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MHNM01012017

2017 Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare of New Mexico, Inc.

Molina Marketplace New Mexico PO Box 3887, Albuquerque, NM 87190 Los siguientes son avisos requeridos: AVISO: ESTA EOC NO INCLUYE SERVICIOS DENTALES PEDIÁTRICOS, COMO LO EXIGE LA LEY DE PROTECCIÓN AL PACIENTE Y DEL CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO. ESTA COBERTURA SE ENCUENTRA DISPONIBLE EN EL MERCADO DE SEGUROS MÉDICOS. PUEDE ADQUIRIRSE COMO UN PRODUCTO INDEPENDIENTE. PÓNGASE EN CONTACTO CON LA COMPAÑÍA DE SEGUROS, AGENTE O CON EL MERCADO DE SEGUROS MÉDICOS FACILITADO POR EL GOBIERNO FEDERAL SI QUIERE ADQUIRIR LA COBERTURA DENTAL PEDIÁTRICA O UN PRODUCTO DENTAL INDEPENDIENTE.

SI ES UN INDÍGENA DE LOS EE. UU. O NATIVO DE ALASKA AFILIADO A UN PLAN DE PARTICIPACIÓN DE COSTOS LIMITADA NO TENDRÁ COSTOS COMPARTIDOS SI OBTIENE LOS SERVICIOS CUBIERTOS DE CUALQUIER PROVEEDOR PARTICIPANTE PARA LA SALUD TRIBAL. SIN EMBARGO, SERÁ RESPONSABLE DE LOS COSTOS COMPARTIDOS CONFORME A ESTE PLAN POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS NO PROPORCIONADOS POR UN PROVEEDOR PARTICIPANTE PARA LA SALUD TRIBAL. LOS SERVICIOS MÉDICOS PREVENTIVOS BRINDADOS POR UN PROVEEDOR PARTICIPANTE PARA LA SALUD TRIBAL O UN PROVEEDOR PARTICIPANTE SIEMPRE ESTÁN CUBIERTOS SIN CARGOS PARA EL MIEMBRO. LOS PROVEEDORES TRIBALES INCLUYEN EL SERVICIO DE SALUD PARA INDÍGENAS AMERICANOS, UNA ORGANIZACIÓN TRIBAL O UNA ORGANIZACIÓN INDÍGENA URBANA. SI ES UN INDÍGENA DE LOS EE. UU. O NATIVO DE ALASKA QUE CUMPLE CON LOS REQUISITOS Y ESTÁ AFILIADO A UN PLAN DE PARTICIPACIÓN DE COSTOS CERO, NINGUNO DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS TENDRÁ COSTO PARA EL MIEMBRO.

MolinaMarketplace.com

4711123NMMP0816

MHNM01012017 Llámenos para obtener ayuda 1 (888) 295-7651. 2

BIENVENIDO .......................................................................................................................................................... 7

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................ 8

GRACIAS POR ELEGIR A MOLINA HEALTHCARE COMO SU PLAN DE SALUD................................................................. 8 MOLINA ESTÁ AQUÍ PARA SERVIRLE. ......................................................................................................................... 8

DEFINICIONES ........................................................................................................................................................ 9

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN .................................................................................................................. 15

¿CUÁNDO COMIENZA MI MEMBRESÍA CON MOLINA? ............................................................................................... 15 ¿QUIÉN ES ELEGIBLE? .............................................................................................................................................. 16

TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO ...................................................................................... 19

¿CÓMO SÉ SI SOY MIEMBRO DE MOLINA HEALTHCARE? .......................................................................................... 19 EJEMPLO DE TARJETA DE IDENTIFICACIÓN ............................................................................................................... 20 ¿QUÉ ES LO PRIMERO QUE DEBO HACER? ................................................................................................................. 20

ACCESO A LA ATENCIÓN ............................................................................................................................. 21

¿CÓMO PUEDO OBTENER SERVICIOS MÉDICOS A TRAVÉS DE MOLINA HEALTHCARE? .............................................. 21 ¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA? .................................................................................................. 23 CÓMO ELEGIR A SU MÉDICO (ELECCIÓN DEL MÉDICO Y LOS PROVEEDORES) ............................................................ 23 ¿CÓMO ELIJO UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP)? ................................................................................ 24 ¿QUÉ SUCEDE SI NO ELIJO UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA? ..................................................................... 24 LIBERTAD DE ELECCIÓN ENTRE LOS PROVEEDORES PARTICIPANTES DENTRO DEL ÁREA DE SERVICIO ....................... 24

CÓMO CAMBIAR DE MÉDICO ..................................................................................................................... 25

¿QUÉ PASA SI QUIERO CAMBIAR DE PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA? .............................................................. 25 ¿PUEDE MI PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA SOLICITAR QUE ME ATIENDA OTRO? ............................................. 25 ¿CÓMO CAMBIO MI PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA? ....................................................................................... 25 LÍNEA DE CONSEJOS DE ENFERMERAS LAS 24 HORAS AL DÍA ................................................................................... 26

AUTORIZACIÓN PREVIA .............................................................................................................................. 27

¿QUÉ ES UNA AUTORIZACIÓN PREVIA? ..................................................................................................................... 27 USTED NO NECESITA AUTORIZACIÓN PREVIA PARA LOS SIGUIENTES SERVICIOS: ...................................................... 27 AUTORIZACIONES FIJAS ........................................................................................................................................... 30 SEGUNDAS OPINIONES .............................................................................................................................................. 30

SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE Y DE EMERGENCIA .................................................. 31

¿QUÉ ES UNA EMERGENCIA? .................................................................................................................................... 31 ¿CÓMO RECIBO ATENCIÓN DE EMERGENCIA? ........................................................................................................... 31 ¿QUÉ SUCEDE SI ESTOY FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO DE MOLINA HEALTHCARE Y NECESITO ATENCIÓN DE EMERGENCIA? ................................................................................................................................... 31 ¿QUÉ SUCEDE SI NECESITO ATENCIÓN MÉDICA DESPUÉS DE LAS HORAS DE CONSULTA O SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE? ............................................................................................................................. 32 SERVICIOS DE EMERGENCIA PRESTADOS POR UN PROVEEDOR NO PARTICIPANTE ................................................... 32

ADMINISTRACIÓN DE CASOS COMPLEJOS ............................................................................................. 33

¿QUÉ SUCEDE SI TENGO UN PROBLEMA DE SALUD COMPLEJO? .............................................................................. 33

EMBARAZO ...................................................................................................................................................... 33

¿QUÉ SUCEDE SI ESTOY EMBARAZADA? ................................................................................................................... 33


ACCESO A LA ATENCIÓN PARA MIEMBROS CON DISCAPACIDADES ............................................... 34

LEY DE ESTADOUNIDENSES CON DISCAPACIDADES ................................................................................................. 34 ACCESO FÍSICO ......................................................................................................................................................... 34 ACCESO PARA PERSONAS SORDAS O CON PROBLEMAS DE AUDICIÓN ........................................................................ 34 ACCESO PARA PERSONAS CON POCA VISIÓN O CEGUERA .......................................................................................... 34 QUEJAS POR FALTA DE ACCESO PARA PERSONAS DISCAPACITADAS ......................................................................... 34

BENEFICIOS Y COBERTURA ........................................................................................................................ 34

COSTOS COMPARTIDOS (DINERO QUE TENDRÁ QUE PAGAR PARA OBTENER LOS SERVICIOS CUBIERTOS) ......... 35 COPAGO ................................................................................................................................................................... 36 DEDUCIBLE .............................................................................................................................................................. 36 NORMAS GENERALES APLICABLES A COSTOS COMPARTIDOS ................................................................................... 36 RECIBIR UNA FACTURA ............................................................................................................................................ 37 ¿CÓMO CUMPLE SU COBERTURA CON LA LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO? .......................................... 37 CONVIERTA SU COBERTURA EN ASEQUIBLE ............................................................................................................. 38 ¿QUÉ CUBRE MI PLAN? ............................................................................................................................................. 38

SERVICIOS PROFESIONALES PARA PACIENTES AMBULATORIOS .................................................... 39

SERVICIOS Y ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA .......................................................................................................... 39 LOS SERVICIOS MÉDICOS PREVENTIVOS Y LA LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO ..................................... 39 SERVICIOS MÉDICOS PREVENTIVOS PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES .......................................................................... 39 SERVICIOS MÉDICOS PREVENTIVOS PARA ADULTOS Y ANCIANOS ............................................................................. 41 SERVICIOS DE MÉDICOS Y OTROS PROVEEDORES MÉDICOS ....................................................................................... 42 SERVICIOS DE HABILITACIÓN ................................................................................................................................... 43 SERVICIOS DE REHABILITACIÓN ............................................................................................................................... 43 SERVICIOS PARA SALUD CONDUCTUAL/MENTAL PARA PACIENTES AMBULATORIOS ................................................. 43 SERVICIOS AMBULATORIOS POR TRASTORNOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS ............................................................... 44

SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA ............................................................................................. 44

SERVICIOS DENTALES PARA LA RADIOTERAPIA ........................................................................................................ 44 ANESTESIA PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES ........................................................................................................ 44 SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA PARA EL PALADAR HENDIDO .................................................................... 45 SERVICIOS PARA TRATAR LESIONES DENTALES POR TRAUMATISMO ......................................................................... 45 SERVICIOS PARA TRATAR EL SÍNDROME DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR ........................................... 45

SERVICIOS PEDIÁTRICOS ............................................................................................................................ 45

SERVICIOS PARA LA VISTA PEDIÁTRICOS .................................................................................................................. 45 EXÁMENES DEL OÍDO ............................................................................................................................................... 46 TRASTORNO DEL ESPECTRO DE AUTISMO ................................................................................................................. 46 PROGRAMA PARA FAMILIAS, BEBÉS Y NIÑOS PEQUEÑOS (FIT, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) ..................................... 47 PLANIFICACIÓN FAMILIAR ........................................................................................................................................ 47 INTERRUPCIÓN DE EMBARAZO ................................................................................................................................. 48 SERVICIOS POR LA DIABETES .................................................................................................................................... 49 FENILCETONURIA (PKU, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) Y OTROS DEFECTOS CONGÉNITOS DEL METABOLISMO ........... 49

SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA EN HOSPITAL/CENTRO ................................. 50

CIRUGÍA AMBULATORIA ........................................................................................................................................... 50 PROCEDIMIENTOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS (EXCEPTO CIRUGÍA)................................................................ 50 SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE IMÁGENES Y EXPLORACIÓN .................................................................................... 50 SERVICIOS DE RADIOLOGÍA (RADIOGRAFÍAS) ........................................................................................................... 50 QUIMIOTERAPIA ....................................................................................................................................................... 50 SALUD CONDUCTUAL Y MENTAL .............................................................................................................................. 51 PROGRAMA DE TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO INTENSIVO PARA PACIENTES AMBULATORIOS .................................... 51


SERVICIOS HOSPITALARIOS PARA PACIENTES INTERNADOS ........................................................... 51

SERVICIOS MÉDICOS/QUIRÚRGICOS .......................................................................................................................... 51 ATENCIÓN DE MATERNIDAD ..................................................................................................................................... 52 COBERTURA PARA RECIÉN NACIDOS Y NIÑOS ADOPTIVOS ........................................................................................ 52 SALUD CONDUCTUAL Y MENTAL .............................................................................................................................. 53 HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA DE PACIENTES INTERNADOS ................................................................................. 53

TRASTORNO DE ABUSO DE SUSTANCIAS ................................................................................................. 53

DESINTOXICACIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS ................................................................................................... 53 SERVICIOS DE RECUPERACIÓN RESIDENCIAL DE TRANSICIÓN ................................................................................... 53 CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA ................................................................................................................ 54 CUIDADOS PALIATIVOS ............................................................................................................................................ 54 ENSAYOS CLÍNICOS APROBADOS .............................................................................................................................. 54 CIRUGÍA BARIÁTRICA .............................................................................................................................................. 56 CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA ..................................................................................................................................... 56 EXCLUSIONES DE LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA ..................................................................................................... 57 SERVICIOS DE TRASPLANTES .......................................................................................................................... 57

COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS .................................................................................... 57

FORMULARIO DE MEDICAMENTOS DE MOLINA HEALTHCARE (LISTA DE MEDICAMENTOS) ...................................... 58 ACCESO A LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTÉN CUBIERTOS ..................................................................................... 59 COSTOS COMPARTIDOS POR MEDICAMENTOS RECETADOS ....................................................................................... 60 SINCRONIZACIÓN DEL MEDICAMENTO RECETADO ................................................................................................................ 60 CATEGORÍA 1: MEDICAMENTO GENÉRICO DEL FORMULARIO ................................................................................... 60 CATEGORÍA 2: MEDICAMENTOS DE MARCA PREFERIDOS DEL FORMULARIO ............................................................. 61 CATEGORÍA 3: MEDICAMENTOS DE MARCA NO PREFERIDOS DEL FORMULARIO ....................................................... 61 CATEGORÍA 4: MEDICAMENTOS ESPECIALIZADOS ORALES E INYECTABLES ............................................................. 61 CATEGORÍA 5: MEDICAMENTOS PREVENTIVOS DEL FORMULARIO............................................................................ 62 MEDICAMENTOS PARA DEJAR DE FUMAR ................................................................................................................. 62 DISPONIBILIDAD DE ORDEN POR CORREO PARA LOS MEDICAMENTOS RECETADOS DEL FORMULARIO ...................... 62 SUMINISTROS PARA DIABETES .................................................................................................................................. 63 LÍMITE DE DÍAS DE SUMINISTRO ............................................................................................................................... 63 MEDICAMENTOS RECETADOS FUERA DE INDICACIÓN ............................................................................................... 63

SERVICIOS AUXILIARES ............................................................................................................................... 64

EQUIPO MÉDICO DURADERO ..................................................................................................................................... 64 DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS Y ORTÓTICOS .............................................................................................................. 64 DISPOSITIVOS IMPLANTADOS INTERNAMENTE ......................................................................................................... 65 DISPOSITIVOS EXTERNOS ......................................................................................................................................... 65 ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA ........................................................................................................................... 65

SERVICIOS DE TRANSPORTE ...................................................................................................................... 66

TRANSPORTE MÉDICO DE EMERGENCIA .................................................................................................................... 66

OTROS SERVICIOS ......................................................................................................................................... 66

SERVICIOS DE DIÁLISIS ............................................................................................................................................. 66 SERVICIOS QUIROPRÁCTICOS ................................................................................................................................... 66 SERVICIOS DE ACUPUNTURA .................................................................................................................................... 66 SERVICIOS DE AUDICIÓN .......................................................................................................................................... 67


EXCLUSIONES ................................................................................................................................................. 67

¿QUÉ ESTÁ EXCLUIDO DE LA COBERTURA SEGÚN MI PLAN? ..................................................................................... 67 CIERTOS EXÁMENES Y SERVICIOS ............................................................................................................................ 68 SERVICIOS DE COSMETOLOGÍA ................................................................................................................................. 68 CUIDADO DE CUSTODIA............................................................................................................................................ 68 SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA ................................................................................................................. 68 NUTRICIONISTAS ...................................................................................................................................................... 68 MATERIALES DESECHABLES ..................................................................................................................................... 68 SERVICIOS EXPERIMENTALES O DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................. 68 TRATAMIENTO CONTRA LA CAÍDA DEL CABELLO O PARA SU CRECIMIENTO ............................................................. 69 SERVICIOS POR INFERTILIDAD .................................................................................................................................. 69 CUIDADO INTERMEDIO ............................................................................................................................................. 69 LOS ARTÍCULOS Y SERVICIOS QUE NO SON PARA LA ATENCIÓN MÉDICA ................................................................... 69 ARTÍCULOS Y SERVICIOS PARA CORREGIR DEFECTOS DE REFRACCIÓN DEL OJO ....................................................... 70 LA TERAPIA DE MASAJES Y LOS TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS ............................................................................. 70 SERVICIOS Y ARTÍCULOS DE ATENCIÓN PODOLÓGICA DE RUTINA ............................................................................. 70 SERVICIOS NO APROBADOS POR LA ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTOS Y MEDICAMENTOS ...................................... 70 SERVICIOS PROPORCIONADOS POR PERSONAS QUE NO TIENEN LICENCIA .................................................................. 71 SERVICIOS RELACIONADOS CON UN SERVICIO NO CUBIERTO .................................................................................... 71 MADRE SUSTITUTA .................................................................................................................................................. 71 GASTOS DE VIAJE Y ALOJAMIENTO ........................................................................................................................... 71 SERVICIOS FUERA DE LA RED ................................................................................................................................... 71 SERVICIOS CUBIERTOS PROVISTOS MIENTRAS VIAJA FUERA DE LOS ESTADOS UNIDOS (O FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO) ............................................................................................................................ 72

COORDINACIÓN DE BENEFICIOS ............................................................................................................... 72

ORDEN DE LAS REGLAS DE DETERMINACIÓN DE BENEFICIOS .................................................................................... 74 EFECTO EN LOS BENEFICIOS DE ESTE PLAN ............................................................................................................... 76 DERECHO A RECIBIR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN NECESARIA ............................................................................. 77 CENTRO DE PAGO ..................................................................................................................................................... 77 DERECHO DE RECUPERACIÓN ................................................................................................................................... 77 RESPONSABILIDAD DE UN TERCERO ......................................................................................................................... 77

INDEMNIZACIÓN AL TRABAJADOR .......................................................................................................... 78

RENOVACIÓN Y FINALIZACIÓN ................................................................................................................. 78

PAGOS DE PRIMAS Y FINALIZACIÓN POR FALTA DE PAGO .................................................................... 81 AVISOS/FINALIZACIÓN DE LA PRIMA POR FALTA DE PAGO DE PRIMAS ...................................................................... 81

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES ................................................................................................. 82

¿CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE MOLINA HEALTHCARE? ........................... 82

SUS DERECHOS ............................................................................................................................................... 82

SUS RESPONSABILIDADES......................................................................................................................................... 83 PARTICIPE ACTIVAMENTE EN SU ATENCIÓN MÉDICA ................................................................................................ 83 APROVECHE AL MÁXIMO LAS VISITAS AL MÉDICO ................................................................................................... 84 VISITE A SU DOCTOR CUANDO ESTÉ ENFERMO ......................................................................................................... 84

SERVICIOS DE MOLINA HEALTHCARE .................................................................................................... 84

MOLINA HEALTHCARE MEJORA CONTINUAMENTE LOS SERVICIOS ........................................................................... 84 COMITÉ DE PARTICIPACIÓN DEL MIEMBRO ............................................................................................................... 84 LA PRIVACIDAD DE SU ATENCIÓN MÉDICA ............................................................................................................... 84 TECNOLOGÍA NUEVA ................................................................................................................................................ 84


¿QUÉ DEBO PAGAR? ................................................................................................................................................. 85 ¿QUÉ OCURRE SI HE PAGADO UNA FACTURA O UNA RECETA MÉDICA? ..................................................................... 85 (DISPOSICIONES SOBRE REEMBOLSOS) ...................................................................................................................... 85 ¿CÓMO PAGA MOLINA HEALTHCARE MI ATENCIÓN DE SALUD? ............................................................................... 86

SERVICIOS DE INTÉRPRETE ........................................................................................................................ 86

¿HABLA OTRO IDIOMA QUE NO SEA INGLÉS? ............................................................................................................ 86 SERVICIOS CULTURALES Y LINGÜÍSTICOS ................................................................................................................. 86 AYUDA CON EL IDIOMA ............................................................................................................................................ 86

PROCEDIMIENTO DE PRESENTACIÓN DE QUEJAS Y APELACIONES DE LOS MIEMBROS ........................................ 87

RESUMEN DE PROCEDIMIENTOS DE QUEJA DEL SEGURO MÉDICO .............................................................................. 87 ¿QUÉ TIPOS DE DECISIONES PUEDEN REVISARSE? ..................................................................................................... 87 REVISIÓN DE UNA DETERMINACIÓN ADVERSA ......................................................................................................... 87 REVISIÓN DEL SUPERINTENDENTE DE SEGUROS ....................................................................................................... 92 REVISIÓN DE UNA DECISIÓN ADMINISTRATIVA ......................................................................................................... 92

OTRAS ............................................................................................................................................................... 94

CONTINUACIÓN DE COBERTURA: .................................................................................................................. 94 CLÁUSULAS ADICIONALES REQUERIDAS .................................................................................................................. 95 AVISO DE RECLAMO ................................................................................................................................................. 95 FORMULARIOS DE RECLAMO .................................................................................................................................... 95 PRUEBA DE PÉRDIDA ................................................................................................................................................ 96 TIEMPO DE PAGO DE LOS RECLAMOS ........................................................................................................................ 96 PAGO DE RECLAMOS PARA MIEMBROS FALLECIDOS ................................................................................................. 96 EXAMEN FÍSICO Y AUTOPSIA .................................................................................................................................... 96 ACCIONES LEGALES ................................................................................................................................................. 96 CAMBIO DE BENEFICIARIO ....................................................................................................................................... 97 DERECHOS DE LOS PADRES DE CUSTODIA ................................................................................................................. 97 DERECHOS DE PADRES SIN CUSTODIA....................................................................................................................... 97 MIEMBROS ELEGIBLES PARA MEDICAID ................................................................................................................... 97 MIEMBROS ELEGIBLES PARA MEDICARE .................................................................................................................. 97

DISPOSICIONES VARIAS ............................................................................................................................... 98

ACTOS FUERA DEL CONTROL DE MOLINA HEALTHCARE .......................................................................................... 98 NO DISCRIMINACIÓN ................................................................................................................................................ 98 DONACIÓN DE ÓRGANOS O TEJIDOS.......................................................................................................................... 98 ACUERDO VINCULANTE PARA LOS MIEMBROS .......................................................................................................... 98 ASIGNACIÓN ............................................................................................................................................................ 98 LEY VIGENTE ........................................................................................................................................................... 99 INVALIDEZ ............................................................................................................................................................... 99 AVISOS..................................................................................................................................................................... 99

SERVICIOS DE EDUCACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE SALUD. PROGRAMAS DE NIVEL 1 ............. 99

CONTROL DE LA SALUD ............................................................................................................................................ 99 MOTHERHOOD MATTERS® ....................................................................................................................................... 99 PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE SALUD NIVEL 1 ......................................................................... 100 PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR ....................................................................................................................... 100 PROGRAMA PARA EL CONTROL DE PESO ................................................................................................................ 100

SU GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA DE ATENCIÓN MÉDICA .................................................................................. 101


El suscriptor puede cancelar y devolver este Contrato y Evidencia de Cobertura Individual a Molina Healthcare of New Mexico, Inc. dentro de los siguientes 10 días naturales después de la entrega y recibir un reembolso de la prima. Si los servicios cubiertos son recibidos por cualquier miembro durante este período de examen de 10 días, el afiliado debe pagar el costo total de los servicios cubiertos si se devolvió su prima. El presente Contrato y Evidencia individual de cobertura de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. (también llamado “EOC” o “Contrato”) se emite a través de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “nosotros” o “nuestro”), para el suscriptor o miembro cuyas tarjetas de identificación se proporcionan con este Contrato. En consideración de las declaraciones realizadas en cualquier solicitud requerida y pago oportuno de las primas, Molina acuerda proporcionar los Beneficios y la Cobertura, según se describen en este Acuerdo. Este Contrato, sus cláusulas adicionales y enmiendas, y toda solicitud que se envíe a Molina o al Mercado de Seguros Médicos para obtener cobertura según el presente Contrato, como la hoja de tarifas aplicables para este producto, se incorporan por referencia a este Contrato y constituyen el contrato vinculante entre Molina y el Suscriptor.

BIENVENIDO ¡Bienvenido a Molina Healthcare! En Molina, lo ayudaremos a satisfacer sus necesidades médicas. Si es un miembro de Molina, esta EOC le indica los servicios que puede obtener. Molina Healthcare es una organización de administración de la salud con licencia en Nuevo México. Podemos ayudarle a que comprenda este Contrato. Si tiene alguna pregunta acerca de cualquier disposición del presente Contrato, llámenos. Puede llamarnos si quiere saber más sobre Molina. Puede obtener dicha información en otro idioma, en letra grande, en audio o en sistema Braille. También puede llamarnos o escribirnos a la siguiente dirección: Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Customer Support CenterPO Box 3887 Albuquerque, NM 87190

1 (888) 295-7651 www.molinahealthcare.com Si es sordo o tiene problemas de audición, puede comunicarse con Nosotros a través de nuestra línea TTY dedicada. Llame al número de teléfono gratuito al 1 (800) 659-8331. También puede marcar 711 para el Servicio de Telecomunicaciones.


INTRODUCCIÓN

Gracias por elegir a Molina Healthcare como su plan de salud. Este documento se denomina Su “Contrato y evidencia individual de cobertura de Molina Healthcare of New Mexico, Inc.” (Su “Contrato” o “EOC”). Esta EOC le informa cómo puede obtener servicios a través de Molina. También establece los términos y las condiciones de cobertura conforme a este Contrato. . Le indica sus derechos y responsabilidades como miembro de Molina. Le explica cómo ponerse en contacto con Molina. Léala de manera detenida y en su totalidad. Consérvela en un lugar seguro y de fácil acceso. Hay secciones para necesidades especiales de atención médica.

Molina está aquí para servirle. Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Molina. Nuestro personal lo ayudará con gusto. Podemos ayudarlo a realizar lo siguiente:

• Organizar los servicios de un intérprete. • Revisar el estado de una autorización previa. • Elegir un proveedor de atención primaria. • Concertar una cita. • Realizar un pago.

También podemos escucharlo y responder cualquier pregunta o queja sobre el producto de Molina que haya adquirido. Llámenos al número de teléfono gratuito 1 (888) 295-7651 entre las 8:00 a. m. y las 5:00 p. m., hora del Pacífico. Estamos disponibles de lunes a viernes. Si es sordo o tiene dificultades auditivas, llame a nuestro número de teléfono gratuito TTY especial al 1 (800) 659-8331. También puede marcar 711 para el Servicio de Telecomunicaciones. Llámenos si se muda del domicilio que tenía al inscribirse en Molina o si cambia los números de teléfono.


DEFINICIONES Algunas de las palabras que se usan en esta EOC no presentan su significado habitual. Los planes de salud usan estas palabras de una manera especial. Cuando usamos una palabra con un significado especial en solo una sección de esta EOC, allí explicaremos lo que significa. Las palabras con un significado especial utilizadas en cualquier sección de esta EOC se explican en “Definiciones”. “Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio” significa la Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010, modificada por la Ley de Reconciliación de Atención Médica y Educación de 2010, junto con las normas federales de aplicación de esta ley y la guía de normativa vinculante emitida por reguladores federales. El “máximo de gastos de su propio bolsillo anual” (también llamado “OOPM”) es la cantidad máxima de costos compartidos que usted tendrá para pagar por servicios cubiertos en un año natural. En su Programa de beneficios, se detallará la cantidad de OOPM. Los costos compartidos incluyen los pagos que haga de cualquier deducible, copago o coseguro. Las sumas que paga por servicios que no son servicios cubiertos en virtud de este Contrato no se tomarán en cuenta para el OOPM. El Programa de beneficios podría especificar la cantidad de OOPM para cada individuo afiliado según este Contrato y una cantidad de OOPM separada para toda la familia en caso de que haya dos o más miembros afiliados. Cuando hay dos o más miembros afiliados según este Contrato:

1) se satisfará el OOPM individual, con respecto al suscriptor o a un dependiente particular, cuando esa persona alcance la cantidad de OOPM individual; o

2) se cubrirá el OOPM familiar cuando sus costos compartidos familiares alcancen la cantidad de OOPM familiar.

Una vez que el total de costos compartidos del suscriptor o de un dependiente particular alcanza la cantidad de OOPM individual, pagaremos el 100 % de los cargos por los servicios cubiertos para ese individuo durante el resto del año natural. Una vez que los costos compartidos de dos o más miembros de su familia alcancen la cantidad de OOPM, pagaremos el 100 % de los cargos de los servicios cubiertos durante el resto del año natural para usted y cada miembro de su familia. “Autorización o autorizado” (también “autorización previa” o “aprobación”) indica la decisión de autorizar cuidado especializado u otra atención médicamente necesaria para un miembro por parte del PCP del miembro o del grupo médico. “Beneficios y cobertura” (o “servicios cubiertos”) se refiere a los servicios de atención médica que tiene derecho a recibir por parte de Molina según este Contrato. “Enfermera partera certificada” se refiere a cualquier persona con autorización otorgada por el Consejo de Enfermería para ejercer como enfermera registrada y por el Departamento de Salud de Nuevo México para ejercer como enfermera partera certificada.


“Enfermera especializada certificada” se refiere a una enfermera registrada cuyas cualificaciones están avaladas por el Consejo de Enfermería para ejercer como enfermera especializada, y cuyo nombre e información pertinente se encuentran registrados en la lista de enfermeras especializadas certificadas por el Consejo de Enfermería de Nuevo México. “Cobertura solo para niños” se refiere a la cobertura conforme a este Contrato que contrata un adulto responsable para brindar beneficios de cobertura para solo para menores de 21 años.

“Coseguro” es un porcentaje de los cargos por servicios cubiertos que debe pagar cuando recibe dichos servicios cubiertos. La suma del coseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. Los coseguros se describen en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen coseguro y pueden estar sujetos a un copago o deducible.

“Copago” es una suma específica en dólares que debe pagar cuando recibe los servicios cubiertos. Los copagos se describen en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen un copago y pueden estar sujetos a un deducible o coseguro.

“Costos compartidos” es el deducible, copago o coseguro que debe pagar por los servicios cubiertos en virtud de este Contrato. La suma de los costos compartidos que se deberá pagar por cada tipo de servicio cubierto se describe en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc.

“Examen preventivo citológico” se refiere a una prueba de Papanicolaou o citología cervical en base líquida, una prueba del virus del papiloma humano y una exploración pélvica para pacientes femeninas sintomáticas y asintomáticas.

“Deducible” es la suma que debe pagar en un año natural por los servicios cubiertos que recibe antes de que Molina Healthcare cubra dichos servicios en el correspondiente copago o coseguro. La suma que usted paga por su deducible se basa en las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. Los deducibles se describen en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc.

Consulte el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc., para conocer qué servicios cubiertos están sujetos a deducibles y con qué montos. Su producto podría tener sumas de deducibles separadas por los servicios cubiertos especificados. Si este es el caso, las sumas pagadas para cubrir un tipo de deducible no pueden usarse para cumplir con otro tipo de deducible.

El término "sin cargos, aplica deducible" significa que, si ha alcanzado el deducible, no hay costo para este servicio. Sin embargo, si no ha alcanzado el deducible, tendrá que pagar por los servicios hasta que alcance el deducible. Cuando los servicios médicos preventivos cubiertos por el presente Contrato se incluyen en los Beneficios de salud esenciales, no pagará deducible ni otros costos compartidos cuando los brinde un proveedor participante.

Puede haber un deducible que se incluye para un miembro individual y un deducible para toda la familia. Si usted es un miembro en una familia de dos o más miembros, alcanzará el deducible:

• Cuando alcance el deducible para el miembro individual.


• Cuando su familia alcance el deducible para la familia.

Por ejemplo, si alcanza el deducible para el miembro individual, usted pagará el correspondiente copago o coseguro por los servicios cubiertos durante el resto del año natural, pero todos los otros miembros de su familia deben continuar pagando para cubrir el deducible hasta que su familia llegue al deducible de la familia.

“Dependiente” se refiere a un miembro que cumple con los requisitos de elegibilidad como dependiente, según se describe en esta EOC.

Los siguientes familiares se consideran dependientes:

• Cónyuge. • Hijos: los hijos del suscriptor o los hijos de su cónyuge (incluidos hijos legalmente adoptados

e hijastros). cada hijo es elegible para solicitar la inscripción como persona dependiente hasta la edad de 26 años (la edad límite).

• Por lo general, los nietos del suscriptor no califican como dependientes del suscriptor, a menos que se los agregue como hijo recién nacido de un menor cubierto como dependiente, o de un miembro que posee la cobertura solo para niños, de conformidad con este Contrato. La cobertura para los hijos de un menor dependiente o de un miembro que tiene la cobertura solo para niños finalizará cuando dicho menor ya no sea elegible, de conformidad con este Contrato.

“Profesional(es) de la medicina oriental” se refiere a un médico de la medicina oriental autorizado por el organismo gubernamental correspondiente para practicar acupuntura y medicina oriental. “Formulario de medicamentos” es la lista de Molina Healthcare de medicamentos autorizados que los médicos pueden solicitar para usted. “Equipo médico duradero” es el equipo médico que sirve a un propósito médico repetido y que se diseñó para ese uso. Por lo general, no le servirá en la ausencia de la enfermedad o de la lesión y no incluye los accesorios de instalación, principalmente para su conveniencia o comodidad. Por ejemplo: equipo para oxígeno, monitores de glucosa en sangre, monitores de apnea, máquinas nebulizadoras, bombas de insulina, sillas de ruedas y muletas. “Emergencia” o “Condición médica de emergencia” significa la aparición repentina de una condición médica aparente que se manifiesta por signos y síntomas de gravedad suficiente. Por ejemplo, dolor agudo al punto de que una persona común y prudente pueda razonablemente esperar que la ausencia de atención médica inmediata pueda poner en riesgo la salud de la persona, provocar un deterioro grave de las funciones del organismo, causar un deterioro grave de cualquier parte u órgano del cuerpo o sufrir una desfiguración. “Servicios de Emergencia” hace referencia a los procedimientos, tratamientos o servicios de atención médica que recibe una persona cubierta tras la aparición repentina de una condición médica aparente que se manifiesta por signos y síntomas de gravedad suficiente, que incluyen dolor agudo, de modo tal que podría esperarse que la ausencia de atención médica inmediata provoque lo siguiente:

• Peligro para la salud de la persona. Deterioro grave de las funciones corporales. • Disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo. • Desfiguración de la persona. • Afección en la que una persona razonable considera que se requiere atención médica inmediata.


“Beneficios de salud esenciales” o “EHB” (por sus siglas en inglés) se refiere a un conjunto estandarizado de beneficios de salud esenciales que Molina Healthcare tiene como obligación ofrecerle a usted o a sus dependientes, según lo definido por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los Beneficios de salud esenciales cubren, por lo menos, las siguientes 10 categorías de beneficios:

• atención ambulatoria del paciente; • servicios de emergencia; • hospitalización; • atención de maternidad y del recién nacido; • servicios de salud mental y trastorno por abuso de sustancias; Esto incluye el tratamiento de la

salud conductual; • medicamentos recetados; • servicios y dispositivos de rehabilitación y de recuperación de habilidades; • servicios de laboratorio; • servicios de prevención y bienestar; • control de enfermedades crónicas; • servicios pediátricos, incluidos la atención dental* y el cuidado para la vista para Miembros

menores de 19 años. *Los servicios dentales pediátricos no están cubiertos de conformidad con esta EOC. Estos servicios dentales se pueden proporcionar por separado a través de un plan dental independiente certificado por el Mercado de Seguros Médicos. “Experimental o de investigación” se refiere a medicamentos, dispositivos, tratamientos médicos o procedimientos con las siguientes características:

• El medicamento o dispositivo no puede comercializarse legalmente sin aprobación de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA). La aprobación para comercialización no se ha otorgado al momento en que el medicamento o dispositivo se suministra.

• La evidencia confiable muestra que el medicamento, dispositivo o tratamiento o procedimiento médico se encuentra sujeto a ensayos clínicos Fase I, II o III en curso o sometido a evaluación para determinar su dosis máxima tolerada, su toxicidad, su seguridad, su efectividad o su eficacia comparada con los medios de tratamiento o diagnóstico estándar.

• La evidencia confiable muestra que el consenso entre expertos respecto del medicamento, dispositivo, o tratamiento o procedimiento médico es que se requieren estudios o ensayos clínico adicionales para determinar su dosis máxima tolerada, su toxicidad, su seguridad o su eficacia comparada con los medios de tratamiento o diagnóstico estándar.

• Salvo según lo requiera el Código Administrativo de Nuevo México (NMAC, por sus siglas en inglés) 13.10.13.10, el medicamento o dispositivo se utiliza con un fin que no está aprobado por la FDA.

