SUBJEKTIVNÍ A OBJEKTIVNÍ ZMĚNY VE VIDĚNÍ...

SUBJEKTIVNÍ A OBJEKTIVNÍ ZMĚNY VE VIDĚNÍ PACIENTA

S MAKULÁRNÍ DÍROU

Absolventská práce

Alexandra Nedvědová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaný oční optik

Vedoucí práce: MUDr. Pavel Kuthan

Datum odevzdání práce: 15. 4. 2015

Datum obhajoby: .

Praha 2015

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

Praha 15. dubna 2015

Podpis

Ráda bych poděkovala vedoucímu práce MUDr. Pavlu Kuthanovi za odborné vedení, cenné

podněty a připomínky, které mi poskytl během přípravy, zpracování a napsání této

absolventské práce. Děkuji též své matce – pacientce s makulární dírou – za trpělivost

a ochotu, se kterou mi byla nápomocna při zpracování.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis

NEDVĚDOVÁ, Alexandra. Subjektivní a objektivní změny ve vidění pacienta s makulární

dírou. Praha, 2015. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce

MUDr. Pavel Kuthan

Tématem této absolventské práce je pacient s diagnózou makulární díry (MD), jeho kvalita

života a změny ve vidění. Práce se zabývá onemocněním MD, popisuje problematiku pacientů

a jejím cílem je zachycení kvality života a vývoje vidění pacienta s touto diagnózou v průběhu

léčby. V současné době je pacient s MD léčen chirurgicky. Pooperační stav a dodržení

pooperačního režimu jsou pro pacienta velmi náročné. K zachycení kvality života a vývoje

vidění bylo použito několika metod – pozorování, rozhovor a pravidelně vyplňovaný dotazník

formou řízeného rozhovoru. K získání věrohodných kritérií kvality života byl s pacientkou

vyplňován dotazník National Eye Institutu Visual Functioning Questionnaire – 25 (VFQ-25)

verze 2000, který je určen k hodnocení kvality života u pacientů se zrakovým postižením.

National Eye Institute udělil souhlas s použitím dotazníku VFQ-25. Českou verzi tohoto

ověřeného dotazníku poskytla MUDr. Karolína Skorkovská. Stav pacientky je zachycen

celkem v sedmi fázích vývoje léčby. Začíná první návštěvou očního lékaře a končí pět měsíců

po opakované operaci oka. Ze zpracovaného dotazníku jsou vygenerovány grafy. Názorně

zobrazují jednotlivé oblasti (kategorie) kvality života a vidění pacientky v sedmi fázích léčby

MD. V závěru absolventské práce je dotazníkové šetření vyhodnoceno.

Závěrečné vyhodnocení poukazuje na rozdíl ke konci sledovaného období mezi objektivním

nálezem a dotazníkovým šetřením. Objektivní nález operovaného oka dokládá zlepšení vidění

v porovnání s první návštěvou očního lékaře. Metody pozorování, rozhovor a dotazníkové

šetření vyšší úroveň vidění ani kvality života nepotvrzují. Léčba pacientky v závěru

sledovaného období není u konce. Je objednána k operaci katarakty, po níž je předpoklad

zlepšení vidění i kvality života.

Klíčová slova: makulární díra, vývoj vidění, kvalita života, pozorování, rozhovor, dotazník

VFQ-25

NEDVĚDOVÁ, Alexandra Visual Functions’ Subjective and Objective Changes in Patient

with Macular Hole – A Case Report. Praha, 2015. Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1.

Tutor MUDr. Pavel Kuthan

The theme of this graduate work is a patient with macular hole and her subjective and

objective changes in vision. The work deals with the macular hole disease, describes the

problems of patients with macular hole, and aims to capture the quality of life and

development of visual functions in patients with this diagnosis during the treatment.

Currently, the patient with macular hole is treated surgically. Postoperative status and

compliance postoperative scheme are very demanding for the patient. To capture the quality

of life and changes in vision, several methods has been used – observation, interview,

regularly filling out the questionnaire and directed interview. To obtaining reliable criteria of

quality of patient’s life the National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire – 25

(VFQ-25) 2000 version, was used. It is intended to evaluation of the quality of life of patients

with visual disabilities. National Eye Institute has granted approval to use the Questionnaire

VFQ-25. The Czech version of the validated questionnaire has provided Karolína

Skorkovská, M. D. Status of the patient is captured in seven phases of treatment. It starts first

visit to the eye doctor and ends five months after repeated eye surgery. Of processed

questionnaire are generated graphs. Clearly showing the different areas (categories) quality of

life and vision of patient in seven phases of treatment macular whole. At the end of the

graduate work is a survey evaluated. Final evaluation points to the difference at the end of the

reporting period between objective findings and survey. Objective finding of the operated eye

demonstrates vision improvement compared with the first visit to the eye doctor. Methods of

observation, interview and questionnaire do not confirm a higher level nor the quality of life.

Treatment of the patient woman at the end of the reporting period is not over. She is ordered

for cataract surgery, after which is assumption of vision improvement and quality of life.

Key words: macular hole, development of vision, quality of life, observation, interview,

questionnaire VFQ-25

Obsah

Úvod . ................................................................................................................................... 11

1 Zrak ........................................................................................................................... 12

2 Oko ............................................................................................................................. 13

3 Anatomie oka ............................................................................................................ 14

3.1 Očnice (orbita) ........................................................................................................... 14

3.2 Oční koule (bulbus oculi) .......................................................................................... 14

3.3 Vnitřní prostor oční koule .......................................................................................... 14

3.3.1 Přední komora (camera bulbi anterior) ...................................................................... 14

3.3.2 Zadní komora (camera bulbi posterior) ...................................................................... 15

3.3.3 Komorová voda (humor aquaeus) .............................................................................. 15

3.3.4 Čočka (lens cristallina) a její závěsný aparát ............................................................. 15

3.3.5 Sklivec (corpus vitreum) ............................................................................................ 15

3.4 Obaly bulbu ................................................................................................................ 15

3.4.1 Pevný obal oka (tunica externa fibrosa) ..................................................................... 16

3.4.2 Rohovka (cornea) ....................................................................................................... 16

3.4.3 Bělima (sclera) ........................................................................................................... 16

3.5 Střední obal oka (tunica vasculosa) ........................................................................... 16

3.5.1 Duhovka (iris)............................................................................................................. 17

3.5.2 Řasnaté tělísko (corpus ciliare) .................................................................................. 17

3.5.3 Cévnatka (chorioidea) ................................................................................................ 17

3.6 Vnitřní stěna oka (tunica interna) .............................................................................. 17

3.6.1 Sítnicový pigmentový epitel (stratum pigmentosum) ................................................ 17

3.6.2 Sítnice (retina) ............................................................................................................ 18

4 Anatomie a fyziologie sítnice ................................................................................... 19

4.1 Smyslové buňky – receptory ...................................................................................... 19

4.1.1 Tyčinky ....................................................................................................................... 20

4.1.2 Čípky .......................................................................................................................... 20

4.2 Neurony sítnice – buňky ............................................................................................ 20

4.2.1 Bipolární buňky .......................................................................................................... 21

4.2.2 Gangliové buňky ........................................................................................................ 21

4.2.3 Asociační buňky ......................................................................................................... 21

4.2.4 Podpůrné buňky .......................................................................................................... 21

4.3 Stavba sítnice ............................................................................................................. 22

4.4 Zvláštní části sítnice ................................................................................................... 23

4.4.1 Fovea centralis ............................................................................................................ 23

4.4.2 Ora serrata .................................................................................................................. 24

4.5 Krevní zásobení sítnice .............................................................................................. 24

4.6 Papila (papilla nervi optici) ........................................................................................ 24

5 Vlivy očních struktur na sítnici ............................................................................... 25

6 Diagnóza makulární díra ......................................................................................... 26

6.1 Příčiny vzniku ............................................................................................................ 26

6.2 Rizikové faktory ........................................................................................................ 26

7 Vidění pacienta s makulární dírou – symptomy.................................................... 27

8 Metody vyšetření pacienta a diagnostika ............................................................... 28

8.1 Anamnéza .................................................................................................................. 28

8.2 Vyšetření zraku .......................................................................................................... 29

