Extubace, její rizika a jak jim p ředcházet

MUDr. Alexandra Židková, PhDKARIM FN Plzeň

Extubace

Odstran ění endotracheální rourky

Finální krok p ři odpojení pacienta od UPV

N ENGL J MED 2012:367;23

Jakou otázku si t řeba položit p řed extubací….

Je pacient schopen extubace ????

Jak provedu extubaci ????

Management po extubaci ?????

Rozhodnutí extubovat pacienta

Kdo? Mohu pacienta extubovat?

Jak byl pacient intubován?

Co? Jaká byla anesteziologická technika a druh operace?

Kdy? Je schopen pacient extubace?

Kde? Mám dostate čné vybavení ( opera ční sál/ICU)?

Proč? Splňuje pacient extuba ční kritéria?

Před extubací

Pacient nevyžaduje UPV k zabezpe čení dostate čné ventilace a oxygenace

Pacient je schopen adekvátní toalety dýchacích cest a je schopen udržet průchodnost dýchacích cest

Toaleta dýchacích cest

1. Dostate čná schopnost odkašlat

2. Adekvátní úrove ň stavu v ědomí

3. Množství sekret ů v dýchacích cestách

1 + 2 = absolutní priorita

Všeobecná kritéria extubace

Schopnost odkašlatGCSČetnost odsávání

Přísně individuální…..odložená extubace spojená s nižším outcome (VAP, delší LOS)Coplin WM et al. Implications of extubation delay i n brain- injured patients meeting

standard weaning criteria. AmJ respir. Crit.care M ed 2000;161:1530

Schopnost odkašlat

Observa ční studie – 130 pacient ů: selhání extubace u pacient ů, kteří nejsou schopni zakašlat na výzvu nebo PEF p ři kašli < 35 l/min.( 24 % v.s 3,5%, relat.risk 6,9)Beuret P et al. Interest of an objective evaluation of cough during weaning from

mechanical ventilation. Intensive Care Med.2009;35: 1090

Observa ční studie- 225 pac., UPV > 24 hod., neschopnost odkašlat- nejv ětší predictor selhání extubaceTrille AW et al. Risk factors for and prediction b y caregivers of extubation failure

in ICU patients: a prospective study. Crit Care Med 2015; 43:613

Odkašlání

PEF ≤ 60 l/min…..5x vyšší riziko reintubace v.s. PEF ≥ 60 l/min.Epstein SK. Putting it all together to predict extu bation outcome. Intensive Care

Med 2004;30:1255Smina M et al. Couhg peak flows and extubation outc omes. Chest 2003;124:262

Průchodnost DC

Únik vzduchu v okolí t ěsnící manžety TRRizikové faktory edému: delší doba OTI

věk nad 80 letvelikost TR ♂ 8mm, ♀7 mmvyšší APACHE IIGCS < 8traumatická intubaceženyasthma bronchialešpatná fixace TRneadekvátní sedaceaspiracepřítomnost gastrické sondy

Únik okolo t ěsnící manžety TR

Normální pr ůtok vzduchu okolí TR po vypušt ění těsnící manžety.

Absence úniku – zmenšení prostoru mezi TR a laryngem ( edém, trauma, sekret, neadekvátní velikost TR)- p ředpoklad postextuba čního stridoru

Únik okolo t ěsnící manžety TR

Kvalitativn ě - slyšitelný únik

Kvantitativn ě - rozdíl mezi Vt insp. a Vt exp. v průběhu dechového cyklu (pr ůměr 6 nejnižších Vt exp. srovnej s Vt insp.- rozdíl = „cuff - leak“)„cuff – leak“ ≤ 110ml nebo ≤ 12-24% Vt –předpoklad poruchy pr ůchodnosti DC

Postextuba ční stridor

Vypušt ění těsnící manžety TR vyzvat pacienta ke kašli

Neslyšitelný kašel a neslyšitelný únik….. 10x vyšší p ředpoklad výskytu postextuba čního stridoru

Maury E. How to identify patients with no risk fo r postextubation stridor ? J Crit. Care 2004;19:23

