klinička preglleda, EEG iispitivanje moždane cirkulacije

• Starost > 1 do 18 godina- dva klinička pregleda u razmaku od

12 sati

Potvrdni testovi moždane smrti

• EEG

• Testovi cerebralne cirkulacije

- Kontrastna angiografija

- TCD

Kontrastna cerebralna angiografija

Normalna cirkulacija Odsustvo cirkulacije

Potvrda moždane smrti

• Datum• Vreme• Detaljna dokumentacija

kliničkih pregleda, apnea testa i potvrdnih testova

• Potpis ovlašćenog lica(supružnici, deca, zakonskistaratelji)

• Potpis ovlašćenih lekara

Dešavanja nakon moždane smrti

Patofiziologija

Gubitak funkcije moždanog stabla dovodi do sistemskefiziološke nestabilnosti:

• Gubitak kontrole vazomotora - hiperdinamsko stanje

• Aritmije

• Gubitak respiratorne funkcije

• Gubitak regulacije temperature → Hipotermija

• Hormonski disbalans → Insipidni iabetes, hipotiroidizam

Mozdana smrt prolazi kroz dve faze

1. Kateholaminska oluja

- Hipertenzija i tahikardija, usled masivnogsimpatičkog praznjenja - traje par sati

1. Redukcija simpatičkog tonus

- Hipotenzija

- Disfunkcija vazomotornog centra i redukcijeoslobađanja kateholamina

- Vazodilatacija i smanjenje periferne vaskularnerezistence

Nakon dijagnoze moždane smrti

• Cirkulatorni kolaps, kardiovaskularna nestabilnost i loša perfuzija organa do 48 sati

• Težište terapije se pomera od cerebralne reanimacije do optimizacije funkcije organa za transplantaciju

• Medicinsko osoblje se fokusira na:

- Hemodinamsku stabilizaciju

- Podršku homeostaze tela

- Održavanje ćelijske oksigenacije i perfuzije organa

Autonomni nervni sistem / Simpatička oluja

Oslobađanje kateholamina(adrenalin i noradrenalin) iz nadbubrežnih žlezdarezultira hiper-dinamskimstanjem:• Tahikardija• Povišen CO2

• Vasokonstrikcija• HipertenzijaInvazivni hemodinamskimonitoring

Insuficijencija Hipotalamusa

Poremećaj regulacije temperature - PoikilotermiaHipothermia

32-33°C fibrilacija pretkomora<30°C fibrilacija komora

Vazodilatacija bez mogućnosti vasokonstrikcije(gubitak vazomotornog tonusa)

Insuficija hipofize . . .

Hipofiza

Funkcionalna:

Kontrolisana od hipotalamusa

Oslobađa ADH (očuvanje vode)

Stimuliše oslobađanjehormona štitaste žlezde

Insuficijentna:

Prestaje sekrecija ADH → Dijabetes Insipidus

Hipovolemija idizbalansa elektrolita

Disfunkcije štitne žlezde

Štitna žlezda

Funkcionalna:

Hormoni kontrole brzinemetabolizma i osetljivostkardiovaskularnog sistema

Tiroksin (T4)Trijodtironin (T3)

Insuficijentna:

Kardio - vaskularnanestabilnost

Potencijalni problemikoagulacije

”Pravilo stotke”

• Agresivna nadoknada tečnosti usmerena naodržavanje intravaskularnog volumena5ml/kg/5-10 min

• “Pravilo 100”AP > 100mmHGFr < 100 /minDiureza > 100ml/hrPaO2 > 100mmHg

• MAP> 60mmHg (ili CVP~10 mmHg)

Gelb AW, Robertson KM. Anaesthetic management of the brain dead for organ donation. Can J Anaesth 1990;37(7): 806-12.

Schnuelle P et al. Effects of donor pretreatment with dopamine on graft function after kidney transplantation: a randomized controlled trial. JAMA 2009;302(10):1067-75

Stoica SC et al. Noradrenalin use the human donor and relationship with load-independent right ventricular contractiliy. Transplantation 2004:53(8):1193-7

Vazoaktivni lekovi

Aritmije

Sinus tahikardija 20-50%Sinus bradikardija 15%Fibrilacija pretkomora 10%

MgSO4 2g i.v./10 minAmjodaronIsoprenaline

Atropin ne deluje na bradikardiju

Powner DJ, Allison TA.Cardiac dysrhythmias during donor care. Prog Transplant 2006;16(1):74-80

Neurogeni edem pluća

• Oštećenja kao posledica promena tokomkateholaminske oluje

• Pritisci u levom srcu prevazilaze plućni pritisak, usporavajući plućni krvotok

• Razvija se intersticijalni edem i alveolarno krvarenje –neurogeni edem pluca

Endokrini poremećaji

• Dijabetes insipidus 38-87% (do 98%)

• 3h nakon moždane smrti pada nivovazopresina u plazmi (0.1 - 0.5pg / ml)

Terapija:

• Tečnosti

• Elektroliti

• Vasopresin 1-2 U / h iliDDAVP 0,03-0,15mg / kg / 8-12h

• Poremećaji hipofizeHormonski "kokteli" = bez rezultata

Elektroliti

• HipokalemijaK + < 3.4 - nadoknada KCl

• HipernatremijaNa+ > 155 - (posledica dehidracije, diuretika ili DI) bolusi H20 kroz NG sondu

• ↓ Kalcijum, magnezijum i fosforpoliurija, osmotska diureza, diuretici I DI

Ostali poremećaji

Oslobađanje aktivatora plazminogena

• Razgradni produkti nekrotičnog moždanatkiva u cirkulacijiSloženi poremećaji koagulocije, do DIC-a

- Sveža smrznuta plazma

- Trombociti

Infekcije

• Mikrobiološke analize

• Antibiotska terapija

Anemija

• Hematokrit < 30%

• Transfzija 2 jedinice ER

• Nastaviti ukoliko HCT ostane ispod 30%

• Analizirati uzroke gubitkakrvi

Mehanička ventilacija

• Kontrolisana mehanička ventilatorna potpora• TV 6-8 ml/kg idealne telesne mase• PEEP 8-10 mmHg,

FiO2 50% a

Ciljane vrednosti u gasnoj razmeni• PCO2 35-45 mmHg - normokapnija• PO2 100mmHg

Methylprednisolona u dozi od 15 mg/kg (daje bolje rezultate kod transplantacije pluća)

Venkateswaran RV et al. Early donor management increases the retrieval rate of lungs for transplantation. Ann Thorac Surg 2008; 85(1):278-86. Mascia L et al. Ventilatory and hemodynamic management of

potential organ donors:An opservational survey. Crit Care Med 2006;34(2):321-7.

Vreme prezervacije organa do transplantacije

• Srce 4-6 sati• Pluća 4-6 sati

• Jetra 12 sati• Pankreas 12-18 sati

• Bubrezi 72 sata• Tanko crevo 4-6 sati

Hvala na pažnji