8.2.1 Objektivní metoda ...................................................................................................... 29

8.2.2 Subjektivní metoda ..................................................................................................... 29

8.3 Oftalmoskopie ............................................................................................................ 29

8.4 HRT (Heidelberský retinální tomograf) .................................................................... 30

8.5 Vyšetření OCT (optical coherence tomography) ....................................................... 30

8.6 Biomikroskopické vyšetření ...................................................................................... 30

8.7 Test citlivosti na kontrast ........................................................................................... 30

8.8 Vyšetření barevného vidění ....................................................................................... 31

8.9 Test na detekci metamorfopsie a skotomu ................................................................. 31

9 Léčba MD a její průběh ........................................................................................... 32

9.1 Pars plana vitrektomie ............................................................................................... 32

9.2 Prognóza .................................................................................................................... 32

9.3 Optické pomůcky v průběhu léčby ............................................................................ 33

9.4 Korekce pacienta po operaci ...................................................................................... 34

10 Kvalita života pacienta v průběhu léčby ................................................................ 35

10.1 Dotazník kvality života zrakově postižených ............................................................ 35

11 Kazuistika.................................................................................................................. 36

11.1 Anamnéza .................................................................................................................. 36

11.2 Diagnóza .................................................................................................................... 37

11.3 Indikace ...................................................................................................................... 37

12 Vývoj vidění a kvality života v průběhu léčby MD ............................................... 38

12.1 Fáze vývoje v průběhu léčby ..................................................................................... 38

12.1.1 Metodika práce ........................................................................................................... 38

12.2 První návštěva očního lékaře ..................................................................................... 39

12.3 Stanovení diagnózy .................................................................................................... 39

12.4 Týden po operaci ....................................................................................................... 40

12.5 Měsíc po operaci ........................................................................................................ 40

12.6 Týden po reoperaci .................................................................................................... 41

12.7 Dva měsíce po reoperaci ............................................................................................ 41

12.8 Pět měsíců po reoperaci ............................................................................................. 42

13 Zpracovaný dotazník VFQ-25 ................................................................................. 43

13.1 Úvod k dotazníku ....................................................................................................... 43

13.2 Zpracovaný dotazník VFQ-25 základní část ............................................................. 44

13.3 Zpracovaný dotazník VFQ-25 dodatek ...................................................................... 45

13.4 Kategorie .................................................................................................................... 46

13.5 Vývoj vidění a kvality života ..................................................................................... 47

14 Vyhodnocení.............................................................................................................. 51

14.1 Vývoj vidění .............................................................................................................. 51

14.1.1 Dotazník ..................................................................................................................... 51

14.1.2 Pozorování a rozhovor................................................................................................ 51

14.1.3 Objektivní nález ......................................................................................................... 51

14.1.4 Shrnutí ........................................................................................................................ 52

14.2 Vývoj kvality života ................................................................................................... 52

14.2.1 Dotazník ..................................................................................................................... 52

14.2.2 Pozorování a rozhovor................................................................................................ 53

14.2.3 Shrnutí ........................................................................................................................ 53

Závěr .................................................................................................................................... 54

Seznam zdrojů a použité literatury ....................................................................................... 55

11

Úvod .

Motivací k výběru daného tématu je pro mne aktuální zdravotní stav blízkého člena

rodiny – mé matky. Krátce po léčbě karcinomu prsu jí byla diagnostikována makulární díra.

Vzhledem k tomu, že jsem v každodenním kontaktu s pacientkou, mám možnost sdílet s ní

její postižení, být pozorovatelem jejích subjektivních potíží, a získat tak mnoho cenných

informací pro zpracování tématu absolventské práce. Výše jmenované mi umožňuje seznámit

se blíže s diagnózou MD, jejími symptomy, možnými příčinami a způsoby léčby. Dále mi

umožňuje zachytit subjektivní a objektivní změny ve vidění pacientky s MD a sledování její

kvality života v průběhu léčby.

Cílem mé absolventské práce je zachycení vývoje vidění a kvality života pacienta v průběhu

léčby MD.

V teoretické části je popsána anatomie oka, podrobněji anatomie sítnice a dále její fyziologie.

Blíže je charakterizována makulární díra, její symptomy, metody vyšetření, diagnostika,

možné příčiny vzniku, rizikové faktory makulární díry a způsoby léčby. V závěru teoretické

části je popsán dotazník kvality života NEI VFQ-25.

Praktická část je věnována kvalitě života a vývoji vidění pacienta v průběhu léčby makulární

díry.

V absolventské práci jsou použity následující metody – pozorování, rozhovor

a dotazníkové šetření.

12

1 Zrak

Zrak je pro člověka nejdůležitějším z pěti smyslů. Prostřednictvím zraku vnímáme své okolí,

přijímáme tak přibližně 80 % všech informací. Zrak nám umožňuje vnímání světla, barev,

tvarů, kontrastu a prostoru. Kvalita našeho zraku se též významně podílí na kvalitě našeho

života.

Obrázek 1 Zrak (18)

(10)

13

2 Oko

Jedním z orgánů podílejících se na funkci zraku je oko. Uvnitř lidského oka je množství

struktur, z nichž každá vykonává svou specifickou funkci.

Obrázek 2 Oko (19)

(10)

http://skolajecna.cz/biologie/Sources/Photogallery_Textbook.php?intPhotogallerySectionId=110000&intPhotogalleryLastSectionId=110000&intPage=2

14

3 Anatomie oka

3.1 Očnice (orbita)

Je to párová dutina, nacházející se na rozhraní obličejové a mozkové části lebky. Tvarem ji

lze přirovnat k čtyřboké pyramidě, s bází v orbitálním vchodu a vrcholem v optickém kanále.

Kostěnou očnici tvoří 7 lebečních kostí. Obsah očnice tvoří oční koule, zrakový nerv,

6 okohybných svalů a sval zvaný zdvihač horního víčka, slzná žláza, cévy, nervy a orbitální

tuk.

3.2 Oční koule (bulbus oculi)

Nachází se v kostěné schránce (očnici) a váží přibližně 7 gramů. Má podobu koule, proto je

její popis podobný jako u zeměkoule. Ekvátor dělí bulbus na přední a zadní pól. Pomyslné

linie na povrchu bulbu, vedené přes oba póly, nazýváme meridiány. Vzdálenost mezi předním

a zadním pólem průměrného bulbu činí 24,2 mm. Spojnici mezi oběma póly nazýváme oční

osou. Anatomická osa je prakticky shodná s osou optickou.

3.3 Vnitřní prostor oční koule

Vnitřní prostor oční koule tvoří přední a zadní komora, čočka se závěsným aparátem

a sklivcová dutina.

3.3.1 Přední komora (camera bulbi anterior)

Přední komora je ohraničena zadní plochou rohovky, přední plochou duhovky a v pupilární

oblasti přední plochou čočky. Je vyplněna komorovou tekutinou, která protéká zornicí ze

zadní komory. V periferní oblasti přední komory se nachází rohovko-duhovkový (komorový)

úhel. Komorový úhel zajišťuje přes trámčinu odtok komorové tekutiny do Schlemmova

kanálu.

15

3.3.2 Zadní komora (camera bulbi posterior)

Zadní komora je z přední části vymezena zadní plochou duhovky, ze zadní části přední vnitřní

plochou řasnatého tělíska, závěsným aparátem a ekvátorovou oblastí čočky. Je vyplněna

komorovou tekutinou.

3.3.3 Komorová voda (humor aquaeus)

Komorová voda, produkovaná výběžky řasnatého tělíska, je čirá, bezbarvá tekutina. Ze zadní

komory protéká zornicí do přední komory. Podílí se na výživě rohovky a čočky.

3.3.4 Čočka (lens cristallina) a její závěsný aparát

Čočka je uchycena vlákny závěsného aparátu (zonula) za duhovkou v prostoru před sklivcem.

Je to bezcévná, čirá struktura, bez nervových zakončení. Má bikonvexní tvar se zakulaceným

okrajem. Je vyživována komorovou vodou. Svou čirost a elasticitu věkem ztrácí. Povrch

čočky je tvořen pouzdrem (capsula). Pod pouzdrem se nachází ze přední strany epitel. Vlastní

čočkové stroma je tvořeno vlákny. Ve stromatu je umístěno čočkové jádro (nucleus). Závěsný

aparát čočky se upíná na výběžky řasnatého tělíska. Tvar čočky je měněn tahem vláken

závěsného aparátu. Změna tvaru čočky závisí na míře akomodace a na stáří.