Extubace možná i v p řípadě absence úniku

Cave: situace s vysokým p řepokladem vzniku edému laryngu (dlouhodobá intubace)

Individuální posouzení, nep řítomnost rizikových faktor ů vzniku edému laryngu

Extubace po nutnosti reintubace pro stridor

Detekce úniku vzduchu po vypušt ění těsnící manžety

Absence úniku vzduchu i p řes kortikosteroidní medikaci – zvaž pom ůcky (Cook catether)

Mort TC. Continous airway acces for the difficult extubation: the efficacy of the airway exchance catheter. Anaest Analg. 2007;105:13 57

Glukokortikoidy

Kontroverzní dataproCheng KC et al. Intravenous injection of methylpred nisolone reduces the

incidence of postextubation stridor in intensive ca re patients. Crit. Care Med 2006;34:1345Francois B et al. 12-h pretreatment with methylpred nisolone versus placebo for

prevention of postextubation latyngeal oedema: a ra ndomised double- blind trail. Lancet 2007;369:1083Khemani RG et al. Corticosteriodsfor the prevention and treatment of

postextubation stridor in neonates, children and ad ults. Cochrane database Syst. Rev 2009;CD 001000Fan T et al. Profylactic administration of parente ral steroids for preventing airway

complications after extubation in adults:meta- analy sis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2008;337:a1841

Glukokortikoidy

KontraHo Li et al. Postextubation laryngeal edema in adul ts. Risk factor for evaluation

and prevention by hydrocortisone. Intensive Care Me d 1996;22:933

Khemani RD. Corticosteriods for the prevention and treatment od postextubation stridor in neonates, children, adults. Cochrane Dat abase Syst. Rev. 2009; CD 001000

Glukokortikoidy

Kolik? - studie 71 pacient ů s únikem pod 24% Vt; placebo ( F1/1) v.s. methylprednisolone 40 mgskupina „ kortikoid“ v.s. placebo :16 v.s. 39 % výskytu postextuba čního stridoru8 v.s. 30 % nutnost reintubaceCheng KC et al. Methylprednisolone reduces the rates od postextubation stridor

and reintubation associated with attenuated cytokine res ponses in critically illpatient. Minerva Anestesiol. 2011;77:503

Glukokortikoidy

Kolik a kdy ?

Methylprednisolone 20 mg á 4 hod. 4X p řed plánovanou extubací

Jednotlivá dávka 40 mg / 4hod. p řed extubacíUpToDate 09/2015 : Literature review current throug h: Jul 2015 Kristy A Bauman, MD; Robert C Hyzy, MD

USG

Jednoduchost, rychlost, minimální invazivita –vzduchový sloupec po vypušt ění těsnící manžety TR

Nelze doporu čit pro rutinní užití, nutnost studiíDing LW. Laryngeal ultrasound a useful method in pr edicting post-extubation

stridor. A pilot study. Eur Respir. J 2006;27:384Sutherasan Y et al. Predicting laryngeal edema in i ntubated patients by portable

intensive care unit ultrasound. J Crit. Care 2013;2 8:675

Respira ční faktory Nutnost zvýšené dechové práce

Snížená plicní poddajnost (pneumonie)

Kardiogenní a nekardiog. plicní otok

Fibroza, krvácení do plic

Difuzní plicní inflitráty, brochoskonstrikce

Zvýšená rezistence (ET kanyla, edém glottis, retence sputa)

Kardiovaskulární Dysfunkce p řed ICU

Dynamická hyperinflace, zvýšené metab.nároky, nejasn ý zdroj sepse

Neuromuskulární Sedativní medikace

Selhání neuromukulárního respir. systému

Periferní dysfunkce- svalová slabost, CIN

Neuropsychologické Deliruim

Anxieta, deprese

Metabolické Iontové dysbalance

Role kortikosteriod ů

Hyperglykémie

Nutritivní Obezita

Malnutrice

Ventilator-induced diaphragma dysfunction

Anémie

Klinické vyšet ření Adekvátní schopnost odkašlat

Nevelké množství sputa

Odstran ění příčiny nutnosti UPV

Objektivní ukazatelé KV stabilita( TF <140/min,STK 9 0-160mmHg) nebo minim. vasopresory

