12. listopadu 2011ČelákoviceMarek Vácha

Etika a právo

je velký rozdíl mezi právem a etikou současná pluralistická Evropa postrádá

jednotnou etickou teorii pocházíme z různých filosofických či

náboženských kontextů přitom není nutně třeba toužit po jednotném

názoru (jako je třeba právo šaría etc.) je ale přitom třeba vytvořit alespoň nějaké základní

principy platné pro všechny kompromisem jsou tzv. čtyři principy lékařské etiky

člověk jednání následky

Aristotelés

etika ctností

Kant

deontologie

Bentham, Mill

utilitarismus

Čtyři principy lékařské etiky

Nonmaleficence Beneficence Autonomie Spravedlnost

...na těchto principech se snad ještě všichni shodneme

problém nastane ve chvíli, když se principy mezi sebou dostanou do konfliktu

Princip dvojího účinku

podávání opioidů terminálně nemocným návyk, tlum dechového centra, snížená

peristaltika

hysterektomie u těhotné ženy, pokud má nádor děložního krčku

sporný případ: provedení potratu u těžké diabetičky

darování kostní dřeně, krve, ledviny

Princip dvojího účinku

Hlavní činnost je sama o sobě dobrá nebo aspoň indiferentní

Přímým záměrem jednajícího je efekt dobrý, přičemž špatný efekt není podporován, ať již jako prostředek, nebo jako cíl

Dobrý efekt není docílen prostřednictvím špatného, který z akce vyplývá jako sekundární nebo nanejvýše jako paralelní k efektu dobrému

Pozitivní efekt převažuje nad efektem negativním, nebo je aspoň stejný.

Aktivita, která má i negativní efekty nemůže být nahrazena v dané situaci jinou, bez těchto efektů

Princip dvojího účinku

paliativní péče „zabíjí“ bolest, eutanázie zabíjí nemocného

Podávání morfia terminálně nemocným1. Použitý postup (podání léků) je činnost dobrá2. Záměrem lékaře je tlumení bolesti (a ne

zkrácení života)3. Dobrý efekt (úleva od bolesti) není způsoben

špatným efektem (zkrácením života)4. Existuje závažný důvod, velká bolest člověka,

blížícího se ke smrti, který ospravedlňuje i možné tolerování efektu špatného (riziko nevelkého zkrácení končícího života)

5. Pokud by byla jiná možnost, jak tlumit bolest, a to bez rizika špatného efektu, pak by bylo jistě nutné dát této možnosti přednost

Kasuistika: otec chce dát dceři i svou druhou ledvinu A troublesome case arose when an imprisoned, 38-year-old

father who had already lost one of his kidneys wanted to donate his remaining kidney to his 16-year-old daughter whose body had already rejected one kidney transplant. The family insisted that medical professionals and ethics committees had no right to evaluate, let alone reject, the father´s act pf donation. However, questions arose about the voluntariness of the father´s offer (in part because he was in prison), about the risk to him (many patients without kidneys do not thrive on dialysis), about the probabale success of the transplant (because of his daughter´s problems with her first transplant), and about the costs to the prison systém (approximately $ 40 000 to $ 50 000 a year for dialysis for the father if he donated the remaining kidney).

(Beauchamp, T.L., Childress, J.F., (2009) Principles of Biomedical Ethics. 6th ed. Oxford University Press. Oxford, New York, p. 57)

http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=9500E4DD1E3BF936A35751C1A96E958260&sec=health&spon=&pagewanted=1

Renada Daniel-Patterson is shown with her father, prison inmate David Patterson, in 1996 shortly before he donated a kidney to her.

Závěr

Patterson nabídl svou druhou ledvinu, avšak etick komise v UCSF Medical Center odmítla tuto žádost, s odůvodněním, že by tím došlo ke zkrácení dárcova života.

