EPILEPSIE A EPILEPTICKÉ ZÁCHVATY
Petr Marusič
Stanovení diagnózy
Ne všechny záchvaty jsou záchvaty epileptické
Ne všechny epileptické záchvaty znamenají epilepsii
Ne vždy musí být pro stanovení diagnózy záchvaty opakované
Význam EEG je často nadhodnocován, klíčový je popis záchvatů
Vždy se snažíme o určení etiologie epilepsie
Zobrazovacím vyšetřením u epilepsie je MR mozku, CT v akutních situacích či při kontraindikaci MR
Neepileptické záchvaty
• Somaticky podmíněné
– SYNKOPY, KOLAPSY
– TIA, migréna, tranzientní globální amnézie, metabolické poruchy
• Psychogenně podmíněné
– DISSOCIATIVNÍ („pseudozáchvaty“)
– panické ataky
Synkopa - odlišení od epileptického záchvatu
• U obou může být
– Náhlý začátek
– Autonomní projevy
– Poranění
– Inkontinence
– Motorická aktivita – konvulzivní synkopa
Synkopa Ep záchvat
Poloha Stoj, ev. sed Nezávisle
Prevalence Den Den i noc
Barva Bledý 0 či cyanóza
Aura Prodromy Specifická
Dezorientace Krátká Delší – někdy
Automatismy Nejsou Mohou být
EEG Normální Abnormní či normální
Psychogenní Epileptický
Věk spíše mladší kdykoli
Provokace situační různé
Trvání často dlouhé relativně krátké
Projev motorický
nepravidelné asynchronní oči zavřené
stereotypní, synchronní, automatismy
Prevalence bdění kdykoli
Inkontinence, poranění pokousání
+/-
dle typu
Hyperventilační tetanie
• Hyperventilace - provokační moment
– bolest, úzkost, psychogenní složka
– výjimečně v rámci jiného onemocnění
• Paresthesie periorálně a v akrech končetin
• Tonická křeč akrálně - karpopedální spasmy
• Terapie - zklidnění slovně, farmakologicky
• + dýchání do igelitového sáčku
Epilepsie
• Závažné chronické onemocnění CNS
• Prevalence: 0,6-0,7 %
– v ČR cca 70 tisíc pacientů
• Incidence: 45 nově dg./100 000/rok
– v ČR cca 4500 pac. ročně
Definice epilepsie
• Dva a více neprovokované záchvaty – Odstup delší než 24 hodin
– Riziko opakování 60-90 %
• Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování
• Definovaný epileptický syndrom
Fisher et al., 2014
Definice epilepsie
• Dva a více neprovokované záchvaty – Odstup delší než 24 hodin
– Riziko opakování 60-90 %
Fisher et al., 2014
Akutní symptomatický záchvat
V okamžiku (období) systémové poruchy
NEBO
V těsné časové souvislosti s dokumentovaným postižením (poškozením) mozku
Hauser et al., 2010
Etiologie akutního
symptomatického záchvatu
ASZ
30%
15%
15%
20%
10%
10%
CMP
KCP
CNS infekce
léky, toxiny, alkohol
metabolické,endokrinníostatní
Shorvon: Handbook of Epilepsy Treatment, 2005
40%
Metabolické příčiny
Arbitrárně stanovené cut-off hodnoty • Hypoglykémie - Glu < 2,0 mmol/l
• Hyperglykémie s ketoac. - Glu > 25 mmol/l
• Renální selhání - Urea > 35.7mmol/l
– - Kreat > 884umol/l
• Hypomagneziémie - Mg < 0,3 mmol/l
• Hypokalcémie - Ca < 1,2 mmol/l
• Hyponatrémie - Na < 115 mmol/l
upraveno podle Beghi et al, 2010
Léky
• Neuroleptika • Fenothiaziny -
chlorpromazin a clozapin
• Haloperidol a risperidon
• Antidepresíva • Maprotilin a clomipramin
• Tricyklika
– Méně SNRI -
venlafaxin
– Vzácně SSRI - fluoxetin, sertralin
• Analgetika - opiáty
• Meperidin a normeperidin
• Tramadol – zvl. u pacientů
s epilepsií