Stabilní metabolický stav

oxygenace SaO 2>90% při FiO 2≤0,4(PaO2/FiO2≥150)

PEEP≤ 8 cm H20

adekvátní plicní funkce Dech. F ≤ 35/min

MIP ≤ -20- -25cmH20

Vt > 5ml/kg

VC >10ml /kg

Dech.fr/Vt < 105 dech ů/min/L

Nevýznamná respira ční acidoza

adekvátní stav v ědomí Minimální nebo žádná sedace

Úroveň stavu v ědomí

Algoritmus I

Algoritmus II

Algoritmus III

Kdy nebudu extubovat

Klinické vyšet ření a subjektivní faktory

Objektivní faktory

„Spontaneous Breathing Trial“

Klinické vyšet ření a subjekt. faktory Agitace a anxieta

Zhoršená úrove ň stavu v ědomí

Výrazné pocení

Cyanoza

Zapojení auxiliárních dech. sval ů

Dyspnoe

Viditelný dyskomfort pacienta ( výraz tvá ře)

Objektivní kritéria PaO2 ≤ 50-60mmHg (FiO2 ≥ 0,5)/ SpO2 < 90%

PaCO2 > 50mmHg nebo vzestup PaCO 2 o > 8mmHg

pH < 7,32 nebo pokles v pH o ≥ 0,07pH

fr/Vt > 105 dech ů/min./L

fr > 35/min. nebo zvýšení o ≥ 50%

TF > 140/min. nebo zvýšení o ≥ 20%

STK >180 nebo zvýšení o ≥ 20%

STK < 90mmHg

Arytmie

Kritéria pro selhání extubace

Dechová frekvence > 25 po dobu 2 hod.

Tepová frekvence 140/min. nebo p řetrvávající pokles nebo vzestup o > 20%

Klin.známky únavy dýchacích sval ů nebo nar ůstající dechové práce

SaO2 < 90%;PaO2 < 80mmHg p ři FiO 2 ≥ 0,5

Hyperkapnie PaCO 2 > 45 mmHg nebo ≥ 20% před extubací, pH <7,33

Extubace- vedlejší a nežádoucí ú činky

kašel hemodynamické ú činky

laryngospasmusbrochospasmus

edém larynguedém plic

trauma dýchacích cestaspirace

neplánovaná extubaceselhání extubace

Obtížná intubace …………. Obtížná reintuibace ……..

Supraglottické pom ůcky

lLM Fast- TrachLM Fast - Trach LM Supreme

Poloha pacienta pro extubaci

• Pronační poloha• Odsátí z dutiny ústní i z TR• Instrukce pacienta - hluboký nádech a výdech, v pr ůběhu výdechu vypušt ění těsnící manžety a plynulým pohybem vytažení TR• Znovu odsátí dutiny ústní, podávání sm ěsi obohacené kyslíkem• Monitorace základních životních funkcí

Po extubaci

Monitorace

Management pé če o DC ( odsávání, brochodilatancia, pé če o diurézu, neinvazivní ventilace)

Oxygenace ( polomaska, kyslík. brýle-hroty)

Po extubaci II

NPPVNava S et al. Non invasive ventilation to prevent r espiratory failure after extubation in high risk patient. Crit.Care Med2005;33,2465Ferrer M et al. Early nonivasive ventilation averts extubation failure in patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;1 73:164El Solh AA et al. Noninvasive ventilation for preve ntion of post-extubation respiratory failure in obese patients. Eur Respir J 2006;28:588Ferrer M et al. Non- invasive ventilation after extu bation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders. Randomised cont rolled trial. Lancet 2009;374.1082Burns KE et al. Noninvasive positive- pressure vetil ation as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure. Cochrane Database Syst Rev 2013;12CD004127

Po extubaci - NPPV

• Studie 994 pacient ů, UPV pro akutní dechovou nedostate čnost, srovnání UPV v.s. NPPV po extubaci – pokles mortality ve skupin ě NPPV ( risk ratio 0,53, 95% 0,37-0,8)

• Nejvyšší zlepšení mortality ve skupin ě COPD ( RR 0,36, 95% CI 0,25-0,56 v.s.0,81, 95% CI 0,47 -1,4)