"FDA" hace referencia a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. “Centro de Atención Médica” se refiere a una institución que proporciona servicios de atención médica. Esto puede incluir un hospital u otro centro autorizado para pacientes internados; un centro de tratamiento o cirugía para pacientes ambulatorios; un centro de enfermería especializada; una agencia de atención médica a domicilio; un centro de diagnóstico, laboratorio o imágenes; y un centro de rehabilitación u otro entorno de atención terapéutica.


“Trabajador Social Independiente” se refiere a una persona autorizada para prestar servicio como trabajador social independiente otorgada por el Consejo de Examinadores de Trabajo Social conforme a la Ley de Práctica del Trabajo Social (Artículos del 61-31-1 al 61-31-24, de los Estatutos Anotados de Nuevo México [NMSA] de 1978). “Mercado de Seguros Médicos” se refiere a una agencia gubernamental o entidad sin fines de lucro que cumple con los estándares aplicables de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y ayuda a los residentes del estado de Nuevo México a comprar la cobertura del plan de salud calificada de las compañías de seguros o planes de salud, como Molina Healthcare. El Mercado de Seguros Médicos puede funcionar como un mercado de base estatal, un mercado facilitado por el gobierno federal o un mercado de la asociación. A los fines de este Contrato, el término se refiere al Mercado de Seguros Médicos en funcionamiento en el Estado de Nuevo México, independientemente de cómo esté organizado y dirigido. “Médicamente necesario” o “necesidad médica” se refiere a los servicios de atención médica determinados por un proveedor, con la colaboración de Molina Healthcare, para que sea clínicamente adecuado o significativo, en términos de tipo, frecuencia, evento, sitio, de acuerdo con cualquier principio y buena práctica de atención médica o pauta de práctica clínica que sean aplicables y aceptados por consenso, desarrollados por el Gobierno federal, nacional o sociedades, consejos y asociaciones médicas profesionales, o cualquier protocolo clínico o pauta de práctica aplicable desarrollada por Molina Healthcare en conformidad con dichas pautas federales, nacionales y de práctica profesional, para el diagnóstico o la atención directa y el tratamiento de una afección, enfermedad, lesión o trastorno de la salud física, conductual o mental. “Miembro” (también “Usted” o “Su”) se refiere a una persona que es elegible y está afiliada, conforme al presente Contrato, y por quien hemos recibido las primas correspondientes. El término incluye a un dependiente o suscriptor, a menos que el suscriptor sea un adulto responsable (el padre o tutor legal) que solicita la cobertura solo para niños conforme a este Contrato en nombre de un menor de 21 años. En tal caso, el suscriptor será responsable de realizar los pagos de la prima y costos compartidos en nombre del miembro y actuará como su representante legal en conformidad con este Contrato, pero no será el miembro. “Molina Healthcare of New Mexico, Inc.” (también “Molina Healthcare” o “Molina”, “Nosotros”, “Nuestro”) es la empresa autorizada en el estado de Nuevo México como una organización para el mantenimiento de la salud y que tiene contrato con el Mercado de Seguros Médicos. “Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare of New Mexico, Inc.” (también “Contrato” o “EOC”) se refiere a este documento, el cual incluye información acerca de sus beneficios. “Sin cargos, aplica deducible”: Consulte 'deducible' en la sección "Definiciones" de este documento. “Proveedor no participante” se refiere a los médicos, hospitales y otros proveedores que no han celebrado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los Miembros. “Tocoginecólogo” o “obstetra ginecólogo” se refiere a un médico que es elegible, o que está autorizado por el Consejo Médico de obstetras y ginecólogos de los Estados Unidos o por el colegio de obstetras y ginecólogos osteópatas de los Estados Unidos. “Otro proveedor médico” se refiere a los proveedores participantes que proporcionan servicios cubiertos a los miembros dentro del ámbito de su licencia, pero que no son médicos de atención primaria ni especialistas. Otros proveedores médicos pueden incluir a auxiliares médicos, enfermeras especializadas certificadas y otros proveedores de atención médica primaria que, dentro del ámbito de su licencia, supervisen, coordinen y proporcionen cuidados iniciales y básicos a las personas cubiertas, y que mantienen la continuación de cuidados del paciente. Otros proveedores médicos también pueden incluir proveedores médicos de las artes de sanación, doctores de medicina oriental, enfermeras obstetras certificadas, obstetras certificadas y trabajadores sociales independientes.


“Proveedor participante” se refiere a aquellos hospitales, médicos u otros profesionales de atención médica debidamente autorizados (incluidos los profesionales de las artes de sanación, médicos de medicina oriental y otros proveedores médicos), o bien centros de atención médica autorizados para ofrecer servicios de atención médica dentro del ámbito de sus licencias que han celebrado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los miembros a través de este producto ofrecido y vendido por medio del Mercado de Seguros Médicos. “Auxiliar médico” se refiere a una persona capacitada que se haya graduado de un programa de auxiliar médico o auxiliar del cirujano, aprobado por una institución reconocida a nivel nacional, y que tenga autorización para ejercer en el estado de Nuevo México bajo la supervisión de un médico autorizado. “Profesionales de las artes de sanación” se refiere a un individuo que tiene una licencia o certificado que lo autoriza a realizar estudios para diagnosticar, tratar, operar o recetar tratamientos ante cualquier dolor, lesión, enfermedad, deformidad, o afección física o mental de conformidad con las siguientes normas:

• Ley de Prácticas Quiroprácticas (Sección 61-4-1 NMSA 1978). • Ley del Cuidado de la Salud Dental (Sección 61-5A-1 NMSA 1978). • Ley de Prácticas Médicas (Sección 61-6-1 NMSA 1978). • Capítulo 61 Artículo 10 NMSA 1978. • Ley de Práctica de Acupuntura y Medicina Oriental (Sección 61-14A-1 NMSA 1978).

“Primas” se refieren a los cargos periódicos de membresía pagados por cada miembro o en nombre de ellos. Las primas son adicionales a los costos compartidos. “Médico de atención primaria” (también llamado “proveedor de atención médica primaria” o “médico particular”) es el médico que se encarga de sus necesidades de atención médica. Su médico de atención primaria tiene su historial médico. Su médico de atención primaria se asegura de que usted obtenga los servicios de atención médica necesarios. Un médico de atención primaria puede remitirlo a especialistas u otros servicios. Un médico de atención primaria puede ser uno de los siguientes tipos de médicos:

• Médico de familia o de medicina general que, por lo general, puede atender a toda la familia. • Médico de medicina interna que, por lo general, solo atenderá adultos y niños mayores de 14 años. • Pediatra atiende a niños, desde recién nacidos hasta los 18 o 21 años. • Obstetra y ginecólogo.

“Proveedor de atención primaria” o “PCP” se refiere a 1) un médico de atención primaria, 2) una asociación de prácticas individuales (IPA, por sus siglas en inglés) o un grupo de médicos con licencia que proporcionan servicios de atención primaria a través del médico de atención primaria, u 3) otro proveedor médico que, dentro del ámbito de su licencia, tiene la autorización para brindar servicios de atención primaria. “Partera certificada” se refiere a cualquier persona que practica la partería, y que se encuentra certificada como tal por el Departamento de Salud de Nuevo México. “Mamografía de detección” se refiere a un examen radiológico utilizado para detectar cáncer de mama no sospechado en una etapa temprana en personas asintomáticas e incluye el examen radiológico de las mamas a través de equipos específicos para mamografías, que incluye el tubo de radiología, el filtro, el dispositivo de compresión, las pantallas, la película y los casetes, y tiene una proporción promedio de exposición a radiación de menos de media mama de radiación. La mamografía incluye dos revisiones para cada mama. La mamografía incluye la interpretación profesional del resultado, pero no incluye el diagnóstico de la mamografía.


“Área de servicio” hace referencia al estado de Nuevo México. Molina Healthcare tiene la autorización por parte de la Oficina de la Superintendencia de Seguros de Nuevo México para comercializar productos individuales a través del Mercado de Seguros Médicos, afiliar miembros que obtengan cobertura a través del Mercado de Seguros Médicos y proporcionar beneficios a través de planes de salud individuales comercializados en el Mercado de Seguros Médicos. “Especialista” es un médico con licencia, médico autorizado o elegible por el Consejo Médico que ha celebrado un contrato para proporcionar servicios cubiertos a los miembros. “Cónyuge” se refiere al esposo o la esposa legal del suscriptor. “Suscriptor” puede significar una de las siguientes acepciones:

• Una persona residente de Nuevo México, que cumple con los requisitos de elegibilidad de este Contrato, que está afiliado y aceptado por Molina Healthcare como suscriptor, y que ha mantenido la membresía con Molina según las condiciones de este Contrato.

• O bien un adulto responsable (el padre o tutor legal) que solicita la cobertura solo para niños conforme con este Contrato en representación de un menor de 21 años, en cuyo caso el suscriptor será responsable de realizar los pagos por la prima y los costos compartidos del miembro, y actuará como el representante legal del miembro de conformidad con este Contrato.

“Servicios de Atención Médica Urgente” se refiere a los servicios de atención médica médicamente necesarios, que se proporcionan durante una emergencia o después del horario normal del médico de atención primaria por afecciones imprevistas debido a enfermedad o lesiones que no ponen en riesgo la vida del paciente pero requieren atención médica inmediata.

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN

¿Cuándo comienza mi membresía con Molina? Su cobertura comienza en la fecha de vigencia. La Fecha de Vigencia en que usted cumple con todos los requisitos de pagos anticipado de prima y de inscripción. Es la fecha en que estos son aceptados por Molina Healthcare o el Mercado de Seguros Médicos.

Para la cobertura durante el año natural de 2017, el período de inscripción inicial abierta comienza el martes, 01 de noviembre de 2016 y finaliza el martes, 31 de enero de 2017. La fecha de vigencia de su cobertura durante el 2017 dependerá del momento en que hizo la solicitud:

• Si presentó la solicitud el 1 de noviembre de 2016 o antes, la fecha de vigencia de la cobertura es el 1 de enero de 2017.

• Si presentó la solicitud entre el viernes, 16 de diciembre de 2016 y el domingo, 15 de enero de 2017, la entrada en vigencia de su cobertura es el miércoles, 01 de febrero de 2017. Si presentó la solicitud desde el lunes, 16 de enero de 2017 hasta el martes, 31 de enero de 2017, la fecha de vigencia de la cobertura es el miércoles, 01 de marzo de 2017.

Si no se inscribe durante un período de inscripción abierta, es posible que pueda hacerlo durante un período especial de inscripción. Debe ser elegible según los procedimientos de inscripción especial, establecidos por el Mercado de Seguros Médicos o por Molina. En tal caso, el Mercado de Seguros Médicos determinará la Fecha de vigencia de la cobertura. El Mercado de Seguros Médicos y Molina le proporcionarán períodos de inscripción especial mensuales para indígenas de los EE. UU. o nativos de Alaska que sean elegibles.


La fecha de vigencia para la cobertura de nuevos dependientes se describe en la sección titulada “Agregar nuevos dependientes” más adelante.

¿Quién es elegible? Para inscribirse y permanecer afiliado, debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad, que establece el Mercado de Seguros Médicos. Visite la página web del Mercado de Seguros Médicos en healthcare.gov para consultarlos. Para la cobertura de hijo único, el miembro debe ser menor de 21 años y el suscriptor debe ser un adulto responsable (padre o tutor legal) que presenta la solicitud en nombre del niño. Si perdió su elegibilidad, no podrá volver a inscribirse. Esto se explica en la sección titulada “¿Cuando finaliza mi membresía de Molina? (finalización de los beneficios y la cobertura).” Molina Healthcare of New Mexico no puede impedirle a usted o a sus dependientes elegibles que están inscritos en esta Póliza que soliciten tratamiento médico con un proveedor no participante. Sin embargo, si usted o sus dependientes elegibles que están inscritos en esta Póliza obtienen tratamiento médico de un proveedor no participante, usted será 100 % responsable del pago, y los costos no se aplicarán a su deducible o máximo anual de gastos de su bolsillo para cualquiera de estos servicios. Para conocer las excepciones, consulte la sección del Contrato titulada “Servicios de emergencia y de atención médica urgente”. Para ver los servicios de atención médica urgente fuera del área de acuerdo, consulte la sección del Contrato titulada "Servicios de emergencia y servicios de atención médica urgente"; y para ver las excepciones descritas, consulte “¿Qué pasa si no hay proveedores participantes que brinden un servicio cubierto?”. Dependientes: Los suscriptores que se afilien en este producto durante el período de inscripción abierta, establecido por el Mercado de Seguros Médicos, también pueden solicitar afiliar a sus dependientes elegibles. Esto lo establece el Mercado de Seguros Médicos. Los dependientes deben cumplir con los requisitos de elegibilidad. Los dependientes deben obtener los servicios en nuestra área de servicio para este Contrato, a excepción de servicios de emergencia o de urgencia. Los siguientes familiares se consideran dependientes:

• Cónyuge. • Hijos: Los hijos del suscriptor o los hijos de su cónyuge (incluidos hijos legalmente adoptados e

hijastros). cada hijo es elegible para solicitar la inscripción como persona dependiente hasta la edad de 26 años (la edad límite).

• Por lo general, los nietos del suscriptor no califican como dependientes del suscriptor, a menos que se los agregue como hijo recién nacido de un menor cubierto como dependiente, o de un miembro que posee la cobertura solo para niños, de conformidad con este Contrato. La cobertura para los hijos de un menor dependiente o de un miembro que tiene la cobertura solo para niños finalizará cuando dicho menor ya no sea elegible, de conformidad con este Contrato.

Pareja doméstica: Si el Mercado de Seguros Médicos lo permite, una pareja doméstica del suscriptor puede afiliarse en este producto. La pareja doméstica debe cumplir con la elegibilidad y verificación de los requerimientos de pareja doméstica que establezcan el Mercado de Seguros Médicos o Molina. Una pareja doméstica son dos personas del mismo sexo o del sexo opuesto que viven juntas y comparten una vida doméstica, pero no están casadas ni unidas por una unión civil. Límite de edad para niños Discapacitados o incapacitados: Los hijos que llegan a los 26 años de edad son elegibles para continuar inscritos como Dependientes para cobertura si se aplican todas las siguientes condiciones:


• El menor no es capaz de tener un empleo que le permita mantenerse por motivo de un retraso

mental o una discapacidad física. • El hijo depende principalmente del Suscriptor para su apoyo y mantenimiento.

Molina enviará al suscriptor un aviso al menos 90 días antes de que el menor afiliado alcance el límite de edad. En ese momento, terminará la cobertura del menor dependiente. El suscriptor debe entregarle a Molina prueba de la incapacidad y dependencia del niño. Debe realizarlo dentro de los 31 días de haber recibido tal aviso por parte de Molina. Para continuar con la cobertura de un menor incapacitado que sobrepasa el límite de edad, es un procedimiento necesario. El Suscriptor debe proporcionar la prueba de incapacidad y dependencia sin costo para Molina Healthcare. Molina Healthcare puede requerir que se realicen pruebas anuales de incapacidad y dependencia continuada, después de dos años de que el niño cumpla los 26 años. Un menor discapacitado puede permanecer cubierto por Molina como dependiente. Esto se aplica siempre y cuando continúe la discapacidad. El menor debe cumplir inicialmente y de forma continua con los criterios de elegibilidad antes descriptos. Agregar dependientes nuevos: Para inscribir a un dependiente que, por primera vez, se vuelve elegible para su inscripción después de que usted se afilia como suscriptor (por ejemplo, un nuevo cónyuge, un recién nacido, un nuevo hijo adoptivo, un niño adoptivo o un dependiente de la cobertura solo para niños), debe comunicarse con el Mercado de Seguros Médicos o Molina Healthcare, y presentar las solicitudes requeridas, los formularios y la información solicitada para el dependiente. Las solicitudes de inscripción de un nuevo dependiente deben presentarse al Mercado de Seguros Médicos o a Molina Healthcare dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que el dependiente se convirtió en elegible para inscribirse en Molina Healthcare. Cónyuge: Puede agregar un cónyuge siempre y cuando lo solicite durante el período de inscripción abierta. También puede solicitar la inscripción por un período que no supere los 60 días posteriores a cualquiera de los eventos enumerados a continuación.

• El cónyuge pierde la "cobertura esencial mínima" que tenga a través de lo siguiente: 1. Programas patrocinados por el gobierno. 2. Planes patrocinados por el empleador. 3. Planes de mercado individuales. 4. Cualquier otra cobertura designada como “cobertura esencial mínima” según la Ley de

Cuidado de Salud a Bajo Precio. • La fecha de su matrimonio. El cónyuge, que anteriormente no era ciudadano, persona

nacionalizada o persona legalmente presente, adquiere dicho estado. • El cónyuge se muda dentro del área de servicio de forma permanente.

Hijos menores de 26 años: Puede agregar un dependiente menor de 26 años de edad, incluido un hijastro, siempre y cuando presente la solicitud durante el período de inscripción abierta o durante un período no mayor a 60 días después de cualquiera de los eventos que se enumeran a continuación: • El hijo pierde la “cobertura esencial mínima” por medio de programas patrocinados por el

Gobierno, Planes patrocinados por el Empleador, planes individuales de mercado o cualquier otra cobertura de designada como “cobertura esencial mínima” en cumplimiento de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.


• El hijo se vuelve dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción temporal, adopción, pensión alimenticia u otra orden de la corte.

• El hijo, que anteriormente no era ciudadano, persona nacionalizada o persona legalmente presente, adquiere dicho estado.

• El hijo se muda dentro del área de servicio de forma permanente.

Recién nacido: La cobertura para un niño recién nacido comienza con el nacimiento. Sin embargo, si usted no inscribe al niño recién nacido dentro de 60 días, el recién nacido sólo está cubierto por 31 días (incluyendo la fecha de nacimiento). Niño adoptivo: Un niño recién adoptado o un niño colocado bajo Su tutela o la tutela de Su Cónyuge está cubierto a partir de la primera de estas fechas:

• La fecha de adopción o colocación bajo su tutela. • La fecha en que usted o su cónyuge obtienen el derecho legal a controlar la atención médica

del hijo. Si no afilia al niño o hijo adoptivo bajo la tutela de su cónyuge o de usted dentro de los 60 días, el niño obtendrá cobertura por solo 31 días. Esto incluye la fecha de adopción o asignación de tutela para adopción, o cuando se obtiene el derecho legal de controlar la atención médica del niño, lo que ocurra antes. Para los fines de este requisito, “derecho legal a controlar la atención médica” significa que Su Cónyuge o Usted tienen: • Un documento escrito firmado. Puede ser uno de los siguientes:

1. un informe de alta médica del menor de un centro de salud; 2. un formulario de autorización médica; 3. un formulario de renuncia; 4. cualquier otra prueba que demuestre que su cónyuge o usted tienen derecho legal a

controlar la atención médica del niño.

Hijo de Filiación No Matrimonial: Molina Healthcare no denegará la inscripción de un niño a este Contrato si el padre o la madre del menor están cubiertos conforme a este Contrato porque el menor 1) haya nacido fuera del matrimonio; 2) no esté reconocido como dependiente en la declaración tributaria del padre o de la madre; o 3) no resida con el padre o la madre, o en el área de servicio de Molina. Orden judicial para proporcionar cobertura a un niño: Cuando una orden judicial o administrativa obliga al padre a proporcionar cobertura de salud a un niño y el padre es elegible para la cobertura de salud familiar conforme a esta EOC, Molina debe:

• Permitir al padre elegible la inscripción, en la cobertura familiar conforme a esta EOC, del niño elegible para la cobertura sin importar ninguna restricción de la época de inscripción.

• Si el padre elegible se inscribe pero no presenta la solicitud para obtener cobertura para el niño, se debe inscribir al niño en esta cobertura familiar a través de la solicitud del otro padre del niño, el organismo estatal que administra el programa Medicaid o el organismo estatal que administra el U.S.C. 42, Secciones 651 a 669, el programa de protección al menor.

• Y el niño no puede dejar de estar cubierto a menos que Molina reciba evidencia por escrito que compruebe que: (a) la orden judicial o administrativa ya no se encuentra en vigencia o (b) el niño está o estará inscrito en una cobertura de salud similar a través de otro asegurador médico o programa de atención médica que entrará en vigencia antes de la fecha de vigencia de la cancelación de la inscripción. Sin embargo, en ningún caso Molina Healthcare puede cancelar la inscripción ni eliminar la cobertura del niño si dicha acción no está permitida por la ley aplicable.


Hijo adoptivo: Un niño recién adoptado o un niño bajo tutela de su cónyuge o usted está cubierto a partir de la primera de estas fechas:

• La fecha de colocación bajo tutela. • La fecha en que usted o su cónyuge obtienen el derecho legal a controlar la atención médica del hijo.

Si no afilia al niño o hijo adoptivo bajo la tutela de su cónyuge o de usted dentro de los 60 días, el niño obtendrá cobertura por solo 31 días. Esto incluye la fecha de asignación de tutela para adopción o cuando se obtiene el derecho legal de controlar la atención médica del menor, lo que ocurra antes. Para los fines de este requisito, “derecho legal a controlar la atención médica” significa que Su Cónyuge o Usted tienen:

• Un documento escrito firmado. Puede ser uno de los siguientes:

1. un informe de alta médica del menor de un centro de salud; 2. un formulario de autorización médica; 3. un formulario de renuncia; 4. cualquier otra prueba que demuestre que su cónyuge o usted tienen derecho legal a

controlar la atención médica del niño.

Será necesario presentar evidencia de la fecha de nacimiento del niño o del evento calificado. Interrupción de la cobertura y los beneficios de los dependientes: Los beneficios y la cobertura para sus dependientes serán interrumpidos:

• El último día del año natural en el que el niño dependiente alcance los 26 años, a menos que sea discapacitado o cumpla los criterios especificados. Consulte la sección titulada “Límite de edad para niños; límite de edad para niños discapacitados".

• La fecha en que el Cónyuge Dependiente entra en un decreto final de divorcio, anulación o disolución del matrimonio con el Suscriptor.

• El último día del año natural en el cual el miembro con cobertura solo para niños ya no es elegible.

Continuación de la elegibilidad: Un miembro ya no será elegible en los siguientes casos:

• El miembro adopta una conducta abusiva o violenta y amenaza la seguridad de cualquier persona que trabaje con Molina Healthcare, incluidos los proveedores participantes.

• El Miembro perjudica considerablemente la capacidad de Molina Healthcare o de cualquier persona que trabaje con Molina Healthcare, incluidos los Proveedores participantes, de brindar atención al Miembro o a otros Miembros.

• Existe una ruptura en la relación del Miembro con el médico del Miembro y Molina Healthcare no tiene otro médico al que el Miembro pueda acudir. Esto quizás no corresponda a los miembros que se rehúsan a recibir atención médica.

Si ya no es elegible para este producto, le enviaremos una carta para informárselo al menos 30 días antes de la fecha de vigencia en que perderá la elegibilidad. En ese momento, usted puede apelar la decisión. TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DEL MIEMBRO

¿Cómo sé si soy miembro de Molina Healthcare? Usted obtiene una tarjeta de identificación del miembro (tarjeta de identificación) de Molina Healthcare. La tarjeta de identificación le llegará por correo dentro de los 10 días hábiles tras realizar el primer pago. Su tarjeta de identificación contiene el nombre y número telefónico de su médico de atención primaria.


Lleve su tarjeta de identificación en todo momento. Deberá mostrarla cada vez que reciba atención médica. En caso de extraviar su tarjeta de identificación llame al número de teléfono gratuito de Molina Healthcare, al 1-888-295-7651. Con gusto le enviaremos una nueva tarjeta de identificación. Si tiene preguntas acerca de cómo se pueden obtener servicios de atención médica, puede llamar al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare al 1-888-295-7651.

Ejemplo de tarjeta de identificación

¿Qué es lo primero que debo hacer? Revise su tarjeta de identificación del miembro de Molina Healthcare. Verifique que su nombre y fecha de nacimiento estén correctos. En la tarjeta de identificación, se indica el nombre de su médico. Esta persona se denomina su médico Proveedor de cuidados o PCP. Este es su médico principal. Su tarjeta de identificación también contiene la siguiente información:

• Su nombre (Miembro). • Su número de identificación de miembro (n.° de tarjeta de identificación). • Su fecha de nacimiento (DOB). • El nombre de su proveedor de atención primaria (proveedor). • El número de teléfono del consultorio de su proveedor de atención primaria (teléfono

del proveedor). • El nombre del grupo médico al que está asociado su PCP (Grupo de proveedor). • Número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día,

1 (888) 275-8750, de Molina Healthcare. • El número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras para miembros

que hablan español. • Número de teléfono gratuito para preguntas relacionadas con recetas médicas servicio de

asistencia de CVS Caremark Pharmacy: 1 (800) 364-6331. • Número de teléfono gratuito para salas de emergencias para notificar a Molina Healthcare

de las admisiones a salas de emergencias de nuestros miembros (24 horas): cuando una emergencia médica puede llevar a la discapacidad o muerte, llame de inmediato al 911 o llévelo a la sala de emergencia más cercana. No se necesita autorización previa para la atención de emergencia.

• Si tiene preguntas acerca de cómo se pueden obtener servicios de atención médica, puede llamar al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare al 1-888-295-7651.

Su tarjeta de identificación es utilizada por proveedores de atención médica como su médico de atención primaria, farmacéutico, hospital y otros proveedores de atención médica para determinar si usted es elegible para recibir servicios a través de Molina Healthcare. Cuando haga uso de los servicios, probablemente le solicitarán que presente su tarjeta de identificación antes de proporcionárselos.


ACCESO A LA ATENCIÓN

¿Cómo puedo obtener servicios médicos a través de Molina Healthcare? (Elección de médicos y proveedores; centros) LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER QUIÉN O QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES BRINDARÁ LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. Su Directorio de Proveedores incluye una lista de los Proveedores de Atención Primaria y hospitales que están disponibles para Usted como Miembro de Molina Healthcare. También puede visitar la página web de Molina en www.MolinaMarketplace.com para consultar en línea nuestra Lista de proveedores participantes. Puede llamar a nuestro Centro de Apoyo al Cliente para solicitar una copia impresa. La primera persona a la que debe llamar para recibir atención médica es su proveedor de atención primaria. Si necesita un hospital o servicios similares, Usted debe acudir a un Centro de Atención Médica que sea un Proveedor Participante. Para obtener más información sobre los centros que integran Molina o sobre su ubicación, llame al número de teléfono gratuito de Molina, al 1-888-295-7651. Puede obtener servicios de emergencia o servicios de atención médica urgente fuera del área de servicio en cualquier sala de emergencias o centro de atención médica urgente. Salvo cuando se trate de Servicios de Emergencia y Servicios de Atención Médica Urgente fuera del área. Debe recibir los servicios cubiertos por parte de un proveedor participante; de lo contrario, los servicios no estarán cubiertos. Será absolutamente responsable del pago, y los pagos no aplicarán para el máximo de gastos de su propio bolsillo. A continuación encontrará una tabla para saber adónde acudir en caso de requerir servicios médicos. Los servicios que puede necesitar figuran en la columna de la izquierda. La parte derecha le indica a quién llamar o adónde ir. SIEMPRE CONSULTE PRIMERO A SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA. SIN EMBARGO, NO NECESITA OBTENER REMISIONES PARA PODER CONSULTAR A ESPECIALISTAS U OTROS PROVEEDORES MÉDICOS. Tipo de ayuda que necesita: Adónde ir. A quién llamar. Servicios de emergencia Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más

cercana. Incluso cuando se encuentre fuera de la red o del área de servicio de Molina Healthcare, llame al 911 o concurra a la sala de emergencias más cercana para recibir atención de emergencia.

Servicios de atención médica urgente Puede llamar a su médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) o al número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día de Molina Healthcare al 1 (888) 275-8750. Para recibir instrucciones en español, llame al 1 (866) 648-3537. Para servicios de atención médica urgente fuera del área de servicio también puede dirigirse al centro de atención médica urgente o sala de emergencias más cercanos.

Un examen físico, consulta preventiva o Consulte a su proveedor de atención médica primaria.


SIEMPRE CONSULTE PRIMERO A SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA. SIN EMBARGO, NO NECESITA OBTENER REMISIONES PARA PODER CONSULTAR A ESPECIALISTAS U OTROS PROVEEDORES MÉDICOS. inmunizaciones Tratamiento por enfermedad o lesión que no sean de emergencia

Consulte a su proveedor de atención médica primaria.

Servicios de planificación familiar, tales como: pruebas de embarazo; anticonceptivos; esterilización.

Acuda al proveedor participante de su elección. No necesita una autorización previa para obtener estos servicios.

Pruebas y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Acuda al proveedor participante de su elección. No necesita una autorización previa para obtener estos servicios.

Para consultar a un obstetra ginecólogo (médico de la mujer)

Las mujeres pueden consultar a un proveedor participante obstetra ginecólogo sin remisión ni autorización previa. Consulte a su médico o llame al Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare, si no conoce a un tocoginecólogo.

Para la evaluación de salud mental y abuso de sustancias,

Consulte a un proveedor de salud mental participante o a un proveedor por abusos de sustancias. No necesita remisión ni autorización previa para obtener una evaluación de salud mental o abuso de sustancias.

Para la terapia de salud mental y abuso de sustancias

Para recibir terapia de salud mental o por abuso de sustancias, no necesita una remisión ni autorización previa de su proveedor participante.

Para consultar a un especialista (por ejemplo, oncólogo o cardiólogo)

Acuda primero a su proveedor de atención médica primaria. Si necesita servicios de emergencia o servicios de atención médica urgente fuera del área, consulte la sección "Servicios de atención médica urgente y atención de emergencia" para obtener más información.

Cirugías Acuda primero a su proveedor de atención médica primaria. Si necesita servicios de emergencia o servicios de atención médica urgente fuera del área, consulte la sección "Servicios de atención médica urgente y atención de emergencia" para obtener más información.

Obtención de una segunda opinión Consulte el directorio de proveedores de Molina. Consulte su directorio de proveedores en nuestra página web en www.MolinaMarketplace.com para buscar un proveedor participante que le brinde una segunda opinión.

Acudir al hospital Acuda primero a su proveedor de atención médica primaria. Si necesita servicios de emergencia o servicios de atención médica urgente fuera del área de servicio, obtenga ayuda según lo indicado en la sección anterior: atención de emergencia o servicios de atención médica urgente.

Atención médica después de las horas de consulta

Puede llamar al número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare, al 1 (888) 275-8750. Para español, llame

http://www.molinamarketplace.com/


SIEMPRE CONSULTE PRIMERO A SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA. SIN EMBARGO, NO NECESITA OBTENER REMISIONES PARA PODER CONSULTAR A ESPECIALISTAS U OTROS PROVEEDORES MÉDICOS.

al 1 (866) 648-3537. También tiene derecho a recibir servicios de interpretación sin costo para ayudarlo a obtener atención médica después de las horas de consulta. Llame al número de teléfono gratuito al 1 (888) 295-7651. Si es sordo o tiene problemas de audición, puede llamarnos marcando el 7-1-1 para obtener acceso al servicio de retransmisión de telecomunicaciones.

¿Qué es un proveedor de atención primaria? Un PCP se encarga de sus necesidades de atención médica. Un PCP lo conoce bien. Llame a su PCP cuando esté enfermo y no sepa qué hacer. No es necesario que acuda a la sala de emergencias a menos que considere que tiene una emergencia. Tal vez, piensa que no es necesario acudir a su proveedor de atención médica primaria si no está enfermo. Pero eso no es cierto. Llegue a conocer a su PCP incluso cuando se siente bien. Realice los chequeos médicos anuales para mantenerse saludable. Acuda a su PCP para realizarse un chequeo médico, someterse a pruebas o conocer los resultados de pruebas, vacunarse y si está enfermo. Acudir a su PCP para realizarse chequeos médicos permite descubrir problemas en una etapa temprana. Si necesita un cuidado especializado, su PCP lo ayudará a obtenerlo. Su PCP trabajará con usted para mantenerlo saludable. Llámenos si quiere conocer más sobre su PCP u otros médicos de Molina Healthcare. Número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente de Molina: 1 (888) 295-7651.

Cómo elegir a su médico (elección del médico y los proveedores) Para que su atención médica esté cubierta por este Contrato, debe recibir los servicios de atención médica a través de proveedores participantes de Molina Healthcare (médicos, hospitales, especialistas o clínicas médicas), excepto en el caso de servicios de emergencia o servicios de atención médica urgente fuera del área. Para obtener más información, consulte "Servicios de emergencia y servicios de atención médica urgente fuera del área". Nuestro Directorio de proveedores lo ayudará a empezar a tomar decisiones sobre su atención médica. Encontrará una lista de médicos y hospitales que estén disponibles conforme al plan de salud de Molina. También encontrará algunos consejos útiles para saber cómo utilizar los servicios y beneficios de Molina. Consulte la página web en www.MolinaMarketplace.com y haga clic en Buscar un médico o una farmacia para obtener más información. Puede encontrar lo siguiente en el directorio de proveedores de Molina:

• Nombres. • Direcciones. • Números telefónicos. • Idiomas. • disponibilidad de las sedes de servicios; cualificaciones profesionales (p. ej. certificación

del Consejo Médico).


• También puede averiguar si un proveedor participante acepta nuevos pacientes. Esto incluye médicos, hospitales, especialistas o clínicas.

• También puede saber si un Proveedor Participante, incluidos médicos, hospitales, especialistas o clínicas médicas, está aceptando nuevos pacientes en Su Directorio de Proveedores.

Nota: algunos hospitales y proveedores no podrán proporcionarle ciertos servicios que pueden estar cubiertos bajo esta EOC que usted o su familia podrían necesitar. Puede incluir planificación familiar, anticonceptivos, incluidos anticonceptivos de emergencia, esterilización (lo que incluye ligadura de trompas en el momento del trabajo de parto y en el parto) o servicios de interrupción de embarazo. Debe obtener más información antes de inscribirse. Llame a su médico, grupo médico o clínica, o bien llame al Centro de Apoyo al Cliente al número de teléfono gratuito al 1-888-295-7651 para asegurarse de que puede obtener los servicios de atención médica que necesita.

¿Cómo elijo un proveedor de atención primaria (PCP)? Es fácil elegir un proveedor de atención primaria (o PCP). Use nuestro Directorio de proveedores para seleccionarlo de una lista de médicos. Podrá elegir a un médico que atenderá a toda su familia. O bien, puede elegir un médico para usted y otro para sus familiares. Su PCP lo conoce bien y se encarga de todas sus necesidades médicas. Elija a su PCP lo antes posible. Es importante que se sienta cómodo con el PCP que elija. Llame y programe su primera consulta para conocer a su PCP. Si necesita ayuda para hacer una cita, llame a Molina Healthcare al número de teléfono gratuito al 1 (888) 295-7651. Molina Healthcare también puede ayudarlo a encontrar un PCP. Díganos qué considera importante para elegir un PCP. Será un placer ayudarlo. Llame al Centro de Apoyo al Cliente si desea obtener más información acerca de Su médico.

¿Qué Sucede si no Elijo un Proveedor de Atención Primaria? Molina le solicita que elija un proveedor de atención primaria dentro de los 30 días de inscribirse a Molina Healthcare. Refiérase a la sección “¿Cómo cambio mi proveedor de atención primaria?” para cambiar el proveedor si se le sugiere uno y desea cambiar la selección. También puede llamar al número de teléfono gratuito de Molina Healthcare al 1 (888) 295-7651. Atendemos de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., MT. También puede visitar la página web de Molina Healthcare en www.MolinaMarketplace.com para consultar en línea nuestra lista de médicos.

Libertad de Elección entre los Proveedores Participantes dentro del Área de Servicio Al buscar Servicios Cubiertos conforme a esta EOC Usted tiene el derecho a una completa libertad de elección sobre:

• Un hospital para recibir atención en un hospital cubierta por esta EOC. • Un profesional de las artes de sanación o un optometrista, un psicólogo, un podólogo, un

auxiliar médico, una partera enfermera certificada, una partera certificada, una enfermera o un trabajador social independiente para servicios cubiertos dentro del ámbito profesional de la persona, además de un hospital, un profesional u otro proveedor de atención médica que sea un proveedor participante y se encuentre dentro del área de servicio.