Nakonec se v new Orleans objevil otcův bratr, Randin strýc, který daroval svou ledvinu (Renadin otec byl mezitím z vězení propuštěn)

ani tato transplantace se nezdařila a Renada dochází denně na dialýzu

Renada Daniel-Patterson umírá ve svých 24 letech, 18. března 2007, týden před 25 narozeninami

Living Donors

V Indii je rozšířená a zavedená praxe koupě a prodeje ledvin, kůže a dokonce očí od zdravých dárců - za ledvinu je možno obdržet až 25 000 rupií, přibližně $ 1 200, což je pro chudé ekvivalentem životních úspor. Bohatí pacienti z celého svět tak přijíždějí do Indie za účelem koupě orgánů.

Ještě před tím, než byl Hong Kong připojen k Číně, publikovala čínská vláda reklamy v honkongských denících. Reklamy nabízely transplantaci ledviny za fixní cenu (od nespecifikovaných dárců), operace a letenka v ceně.

(Kass, R.L., (2002) Life, Liberty and the Defense of Dignity. Encounter Books. New York, London. p. 179)

Žijící dárci

vzhledem k žijícím dárcům je zde presumpce proti sebe-mrzačení, a to i v případě, že dárci z operace vzejde (finanční) propěch.

"chirurgové jen neradi řezají do zdravého těla, pokud to není za účelem prospěchu tohoto těla.

Ve výsledku většina chirurgů nechce provádět transplantace ledvin od nepříbuzných žijících dárců."

(Kass, R.L., (2002) Life, Liberty and the Defense of Dignity. Encounter Books. New York, London. p. 179)

Princip autonomie

svoboda (nezávislost od vnějších vlivů) kompetence (kapacita pro intencionální

čin)

pacienti sdílejí s lékaři odpovědnost za zdravotní péči

Musíme respektovat názory pacientů a jejich práva, pokud ovšem jejich myšlenky a skutky nezpůsobí závažnou škodu jiným osobám.

...ale co když škodí jedincům samotným? free choice is not necessarily wise choice

Paternalismus„Father knows best!“

na paternalismus je morálně zajímavý konflikt morálních principů, který se manifestuje v situaci, že lékař jedná v zájmu pacienta, ale nikoli na jeho přání (to act on a person´s behalf but not at that person´s behest.)

Paternalistický přístup odmítá respektovat pacientova přání, volby a skutky ve jménu pacientova vlastního dobra

Paternalismus

Lékař

Pacient

Partnerství

LékařPacient

Realita

Lékař

Pacient

Paternalismuspodle H. Haškovcové

lékař má Větší znalosti a pochopení problému choroby Je si velmi vědom omezenosti léčebných

postupů Dříve neměl lékař konkurenci ani ve věcech

medicínských, ani lidských Má garanci hodnot, jimiž neomezeně vládne,

většinou správně Neočekává ze strany pacienta žádnou korekci

svých rozhodnutí

Paternalismus

Pacient Přesouvá odpovědnost na lékaře. Očekává,

že lékař podle svého nejlepšího svědomí rozhodne v pacientův prospěch

Svůj názor neprosazuje, protože jej často ani neumí formulovat

Bezvýhradně přijímá stanoviska lékaře

Paternalismus x partnerství

Paternalismus Partnerství lékař převyšuje pacienta

nejen ve znalostech, je garantem věcí i obecně lidských

pacient ani neumí artikulovat co mu chybí

pacient přijímá lékařovy rady s vděčností, nežádá se po něm, aby byl spoluautorem své terapie, a on to ani neumí

pacient je s daným stavem spokojen

pacient i lékař jsou oba odborníci, každý ale ve svém oboru

pacient je sám architektem své terapie

není problémem vyžádat konsultaci u jiného lékaře a pak zvolit buď osobu lékaře, nebo terapii

Paternalismus x partnerstvíkritika

vztah nikdy nebude symetrický, lékař bude vždy nadřazený jeho znalosti budou vždy větší pacient (patior = trpět) již ze své definice bude

vulnerabilní bylo by snad velmi kontroverzní říct, že

pacienti znají své vlastní zájmy a potřeby lépe než kdokoli jiný

neustálé nebezpečí zneužití pacientovy potřeby se občas dostávají do

konfliktu s pacientovými právy

Otázka druhého názoru

Např. konzilium = odborná porada dvou či více lékařů, kteří se dohodnou na nejvhodnějším postupu. Pacient bývá s výsledky seznámen.