3.3.5 Sklivec (corpus vitreum)

Sklivec zaujímá přibližně 80 % objemu oka. Svým tlakem na obaly oka udržuje tvar bulbu. Je

to transparentní tekutina obsahující cca 99 % vody. Obsah kyseliny hyaluronové zajišťuje

jeho viskozitu. Hraje významnou úlohu v metabolismu nitroočních tkání (čočka, řasnaté

tělísko, sítnice).

3.4 Obaly bulbu

Stěnu oční koule tvoří 3 vrstvy. Vnější vrstvu tvoří pevný zevní obal (tunica fibrosa), střední

vrstvu tvoří tunica vasculosa a vnitřní vrstvu tunica nervea.

16

3.4.1 Pevný obal oka (tunica externa fibrosa)

Chrání oko a udržuje jeho tvar. Skládá se z průhledné rohovky a neprůhledné bělimy.

3.4.2 Rohovka (cornea)

Průhledná avaskulární tkáň (bez vlastního cévního zásobení). Má bohaté nervové zásobení

(nejcitlivější tkáň v těle). Rohovka je v centru tenčí než v periferii, což je způsobeno vyšším

zakřivením zadní plochy. Histologicky se skládá z pěti vrstev: epitel, Bowmanova membrána,

stroma, Descemetova membrána, endotel. Výživa rohovky je převážně zajišťována

komorovou vodou a slzami. Komorová voda zajišťuje glukózu. Prostřednictvím slz získává

rohovka kyslík, který je potřebný k uvolnění energie z glukózy.

3.4.3 Bělima (sclera)

Pokrývá přibližně zadní 4/5 oka. Je to avaskulární tkáň vyjma vrchní vrstvy – episkléry, která

je bohatě zásobena cévami. Obecně je barva bělimy matně bílá. Věkem ztrácí zabarvení do

modra a zbarvuje se do žluta. Bělima obsahuje přibližně 90 % vody. Ve stáří její schopnost

vázat vodu klesá a zvyšuje se obsah vápníku. Její tloušťka není na všech místech stejná.

Nejsilnější je na zadním pólu oka a nejtenčí je v oblasti ekvátoru a v místech úponu očních

svalů. Bělima má dva otvory. V přední části oka v místě rohovky a v zadním pólu oka v místě

výstupu zrakového nervu z bulbu.

3.5 Střední obal oka (tunica vasculosa)

Střední vrstvu oka tvoří živnatka (uvea). Je hojně vaskularizovaná a obsahuje buňky

s pigmentem. Skládá se ze tří samostatných tkání. Duhovka a řasnaté těleso tvoří přední část,

tzv. přední uveu. Střední část je tvořena zadní částí řasnatého tělesa (pars plana). Cévnatka

tvoří zadní část, tzv. zadní uveu. Všechny tkáně mají vyživovací funkci. Živnatka je pevně

připojena k bělimě na třech místech: v místě sklerální ostruhy, při odstupu vortikózních cév

a při odstupu zrakového nervu.

17

3.5.1 Duhovka (iris)

Tvoří přepážku mezi přední a zadní komorou. Skládá se z krevních cév, pojivové tkáně

a melanocytů (buňky obsahující melanin) a z pigmentových buněk. Uprostřed duhovky je

kruhovitý otvor – zornice (pupila). Při rozšíření zornice je duhovka nařasena, při jejím zúžení

je poměrně hladká.

3.5.2 Řasnaté tělísko (corpus ciliare)

Je tvořeno svalovinou a pojivovou tkání. Spojuje přední a zadní segment oka. V průřezu má

trojúhelníkovitý tvar, jehož přední řasnatá část naléhající k duhovce se nazývá

pars plicata – corona ciliaris, plochá zadní část se nazývá pars plana. Plochou částí je

nejbezpečnější operační přístup do sklivcové dutiny oka. Tato část je vzdálena od limbu

3–4 mm.

3.5.3 Cévnatka (chorioidea)

Tato zadní část uvey vyživuje vnější vrstvy sítnice, tyčinky a čípky. Rozprostírá se od ora

serrata (místo, kde sítnice přechází ve svou slepou část) k papile. Zevně hraničí se sklérou,

vnitřně s pigmentovým epitelem sítnice.

3.6 Vnitřní stěna oka (tunica interna)

Z hlediska onemocnění makulární dírou má vnitřní vrstva stěny oka veliký význam. Skládá se

z retinálního pigmentového epitelu a sítnice.

3.6.1 Sítnicový pigmentový epitel (stratum pigmentosum)

Sítnicový pigmentový epitel je uložen mezi kapilární sítí cévnatky a smyslovými buňkami.

Obsahuje vysoké množství fermentů a vitaminu A. Lipoidy a karotinoidy, též obsažené

v pigmentovém epitelu, jsou velice důležité pro regeneraci zrakového purpuru ve vnějších

výběžcích tyčinek. Pigmentový epitel je složen ze tří oblastí. Vnější – bazální – obsahuje

mitochondrie a cytoplazmatické výchlipky, střední obsahuje pigmentové granule, ve vnitřní

18

oblasti není téměř žádný pigment. Pigment podobný melaninu, obsažený v pigmentových

buňkách, se nazývá fuscin. Oblast výskytu pigmentových buněk určuje jejich velikost.

V oblasti makuly jsou nejtenčí a nejvyšší. V oblasti ora serrata mají největší průměr a jsou

nejnižší. Pravidelný tvar pigmentových buněk v makule se stává směrem k periferii více

nepravidelným.

3.6.2 Sítnice (retina)

Sítnice (retina, z latinského rete: síť) patří mezi nejdůležitější tkáně oka. Její hlavní funkcí je

zachycení a zpracování světelných paprsků biochemickým procesem na elektrické impulsy,

které jsou vedeny dále do mozku. Tvoří vnitřní vrstvu obalů oka.

(2, 3, 5, 6)

Obrázek 3 Sítnice (20)

19

4 Anatomie a fyziologie sítnice

Sítnice je tenká transparentní membrána o síle přibližně 0,1 mm. Zevně sousedí s cévnatkou,

z vnitřní strany se sklivcem. Skládá se z optické části, pars optica retinae, a ze slepé části, pars

coeca retinae. Pars optica retinae se nalézá v zadním pólu oka a obsahuje smyslové a nervové

elementy. Pars coeca retinae v přední části sítnice obsahuje jednu vrstvu epitelových buněk.

Ve své optické části je sítnice úzce spjata s cévnatkou. Obsahuje tři vrstvy buněk, které jsou

vzájemně propojeny synapsemi. První dvě vrstvy buněk (blíže k vnitřní části) vedou vzruchy

z fotoreceptorů do mozku. Obsahují gangliové, amakrinní a bipolární buňky. Třetí vrstva

(spjata s cévnatkou) obsahuje světločivé buňky (fotoreceptory) – tyčinky a čípky.

Horizontální buňky zajišťují převedení signálů z fotoreceptorů ve třetí vrstvě na další vrstvy.

Světlo prochází k tyčinkám a čípkům prvními dvěma vrstvami.

Obrázek 4 Vrstvy sítnice (21)

4.1 Smyslové buňky – receptory

Lidská sítnice obsahuje přibližně 130 milionů smyslových buněk – receptorů. Z hlediska

rozdílné funkce a vzhledu je rozdělujeme na tyčinky a čípky.

20

4.1.1 Tyčinky

Tyčinek je asi 120 milionů. Nejblíže k centrální jamce (fovea centralis) se tyčinky vyskytují

ve vzdálenosti 0,13 mm. Ve vzdálenosti 5–6 mm od středu jamky jsou hustě nakupeny ve

tvaru prstence. Odtud směrem k periferii hustota tyčinek pomalu klesá. Každou tyčinku lze

rozdělit na vnější a vnitřní segment. Vnější segment, považovaný za vlastní tyčinku, obsahuje

světločivé elementy. Vnitřní segment se skládá z buněčného jádra

a nervového vlákna. Vnější segment obsahuje dvě struktury – vnější a vnitřní výběžek. Vnější

výběžek obsahuje zrakový purpur (rhodopsin), který je citlivý na světlo. Při osvitu se světelné

impulsy mění na nervové vzruchy. Rhodopsin, který obsahují pouze tyčinky, reaguje na

vidění za šera a za tmy. Vnitřní výběžek je složen z tzv. elipsoidu (tyčinkovité mitochondrie).