• Fentanyl a sufentanyl
• Morfin intrathekálně
Další léky
• ATB • Beta laktamová -
peniciliny
• Metronidazol
• Fluorochinony
• Anestetika • Propofol
• Sevofluran
• Kontrastní látky
• Stimulancia (ADHD) • Methylfenidat
• Antimalarika • Hydroxychlorochin
• Cytostatika • 5 fluorouracil
• Busulfan
• Chlorambucil
• Interferon alfa
• Methotrexat
• Antiasthmatika • Theophyllin
• Aminophyllin
• Imunosupresiva • Cyclosporin
• Antihistaminika • Diphenhydramin
Definice epilepsie
• Dva a více neprovokované záchvaty – Odstup delší než 24 hodin
– Riziko opakování 60-90 %
• Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování
Fisher et al., 2014
Definice epilepsie
• Dva a více neprovokované záchvaty – Odstup delší než 24 hodin
– Riziko opakování 60-90 %
• Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování
• Definovaný epileptický syndrom – Benigní epilepsie s centro-temporálními hroty
– Juvenilní myoklonická epilepsie
– Syndrom s kontinuálními hroty a vlnami ve spánku
Fisher et al., 2014
Definice záchvatu
Fisher et al., 2005
• Epileptický záchvat
– tranzientní výskyt symptomů
– v důsledku abnormální (epileptické) aktivity
Klasifikace záchvatů
• ILAE 1981 - charakter záchvatu a EEG
• Parciální simplexní – není porucha vědomí
• Parciální komplexní – aspoň částečná porucha vědomí
• Generalizované
Klasifikace záchvatů
• ILAE 2010 - charakter záchvatu, předpokládaný rozsah postižení
• Fokální
• Generalizované
Berg et al., 2010
Fokální záchvaty
• Záchvaty vychází z ohraničené oblasti mozku
• Epileptická aktivita se šíří do jiných částí mozku
Generalizované záchvaty
• Od samého počátku jsou do epileptické aktivity
zavzaty obě poloviny mozku
Generalizované záchvaty
• Absence
• Myoklonické
• Klonické
• Tonické
• Tonicko-klonické
• Atonické
• V prostoru
• V čase
Limity metody
Klasifikace epilepsií dle etiologie
• Idiopatické – Genetické
• Symptomatické – Strukturální/metabolické
• Kryptogenní – Nejasné etiologie
Berg et al., 2010
Generalizované genetické
epilepsie • 25 % všech epilepsií
• Geneticky podmíněné, heterogenita
• Typy záchvatů – 1) Absence – JAE, CAE
– 2) Myoklonie - JME
– 3) Generalizované tonicko-klonické - Epilepsie s GTCS
• Celoživotní
• EEG – generalizované výboje SW-PSW
• Provokace – hyperventilace, spánková deprivace, FS
MRI a CT mozku
• MRI je metodou volby pro pacienty s epilepsií
– Pokud dostupné
– Nehrozí nebezpečí z prodlení
– Nález ovlivňuje prognózu epilepsie
• CT indikované pro případy
– Akutní
– Kdy MR kontraindikována
• Kardiostimulátor, cévní svorky
Senzitivita a specificita EEG
• Anamnéza je významnější než EEG
• Senzitivita • jednoho rutinního EEG je kolem 35 %
• opakovaných EEG stoupá k 80 %
• Mnoho pacientů s epilepsií má normální EEG
EEG v prostoru
• Délka záznamu
• Zachycení spánkových stádií
• Denní doba (po probuzení)
• Provokační metody
EEG v čase
Léčba
Epilepsie jsou heterogenní skupinou různých nemocí.
Režimová opatření i léčbu je nutné volit individuálně.
Ne všichni pacienti dosáhnou stavu bez záchvatů.
Pokud záchvaty na léčbě vymizí, epilepsie ještě není vyléčená.
Chirurgická léčba není ultimum refugium.