• Esta provisión no quiere decir que Molina tenga contrato con cada tipo de Centro de Atención Médica o profesional de atención médica en cualquier momento. Consulte su Directorio de proveedores en nuestra página web en www.MolinaMarketplace.com para buscar un proveedor participante dentro del área de servicio.


CÓMO CAMBIAR DE MÉDICO

¿Qué pasa si quiero cambiar de proveedor de atención primaria? Puede cambiar su PCP en cualquier momento. Todos los cambios realizados antes del día 25 del mes entrarán en vigor el primer día del siguiente mes natural. Para todos los cambios que se hagan el 26.º día del mes o después, la fecha de vigencia será a partir del primer día del segundo mes calendario. Primero consulte a su médico. Familiarícese con su PCP antes de cambiarlo. Mantener una buena relación con su Proveedor de Atención Primaria es importante para Su atención médica. Llame al Centro de Apoyo al Cliente si desea obtener más información sobre su médico de Molina.

¿Puede mi proveedor de atención primaria solicitar que me atienda otro? Su proveedor de atención primaria puede solicitar que lo atienda otro PCP por alguno de los siguientes motivos:

• No está siguiendo las instrucciones médicas (conducta de incumplimiento). • Se comporta de forma ofensiva, amenazante o violenta. • Se quiebra la relación médico-paciente.

¿Cómo cambio mi proveedor de atención primaria? Llame sin cargo a Molina Healthcare al 1 (888) 295-7651. Atendemos de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., MT. También puede visitar la página web de Molina Healthcare en www.MolinaMarketplace.com para consultar en línea nuestra lista de médicos. Permítanos que lo ayudemos a hacer el cambio. Habrá ocasiones en que no pueda obtener el PCP que quiere. Los motivos posibles son los siguientes:

• El PCP ya no es un proveedor participante de Molina Healthcare. • El PCP ya tiene todos los pacientes a los que puede atender en este momento.


¿Qué sucede si mi médico u hospital no tienen contrato con Molina?

Si es nuevo en Molina y actualmente se encuentra en un tratamiento en curso con un médico u hospital que no sea un proveedor participante, seguirá recibiendo esos servicios durante un período de transición no menor a 30 días. Los Miembros con afecciones específicas, incluidas las afiliadas que se encuentren en su tercer trimestre de embarazo, pueden presentar una solicitud de transición de atención a Molina dentro de los 30 días de la inscripción. Para aquellas afiliadas que se encuentren en su tercer trimestre, el período de transición continuará luego del nacimiento, incluida la atención posparto relacionada con el nacimiento. Si Usted ya es un Miembro y su médico (PCP o médico especialista) u hospital ya no tienen contrato con Molina, se lo haremos saber por medio de una carta. En la carta, le informaremos cómo lo afectará ese cambio. Si su PCP ya no está afiliado a Molina Healthcare, podrá elegir otro médico. Si no desea que lo atienda ese médico, puede elegir otro. Nuestro personal del Centro de Apoyo al Cliente de Molina lo puede ayudar a elegirlo. Si lo asignaron a un PCP o a un hospital o está viendo a un proveedor en forma periódica, cuyo contrato con Molina está finalizando, Molina le enviará un aviso por escrito con 30 días de anticipación en la que le informará acerca de la finalización del contrato. La transición de servicios de atención puede estar disponible para los miembros existentes con ciertas afecciones médicas y aquellas afiliadas en su segundo o tercer trimestre de embarazo. De ser así, los Miembros pueden seguir consultando con su médico o concurriendo a su hospital si finalizan sus contratos con Molina. Esto incluye cobertura de atención posparto relacionada directamente con el nacimiento. Molina realiza la transición de determinación de atención para Miembros nuevos y existentes de acuerdo con los criterios establecidos. El período de transición será de al menos 30 días. Si Usted desea solicitar mantener el mismo médico u hospital para la continuación de la atención, llame al Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare al número de teléfono gratuito 1 (888) 295-7651. Si es sordo o tiene dificultades auditivas, llame al número de teléfono gratuito de nuestra línea TTY especial al 1 (800) 659-833. También puede marcar 711 para el Servicio de Telecomunicaciones. También puede solicitar una copia de la norma de Molina Healthcare relativa a permanecer con un médico o un hospital. ¿Qué pasa si no hay proveedores participantes que brinden un servicio cubierto? Si no hay proveedores participantes que puedan brindar un servicio cubierto, nosotros proporcionaremos dicho servicio a través de un proveedor no participante de igual manera y a un costo no mayor al mismo servicio cubierto cuando es prestado por proveedores participantes. Además, en el caso de que Molina se vuelva insolvente, o que de otra manera finalice operaciones, los proveedores participantes continuarán brindando los servicios cubiertos bajo ciertas circunstancias.

Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día Si tiene preguntas o inquietudes sobre su salud o la de su familia, llame a nuestra Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día al 1 (888) 275-8750. Para hablar en español, llame al 1 (866) 648-3537. Si usted es sordo o tiene problemas de audición puede acceder a los Consejos de Enfermeras con el Servicio de Telecomunicaciones Nacional. Marque 711. El personal de la Línea de Consejos de Enfermeras está compuesto de enfermeras. Funciona las 24 horas del día, los 365 días del año.


El consultorio de su médico debe proporcionarle una cita para las visitas enumeradas en este período de tiempo: Tipo de citas para PCP

Cuándo debe obtener la cita

Atención médica urgente para los servicios cubiertos Dentro de las 48 horas posteriores a la solicitud Atención de rutina o atención médica que no sea urgente

Tan pronto como sea práctico; esto depende de sus necesidades médicas. También depende de la práctica del Proveedor.

Atención que no sea de urgencia por parte de un proveedor que no es médico. Proveedor de atención médica conductual


Tipo de citas para especialistas

Cuándo debe obtener la cita

Atención médica urgente para los servicios cubiertos Dentro de las 48 horas posteriores a la solicitud Atención de rutina o atención médica que no sea urgente


AUTORIZACIÓN PREVIA

¿Qué es una autorización previa? Una autorización previa es una solicitud de su médico para que usted reciba un servicio cubierto. Los Directores médicos de Molina y su médico trabajan en colaboración. Primero, deciden sobre la base de necesidad médica antes de que se le brinde el servicio o la atención médica, ya que deseamos asegurarnos de que el cuidado sea el correcto para su afección específica. Nota: En la mayoría de los casos, su médico le solicitará cualquier autorización que necesite. Sin embargo, usted es responsable de decirle a su médico si es necesaria una autorización.

Usted no necesita autorización previa para los siguientes servicios: • plan de diagnóstico o tratamiento para el trastorno del espectro autista*; • diálisis (solo se solicita un aviso por única vez; no se necesita la autorización previa. Notifique a

Molina antes que se presten los servicios, llamando al 1 [888] 295-7651); • servicios de atención médica urgente o de emergencia; • servicios de planificación familiar; • atención durante hospitalización en centros de cuidados paliativos (solo aviso. No se necesita la

autorización previa. Notifique a Molina antes que se presten los servicios, llamando al 1 [888] 295-7651);

• asesoramiento y pruebas del virus de inmunodeficiencia humana (VIH); • servicios de salud mental para pacientes ambulatorios:

1. evaluación y tratamiento de salud mental individual y en grupo; 2. evaluación de trastornos mentales; 3. servicios ambulatorios para realizar una terapia con medicamentos; 4. programas intensivos para pacientes ambulatorios (IOP).

• los siguientes servicios de abuso de sustancias: 1. asesoramiento individual o grupal por abuso de sustancias; 2. tratamiento médico de los síntomas de abstinencia; 3. evaluación y tratamiento individual por abuso de sustancias; 4. tratamiento grupal por abuso de sustancias; 5. servicios ambulatorios para realizar una terapia con medicamentos; 6. programas intensivos para pacientes ambulatorios (IOP).


• procedimientos en el consultorio; • embarazo y parto (solo aviso; no se necesita la autorización previa. Notifique a Molina antes que

se presten los servicios, llamando al 1 [888] 295-7651); • servicios para enfermedades de transmisión sexual; • para consultar a un obstetra ginecólogo (las mujeres pueden autoremitirse).

* Algunas terapias de autismo requieren una autorización previa. Llame a nuestro Centro de Apoyo al

Cliente al 1 (888) 295-7651 para obtener más información.

Debe obtener una autorización previa para los siguientes servicios, a excepción de los servicios de emergencia o servicios de atención médica urgente:

• Admisión en un hospital o centro de atención dental ambulatoria. • Todas las admisiones de pacientes internados. • Ensayos clínicos aprobados. • Cirugía bariátrica. • Algunos servicios de centros de cirugía ambulatoria (ASC)*. • Cierto equipo médico duradero*. • Ciertos medicamentos inyectables y medicamentos no enumerados en el formulario de

medicamentos de Molina*. • Ciertos servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios*. • servicios de salud mental*:

1. Tratamiento diario. 2. Terapia electroconvulsiva (ECT). 3. Programas intensivos para pacientes ambulatorios (IOP). 4. Servicios de salud mental para pacientes internados. 5. Pruebas neuropsicológicas y psicológicas. 6. Hospitalización parcial.

• Procedimientos cosméticos, plástica o reconstructivos (en cualquier lugar). • Dispositivos ortóticos personalizados, protésicos personalizados y soportes. Por ejemplo:

1. Zapatos o soportes para zapatos. 2. Soportes especiales.

• Cualquier tipo de silla de ruedas. • Vehículos para personas con movilidad reducida. • Dispositivo de audición implantado internamente. • Cantidades de medicamento que excedan el límite de suministro diario. • Procedimientos experimentales y de investigación. • Anestesia general para la atención dental en los Miembros de 5 años o mayores. • Servicios de recuperación de habilidades: tras 6 consultas para ambientes ambulatorios o en el

hogar. • Atención médica domiciliaria: tras 6 consultas para ambientes ambulatorios o en el hogar. • Terapia hiperbárica. • Imágenes o pruebas especiales. Por ejemplo:

1. TC (tomografía computada). 2. IRM (imagen por resonancia magnética). 3. RM (angioresonancia). 4. TEP (tomografía por emisión de positrones).

• Atención de seguimiento para visión reducida. • Procedimientos y atención para el manejo del dolor.


• Embarazo y parto (solo aviso). • Radioterapia y radiocirugía. • Servicios de rehabilitación:

1. Rehabilitación cardíaca y pulmonar. 2. Terapia ocupacional (tras 6 consultas para ambientes ambulatorios o en el hogar). 3. Fisioterapia (tras 6 consultas para ambientes ambulatorios o en el hogar). 4. Terapia del habla (tras 6 consultas para ambientes ambulatorios o en el hogar).

• Servicios prestados por un proveedor no participante. • Medicamentos de farmacia especializados (orales e inyectables). • Servicios contra el abuso de substancias:

1. Servicios de internación. 2. Hospitalización parcial. 3. Tratamiento de día. 4. Servicios de desintoxicación.

• Cirugía u otros procedimientos para corregir la infertilidad. Esto se encuentra sujeto a “Exclusiones” de la cobertura.

• evaluación de trasplantes y servicio afín, incluso de órganos y médulas óseas (el trasplante de córnea no requiere una autorización previa).

• Transporte. Esto es para servicios que no sean de emergencia de ambulancia por tierra y aire. Deben ser médicamente necesarios. Los ejemplos son servicios de transporte especial o ambulancias.

• Tratamiento de heridas. • códigos médicos no enumerados y varios.

Cualquier otro servicio que se especifique que requiere Autorización Previa en esta EOC. * Llame al Centro de Apoyo al Cliente de Molina, al 1 (888) 295-7651. Para averiguar si su servicio necesita autorización previa. Molina Healthcare puede denegar una solicitud de autorización previa. Usted puede apelar esa decisión como se describe a continuación. Si usted o su proveedor deciden continuar con el servicio que se le ha denegado, es posible que deba pagar el costo de esos servicios. Las autorizaciones se confieren según la necesidad médica. Estamos aquí para ayudarle si tiene preguntas. Para saber cómo se aprueban ciertos servicios, llámenos. El número de teléfono es 1 (888) 295-7651. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llame a nuestra línea TTY. El número 1 (800) 659-8331 es gratuito. Puede marcar 711 para el servicio de telecomunicaciones. Podemos explicarle cómo se toma ese tipo de decisión. Podemos enviarle una copia del proceso de aprobación si así lo solicita. Las solicitudes de autorización previa de rutina se procesarán dentro de los cinco días hábiles. Estos cinco días comienzan desde que obtenemos la información sobre la cual debemos preguntar. Necesitamos esos datos para tomar la decisión. No tomará más de 14 días naturales desde la recepción de su solicitud. Denegaremos las solicitudes de autorización previa si no brinda la información que solicitamos. Procesamos las autorizaciones previas para afecciones médicas que pueden representar una grave amenaza para su salud en 24 horas.


Esto sucede a las 24 horas de que obtenemos la información sobre la cual debemos preguntar. Necesitamos esos datos para tomar la decisión. Denegaremos una solicitud autorización previa si no se brinda la información solicitada. El período solicitado puede ser más corto conforme al Artículo 2719 de la Ley de Servicios de Salud Pública y a las normas y reglamentaciones subsiguientes. Molina Healthcare procesa inmediatamente las solicitudes de servicios especializados de urgencia. Esto se realiza por teléfono. Si una solicitud de servicios no es Médicamente Necesaria, puede ser denegada. Si no es un Servicio Cubierto, puede ser denegada. Usted recibirá una carta en la que se indique por qué fue denegada. Su médico o usted podrán apelar la decisión. La carta de denegación le indicará cómo presentar la apelación. Estas instrucciones se encuentran en la sección “Procedimiento de presentación de quejas y apelaciones de los miembros”.

Autorizaciones fijas Es posible que Usted tenga una afección o enfermedad que requiere atención médica especial durante un período de tiempo extenso. Es posible que necesite una remisión permanente. Su afección o enfermedad puede poner en riesgo su vida. Puede empeorar. Puede provocarle una discapacidad. De ser así, es posible que necesite una remisión permanente para consultar a un especialista. Puede necesitar una remisión para concurrir a un centro de atención especializada. Este debe contar con la experiencia para tratar Su afección o enfermedad. Para obtener una autorización fija, llame a su médico de atención primaria. Su Médico de Atención Primaria trabajará con los médicos y especialistas de Molina para asegurarse de que Usted reciba un plan de tratamiento en función de Sus necesidades médicas. Si tiene dificultades para obtener una aprobación fija, llámenos. El número de teléfono 1 (888) 295-7651 es gratuito. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llame a nuestra línea TTY especial. El número de teléfono gratuito es 1 (800) 659-8331. También puede marcar 711 para el Servicio de Telecomunicaciones. Si siente que no satisfacemos sus necesidades, consulte el proceso de quejas de Molina. Estas instrucciones se encuentran en la sección “Procedimiento de presentación de quejas y apelaciones de los miembros”.

Segundas opiniones Usted o su Médico de Atención Primaria pueden desear que otro médico opine sobre Su afección. Puede ser un PCP o un especialista. Este médico observa Su historia clínica. El médico puede verlo en Su consultorio. Este nuevo médico quizás sugiera un plan de tratamiento. A esto se lo conoce como segunda opinión. Consulte el Directorio de Proveedores en Nuestra página web. Puede buscar un Proveedor para obtener una segunda opinión. La página web es www.MolinaMarketplace.com. Haga clic para encontrar un proveedor. A continuación, se presentan algunos motivos por los que Usted puede obtener una segunda opinión:

• Sus síntomas son complejos o confusos. • Su médico no está seguro de que el diagnóstico sea el correcto. • Ha seguido el plan de cuidado de su médico por un tiempo y Su salud no ha mejorado. • Usted no está seguro de necesitar cirugía. • No está de acuerdo con el diagnóstico de su médico. • No está de acuerdo con el Plan de Cuidados de su médico. • Su médico no ha respondido a sus inquietudes acerca del diagnóstico o el Plan de Cuidados. • Es posible que haya otros motivos. Consúltenos si tiene alguna pregunta.

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SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE Y DE EMERGENCIA

¿Qué es una emergencia? “Atención de emergencia” hace referencia a los procedimientos, tratamientos o servicios de atención médica que recibe una persona cubierta tras la aparición repentina de una afección médica aparente que se manifiesta por signos y síntomas de gravedad suficiente, que incluyen dolor agudo, de modo tal que podría esperarse que la ausencia de atención médica inmediata provoque lo siguiente:

• Grave peligro para la salud del paciente. • Daños graves de las funciones corporales. • Falla grave de un órgano o de una parte del cuerpo. • Desfiguración de la persona. • Afección en la que una persona razonable considera que se requiere atención médica inmediata.

La Atención de Emergencia también incluye el tratamiento con medicamentos anticonceptivos de Emergencia. ¿Cómo recibo atención de emergencia? Los miembros de Molina Healthcare tienen a su disposición atención de emergencia las veinticuatro (24) horas del día y los siete (7) días de la semana. Si cree que tiene una Emergencia:

• Llame inmediatamente al 911. • Diríjase a la sala de emergencias o al hospital más cercano.

Cuando acuda a los servicios médicos de emergencia, lleve su tarjeta de identificación del miembro de Molina. Si usted no está seguro de necesitar atención de emergencia, pero necesita asistencia médica, llame a su PCP. O bien, llame sin cargo a nuestra Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas del día.

• Inglés: 1 (888) 275-8750. • Español: 1 (866) 648-3537.

La Línea de Consejos de Enfermeras cuenta con enfermeras, Puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas del día, los 365 días del año. Si es sordo o tiene problemas de audición, utilice el servicio de telecomunicaciones marcando 711. No vaya a la sala de emergencias de un hospital si su condición no es una emergencia.

¿Qué sucede si estoy fuera del Área de Servicio de Molina Healthcare y necesito Atención de Emergencia? Visite la sala de emergencias más cercana para que lo atiendan. Comuníquese con Molina dentro de las 24 horas o lo antes posible. Llame al número de teléfono gratuito al 1 (888) 295-7651. Si es sordo o tiene dificultades auditivas, llame al número de teléfono gratuito de nuestra línea TTY al 1 (800) 659-8331. Cuando se encuentre fuera de Área de Servicio de Molina, solo estarán cubiertos los Servicios de Atención Médica Urgente o los Servicios de Emergencia.


¿Qué sucede si necesito atención médica después de las horas de consulta o servicios de atención médica urgente? Cuenta con los servicios de atención médica urgente cuando se encuentra dentro o fuera del área de servicio de Molina Healthcare. Los servicios de atención médica urgente son los servicios necesarios para evitar el deterioro serio de la salud a causa de una lesión o de una afección médica imprevista. Si se enferma después del horario de atención o requiere Servicios de Atención Médica Urgente llame a su PCP o a la Línea de Consejos de Enfermeras, las 24 horas. El número es gratuito.

• Inglés: 1 (888) 275-8750 • Español: 1 (866) 648-3537.

Nuestras enfermeras lo pueden ayudar a cualquier hora del día o de la noche. Ellos le ayudarán a decidir qué hacer. Pueden ayudarle a que decida dónde acudir para que lo asistan. Si se encuentra dentro del Área de Servicio de Molina Usted puede pedirle a su PCP que le recomiende un centro de atención médica urgente. Es mejor saber el nombre del centro de atención médica urgente por anticipado. Pídale a su médico el nombre del centro de atención médica urgente y el del hospital a los que debe acudir. Si está fuera del Área de Servicio de Molina, también puede ir al centro de atención médica urgente o la sala de emergencias más cercanos. Usted tiene el derecho a recibir servicios de interpretación sin cargo. Para obtener ayuda sobre atención médica después del horario de consulta llame sin cargo al 1 (888) 665-4621. Los servicios de atención médica urgente están sujetos a costos compartidos. Tenga en cuenta que si usted se atiende con un proveedor no participante, ellos podrán cobrarle el balance por la diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la tarifa que ellos cobran. Usted será responsable de los cargos que excedan la cantidad autorizada que nosotros cubrimos.

Servicios de Emergencia prestados por un Proveedor No Participante Los Servicios de Emergencia para el tratamiento de una Condición Médica de Emergencia están sujetos a costos compartidos. Esto se aplica a Proveedores Participantes y No Participantes. Consulte los costos compartidos para los servicios de emergencia en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés). Importante: Salvo que la ley estatal especifique lo contrario, cuando se reciben servicios de emergencia de proveedores no participantes para tratar una condición médica de emergencia, Molina calculará la cantidad autorizada como la mayor de los siguientes:

1) la tarifa usual y habitual de Molina por tales servicios; 2) la tarifa media contratada de Molina por tales servicios; o 3) el 100 % de la tasa de Medicare por tales servicios.

Tenga en cuenta que no se permite al proveedor no participante facturarle las cantidades que superen su deducible, copago o coseguro aplicables por los servicios de emergencia. Si recibe una factura por servicios de emergencia, que no sea una factura por su deducible, copago o coseguro aplicables por los servicios de emergencia, comuníquese con el Centro de Apoyo al Cliente de Molina para solicitar asistencia al 1 (888) 295-7651.


Servicios de un médico basado en un hospital no contratado especificado Si recibe servicios cubiertos en un hospital o centro, podría inadvertidamente recibir algunos servicios de proveedores no participantes. Incluso cuando un hospital o centro es un proveedor participante, puede haber otros médicos o profesionales de atención médica que incluyen, por ejemplo, patólogos, anestesiólogos, radiólogos, médicos de laboratorio o de sala de emergencias que trabajan en un hospital o centro proveedor participante que no están contratados por nosotros y, por lo tanto, no son proveedores participantes. Cuando obtiene atención o servicios de estos médicos o profesionales basados en hospitales o centros, no cubriremos los servicios a menos que sean servicios de emergencia o los servicios del médico o profesional estén autorizados por Molina. Le recomendamos obtener una lista de cada médico o profesional individual que participará en su atención con anticipación, dado que algunos de estos proveedores individuales pueden ser proveedores no participantes. Cuando reciba servicios en un hospital o centro, asegúrese de confirmar con nosotros con anticipación si los médicos o profesionales que participarán en su atención son proveedores participantes. A fin de determinar si el médico o profesional de quien recibirá atención es un proveedor participante, consulte el Directorio de proveedores de Molina en nuestra página web en www.molinahealthcare.com/marketplace o llame al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente 1 (888) 295-7651. ADMINISTRACIÓN DE CASOS COMPLEJOS

¿Qué Sucede si Tengo un Problema de Salud Complejo? Vivir con problemas de salud puede ser difícil. Molina cuenta con un programa que puede ayudarlo. El programa de Administración de Casos Complejos es para Miembros con problemas de salud complejos. Es para aquellos que requieren ayuda adicional con sus necesidades de atención médica. El programa le permite hablar con un enfermero acerca de sus problemas de salud. La enfermera puede ayudarle a aprender más sobre esos problemas de salud. Le puede enseñar cómo controlarlos. También puede trabajar con Su familia o cuidador para asegurarse de que Usted reciba la atención que necesita. La enfermera también trabaja con Su médico. Existen varias formas en las que puede obtener la remisión a este programa. Hay ciertos requerimientos que Usted deberá cumplir. Este programa es voluntario. Puede elegir irse del programa en cualquier momento. Si desea recibir información acerca de este programa, llame sin cargo al Centro de Apoyo al Cliente. El número de teléfono es 1 (888) 295-7651. Los miembros sordos o con dificultad auditiva pueden llamar a nuestro número de teléfono TTY especial. El número de teléfono es 1 (800) 659-8331. También puede marcar 711 para el Servicio de Telecomunicaciones. EMBARAZO

¿Qué sucede si estoy embarazada? Si está embarazada, cree estarlo o apenas lo confirme, llame para programar una cita con el objetivo de iniciar su cuidado prenatal. El cuidado prenatal temprano es muy importante para la salud y el bienestar del bebé y de usted. Puede elegir cualquiera de las siguientes opciones para su cuidado prenatal:

• Obstetras ginecólogos certificados (tocoginecólogos). • Enfermera Profesional (capacitada en salud femenina). • Enfermera Partera Certificada.


Puede hacer una cita para cuidado prenatal sin consultar a su proveedor de atención médica primaria primero. Para recibir beneficios Usted debe elegir a un tocoginecólogo o Enfermera Profesional que sea un proveedor participante. Si necesita ayuda para elegir un obstetra ginecólogo, llámenos. Si tiene alguna pregunta, llame sin cargo al 1 (888) 295-7651. Estamos disponibles de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m., hora estándar del este. Estaremos complacidos en ayudarle. Molina ofrece un programa especial llamado Motherhood Matters. Este programa proporciona información importante sobre alimentación, ejercicio físico y otros temas relacionados con el embarazo. Para obtener más información, llame al programa de embarazo Motherhood Matters®. El número de teléfono gratuito es 1 (877) 665-4628. Atendemos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. ACCESO A LA ATENCIÓN PARA MIEMBROS CON DISCAPACIDADES

Ley de Estadounidenses con Discapacidades La Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA) prohíbe la discriminación por discapacidad. La ADA exige a Molina y a sus contratistas proveer asistencia razonable para pacientes con discapacidades.

Acceso físico Molina ha tomado todas las medidas posibles para asegurar que nuestras oficinas y los consultorios de los médicos de Molina sean accesibles para las personas con discapacidades. Si no logra encontrar un médico que cumpla con sus necesidades, llámenos. El número de teléfono gratuito es 1 (888) 295-7651. Nuestro número TTY, 1 (800) 659-8331, es gratuito. Le ayudaremos a encontrar a un médico.

Acceso para personas sordas o con problemas de audición Si necesita un intérprete de lenguaje de señas, infórmenos. Llame al Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare. Nuestro número TTY 1 (800) 659-8331 es gratuito. También puede utilizar el servicio de telecomunicaciones llamando al 711.

Acceso para personas con poca visión o ceguera Usted puede solicitar esta EOC y otros materiales del plan en formatos accesibles. Son para personas con poca visión o ceguera. Hay material disponible en letra de molde grande y formatos de disco de computadora. Esta EOC también está disponible en formato de audio. Para obtener formatos accesibles o asistencia directa para la lectura de la EOC y otros materiales, llámenos. Los Miembros que necesitan información en letra de molde grande, audio y sistema Braille, pueden solicitarlo. Llame al Centro de Apoyo al Cliente. Nuestro número TTY 1 (888) 295-7651 es gratuito.

Quejas por falta de acceso para personas discapacitadas Si considera que Molina o sus médicos no han respondido a Sus necesidades de acceso para discapacitados, puede presentar una queja. BENEFICIOS Y COBERTURA Molina Healthcare cubre los servicios descritos en la sección titulada “¿Qué cubre mi plan?” a continuación. Estos servicios están sujetos a las exclusiones, limitaciones y reducciones establecidas en esta EOC, únicamente si se satisfacen todas las siguientes condiciones:

• Usted es miembro en la fecha en que recibe los servicios cubiertos. • Con la excepción de la atención y los servicios médicos preventivos, los Servicios Cubiertos son

Médicamente Necesarios.


• Los servicios que se enumeran como servicios cubiertos en esta EOC. • Recibe los servicios cubiertos de los proveedores participantes dentro de nuestra área de servicio

para este producto ofrecido a través del Mercado de Seguros Médicos, excepto cuando se indique específicamente lo contrario en esta EOC. Por ejemplo, en el caso de una Emergencia o de que necesite Servicios de Atención Médica Urgente fuera del área de servicio, Usted puede recibir servicios cubiertos de un proveedor fuera del área de servicio.

Los únicos servicios que cubre Molina Healthcare en virtud de esta EOC son los descritos en esta, sujetos a cualquier exclusión, limitación y reducción que se describan aquí.

COSTOS COMPARTIDOS (Dinero que tendrá que pagar para obtener los servicios cubiertos) Los costos compartidos son el deducible, copago o coseguro que usted debe pagar por los servicios cubiertos en virtud de este Acuerdo. La suma de los costos compartidos que se deberá pagar por cada tipo de servicio cubierto se describe en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Debe pagar los costos compartidos para los servicios cubiertos, a excepción de la atención médica preventiva que se incluye en los Beneficios de salud esenciales. La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere servicios médicos preventivos, que suministran los proveedores participantes. Los costos compartidos para servicios cubiertos se enumeran en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Los costos compartidos para los beneficios de salud esenciales se pueden reducir o eliminar para ciertos miembros elegibles. Esto lo determinan las normas del Mercado de Seguros Médicos. DEBE REVISAR CUIDADOSAMENTE EL RESUMEN DE BENEFICIOS Y COBERTURA (SBC) DE MOLINA HEALTHCARE OF NEW MEXICO, INC. DEBE COMPRENDER CUÁLES SERÁN LOS COSTOS COMPARTIDOS. Máximo anual de gastos de su bolsillo También llamado “OOPM”, es la cantidad máxima de costos compartidos que tendrá que pagar por servicios cubiertos en un año natural. En su Programa de beneficios, se detallará la cantidad de OOPM. Los costos compartidos incluyen los pagos que haga de cualquier deducible, copago o coseguro. Las sumas que paga por servicios que no son servicios cubiertos en virtud de este Contrato no se tomarán en cuenta para el OOPM. El Programa de beneficios podría especificar la cantidad de OOPM para cada individuo afiliado según este Contrato y una cantidad de OOPM separada para toda la familia en caso de que haya dos o más miembros afiliados. Cuando hay dos o más miembros afiliados según este Contrato:

1) se satisfará el OOPM individual, con respecto al suscriptor o a un dependiente particular, cuando esa persona alcance la cantidad de OOPM individual; o

2) se cubrirá el OOPM familiar cuando sus costos compartidos familiares alcancen la cantidad de OOPM familiar.

Una vez que el total de costos compartidos del suscriptor o de un dependiente particular alcanza la cantidad de OOPM individual, pagaremos el 100 % de los cargos por los servicios cubiertos para ese


individuo durante el resto del año natural. Una vez que los costos compartidos de dos o más miembros de su familia alcancen la cantidad de OOPM, pagaremos el 100 % de los cargos de los servicios cubiertos durante el resto del año natural para usted y cada miembro de su familia. Coseguro El coseguro es un porcentaje de los cargos por servicios cubiertos que debe pagar cuando recibe servicios cubiertos. La suma del coseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que Molina ha negociado con el proveedor participante. Los coseguros se describen en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Algunos de los Servicios Cubiertos no tienen Coseguro y pueden estar sujetos a un Copago o Deducible.

Copago Un copago es una suma específica de dinero que usted debe pagar cuando recibe los servicios cubiertos. Los copagos se describen en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen copago. Quizás se aplique un deducible o coseguro.

Deducible “Deducible” es la suma que debe pagar en un año natural por los servicios cubiertos que recibe antes de que Molina Healthcare cubra dichos servicios en el correspondiente copago o coseguro. La suma que usted paga por su deducible se basa en las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. Los deducibles se describen en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Consulte el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc., para conocer qué servicios cubiertos están sujetos a deducibles y con qué montos. Su producto podría tener sumas de deducibles separadas por los servicios cubiertos especificados. Si este es el caso, las sumas pagadas para cubrir un tipo de deducible no pueden usarse para cumplir con otro tipo de deducible cuando lo brinda un proveedor participante. Cuando Molina Healthcare cubre servicios “sin costo” sujeto al deducible y no haya alcanzado la suma de su deducible, usted deberá pagar los cargos por los servicios. Cuando los servicios médicos preventivos cubiertos por el presente Contrato se incluyen en los Beneficios de salud esenciales, usted no pagará deducible ni otros costos compartidos por dichos servicios. Puede haber un deducible que se incluye para un miembro individual y un deducible para toda la familia. Si usted es un miembro en una familia de dos o más miembros, alcanzará el deducible:

• Cuando alcance el deducible para el miembro individual. • Cuando su familia alcance el deducible para la familia.

Por ejemplo, si alcanza el deducible para el miembro individual, usted pagará el correspondiente copago o coseguro por los servicios cubiertos durante el resto del año natural, pero todos los otros miembros de su familia deben continuar pagando para cubrir el deducible hasta que su familia llegue al deducible de la familia.

Normas generales aplicables a costos compartidos Todos los servicios cubiertos tienen costos compartidos, a menos que se indique específicamente o hasta que haya alcanzado el máximo anual de gastos de su bolsillo. Consulte el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Podrá determinar la suma de los costos compartidos que deberá pagar por cada tipo de servicios cubiertos enumerados.


Usted es responsable de los costos compartidos vigentes en la fecha en que reciba los servicios cubiertos, excepto en los siguientes casos:

• Si en la fecha de vigencia de la presente EOC recibe servicios en centros de enfermería especializada y servicios hospitalarios para pacientes internados, paga los costos compartidos en vigencia a la fecha de su admisión. Usted pagará estos Costos compartidos hasta que sea dado de alta. Los servicios deben estar cubiertos conforme a la evidencia de cobertura de su plan de salud anterior. Además, no debe haber interrupciones en su cobertura. Sin embargo, si los servicios no están cubiertos en virtud de la EOC de Su plan de salud anterior, Usted paga los Costos Compartidos en vigencia en la fecha en que recibe los Servicios Cubiertos. Además, si se produjo una interrupción en la cobertura, paga los costos compartidos en vigor en la fecha que recibe los servicios cubiertos.

• Para los artículos solicitados por anticipado, usted paga los costos compartidos en vigor en la fecha del pedido. Molina no cubrirá los artículos a menos que ya tenga cobertura para ellos en la fecha que los recibe. Puede que se le solicite pagar costos compartidos cuando solicita el artículo. En el caso de medicamentos recetados a pacientes ambulatorios, la fecha de solicitud es la fecha en la que la farmacia procesa la orden. Esta debe recibir toda la información que necesita para surtir la receta médica antes de procesar la orden.

Recibir una factura En la mayoría de los casos, los proveedores participantes le pedirán que realice un pago para los costos compartidos al momento de registrarse. Es probable que este pago cubra solo parte de los costos compartidos totales por los servicios cubiertos que recibe. Su proveedor participante le facturará cualquier suma por costos compartidos adicionales que adeude. No se permite al proveedor participante facturar los servicios cubiertos que usted reciba, salvo las sumas de costos compartidos que se pagarán según esta EOC. Sin embargo, usted es responsable de pagar los cargos por servicios de atención médica o tratamiento que:

• no sean servicios cubiertos por esta EOC; o • estén proporcionados por un proveedor no participante, excepto que Molina cubrirá los servicios

de un proveedor no participante para servicios de emergencia de acuerdo con la sección del Contrato titulada "Servicios de emergencia y servicios de atención médica urgente", para los servicios de atención médica urgente fuera del área de acuerdo con la sección del Contrato titulada "Servicios de emergencia y servicios de atención médica urgente" y para las excepciones descritas en la sección de este Contrato titulada “¿Qué sucede si no hay un proveedor que participe para proveer un servicio cubierto?”.

¿Cómo cumple su cobertura con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio? Sus Servicios Cubiertos incluyen los Beneficios de Salud Esenciales según lo determina la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Si la cobertura de no EHB está incluida en su producto, aquellos servicios cubiertos también se establecerán en esta EOC. Su cobertura de Beneficios de salud esenciales incluye, por lo menos, las 10 categorías de beneficios identificados en la definición. No se lo puede excluir de la cobertura de ninguna de las 10 categorías de Beneficios de salud esenciales. Sin embargo, no será elegible para recibir servicios pediátricos que sean Servicios cubiertos según este Contrato si es mayor de 19 años. Esto incluye servicios dentales pediátricos provistos a través del Mercado de Seguros Médicos y servicios para la vista pediátricos.