Směrem dovnitř obsahuje Golgiho komplex.

4.1.2 Čípky

Počet čípků se pohybuje mezi 6 až 7 miliony. Největší množství

čípků je v jamce nejostřejšího vidění. Směrem do periferie sítnice

hustota čípků klesá. Podobně jako tyčinky lze čípky rozdělit na vnější

a vnitřní segment. Vnější segment se také skládá z vnějšího

a vnitřního výběžku. Vnější výběžek obsahuje na světlo citlivý

jodopsin. Vnitřní výběžek obsahuje množství mitochondrií. Vnitřní

segment obsahuje buněčné jádro a nervové vlákno. Vnější výběžky

tyčinek i čípků se vnořují do pigmentového epitelu sítnice.

Obrázek 5

Tyčinka a čípek (22)

4.2 Neurony sítnice – buňky

Sítnice se skládá ze dvou druhů neuronů. Jde o nervové buňky včetně všech jejich výběžků.

http://skolajecna.cz/biologie/Sources/Photogallery_Textbook.php?intPhotogallerySectionId=110000&intPhotogalleryLastSectionId=110000&intPage=3

21

4.2.1 Bipolární buňky

Prvním typem neuronu sítnice, a tedy i zrakové dráhy, jsou bipolární buňky. Předávají spojení

mezi smyslovými receptory a gangliovými buňkami. Spojení na obě strany

(receptor – bipolární buňka, bipolární buňka – gangliová buňka) může probíhat dvěma

způsoby.

Individuální spojení: z jednoho receptoru na jednu bipolární buňku. Individuální spojení bylo

prokázáno pouze u čípků v centru fovey.

Difuzní přepojení: několik smyslových buněk na jednu bipolární buňku a několik bipolárních

buněk na jednu gangliovou buňku. Může také probíhat přes bipolární buňku spojením jenom

jedné gangliové buňky nebo s větším počtem gangliových buněk. Na jednu bipolární buňku

může být napojena tyčinka i čípek zároveň.

4.2.2 Gangliové buňky

Druhým typem neuronu sítnice jsou gangliové buňky, které leží ve vnitřní jádrové vrstvě

sítnice. Nervové vlákno – neurit, vybíhající z buňky, zasahuje až do primárního zrakového

centra v corpus geniculatum laterale. Gangliové buňky mají rozdílnou velikost. V okolí

centrální oblasti jsou nejmenší a jsou uloženy ve více vrstvách. Směrem k periferii jsou větší

a leží v jedné vrstvě.

4.2.3 Asociační buňky

Asociační buňky jsou situovány ve stejné vrstvě jako jádra bipolárních buněk – ve vnitřní

jádrové vrstvě sítnice. Jsou rozděleny na buňky horizontální a amakrinní. Horizontální buňky

vedou vzruchy horizontálně. Amakrinní buňky mají úkol podpůrných buněk.

4.2.4 Podpůrné buňky

Mezi podpůrnou vyživovací tkáň patří Müllerovy podpůrné buňky a neuroglie. Vlákna

Müllerových buněk tvoří síťovinu prostupující všemi vrstvami sítnice. Jádra Müllerových

buněk jsou umístěna ve stejné vrstvě jako jádra bipolárních buněk. Neuroglie tvoří podpůrnou

22

tkáň centrálního nervového systému. Kolem cévních kapilár je perivaskulární glie, která tvoří

hranici mezi nervovou a cévní tkání. Mezi další podpůrné tkáně patří mikroglie. Mezi

podpůrné buňky patří astrocyty zajišťující látkovou výměnu mezi nervovou tkání a cévami.

4.3 Stavba sítnice

Směrem od cévnatky a její Bruchovy membrány do nitra oka se sítnice mikroskopicky skládá

z deseti vrstev:

1. pigmentový epitel

2. vrstva zevních výběžků tyčinek a čípků

3. vnější hraniční membrána

4. vnější vrstva jader světločivých buněk

5. vnější vrstva vláken

6. vnitřní jádrová vrstva

7. vnitřní vrstva vláken

8. vrstva gangliových buněk

9. vrstva zrakových nervových vláken

10. vnitřní hraniční membrána

Paprsek světla tak prochází několika vrstvami sítnice, než dosáhne k vrstvě tyčinek a čípků.

Obrázek 6 Průchod světla sítnicí (23)

23

4.4 Zvláštní části sítnice

Sítnice obsahuje dvě části se zvláštní strukturou – fovea centralis a ora serrata.

4.4.1 Fovea centralis

Fovea centralis je místo nejostřejšího vidění. Nachází se v zadním pólu oka o průměru

přibližně 1,5 mm. V jejím centru je umístěna foveola, která obsahuje pouze čípky. Foveola

má průměr přibližně 0,3 mm. Oblast 3–5 mm kolem fovey se nazývá žlutá skvrna (macula

lutea). Je to bezcévná oblast, žlutě zbarvená pigmentem xantofylinem. Ve fovea centralis jsou

vnitřní vrstvy sítnice odtlačeny k okraji, čímž vzniká prohlubeň, též nazývaná jamka

nejostřejšího vidění. Odtlačením vrstev bipolárních a gangliových buněk k okraji vzniká

kolem fovey tlustší sítnice ve formě obloukovitého světelného reflexu. Bipolární a gangliové

buňky v centru fovey nejsou. V dolní polovině fovey je přibližně o 50 % více smyslových

buněk než v horní polovině fovey. Převaha receptorů v dolní polovině způsobuje lepší

zrakovou ostrost v horní polovině zorného pole.

Obrázek 7 Průřez makulou (24)

24

4.4.2 Ora serrata

Ora serrata – místo přechodu sítnice z optické části ve slepou, jedná se o obloukovitou

klikatou linii. V tomto místě se sítnice oplošťuje a dochází k úbytku smyslové a nervové části

a též jejích podpůrných elementů. Pigmentový epitel, vnější hraniční membrána a vrstva

nepigmentovaných buněk sítnice již zde pokrývá řasnaté tělísko a duhovku. Optická část

sítnice se rozprostírá nazálně více dopředu k ora serrata než temporálně. Sítnice v blízkosti

ora serrata může trpět cystickými změnami, které jsou ovlivněny věkem a akomodací během

života.

4.5 Krevní zásobení sítnice

Sítnice je vyživována dvěma cévními systémy – centrální sítnicovou arterií a choriokapilaris

cévnatky. Centrální sítnicová tepna (arteria centralis retinae) zajišťuje zásobení prvního

a druhého neuronu. Choriokapilaris cévnatky vyživuje retinální pigmentový epitel

a smyslovou vrstvu sítnice. Centrální sítnicová tepna je větví arteria ophthalmica, která se

vede z arteria carotis interna. Centrální sítnicová tepna vstupuje do očního nervu přibližně

10–15 mm za bulbem. Od sklivce je na papile oddělena pouze vnitřní hraniční membránou.

Cévy vycházející z papily jsou značně variabilní. Dělí se na horní a dolní větev a dále na

temporální a nazální větvičku. Retinální cévy jsou konečné, nejsou mezi nimi kolaterály,

ukončují cévní větvení.

4.6 Papila (papilla nervi optici)

Papila neboli terč zrakového nervu, má kruhovitý tvar o průměru přibližně 1,5 mm. Nachází

se v místě výstupu nervových vláken (axonů gangliových buněk) sítnice do zrakového nervu.

Nervová vlákna jsou nakupena k okraji papily, který je nadzdvižen. Lehce prohloubený střed

papily se nazývá fyziologickou exkavací. Na perimetru je papila zobrazena jako slepý bod a je

též známa jako slepá skvrna.