Dnes je ale garantováno pacienta na spoluúčast při rozhodování o dalším léčebném postupu. Může se domáhat povolání konsiliáře.

Nebo se bez vědomí ošetřujícího lékaře obrátí pacient na jiného lékaře. Pacient si tak nakonec z několik,a lékařů vybere buď léčbu, nebo lékaře. (Obecně se soudí, že na to laik nemá dostatek znalostí. Přesto se na jeho názor bere ohled) Zdá se, že se pacienti rozhodují podle nemedicínských kriterií. Požaduje se, aby v nepřehledné situaci pacient označil jednoho lékaře jako „identifikovatelného“, kterému svěří všechny informace a jehož požádá, aby převzal plnou odpovědnost za léčbu. Může se stát, že pacient tuší, že na první pohled bezesporný první názor může být ve skutečnosti velmi sporný

Pacient má vědět, že každý postup má své výhody i nevýhody a že dokonce nemusí existovat konečný názor na daný problém

Otázka druhého názoru

Alternativní medicína: (homeopatie, léčitelství…) biochemicky se zdá že nemůže fungovat, ale nedá se podceňovat. Jen málo lékařů vytvoří takovou atmosféru důvěry, že se jim pacient svěří že navštěvuje léčitele

Autonomiekasuistika

Janet P., praktikující členka společnosti Svědkové Jehovovi odmítla před svým porodem podepsat souhlas s případnou transfúzí krve, pokud by ji potřebovala.

Těsně po porodu přichází lékaři k názoru, že nově narozené dítě nutně potřebuje transfúzi krve, aby se zabránilo retardaci dítěte a možná i jeho smrti

Rodiče odmítají souhlas s transfúzí Superior Court Judge Tim Murphy rozhoduje, že dítěti se má poskytnout transfúze

krve navzdory protestům rodičům Během těchto rozhodování se Janet P. stává hemorhagickou a lékař navrhuje

hysterektomii, aby se zabránilo dalšímu krvácení Manžel Janet P., rovněž Svědek Jehovův, souhlasí s hysterektomií, ale nesouhlasí

s transfúzí krve pro svou manželku Tentýž soudce Tim Murphy v tomto případě nenařizuje soudně transfúzi krve Janet P. umírá o několik hodin později, její dítě přežilo (Childress, J.F. (1981) Priorities in Biomedical Ethics. The Westminster Press,

Philadelphia, p.18-19)

Autonomie kauza „Půlnoční bouře“

Blanka Fuxová a Jaroslav Blovský se rozhodují mít porod doma dát své dceři jméno „Půlnoční bouře“ nechtějí ji dát očkovat a neobstarali ji průkaz zdravotního pojištění holčička není zapsána u žádného dětského lékaře nemá rodný list

holčička byla odebrána ve stáří devíti měsíců, plně kojená, rodičům se zdaří ji získat zpět až po měsíci

rodiče odmítající dát své dítě očkovat v případě nemoci dítěte však nepochybně lékařskou pomoc

vyhledají ohrožení ostatních

sdělování diagnózy

AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006

osoby ve věku 13 – 64 let by se podle doporučení Centers for Disease Control and Prevention nechat testovat alespoň jednou za život

osoby s rizikovým chováním jednou ročně … jedná se o značný posun od roku 1981, kdy HIV

pozitivním hrozila ostrakizace a odsouzení společností…

AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006

tento posun ze strany úřadů je výsledkem doposud neúčinné kampaně prevence AIDS

každý rok se nakazí 40 000 Američanů zatímco v 80. letech se jednalo o nemoc

homosexuálů, v roce 2006 jsou nakažení spíše černoši, hispánci a teenageři a nakazí se většinou heterosexuálním stykem

asi milión Američanů je HIV+, čtvrtina z nich (250 000) o svém nakažení neví

AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006

42% z těch, kteří se nechali testovat se nechali testovat proto, že jsou vážně nemocní byli tedy HIV+ přibližně již minulých deset let