• Další pozitivní benefity: nižší LOS ICU a kratší hospitalisacecelkov ě ( 5,6 v.s. 6 dní)

nižší výskyt VAP ( RR 0,25, 95 % CI 0,15-0,43)

Ferrer M et al. Non- invasive ventilation after extubati on in hypercapnic patientswith chronic respiratory disorders. Randomised controll ed trial. Lancet 2009;374.1082

Po extubaci - NPPV

• Studie 162 pacient ů s v.s. bez NPPV 24 hod. po extubaci, v ěk nad 65 let, v den extubaceAPACHE II > 12, UPV pro kardiální selhání• Skupina NPPV : nižší ICU mortalita (3 v.s. 14%), nejvyšší benefit COPD• Nutnost reintubace, nemocni ční mortalita a 90- denní mortalita v obou skupinách idem

Ferrer M et al.Early nonivasive ventilation averts extub ation failure in patient at risk: randomised trial. Am J Respir Care Med 2006;173:164

Po extubaci - NPPV

Studie 208 pacient ů, chron. hyperkapnické selhání, extubace s následnou oxygenoterpií v.s. extubace s NPPV

Skupina NPPV- nižší výskyt postextuba č. respir. selhánítachypnoe nad 30/min.; bradypnoe pod 12/min.hypoxemie (SpO 2 < 90%,PaO2 < 64 mmHg, PaO 2 / FiO2 ≤

130mmHg vyžadující oxygenoterapii s FiO 2 ≥ 50%respir. acidoza ( PaCO 2 ≥ 10% a pH ≤ 7,35)klin. známky resp. selhání

Nebyl rozdíl v mortalit ě ani v nutnosti reintubace

Girauldt C et al. Noninvasive ventilation and weani ng in patient with chronic hypercapnic respiratory failure a randomized multice nter trial. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:672

Po extubaci - NPPV

• Včasnost NPPV – nutnost zahájení p řed vznikem postextuba čníhoresp. selhání

• Studie 221 pacient ů, respir. selhání po extubacirespir. acidosa pH < 7,35 a PaCO 2 > 45 mmHgklin.známky ( zapojení pomoc.sval ů, paradoxní pohyby

břišní st ěny, vpadávání mezižeber. sval ů)df > 25/minhypoxémie (PaO 2 < 80mmHg nebo SpO 2 < 90% vyžadující

FiO2 > 50%)

• Vzestup mortality ve skupin ě NPPV (25 v.s. 14%), studie byla předčasně ukon čena, vzestup mortality mohl souviset s odložením reintubace

Esteban A et al. Noninvasive positive- pressure ventilat ion for respiratory failureafter extubation. N Engl J Med 2004;350.2452

Neplánovaná extubace

Neplánovaná extubace – odložená reintubace spojená s vyšší mortalitou, je v ětšinou technicky obtížnáEpstein SK et al. Independent effects of etiology o f failure and time to reintubation

on otcome for patients failing extubation. Am J Res pir Care Med 1998;158:489

Důsledná pé če o toaletu DC m ůže zabránit reintubaci

Neplánovaná extubace spojená s delší dobou UPV, LOS-ICU, HLOSde Larminat V et al. Alteration in swallowing refle x after extubation in intensive

care unit patients. Crit care med 1995;23.486

Neplánovaná extubace

• 3 - 12% UPV• Častější u OTI než NTI• Špatná fixace TR• Neklid pacienta• Nedostate čná sedace• Nejčastěji - den p řed plánovanou extubací• V 50% případů nutná reintubace do 12 hod.Esteban A et al. Characteristics and outcomes in a dult patients recieving

mechanical ventilation: a 28 day international stud y. JAMA 2002;287:345

Selhání extubace

• Přítomnost jednotlivých faktor ů a jejich kombinacepř. pokles PEF (<60l/min,), vzestup tvorby sputa (>2,5ml/hod), zhoršující se stav v ědomí ..100% selhání extubace v.s. 3% p ři nepřítomnosti t ěchto faktor ůSaiam A et al. Neurologic status, cough, secretions and extubations outcomes.