(2, 5, 6, 10)

25

5 Vlivy očních struktur na sítnici

Z hlediska dopadu světla na sítnici, tedy jednoho z rizikových faktorů onemocnění makulární

dírou, jsou níže uvedeny základní struktury, kterými světlo prochází na sítnici, či průchod

světla ovlivňují.

Rohovka (cornea) – spolupodílí se na lomu světla dopadajícího na sítnici. Zevně hraničí se

vzduchem, uvnitř s komorovou tekutinou, což zvyšuje její lomivou sílu. Její index lomu je

1,37.

Komorová voda (humor aquaeus) – též se spolupodílí na lomu světla dopadajícího na sítnici.

Její index lomu je 1,33.

Duhovka (iris) – její funkce je podobná jako clony u fotoaparátu. Ovlivňuje množství světla

vstupujícího do oka, tedy množství světla dopadajícího na sítnici.

Zornice (pupila) – průzor ve středu duhovky. Při vyšší intenzitě světla dochází kontrakcí

svěrače zornice, musculus sphincter pupillae, k zúžení zornice – k mióze. Při nízké intenzitě

světla dochází kontrakcí rozvěrače zornice, musculus dilatator pupillae, k rozšíření

zornice – k mydriáze.

Čočka (lens crystallina) – spolupodílí se na lomu světla, aby ohnisko bylo zaostřeno na sítnici.

Vzhledem k její heterogenní struktuře, uvádí se její průměrný index lomu (1,42).

Sklivec (corpus vitreum) – optické médium se stejným indexem lomu, jako má komorová

voda.

(10, 11)

26

6 Diagnóza makulární díra

Makulární díra je onemocnění postihující makulu v oblasti o průměru 1–2 mm. Jedná se

o kompletní defekt neuroretinální tkáně v oblasti fovey. Tato oblast na sítnici odpovídá za

centrální vidění. V případě jejího poškození jde o závažné postižení centrální zrakové ostrosti.

Díra na makule může způsobit rhegmatogenní odchlípení sítnice (způsobené trhlinami).

Pokud není MD urgentně chirurgicky léčena, hrozí odchlípení makuly – odloučení senzorické

části od pigmentového epitelu způsobené trhlinami. Dochází tak k rychlým degenerativním

změnám, které způsobují akutní pokles zrakové ostrosti. Pooperační výsledky se tím značně

zhoršují. V případě vzniku makulární díry v jednom oku se v 10–15 % objeví v průběhu

života i ve druhém oku. Onemocnění postihuje častěji ženy.

6.1 Příčiny vzniku

Makulární díra může vzniknout z důvodu úrazu či vlivem onemocnění sítnice. U mladých

pacientů se nejčastěji jedná o tzv. traumatickou makulární díru, charakterizující defekt

foveoly jako následek kontuze oka. Může být spojena s odchlípením sítnice. U pacientů nad

60 let se častěji vyskytuje idiopatická makulární díra (IMD), jejíž příčinou je trakce sklivce.

6.2 Rizikové faktory

Rizikovými faktory traumatické makulární díry jsou úrazy. V dětském věku bývají způsobené

v průběhu her nebo při sportu. V dospělosti se jedná o úrazy pracovní nebo způsobené

provozováním různých koníčků, kutilstvím, domácími pracemi a též sportem, nemalou měrou

také automobilovými nehodami. K rizikovým faktorům onemocnění sítnice, a tím možnosti

vzniku idiopatické makulární díry, patří zejména sklivcová adheze s trakcí do makuly,

odchlípení sítnice a vysoká myopie. Dále se uvádí obecně nezdravý životní styl – kouření,

nevhodná strava, zvýšené vystavování UVA a UVB paprskům, obezita a nadměrné požívání

léků.

(10, 12)

27

7 Vidění pacienta s makulární dírou – symptomy

Mezi symptomy makulární díry patří metamorfopsie, pokles zrakové ostrosti a centrální

skotom. Ke změnám vidění dochází postupně. V počátečním stadiu dochází k poklesu

zrakové ostrosti a metamorfopsii. Metamorfopsie znamená deformaci či zkreslení obrazu.

Projevuje se zvlněním rovných linií. V pokročilejším stadiu pacient zaznamenává centrální

skotom – výpadek zorného pole. Uvědomuje si tmavou skvrnu v centru vidění. Pacienty

nejvíce obtěžuje centrální výpadek při zrakově náročné činnosti, jako je čtení, psaní, ruční

práce, vaření či sledování televize. Periferní vidění zůstává zachováno, takže pacient je

schopen se orientovat ve známém prostředí. Není-li makulární díra komplikována jiným

očním onemocněním, zpravidla nekončí absolutní amaurózou – slepotou.

Obrázek 8 Centrální skotom (25)

(10, 15)

http://www.google.cz/imgres?imgurl=https://suburbandementia.files.wordpress.com/2011/09/macularscotoma.jpg?w=300&h=225&imgrefurl=https://suburbandementia.wordpress.com/category/online-documentary/&h=225&w=300&tbnid=CBNLyb9aNYXIBM:&zoom=1&docid=Mr8GIQukjbWzjM&ei=L1QYVc3rAYavUbGVgogE&tbm=isch&ved=0CGcQMyhfMF84ZA

28

8 Metody vyšetření pacienta a diagnostika

Běžné vyšetření pacienta je zahájeno anamnézou. Následně je provedeno vyšetření zrakové

ostrosti, jehož výsledek je základem k dalšímu vyšetřovacímu postupu. Vyšetření se skládá

zejména z oftalmoskopie, biomikroskopického vyšetření, z testů citlivosti na kontrast,

barevného vidění, testů na zjištění metamorfopsie a vyšetření zorného pole. Diagnózu

makulární díry lze stanovit po komplexním oftalmologickém vyšetření.

8.1 Anamnéza

Anamnéza je prvním krokem diagnostického postupu. Zahrnuje důležité údaje, mezi které

patří:

- nynější onemocnění (NO) popisuje subjektivní akutní oční obtíže,

- rodinná anamnéza (RA) je zaměřena na dědičná onemocnění (katarakta, glaukom,

vyšší refrakční vady apod.),

- osobní anamnéza (OA) zahrnuje onemocnění od dětství, zvláště onemocnění, která

mohou souviset s očním postižením (např. diabetes mellitus), operace, léky,

- alergická anamnéza (AA) je důležitá v případě předepisování léků,

- pracovní anamnéza (PA) se týká pracovní činnosti pacienta,

- abúzus informuje o užívání návykových látek, zejména tabákových výrobků

a alkoholu.

Oční anamnéza zahrnuje údaje o tom, zda pacient od dětství viděl dobře a zda viděl na obě

oči stejně, zda šilhal, podstoupil oční operace, utrpěl úrazy očí, dlouhodobě se léčil pro

nějaké oční onemocnění. Dále mimo jiné zahrnuje také údaje o tom, zda má pacient

refrakční vadu, případně od kolika let nosil brýlovou korekci na dálku a na blízko, zda

nosí kontaktní čočky, kdy podstoupil poslední oční vyšetření a zda vlastní řidičský průkaz.

(10, 11)

29

8.2 Vyšetření zraku

Je základem očního vyšetření. Je zahájeno objektivní metodou, po které následuje metoda

subjektivní.

8.2.1 Objektivní metoda

Objektivní metoda je nezávislá na aktivní spolupráci pacienta. Jejím výsledkem je orientační

zjištění refrakční vady. K objektivnímu vyšetření refrakční vady se dnes nejvíce používá

autorefraktometr. Dalšími možnostmi jsou použití skiaskopie a Hartingerova koincidenčního

refraktometru. Autorefraktometr dobu vyšetření výrazně zkrátí.

8.2.2 Subjektivní metoda

Výsledkem subjektivní metody je přesné zjištění zrakové ostrosti. Provádí se za aktivní

spolupráce pacienta použitím optotypů. Znaky mohou být písmena, číslice, obrázky a háky

nebo kruhy (Pflügerovy háky nebo Landoltovy kruhy). Používají se optotypy papírové,

projekční či LCD. V každém řádku jsou znaky stejné velikosti. Řádky jsou uspořádány dle

velikosti znaků – od řádku s největšími znaky, až po řádek s nejmenšími znaky. Každý řádek

je označen číslem, které určuje vzdálenost v metrech, ze které má emetropické oko znaky v

řádku rozeznat. Úkolem pacienta je rozlišit co nejmenší znaky ze vzdálenosti 5–6 m. Stupeň

zrakové ostrosti (vizus) je vyjádřen desetinným číslem či zlomkem. Čitatel obsahuje základní

vyšetřovací vzdálenost v metrech, jmenovatel obsahuje číslo posledního řádku, jehož znaky

pacient ještě rozpoznal (více než ½ znaků v řádku). Oko se stupněm zrakové ostrosti vyšším

než 0,9 je považováno za plně funkční.