Autonomie

problém tzv. alternativní medicíny

Genetická dilemata

nastávají, pokud rodiče s nějakou dědičnou nemocí chtějí v rámci asistované reprodukce dítě se stejnou nemocí achondroplasie hluchoněmost

(Davis, D.S., (1997) Genetic Dilemmas and the Child´s Right to an Open Future. Hastings Center Report 27, no.2: 7-15)

Případ nakaženého partnera

Následující fiktivní kazusitika je psána podle skutečného případu 1982: Manželé Ondřej a Vilma se přestěhovali

do Prahy a požádali Vás, abyste se stala jejich obvodní lékařkou. Po vašem souhlasu se stávají Vašimi pacienty.

1988: Po šesti letech dochází k rozvodu. Vilma odjíždí za prací do Německa, odkud Vám občas pošle pohlednici. Ačkoli se s ní již nevídáte profesionálně, stále se považujete za její doktorku.

Případ nakaženého partnera

1990: Ondřej přichází do vaši ordinace a konstatuje, že nyní prožívá sofistikovanější a bohatší sociální život. Z médií se dozvěděl něco o pohlavně přenosných chorobách a přeji si se nechat vyšetřit. Testy prokazují, že je HIV+ a dostává od Vás profesionální a věcné poradenství.

1991: Ondřej přichází na pravidelnou prohlídku a svěřuje se, že Vilma přijíždí z Německa do Prahy a že se oba partneři chtějí smířit. Vilma přijede z německa dnes odpoledne a bude bydlet v hotelu X, který dobře znáte. Navzdory Vašim usilovným snahám se Vám nezdařilo přesvědčit Ondřeje, aby Vilmě řekl o své situaci a ani Vám Ondřej neslíbil, že Vilmu ochrání vůči infekci.

Případ nakaženého partnera

Zavoláte Vilmě? Kipnis, K., A Defense of Unqualified Medical Confidentiality. The American Journal of Bioethics 6, no. 2

(2006): 7 - 18

Informed consent

termín se poprvé objevil na konci 40. let a byl propracován až kolem 70. let minulého století

Informovaný souhlas

Léčení pacientů bez jejich informovaného souhlasu akutní situace, nutnost okamžitého zásahu riziko je minimální a všeobecně známé (odběr

krve) nemocný nechce být o rizicích informován, ač

chápe, že rizika hrozí tzv. „terapeutické privilegium“ – je jistota, že by

informace pacienta rozrušila natolik,že by nebyl schopen činit rozhodnutí.

Kompetence

Kompetence není typu vše nebo nic – jde kontinuálně

Kompetence je specifická vůči partikulárnímu problému, nikoli globální

Kompetenci může redukovat kognitivní porucha (demence) nálada (deprese nebo manie) halucinace

Pokud jsou rozhodnutí a hodnoty dané osoby nestálé, potom je namístě hovořit a snížené kompetenci – a naopak

Kompetenci obvykle nesnižuje neurosa

Kompetence

Co pacient potřebuje k tomu, aby byl kompetentní? Porozumění, v čem léčba spočívá Porozumění, proč je tato léčba navržena (sem

patří i znalost podstaty a závažnosti diagnostikované choroby)

Porozumění, v čem by spočívaly alternativní možnosti léčby

Porozumění následkům, ke kterým povede navrhovaná léčba, jakož i porozumění následkům alternativních možností léčby

Kompetence

Lékař se má snažit uschopnit pacienty k možnosti kompetentního řešení:

Léčbou mentální choroby snižující kompetenci Pokud se stav pacienta zlepšuje, pak, je-li to možno,

počkat s rozhodnutím, až bude pacient schopen učinit kompetentní rozhodnutí

Být si vědom toho, že medikamenty mohou negativně ovlivnit schopnost rozhodnutí

Pokud je kapacita nestálá a fluktuuje, žádat rozhodnutí, když je pacientce nejlépe

Kompetence

Kompetentní dospělí mají právo odmítnout lékařskou péči, i když bude výsledkem jejich smrt či trvalé poškození

Pokud pacient odmítne léčbu, lékař musí posoudit dvě věci, aby akceptoval pacientovo právo na odmítnutí: má pacient dostatečnou kapacitu k tomu, aby odmítl léčbu?