Intensive Care Medicine 2004;30:1334

Selhání extubace

• 12-14% pacient ů selhání p ři plánované extubaci b ěhem 48-72 hod., v ětšinou do 24 hod.

• Rizik. faktory: neschopnost odkašlat, nutnost odsávat z DC

• Ostatní faktory: povrchové dýchání, tachypnoe, positivní tekutin. bilance v posledních 24 hod., pneumonie jako d ůvod UPV, věk nad 65 let, chron. kardiál. a respir. selhání

Selhání extubace

Rozdíl interní v.s. chirurgické ICU

Interní ICU: ↑nemocni ční mortalita, ↑ LOS ICU, ↑ hospitalisace, ↑ nosokomiál. pneumonieThile AW et al. Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit

patients. Crit. Care Med 2011;39:2612Epstein SK et al. Effect of failed extubation on the outco me of mechanical

ventilation. Chest 1997;112:186Torres A et al. Re-intubation increases the risk of nosoc omial pneumonia in

patients needing mechanical ventilation. Am J Respir. C rit. Care Med 1995;152:137

Selhání extubace

Rozdíl interní v.s. chirurgické ICU

Reintubace není spojena se zvýšením mortality u kardiochirurgických pacient ů

Rady MY et al . Perioperative predictors of extubat ion failure and the effect on clinical outcome after cardiac surgery. Crit.Care M ed 1999;27:340Reyes A et al. Early v.s. conventional extubation a fter cardiac surgery with

cardiopulmonary bypass. Chest 1997;112:193

N ENGL J MED 2012:367;23

Minimalisace trvání doby UPVN ENGL J MED 2012:367;23

Selhání extubace- reintubace

přímá laryngoskopiefibrooptická endoskopie, glidescopebužie- „tube exchanger“retrográdní intubace„difficult airway management“

Shrnutí, doporu čení

Jakou otázku si t řeba položit p řed extubací….

Je pacient schopen extubace ????

Jak provedu extubaci ????

Management po extubaci ????

Jakou otázku si t řeba položit p řed extubací….

Je pacient schopen extubace ????

Kdy???

Pacient nevyžaduje UPV, udrží pr ůchodnost DC, schopen odkašlat, adekvátní úrove ň stavu vědomí, malé množství sputa, únik okolo těsnící manžety TR

• Neschopnost odkašlat, GCS ‹ 8, vyžadující odsávání více než 2-3x/hod.- zvaž odložení extubace (GRADE 2C)• Minimální únik okolo t ěsnící manžety + jeden či více rizik. faktor ů edému laryngu- zvaž odložení extubace (GRADE 2C)• Krátkodobé podání kortikoid ů je přínosn ější než absence jejich podání (GRADE 2B)• Individuální p řístup, pokud je minimální únik a není žádný rizik. faktor edému laryngu

Shrnutí, doporu čení

Jak provedu extubaci????

DAS guidelines

Shrnutí, doporu čení

Management po extubaci

Důsledná monitorace, odsávání, brochodilata ční léčba, péče o diurézu, NPPV

Hyperkapnie p řed extubací – NPPV (GRADE 2B)

Ostaní pacienti- NPPV p ři prvních náznacích respir. selhání ( GRADE 2B)

Shrnutí, doporu čení- rizik. faktory vyplývající z dýchacích cest

Preéexistující faktory : obtížná ventilace maskou p řed intubací, obtížná intubace, anamnéza „ difficult airway“, obe zita, SAS, zvýšené riziko aspirace

Periopera ční faktory : chirurgické ( anatom. lokalisace, krvácení, hematom, edém), nechirurgické (trauma a edém DC po obtížné intubaci, masivní tekutinové p řevody)

Omezený p řístup do DC : Halo fixace, mezi čelistní fixace, implantáty, kr ční límec, velká opera ční rána v oblasti krku/ obli čeje

SADA pro úsp ěšnou extubaci

Strategie extuba ční

Adekvátní vybavení

Dobrý úsudek

Adekvátní monitorace

A ješt ě něco navíc…. bd ělost , ostražitost, opatrnost, pokora, o čekávej neo čekávané