La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece ciertas normas para los beneficios de salud esenciales. Estas reglas le indican a Molina cómo administrar ciertos beneficios y costos compartidos de conformidad con esta EOC. Por ejemplo, según la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, no se permite que Molina establezca límites de la vida o límite anual en el valor monetario de los beneficios de salud esenciales proporcionados bajo esta EOC. Cuando los servicios médicos preventivos de Beneficios de salud esenciales son proporcionados por un proveedor participante, usted no tendrá que pagar ninguna suma de costos compartidos. Además, Molina debe asegurarse de que los costos compartidos que paga por todos los beneficios de salud esenciales no excedan un límite anual que se determina de acuerdo con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. A los efectos de este límite anual de beneficios de salud esenciales, los costos compartidos se refieren a cualquier costo que un miembro debe pagar por la recepción de esos beneficios. Dichos costos compartidos incluyen deducibles, coseguros, copagos o cargos similares, pero excluyen las primas y sus gastos por servicios no cubiertos.

Convierta su cobertura en asequible Para Suscriptores que cumplen con los requisitos, puede haber asistencia para ayudar a que el producto que usted adquiere según este Acuerdo sea más asequible. Si aún no lo ha hecho, comuníquese con el Mercado de Seguros Médicos para determinar si Usted es elegible para recibir créditos tributarios. Los créditos tributarios pueden reducir la responsabilidad de primas o costos compartidos en relación con los beneficios de salud esenciales. El Mercado de Seguros Médicos también tendrá información sobre los límites anuales en costos compartidos para obtener sus beneficios de salud esenciales. El Mercado de Seguros Médicos puede ayudarlo a determinar si es un indígena calificado que tiene responsabilidad de costos compartidos limitada o nula para recibir beneficios de salud esenciales. Molina trabajará con el Mercado de Seguros Médicos para ayudarlo. Molina no determina ni proporciona créditos tributarios de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.

¿Qué cubre mi plan? Esta sección le indica qué servicios médicos están cubiertos por Molina. Estos se denominan Beneficios y Cobertura o Servicios Cubiertos. Excepto en el caso de servicios y atención médica preventiva, para que un servicio esté cubierto debe ser médicamente necesario. Usted tiene el derecho a presentar una apelación si se deniega un servicio. Estas instrucciones se encuentran en la sección “Procedimiento de presentación de quejas y apelaciones de los miembros”. Su atención médica no debe ser experimental ni de investigación. Sin embargo, usted puede solicitar formar parte de atención experimental o de investigación. Consulte la página 51 para obtener información. Molina también puede cubrir los costos médicos de rutina para los miembros en estudios clínicos aprobados. Consulte a la página 51 para obtener más información. Ciertos servicios médicos que se describen en esta sección solo estarán cubiertos por Molina si obtiene una autorización previa, antes de procurar tratamiento por dichos servicios. Para obtener más información sobre la autorización previa y una lista completa de los servicios cubiertos que requieren autorización previa, consulte "¿Qué es una autorización previa?". Nunca se aplicará una autorización previa para el tratamiento de afecciones de emergencia ni para servicios de atención médica urgente.


SERVICIOS PROFESIONALES PARA PACIENTES AMBULATORIOS

Servicios y atención médica preventiva

Los servicios médicos preventivos y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio Según la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y como parte de sus beneficios de salud esenciales, Molina cubrirá los siguientes servicios médicos preventivos recomendados por el gobierno, sin que usted pague costos compartidos:

• Los artículos o servicios basados en pruebas que tienen una clasificación de “A” o “B” en las recomendaciones actuales de la Comisión Especial de Servicios Médicos Preventivos (USPSTF, por su sigla en inglés) con respecto a la persona involucrada. Una lista completa de los servicios médicos preventivos USPSTF se puede encontrar en el siguiente enlace: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/BrowseRec/Index

• Las inmunizaciones rutinarias en niños, adolescentes y adultos que tienen una recomendación en vigor del Comité asesor de las prácticas de vacunación (ACIP, por sus siglas en inglés) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) con respecto a la persona involucrada.

• En el caso de bebés, niños y adolescentes, la atención médica preventiva y los exámenes preventivos basados en pruebas establecidos en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés).

• Con respecto a las mujeres, la atención médica preventiva y los exámenes de detección basados en por pruebas establecidos en las pautas integrales respaldadas por la HRSA, en la medida que no estén incluidos en ciertas recomendaciones de la USPSTF.

Toda la atención médica preventiva deberá ser suministrada por un proveedor participante para que esté cubierta por este Acuerdo. Los miembros son responsables en un 100% por los cargos de los servicios brindados por un proveedor no participante.

A medida que las fuentes gubernamentales identificadas anteriormente publiquen nuevas recomendaciones y pautas para la atención médica preventiva, estas estarán cubiertas por este Contrato. La cobertura comenzará para los años del producto, que comienzan un año después de la fecha de publicación de la recomendación o pauta, o en cualquier otra fecha según lo requiera la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. El año del producto, también denominado como año del Contrato a los efectos de esta cláusula, se basa en el año natural. Molina Healthcare no impone límites de cobertura para los servicios médicos preventivos, salvo aquellos servicios que se especifican para ciertos grupos de edades o géneros. Para ayudarle a comprender y acceder a sus beneficios, los servicios médicos preventivos para adultos y niños que están cubiertos según esta EOC se enumeran a continuación. Además, se puede encontrar una lista completa de los servicios médicos preventivos USPSTF en el siguiente enlace: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/BrowseRec/Index Para ayudarle a comprender y acceder a sus beneficios, los servicios médicos preventivos para adultos y niños que están cubiertos según esta EOC se enumeran a continuación.

Servicios médicos preventivos para niños y adolescentes Los siguientes servicios de atención médica preventiva están cubiertos y se recomiendan para todos los niños y adolescentes hasta los 18 años de edad. No pagará costos compartidos si los servicios son

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/BrowseRec/Index

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/BrowseRec/Index


prestados por un proveedor participante. Los miembros son responsables en un 100% por los cargos de los servicios brindados por un proveedor no participante.

Atención médica rutinaria para bebés y niños; • Historia clínica completa. • Examen físico, incluida la evaluación del crecimiento. • Reunirse con el padre, tutor o menor emancipado para hablar del significado del examen. • Evaluación de la salud nutricional. • Examen preventivo básico de la vista (sin refracción). • Evaluación de riesgo de la salud oral para niños pequeños (0-10 años; límite de 1 visita por cada

período de seis meses). • Examen preventivo de la audición. • Inmunizaciones*. • Examen preventivo de la tuberculosis (TB). • Examen de detección del rasgo de anemia de células falciformes, cuando corresponda. • Control de la salud. • Prueba de nivel de plomo en sangre (los padres o tutores legales de Miembros de 6 a 72 meses de

edad tienen derecho a recibir consejos preventivos sobre la exposición al plomo, en forma oral o por escrito, de parte su PCP. Esto incluye cómo los niños se pueden dañar por la exposición al plomo, especialmente al plomo en la pintura. Cuando su PCP hace una prueba de detección de plomo en sangre, es muy importante realizar un seguimiento y obtener los resultados de la prueba. Comuníquese con su PCP si tiene preguntas adicionales).

• Todos los servicios integrales perinatales están cubiertos. Esto incluye atención perinatal y atención de posparto, gestión para la salud, evaluación nutricional y servicios psicológicos.

• Los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento oportuno y periódico (EPSDT, por sus siglas en inglés), incluso aquellos indicados en las pautas integrales respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud federal, están cubiertos para miembros menores de 21 años. (Esto incluye a aquellos con necesidades de atención médica especial).

• Examen preventivo de depresión: adolescentes. • Examen preventivo de hemoglobinopatías: recién nacidos. • Examen preventivo de hipotiroidismo: recién nacidos. • Suplementos de hierro en niños cuando sean recetados por un proveedor participante. • Examen preventivo de obesidad y asesoramiento: niños. • Examen preventivo de fenilcetonuria (PKU): recién nacidos. • Medicamento profiláctico para la gonorrea: recién nacidos. • Evaluaciones de abuso de drogas y alcohol para adolescentes. • Examen preventivo de autismo para niños de 18-24 meses. Evaluación de salud conductual para

niños (tenga en cuenta que se aplican costos compartidos y requisitos adicionales para los beneficios de salud mental más allá de una evaluación de salud conductual).

• Examen preventivo de displasia cervical: mujeres sexualmente activas. • Examen preventivo de dislipidemia para niños con alto riesgo de trastornos por lípidos Examen

preventivo para niños con alto riesgo de trastornos por lípidos. • Examen de diagnóstico de hematocritos o hemoglobina. • Examen preventivo de VIH: adolescentes con alto riesgo. • Evaluación de salud conductual para niños. • Evaluación de la salud conductual para todos los adolescentes sexualmente activos que tienen

riesgo aumentado de infección de transmisión sexual.

*Si lleva su hijo al departamento de salud local o la escuela ha dado a su hijo alguna vacuna, asegúrese de proporcionar una copia del registro de vacunas actualizado (tarjeta de vacunación) al PCP de su hijo.


Servicios médicos preventivos para adultos y ancianos Los siguientes servicios de atención médica preventiva ambulatoria se encuentran cubiertos y se recomiendan para todos los adultos, incluidos los ancianos. No pagará costos compartidos si recibe servicios de un proveedor participante. Los miembros son responsables en un 100% por los cargos de los servicios brindados por un proveedor no participante:

• historial médico y examen físico; • chequeo médico de la presión arterial; • chequeo médico de colesterol; • examen de mamas a las mujeres (de acuerdo con su edad); • mamografía de detección para mujeres (las mamografías de detección de baja dosis se deben

realizar en los centros de imágenes aprobados designados de acuerdo con su edad. Como mínimo, la cobertura debe incluir una mamografía inicial para las personas entre los 35 y los 39 años; una mamografía cada dos años para las personas entre los 40 y los 49 años; y una mamografía anual para las personas mayores de 50 años);

• la detección citológica (prueba de Papanicoláu) para mujeres debe comenzar a más tardar a los 18 años (también de acuerdo con su estado de salud y riesgo médico);

• el examen preventivo del virus del papiloma humano (VPH) (como mínimo una vez cada tres años para mujeres mayores de 30);

• antígeno específico de la próstata (PSA); • examen preventivo de la tuberculosis (TB); • examen preventivo de cáncer colorrectal (de acuerdo con su edad o mayor riesgo de médico.

Algunos ejemplos de este examen preventivo incluyen colonoscopia y exámenes periódicos médicamente necesarios de las heces. );

• exámenes preventivos del cáncer; • exámenes preventivos de osteoporosis en las mujeres (de acuerdo con su edad); • inmunizaciones; • control de la salud y control de enfermedades crónicas; • educación y capacitación para el autocontrol de la diabetes, proporcionados por un profesional de

atención médica certificado, registrado o autorizado (se limita a las consultas médicamente necesarias al diagnosticar diabetes; las consultas posteriores al diagnóstico del médico, que representan un cambio significativo en los síntomas o en el estado del miembro que garantiza cambios en la autogestión del miembro; las consultas cuando un proveedor médico con autorización receta nueva educación o capacitación de repaso, y la terapia de nutrición médica relacionada con el control de la diabetes);

• servicios de planificación familiar (incluidos los medicamentos y dispositivos recetados aprobados por la FDA);

• exámenes programados de cuidado prenatal y primera consulta y examen de seguimiento posparto; • examen preventivo de la bacteriuria: mujeres embarazadas; • suplemento de ácido fólico; • examen preventivo de hepatitis B: mujeres embarazadas; • apoyo, suministros, asesoramiento para amamantar; • examen preventivo de incompatibilidad Rh: primera consulta por embarazo; • examen preventivo de incompatibilidad Rh: 24-28 semanas de gestación; • examen preventivo de diabetes gestacional; • exámenes preventivos de audición; • examen preventivo de aneurisma de la aorta abdominal: hombres; • asesoramiento para uso indebido de alcohol;


• examen preventivo de anemia: mujeres; • aspirina para prevenir una enfermedad cardiovascular (cuando la receta un proveedor participante) • asesoramiento BRCA sobre medicamentos preventivos contra el cáncer de mama; • examen preventivo de la infección por clamidia: mujeres; • examen preventivo de depresión: adultos; • evaluación dietética y asesoramiento nutricional; • examen preventivo y asesoramiento de enfermedades de transmisión sexual y VIH; • evaluación de salud conductual para todos los adultos sexualmente activos que tienen mayor

riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual; • examen preventivo de sífilis y asesoramiento (todos los adultos con alto riesgo); • examen preventivo de gonorrea y asesoramiento (todas las mujeres con alto riesgo); • examen preventivo para la infección por el virus de la hepatitis B en personas con alto riesgo de

contraer infección; • asesoramiento sobre el uso del tabaco e intervenciones:

1. examen preventivo de uso del tabaco; y 2. para quienes consumen productos de tabaco, al menos dos intentos para dejarlos por año.

Con este fin, el intento para dejarlos incluye cobertura para lo siguiente: cuatro sesiones de asesoramiento para dejar el tabaco de al menos 10 minutos

cada una (incluye asesoramiento telefónico, asesoramiento grupal y asesoramiento individual) sin autorización previa; y

todos los medicamentos para dejar el tabaco aprobados por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA) (incluidos tanto medicamentos recetados como de venta libre) durante un régimen de tratamiento de 90 días cuando los recete un proveedor de atención médica sin autorización previa.

• consulta preventiva de la mujer (como mínimo, una consulta de rutina anual y consultas de seguimiento si se diagnostica una afección);

• examen preventivo de violencia interpersonal y doméstica, y asesoramiento al respecto: mujeres; • examen preventivo de obesidad y asesoramiento: adultos; • remisión de los adultos obesos o con sobrepeso que tienen más factores de riesgo de enfermedad

cardiovascular (CVD) a intervenciones de asesoramiento conductual para promover una dieta saludable y actividad física para prevenir la CVD.

Servicios de médicos y otros proveedores médicos Cubrimos los siguientes servicios para pacientes ambulatorios cuando sean suministrados por un médico del proveedor participante u otro profesional (dentro del ámbito de su licencia):

• Prevención, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión. • Visitas al consultorio (incluidas las visitas prenatales y postnatales). • Exámenes de la salud rutinarios para niños y para adultos. • Consultas con especialistas cuando sea remitido por su PCP (por ejemplo, un cardiólogo u

oncólogo). • Inyecciones, pruebas y tratamientos de alergias proporcionados por parte de su PCP. • Audiología y pruebas de audición. • Atención de médicos y otros proveedores médicos dentro o fuera del hospital. • Consultas y cuidado preventivo del niño. • Atención ambulatoria de maternidad (incluidas las complicaciones del embarazo y médicamente

necesarias en atención en el hogar). • Atención ambulatoria del recién nacido según se describe en “Cobertura del recién nacido y el

niño adoptivo” de acuerdo con esta sección “¿Qué cubre mi plan?”.


• Los exámenes de rutina y cuidado prenatal provistos por un obstetra ginecólogo a los miembros femeninos. Puede seleccionar a un obstetra ginecólogo como su PCP. Las dependientes mujeres mayores de 13 años tienen acceso directo a la atención tocoginecológica.

• Diagnóstico y tratamientos indicados por el médico para afecciones físicas que causan infertilidad (el beneficio cubre únicamente las pruebas, el diagnóstico y el procedimiento correctivo, sujetos a las exclusiones de la sección “Exclusiones”).

• Servicios de osteoporosis para mujeres (incluido el tratamiento y la gestión adecuada cuando el PCP de mujeres determina que dicho servicio se considera médicamente necesario, en consulta con Molina).

Servicios de habilitación Los dispositivos y servicios de recuperación de habilidades médicamente necesarios son servicios y dispositivos de atención médica que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y funciones para la vida diaria. Los ejemplos incluyen terapia para un niño que no camina ni habla en la edad esperada. Estos servicios pueden incluir fisioterapia y terapia ocupacional, patología del habla y lenguaje y otros servicios para personas con discapacidades en una variedad de instalaciones para pacientes internados o ambulatorios.

Servicios de rehabilitación Cubrimos los servicios de rehabilitación que sean médicamente necesarios y que ayudan a los miembros lesionados o discapacitados a reanudar sus actividades de la vida diaria. El objetivo de estos servicios es que el miembro reanude sus actividades cotidianas, que generalmente requieren fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional en un entorno apropiado para el nivel de la lesión o discapacidad e incluyen la rehabilitación cardíaca y pulmonar.

Servicios para salud conductual/mental para pacientes ambulatorios Cubrimos los siguientes servicios de salud mental ambulatorios cuando los brinden proveedores participantes que son médicos u otros proveedores médicos que actúan dentro de ámbito de su licencia, y que están calificados para tratar enfermedades mentales:

• Evaluación y tratamiento de salud mental individual, familiar y grupal. • Pruebas psicológicas cuando sean necesarias para evaluar un trastorno mental (definido a

continuación). • Servicios para pacientes ambulatorios con el propósito de monitorear la terapia con medicamentos.

Cubrimos servicios de salud mental o conductual para pacientes ambulatorios solo cuando los servicios están destinados al diagnóstico o tratamiento de “trastornos mentales”. Un “trastorno mental” está identificado en la versión más reciente del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM, por sus siglas en inglés). El “trastorno mental” provoca un importante sufrimiento clínico o alteración del funcionamiento mental, emocional o conductual. No cubrimos los servicios para afecciones que el DSM identifica como afecciones distintas a un "trastorno mental". Los “trastornos mentales” incluyen las siguientes afecciones: Enfermedad mental grave de una persona de cualquier edad. El concepto “enfermedad mental grave” abarca los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), trastornos depresivos graves, pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.


Molina cubre el examen preventivo, el diagnóstico y el tratamiento del trastorno del espectro de autismo solo según lo establecido en este Contrato, en la sección 1) “Atención médica preventiva para niños y adolescentes”, incluida en la sección “Servicios médicos preventivos y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio” anterior, y 2) “Trastorno de espectro de autismo”, en la sección “Servicios pediátricos” que figura a continuación.

Servicios ambulatorios por trastornos de abuso de sustancias Cubrimos la siguiente atención médica ambulatoria para el tratamiento por abuso de sustancias:

• programas de tratamiento diario; • programas intensivos para pacientes ambulatorios; • asesoramiento individual, familiar o grupal por abuso de sustancias; • tratamiento médico de los síntomas de abstinencia; • evaluación y tratamiento individual por abuso de sustancias; • tratamiento grupal por abuso de sustancias.

No cubrimos los servicios por alcoholismo, abuso de drogas o adicción a las drogas salvo que se describa lo contrario en esta sección “Servicios de trastorno por abuso de sustancias”. SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA Solo cubrimos los servicios dentales y de ortodoncia para los miembros que se describen en esta sección.

Servicios dentales para la radioterapia Cubrimos la evaluación dental, radiografías, tratamiento con fluoruro y las extracciones necesarias para preparar su mandíbula para la radioterapia contra el cáncer y enfermedades neoplásicas en la cabeza o el cuello. Debe recibir los servicios de un médico de un proveedor participante.

Anestesia para procedimientos dentales Para procedimientos dentales, cubrimos la anestesia general y los servicios del centro del proveedor participante relacionados con la anestesia, si se cumple cualquiera de las siguientes condiciones:

• El miembro tiene afecciones con riesgo de vida a nivel físico, intelectual o médico para las cuales un tratamiento con anestesia local no brindaría resultados favorables. Asimismo, el tratamiento dental con anestesia general podría producir resultados superiores.

• Los miembros para los cuales la anestesia local se considera ineficaz a causa de una infección aguda, una variación anatómica o alergia.

• Niños o adolescentes dependientes cubiertos que sean extremadamente poco cooperativos, miedosos, ansiosos o poco comunicativos con necesidades dentales de tal magnitud que el tratamiento no se pueda posponer ni diferir. Asimismo, la falta de tratamiento de estos niños o adolescentes podría generar dolor o infección dental u oral, pérdida de piezas dentales u otra morbilidad mayor oral o dental. (Los niños menores de 5 años no deben cumplir con ninguna de estas condiciones).

• Los Miembros con importantes traumatismos orales faciales o dentales para los que el tratamiento con anestesia local sería ineficaz o estaría comprometido.

• Otros procedimientos para los que la hospitalización o la anestesia general en un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria sean médicamente necesarios.

No cubrimos ningún otro servicio relacionado con el procedimiento dental, tales como los servicios de un dentista.


Servicios dentales y de ortodoncia para el paladar hendido Cubrimos algunas extracciones dentales, los procedimientos dentales necesarios para preparar la boca para una extracción y los servicios de ortodoncia. Estos servicios deben cumplir con todos los requisitos siguientes:

• Los servicios son parte integral básica de una cirugía reconstructiva del paladar hendido. • Un proveedor participante proporcione los servicios. • Molina autoriza a un proveedor no participante que es dentista u ortodoncista a brindar los

servicios.

Servicios para tratar lesiones dentales por traumatismo Cubrimos servicios dentales para tratar daños a una dentadura sana que no tenga caries de importancia o traumatismos anteriores, como empaste, tapas o coronas. El traumatismo debe ser causado por una lesión accidental debido a una fuerza externa. Esto incluye lesiones accidentales en dientes naturales sanos, los huesos de la mandíbula o los tejidos circundantes, la corrección de una condición fisiológica no dental que ha dado lugar a una disminución funcional grave o el tratamiento de tumores y quistes que requieren el examen patológico de las mandíbulas, mejillas, labios, lengua, techo y piso de la boca. También cubrimos la cirugía de la que se podría esperar razonablemente una mejora en la función fisiológica, cuando lo indica el profesional de atención médica primaria o el proveedor de atención médica tratante de una persona cubierta para la corrección de trastornos funcionales que surjan de lesiones accidentales, o de defectos o enfermedades congénitos. Estos servicios pueden requerir una autorización previa. Comuníquese con nuestro Centro de Apoyo al Cliente al 1-888-295-7651.

Servicios para tratar el síndrome de la articulación temporomandibular Cubrimos los siguientes servicios para tratar el síndrome de la articulación temporomandibular (también conocido como "TMJ"):

• Tratamiento médico no quirúrgico médicamente necesario del síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés) (p. ej., férula y fisioterapia).

• Tratamiento quirúrgico y artroscópico de ATM si el historial muestra que un tratamiento médico conservador ha fracasado.

Por los servicios cubiertos relacionados con la atención dental o de ortodoncia mencionados en las secciones anteriores, usted pagará los costos compartidos que pagaría si los servicios no estuvieran relacionados con la atención dental o de ortodoncia. Por ejemplo, para los servicios hospitalarios para pacientes internados, usted pagaría los costos compartidos que aparecen en la sección “Servicios hospitalarios para pacientes internados” del Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. SERVICIOS PEDIÁTRICOS Cubrimos los siguientes servicios pediátricos para los miembros cuya edad les califica para dichos servicios:

Servicios para la vista pediátricos Cubrimos servicios pediátricos para la vista para Miembros menores de 19 años de conformidad con la “Cláusula adicional n.° 2 de servicios pediátricos para la vista de Molina Marketplace” que formará parte de este Contrato.


Audífonos para niños dependientes

Cubrimos los audífonos y determinados servicios relacionados para niños dependientes. Deben ser menores de 18 años. Pueden ser menores de 21 años, si todavía asisten a la escuela secundaria. La cobertura incluye un audífono para los niños dependientes calificados cada 36 meses de cobertura según esta EOC. Un aparato auditivo que cuesta $ 2,200 o menos se cubre sin cargos. Puede elegir un aparato auditivo para un niño dependiente cuyo costo supere los $2,200. Puede comprar un audífono con una frecuencia de una vez cada 36 meses. Sin embargo, pagará el exceso del costo según los costos compartidos de coseguro que se indica en el resumen de beneficios. Los límites de las sumas de dólares no se aplican a los aparatos auditivos por propósitos de habilitación o rehabilitación. Estas sumas se sumarán al máximo de gastos de su propio bolsillo y deducibles, de conformidad con esta EOC. La cobertura de audífonos incluye los servicios de ajustes y preparación. Esto incluye la entrega de moldes de orejas, según sea necesario para mantener un ajuste óptimo. Los servicios deben ser prestados por un audiólogo, un distribuidor de aparatos auditivos o un médico que sean proveedores participantes.

Exámenes del oído Cubrimos los exámenes del oído de rutina para Miembros menores de 17 años cuando son realizados por un proveedor participante autorizado y calificado. Estos servicios se prestan sin cargo.

Trastorno del espectro de autismo Cubrimos los siguientes servicios para el diagnóstico y tratamiento de trastorno del espectro de autismo para Miembros menores de 19 años o menores de 22 años si están inscritos en la escuela secundaria:

• Los exámenes de detección para bebés y niños para diagnosticar la presencia de trastorno del espectro de autismo.

• Terapia del habla, terapia ocupacional, fisioterapia y aplicación de análisis del comportamiento.

Para ser cubierto por esta EOC, el tratamiento del trastorno del espectro de autismo debe ser: 1) médicamente necesario; 2) recetado por un médico que sea un proveedor participante y 3) proporcionado por medio de un plan de tratamiento del proveedor participante. Este plan cubre:

• diagnóstico; • tratamiento propuesto por tipo; • frecuencia y duración del tratamiento; • resultados previstos indicados como objetivos; • frecuencia con la cual se debe actualizar el plan de tratamiento; • firma del médico que realiza el tratamiento.

Los beneficios para el diagnóstico del trastorno del espectro del autismo y para los servicios cubiertos de conformidad con un plan de tratamiento aprobado deben ser prestados por profesionales de atención médica que sean proveedores participantes adecuados. Se aplicarán los costos compartidos de las consultas de consultorio ambulatorias. La cobertura para trastorno de espectro de autismo no se debe denegar estableciendo que los servicios se consideran de habilitación o de rehabilitación por naturaleza (esto significa que los servicios se consideran programas de tratamiento necesarios para desarrollar, mantener y restablecer, hasta el máximo alcance posible, el funcionamiento de una persona).


No cubrimos el tratamiento ni los servicios para trastorno del espectro de autismo cuando se reciben de conformidad con la Ley de Educación de Personas con Discapacidades de 2004 (IDEA, por sus siglas en inglés). Asimismo, no cubrimos el tratamiento ni los servicios según programas educativos especializados (para niños de 3 a 23 años) que se consideren responsabilidad de las juntas escolares estatales y locales. A los fines de esta sección, el término “trastorno de espectro de autismo” significa una afección que reúne los criterios de diagnóstico para los trastornos de desarrollo generalizados publicado en el Manual diagnóstico y estadísticos de los trastornos Mentales, conocido también como DSM-V-TR, quinta edición, revisión de texto. Ha sido publicado por la Asociación Psiquiátrica de Estados Unidos. Incluye el trastorno autístico; el trastorno de Asperger. y el trastorno profundo del desarrollo, no especificado de otra forma; el trastorno de Rett y el trastorno disociativo de la infancia. Asimismo, a los fines de esta sección, se entiende por “escuela secundaria” a la escuela que enseña desde el 9.° al 12.º grado.

Programa para familias, bebés y niños pequeños (FIT, por sus siglas en inglés) Molina ofrece cobertura para los niños dependientes, desde el nacimiento hasta los tres años, que califican para los servicios por medio del programa para familias, bebés y niños pequeños (FIT). El Departamento de Salud de Nuevo México administra el programa FIT. El programa ofrece servicios de intervención para niños con riesgo o se encuentran en riesgo de retrasos o discapacidades tempranos en el desarrollo. Molina cubre los servicios de intervención tempranos médicamente necesarios proporcionados como parte de un plan familiar personalizado a niños dependientes inscritos en el programa FIT en el Departamento de Salud del Estado de Nuevo México. Deben recibir estos servicios de proveedores del programa FIT designados y aprobados. La cobertura y los servicios se brindan de acuerdo con las definiciones de los requisitos para los Servicios de intervención temprana del programa FIT de conformidad con las leyes de Nuevo México. El beneficio máximo es de $ 3.500 por niño dependiente e inscrito durante cada año natural. Se aplicarán los costos compartidos de las consultas de consultorio ambulatorias. No se aplican los pagos establecidos en esta sección a los límites máximos o anuales de acuerdo con este Contrato.

Planificación familiar Cubrimos servicios de planificación familiar para ayudar a determinar la cantidad y el período entre hijos. Estos servicios incluyen todos los métodos anticonceptivos aprobados por la FDA. Como miembro, usted elige a un médico que se encuentra cerca de usted para recibir los servicios que necesita. Nuestros médicos de atención primaria y especialistas de tocoginecología están disponibles para servicios de planificación familiar. Puede hacerlo sin tener que obtener autorización previa por parte de Molina Healthcare. (Molina paga al médico o a la clínica por los servicios de planificación familiar que usted obtiene). Los servicios de planificación familiar incluyen:

• Control de la salud y asesoramiento para ayudarlo a tomar decisiones informadas. • Control de la salud y asesoramiento para ayudarlo a comprender los métodos anticonceptivos. • Historia limitada y examen físico. • Pruebas de laboratorio si las indica el médico a la hora de decidir qué métodos anticonceptivos

podría usar. • Atención de seguimiento para cualquier problema que tenga utilizando los métodos.

anticonceptivos emitidos por los proveedores de planificación familiar. • Servicios de esterilización voluntaria, incluso la ligadura de trompas (para mujeres) y vasectomías

(para hombres).


• Pruebas y asesoramiento para el embarazo. • Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS) si es médicamente necesario. • Examen preventivo, pruebas y asesoramiento para las personas en riesgo de padecer VIH y

remisión para tratamiento.

Cumplimos con las pautas de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), e incluyen todos los métodos anticonceptivos, procedimientos de esterilización y educación y asesoramiento del paciente aprobados por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA) para todas las mujeres con capacidad reproductiva, según lo indique un proveedor de atención médica (en forma conjunta, servicios anticonceptivos). Los métodos anticonceptivos para mujeres identificados actualmente por la FDA incluyen los siguientes:

• cirugía de esterilización para mujeres; • implante de esterilización quirúrgica para mujeres; • varilla implantable; • DIU de cobre; • DIU con progestina; • inyección; • anticonceptivos orales (píldora combinada); • anticonceptivos orales (solo progestina); • anticonceptivos orales de uso extendido/continuo; • parche; • anillo vaginal anticonceptivo; • diafragma; • esponja; • gorra cervical; • preservativo femenino; • espermicida; • anticonceptivo de emergencia (Plan B/Plan B One Step/Next Choice); y • anticonceptivo de emergencia (Ella).

Interrupción de Embarazo Según lo permita la ley estatal y federal, Molina Healthcare solo cubre los servicios de interrupción de embarazo en las siguientes circunstancias:

• Si el embarazo del miembro se produjo como resultado de una violación o incesto. • En el caso de que el miembro sufra de un trastorno, una lesión física o una enfermedad física, lo

que incluye una afección física que ponga en riesgo la vida a causa del embarazo (o en consecuencia), lo que, según certifica el proveedor participante, la pone en peligro de muerte, a menos que se realice la interrupción de embarazo.

Los servicios de interrupción de embarazo son procedimientos realizados en el consultorio y no requieren autorización previa.


Si los servicios de interrupción de embarazo se brindan en un centro para pacientes internados o en un ámbito ambulatorio hospitalario, se requiere autorización previa. Se aplicarán costos compartidos por las visitas al consultorio y cirugía para pacientes ambulatorios. Tenga en cuenta que algunos hospitales y proveedores no podrán prestarle servicios de interrupción de embarazo. Acceso directo a proveedores de atención médica para la mujer Una mujer cubierta cuyo profesional de atención médica primaria no es un proveedor de atención médica para la mujer tendrá acceso directo y oportuno a un profesional de atención médica para la mujer participante dentro de la red para la cobertura para atención médica de la mujer, según se define en la Subsección I de 13.10.21.7 NMAC.

Servicios por la diabetes Cubrimos la atención médicamente necesaria para Miembros con diabetes insulinodependiente, con diabetes no insulinodependiente y con niveles elevados de glucosa en sangre inducidos por el embarazo. Esta cobertura incluye el estándar médicamente aceptado de atención médica para diabetes y los beneficios para el tratamiento de la diabetes. La cobertura también incluye los equipos, los insumos y los agentes orales recetados (es decir, los medicamentos administrados por vía oral) médicamente necesarios para controlar los niveles de azúcar en la sangre. Esta cobertura no se reducirá ni se eliminará. Asimismo, cubrimos la educación relacionada con la administración de cuidados para diabetes. Todos los tratamientos, equipos y suministros para la atención, la educación y la administración de cuidados de diabetes están sujetos a los costos compartidos aplicables. Cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. aprueba equipos, aparatos, medicamentos recetados, insulina o suministros para el tratamiento de la diabetes nuevos o mejorados, Molina evalúa si son necesarios los cambios o agregados a los formularios/las cobertura establecidos en esta EOC. Llame al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente de Molina al 1 (888) 295-7651 para obtener información actualizada.

Fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) y otros defectos congénitos del metabolismo Cubrimos pruebas y tratamiento de fenilcetonuria (PKU). Además cubrimos otros defectos congénitos del metabolismo que involucren aminoácidos. Esto incluye fórmulas y productos alimenticios especiales como parte de una dieta recetada por un proveedor participante y administradas por un profesional de atención médica autorizado. El profesional de atención médica consulta a un médico especializado en el tratamiento de enfermedades metabólicas. La dieta debe considerarse médicamente necesario para evitar el desarrollo de discapacidades físicas o mentales graves, o para promover el desarrollo o funcionamiento normal. A los fines de esta sección, se aplican las siguientes definiciones: “Fórmula” es un producto enteral para su uso en el hogar que haya sido prescrito por un proveedor participante. “Producto alimenticio especial” es un producto alimenticio que receta un proveedor participante para el tratamiento de la PKU. También puede ser recetado por otros defectos congénitos del metabolismo. Se usa en lugar de los productos alimenticios normales, como los alimentos de la tienda de comestibles. No incluye un alimento que naturalmente sea bajo en proteínas. Otras fórmulas especializadas y suplementos alimenticios no están cubiertos. Se aplicarán los costos compartidos de medicamentos recetados.


SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA EN HOSPITAL/CENTRO

Cirugía ambulatoria Cubrimos los servicios de cirugía para pacientes ambulatorios proporcionados por proveedores participantes. Los servicios deben ser proporcionados en un centro de cirugía ambulatorio o en el quirófano de un hospital. Es probable que se apliquen costos compartidos separados por servicios profesionales y servicios de un centro de atención médica.

Procedimientos para pacientes ambulatorios (excepto cirugía) Cubrimos algunos procedimientos para pacientes ambulatorios que no sean proporcionados por proveedores participantes de la cirugía. Se le debe requerir a un miembro del personal con licencia que supervise sus signos vitales a medida que recupera la sensación después de recibir medicamentos para reducir la sensación o para minimizar la molestia. Estos procedimientos incluyen los procedimientos endoscópicos médicamente necesarios. Además incluyen la administración de inyecciones y la terapia de infusiones. Es probable que se apliquen costos compartidos separados por servicios profesionales y servicios de un centro de atención médica para todos los procedimientos ambulatorios.

Servicios especializados de imágenes y exploración Cubrimos los servicios especializados de exploración médicamente necesarios. Incluyen tomografías computarizadas (TC), tomografías de emisión de positrones (TEP), imágenes cardíacas e imágenes por resonancia magnética (IRM) realizadas por los proveedores participantes. Es probable que se apliquen costos compartidos separados por servicios profesionales y servicios de un centro de atención médica.

Servicios de radiología (radiografías) Cubrimos servicios de radiología y radiografías médicamente necesarios, que no sean servicios de exploración especializados, cuando sean suministrados por proveedores participantes. Es probable que se apliquen costos compartidos separados por servicios profesionales y servicios de un centro de atención médica. Los miembros son responsables en un 100% por los cargos de los servicios brindados por un proveedor no participante.

Quimioterapia Cubrimos quimioterapia cuando sea suministrada por proveedores participantes y médicamente necesaria. La quimioterapia está sujeta a costos compartidos. Pruebas de laboratorio

Cubrimos los siguientes servicios cuando sean suministrados por proveedores participantes y sean médicamente necesarios. Estos servicios están sujetos a costos compartidos:

• pruebas de laboratorio; • otros análisis médicamente necesarios, tales como electrocardiogramas (ECG) y

electroencefalogramas (EEG); • sangre y plasma sanguíneo; • diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto por medio de procedimientos diagnósticos en

caso de embarazo de alto riesgo; • examen de detección de la alfafetoproteína (AFP).