8.3 Oftalmoskopie

Vyšetření očního pozadí se provádí pomocí přímého oftalmoskopu tzv. metodou přímou.

Vyšetřuje se oftalmoskopem přímo pupilou ze vzdálenosti 5–8 cm před okem, monokulárně.

Dále metodou nepřímou indirektním oftalmoskopem za použití spojné čočky a upraveného

zdroje světla, binokulárně.

30

8.4 HRT (Heidelberský retinální tomograf)

Vyšetření pomocí přístroje HRT je zobrazovací metoda včetně počítačové analýzy

jednotlivých snímků. Přístroj umožní trojrozměrně znázornit strukturu makuly či řezy terčem

zrakového nervu.

8.5 Vyšetření OCT (optical coherence tomography)

OCT patří mezi nejmodernější diagnostické přístroje. Optická koherentní tomografie je

nekontaktní a neinvazivní tomografická zobrazovací a diagnostická metoda. Umožňuje

vytvářet řezy strukturou sítnice. Poskytuje mimo jiné také informace o konfiguraci makulární

díry. Používá se zejména k vyšetření makuly a papily zrakového nervu.

8.6 Biomikroskopické vyšetření

Biomikroskopické vyšetření se provádí pomocí speciálního mikroskopu – štěrbinové lampy.

Používá se k vyšetření předního segmentu oka a pomocí další čočky i k vyšetření zadního

segmentu oka. Umožňuje detailní vyšetření očních tkání. Zobrazuje stereoskopicky.

Pacientovi je před vyšetřením očního pozadí farmakologicky navozena mydriáza.

8.7 Test citlivosti na kontrast

Ke zjištění kontrastní senzitivity existuje řada tabulek

a přístrojů. Testy k vyšetření kontrastní citlivosti (KC) jsou na-

příklad Pelli-Robsonovy tabule a Sloanovy optotypy. Pacient

rozlišuje znaky, jejichž kontrast se postupně snižuje.

Obrázek 9

Pelli-Robsonova tabule (26)

31

8.8 Vyšetření barevného vidění

K testu barvocitu se nejčastěji používají pseudoizochromatické tabulky. Obsahují body

různých barev a jasu, které vytvářejí určité číslice, písmena nebo geometrické tvary. Pozadí

tvoří odlišně zbarvené body. Pacienti s porušeným barvocitem neidentifikují tyto znaky

správně.

8.9 Test na detekci metamorfopsie a skotomu

Test na detekci metamorfopsie a skotomu v centrálním zorném poli se provádí pomocí

Amslerovy mřížky v dobře osvětlené místnosti. Amslerovu mřížku tvoří čtverec o velikosti

stran 10 cm na černém či bílém podkladě. Mřížka je zhotovena na černém podkladě bílými,

v případě bílého podkladu černými přímkami (čtverečky o straně 5 mm). Uprostřed mřížky je

umístěn fixační bod, který pacient monokulárně fixuje ve vzdálenosti přibližně 30–40 cm.

Pokud pacient používá korekci na čtení, je testován s korekcí. V případě, že pacient vidí

v mřížce deformaci obrazu, zvlnění čar, změny velikosti čtverců, či jejich absence, znamená

to poškození centrální oblasti sítnice v rozsahu 20°.

Obrázek 10 Amslerova mřížka (27)

(1, 4, 8, 9)

32

9 Léčba MD a její průběh

Makulární díra je indikací vitreoretinálního chirurgického výkonu, který je proveden pod

mikroskopem v místním znecitlivění. Provádí se technikou pars plana vitrektomie.

Výsledkem chirurgického výkonu je zacelení díry v makule, a tak zabránění možnosti

odchlípení sítnice. Pooperačním režimem, tzv. polohováním se zacelená díra v makule zhojí.

Pokud se makulární díra po operaci zcela nezacelí, lékař indikuje reoperaci. V případě

nitrooční operace je možný vznik pooperačních komplikací. Jednou z velmi vážných

komplikací je oční infekce, která vyžaduje okamžitou léčbu. Dalšími riziky po operaci

makulární díry patří katarakta a odchlípení sítnice.

9.1 Pars plana vitrektomie

Chirurg vstupuje do oka v oblasti pars plana corporis ciliaris vitrektomem (nitrooční nástroj

s gilotinovým nožem), kterým odsaje a odseká sklivec, který nahradí čirou tekutinou. Dále

odstraní zadní sklivcovou plochu naléhající na sítnici a vnitřní membránu sítnice z oblasti celé

makuly (peeling). Poté vymění tekutinu za vzduch a ten následně za expanzivní plyn.

Expanzivní plyn uvnitř oka vytváří tlak na sítnici, který přitlačí okraje díry k retinálnímu

pigmentovému epitelu. Výsledkem je zhojení díry. Podmínkou zhojení je tzv. polohování

pacienta po dobu přibližně dvou týdnů. Aby bublina plynu naléhala na sítnici, pacient musí

mít hlavu trvale v předklonu. Tato podmínka je velice důležitá pro zhojení díry. Zpočátku

pacient operovaným okem přes bublinu téměř nevidí. Bublina se postupně vstřebává, obvykle

během čtyř až šesti týdnů. V případě, že byl dodržen správný polohovací režim, dochází

během měsíce ke zlepšení zrakové ostrosti. Po úplném vstřebání bubliny se během šesti

měsíců pacientovo vidění může ještě postupně zlepšit.

9.2 Prognóza

Včasná diagnostika, indikace léčby a dodržení pooperačního režimu jsou důležitými faktory

ovlivňujícími prognózu. Díky diagnostickému vybavení oftalmologických pracovišť lze díru

na makule včas diagnostikovat. K včasné diagnostice může v případě obtíží pacient přispět

33

svou neodkladnou návštěvou očního lékaře. Neméně důležité je mikrochirurgické vybavení

vitreoretinálních pracovišť a celková úroveň lékařské péče. Operační výkon a dodržení

pooperačního režimu vede k přiložení makulární díry. Výsledkem je zmenšení či vymizení

centrálního skotomu a metamorfopsií. Zabrání se tak dalšímu zhoršování centrální zrakové

ostrosti. Po operaci MD dochází zpravidla po plynové tamponádě ke zkalení čočky a následně

bývá indikována operace katarakty. Vzhledem k tomu, že idiopatická makulární díra postihuje

většinou pacienty v séniu, pacienti často trpí též senilní kataraktou. Operací MD a následnou

operací katarakty může dojít k výraznému celkovému zlepšení pacientova vidění. Lepší

prognózu mají pacienti, kteří mají makulární díru kratší dobu než šest měsíců.

9.3 Optické pomůcky v průběhu léčby

V průběhu léčby pacientovi pomáhá osvětlení s vyšší intenzitou a používání zvětšovacích

pomůcek. Mezi vhodné optické pomůcky patří zejména ruční, stojánkové, závěsné a příložní

lupy.

Ruční lupa – přenosná nenáročná pomůcka, vhodná pro čtení krátkých textů, vyžaduje držení

nad textem v neměnné vzdálenosti a orientaci v textu, může být též s osvětlením.

Stojánková lupa – nenáročná pomůcka, vhodná pro čtení a psaní krátkých textů, zajišťuje

konstantní vzdálenost nad textem, může být též s osvětlením.

Závěsná lupa – pro velké zorné pole vhodná na čtení a ruční práce, lze připevnit osvětlení.

Příložní lupa – nenáročná na obsluhu, přikládá se přímo na text, může být řádková, polokoule

nebo hranol.

Pro náročnějšího pacienta jsou na trhu též kamerové a digitální lupy. Na výběr jsou provedení

ručních stojánkových či velkých stolních lup.