Režim a léčba
• Režimová opatření
– Eliminace provokačních momentů
– Snížení rizik
• Antiepileptika
Zásady léčby
• Zahájení léčby
• Výběr AED
• Titrace a udržovací dávka
• Polyterapie
• Interakce
• Farmakorezistence
• Vysazení
Zahájení léčby
• Záchvaty nejsou epileptické
• Akutní symptomatické záchvaty – Profylaxe
• Léčba po 1. neprovokovaném záchvatu
• Informace o nemoci, cíli a principech léčby – Pochopení a motivace
– Reálná očekávání
– Compliance
Zásady léčby
• Dobrý výběr antiepileptika
• Iniciální dávka a rychlost titrace
• Další zvyšování s hodnocením
– Účinnosti
– Výskytu nežádoucích účinků
• Maximální Tolerovaná Dávka – MTD
Výběr antiepileptika
• Typ záchvatů a/nebo epilepsie
• Profil nežádoucích účinků
– Věk, pohlaví, tělesná hmotnost
– Ostatní + psychiatrická komorbidita
– Souběžná léčba jinými léky
– Životní styl, pracovní zařazení
Nedostatečná účinnost
• Zvýšení dávky
• Alternativní monoterapie
• Polyterapie
Dosažení kompenzace
• 1.AED – kompenzace cca 50 %
• 2.AED – kompenzace dalších cca 15 %
• 3.AED – kompenzace dalších cca 5 %
• 30% pacientů refrakterní na léčbu AED
Kwan and Brodie, Epilepsia 2001
Hlavní mechanismus účinku AED • Blokáda sodíkového kanálu
– Stabilizing fast-inactivated state PHT, CBZ, LTG, OXC, RFM, ESL
– Stabilizing slow-inactivated state lakosamid
• Blokáda vápníkového kanálu
– High voltage-activated (P/Q) GBP, PGB
– Low voltage-activated (T) ETS
• Ovlivnění GABA
– Activation PB, BZD
– Blockade of transporter (GAT1) TGB
– Inhibition of transaminase VGB
• SV2A modulace LEV
• Draslíkový kanál (Kv7) retigabin
• Ovlivnění AMPA perampanel
• Různé účinky (multiple targets) VPA, FBM, TPM, ZNS
GABA – gama aminomáselná kyselina, S2VA – synaptic vesicle protein 2A, AMPA – alfa-amino-3-hydroxy-5-
methyl-4-isoxalon propionová kyselina
Brodie et al., 2011 (upraveno)
Farmakorezistentní epilepsie
• Neuspokojivá kompenzace
• Dvě adekvátně zvolená AED
– Mono- nebo polyterapie
– Maximální tolerovaná dávka
– Bez nepřijatelných NÚ
Urgentní stavy
• První záchvat
• Kumulace záchvatů
• Status epilepticus
První pomoc
• Při záchvatu
– parciálním
– komplexním parciálním
– generalizovaném konvulzivním
• Po záchvatu
Status epilepticus
• Definice
– Klasická
• záchvatová aktivita trvající po dobu 30 minut bez návratu k plnému vědomí mezi záchvaty
– Nově
• záchvatová aktivita trvající po dobu 5 minut – poté klesá šance na spontánní ukončení záchvatu
• druhý záchvat bez návratu k plnému vědomí v mezidobí
Zajištění
• Dýchací cesty - průchodnost, poloha hlavy
• Oxygenace
• Žilní přístup - základní biochemie
– glykémie!
• Monitorace vitálních funkcí
Terapie
• Diazepam 10-20 mg i.v., event. per rectum
– NE intramuskulárně
– Lze opakovat pokud byl efekt po cca 10-15 minutách, CAVE pokles TK + útlum dechu
• Midazolam (Dormicum) 5-15 mg i.v., i.m.
– Krátký poločas při podání i.v.
• Klonazepam (Rivotril) 1-2 mg i.v.
• Fentyoin, levetiracetam, valproát i.v.
Epilepsie a gravidita
• Vyšší riziko komplikací pro matku i plod
– Riziko záchvatů
– Teratogenicita antiepileptik
• Většinou normální průběh gravidity a porodu
• Obecně není nutné omezit kojení
Psychiatrická komorbidita a psychosociální problematika
• Psychiatrická komorbidita – anxieta, deprese, psychóza
• Stigmatizace diagnózou
• Problematika zaměstnání
• Řízení motorových vozidel
• Stupně kompenzace – Kompenzovaný = nejméně rok bez záchvatu