Jinými slovy – je kompetentní? Neovlivnila nějaká třetí osoba pacientovo rozhodnutí do té

míry, že pacienta již nelze více považovat za svobodného?

Co všechno nemocný musí (smí, má) vědět? Má nemocný právo nahlížet do svého

chorobopisu? Již se provádí:

zvýšená informovanost a vzdělávání pacientů kontinuita v záznamech, pokud se nemocní

přestěhují nebo změní lékaře dobré kriterium, na němž mohou nemocné

stavět při výběru lékaře změna vztahu lékaře a nemocného k větší

spolupráci a otevřenosti. pro lékaře další cesta ke zlepšování kvality péče větší odpovědnost k potřebám pacienta.

Spravedlnost

Lékař je odpovědný nejen svému pacientu, ale svým způsobem i ostatním pacientům Libertarianismus – zdroje mají být distribuovány

podle principu trhu (pro ty, kdo si je mohou a chtějí dovolit, s určitým minimem péče pro chudé) – spíše USA

Utilitarismus – zdroje mají být distribuovány podle principu maximálního dobra pro všechny

Egalitarismus – zdroje mají být distribuovány přísně podle potřeb – dnes Švédsko

Restorativismus – zdroje mají být distribuovány tak, aby byli upřednostněni historicky znevýhodněni – dnes v JARu

Triage

v případě, že je zraněno příliš velké množství vojáků, jsou tito klasifikováni podle diagnózy a prognózy, a prioritu dostávají "chodící zranění", zatímco těžce ranění čekají

Case Report

Disaster medicine always involves ethical dilemmas, these were especially challenging during the recent earthquake in Haiti.

Two scientific articles (a March 18, 2010 article in the New England Journal of Medicine and a June 15, 2010 article in the Annals of Internal Medicine) detail the experience of physicians at an Israeli field hospital. Many patients with abdominal pain indicative of internal organ injury were denied treatment while patients with open fractures were treated as soon as possible. In normal circumstances, patients with abdominal pain and signs of internal organ injury would be operated immediately because they suffer from a life threatening condition. To rationalize this medical triage practice the doctors at the field hospital argued that "patients receiving care were not necessarily the most severely injured, but were those deemed most likely to benefit from treatment"

Spravedlnost, autonomie a odpovědnost alkoholismus

genetická predispozice sociální prostředí vůle, svoboda

Stephen Mobley Abdelmalek Bayout

Abdelmalek Bayout

Abdelmalek Bayout, alžírský občan s italským pasem, žijící v Itálii od roku 1993, v roce 2007 zabil nožem Kolumbijce jménem Walter Felipe Novoa Perez

Perez se dle svědectví Bayoutovi posmíval kvůli neobvyklému make-upu (černé stíny přes oči). Bayout, muslim, konstatoval, že tento neobvyklý make-up nosil z náboženských důvodů.

Tania Cattarossi, Bayoutův právník, žádal soud, aby vzal v potaz fakt, že v době incidentu byl Bayout pravděpodobně duševně nemocen

Soudce si nechal vypracovat posudek od tří nezávislých psychiatrů a částečně se přiklonil k hypotéze duševní nemoci. Bayoutův trest byl snížen na 9 let a dva měsíce

tento trest byl o tři roky nižší než trest který by Bayout dostal kdyby byl duševně zcela zdráv

Abdelmalek Bayout

v odvolacím soudu byl ale vznesen požadavek na nové psychiatrické vyšetření

byl proveden test a byly nalezeny změny u pěti genů, jejichž činnost je spojena s agresivním chováním, jedním z nich byl i MAO A

Bayoutův trest byl snížen o další rok, na 8 let a dva měsíce

kauza vyvolala vlnu debat týkající se autonomie a odpovědnosti (a dostala se až na stránky časopisu Nature)

Abdelmalek Bayout

In the report, Pietrini and Sartori concluded that Bayout's genes would make him more prone to behaving violently if provoked. "There's increasing evidence that some genes together with a particular environmental insult may predispose people to certain behaviour," says Pietrini.