Los miembros son responsables en un 100% por los cargos de los servicios brindados por un proveedor no participante.

Salud conductual y mental

Programa de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes ambulatorios Cubrimos los siguientes programas de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes ambulatorios en un centro del proveedor participante:

• atención médica ambulatoria a corto plazo y en hospitales (hospitalización parcial); • tratamiento multidisciplinario a corto plazo en un programa de tratamiento psiquiátrico intensivo

para pacientes ambulatorios; • tratamiento a corto plazo en un programa residencial para crisis en un centro de tratamiento

psiquiátrico autorizado; el monitoreo las 24 horas del día debe ser realizado por el personal clínico para la estabilización de una crisis psiquiátrica aguda;

• observación psiquiátrica por una crisis psiquiátrica aguda.

SERVICIOS HOSPITALARIOS PARA PACIENTES INTERNADOS Debe tener una autorización previa para obtener servicios hospitalarios, excepto en el caso de emergencia o servicios de atención médica urgente. Sin embargo, si usted obtiene servicios en un hospital o si es admitido en el hospital para servicios de atención de emergencia o atención médica urgente fuera del área, se cubrirá su hospitalización hasta que esté lo suficientemente estabilizado para ser transferido a un centro de un proveedor participante. Los servicios proporcionados después de la estabilización en las instalaciones de un proveedor no participante o fuera del área no serán servicios cubiertos, por lo tanto usted será 100 % responsable de los pagos, que no se sumarán para el máximo de gastos de su bolsillo.

Servicios médicos/quirúrgicos Cubrimos los siguientes servicios para pacientes internados en un hospital del proveedor participante. Estos servicios generalmente y habitualmente se proporcionan en los hospitales generales de atención aguda dentro de nuestra área de servicio:

• habitación y comidas, incluso una habitación privada si es médicamente necesario; • atención especializada y unidades de cuidado intensivo; • atención de enfermería general y especializada; • quirófanos y salas de recuperación; • servicios de médicos proveedores participantes, incluidas las consultas y los tratamientos por parte

de especialistas; • anestesia; • medicamentos recetados de acuerdo con las pautas de nuestro formulario de medicamentos (para

medicamentos de alta recetados cuando usted es dado de alta del hospital, consulte “Fármacos y medicamentos recetados” en esta sección, “¿Qué está cubierto por mi Plan?”);

• productos biológicos, fluidos y quimioterapia; • materiales radioactivos utilizados para propósitos terapéuticos; • equipo médico duradero y suministros médicos; • diagnóstico por imágenes, laboratorio y procedimientos especiales, incluidos IRM, TC y PET;


• mastectomías (extirpación del seno) y disecciones de nódulos linfáticos (no menos de 48 horas de estadía para atención durante internación después de una mastectomía y no menos de 24 horas de atención durante internación después de una disección de ganglios linfáticos para el tratamiento del cáncer de mama);

• servicios relacionados con mastectomías, incluidos los servicios cubiertos según la sección “Cirugía reconstructiva” y la sección “Dispositivos ortopédicos y ortóticos”;

• sangre, hemoderivados y su administración; • fisioterapia, terapia ocupacional y del habla (incluso el tratamiento en un programa de

rehabilitación multidisciplinario organizado); • terapia respiratoria; • servicios sociales médicos y planificación del alta.

Atención de maternidad Molina cubre la atención médica, quirúrgica y hospitalaria durante el embarazo. Esto incluye el cuidado prenatal, intraparto y perinatal, en el momento del parto para parto normal, aborto espontáneo (aborto involuntario) y complicaciones del embarazo. Cubrimos los siguientes servicios de atención de maternidad relacionados con el trabajo de parto:

• La atención en hospital para pacientes internadas y la atención del centro de maternidad, incluida la atención de una enfermera partera certificada, durante 48 horas posteriores a un parto vaginal normal. También incluye la atención durante 96 horas posteriores al parto por cesárea. Las hospitalizaciones que duren más necesitan ser autorizadas por Molina. Consulte "Atención de maternidad", en la sección "Servicios hospitalarios para pacientes internados", en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc., para conocer los costos compartidos que aplicarán a estos servicios.

• Si su médico, después de hablar con usted, decide dar de alta a su recién nacido y a usted antes del período de 48 o 96 horas, Molina cubrirá los servicios posteriores al alta y los servicios de laboratorio. Cualquier decisión de acortar el período de atención durante la internación para la madre o el recién nacido debe estar a cargo del proveedor participante que asista. Se debe basar en la necesidad médica y se debe consultar con la madre. Si el período de hospitalización se acorta, se proporcionarán al menos 3 consultas de atención domiciliaria. Usted y su médico pueden acordar que 1 o 2 visitas son suficientes. La atención domiciliaria incluye educación para los padres, asistencia y capacitación en la alimentación por lactancia y biberón, y la administración de cualquier prueba clínica apropiada. (Se aplicarán costos compartidos de atención médica preventiva o costos compartidos de atención médica primaria a los servicios posteriores al alta, según corresponda). (Se aplicarán costos compartidos de pruebas de laboratorio a los servicios de laboratorio).

• Si usted tiene un embarazo de alto riesgo desde el punto de vista médico y está a punto de dar a luz, cubrimos el transporte, incluido el transporte aéreo, al centro de atención médica adecuado más cercano cuando sea necesario para proteger la vida del bebé o de la madre.

Cobertura para recién nacidos y niños adoptivos Cubrimos a los recién nacidos, niños adoptivos y niños colocados en tutela del suscriptor, del cónyuge del suscriptor. La cobertura comienza a partir del momento del nacimiento, la adopción o la colocación de la tutela del niño, en la medida en que el niño se encuentre oportunamente inscrito en este Contrato.


La cobertura del niño recién nacido natural, del niño adoptivo o del hijo adoptivo de un miembro incluye lesiones o enfermedades o la circuncisión para varones recién nacidos. La cobertura también incluye la atención y el tratamiento necesarios de defectos congénitos y anomalías de nacimiento diagnosticados médicamente. Cuando sea necesario para proteger la vida del niño recién nacido, también está cubierto el transporte (incluido el transporte aéreo) al centro de atención médica adecuado más cercano. Los costos compartidos se aplican a estos servicios.

Salud conductual y mental

Hospitalización psiquiátrica de pacientes internados Cubrimos la hospitalización psiquiátrica para pacientes internados en un hospital del proveedor participante. La cobertura incluye la habitación y comidas, medicamentos y servicios de los médicos proveedores participantes. La cobertura también incluye a otros proveedores participantes autorizados que ejercen dentro del ámbito de su licencia de profesionales de atención médica. Cubrimos los servicios de salud mental o conductual de hospital para pacientes hospitalizados únicamente cuando los servicios sirven para el diagnóstico o tratamiento de trastornos mentales. Un “trastorno mental” es una afección mental identificada como un “trastorno mental” en la publicación más reciente del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM, por sus siglas en inglés). El trastorno mental debe provocar un importante sufrimiento clínico o alteración del funcionamiento mental, emocional o del comportamiento. No cubrimos los servicios para afecciones que el DSM identifica como afecciones distintas a un "trastorno mental". Los “trastornos mentales” incluyen las siguientes afecciones:

• Enfermedad mental grave de una persona de cualquier edad. El concepto “enfermedad mental grave” abarca los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), trastornos depresivos graves, pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.

Molina cubre el examen preventivo, el diagnóstico y el tratamiento del trastorno del espectro de autismo solo según lo establecido en este Contrato, en la sección 1) “Atención médica preventiva para niños y adolescentes”, incluida en la sección “Servicios médicos preventivos y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio” anterior, y 2) “Trastorno de espectro de autismo”, en la sección “Servicios pediátricos” que figura a continuación. TRASTORNO DE ABUSO DE SUSTANCIAS

Desintoxicación para pacientes internados Cubrimos la hospitalización en un hospital del proveedor participante únicamente para desintoxicación y control médico de los síntomas de abstinencia. Incluye servicios médicos de habitación y comidas, servicios del médico proveedor participante, medicamentos, servicios de recuperación en casos de dependencia, educación y asesoramiento.

Servicios de recuperación residencial de transición Cubrimos el tratamiento de abuso de sustancias en una instalación no médica de recuperación residencial de transición aprobada por escrito por Molina. Aquí se proporcionan servicios de asesoramiento y apoyo en un ambiente estructurado.


Centro de enfermería especializada Cubrimos los servicios de un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) cuando son médicamente necesarios y su PCP lo remita. Los servicios SNF cubiertos incluyen lo siguiente:

• habitación y comidas; • servicios del médico y de enfermería; • medicamentos; • inyecciones.

Debe tener una autorización previa para estos servicios antes de que inicie el servicio. Seguirá recibiendo atención sin interrupción. El beneficio de SNF se limita a 60 días por año natural.

Cuidados paliativos Si usted padece de una enfermedad terminal, cubrimos los siguientes servicios de cuidados paliativos:

• servicios de cuidados paliativos de la casa; • una habitación semiprivada en un centro de cuidados paliativos; • servicios de un nutricionista; • servicios de enfermería; • servicios sociales médicos; • servicios de auxiliar médico domiciliario y amas de casa para atención médica ambulatoria; • servicios del médico; • medicamentos; • suministros y aparatos médicos; • servicios de respiro hasta siete días por ocurrencia. Los servicios de respiro constituyen la atención

de corto plazo durante internación prestada para aliviar a una persona que lo cuida • servicios de asesoramiento para usted y su familia; • desarrollo de un plan de cuidados para usted; • atención durante hospitalización a corto plazo; • medicina analgésica; • administración de síntomas; • fisioterapia, terapia ocupacional, y terapia del habla y del lenguaje. Ofrecemos estas terapias con el

propósito de control de síntomas o para permitir que el paciente continúe con las actividades de la vida cotidiana y las habilidades funcionales básicas.

El beneficio del centro de cuidados paliativos es para las personas con diagnóstico de una enfermedad terminal. Se entiende por “enfermedad terminal” a una expectativa de vida de 12 meses o menos. Puede elegir la atención en un centro de cuidado paliativo, en lugar de los servicios cubiertos tradicionales por este Contrato. Comuníquese con Molina para obtener información adicional. Debe recibir una autorización previa para todos los servicios de cuidados paliativos para pacientes internados.

Ensayos clínicos aprobados Cubrimos los costos de atención médica rutinaria de pacientes para los miembros que califiquen. Los miembros que califican son aquellos que participan en ensayos clínicos aprobados para cáncer u otra enfermedad o afección que ponga en peligro la vida. Nunca se lo inscribirá en un ensayo clínico sin su consentimiento. Para poder calificar para dicha cobertura, usted debe cumplir con las siguientes características:


• Estar afiliado por este Contrato. • Recibir diagnóstico de cáncer u otra enfermedad o afección potencialmente mortal. • Ser aceptado en un ensayo clínico aprobado (según se define a continuación). • Contar con la remisión de un médico de Molina que sea un proveedor participante. • Se reciben con autorización previa o aprobación de Molina

Para un ensayo clínico de cáncer debe tener diagnóstico de cáncer. Puede participar si el ensayo clínico aprobado se realiza con fines de prevención o detección temprana de cáncer. Un ensayo clínico aprobado significa un ensayo clínico de Fase I, Fase II, Fase III o Fase IV. Estos ensayos se realizan con relación a la prevención, la detección o el tratamiento del cáncer. También pueden ser realizados por otra enfermedad o afección que ponga en peligro la vida. Además:

• el estudio está aprobado o financiado por uno o más de los siguientes organismos: los Institutos Nacionales de Salud, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el Departamento de Defensa de Estados Unidos, el Departamento de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos o el Departamento de Energía de Estados Unidos; o bien

• el estudio o la investigación se realizan conforme a una solicitud de nuevo medicamento en investigación revisada por la Administración de Alimentos y Medicamentos; o bien

• el estudio o la investigación es un ensayo de un medicamento que está exento de dicha aplicación de un medicamento nuevo en investigación.

Todos los requisitos de aprobación y de autorización que aplican a la atención médica rutinaria para los miembros que no participan en un ensayo clínico aprobado también se aplican a la atención médica rutinaria para los miembros en ensayos clínicos aprobados. Póngase en contacto con Molina o su PCP para obtener información adicional. Si usted califica, Molina no puede denegar su participación en un ensayo clínico aprobado. Molina no puede denegar, limitar ni establecer condiciones sobre la cobertura de sus costos de rutina de paciente. Dichos costos están relacionados con su participación en un ensayo clínico aprobado para el cual usted califica. No se le denegará ni quedará excluido de ningún servicio cubierto conforme a esta EOC en función de su afección médica o participación en un ensayo clínico. Se cubre el costo de los medicamentos usados en la administración clínica directa del miembro. Estos costos no se cubren si el ensayo clínico aprobado se realiza para investigación de este medicamento. Estos costos tampoco estarán cubiertos para los medicamentos que se entregan generalmente de forma gratuita a los miembros en el ensayo clínico. Por los servicios cubiertos relacionados con un ensayo clínico aprobado, se aplicarán costos compartidos de la misma manera que si el servicio no estuviera específicamente relacionado con un ensayo clínico aprobado. En otras palabras, usted pagará los costos compartidos que pagaría si los servicios no estuvieran relacionados con un ensayo clínico. Por ejemplo, para la atención durante hospitalización, pagaría los costos compartidos que aparecen en la sección “Servicios hospitalarios para pacientes internados”, del Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Molina no tiene la obligación de cubrir ciertos artículos y servicios que no constituyen costos de rutina del paciente, según lo determina la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, aun cuando contraiga dichos costos en un ensayo clínico aprobado. Los costos excluidos de la cobertura de conformidad con este Contrato incluyen los siguientes:


• El artículo, dispositivo o servicio en investigación. • Los artículos y servicios únicamente con fines de recolección y análisis de datos no utilizados para

la administración clínica directa del paciente. • Cualquier servicio que no se ajuste a la norma establecida de atención para el diagnóstico del

paciente.

Cirugía Bariátrica Cubrimos la atención durante internación en un hospital relacionada con procedimientos bariátricos quirúrgicos. Incluye la habitación y comidas, el diagnóstico por imágenes, el laboratorio, los procedimientos especiales y los servicios del médico proveedor participante. Los servicios incluidos son aquellos que se realizan para tratar la obesidad mórbida. El tratamiento implica el cambio del tracto gastrointestinal para reducir la entrada y absorción de nutrientes. Para recibir estos servicios, se deben cumplir todos los siguientes requisitos:

• Usted completa el programa preparatorio educativo prequirúrgico aprobado por el grupo médico en relación con cambios de estilo de vida. Estos cambios son necesarios para el éxito a largo plazo de la cirugía bariátrica.

• Un médico proveedor participante que es un especialista en la atención bariátrica determina que la cirugía es médicamente necesaria.

Por los servicios cubiertos relacionados con los procedimientos de cirugía bariátrica, deberá pagar los costos compartidos que pagaría si los servicios cubiertos no estuvieran relacionados con un procedimiento de cirugía bariátrica. Por ejemplo, para la atención durante hospitalización, pagaría los costos compartidos que aparecen en la sección “Servicios hospitalarios para pacientes internados”, del Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Le cubrimos solo una cirugía bariátrica durante toda su vida.

Cirugía Reconstructiva Cubrimos los siguientes servicios de cirugía reconstructiva:

• Cirugía reconstructiva para corregir o reparar las estructuras anormales del cuerpo. Estas estructuras anormales pueden ser causadas por defectos congénitos, anomalías de desarrollo, traumatismos. infecciones, tumores o enfermedades. Los servicios estarán cubiertos si un médico del proveedor participante decide que es necesario mejorar la función o crear una apariencia normal, en la medida de lo posible.

• Luego de la extirpación médicamente necesaria, ya sea total o parcial, de una mama, Molina cubre la reconstrucción de la mama. Molina también cubre la cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir una apariencia simétrica. Molina cubre el tratamiento de complicaciones físicas, incluidos linfedemas.

Por los servicios cubiertos relacionados con la cirugía reconstructiva, usted pagará los costos compartidos que pagaría si los servicios cubiertos no estuvieran relacionados con cirugía reconstructiva. Por ejemplo, para la atención durante hospitalización, pagaría los costos compartidos que aparecen en la sección “Servicios hospitalarios para pacientes internados”, del Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc.


Exclusiones de la cirugía reconstructiva Los siguientes servicios de cirugía reconstructiva no están cubiertos:

• Cirugía que, a criterio de un médico proveedor participante que se especializa en cirugía reconstructiva, solo ofrece una mejora mínima en apariencia.

• Cirugía que se realiza para alterar o modificar las estructuras normales del cuerpo para mejorar la apariencia.

SERVICIOS DE TRASPLANTES Cubrimos los trasplantes de órganos, tejidos o médula ósea en los establecimientos participantes. Molina Healthcare debe autorizar los servicios de un centro de trasplante, según se describe en la sección “Cómo obtener atención”, en “¿Qué es una autorización previa?”. Después de la autorización para un centro de trasplante, se aplica lo siguiente:

• Si el médico o el centro de atención médica autorizado determinan que no cumple con los criterios respectivos para un trasplante, Molina únicamente cubrirá los servicios que reciba antes de que se tome dicha determinación.

• Molina no es responsable de conseguir, proporcionar ni garantizar la disponibilidad de un donante de órganos, tejidos o médula ósea.

• De acuerdo con nuestras pautas para los servicios para trasplantes entre donantes vivos, Molina proporciona ciertos servicios relacionados con la donación de un donante. Molina brinda servicios para una persona identificada como posible donante, ya sea que el donante sea miembro o no. Estos servicios deben estar relacionados directamente con la un trasplante cubierto para usted. Puede incluir ciertos servicios para la recolección de los órganos, tejidos o médula ósea y para el tratamiento de complicaciones. Nuestras pautas para los servicios a donantes están disponibles llamando al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente, 1 (888) 295-7651.

Para servicios de trasplante cubiertos, usted pagará el costo compartido que pagaría si los servicios cubiertos no estuvieran relacionados con servicios de trasplante. Por ejemplo, para la atención durante hospitalización, pagaría los costos compartidos que aparecen en la sección “Servicios hospitalarios para pacientes internados”, del Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Los servicios de viaje limitados relacionados con trasplantes estarán cubiertos sujetos a autorización previa. Las pautas para los servicios de viaje relacionados con trasplantes están disponibles llamando al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente, 1 (888) 295-7651. Molina proporciona o paga los servicios relacionados con la donación por los donantes reales o posibles (así sean miembros o no), de acuerdo con nuestras pautas para servicios de donantes sin cargo. COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cubrimos los medicamentos recetados, sujetos a los costos compartidos aplicables según las siguientes condiciones:

• Son pedidos por un proveedor participante que lo está tratando y el medicamento está incluido en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare. También están cubiertos los medicamentos aprobados por el Departamento de Farmacia de Molina.

• Se ordenan o proporcionan mientras se encuentre en una sala de emergencias o en el hospital.


• Se administran mientras se encuentra en un centro de enfermería especializada. Deben ser indicados por un proveedor participante relacionado con servicios cubiertos. Los medicamentos recetados se obtienen por medio de una farmacia que se encuentra en la red de farmacias de Molina.

• El medicamento es recetado por un proveedor participante que es un médico de planificación familiar u otro proveedor cuyos servicios no requieren aprobación.

Además, sujeto a los costos compartidos aplicables y según recete el proveedor participante:

• Cubrimos medicamentos contra el cáncer administrados por vía oral usados para matar o desacelerar el crecimiento de las células cancerígenas al igual que los medicamentos contra el cáncer suministrados por vía intravenosa o inyectados.

• Cubrimos la vacuna para el virus del papiloma humano para afiliadas de nueve a catorce años.

Cubrimos medicamentos de marca, medicamentos genéricos, y medicamentos orales e inyectables especializados. Dichos medicamentos recetados se deben obtener por medio de las farmacias contratadas de Molina Healthcare dentro de Nuevo México. Los medicamentos recetados están cubiertos fuera del estado de Nuevo México (fuera del área) para Servicios de Atención Médica Urgente o de emergencia únicamente. Si tiene problemas para surtir una receta médica en la farmacia, comuníquese con número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente de Molina sin costo al 1 (888) 295-7651 para solicitar asistencia. Si es sordo o tiene problemas de audición, llame al número de teléfono gratuito de nuestra línea TTY especial, 1 (800) 659-8331, o comuníquese con nosotros a través del servicios de telecomunicaciones marcando 711. Si usted necesita un intérprete para comunicarse con la farmacia acerca de cómo obtener sus medicamentos, llame a Molina Healthcare al número de teléfono gratuito 1 (888) 295-7651. Puede ver una lista de farmacias en la página web de Molina Healthcare, www.molinahealthcare.com/marketplace.

Formulario de medicamentos de Molina Healthcare (lista de medicamentos) Molina Healthcare tiene una lista de los medicamentos que cubrirá. La lista se conoce como el formulario de medicamentos. Los medicamentos incluidos en la lista son seleccionados por un grupo de médicos y farmacéuticos de Molina Healthcare y la comunidad médica. El grupo se reúne cada tres meses para analizar los medicamentos que están en el formulario. Ellos revisan los nuevos medicamentos y los cambios en la atención médica. Tratan de encontrar los medicamentos más eficaces para las distintas afecciones. Los medicamentos se agregan o se eliminan del formulario de medicamentos por diferentes motivos. Este puede ser uno de los siguientes:

• cambios en las normas médicas; • tecnología médica; • cuando ingresan nuevos medicamentos en el mercado.


Puede acceder al formulario de medicamentos en la página web de Molina Healthcare. La dirección es www.MolinaMarketplace.com. Puede llamar a Molina Healthcare y preguntar acerca de un medicamento. Llame al número de teléfono gratuito: 1 (888) 295-7651. Atendemos de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m., MT. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llame a nuestra línea TTY. El número de teléfono gratuito es 1 (800) 659-833. Puede marcar 711 para el servicio de telecomunicaciones. También puede solicitarnos que le enviemos una copia del formulario de medicamentos. Si un medicamento se encuentra en el formulario de medicamentos no garantiza que su médico se lo recetará.

Acceso a los medicamentos que no estén cubiertos Molina tiene un proceso que le permite solicitar los medicamentos clínicamente adecuados que no están cubiertos conforme a este Contrato. Su médico puede solicitar un medicamento que no se encuentre en el formulario de medicamentos porque considera que es mejor para usted. Su médico puede contactar al Departamento de Farmacia de Molina para solicitar que Molina cubra el medicamento. Si se aprueba la solicitud, Molina se comunicará con su médico. Si la solicitud es denegada, Molina Healthcare le enviará una carta a su médico y a usted. La carta indicará la razón de la denegación. Es posible que esté tomando un medicamento que ya no se encuentre en nuestro formulario de medicamentos. Su médico puede solicitarnos que continuemos cubriéndolo al enviarnos una solicitud de autorización previa para el medicamento. El medicamento debe ser seguro y efectivo para su afección médica. Su médico debe escribir su receta médica por la cantidad normal del medicamento. Molina puede cubrir medicamentos que no estén en el formulario de medicamentos en las siguientes condiciones:

• Documentarlo en su historia clínica. • Certificar que la alternativa del formulario de medicamentos no ha sido eficaz para su tratamiento. • La alternativa del formulario de medicamentos provoca, o el recetador espera razonablemente que

provoque, una reacción perjudicial o adversa en el miembro.

Existen dos tipos de solicitudes para medicamentos clínicamente apropiados que no se encuentran cubiertos conforme a este Contrato:

• Solicitud de excepción acelerada para circunstancias urgentes que pueden poner en serio peligro la vida, la salud o la habilidad para recuperar el funcionamiento máximo, o someterse a un tratamiento actual en curso utilizando medicamentos que no estén en el formulario de medicamentos.

• Solicitud de excepción estándar.

Usted o su proveedor participante recibirán un aviso respecto de nuestra decisión a más tardar:

• 24 horas luego de haber recibido la solicitud para una solicitud de excepción acelerada; • 5 días laborales luego de haber recibido la solicitud para una solicitud de excepción estándar.

Molina Healthcare puede extender el período de revisión hasta un máximo de 10 días laborales en los siguientes casos:

1. Puede demostrar una causa razonable para la demora que va más allá de su control. 2. Puede demostrar que la demora no conllevará un riesgo médico mayor para el demandante. 3. Facilita al demandante y al proveedor una explicación y un informe de progreso por escrito

acerca de la demora dentro del período original de revisión de cinco días laborales.


Si se deniega una solicitud de servicios, el proveedor solicitante y el miembro recibirán una carta en la que se explique el motivo de la denegación e información adicional con respecto al proceso de queja y apelaciones. Las denegaciones se comunican al proveedor por teléfono/fax o aviso electrónico. Las denegaciones verbales o por fax se otorgan en un día hábil de tomar la decisión de denegación o antes si lo exige la condición del miembro.

Si se le deniega la solicitud inicial, usted o su proveedor participante pueden solicitar la revisión de una Organización de Revisión Independiente (IRO). El proveedor participante o usted serán notificados de la decisión de la IRO a más tardar:

• antes de las 72 horas luego de haber recibido la solicitud para una solicitud de excepción acelerada; • 10 días laborales luego de haber recibido la solicitud para una solicitud de excepción estándar.

Costos compartidos por medicamentos recetados Los costos compartidos por medicamentos recetados están incluidos en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Los costos compartidos se aplican a todas los fármacos y medicamentos recetados por un proveedor participante de manera ambulatoria, a menos que dicha terapia de medicamentos sea un artículo de la atención médica preventiva de beneficios de salud esenciales administrado o recetado por un proveedor participante. Esto no estará sujeto a costos compartidos.

Sincronización del medicamento recetado Cumplimos con 59A-46-53. Beneficios de farmacia; sincronización de recetas médicas. (2015). Esto significa que se le permite surtir o renovar una receta médica para un suministro de menos de treinta días del medicamento recetado y aplicar un copago o coseguro diario proporcional para el surtido o la renovación en los siguientes casos:

1. El recetador o el farmacéutico determina que el surtido o la renovación redunda en el mejor interés del afiliado.

2. Usted solicita o acepta recibir un suministro de menos de treinta días del medicamento recetado. 3. El surtido o la renovación reducidos se realizan con el fin de sincronizar los surtidos de

medicamentos recetados del afiliado.

Molina no denegará la cobertura para el surtido de un medicamento crónico cuando el surtido se realice de acuerdo con un plan para sincronizar varias recetas médicas. Permitiremos que una farmacia anule cualquier denegación que indique que una receta médica se renueva demasiado pronto a los fines de la sincronización del medicamento y calcularemos proporcionalmente una tarifa de dispensación a una farmacia que surta una receta médica con un surtido de menos de treinta días del medicamento recetado conforme a la Subsección A de esta sección.

Categoría 1: Medicamento genérico del formulario Los medicamentos genéricos del formulario son los medicamentos descritos en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare que tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Para ser aprobados por la FDA (gobierno), los medicamentos genéricos del formulario deben tener el mismo ingrediente activo, la misma potencia y la dosis (formulación) que el medicamento de marca. Las compañías que elaboran un medicamento genérico deben probar ante el FDA que funciona bien y es tan seguro como el medicamento de marca. Los costos compartidos para los medicamentos genéricos del formulario se indican en el programa de beneficios de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Se le cobrará un copago por los medicamentos genéricos del formulario.


Si su médico le receta un medicamento de marca que no se encuentra en el formulario de medicamentos, y hay un medicamento genérico disponible en el formulario, cubriremos los medicamentos genéricos. Si su médico determina que debe recibir el medicamento de marca que no se encuentra en el formulario de medicamentos, en lugar del genérico, debe presentar una solicitud de autorización previa al Departamento de Farmacia de Molina Healthcare.

• Si no se obtiene la autorización previa por parte de Molina, puede comprar el medicamento de marca al costo total que le cobre la farmacia.

• Si se obtiene la autorización previa por parte de Molina, puede comprar el medicamento de marca con los siguientes costos compartidos:

1. los costos compartidos por medicamentos de marca del formulario no preferidos están incluidos en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc.; más

2. la diferencia en el costo entre el medicamento genérico y el medicamento de marca.

Categoría 2: Medicamentos de marca preferidos del formulario Los medicamentos de marca preferidos del formulario son los medicamentos que muestran que, debido a la efectividad clínica y las diferencias de costo, se designan como "preferidos" en el formulario de medicamentos de atención médica de Molina Healthcare. Los medicamentos de marca preferidos del formulario son medicamentos recetados que han sido registrados con una marca o un nombre comercial por parte del fabricante, que se anuncian y se venden con ese nombre, y que se indican como marca en la base de datos nacional de Medi-Span, o una base de datos similar de terceros, utilizada por Molina Healthcare y por nuestro administrador de beneficios de farmacia. Los costos compartidos para los medicamentos de marca preferidos del formulario se indican en el programa de beneficios de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Se le cobrará un copago por los medicamentos de marca preferidos del formulario.

Categoría 3: Medicamentos de marca no preferidos del formulario Los medicamentos de marca no preferidos del formulario son los medicamentos que se indican en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare, y que se designan como "no preferidos" debido a su efectividad clínica menor y a los costos de las diferencias menores. Los medicamentos de marca no preferida que constan en el formulario son medicamentos recetados que han sido registrados bajo una marca o nombre comercial por parte del fabricante y que son anunciados y se venden bajo ese nombre, y que se indican como marca en la base de datos nacional de Medi-Span, o una similar de terceros, utilizada por Molina Healthcare y por nuestro administrador de beneficios de farmacia. Los costos compartidos para los medicamentos de marca no preferidos del formulario se indican en el programa de beneficios de Molina Healthcare of New Mexico, Inc. Se cobrará un coseguro por los medicamentos de marca no preferidos del formulario.

Categoría 4: Medicamentos especializados orales e inyectables Los medicamentos especializados son medicamentos por prescripción recetados en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare que tienen las siguientes características:

• solo están aprobados para tratar poblaciones limitadas de pacientes, indicaciones o afecciones; o • normalmente se inyectan, se administran por infusión o requieren supervisión cercana de parte de

un médico o la persona clínicamente capacitada; o


• tienen disponibilidad limitada, requerimientos especiales de administración, manejo y entrega, o requieren de apoyo adicional al paciente, motivos por los cuales el medicamento es difícil de obtener por medio de las farmacias tradicionales.

Molina Healthcare puede requerir que los medicamentos especializados se obtengan de una farmacia o centro participantes especializados para la cobertura. La farmacia especializada de Molina Healthcare coordinará con su médico o usted la entrega a su casa o al consultorio de su proveedor. Se le cobrará un coseguro para los medicamentos orales e inyectables especializados.

Categoría 5: Medicamentos preventivos del formulario Los medicamentos preventivos del formulario son medicamentos que se encuentran en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare, y que se considera que se utilizan para fines preventivos, lo que incluye todos los métodos anticonceptivos aprobados por la FDA, o que se recetan principalmente para (1) prevenir la aparición sintomática de una afección en una persona que ha desarrollado factores de riesgo para una enfermedad que todavía no se ha manifestado clínicamente, o (2) para prevenir la recurrencia de una enfermedad o afección de la que el paciente se ha recuperado. No se considera preventivo a un medicamento si es recetado para tratar una enfermedad, lesión o afección sintomática existente. Los medicamentos preventivos del formulario se encuentran en el programa de beneficios de Molina Healthcare of New Mexico, Inc., se ofrecen sin cargo, y los deducibles no aplican.

Medicamentos para dejar de fumar Los medicamentos para dejar de fumar son los medicamentos recetados en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare que cubrimos para ayudarle a dejar de fumar. Usted puede aprender más acerca de sus opciones al llamar al Departamento de Educación de salud de Molina Healthcare llame gratis al 1 (866) 472-9483, del lunes al viernes. Su PCP le ayuda a decidir cuáles son los medicamentos para dejar de fumar más indicados para usted. Usted puede obtener un suministro de medicamentos de hasta tres meses. También se le brindará un número de teléfono al que puede llamar en cualquier momento que necesite ayuda.

Disponibilidad de orden por correo para los medicamentos recetados del formulario Molina le ofrece la opción de pedido por correo de medicamento recetado del formulario. Los medicamentos recetados del formulario pueden ser enviados por correo dentro de los 10 días de solicitud de la orden y aprobación. Los costos compartidos son un suministro de 90 días que se aplica dos veces a su copago o costos compartidos de coseguro en función de la categoría de medicamento por un mes. Puede solicitar el servicio de pedido por correo de las siguientes maneras:

• Puede realizar un pedido en línea. Visite www.molinahealthcare.com/marketplace y seleccione la opción de pedido por correo. Luego siga las indicaciones.

• También puede llamar al número de teléfono gratuito de FastStart® al 1-800-875-0867. Brinde el número de miembro de Molina Marketplace (este figura en su tarjeta de identificación), el nombre de la receta médica, el nombre y número de teléfono de su médico y su dirección postal.

• Puede enviar por correo un formulario de solicitud de orden por correo. Visite www.molinahealthcare.com/marketplace y seleccione la opción de formulario de pedido por correo. Complete y envíe por correo el formulario a la dirección en este junto con el pago. Puede darle a su médico el número de teléfono gratuito de FastStart® para médicos, 1-800-378-5697, y pedirle a su médico que llame, envíe un fax o de forma electrónica les haga llegar su receta médica. Para agilizar el proceso, su médico necesita obtener su número de miembro de Molina Marketplace (este figura en su tarjeta de identificación), su fecha de nacimiento y su dirección postal.

http://www.molinahealthcare.com/marketplace

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Suministros para diabetes Los suministros para el control de la diabetes, como las jeringas, las lancetas y los dispositivos de punción de insulina, los dispositivos de control de glucosa en sangre, los equipos de emergencia de glucagón, las tiras de prueba de glucosa en sangre y las tiras para prueba de orina están cubiertos y son provistos con los costos compartidos de coseguro. Los sistemas tipo pluma para la administración de insulina también están cubiertos y se proveen en las sumas de costos compartidos de marcas preferidas del formulario, que se encuentran en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc.

Límite de días de suministro El proveedor participante que hace la receta determina la cantidad de un medicamento, suministro o suplemento por recetar. Debido a los límites de cobertura de suministros diarios, el proveedor participante determina que la cantidad de un artículo médicamente necesario será un suministro de 30 días. Después del pago de los costos compartidos especificados en esta sección de “Cobertura de medicamentos recetados”, usted recibirá el suministro recetado por hasta un suministro de 30 días en un período de 30 días. Las cantidades que excedan el límite de suministro diario no están cubiertas a menos que exista una autorización previa.

Medicamentos recetados fuera de indicación Molina Healthcare no limitará ni excluirá de la cobertura a un medicamento aprobado por la FDA, si el medicamento no ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de una indicación en particular para la cual el medicamento haya sido recetado, siempre y cuando:

• El medicamento haya sido reconocido como seguro y eficaz para el tratamiento de esa indicación en uno o más compendios de referencia médica estándar, incluidas las “Evaluaciones de medicamentos de AMA”, la “Información sobre los medicamentos del servicio de formularios de los hospitales norteamericanos” y la “información sobre medicamentos para el proveedor de atención médica”.

• De forma alternativa, según lo establecido para un ensayo clínico aprobado de cáncer, de conformidad con la sección 59A-22-43 del NMSA y con esta EOC.

La cobertura para un medicamento de uso fuera de indicación, según lo permite esta EOC, incluye los servicios médicamente necesarios relacionados con la administración del medicamento, si dichos servicios no se excluyan de otro modo de la cobertura de acuerdo con esta EOC. La cobertura para un medicamento de uso fuera de indicación incluye la receta de medicamentos o dispositivos anticonceptivos, de conformidad con las secciones 59A-22-42 y 59A-46-44 NMSA 1978. Nada de lo dispuesto en esta sección exige que Molina:

• Cubra cualquier medicamento si la FDA ha determinado que su uso está contraindicado para el tratamiento de una indicación en particular para la cual el medicamento haya sido recetado.

• Cubra medicamentos experimentales o de investigación no aprobados por indicación de la FDA. • Proporcione el reembolso o la cobertura de cualquier medicamento no incluido en el formulario de

medicamentos de Molina; a menos que se haya otorgado una solicitud de excepción para el medicamento de acuerdo con el proceso descrito en la Sección titulada "Acceso a los medicamentos que no están cubiertos".