34

9.4 Korekce pacienta po operaci

Vzhledem k rychle se měnící refrakční vadě v průběhu rekonvalescence není v časné

pooperační fázi účelné předepisovat a vyrábět brýlovou korekci. Další postup korekce zraku

pacienta závisí na funkci operovaného i druhého oka. Pacientovi je doporučeno korigovat zrak

až po uplynutí šesti měsíců po operaci. Korekci na čtení lze poté doplnit předsádkovou lupou,

která se upevňuje na brýle. Jsou též doporučeny terapeutické filtry, které chrání sítnici před

UV zářením a modrou částí spektra. Zvýrazňují kontrast, chrání před oslněním a celkově

příznivě ovlivňují zrakové vnímání.

(7, 12, 13, 14)

35

10 Kvalita života pacienta v průběhu léčby

Kvalita života pacienta je snížena nejen onemocněním MD a podstoupením chirurgického

zákroku, ale též dočasným znemožněním vidění operovaného oka a dodržování pooperačního

režimu tzv. polohováním. Závisí též na kvalitě vidění druhého oka. Pokud se jedná o IMD,

která postihuje zejména seniory, kvalita vidění druhého oka bývá snížena presbyopií a někdy

též senilní kataraktou.

10.1 Dotazník kvality života zrakově postižených

K hodnocení kvality života pacientů se zrakovým postižením vytvořila společnost RAND ve

spolupráci s National Eye Institutem dotazník NEI-VFQ25 (Visual Functioning Questionnaire

– 25). Dotazník NEI-VFQ25 vychází ve zkrácené verzi z jednapadesátipoložkového

dotazníku. Původně byl sestaven pro zrakově postižené v Jižní Americe. Dotazník obsahuje

dvacet pět otázek, rozdělených na oblasti (kategorie) týkající se celkového zdravotního stavu,

vidění všeobecně, vidění na blízko, vidění na dálku a sociálních funkcí. Dodatek k dotazníku

obsahuje dalších devět otázek týkajících se některých výše uvedených oblastí. Otázky jsou

zaměřeny na pacientovo subjektivní hodnocení kvality jeho vidění, zvládání denních činností,

společenských aktivit a závislosti na jiných osobách. K jednotlivým odpovědím jsou

přiřazeny body 0–100 dle algoritmu k vyhodnocení. Vyšší hodnocení reprezentuje lepší

zrakové funkce a větší spokojenost pacienta. Nižší hodnoty určují těžší zrakové postižení

a nespokojenost.

(10, 16, 17)

36

11 Kazuistika

Žena (73 let), pacientka s idiopatickou makulární dírou pravého oka.

11.1 Anamnéza

Subjektivní anamnéza: Poslední půlrok pozoruje zhoršené vidění obou očí do blízka i na

dálku a deformaci obrazu. Bolest očí neudává.

Osobní anamnéza: DM (diabetes mellitus) neguje, hypertenzi neléčí, ischemickou chorobu

srdeční neudává, před dvěma lety diagnostikován ca mammy (rakovina prsu), nyní je dva

roky po ablaci prsu, léčba – chemoterapie, radioterapie, hormonální terapie, CHOPN

(chronická obstrukční plicní nemoc), osteoporóza, artróza, varixy dolních končetin, před

onemocněním karcinomem mammy se s ničím neléčila.

Rodinná anamnéza: Otec zemřel na maligní tumor diseminovaný, sestra na maligní tumor

gynekologický, oftalmologicky negativní.

Oční anamnéza: V mládí viděla na obě oči dobře, VOP = VOL, nikdy se s očima neléčila,

brýle na blízko má od 56 let, neguje glaukom, záněty, úrazy, šilhání, operace, laser.

Alergická anamnéza: Udává alergii na Valetol, která vede k dušnosti a edému.

Pracovní anamnéza: Dříve pracovala jako knihovnice, nyní je ve starobním důchodu.

Abusus: Asi rok nekouří, kouřila dvacet let přibližně deset cigaret denně. Alkohol pouze

příležitostně.

Oční medikace: Žádná.

Celková medikace: Euphyllin, Foradil, Cilkanol, Anastrazol.

(18)

37

Objektivní nález při diagnostice MD:

- Vizus oka pravého: (OP) 0,05 nat.

- Vizus oka levého: (OL) 0,2 nat., 0,32 s plan. –1 cyl. ax. 180°

11.2 Diagnóza

Vyšetření OCT v makulárním centru diagnostikovalo makulární díru III. stupně a epiretinální

membránu oka pravého. Na levém oku byl zobrazen vnitřní lamelární defekt.

11.3 Indikace

Konzultace makulárního centra s vitreoretinálním týmem dospěla k indikaci chirurgického

výkonu PPV (pars plana vitrektomie) s peelingem pro IMD III. stupně oka pravého.

(18)

38

12 Vývoj vidění a kvality života v průběhu léčby MD

12.1 Fáze vývoje v průběhu léčby

Vývoj vidění včetně kvality života pacientky v průběhu léčby MD je zachycen od první

návštěvy očního lékaře po stav pacientky pět měsíců po reoperaci. Je zachycen v níže

uvedených jednotlivých fázích – obdobích, ve kterých je předpoklad výrazných změn vidění

a vnímání kvality života.

- první návštěva očního lékaře,

- stanovení diagnózy,

- týden po operaci,

- měsíc po operaci,

- týden po reoperaci,

- dva měsíce po reoperaci,

- pět měsíců po reoperaci.

12.1.1 Metodika práce

Každá fáze obsahuje svou charakteristiku, která specifikuje dané období. Dále obsahuje

informace o stavu pacientky, které jsou rozděleny dle metod jejich získání. Jednotlivé fáze

obsahují objektivní nález (pokud je k dispozici) a tyto metody:

- pozorování – sledování pacientky při běžných činnostech,

- rozhovor – výsledek volného rozhovoru na téma vidění a vnímání zrakového

postižení,

- dotazníkové šetření – vedené formou řízeného rozhovoru, odpovědi zpracovány

v kapitole 13.

39

12.2 První návštěva očního lékaře

Charakteristika: Po návštěvě očního lékaře z důvodu zhoršení zraku. Na základě očního

vyšetření lékař doporučil pacientku k převzetí do péče na oční klinice v makulárním centru.

Pozorování: Pacientka má problémy číst i s brýlemi na čtení, hůře vidí na televizi.

Rozhovor: Před návštěvou očního lékaře se domnívala, že jí lékař „pouze předepíše nové

brýle na čtení a brýle na televizi“. Po sdělení očním lékařem, že jí brýle nepomohou, je

nepříjemně překvapena.

Dotazník: Vyplněn, zpracován v kapitole 13.

Objektivní nález:

- Vizus OP: 0,08 nat.

- Vizus OL: 0,2 nat., 0,32 s plan. –1,0 cyl. ax. 180°

12.3 Stanovení diagnózy

Charakteristika: Pacientka objednána do makulárního centra na oční kliniku tři měsíce po

první návštěvě očního lékaře. Zde pacientku vyšetřili a stanovili diagnózu IMD pravého oka

a objednali pacientku k operaci. Vývoj vidění a kvality života zaznamenán po návštěvě

makulárního centra.

Pozorování: Potíže při vaření a při ručních pracích. Již nepoužívá brýle na čtení, čte pouze

krátké texty s lupou. Při sledování televize nepřečte text na obrazovce a nerozezná mimiku

obličejů.

Rozhovor: V centru vidění má tmavou skvrnu. Na oční klinice se dozvěděla, že poškození

zraku je nevratné a její stav vyžaduje operaci. Má značné obavy o svůj zrak.


40

Objektivní nález:


- Vizus OL: 0,2 nat., 0,32 s plan. –1,0 cyl. ax. 180°

- Amslerova mřížka: OP výrazná metamorfopsie, OL mírné rozvlnění

12.4 Týden po operaci

Charakteristika: Pacientka má dodržovat fyzický klid, polohu obličejem dolů nebo na levém

boku. Do operovaného oka kape 5x denně steroidní kapky.

Pozorování: Pacientka je bez nálady. Hlavu se snaží mít neustále v předklonu. Nemůže

vykonávat běžné práce, ani provozovat své koníčky (procházky v lese, pletení, práce na

zahrádce, četba). Obavy, zda uvidí, přetrvávají.