On the basis of the genetic tests, Judge Reinotti docked a further year off the defendant's sentence, arguing that the defendant's genes "would make him particularly aggressive in stressful situations". Giving his verdict, Reinotti said he had found the MAOA evidence particularly compelling.

Reinotti made the decision in September 2009

Abdelmalek Bayout

But forensic scientists and geneticists contacted by Nature question whether the scientific evidence supports the conclusions reached in the psychiatric report presented to Judge Reinotti.

"We don't know how the whole genome functions and the [possible] protective effects of other genes," says Giuseppe Novelli, a forensic scientist and geneticist at the University Tor Vergata in Rome. Tests for single genes such as MAOA are "useless and expensive", he adds.

One problem is that the effects of the MAOA gene are known to vary between different ethnic groups, Moffit says. A 2006 study in the United States found that former victims of child abuse with high levels of MAOA were less likely to commit violent crimes — but only if they were white. The effect was not evident in non-white children.

"If the defendant has any African ancestry, this could bring up a question of how well the genotype of that particular gene could relate to his personal behaviour," Moffitt says.

Pietrini and Sartori, however, did not test Bayout for his ethnicity. "The ethnicity of the defendant is irrelevant" in this case, Pietrini told

Nature. He argues that the defendent does not belong to any of the non-white ethnic groups considered in the 2006 study. "Besides, MAOA is just one of the candidate genes we analysed," he added.

Abdelmalek Bayout Other genes, such as those that encode the serotonin transporter, have also been linked to different

reactions to stress. But these also show a large degree of dependence on environmental factors. "The point is that behavioural genetics is not there yet, we cannot explain individual behaviour, only large population statistics," says Nita Farahany of Vanderbilt University in Nashville, Tennessee, who specializes in the legal and ethical issues arising from behavioural genetics and neuroscience.

Cattarossi argues that all evidence that has a bearing on her client's mental health should be considered by the court. "My client is clearly an ill person and everything that allows the judge to better evaluate the case and to decide the right sentence should be investigated," she says.

Since the 1994 Stephen Mobley case in the United States — the first case in the world in which the defence asked to have their client tested for MAOA deficiency — lawyers have increasingly been trying to bring MAOA deficits and similar genetic evidence into courtrooms worldwide. According to Farahany, who updates a personal database on sentences passed in the United States, in the past five years there have been at least 200 cases where lawyers have attempted to use genetic evidence to support the idea their clients' were predisposed to violent behaviour, depression or drug or alcohol abuse. In Britain, there have been at least 20 such cases in the past five years.

Up to now most such efforts have been unsuccessful in court — although a few have influenced sentencing in the United States. Judges have tended to reject the idea that a person has no control over their choices because of their genes, says Farahany.

Some fear that such cases could lead to the acceptance of genetic determinism — the idea that genes determine the behaviour of an organism — in criminal cases.

"90% of all murders are committed by people with a Y chromosome — males. Should we always give males a shorter sentence?" says Steve Jones, a geneticist at University College London. "I have low MAOA activity but I don't go around attacking people."

Farahany points out that prosecutors could use the same genetic evidence to argue for tougher sentences by suggesting people with such genes are inherently 'bad'.

"The question is where do you stop," Jones adds.  http://www.nature.com/news/2009/091030/full/news.2009.1050.html

What is the difference between a postmodernist and a member of the Mafia?

The Mafia makes you an offer you can´t refuse. A posmodernist makes you an offer you can´t understand.