SERVICIOS AUXILIARES

Equipo médico duradero Si necesita equipo médico duradero, Molina Healthcare alquilará o comprará el equipo por usted. Es necesaria una autorización previa (aprobación) de Molina Healthcare para el equipo médico duradero. El equipo médico duradero debe ser proporcionado a través de un proveedor contratado por Molina Healthcare. Cubrimos reparaciones, mantenimiento, suministros de reparación, entrega y otros relacionados y razonables para un equipo médico duradero. Usted puede ser responsable de reparaciones de equipo médico duradero si se deben a mal uso o pérdida. El equipo médico duradero incluye, entre otros:

• oxígeno y equipo para oxígeno; • monitores de apnea; • máquinas nebulizadoras, máscaras faciales, tubos, medidores de flujo respiratorio máximo y

suministros relacionados; • aparatos espaciadores para inhaladores de dosis medidas; • suministros de colostomía (se limita a bolsas, placas faciales, cinturones, catéteres de irrigación y

barreras para la piel).

Además, cubrimos los siguientes equipos médicos duraderos y suministros para el tratamiento de la diabetes, cuando se considere médicamente necesario:

• monitores de glucosa en sangre diseñados para ayudar a los miembros con visión reducida o ciegos;

• bombas de insulina y todos los suministros relacionados; • aparatos podiátricos para prevenir o tratar problemas del pie relacionados con la diabetes; • ayudas visuales, excluidos lentes, para ayudar a las personas con visión reducida con la

dosificación correcta de insulina.

Dispositivos ortopédicos y ortóticos No cubrimos la mayoría de los dispositivos protésicos y ortopédicos, pero cubrimos los dispositivos implantados internamente y los dispositivos externos que se describen en la sección “Aparatos protésicos y ortopédicos", si se cumplen los siguientes requisitos:

• El dispositivo es de uso general, es diseñado para uso repetido y, principal y generalmente, se utiliza con propósitos médicos.

• El dispositivo es el dispositivo estándar que cumple adecuadamente con sus necesidades médicas. • Usted recibe el dispositivo del proveedor o vendedor que Molina Healthcare selecciona.

Cuando se cubre un dispositivo protésico u ortopédico, la cobertura incluye el acondicionamiento y ajuste del dispositivo, la reparación o el reemplazo del dispositivo (a menos que se deba a la pérdida o el mal uso) y los servicios para determinar si necesita un dispositivo protésico u ortopédico. Si cubrimos un dispositivo de reemplazo, usted paga los costos compartidos que se aplicarían para la obtención de dicho dispositivo, según se especifica a continuación.


Dispositivos implantados internamente Cubrimos dispositivos ortopédicos y ortóticos, tales como marcapasos, lentes intraoculares, implantes cocleares, dispositivos de audición osteointegrados y articulaciones de la cadera si estos aparatos se implantan internamente durante una cirugía que esté cubierta de otra manera por nosotros. Para los dispositivos que se implantan internamente, consulte las secciones "Servicios hospitalarios para pacientes internados" o "Servicios ambulatorios en centros/hospitales" (según correspondan), en el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc., para consultar los costos compartidos a esos dispositivos.

Dispositivos externos Cubrimos los siguientes dispositivos ortopédicos y ortóticos externos:

• Dispositivos ortopédicos y accesorios de instalación para restaurar un método de habla después de la extracción de toda o parte de la laringe (esta cobertura no incluye máquinas productoras de voz electrónicas, que no son dispositivos ortopédicos).

• Prótesis necesarias después de una mastectomía médicamente necesaria, incluidas las prótesis hechas a medida cuando sea médicamente necesario y hasta tres sostenes necesarios cada 12 meses cuando sea necesario sostener una prótesis.

• Aparatos de podología (incluido el calzado) para evitar o tratar complicaciones relacionadas con la diabetes cuando un podólogo participante los recete.

• Prendas de compresión para quemaduras, y mantas y prendas para linfedema. • Fórmula enteral para clientes que requieren de tubo de alimentación de acuerdo con las pautas de

Medicare. • Prótesis para sustituir una parte del cuerpo facial externa (de forma total o parcial) que ha sido

retirada o alterada como resultado de una enfermedad, lesión o defecto congénito. • Prótesis utilizadas para reemplazar una parte faltante (tales como una mano, brazos o piernas) que

sea necesaria para aliviar o corregir una enfermedad, lesión o defectos congénitos, incluidos los aparatos ortopédicos (no los aparatos ortopédicos de ortodoncia), limitados a equipos médicamente adecuados y sujetos a autorización previa. La reparación o el reemplazo de dicha prótesis es un servicio cubierto únicamente cuando se considere médicamente necesario y están sujetos a una autorización previa.

Para dispositivos externos, se aplicarán los costos compartidos de equipo médico duradero.

Atención médica domiciliaria Cubrimos estos servicios de atención médica domiciliaria, es decir, servicios de salud proporcionados en una base de tiempo parcial, intermitente a una persona confinada a su casa debido a una enfermedad física, cuando dichos servicios sean médicamente necesarios, remitidos por su PCP y aprobados por Molina Healthcare:

• visitas de medio tiempo por parte de enfermeras especializadas; • consultas de enfermeras; • servicios de atención médica en el hogar; • fisioterapia, terapia ocupacional o del habla; • servicios sociales médicos; • servicios de auxiliares médicos domiciliarios; • suministros médicos; • aparatos médicos necesarios.


Los siguientes servicios de atención médica domiciliaria están cubiertos conforme a este Contrato:

• Hasta cuatro horas por consulta con una enfermera, trabajador social médico, terapeuta físico, ocupacional o del habla, o auxiliar médico domiciliario.

• Hasta un máximo de 100 visitas por año natural (incluidas todas las visitas de atención médica domiciliaria).

Debe tener una autorización previa para todos los servicios médicos domiciliarios, antes de obtener el servicio. Consulte la sección “Exclusiones” de esta EOC para obtener una descripción de las limitaciones de los beneficios y las excepciones aplicables. SERVICIOS DE TRANSPORTE

Transporte médico de emergencia Cubrimos servicios de transporte médico de emergencia (ambulancia terrestre) o transporte en ambulancia proporcionados a través del sistema de auxilio para emergencias “911” cuando sea médicamente necesario. Estos servicios están cubiertos solo cuando otros tipos de transporte pueden poner en riesgo su salud o seguridad. Los servicios de transporte médico de emergencia cubiertos se prestarán al costo compartido identificado en el Resumen de beneficios y cobertura, hasta cualquier tarifa negociada o el cargo acostumbrado y habitual de Molina para dichos servicios, lo que fuese menor. OTROS SERVICIOS

Servicios de diálisis Cubrimos los servicios de diálisis aguda y crónica si se cumplen todos los siguientes requisitos:

• Los servicios son proporcionados dentro de nuestra área de servicio. • Cumple con todos los criterios médicos elaborados por Molina Healthcare.

Servicios quiroprácticos Cubrimos los servicios de diagnóstico y tratamiento quiropráctico proporcionados por proveedores participantes autorizados y adecuados para el tratamiento de sus afecciones. La cobertura de atención quiropráctica se limita a 20 consultas por cada año natural, salvo para fines de habilitación o rehabilitación. Se aplican los costos compartidos correspondientes a los servicios ambulatorios.

Servicios de acupuntura Cubrimos los servicios de diagnóstico y tratamiento de acupuntura únicamente proporcionados para los servicios de habilitación y rehabilitación, proporcionados por proveedores participantes autorizados y adecuados para el tratamiento de sus afecciones. La cobertura incluye los servicios de acupuntura gratuitos sin autorización previa para afecciones médicas específicas. La cobertura no incluye la terapia de mantenimiento. La cobertura de servicios de acupuntura se limita a 20 consultas por cada año natural, salvo para fines de habilitación o rehabilitación. Se aplican los costos compartidos correspondientes a los servicios ambulatorios. SERVICIOS CUBIERTOS PROPORCIONADOS MIENTRAS VIAJA FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO, (INCLUSO LOS ESTADOS UNIDOS) Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención médica urgente y servicios de emergencia mientras viaja fuera del área de servicio, incluidos los viajes fuera de los Estados Unidos. Si necesita servicios de


atención médica urgente mientras viaja fuera de los Estados Unidos o fuera del área de servicio, diríjase a su centro de atención médica urgente más cercano o a su sala de emergencias más cercana. Si usted necesita servicios de emergencia mientras viaja fuera de los Estados Unidos, utilice el número telefónico de emergencia del país o del territorio, o diríjase a la sala de emergencias más cercana.

Si recibe servicios de atención médica mientras viaja fuera de los Estados Unidos o fuera del área de servicio deberá pagar los cargos del proveedor no participante cuando obtenga estos servicios. Usted puede presentar un reclamo para el reembolso a Molina Healthcare por los cargos que usted pagó por los servicios cubiertos proporcionados a usted por el proveedor no participante. Los miembros son responsables de asegurar que los reclamos o registros de dichos servicios sean debidamente traducidos, y que el cambio monetario se identifique claramente cuando presente los reclamos por servicios recibidos fuera de los Estados Unidos. Las historias clínicas de servicio/tratamiento también pueden ser necesarias para el reembolso apropiado de Molina. Debe presentar sus reclamos para el reembolso por los servicios cubiertos de la siguiente manera: Molina Healthcare P.O. Box 22801 Long Beach, CA 90801

Antes de que pueda hacer el pago, Molina Healthcare debe verificar los reclamos para el reembolso de los servicios cubiertos mientras está de viaje fuera de los Estados Unidos. Molina calculará la cantidad autorizada que estará cubierta para servicios de atención médica urgente y servicios de emergencia mientras viaja fuera del área de servicio de acuerdo con las leyes estatales y federales. Debido a que estos servicios son realizados por un proveedor no participante que solo le reembolsará la suma autorizada, que puede ser menor que la suma que le haya cobrado el proveedor no participante. Usted no tendrá derecho a recibir reembolso por los cargos por servicios de atención médica o tratamiento que se excluyen de la cobertura bajo esta EOC, específicamente quienes identifique en “Servicios prestados fuera de los Estados Unidos (o el área de servicio)" en la sección “Exclusiones" de esta EOC.

Servicios de Audición No cubrimos audífonos (salvo los dispositivos implantados internamente y los audífonos para dependientes menores de 21 años, según se describe en la sección “Servicios pediátricos”). Cubrimos los siguientes:

• Exámenes de audición rutinarios que sean servicios de atención médica preventiva sin cargo.

EXCLUSIONES

¿Qué está excluido de la cobertura según mi plan? Esta sección de “Exclusiones" enumera los artículos y servicios específicos excluidos de la cobertura bajo esta EOC. Estas exclusiones se aplican a todos los servicios que, de otra manera, serían cubiertos conforme a esta EOC, sin tener en cuenta si los servicios se encuentran dentro del alcance de la licencia o certificado de un proveedor. Exclusiones adicionales que solo se aplican a un beneficio particular aparecen en la descripción de ese beneficio en la sección “¿Qué cubre mi Plan?”.


Ciertos exámenes y servicios Exámenes físicos y otros servicios 1) necesarios para obtener o conservar un empleo o participación en programas de empleo, 2) necesarios para obtener un seguro médico o un otorgamiento de licencia, o 3) en la orden judicial o requeridos para obtener la libertad bajo palabra o la libertad condicional. Esta exclusión no se aplica si un médico proveedor participante determina que los servicios son médicamente necesarios.

Servicios de cosmetología Los servicios que están diseñados principalmente para cambiar o mantener su apariencia, excepto que esta exclusión no se aplique a ninguno de los siguientes:

• Los servicios cubiertos en “Cirugía reconstructiva”, en la sección “¿Qué cubre mi plan?”. • Los siguientes dispositivos cubiertos en “Dispositivos ortopédicos y ortóticos” en la sección “¿Qué

cubre mi plan?”: implantes testiculares realizados como parte de una cirugía reconstructiva cubierta, prótesis mamarias necesarias luego de una mastectomía y prótesis para remplazar la totalidad o parte de una parte externa del rostro.

Cuidado de custodia Asistencia con actividades de la vida cotidiana (por ejemplo, caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, comer, ir al baño y tomar medicamentos). Esta exclusión no aplica a la asistencia en actividades de la vida diaria que se proporciona como parte de la cobertura de cuidados paliativos, centro de enfermería especializada o atención en hospital para pacientes internados.

Servicios dentales y de ortodoncia Los servicios dentales y de ortodoncia, tales como rayos X, aparatos, implantes, servicios proporcionados por dentistas u ortodoncistas, servicios dentales después de una lesión causada por un accidente en los dientes y servicios dentales que resulten del tratamiento médico, como la cirugía en el tratamiento por radiación y de mandíbula. Esta exclusión no se aplica a los servicios cubiertos en la sección “Servicios dentales y de ortodoncia”, en la sección “¿Qué cubre mi plan?”.

Nutricionistas Los servicios de un nutricionista no son un beneficio cubierto.

Materiales desechables Materiales desechables para uso en el hogar, tales como vendajes, gasa, cinta adhesiva, antisépticos, apósitos, vendas tipo Ace y pañales, protectores absorbentes y otros materiales para incontinencia. Esta exclusión no se aplica a los materiales desechables que se detallan como cubiertos en la sección “¿Qué cubre mi plan?”. Medicamentos para la disfunción eréctil

Cobertura de los medicamentos para la disfunción eréctil, a menos que lo requiera la ley estatal.

Servicios experimentales o de investigación Cualquier servicio médico, incluyendo procedimientos, medicamentos, instalaciones y dispositivos acerca de los que Molina Healthcare ha determinado que su seguridad o efectividad no han sido demostradas en comparación con los servicios médicos convencionales.


Esta exclusión no se aplica a ninguno de los siguientes:

• Los servicios cubiertos en “Ensayos clínicos aprobados”, en la sección “¿Qué cubre mi plan?”.

Consulte la sección de "Revisión médica independiente" para obtener información acerca de la revisión médica independiente relacionada con la denegación de las solicitudes de servicios experimentales o de investigación.

Tratamiento contra la caída del cabello o para su crecimiento No cubrimos los artículos y servicios para la promoción, la prevención u otro tratamiento de la pérdida del cabello o el crecimiento del cabello.

Servicios por infertilidad Molina Healthcare no cubre los servicios por infertilidad salvo lo que se establece específicamente en “Servicios de médicos y otros profesionales”, en la sección “¿Qué cubre mi plan?”. A continuación se mencionan algunos ejemplos de servicios y costos que Molina no cubre:

• Todos los servicios relacionados con la inseminación artificial y cualquier costo relacionado con la obtención, la preparación y el almacenamiento de esperma para la inseminación artificial, incluidos los honorarios del donante.

• Todos los servicios relacionados con la concepción por medios artificiales, como trasplantes de óvulos, la transferencia intratubárica de gametos (GIFT, por sus siglas en inglés), semen y óvulos (y servicios relacionados con la obtención y almacenamiento), la fertilización in vitro (IVF, por sus siglas en inglés) y la transferencia intratubárica de cigoto (ZIFT, por sus siglas en inglés).

• Cirugía de reversión de la esterilización voluntaria. • Paternidad sustituta. • Los medicamentos para infertilidad, incluidos los medicamentos orales para la infertilidad.

Cuidado intermedio Atención en un centro autorizado de cuidados intermedios. Esta exclusión no aplica a los servicios cubiertos por las subsecciones “Equipo médico duradero”, “Atención médica domiciliaria” y “Cuidados paliativos”, en la sección “¿Qué cubre mi plan?”.

Los artículos y servicios que no son para la atención médica Molina Healthcare no cubre los servicios que no están destinados a la atención médica. Los ejemplos de estos tipos de servicios son:

• enseñanza de buenos modales; • servicios de enseñanza y apoyo para desarrollar habilidades de planificación, como la de

actividades diarias y de tareas o proyectos; • artículos y servicios que aumentan el conocimiento académico o las habilidades; • servicios de enseñanza y apoyo para aumentar la inteligencia; • asesoramiento académico o tutoría de habilidades, tales como gramática, matemática y gestión del

tiempo; • enseñanza de lectura, ya sea que tenga o no dislexia; • pruebas educacionales; • enseñanza de arte, baile, montar a caballo, música, juegos o natación; • enseñanza de habilidades para el empleo o con propósitos vocacionales; • capacitación profesional o enseñanza de habilidades vocacionales;


• cursos de crecimiento profesional; • capacitación para un trabajo específico o asesoramiento de empleo; • terapia acuática y otra clase de hidroterapia.

Artículos y servicios para corregir defectos de refracción del ojo Los artículos y servicios (tales como la cirugía de la vista o lentes de contacto para modificar los ojos) para la corrección de defectos de refracción del ojo, tales como miopía, hiperopía o astigmatismo, excepto aquellos servicios cubiertos que aparecen en "Servicios pediátricos para la vista" en la sección "¿Qué cubre mi plan?".

La terapia de masajes y los tratamientos alternativos No cubrimos los tratamientos alternativos incluidos, entre otros, la terapia de masajes, la aromaterapia o la hipnoterapia. Nutrición oral

Nutrición oral para pacientes ambulatorios, tales como suplementos nutricionales o dietéticos, fórmulas especializadas, suplementos, suplementos a base de hierbas, ayuda para pérdida de peso, fórmulas y alimentos.

Esta exclusión no se aplica a ninguno de los siguientes:

• Fórmulas y productos alimenticios especiales cuando sean recetados para el tratamiento de fenilcetonuria u otros defectos congénitos del metabolismo que incluyan aminoácidos, de acuerdo con la sección de “fenilcetonuria (PKU)" de esta EOC.

Servicios de atención privada de enfermería No cubrimos los servicios de atención privada de enfermería.

Atención residencial Atención en un centro donde usted permanezca durante la noche, salvo que esta exclusión no aplique cuando la estancia durante la noche sea parte de la atención cubierta en un hospital, un centro de enfermería especializada, servicios de respiro para pacientes internados cubierto en la sección “Atención de cuidados paliativos”, un establecimiento con licencia que proporciona servicios residenciales para crisis cubiertos en “hospitalización psiquiátrica y programas de tratamiento psiquiátrico intensivo” en la sección “Servicios de Salud Mental”, o un centro autorizado de proporcionar servicios de transición de recuperación residencial cubiertos en la sección de “Servicios de trastorno por abuso de sustancias”.

Servicios y artículos de atención podológica de rutina Los artículos y servicios de atención podológica de rutina que no sean médicamente necesarios (por ejemplo, médicamente necesarios para el tratamiento de diabetes).

Servicios no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos Los medicamentos, suplementos, pruebas, vacunas, aparatos, materiales radioactivos y cualquier otro servicio que por ley requiera la aprobación de la FDA para ser vendido en los Estados Unidos, pero que no cuente con dicha aprobación. Esta exclusión se aplica a los servicios proporcionados en cualquier lugar, incluso fuera de los Estados Unidos.


Esta exclusión no aplica a los servicios cubiertos en “Ensayos clínicos aprobados” en la sección “Qué cubre mi Plan”.

Consulte la sección de "Revisión médica independiente para las denegaciones de terapias experimentales o de investigación" para obtener información acerca de la revisión médica independiente relacionada con la denegación de las solicitudes de servicios experimentales o de investigación.

Servicios proporcionados por personas que no tienen licencia No cubrimos los servicios cubiertos prestados por personas que no requieren de licencias o certificados estatales para proporcionar servicios de atención médica, a excepción que de otro modo se proporcione según esta EOC.

Servicios relacionados con un servicio no cubierto Cuando un servicio no está cubierto, todos los servicios relacionados con el servicio no cubierto están excluidos, excepto los servicios que Molina Healthcare, de otra forma, cubriría para el tratamiento de complicaciones del servicio no cubierto. Por ejemplo, si usted se somete una cirugía cosmética sin cobertura, Molina Healthcare no cubrirá los servicios que reciba en la preparación para la cirugía o para la atención de seguimiento. Si posteriormente sufre una complicación potencialmente mortal, como una infección grave, esta exclusión no se aplicaría y Molina Healthcare cubriría los servicios que Molina Healthcare de otra manera cubre para el tratamiento de esta complicación.

Madre sustituta Servicios para cualquier persona en relación con un acuerdo de sustitución, con la excepción de los servicios cubiertos de otra manera proporcionados a un miembro que es un sustituto. Un acuerdo de madre sustituta es aquel en el que una mujer (la madre sustituta) acuerda quedar embarazada y entregar al bebé a otra persona o personas que pretenden criar al niño.

Gastos de viaje y alojamiento La mayoría de los gastos de viaje y alojamiento no están cubiertos. Molina Healthcare puede pagar ciertos gastos que Molina Healthcare autorice previamente de acuerdo con las pautas de alojamiento de viaje y de Molina. Las pautas de Molina Healthcare de viajes y alojamiento están disponibles en nuestro Centro de Apoyo al Cliente llamando al número de teléfono gratuito 1 (888) 295-7651 o llame a nuestro TTY dedicado para sordos o personas con problemas de audición sin costo al 1 (800) 659-8331 o marque 711 para el servicio de telecomunicaciones.

Servicios fuera de la red En el caso de que los servicios cubiertos médicamente necesarios no se encuentren razonablemente disponibles a través de Proveedores Participantes, puede solicitar una revisión de Autorización Previa para determinar si se le garantizaría la obtención de Servicios cubiertos de un Proveedor no participante a través de la revisión de una Necesidad Médica para la condición médica solicitada específicamente. Si los servicios cubiertos no se encuentran razonablemente disponibles a través de los proveedores participantes, Molina evaluará la necesidad médica de tales servicios solicitados por su PCP, especialista u otro proveedor médico, y si se garantiza y proporciona acceso a proveedores no participantes como servicios cubiertos para la condición médica solicitada específicamente hasta la menor de toda tasa negociada o la tasa usual y razonable para tales servicios.


Servicios cubiertos provistos mientras viaja fuera de los Estados Unidos (o fuera del área de servicio) No están cubiertos los servicios ni los suministros proporcionados a un miembro fuera de los Estados Unidos, si el miembro viajó al lugar con el propósito de recibir los servicios médicos, materiales o medicamentos. Además, atención médica rutinaria, atención médica preventiva, atención primaria, atención especializada y servicios para pacientes internados no están cubiertos cuando sean suministrados fuera de los Estados Unidos o en cualquier otro lugar fuera del área de servicio, salvo que sean servicios de atención médica urgente o servicios de emergencia proporcionados a un cliente mientras viaja.

Cuando se produce la defunción fuera de los Estados Unidos, la evacuación médica y repatriación de restos no está cubierta.

COORDINACIÓN DE BENEFICIOS Esta disposición sobre coordinación de beneficios (“COB”, por sus siglas en inglés) se aplica cuando una persona tiene cobertura para atención médica en más de un plan. Para los fines de esta disposición sobre COB, el plan se define a continuación.

El orden de las reglas de determinación de beneficio rige el orden en que cada plan pagará un reclamo de beneficios. El plan que paga primero se denomina "Plan primario". El plan primario debe pagar beneficios de acuerdo con las disposiciones de la póliza, sin considerar la posibilidad de que el otro plan puede cubrir algunos gastos. El plan que paga después del plan primario es el “Plan secundario”. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga para que los pagos de todos los planes no excedan el 100 % de los gastos de asignación totales.

Definiciones (aplicables a esta cláusula de COB)

Un “plan” proporciona beneficios o servicios de atención médica o dental o tratamiento. Si se utilizan contratos diferentes para brindar cobertura coordinada a miembros de un grupo, dichos contratos se consideran partes del mismo plan, y no hay COB entre estos.

1. El Plan incluye lo siguiente: contratos de seguro grupales y no grupales; contratos con Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés), planes de panel cerrado u otras formas de cobertura de tipo grupal o no grupal (ya sea asegurada o no asegurada); componentes de atención médica de contratos de atención a largo plazo, como atención de enfermería especializada; beneficios médicos conforme a contratos de automóviles individuales o grupales, y Medicare o cualquier otro plan del gobierno federal, según lo permitan las leyes.

2. El Plan no incluye lo siguiente: cobertura de indemnización hospitalaria u otra cobertura de indemnización fija; cobertura solo de accidentes; cobertura de enfermedad o accidente especificados; cobertura médica con beneficio limitado, según lo definido por el estado; cobertura de accidente escolar; beneficios por componentes no médicos de pólizas de atención a largo plazo; pólizas complementarias de Medicare; pólizas de Medicaid; ni cobertura según conforme a otros planes gubernamentales federales, a menos que lo permita la ley.

Cada contrato para la cobertura conforme a (1) o (2) es un plan separado. Si un plan consta de dos partes y las reglas de la COB solo se aplican a uno de las dos, cada una de las partes se maneja como un plan separado:


• “Este plan” hace referencia, en una disposición sobre la COB, a la parte del acuerdo que proporciona los beneficios de atención médica a los que se aplica la disposición sobre COB y que pueden reducirse a causa de los beneficios de otros planes. Cualquier otra parte del contrato con la referencia de proporcionar beneficios de atención médica se la considera separada de este plan. Un contrato puede aplicar una cláusula de la COB para ciertos beneficios, tales como los beneficios dentales, para coordinar solo con beneficios similares, y puede aplicar otra disposición de la COB para coordinar otros beneficios.

La orden de las reglas de determinación de beneficio de determinar si este plan es un plan primario o el plan secundario cuando la persona que tiene cobertura para atención médica en más de un plan. Cuando este plan es el primario, determina primero el pago de sus beneficios antes que los de cualquier otro plan, sin considerar los beneficios de otros planes. Cuando este plan es el secundario, determina sus beneficios después de los de otro plan y puede reducir los beneficios que paga para que todos los beneficios del plan no excedan el 100 % de los gastos de asignación totales. Cuando una persona tiene cobertura a través de más de dos planes, este plan puede ser el primario con respecto a uno o más planes y puede ser el plan secundario en relación con otros planes.

Un “gasto de asignación” es un gasto de atención médica, incluidos los deducibles, coseguros y copagos, que esté cubierto, por lo menos en parte, por cualquier plan que cubra a la persona. Cuando un plan proporciona beneficios en la forma de los servicios, el valor razonable en efectivo de cada servicio se considerará gastos de asignación y es un beneficio pagado. Un gasto que no está cubierto por cualquier plan que cubra a la persona no es un gasto de asignación. Además, cualquier gasto que un proveedor por la ley o según un acuerdo contractual tenga prohibido cobrar al miembro no constituye un gasto de asignación.

Los siguientes son ejemplos de los gastos que no son gastos aprobados:

La diferencia entre el costo de una habitación semiprivada de hospital y una habitación privada de hospital no es un gasto de asignación, a menos que uno de los planes brinde cobertura para los gastos de habitación privada del hospital.

1. Si una persona está cubierta por dos o más planes que computen sus pagos de beneficios en función de las tarifas usuales y normales o de metodología de reembolso programada de valor relativo u otra metodología similar de reembolso, cualquier suma que exceda el reembolso máximo por un beneficio específico no es un gasto de asignación.

2. Si una persona está cubierta por dos o más planes que proporcionen beneficios o servicios en función de tarifas negociadas, una suma que exceda los máximos de tarifas negociadas no constituye un gasto de asignación.

3. Si una persona está cubierta por un plan que calcula sus beneficios o servicios en función de tarifas usuales y normales o de metodología de reembolso programada de valor relativo u otra metodología similar de reembolso, así como por otro plan que proporciona sus beneficios o servicios en función de tarifas negociadas, el acuerdo de pago del plan primario constituirá el gasto de asignación para todos los planes. Sin embargo, si el proveedor está contratado por el Plan secundario para suministrar el beneficio o servicio por una tarifa negociada específica o una suma de pago diferente del acuerdo de pago


del plan primario, y, si lo permite el contrato del proveedor, la tarifa negociada o el pago será el gasto de asignación utilizado por el plan secundario para determinar sus beneficios.

4. La suma de cualquier reducción del beneficio por parte del plan primario debido a que el miembro no ha cumplido con las disposiciones del plan no es un gasto de asignación. Ejemplos de estos tipos de disposiciones del plan incluyen la segunda opinión para cirugía, certificación previa de admisión y acuerdos de proveedor preferido.

“Plan de panel cerrado” es un plan que brinda a los miembros beneficios de atención médica principalmente en forma de servicios a través de un panel de proveedores que tienen un contrato con el plan o que son empleados de este. Además, excluye la cobertura de servicios proporcionados por otros proveedores, excepto en casos de emergencia o remisión por parte de un miembro del panel.

“Padre con custodia” es el padre o la madre que, por sentencia judicial, ha quedado a cargo de la custodia de sus hijos o, en ausencia de una sentencia judicial, es el padre o la madre con quien el niño vive más de la mitad del año natural, con exclusión de cualquier visita provisional.

Orden de las reglas de determinación de beneficios Cuando una persona está cubierta por dos o más planes, las reglas para determinar el orden de pagos de beneficios son los siguientes:

A. El plan primario paga o proporciona sus beneficios de acuerdo con sus disposiciones de la cobertura y sin importar los beneficios de cualquier otro plan. 1. Con excepción de lo mencionado en el párrafo (2), un plan que no contiene una disposición

de coordinación de beneficios coherente con esta norma siempre será el primario, a menos que las disposiciones de ambos planes indiquen que el plan en cumplimiento es primario.

2. La cobertura que se obtenga en virtud de la membresía en un grupo está diseñada para complementar una parte de un paquete de beneficios básicos y establece que esta cobertura complementaria será el exceso de cualquier otra parte del plan ofrecida por el titular del Contrato. Ejemplos de estos tipos de situaciones son las coberturas de servicios médicos principales que se superponen sobre los beneficios hospitalarios y quirúrgicos básicos del plan, así como las coberturas de tipo de seguro que están escritas en relación con un plan de panel cerrado para proporcionar beneficios fuera de la red.

B. Un plan puede considerar los beneficios pagados o proporcionados por otro plan en el cálculo del pago de sus beneficios solo cuando es secundario a ese plan. Cada plan determina su orden de beneficios con la primera de las siguientes reglas que corresponda:

(1) No dependiente o dependiente. El plan que cubre a la persona de cualquier forma menos dependiente, por ejemplo, como empleado, miembro, titular de la póliza, suscriptor o jubilado, se considera el plan primario. El plan que cubre a la persona como dependiente es el plan secundario. Sin embargo, si la persona es beneficiaria de Medicare y, como resultado de la ley


federal, Medicare es secundario con respecto al plan que cubre a la persona como dependiente, y primario respecto del Plan que cubre a la persona que no sea dependiente (p. ej., un empleado jubilado), entonces, el orden de los beneficios entre los dos planes se revierte para que el plan que cubre la persona como empleado, miembro, titular de la póliza, suscriptor o jubilado sea el plan secundario, y el otro sea el primario.

(2) Hijo dependiente cubierto por más de un plan. A menos que exista una sentencia judicial que indique lo contrario, cuando un hijo dependiente está cubierto por más de un plan, el orden de los beneficios se determina de la siguiente manera:

(a) Para un hijo dependiente cuyos padres estén casados o vivan juntos, así se hayan casado o no alguna vez:

• El plan del padre o madre cuyo cumpleaños caiga antes en el año natural es el plan primario.

• Si ambos padres tienen la misma fecha de nacimiento, el plan que haya cubierto al padre o madre durante más tiempo será el primario.

Sin embargo, si el plan de un cónyuge tiene alguna otra regla de coordinación (por ejemplo, una "regla de género" que indica que el plan del padre siempre es primario), nosotros seguiremos las reglas de ese plan.

(b) Para un hijo dependiente cuyos padres estén divorciados, separados o ya no viven juntos, así hayan estado casados alguna vez o no, aplicará alguna de las siguientes opciones:

(i) Si una sentencia judicial determina que uno de los padres es responsable de los gastos de atención médica o de la cobertura para atención médica del hijo dependiente, y el plan de dicho padre tiene conocimiento real de dicha determinación, ese plan será el primario. Esta regla aplica para los años del plan que comiencen después de que el plan reciba el aviso de la sentencia judicial.

(ii) Si una sentencia judicial determina que ambos padres son responsables de los gastos de atención médica o de la cobertura para atención médica del hijo dependiente, el orden de beneficios estará determinado por las disposiciones del Subpárrafo (a).

(iii) Si una sentencia judicial determina que ambos padres tienen custodia compartida sin especificar que uno es responsable de los gastos de atención médica o de la cobertura para atención médica del hijo dependiente, el orden de beneficios estará determinado por las disposiciones del Subpárrafo (a).

(iv) Si no hay una sentencia judicial que determine la responsabilidad de los gastos de atención médica o de la cobertura para atención médica del hijo dependiente, el orden de beneficios del niño será el siguiente:

• el plan que cubre al padre con la custodia; • el plan que cubre al cónyuge del padre con la custodia; • el plan que cubre al padre sin la custodia; y luego; • el plan que cubre al cónyuge del padre sin la custodia.


(c) Para un hijo dependiente cubierto por más de un plan de las personas que no sean sus padres, las disposiciones de los párrafos (a) o (b) anteriores determinarán el orden de los beneficios, como si las personas fueran de los padres del niño.

(3) Empleado activo o empleado retirado o despedido. El plan que cubre a una persona como empleado activo, es decir, un empleado que no esté ni despedido ni retirado, será el plan primario. El plan que cubre a esa misma persona como empleado retirado o despedido será el plan secundario. Lo mismo será verdad si una persona es dependiente de un empleado activo, y esa misma persona es dependiente de un empleado retirado o despedido. Si el otro plan no tiene esta regla, y, como resultado, los planes no acuerdan el orden de los beneficios, esta regla se ignorará. Esta regla no se aplica si la regla denominada D (1) puede determinar el orden de beneficios.

(4) Continuidad de la cobertura por el estado o COBRA. Si una persona cuya cobertura se proporciona de acuerdo con COBRA o con un derecho de continuidad proporcionado por una ley estatal u otra ley federal adicional está cubierta por otro plan, será el plan primario aquel que cubre a la persona como empleado, miembro, suscriptor o jubilado o que cubre a la persona como dependiente de un empleado, miembro, suscriptor o jubilado. COBRA u otra cobertura de continuidad estatal o federal será el plan secundario. Si el otro plan no tiene esta regla, y, como resultado, los planes no acuerdan el orden de los beneficios, esta regla se ignorará. Esta regla no se aplica si la regla denominada D (1) puede determinar el orden de beneficios.

(5) Mayor o menor duración de la cobertura. El plan que cubre a la persona como empleado, miembro, titular de la póliza, suscriptor o jubilado durante más tiempo será el plan primario, y el plan que cubre a la persona durante el período más corto será el secundario.

(6) Si las reglas anteriores no determinan el orden de los beneficios, los gastos de asignación deberán ser compartidos de forma equitativa entre los planes que cumplen con la definición de plan. Además, este plan no pagará más de lo que hubiera pagado si hubiera sido el plan primario.

Efecto en los beneficios de este plan Cuando este Plan es secundario, puede reducir sus beneficios para que el total de los beneficios pagados o proporcionados por todos los planes durante un año del plan no superen los gastos de asignación totales. En la determinación de la suma que se pagará por cualquier reclamo, el plan secundario calculará los beneficios que hubiera pagado en ausencia de otros planes de cobertura para atención médica y aplicará esa suma calculada a cualquier gasto de asignación conforme a su plan que no abone el plan primario. El plan secundario luego puede reducir su pago por la suma para que, si se combina con la suma pagada por el plan primario, los beneficios totales pagados o proporcionados por todos los planes por el reclamo no excedan el gasto de asignación total por dicho reclamo. Además, el plan secundario deberá acreditar a su deducible toda suma que se hubiera acreditado a su deducible en la ausencia de la otra cobertura para atención médica.

Si un miembro se inscribe en dos o más planes de panel cerrado y, si, por cualquier motivo, como la prestación de servicio por un proveedor que no sea del panel, los beneficios no son pagaderos por un plan de panel cerrado; la COB no se aplicará entre el plan y otros planes de panel cerrado.


Derecho a recibir y divulgar la información necesaria Se necesitan algunos datos sobre la cobertura para atención médica y los servicios para aplicar las reglas de la COB y para determinar los beneficios adeudados conforme a este y otros planes. Molina puede obtener la información que necesita de organizaciones o personas o entregárselas a otras con el propósito de aplicar esas reglas y determinar los beneficios pagaderos conforme a este y otros planes que cubra a la persona que reclame beneficios. No necesitamos informar a ninguna persona ni obtener su consentimiento para hacerlo. Cada persona que reclame beneficios conforme a este plan debe proporcionar a Molina cualquier dato que necesite para aplicar esas reglas y determinar los beneficios pagaderos. Si no nos brinda la información que necesitamos para aplicar estas reglas y determinar los beneficios pagaderos, su reclamo de beneficios será denegado.

Centro de pago Un pago realizado en virtud de otro plan puede incluir una suma que debería haber pagado conforme a este plan. Si lo hace, Molina quizás pague esa suma a la organización que realizó ese pago. Esa suma luego se tratará como si fuera un beneficio pagado de acuerdo con este plan. Nosotros no tendremos que pagar esa suma de nuevo. El término “pago realizado” incluye proporcionar beneficios en la forma de los servicios, en cuyo caso, “pago realizado” significa el valor razonable en efectivo de los beneficios proporcionados en la forma de servicios.

Derecho de recuperación Si la suma de los pagos hechos por Molina es mayor que lo que deberíamos haber pagado conforme a esta cláusula de la COB, podemos recuperar el exceso de una o más de las personas a las que pagamos o por quienes le hubiéramos pagado, o cualquier otra persona u organización que podría ser responsable de los beneficios o servicios proporcionados al miembro. La “suma de los pagos realizados” incluye el valor razonable en efectivo de los beneficios proporcionados en el formulario de los servicios.

Si considera que no hemos pagado un reclamo correctamente, primero debe intentar resolver el problema comunicándose con nosotros. Siga los pasos que se describen en la sección “Quejas”, a continuación. Si aún no está satisfecho, puede llamar a la Oficina del Superintendente de Seguros de Nuevo México para recibir instrucciones acerca de cómo presentar una queja como consumidor. Llame al 1-855-4ASK-OSI (1-855-427-5674), o visite la página web de la Oficina de la superintendencia de seguros en www.osi.state.nm.. Llámenos.

Responsabilidad de un tercero Acepta que si los servicios cubiertos se proporcionan para tratar una lesión o enfermedad ocasionada por un acto ilegal u omisión de otra persona o tercero, siempre que usted resulte ileso de todos los demás daños que resulten del acto ilegal u omisión antes de que Molina Healthcare tenga derecho a recibir reembolso, usted debe: • Reembolsar a Molina Healthcare por el costo razonable de los servicios pagados por Molina

Healthcare en la medida permitida por la ley de Nuevo México, inmediatamente al cobrar los daños, ya sea por acción o ley, acuerdo o de otra forma.

• Cooperar completamente con la realización de Molina Healthcare de los derechos de retención por el valor razonable de los servicios proporcionados por Molina Healthcare en el grado permitido por la ley de Nuevo México. El derecho de embargo de Molina Healthcare se puede presentar a la persona cuyo acto ocasionó las lesiones, a su agente o al tribunal.

http://www.osi.state.nm./


Molina Healthcare tiene derecho al pago, reembolso y subrogación (recuperar los beneficios que paga cuando otro seguro médico proporciona cobertura) en recuperaciones de terceros, y usted deberá cooperar para ayudar completamente a proteger los derechos de Molina Healthcare, incluido el pronto aviso de un caso que involucre la posible recuperación de un tercero. INDEMNIZACIÓN AL TRABAJADOR Molina Healthcare no proporcionará beneficios conforme al presente Contrato que dupliquen los beneficios a los que usted tiene derecho según cualquier ley aplicable de indemnización al trabajador. Usted es responsable de tomar cualquier medida necesaria para obtener el pago conforme a las leyes de indemnización al trabajador, según el sistema de indemnización al trabajador por el que puede esperarse razonablemente el pago. En caso que usted no tome ninguna medida, eximirá de responsabilidad a Molina Healthcare de proveer beneficios en la medida en que el pago podría haber sido esperado razonablemente en virtud de las leyes de indemnización al trabajador. Si surge una disputa entre usted y la compañía aseguradora de compensación laboral, respecto de su capacidad para cobrar según las leyes de compensación laboral, Molina Healthcare le proporcionará los beneficios descritos en este contrato hasta la resolución de la disputa.

Si Molina Healthcare proporciona beneficios que duplican los beneficios a los que usted tienen derecho, conforme a la ley de indemnización laboral, Molina Healthcare tendrá derecho a recibir un reembolso por el costo razonable de dichos beneficios.

RENOVACIÓN Y FINALIZACIÓN ¿Cómo se renueva mi cobertura de Molina Healthcare?

La cobertura se renovará el primer día de cada mes, al momento en que Molina Healthcare reciba el pago de primas anticipadas vencidas. La renovación está sujeta al derecho de Molina Healthcare a modificar esta EOC. Usted debe seguir los procedimientos requeridos por el Mercado de Seguros Médicos para redeterminar su elegibilidad de inscripción todos los años durante el período de inscripción abierta anual del Mercado de Seguros Médicos.

Cambios en primas, deducibles, copagos y beneficios y cobertura:

Todos los cambios en este contrato, incluso los cambios en las primas, beneficios y cobertura o los servicios cubiertos, deducible, copago, coseguro y el máximo anual de gastos de su bolsillo, son efectivos después de haber enviado un aviso con 60 días de anticipación a la dirección del suscriptor que figura en los registros de Molina Healthcare.

¿Cuándo termina mi membresía en Molina Healthcare? (finalización de los beneficios y la cobertura)

La fecha de finalización de su cobertura es el primer día que no esté cubierto por Molina Healthcare (por ejemplo, si su fecha de finalización es el 1 de julio de 2016, su último minuto de cobertura fue a las 11:59 p. m., viernes, 30 de junio de 2017). Si su cobertura finaliza por cualquier motivo, usted debe pagar


todas las sumas adeudadas relacionadas con su cobertura con Molina Healthcare, incluidas las primas, durante el período anterior a la fecha de finalización.

A excepción de un caso de fraude o engaño en el uso de servicios o centros, Molina Healthcare le devolverá dentro de los siguientes 30 días la suma de las primas pagadas a Molina Healthcare que corresponden a cualquier período que no haya expirado de las que se haya recibido el pago junto con los sumas adeudadas debido a reclamaciones, si las hubiere, menos cualquier suma adeudada a Molina Healthcare.

Su membresía a Molina Healthcare se dará por terminada en los siguientes casos:

• Cancelar su cobertura dentro de los siguientes 10 días: Tiene 10 días naturales para examinar esta EOC. Usted puede cancelar su cobertura dentro de los siguientes 10 días a partir de su firma del presente Convenio y Molina Healthcare le reembolsará su prima. Si los servicios cubiertos son recibidos por cualquier miembro durante este período de examen de 10 días, el suscriptor debe pagar el costo total de los servicios cubiertos si se devolvió su prima.

• Si usted ya no cumpla con los requisitos de elegibilidad: Ya no cumple con la edad u otros requisitos de elegibilidad para la cobertura conforme a este Contrato, según lo exigido por Molina Healthcare o el Mercado de Seguros Médicos. Ya no vive en Nuevo México, y vive o trabaja en el condado para el cual solicitó la cobertura en el área de servicio de Molina Healthcare para este Contrato. El Mercado de Seguros Médicos le enviará un aviso de cualquier determinación de elegibilidad. Molina Healthcare le enviará un aviso cuando sepa que se ha mudado fuera del área de servicio. La cobertura finalizará a las 11:59 p. m. del último día del mes posterior al mes en que se hayan enviado cualquiera de esos avisos, a menos que usted solicite una fecha previa de vigencia de finalización.

1. Pérdida de elegibilidad que no está relacionada con la edad. La cobertura finalizará a las 11:59 p. m. del último día del mes posterior al mes en que se hayan enviado cualquiera de esos avisos, a menos que usted solicite una fecha previa de vigencia de finalización.

2. Para hijos dependientes que alcancen el límite de edad de 26 años. La cobertura en conformidad con este acuerdo para un hijo dependiente terminará a las 11:59 p. m del último día del año natural en el cual el hijo dependiente alcance el límite de edad de 26 años, a menos que el hijo sea discapacitado y cumpla con los criterios especificados. Consulte la sección titulada “Límite de edad para niños (niños discapacitados)”.

3. Para un miembro con cobertura solo para niños que alcanza el límite de edad. La cobertura solo para niños de conformidad con este Contrato terminará a las 11:59 p. m. del último día del año natural en la cual el miembro alcanza el límite de edad de 21 años. Cuando la cobertura solo para niños de conformidad con este Contrato termina cuando el miembro ha alcanzado los 21 años; el miembro puede ser elegible en otros productos ofrecidos por Molina a través del Mercado de Seguros Médicos.

• Si solicita la cancelación de inscripción: Usted decide finalizar su membresía y cancelar la

inscripción de Molina Healthcare por medio de un aviso a Molina Healthcare o el Mercado de Seguros Médicos. Su membresía finalizará a las 11:59 p. m. del 14.° día posterior a la fecha de su solicitud o una fecha posterior si así lo solicita. Molina Healthcare puede, a su criterio, aceptar una solicitud de finalización de su membresía en menos de 14 días.


• Tener cobertura solo para niños: La cobertura solo para niños de conformidad con este

Contrato, incluida la cobertura de los miembros de cobertura solo para niños, terminará a las 11:59 p. m. del último del año natural, en el cual el miembro no dependiente alcanza los 21 años. Cuando la cobertura solo para niños de conformidad con este Contrato termina cuando el miembro ha alcanzado los 21 años, el miembro y cualquier dependiente pueden ser elegibles para inscribirse en otros productos ofrecidos por Molina a través del Intercambio de Seguros.

• Cambio en los planes de salud del Mercado de Seguros Médicos: Decide cambiar de Molina Healthcare a otro plan de salud ofrecido por medio del Mercado de Seguros Médicos, o (i) si cancela oportunamente su cobertura conforme a esta EOC dentro de los siguientes 10 días naturales de la firma, (ii) durante un período de inscripción abierta anual u otro período especial de inscripción para la que se determinó elegible de acuerdo con los procedimientos de inscripción especial del Mercado de Seguros Médicos, o (iii) cuando procure inscribir a un nuevo dependiente. Su membresía finalizará a las 11:59 p. m. del día anterior a la fecha de vigencia de la cobertura a través de su nuevo plan de salud.

• Fraude o falsificación: Comete cualquier acción que constituya un fraude, o cualquier falsificación de hechos materiales según los términos de su cobertura con Molina Healthcare, en cuyo caso se enviará un aviso de la finalización y su membresía terminará a las 11:59 p. m. del séptimo día desde la fecha en que se envía por correo el aviso de finalización. Algunos ejemplos incluyen los siguientes:

1. tergiversar información de elegibilidad; 2. presentar una receta médica u orden del médico no válida; 3. hacer mal uso de una tarjeta de identificación del miembro de Molina Healthcare (o

permitir que alguien más la utilice).

Después de sus primeros 24 meses de cobertura, Molina Healthcare no podrá finalizar su cobertura debido a cualquier omisión, inexactitud o declaración si intención en su formulario de solicitud.

Si Molina Healthcare finaliza su membresía con causa, no se le permitirá inscribirse con nosotros en el futuro. También podemos denunciar el fraude criminal y otros actos ilegales a las autoridades apropiadas para su procesamiento.

• Suspensión: Si Molina Healthcare deja de proporcionar o coordinar la prestación de los beneficios de salud para los contratos de plan de servicio de atención médica nuevos o existentes, en ese caso Molina Healthcare le proporcionará un aviso por escrito por lo menos 180 días antes de haberse suspendido dichos contratos.

• Retiro del producto: Molina Healthcare retira este producto del mercado, en cuyo caso le proporcionará aviso por escrito por lo menos 90 días antes de la fecha de finalización.

• Incumplimiento de pago de primas: Si usted no paga las primas exigidas antes de la fecha de vencimiento, Molina Healthcare podrá cancelar su cobertura como se describe a continuación.

Su cobertura en virtud de ciertos beneficios y cobertura finalizará si lo hace su elegibilidad para dichos beneficios. Si se da solo la terminación de determinados beneficios y cobertura cuando un miembro alcanza la mayoría de edad, la cobertura de estos beneficios según esta EOC finalizará a las 11:59 p. m.


del último día del año natural en que el miembro ha alcanzado la edad límite, sin afectar la cobertura de ese miembro de acuerdo con el resto de esta EOC.

PAGOS DE PRIMAS Y FINALIZACIÓN POR FALTA DE PAGO Avisos/finalización de la prima por falta de pago de primas

Las obligaciones de pago de primas son las siguientes:

• el pago de su prima para la cobertura del mes próximo vence a más tardar el primer día de dicho mes. Esta es la “Fecha de vencimiento”. Molina Healthcare le enviará una factura antes de la fecha de vencimiento para el siguiente mes de cobertura. Si Molina Healthcare no recibe el total del pago de la prima vencida hasta la fecha de vencimiento inclusive, Molina Healthcare enviará un aviso de no recepción del pago de la prima y de cancelación de la cobertura (el “Aviso de Pago Atrasado”) a la dirección registrada del suscriptor. Este aviso de pago atrasado incluirá, entre otros datos, lo siguiente:

• una declaración en la que se indique que Molina Healthcare no ha recibido el pago total de la prima y que este Contrato finalizará por falta de pago si no recibimos las primas exigidas antes la fecha de vencimiento del período de gracia, según se describe en el Aviso de pago atrasado;

• la suma de la prima vencida; • ;a fecha y hora específicas de vencimiento de la afiliación del afiliado y cualquier dependiente

inscrito si no recibimos las primas exigidas.

Si ha recibido un aviso de pago atrasado en el que se indica que su cobertura finaliza o no se renueva debido a la falta de pago de su prima, Molina Healthcare le concederá una de las siguientes opciones:

• un período de gracia de 30 días para realizar el pago total de la prima adeudada, si no recibe el pago por adelantado del crédito fiscal anticipado para la prima. Molina procesará el pago para los servicios cubiertos recibidos durante el período de gracia. Seguirá siendo responsable de cualquier prima impaga que le adeude a Molina Healthcare por el período de gracia; o

• un período de gracia de 3 meses para realizar el pago total de la prima adeudada si usted recibe el pago por adelantado del crédito fiscal anticipado para la prima. Molina retendrá el pago de los servicios cubiertos recibidos luego del primer mes del período de gracia hasta que recibamos las primas atrasadas. Si no se reciben las primas al final del período de gracia de tres meses, usted será responsable del pago de los servicios cubiertos recibidos durante el segundo y el tercer mes.

Durante el período de gracia correspondiente para usted, puede evitar que se cancele o que no se renueve este Contrato realizando el pago total de la prima que le debe a Molina Healthcare. Si no realiza el pago total de la prima antes de que finalice el período de gracia, este Contrato se cancelará. Usted seguirá siendo responsable de cualquier prima adeudada a Molina Healthcare durante el período de gracia si recibe el pago por adelantado del crédito fiscal anticipado para la prima. La cancelación o no renovación de este Contrato por falta de pago entrará en vigor:

• último día del período de gracia si no recibe el pago por adelantado del crédito fiscal anticipado para la prima;

• último día del primer mes del período de gracia si usted recibe el pago por adelantado del crédito fiscal anticipado para la prima;


• reintegro posterior a la finalización Si el Mercado de Seguros Médicos lo permite, permitiremos el reintegro de su Contrato (sin interrupción de cobertura) siempre que el reintegro sea una corrección de una acción de finalización o cancelación errónea.

Aviso de finalización: Al momento de la finalización de este Contrato, Molina Healthcare enviará por correo un aviso de finalización a la dirección del suscriptor registrada en el que se especifiquen la fecha y hora en que terminó la membresía. SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades como miembro de Molina Healthcare? Estos derechos y responsabilidades están publicados en la página web de Molina Healthcare, www.molinahealthcare.com/marketplace.

SUS DERECHOS Usted tiene derecho a lo siguiente:

• Ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad por todas las personas que trabajan con Molina Healthcare.

• Obtener información sobre Molina Healthcare y nuestros productos, proveedores participantes, procedimientos de apelación, servicios, políticas y procedimientos.

• Servicios disponibles y accesibles cuando estén cubiertos por esta EOC y sean médicamente necesarios, incluidos los servicios de atención médica urgente y de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y para otros servicios cubiertos, según se define en esta EOC.

• Elegir su médico de atención primaria (es decir, su médico principal) de la lista de proveedores participantes de Molina Healthcare y rechazar la atención de proveedores de atención médica específicos.

• Recibir de sus proveedores de tratamiento información sobre su salud en términos que pueda entender. • Ser informado por sus proveedores de tratamiento acerca de todas las opciones de tratamientos y

riesgos independientemente del costo o la cobertura de beneficios si contrajo una enfermedad. • Que sus proveedores de tratamiento le respondan todas sus inquietudes acerca de su salud. • Todos los derechos de conformidad con las leyes, normas y reglamentaciones, como paciente en

un centro de atención médica autorizado, incluido el derecho de rechazar medicamentos y tratamientos después de que el proveedor le haya explicado las consecuencias en términos que pueda entender y otros derechos como paciente.

• Que se conserve la privacidad de su historia clínica y registros financieros que se encuentren en poder de Molina Healthcare y sus proveedores participantes de acuerdo con las leyes estatales y federales aplicables.

• Presentar una queja acerca de su atención o de Molina Healthcare de parte de los proveedores participantes. Puede llamarnos, enviarnos un fax, un correo electrónico o escribir al Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare.

• Presentar una queja o apelación de las decisiones de Molina Healthcare a Molina o al Superintendente de seguros y recibir la respuesta a estas quejas de acuerdo con la ley.

• Recibir aviso inmediato, según lo requerido por las leyes aplicables, de la terminación o los cambios en los beneficios, los servicios o los proveedores participantes.

• Solicitar y recibir información sobre los acuerdos o disposiciones financieros entre Molina Healthcare y sus proveedores participantes que pueda restringir las opciones de tratamiento o limitar los servicios ofrecidos a los miembros.

• Adecuar el acceso a los profesionales de salud calificados para la provisión de servicios cubiertos cerca de su hogar en Nuevo México, y vive o trabaja en el condado para el cual solicitó cobertura en el área de servicio de Molina Healthcare.


• Obtener información detallada sobre la cobertura, los beneficios máximos y las exclusiones de los servicios específicos, incluidos los beneficios de recetas restringidas y todos los requisitos para obtener la autorización previa por los servicios.

• La atención médica a bajo precio, con límites sobre los gastos de bolsillo, incluido el derecho de solicitar atención de un proveedor no participante (la atención proporcionada por proveedor no participante no está cubierta a menos que se indique expresamente en esta EOC) y una explicación de su responsabilidad financiera cuando los servicios sean proporcionados por un proveedor no participante o proporcionados sin requerir autorización previa.

• Una explicación completa del motivo por el cual Molina Healthcare ha denegado la cobertura de determinados servicios, una oportunidad para presentar una apelación de la decisión de Molina, el derecho a presentar una segunda apelación y el derecho a solicitar ayuda al Superintendente.

• Solicitar y obtener materiales en otros formatos, como letras de molde grandes, audio y en sistema Braille al solicitarlos, y de manera oportuna apropiada para el formato que se solicita y de acuerdo con las leyes aplicables del estado.

• Obtener una copia de la lista de medicamentos aprobados de Molina Healthcare en el formulario de medicamentos, a solicitud.

• No ser maltratado por Molina Healthcare ni sus médicos por actuar conforme a cualquiera de estos derechos.

• Hacer recomendaciones acerca de la política sobre los derechos y responsabilidades de los miembros de Molina Healthcare.

Sus responsabilidades Usted tiene las siguientes responsabilidades:

• Aprender y hacer preguntas acerca de sus beneficios de salud. Si tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios, llame al número de teléfono gratuito de Molina al 1 (888) 295-7651.

• Proporcionar información a su médico, proveedor o Molina Healthcare que sea necesaria para su atención médica.

• Formar parte activa en las decisiones sobre su atención médica. • Seguir los planes de cuidado que ha acordado con su médico. • Desarrollar y mantener una buena relación médico-paciente. Cooperar con su médico y su

personal. Cumplir con las citas y llegar a tiempo. Si va a llegar tarde o no puede asistir a su cita, llame al consultorio del médico.

• Entregar su tarjeta de Molina Healthcare cuando obtenga atención médica. No entregar su tarjeta a otras personas. Informe a Molina Healthcare acerca de cualquier fraude o acto indebido.

• Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas del tratamiento acordadas mutuamente.

Participe activamente en su atención médica Planifique con antelación.

• Concierte sus citas en un horario que le resulte conveniente. • Pida su cita cuando el consultorio esté menos ocupado si le preocupa tener que esperar

demasiado tiempo. • Mantenga una lista de preguntas que desee preguntarle a su médico. • Solicite la renovación de su receta médica antes de quedarse sin el medicamento.


Aproveche al máximo las visitas al médico • Haga preguntas a su médico. • Pregunte sobre los posibles efectos secundarios de cualquier medicamento recetado. • Infórmele a su médico si está tomando algún té o hierbas. También informe a su médico acerca de

cualquier tipo de vitaminas o medicamentos de venta libre que está tomando.

Visite a su doctor cuando esté enfermo • Trate de brindarle a su médico toda la información posible. • ¿Está empeorando o sus síntomas permanecen igual? • ¿Ha tomado algo?

Si desea obtener más información, comuníquese con el Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare al número de teléfono gratuito 1 (888) 295-7651, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. MT. SERVICIOS DE MOLINA HEALTHCARE

Molina Healthcare mejora continuamente los servicios Molina Healthcare toma todas las medidas posibles para mejorar la calidad de los servicios de atención médica que se le proporcionan. El proceso formal de Molina Healthcare para que esto suceda se denomina “proceso de mejora de calidad”. Molina Healthcare lleva a cabo muchos estudios a lo largo del año. Si encontramos áreas para mejorar, tomamos las medidas que darán como resultado una mejor calidad de servicio y atención.

Si desea obtener más información acerca de qué acciones tomamos para mejorar, llame al número de teléfono gratuito de Molina Healthcare, 1 (888) 665-4621.

Comité de participación del miembro Queremos saber qué opina sobre Molina Healthcare. Molina Healthcare cuenta con el Comité de Participación para el Miembro para escuchar sus inquietudes.

El comité es un grupo de personas como usted que se reúne cada tres (3) meses y nos indica cómo mejorar. El comité puede revisar la información del plan de salud y hacer sugerencias a la Junta Directiva de Molina Healthcare. Si usted desea inscribirse en el Comité de la participación del miembro, por favor llame Molina Healthcare llame gratis al 1 (888) 295-7651, del lunes al viernes, de 8 a 5 p. m. Si es sordo o tiene dificultades de audición, llámenos al número de teléfono gratuito de nuestra línea TTY especial, 1 (800) 659-8331, o marque 711 para obtener acceso al servicio de telecomunicaciones. ¡Únase hoy mismo a nuestro Comité de Participación para el Miembro!

La privacidad de su atención médica Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Lea nuestra Aviso de las normas de privacidad.

Tecnología nueva Molina Healthcare siempre está buscando formas para cuidar mejor de nuestros miembros. Por eso, Molina Healthcare tiene un procedimiento establecido para reconocer las nuevas tecnologías, medicamentos y dispositivos para los posibles beneficios adicionales.


Nuestros directores médicos encuentran procedimientos, tratamientos, medicamentos y dispositivos nuevos cuando están disponibles. Presentan la información de la investigación ante el Comité de Administración de utilización, en el que los médicos revisan la tecnología. Ellos sugieren si se puede agregar como tratamiento nuevo para los miembros de Molina Healthcare. Para obtener más información sobre la nueva tecnología, llame al Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare.

¿Qué debo pagar? Consulte el “Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) de Molina Healthcare of New Mexico, Inc.”, para conocer sus responsabilidades de costos compartidos en relación con los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que usted podría ser responsable de pagar el precio total de los servicios médicos en las siguientes situaciones:

• Si solicita y obtiene los servicios médicos que no están cubiertos, tales como cirugía cosmética. • Excepto en el caso de los servicios de emergencia o de atención médica urgente fuera del área,

usted solicita y obtiene servicios de atención médica de un médico u hospital que no sean un proveedor participante con Molina Healthcare sin obtener una aprobación de su PCP o Molina Healthcare.

Si Molina Healthcare no le paga a un proveedor participante para que le brinde servicios cubiertos, usted no es responsable de pagar al proveedor ningún monto que adeudemos nosotros. Esto no se aplica a los proveedores que no hayan celebrado Contratos con Molina Healthcare. Para obtener información sobre cómo presentar una queja si usted recibe una factura, por favor consulte a continuación.

¿Qué ocurre si he pagado una factura o una receta médica?

(disposiciones sobre reembolsos) Con la excepción de cualquier suma de costos compartidos requerida (como un deducible, copago o coseguro), si ha pagado por un servicio cubierto o una receta médica que se aprobó o no requiere aprobación, Molina Healthcare lo reembolsará. Deberá enviarnos por correo o por fax una copia del recibo del médico, del hospital o de la farmacia y una copia de su recibo. Si el recibo es por una receta médica, será necesario que incluya una copia de la etiqueta de la receta médica. Envíe por correo esta información al Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare. La dirección se encuentra en la página 1 de esta EOC. Después de que recibamos su carta, le responderemos dentro de los siguientes 30 días. Si se acepta su reclamo, le enviaremos un cheque. De lo contrario, le enviaremos una carta explicándole las razones. Si no está de acuerdo con esto, puede apelar llamando al número de teléfono gratuito de Molina Healthcare, 1 (888) 295-7651, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.


¿Cómo paga Molina Healthcare mi atención de salud? Molina Healthcare tiene contratos con los proveedores de muchas maneras. A algunos proveedores participantes de Molina Healthcare se les paga una suma fija por cada mes que usted está asignado a su atención, ya sea que usted lo consulte o no. También hay algunos proveedores que reciben pagos en función de pago por cada servicio. Esto significa que se les paga por cada procedimiento que llevan a cabo. Algunos proveedores pueden recibir incentivos por brindar atención médica preventiva de calidad. Molina Healthcare no ofrece incentivos económicos para las decisiones de la administración de utilización que pueden provocar denegaciones de autorización o subutilización. Para obtener más información acerca de cómo se les paga a los proveedores, llame al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare, 1 (888) 295-7651, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. También puede llamar al consultorio de su proveedor o grupo médico de su proveedor para obtener esta información. SERVICIOS DE INTÉRPRETE

¿Habla otro idioma que no sea inglés? Muchas personas no hablan inglés o no se sienten cómodas hablando en inglés. Avise al consultorio de su médico o llame a Molina Healthcare si usted prefiere hablar en un idioma que no sea inglés. Molina Healthcare puede ayudarlo a encontrar a un médico que hable su idioma o a un intérprete que lo ayude. Molina Healthcare ofrece servicios de interpretación telefónica para ayudarlo con lo siguiente:

• Concertar una cita. • Hablar con su doctor o enfermero. • Obtener atención de emergencia de manera oportuna. • Presentar un reclamo o queja. • Obtener servicios de educación sobre la salud. • Obtener información del farmacéutico sobre cómo debe tomar su medicamento.

Informe a su médico o cualquier persona que trabaja en su consultorio si necesita un intérprete. También puede solicitar cualquiera de los documentos que Molina Healthcare le envía en su idioma preferido por escrito. Los miembros que necesitan información en un idioma que no sea inglés o en un formato accesible (es decir, sistema Braille, letra de molde grande, audio) pueden llamar al Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare, al 1 (888) 295-7651.

Servicios culturales y lingüísticos Molina Healthcare puede ayudarlo a hablar con su médico acerca de sus necesidades culturales. Podemos ayudarlo a encontrar a médicos que comprendan sus antecedentes culturales, servicios de apoyo social y ayuda con las necesidades lingüísticas. Llame al Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare al 1 (888) 295-7651.

Ayuda con el idioma Molina Healthcare le proporcionará servicios orales que incluyen responder preguntas en cualquier otro idioma aplicable que no sea el inglés y proporcionar ayuda con la presentación de quejas y apelaciones (incluida la revisión externa) en cualquier otro idioma aplicable que no sea inglés. Usted puede solicitar que cualquier aviso de Molina Healthcare sea proporcionado en cualquier otro idioma aplicable que no sea el inglés. Con respecto a cualquier condado de Nuevo México al que se le envió un aviso, un idioma aplicable que no sea el inglés es un idioma aplicable distinto al inglés si el diez por ciento (10 %) o más de la población que reside en el condado solo lee y escribe en el mismo idioma que no sea inglés, de acuerdo con lo establecido por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés).


PROCEDIMIENTO DE PRESENTACIÓN DE QUEJAS Y APELACIONES DE LOS MIEMBROS El procedimiento de presentación de quejas y apelaciones de Molina Healthcare es controlado por nuestra Unidad de Quejas y Apelaciones. Su finalidad es resolver los problemas y las cuestiones de sus miembros. Le entregaremos una copia por escrito de nuestro procedimiento de presentación de quejas y apelaciones a solicitud. No tomaremos represalias contra un miembro de ningún modo por presentar una queja o una apelación. A los fines de esta sección, toda referencia a “usted”, “su” o “miembro” también se refiere a un representante o proveedor de atención médica designado por usted para actuar en su representación, a menos que se indique lo contrario.

Resumen de procedimientos de queja del seguro médico Este es un resumen del proceso que debe seguir cuando solicita una revisión de una decisión tomada por Molina. Le proporcionaremos información detallada y formularios de queja en cada paso. Asimismo, puede examinar las normas completas de Nuevo México que controlan el proceso en la pestaña Legales de la página web de la Oficina del Superintendente de Seguros (OSI), en www.osi.state.nm.us. También puede solicitar una copia a Molina Healthcare of New Mexico, Inc. al

1 (888) 295-7651

o al OSI llamando al 1-505-827-4601 o al número de teléfono gratuito 1-855-427-5674.

¿Qué tipos de decisiones pueden revisarse? Puede solicitar una revisión de dos tipos diferentes de decisiones:

Determinación adversa: Puede solicitar una revisión si Molina ha denegado una Autorización previa para un procedimiento propuesto, ha denegado un pago total o parcial para un procedimiento que ya ha recibido, o está denegando o reduciendo otro pago para un procedimiento permanente que ya está recibiendo y que se ha cubierto previamente. (Debemos notificarle antes de finalizar o reducir la cobertura para un curso de tratamiento permanente y debemos continuar cubriendo el tratamiento durante el proceso de apelación). Este tipo de denegación también puede incluir una negativa a cubrir un servicio para el cual podrían otorgarse beneficios de otro modo debido a que se determina que el servicio es experimental o está en investigación, o no es medicamente necesario o adecuado. También puede incluir una denegación por parte del asegurador de la elegibilidad de un participante o beneficiario para participar en un plan. Estos tipos de denegaciones se denominan en forma conjunta "determinaciones adversas".

Decisión administrativa: También puede solicitar una revisión si objeta cómo Molina maneja otros asuntos, como sus prácticas administrativas que afectan la disponibilidad, prestación o calidad de los servicios de atención médica; pago o manejo de reclamos o reembolso de servicios de atención médica, o si ha finalizado su cobertura.

Revisión de una determinación adversa

¿Cómo funciona la autorización previa para un servicios de atención médica? Cuando Molina recibe una solicitud de autorización previa de un servicio de atención médica (servicio) o una solicitud para reembolsar a su proveedor de atención médica (proveedor) por un servicio que ya ha tenido, se sigue un proceso de dos pasos.


Cobertura: Primero, determinamos si el servicio solicitado es un servicio cubierto según los términos de su Contrato. Por ejemplo, si una póliza excluye el pago para aparatos auditivos para adultos, entonces su asegurador no aceptará pagarle por tenerlos incluso si claramente los necesita.

Necesidad médica: A continuación, si Molina determina que el servicio solicitado es un servicio cubierto conforme a su Contrato, Molina determina, después de consultar con su médico, si un servicio solicitado es médicamente necesario. El médico consultor determina la necesidad médica después de la consulta con especialistas que son expertos en el área o después de la aplicación de estándares uniformes utilizados por Molina. Por ejemplo, si una persona tiene una lesión incapacitante en la mano que podría corregirse con cirugía plástica y dicha persona también solicita que un asegurador pague la cirugía plástica cosmética para que le haga una nariz más atractiva, el asegurador podría certificar la primera solicitud para reparar la mano y denegar la segunda, porque no es médicamente necesaria.

Molina también podría denegar una solicitud de autorización previa si el servicio que solicita no es un servicio cubierto. Por ejemplo, si una póliza no paga procedimientos experimentales y el servicio que se solicita se clasifica como experimental, el asegurador puede denegar una solicitud de autorización. Molina también podría denegar una solicitud de autorización previa si un procedimiento que su proveedor ha solicitado no está reconocido como un tratamiento estándar para la afección que se trata.

IMPORTANTE: Si Molina determina que no proporcionará una autorización para su solicitud de servicios, aún puede avanzar con el tratamiento o procedimiento. Sin embargo, será responsable de pagar al proveedor usted mismo por los servicios.

¿Cuánto tiempo lleva una autorización inicial?

Determinación estándar: Molina debe tomar una decisión inicial en un plazo de 5 días laborales. Sin embargo, Molina puede extender el período de revisión hasta un máximo de 10 días naturales en los siguientes casos: (1) Podemos demostrar una causa razonable para el retraso que exceda su control; (2) podemos demostrar que el retraso no significará un aumento en su riesgo médico, y (3) presentamos un informe de avance y explicación por escrito de la demora a su proveedor y a usted dentro del período de revisión original de 5 días laborales.

¿Qué sucede si necesito servicios de prisa?

Situación de atención médica urgente: Una situación de atención médica urgente es una situación en la que se necesita rápidamente una decisión de Molina por los siguientes motivos: (1) La demora pondría en riesgo su vida o salud; (2) la demora pondría en peligro su capacidad para recuperar la función máxima; (3) su proveedor solicita razonablemente una decisión acelerada; (4) el médico con conocimientos de su afección médica considera que la demora lo sujetaría a un dolor grave que no puede controlarse adecuadamente sin la atención o el tratamiento solicitados; o (5) las exigencias médicas de su caso requieren una decisión acelerada.

Si está enfrentando una situación de atención médica urgente o Molina le ha notificado que el pago para un curso de tratamiento permanente que ya está recibiendo se reduce o suspende, usted o su proveedor pueden solicitar una revisión acelerada y Molina debe proporcionar una aprobación o denegar la solicitud inicial


rápidamente. Molina debe tomar su decisión inicial de acuerdo con las exigencias médicas del caso, pero en un plazo de 24 horas de la recepción escrita o verbal de la solicitud para una decisión acelerada.

Si no está satisfecho con la decisión acelerada inicial de Molina en una situación de atención médica urgente, entonces puede solicitar una revisión acelerada de la decisión de Molina tanto por parte de Molina como de un revisor externo denominado Organización de Revisión Independiente (IRO). Cuando se solicita una revisión acelerada, debemos examinar nuestra decisión anterior y responder a su solicitud en un plazo de 72 horas. Si solicita que una IRO también realice una revisión acelerada simultáneamente con nuestra revisión, la IRO también debe proporcionar su decisión acelerada en un plazo de 72 horas de recibir la publicación de información necesaria y los registros relacionados. Si aún está insatisfecho después de que la IRO complete su revisión, puede solicitar que el Superintendente revise su solicitud. Esta revisión se completará dentro de las 72 horas de que finalizada su solicitud.

La revisión interna, la revisión de la IRO y la revisión del superintendente se describen en mayor detalle en las secciones siguientes.

IMPORTANTE: Si enfrenta una emergencia, debe solicitar atención médica de inmediato y luego notificarnos tan pronto como sea posible. Lo guiaremos en el proceso de reclamos una vez que haya pasado la emergencia.

¿Cuándo se me notificará que mi solicitud inicial se autorizó o denegó?

Si se autoriza la solicitud inicial, Molina debe notificarlo a usted y a su proveedor en un plazo de 72 horas después de recibir una solicitud acelerada o 2 días laborales después de la decisión en una solicitud estándar. Si Molina deniega la solicitud de autorización, debemos notificarlo a usted y a su proveedor en un plazo de 24 horas después de la decisión.

Si se deniega mi solicitud inicial, ¿cómo puede apelar esta decisión?

Si se deniega su solicitud inicial de servicios o no está satisfecho con la manera en la que manejamos un asunto administrativo, recibirá de nosotros una descripción detallada por escrito de los procedimientos de queja, además como los formularios y las instrucciones detalladas para solicitar una revisión. Debe presentar la solicitud de revisión por escrito, pero se dispone de asistencia. Molina ofrece representantes que se han capacitado para ayudarlo en el proceso de solicitar una revisión. Esta persona puede ayudarlo a completar los formularios necesarios y reunir la información que necesita para presentar su solicitud. Para obtener asistencia, comuníquese con nuestro Centro de Apoyo al Cliente al:

Teléfono: 1 (888) 295-7651 o si tiene problemas de audición puede comunicarse con nuestro TTY al 1 (800) 659-8331.

Dirección: PO Box 3887, Albuquerque, NM 87190

También puede comunicarse con la Oficina de Atención Médica Administrada (MHCB) en OSI para obtener asistencia con la preparación de la solicitud escrita de una revisión al:

Teléfono: 1-(505) 827-4601 o al número de teléfono gratuito 1-(855) 427-5674. Dirección: Office of Superintendent of Insurance - MHCB

P.O. Box 1689, 1120 Paseo de Peralta Santa Fe, NM 87504-1689

N.º de FAX: (505) 827-4734, Attn: MHCB Correo electrónico: [email protected]

mailto:[email protected]


¿Quién puede solicitar una revisión?

Usted, como paciente, su proveedor o alguien más que seleccione para actuar en su nombre pueden solicitar una revisión. El paciente puede ser el suscriptor o un dependiente que recibe cobertura a través del suscriptor. La persona que solicita la revisión se denomina el “demandante”.

Apelación de una determinación adversa: revisión de primer nivel

Si no está satisfecho con nuestra decisión inicial, tiene derecho a solicitar que nuestro director médico revise nuestra decisión. El director médico puede tomar una decisión basada en los términos de este Contrato, puede optar por comunicarse con un especialista o el proveedor que ha solicitado el servicio en su nombre, o puede considerar los estándares de Molina o estándares generalmente reconocidos.

¿Cuánto tiempo tengo para decidir si solicito una apelación? Debe notificar a Molina que desea solicitar una revisión interna en un plazo de 180 días después de la fecha en la que se le notifica que se ha denegado la solicitud inicial.

¿Qué necesito proporcionar? ¿Qué más puedo proporcionar?

Si solicita que Molina revise su decisión, le proporcionaremos una lista de los documentos que necesita proporcionar, y le entregaremos todos sus registros y otra información que el director médico considere cuando revise su caso. También podemos proporcionar información adicional que le gustaría que el director médico considere, como una declaración o recomendación de su médico, una declaración suya por escrito o estudios clínicos publicados que respaldan su solicitud.

¿Cuánto tiempo lleva una revisión interna de primer nivel?

Revisión acelerada. Si una solicitud de revisión involucra una situación de atención médica urgente, Molina deberá completar una revisión interna acelerada como lo requieran las exigencias médicas del caso, pero en ninguna circunstancia en un período mayor a las 72 horas luego de la recepción de la solicitud de revisión interna.

Revisión estándar. Molina debe completar tanto la revisión del director médico como (si usted lo solicita) nuestra revisión de panel interno en un plazo de 30 días de recibida su solicitud de revisión. La revisión del director médico lleva generalmente solo algunos días.

El director médico denegó mi solicitud, ¿ahora qué?

Si continúa insatisfecho después de la revisión del director médico, puede solicitar una revisión de un panel que seleccione Molina o puede omitir este paso y solicitar que su solicitud sea revisada por una IRO que designe el superintendente.

• Si solicita que nuestro panel revise su solicitud, entonces tiene derecho a comparecer ante el panel en persona o por teléfono, o hacer que alguien (incluido su abogado) comparezca con usted o en su nombre. Puede presentar información que desea que considere el panel y formular preguntas a los miembros del panel. Su proveedor médico también puede dirigirse al panel o enviar una declaración por escrito.


• Si decide omitir la revisión del panel, tendrá la oportunidad de presentar su información para la revisión de la IRO, pero no podrá comparecer en persona ni por teléfono. La OSI puede ayudarlo a llevar su información a la IRO.

IMPORTANTE: Si está cubierto por la Ley de compra de atención médica del estado de NM, NO puede omitir la revisión del panel.

¿Cuánto tiempo tengo para tomar mi decisión?

Si desea que el panel de Molina revise su solicitud, debe informarnos en un plazo de 5 días después de recibir la decisión del director médico. Si desea omitir la revisión del panel de Molina y hacer que su asunto vaya directamente a la IRO, debe informar su decisión a la OSI en un plazo de 120 días de recibida la decisión del director médico.

¿Qué sucede durante una revisión del panel?

Si solicita que proporcionemos un panel para revisar nuestra decisión, programaremos una audiencia con un grupo de profesionales médicos y otros profesionales para revisar la solicitud. Si se denegó su solicitud porque consideramos que los servicios solicitados no eran médicamente necesarios, eran experimentales o estaban en investigación, entonces el panel incluirá al menos un especialista con capacitación o experiencia específicas en los servicios solicitados.

Molina se comunicará con usted con información sobre la fecha de la audiencia del panel para que pueda disponer asistir en persona o por teléfono, o que alguien asista con usted o en su nombre. Puede examinar toda la información que proporcionaremos al panel y presentar información adicional que desea que considere el panel. Si asiste a la audiencia en persona o por teléfono, puede formular preguntas a los miembros del panel. Su proveedor médico también puede asistir y dirigirse al panel o enviar una declaración por escrito.

El panel interno de Molina debe completar su revisión en un plazo de 30 días después de su solicitud original de revisión interna. Se le notificará dentro de los 2 días después de la decisión del panel. Si no proporciona registros u otra información que necesitamos para completar la revisión, se le bridará la oportunidad de proporcionar los elementos faltantes, pero el proceso de revisión puede llevar mucho más tiempo y estará obligado a esperar una decisión.

Consejo: Si necesita tiempo adicional para prepararse para la revisión del panel, entonces puede solicitar que el panel se retrase durante un máximo de 30 días.

Si opto por que el panel de Molina revise mi solicitud, ¿aún puedo solicitar la revisión de la IRO?

Sí. Si su solicitud ha sido revisada por el panel de Molina y todavía está insatisfecho con la decisión, tendrá 120 días para decidir si desea que una IRO revise la solicitud.

¿Qué es una IRO y qué hace?

Una IRO es una organización certificada designada por la OSI para revisar solicitudes que un asegurador ha denegado. La IRO emplea a varios profesionales médicos y otros profesionales de todo el país para efectuar revisiones. Una vez que la OSI selecciona y designa a una IRO, la IRO asignará a uno o más


profesionales que cuentan con credenciales específicas que los califican para comprender y evaluar los asuntos que son concretos de una solicitud. Según el tipo de asunto, la IRO puede asignar a un único revisor para considerar su solicitud o puede asignar un panel de revisores. La IRO debe asignar revisores que no tengan conocimientos previos del caso y que no tengan asociación directa con Molina o con usted. El revisor considerará toda la información que le proporcionemos nosotros y usted. (La OSI puede ayudarlo a llevar su información a la IRO). Al tomar una decisión, el revisor también puede considerar otros materiales publicados, como los estudios clínicos.

La IRO le informará la decisión final a usted, su proveedor, Molina y a la OSI. Debemos cumplir con la decisión de la IRO. Si la IRO determina que deben prestarse los servicios solicitados, entonces debemos prestarlos.

Los cargos de la IRO se facturan directamente a nosotros. No hay cargo para usted por este servicio.

¿Cuánto tiempo lleva una revisión de la IRO?

La IRO debe completar la revisión e informar en un plazo de 20 días después de recibida la información necesaria para la revisión. (Sin embargo, si se ha solicitado a la IRO que proporcione una revisión acelerada con respecto a un asunto de atención médica urgente, la IRO debe informar en un plazo de 72 horas después de recibir toda la información que necesita para revisar el asunto).

Revisión del superintendente de Seguros Si no está satisfecho después de la revisión de la IRO, aún puede hacer que el superintendente revise el asunto. Puede presentar su solicitud directamente a la OSI y si su caso cumple determinados requisitos, se programará una audiencia. Entonces tendrá derecho a presentar información adicional para respaldar su solicitud y puede optar por asistir a la audiencia y hablar. También puede pedir a otras personas que testifiquen en la audiencia. El superintendente puede designar a funcionarios independientes en la audiencia conjunta para tratar el asunto y proporcionar una recomendación.

Los funcionarios de la audiencia conjunta proporcionarán una recomendación al superintendente en un plazo de 20 días después de completada la audiencia. El superintendente emitirá entonces una orden final.

No hay ningún cargo para usted por una revisión del superintendente de Seguros, y cualquier honorario de los funcionarios de la audiencia se facturará directamente a Molina. Sin embargo, si dispone que un abogado lo represente o sus testigos exigen un honorario, deberá pagar dichos honorarios.

Revisión de una decisión administrativa ¿Cuánto tiempo tengo para decidir si deseo apelar y cómo comienzo el proceso?

Si no está satisfecho con una decisión administrativa inicial tomada por Molina, tiene derecho a solicitar una revisión interna dentro de los 180 días después de la fecha en la que se le notifique la decisión. Lo notificaremos en un plazo de 3 días después de recibir su solicitud y revisaremos el asunto de inmediato. Puede presentar información pertinente para que la considere el revisor.


¿Cuánto tiempo lleva una revisión interna de una decisión administrativa?

Le enviaremos una decisión por correo en un plazo de 15 días después de recibir su solicitud para una revisión de una decisión administrativa. Si Molina no puede obtener la información que necesitamos para efectuar la revisión, podemos extender el período de tiempo para la revisión hasta un total de 25 días.

¿Puedo apelar la decisión del revisor interno?

Sí. Tiene 20 días para solicitar que Molina forme un comité para que reconsidere nuestra decisión administrativa.

¿Qué hace el comité de reconsideración? ¿Cuánto tiempo lleva?

Cuando Molina reciba su solicitud, designará a dos o más miembros para formar un comité que revisará la decisión administrativa. Los miembros del comité deben ser representante de Molina que no participaron en la decisión inicial o la revisión interna. El comité se reunirá para revisar la decisión en un plazo de 15 días después de que Molina reciba su solicitud. Se le notificará al menos 3 días antes de la reunión del comité para que pueda proporcionar información o asista a la audiencia en persona o por teléfono.

Si no puede prepararse para la audiencia del comité en el plazo fijado por nosotros, puede solicitar que la audiencia del comité se posponga hasta 30 días. El comité de reconsideración le enviará su decisión por correo dentro de los 7 días posteriores a la audiencia.

¿Cómo puedo solicitar una revisión externa?

Si no está satisfecho con la decisión del comité de reconsideración, puede pedir al superintendente que revise el asunto dentro de los 20 días de recibida la decisión escrita de Molina. Puede presentar la solicitud a la OSI con formularios que le proporcionemos. Los formularios también están disponibles en la página web de la OSI que se encuentra en www.osi-state.nm.us. También puede llamar a la OSI para solicitar los formularios al (505) 827-4601 o al número de teléfono gratuito 1-(855)-427-5674.

¿Cómo funciona la revisión externa?

Cuando reciba su solicitud, el superintendente solicitará que tanto usted como Molina presenten la información para su consideración. Molina tiene 5 días hábiles para proporcionar nuestra información al superintendente, con una copia a usted. Si su asunto califica para la revisión externa, también puede presentar información adicional que incluya documentos e informes para la revisión del Superintendente. El superintendente revisará toda la información recibida tanto de usted como de Molina y emitirá una decisión final dentro de los 45 días. Si necesita tiempo extra para reunir la información, puede solicitar una extensión de hasta 90 días. Cualquier extensión hará que el proceso de revisión y la decisión lleven más tiempo.

Información general

Confidencialidad

Cualquier persona que entre en contacto con sus registros médicos personales durante el proceso de queja debe proteger sus registros en cumplimiento normativo y de las leyes estatales y federales de confidencialidad del paciente. De hecho, el proveedor Molina no puede publicar sus registros, incluso a la OSI, hasta que haya firmado una liberación.


Necesidades especiales y diversidad cultural y lingüística

La información sobre los procedimientos de queja se proporcionarán en medios accesibles o en un idioma diferente a pedido, de acuerdo con las leyes y normas estatales y federales aplicables.

Requisitos de información

Los aseguradores deben proporcionar un informe anual al Superintendente con detalles de la cantidad de quejas que recibió, cuántas se resolvieron y en qué etapa del proceso se resolvieron. Puede examinar los resultados de los informes anuales en la página web de la OSI.

El resumen precedente ha sido proporcionado por la Oficina del superintendente de Seguros. Esto no es asesoramiento legal y puede tener otros derechos legales que no se analizan en estos procedimientos.

OTRAS

CONTINUACIÓN DE COBERTURA: Cualquier dependiente del suscriptor que se encuentre cubierto por esta EOC tendrá derecho a continuar con la cobertura de acuerdo con esta EOC o a inscribirse en cualquier producto del plan de salud del Mercado de Seguros Médicos, en el tiempo que corresponda luego de 1) la muerte del suscriptor, o 2) el divorcio, disolución del matrimonio o separación legal de cónyuge del suscriptor. Cuando tal continuación de la cobertura se realice en nombre del cónyuge del suscriptor, tal cobertura puede, a elección del cónyuge, incluir la cobertura de hijos dependientes que se encuentran bajo la responsabilidad del cónyuge. Estos derechos, establecidos en esta EOC, para los Dependientes del Suscriptor están sujetos a las limitaciones y condiciones descritas en el resto de la sección.

• El derecho a continuar con la cobertura de acuerdo con esta EOC no deberá existir para ningún familiar cubierto del Suscriptor en el caso en que la cobertura de este producto finalice (a) por la cancelación de este Acuerdo por parte del Suscriptor, (b) la falta de pago de la prima, (c) la no renovación de este Acuerdo o (d) el vencimiento del plazo establecido para este Acuerdo. Con respecto a cualquier familiar que se encuentre cubierto y que sea elegible para Medicare o cualquier otro programa de seguro médico estatal o federal, el derecho a continuación de cobertura descrito en esta sección se limitará de acuerdo con lo que indique cualquier ley correspondiente. Se permite que las personas que califican para Medicare debido a una insuficiencia renal en etapa terminal (IRET)/insuficiencia renal continúen su cobertura de acuerdo con esta EOC y continúen recibiendo un crédito fiscal federal anticipado para la prima, si el Mercado de Seguros Médicos las considera elegibles.

• La cobertura continuada de acuerdo con esta EOC o cualquier otro producto que Molina Healthcare ofrezca en el Mercado de Seguros Médicos, en el tiempo que corresponda, será provista a un ritmo razonable y no discriminatorio, como lo permita la ley correspondiente, y constará de una forma de cobertura ofrecida por Molina Healthcare en ese momento. La cobertura continuada estipulada en esta sección de “Continuación de Cobertura" contendrá varias cláusulas de renovación que no son menos favorables para el nuevo suscriptor que las contenidas en este Acuerdo.

• Molina Healthcare proporcionará a todos los familiares cubiertos de acuerdo con esta EOC y que tengan 18 años de edad o más una declaración detallada de las cláusulas de continuación de la cobertura establecidas en esta sección de “Continuación de Cobertura”.

• El familiar cubierto y elegible que ejerza la continuación de la cobertura como lo establece esta sección de “Continuación de Cobertura" debe notificar a Molina Healthcare y realizar el pago de la prima que corresponda dentro de los treinta (30) días posteriores a la fecha que la cobertura de esta EOC finalice, como lo especifican las cláusulas de finalización de esta EOC.


• Los derechos establecidos en esta sección de “Continuación de Cobertura” solo pueden ejercerse en la medida que lo permita la ley. Por ejemplo, un familiar cubierto de acuerdo con esta EOC o el hijo dependiente de esa persona debe satisfacer los requisitos de elegibilidad e inscripción establecidos por el Mercado de Seguros Médicos u otras leyes que correspondan para la inscripción en productos del plan de salud y la recepción de créditos tributarios accesibles para reducir el costo de tales productos puede encontrarse disponible de acuerdo con La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.

• Además, desde que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio pone a disposición de Usted y sus dependientes varias opciones de cobertura médica con emisión garantizada, esta sección de “Continuación de cobertura” se aplicará solo a sus dependientes si Molina Healthcare es, al momento, exigida por la ley que corresponda para proporcionar tal cobertura.

Cláusulas adicionales requeridas Integridad del contrato; Cambios Esta EOC y sus aprobaciones, cláusulas adicionales, enmiendas y documentos adjuntos, si los hubiera, constituyen el acuerdo completo y el contrato de seguro entre Molina Healthcare, por un lado, y el Suscriptor y Dependientes cubiertos por esta EOC por el otro. Ninguna enmienda, modificación ni ningún otro cambio realizado en esta EOC será válido hasta que sea aprobado por un funcionario ejecutivo de Molina Healthcare y evidenciado por un documento escrito firmado por el funcionario ejecutivo. Ningún agente de Molina Healthcare tiene la autoridad para cambiar esta EOC ni renunciar a ninguna de sus cláusulas.

Aviso de reclamo El aviso por escrito del reclamo de un miembro que se relacione con los servicios cubiertos en esta EOC, cuando corresponda (un “Reclamo”), debe entregarse a Molina Healthcare dentro de los 20 días posteriores al reclamo para que el reembolso o pago de los servicios cubiertos en esta EOC se convierta en deuda, o a la mayor brevedad posible. El aviso de Reclamo entregado a Molina Healthcare por el miembro o a su nombre en la siguiente dirección, con información suficiente para identificar el Miembro y la naturaleza del Reclamo, deberá considerarse como un aviso a Molina Healthcare.

Molina Healthcare P.O. Box 22801 Long Beach, CA 90802

Luego de la presentación de su reclamo a Molina Healthcare, Molina calculará la suma del reclamo que se le deba de conformidad con este Contrato y las leyes estatales y federales que correspondan. Si usted debe la suma sujeta al reclamo, tal suma puede ser deducida por los Costos Compartidos que correspondan.

Formularios de reclamo Molina Healthcare, luego de la recepción de un aviso de reclamo de un Miembro de la forma descrita anteriormente, proporcionará al Miembro los formularios que usualmente confecciona Molina Healthcare para presentar pruebas de pérdida (si tales formularios adicionales son apropiados y requeridos por Molina) con respecto a tales Reclamos. Si Molina Healthcare no proporciona tales formularios requeridos al Miembro dentro de los 15 días posteriores a la entrega del aviso del reclamo, se considerará que el miembro ha cumplido con los requisitos de esta EOC en lo que concierne a las pruebas de pérdida luego de la entrega, dentro del tiempo fijado por esta EOC para la entrega de pruebas de pérdida, pruebas escritas que cubran el hecho, el carácter y la extensión de la pérdida por la que se realiza el Reclamo.


Prueba de pérdida Si se considera necesaria o apropiada por Molina Healthcare, una prueba de pérdida por escrito relacionada con el reclamo debe ser entregada a Molina en su oficina (identificada en la sección anterior “Aviso de reclamo”) dentro de los 365 días posteriores a lo ocurrido o comenzada la pérdida en la cual se basa el reclamo para validar y preservar el reclamo. Si no se brinda la prueba de pérdida por escrito dentro de ese tiempo, el reclamo no será invalidado, denegado o reducido si se demuestra por escrito que la prueba de pérdida con relación al reclamo fue entregada tan pronto como fue razonablemente posible o, por incapacidad legal del miembro, se extendió el período de tiempo provisto para entregar tal prueba de pérdida. Los reclamos extranjeros y la prueba de pérdida relacionada a tales reclamos deben estar expresados en la moneda de Estados Unidos antes de ser enviadas a Molina Healthcare.

Tiempo de pago de los reclamos Luego de la recepción a tiempo de las pruebas de pérdida (si lo requiere Molina Healthcare) y toda información adicional necesaria para evaluar, procesar y pagar un reclamo de acuerdo con esta EOC, Molina Healthcare pagará el reclamo dentro de los 60 días posteriores a la recepción de tales pruebas de pérdida y de la información adicional. El pago de los reclamos por parte de Molina requiere que la documentación, aunque sea entregada a Molina, tenga una forma y un contenido razonablemente aceptable para Molina y que contenga toda la información necesaria para su procesamiento sin la necesidad de obtener información adicional fuera de Molina Healthcare. Las multas por interés no se aplicarán a los reclamos no pagados dentro de los plazos establecidos.

Pago de reclamos para miembros fallecidos Los reclamos entregados por un miembro para los Servicios Cubiertos recibidos por un miembro fallecido (cuando dicho Miembro se encontraba vivo) serán pagaderos de conformidad con la designación de beneficiario y las cláusulas relacionadas con dichos pagos. Si no se proporciona tal designación o cláusula, los Reclamos serán pagaderos a la herencia patrimonial del Miembro fallecido. Todo otro reclamo que no haya sido pagado al momento de la muerte del Miembro pueden, a elección de Molina, pagarse al beneficiario. Todos los otros reclamos serán pagaderos al Miembro o al proveedor de atención médica, a elección de Molina Healthcare.

Examen físico y autopsia Molina Healthcare, por su propia cuenta, tendrá el derecho y la oportunidad de examinar a la persona de un miembro cuando y tan a menudo como se puede necesitar durante el trámite de un reclamo de aquí en más, y de realizar una autopsia en caso de muerte de un miembro, en las circunstancias en las que la ley no lo prohíba.

Acciones legales No se deberá iniciar ninguna acción de derecho ni de equidad, ni ningún procedimiento de arbitraje con respecto a esta EOC antes del vencimiento de 60 días posteriores al Reclamo y, si corresponde, deberán proporcionarse pruebas escritas de pérdida de acuerdo con los requisitos de esta EOC. No se deberá iniciar tal acción de derecho o equidad luego del vencimiento de tres años posteriores al requerimiento de entrega de pruebas escritas de pérdida, si corresponde, y si Molina Healthcare no exige tales pruebas de pérdida, se requiere que el reclamo sea entregado luego de tres años.


Cambio de beneficiario A menos que el Miembro realice una designación irrevocable del beneficiario, se reserva al Miembro el derecho a cambio y no se requerirá el consentimiento del beneficiario o beneficiarios para ceder o asignar los beneficios o reclamos de acuerdo con esta EOC, para cambiar de beneficiario o beneficiarios ni para aplicar ningún otro cambio en esta EOC. Sin embargo, a menos que Molina Healthcare posea documentación escrita confiable del beneficiario de un Miembro designado por ley, Molina se reserva el derecho a pagar los reclamos de dinero adeudado, beneficios o reclamos debidos de acuerdo con esta EOC solo al suscriptor o al miembro correspondiente (como lo determina Molina) y a pagar cualquier asignación de dinero, beneficios o reclamos de acuerdo con esta EOC.

Derechos de los padres de custodia Cuando un niño tenga cobertura médica a través de un padre sin custodia, Molina Healthcare proporcionará al padre de custodia la información que sea necesaria para que el niño obtenga beneficios a través de esa cobertura; permitirá que el padre de custodia o el proveedor de atención médica, con la aprobación del padre sin custodia, presenten reclamos para los servicios cubiertos sin la aprobación del padre sin custodia; y realizará pagos por reclamos presentados de conformidad con las leyes de Nuevo México directamente al padre de custodia, el proveedor de atención médica o la agencia estatal Medicaid.

Derechos de padres sin custodia Molina Healthcare reconoce los derechos de los padres sin custodia de niños que se encuentran cubiertos por el seguro médico de padres de custodia a menos que estos derechos hayan sido anulados por una orden de la corte o un decreto de divorcio. Los padres sin custodia pueden contactarse con Molina Healthcare y obtener y proporcionar información necesaria, que incluye, a modo de ejemplo, información del proveedor de atención médica, información del reclamo e información sobre beneficios/servicios para ese niño.

Miembros elegibles para Medicaid Molina Healthcare le pagará al Departamento de Servicios Humanos (HSD, por sus siglas en inglés) de Nuevo México toda indemnización pagadera por Molina en nombre de un miembro cuando:

• HSD haya pagado o esté pagando los beneficios en nombre del Miembro de acuerdo con el programa estatal de Medicaid conforme al Título XIX de la Ley federal de Seguro Social, 42 U.S.C. 1396 y ss.;

• HSD haya realizado el pago por los servicios en cuestión al proveedor de Medicaid; • Molina Healthcare sea notificado de la recepción por parte del Miembro de los beneficios de

acuerdo con el programa de Medicaid y de que la indemnización pagadera por Molina deben abonarse directamente al HSD (el aviso puede realizarse a través de un documento adjunto al reclamo de HSD por la indemnización cuando HSD presente primero el reclamo a Molina).

Miembros elegibles para Medicare Cada miembro autorizado para recibir cobertura de Medicare debe notificar a Molina Healthcare por escrito.

Cambios en este Acuerdo; sin autoridad del agente

Sin limitación a las cláusulas generales expresadas anteriormente, ningún agente ni ninguna otra persona, excepto un funcionario de Molina Healthcare, tiene la autoridad para renunciar a ninguna de las condiciones o restricciones de este Acuerdo, para extender el período de pago, o para vincular a Molina Healthcare realizando promesas o representaciones o dando o recibiendo información. Ninguna renuncia,


extensión, promesa o representación será válida ni estará vigente a menos que haya evidencia por medio de una aprobación o enmienda escrita a este Acuerdo firmada por ese funcionario ejecutivo.

DISPOSICIONES VARIAS

Actos fuera del control de Molina Healthcare Si las circunstancias más allá del control razonable de Molina Healthcare, incluso cualquier desastre importante, epidemia, destrucción completa o parcial de un centro, guerra, disturbios o insurrección civil, dan como resultado la falta de disponibilidad de centros de salud, de su personal o de los proveedores participantes, Molina Healthcare y el proveedor participante proporcionarán o intentarán proporcionar beneficios y cobertura en la medida que sea práctico, de acuerdo con su mejor criterio, dentro de la limitación de dichas instalaciones y el proveedor participante. Ni Molina Healthcare ni ningún proveedor participante tendrá ninguna responsabilidad u obligación por cualquier retraso o falta de prestación de los beneficios y la cobertura si es el resultado de cualquiera de las circunstancias descritas anteriormente.

Renuncia

Si Molina Healthcare no cumple con alguna disposición de este acuerdo, no debe interpretarse como una renuncia a esa disposición o cualquier otra disposición de este Acuerdo, ni debe afectar el derecho de Molina Healthcare de exigir su cumplimiento de este Acuerdo.

No discriminación Molina Healthcare no discrimina al contratar personal o al proveer atención médica en función de una condición de salud preexistente, color, credo, edad, nacionalidad, etnia, religión, minusvalía, discapacidad, sexo o preferencia sexual.

Si usted considera que no ha sido tratado de manera justa, comuníquese con el número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente al 1 (888) 295-7651.

Donación de órganos o tejidos Usted puede convertirse en un donante de órganos o tejidos. Los avances médicos en tecnología de trasplantes de órganos han ayudado a muchos pacientes. Sin embargo, la cantidad de órganos disponibles es mucho menor que la de los pacientes que necesitan un trasplante de órgano. Usted puede elegir ser donante de órganos registrándose en la New Mexico Motor Vehicle Division cuando solicite o renueve su licencia de conducir, o ingresando en www.nmdonor.com para agregar su nombre al registro.

Acuerdo vinculante para los miembros Al elegir la cobertura o aceptar los beneficios de este Acuerdo, todos los miembros legalmente capaces de contratación, y los representantes legales de todos los miembros incapaces de hacerlo, acuerdan las disposiciones de este Acuerdo.

Asignación No puede ceder este Contrato ni ninguno de los derechos, intereses, reclamos de dinero adeudado, beneficios, reclamos ni obligaciones estipulados en el presente documento sin el consentimiento previo por escrito de Molina (que puede rechazarse a criterio de Molina).


Ley vigente Excepto sea provisto por ley federal, este Contrato se regirá de acuerdo con la ley de Nuevo México y cualquier disposición que se requiera que esté en el presente contrato por ley federal o estatal vinculará a Molina Healthcare y los miembros ya sea que esté establecida o no en el presente contrato.

Invalidez Si cualquier disposición de este acuerdo se considera ilegal, nula o inaplicable en un procedimiento judicial o arbitraje vinculante, dicha provisión deberá eliminarse y se considerará nula, pero el resto de este Acuerdo seguirá siendo válido y cobrará pleno vigor y vigencia.

Avisos Cualquier aviso requerido por Molina Healthcare según el presente Contrato se enviará a la dirección más reciente que tengamos del Suscriptor. El suscriptor es responsable de notificarnos todo cambio de dirección.

SERVICIOS DE EDUCACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE SALUD. PROGRAMAS DE NIVEL 1 Las herramientas y los servicios que se describen a continuación constituyen apoyo educativo para nuestros miembros. Podemos modificarlos en cualquier momento, según se requiera, para satisfacer las necesidades de nuestros miembros.

Control de la salud Molina Healthcare ofrece programas para ayudar a su familia y a usted a mantenerse saludables. Puede solicitar folletos sobre diversos temas, por ejemplo:

• control del asma; • control de la diabetes; • presión arterial alta; • control de enfermedades cardiovasculares; • control de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

También se puede inscribir en cualquiera de estos programas llamando al Departamento de Administración de Salud de Molina Healthcare al 1 (866) 891-2320, entre las 9:30 a. m. y 6:30 p. m., (hora del Pacífico) de lunes a viernes.

Motherhood Matters® Un programa de cuidado prenatal para las mujeres embarazadas El embarazo es un período importante en su vida. Puede ser incluso más importante para su bebé. Lo que usted haga durante su embarazo puede afectar la salud y el bienestar de su bebé: incluso después del nacimiento. Motherhood Matters® es un programa para mujeres embarazadas. Este programa ayudará a las mujeres a recibir la educación y los servicios necesarios para tener un embarazo saludable. Le enviaremos por correo postal un libro sobre embarazo que puede utilizar como referencia a lo largo de su embarazo. Podrá conversar con nuestro personal de atención sobre cualquier pregunta que pueda tener durante su embarazo. Se le enseñará lo que debe hacer. Si surge algún problema, una enfermera trabajará junto con usted y su médico para ayudarlo. Formar parte de este programa y seguir las pautas la ayudarán a tener un embarazo saludable y un bebé sano.


La buena salud de su bebé comienza cuando usted está embarazada Usted aprenderá lo siguiente:

• Por qué las visitas a su médico son tan importantes. • Cómo sentirse mejor durante su embarazo. • Qué alimentos son mejores para comer. • Qué tipos de cosas debe evitar. • Por qué debe mantenerse en contacto con el personal de Molina Healthcare. • Cuándo tiene que llamar al médico de inmediato.

Otros beneficios incluyen los siguientes:

• Materiales de educación para la salud, como un libro sobre embarazo. Remisiones a recursos comunitarios disponibles para mujeres embarazadas.

Para obtener más información sobre el programa Motherhood Matters®, llame al Departamento de Administración de Salud de Molina Healthcare al 1 (866) 891-2320, entre las 9:30 a. m. y 6:30 p. m., (hora del Pacífico) de lunes a viernes.

PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE SALUD NIVEL 1 El Departamento de programas del nivel 1 de Administración de Salud está comprometido a ayudarlo a estar bien. Averigüe si es elegible para inscribirse en uno de nuestros programas. Llame al número de teléfono gratuito: 1 (866) 472-9483 entre las 9:30 a. m y las 6:30 p. m., hora del Pacífico, de lunes a viernes. Pregunte por otros servicios que proporcionamos o solicite que le envíen información por correo.

Programa para dejar de fumar Este programa ofrece servicios para dejar de fumar a todos los fumadores interesados en dejar el hábito. El programa se realiza por teléfono. También le enviarán materiales educativos para ayudarlo a dejar el hábito. Un asesor para dejar de fumar lo llamará para ofrecerle su apoyo.

Programa para el Control de Peso Este programa es para miembros que necesitan ayuda para controlar su peso. El Programa para el Control de Peso se proporciona de los miembros desde los 17 años. Aprenderá sobre alimentación saludable y ejercicio. Este programa está destinado a los miembros que están listos para perder de peso. Una vez que haya comprendido y aceptado los criterios de participación del programa, puede inscribirse en este.


SU GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA DE ATENCIÓN MÉDICA

Departamento/Programa Tipo de ayuda necesaria Número de teléfono /

Información de contacto

Departamento del Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare

Si tiene algún problema con cualquiera de los servicios de Molina Healthcare, deseamos ayudar a solucionarlo. Usted puede llamar a nuestro Centro de Apoyo al Cliente para obtener ayuda o para presentar una queja o reclamo de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. MT. Cuando esté en duda, llámenos primero.

Número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente:

1 (888) 295-7651 Línea TTY para personas sordas o

con problemas auditivos: 1 (800) 659-8331 o marcar 711 para el

servicio de telecomunicaciones.

Control de la salud Para solicitar información sobre bienestar como, por ejemplo, nutrición, dejar de fumar, control de peso, manejo del estrés, seguridad del niño, asma y diabetes. Para obtener más información sobre los programas para ciertas afecciones, como el asma, la diabetes, la presión arterial alta, la enfermedad cardiovascular o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

1 (866) 891-2320, de lunes a viernes, de 9:30 a. m. a 6:30

p. m., hora estándar de la montaña

Programas de Administración de la Salud. Nivel 1

Puede solicitar información sobre el control del peso y los programas para dejar de fumar.



Línea de Consejos de Enfermeras 24 horas del día, 7 días de la semana

Si tiene preguntas o inquietudes sobre su salud o la de su familia. La Línea de Consejos de Enfermeras es atendida por enfermeras registradas.

1 (888) 275-8750 para español: 1 (866)648-3537

Motherhood Matters® Molina Healthcare ofrece un programa especial llamado Motherhood Matters® a los miembros que estén embarazadas. Este programa proporciona información importante sobre alimentación, ejercicio físico y otros temas relacionados con su embarazo.



Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.

Office for Civil Rights

Si usted considera que no hemos protegido su privacidad y desea presentar una queja, puede llamar para presentar una queja (o reclamo).

(800) 368-1019 TDD para personas sordas o con

problemas auditivos: (800) 537-7697

FAX: (214) 767-0432

Medicare Medicare es un seguro médico ofrecido por el gobierno federal para la mayoría de las personas desde los 65 años. Medicare lo ayuda a pagar la atención médica, pero no cubre todos los gastos médicos.

1 (800) MEDICARE TTY para personas sordas o con

problemas auditivos: 1 (877) 486-2048

www.Medicare.gov

Oficina del Superintendente de Seguros de Nuevo México

La oficina del Superintendente de Seguros de Nuevo México de seguros es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene una queja contra Molina Healthcare, primero debe llamar al número de teléfono gratuito de Molina Healthcare, 1 (888) 295-7651, y utilizar el proceso de reclamos de Molina Healthcare antes de comunicarse con este departamento.

1-855-4ASK-OSI (1-855-427-5674).

Language Access

If you, or someone you’re helping, have questions about Molina Marketplace, you have the right to get help and information in your language at no cost. To talk to an interpreter, call 888-295-7651.

Arabic دة سبغي الملحصول غل٭ ادٮك الحق ففل(، Molina Marketplaceبخصوص *لة أسئه ى شخص تسبغددٮك أو للدإن كبن

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Chinese 如果您，或是您正在協助的對象，有關斺 [插入 SBM項目的名稱 (Molina Marketplace)]方面

的問題，您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息。洽詢一位翻譯員，請撥電話 [在此插入數字 1-888-295-7651。

French Si vous, ou quelqu'un que vous êtes en train d’aider, a des questions à propos de Molina

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P.O. BOX 3887, ALBUQUERQUE, NM 87190

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