Rozhovor: Na operované pravé oko přes bublinu plynu nevidí. Na levé oko vidí rozmazaně

a dvojitě. Cituji pacientku: „Nevidět je horší než chemoterapie.“ Polohování pacientce působí

potíže, bolí ji krční páteř a špatně spí.


Objektivní nález: Nebyl vyšetřen.

12.5 Měsíc po operaci

Charakteristika: Při pooperační kontrole lékař indikoval reoperaci pro perzistující IMD.

Informace o stavu pacientky zaznamenány po kontrole.

Pozorování: Pacientka již nepolohuje. Obtíže při činnostech z důvodu vidění přetrvávají.

Rozhovor: Bublina plynu v oku již brání vidění pouze při pohledu do blízka. (Téměř celá se

vstřebala.) Je frustrována, že bude muset vše podstoupit ještě jednou. Obává se, že oslepne na

pravé oko.

41


Objektivní nález:


- Vizus OL: 0,2 nat., 0,33 s +1,0 sph. –1,0 cyl. ax. 180°

- Amslerova mřížka OP výrazná metamorfopsie, OL mírně rozvlnění

12.6 Týden po reoperaci

Charakteristika: Pacientka dodržuje fyzický klid, polohu obličejem dolů nebo na levém boku.

Pozorování: Hlavu má neustále v předklonu. Od polohování trpí bolestmi zad. Opět nemůže

vykonávat běžné práce ani provozovat své koníčky. Trpí svým stavem.

Rozhovor: Přes bublinu plynu na pravé oko nevidí, na levé oko vidí rozmazaně a dvojitě.


Objektivní nález: Nebyl vyšetřen.

12.7 Dva měsíce po reoperaci

Charakteristika: Při pooperační kontrole stav zhodnocen jako normální průběh hojení, IMD

uzavřena. Pacientce se při polohování zablokovala páteř, neurolog diagnostikoval lumbago,

předepsal analgetické injekce.

Pozorování: Pacientka se nemůže hýbat pro velmi silné bolesti v bedrech. Nenachází

úlevovou polohu. Je vyčerpaná, oči má oteklé, nemůže spát. Její pozornost je zcela

soustředěna na úporné bolesti zad. Je deprivována svým celkovým stavem.

42

Rozhovor: Bublinu plynu v operovaném oku ještě vnímá. Při činnostech na blízko jí bublina

v zorném poli vadí. Deformované vidění přetrvává. Na operované oko vidí zamlženě. Tmavou

skvrnu v centru vidění již nemá. Trpí krutými bolestmi zad.


Objektivní nález:


- Vizus OL: nebyl při vyšetření zaznamenán

12.8 Pět měsíců po reoperaci

Charakteristika: závěr pooperační kontroly na oční klinice – IMD uzavřena. Pacientka

objednána k operaci katarakty obou očí.

Pozorování: Již netrpí silnými bolestmi zad. Nadále se nemůže věnovat četbě. Nezbytně nutné

informace z tisku přečte pouze s lupou. Již plete jednoduchou technikou. Snaží se vykonávat

práce na zahrádce, včetně běžných domácích prací. Zvyká si na omezující zrakové postižení.

Je soběstačná.

Rozhovor: Na obě oči vidí zamlženě, má pocit igelitu před očima. Operované oko je

zamlženo více, jeho obraz je deformovaný a roztřesený. Na levé oko vidí dvojitě. Očekává, že

po operaci katarakty bude vidět lépe. Již nevnímá centrální skotom v zorném poli pravého

oka.


Objektivní nález:


- Vizus OL: 0,2 nat., 0,33 s plan. –1,0 cyl. 180°

(28)

43

13 Zpracovaný dotazník VFQ-25

13.1 Úvod k dotazníku

Dotazník obsahuje pouze relevantní otázky. Dotazy týkající se činností, které pacientka

nevykonává z jiných důvodů než z důvodu zraku, jsou vyloučeny. Čísla relevantních otázek

jsou pro identifikaci shodná s otázkami v celém znění dotazníku VFQ-25 (příloha 1).

K vyhodnocení dotazníku jsou jednotlivé odpovědi v tabulce zpracovány dle návodu

bodovým ohodnocením od 0 do 100. Návod k vyhodnocení je dostupný z níže uvedeného

zdroje. Vyšší ohodnocení reprezentuje vyšší úroveň zrakových funkcí a spokojenosti

pacientky. Nižší hodnoty znamenají výrazné zrakové postižení a nespokojenost pacientky.

Z tohoto důvodu jsou některé kategorie v tabulkách a v grafech přejmenovány tak, aby

správně interpretovaly stav. Například kategorie závislosti na jiných osobách, je v grafu

pojmenována „Nezávislost na jiných osobách“.

Vyhodnocený dotazník je zpracován ve třech tabulkách:

- Dotazník VFQ-25 základní část

- Dotazník VFQ-25 dodatek

- Kategorie

Jednotlivé kategorie jsou v tabulkách barevně odlišeny. Pod tabulkami dotazníku jsou barvy

identifikovány. Dotazník včetně dodatku byl zpracován do tabulky kategorií, které specifikují

oblasti kvality života a vidění. Následné grafy zaznamenávají jejich vývoj.

(17)

44

13.2 Zpracovaný dotazník VFQ-25 základní část

otázka

č. dotaz

první návštěva

očního

lékaře

stanovení

diagnózy

týden

po operaci

měsíc

po operaci

týden po

reoperaci

dva měsíce

po

reoperaci

pět měsíců

po

reoperaci

Část 1

Všeobecné

zdraví a zrak

1 Svůj celkový zdravotní stav byste zhodnotil/a

jako: 25 25 0 0 0 0 25

2

V současnosti byste řekla, že vaše vidění

oběma očima (s brýlemi nebo kontaktními

čočkami, nosíte-li je) je:

40 40 40 40 40 40 40

3 Jak často se obáváte o svůj zrak? 100 25 50 0 25 50 0

4

Cítíte někdy v očích nebo kolem očí bolest,

svědění nebo pálení? Jak výrazné jsou tyto

potíže?

100 100 50 50 50 75 50

Část 2

Potíže s činnostmi

5 Jak velké obtíže vám činí číst běžné písmo

v novinách? 50 25 0 0 0 25 0

6

Jak velké obtíže máte při jiných činnostech,

které vyžadují dobré vidění do blízka (např. vaření, šití, oprava věcí v domácnosti,

používání ručního nářadí)?

50 50 25 25 25 50 25

7 Jak velké obtíže vám z hlediska vidění činí

najít něco na přeplněné poličce? 100 75 0 25 0 50 50

8 Jak velké obtíže vám činí přečíst názvy ulic

nebo obchodů? 50 50 0 25 0 50 25

9

Jak velké obtíže vám z hlediska vidění činí

sejít po schodech při špatném osvětlení nebo

ve tmě?

50 75 25 25 25 50 50

10

Když jdete po ulici, jak velké potíže vám z hlediska vidění činí všimnout si objektů na

druhé straně?

50 75 0 25 0 50 50

11 Jaké máte potíže všímat si, jak lidé reagují na to, co říkáte?

100 100 25 25 25 75 75

12 Jak velké obtíže vám činí vybrat a sladit

vlastní oblečení? 100 100 50 50 50 100 100

13 Jak velké obtíže vám z hlediska zraku činí návštěva přátel u nich doma, setkání na

oslavách nebo v restauracích?

100 100 0 0 0 100 100

Část 3

Odezva na problémy

s viděním

17 Jste méně výkonná, než byste chtěla z důvodu vašeho vidění?

50 50 0 0 0 50 25

18 Omezuje váš zrak dobu, po kterou můžete

pracovat nebo vykonávat nějakou činnost? 50 25 0 0 0 25 25

19 Jak moc vám bolest, pálení nebo svědění očí znemožňuje dělat, co byste chtěla?

100 50 25 75 25 100 100

20 Zůstávám většinou doma. 75 25 0 25 0 50 75

21 Často se cítím frustrovaná. 75 0 0 0 0 50 25

22 Mám mnohem menší kontrolu nad věcmi,

které dělám. 50 25 0 0 0 50 0

23 Musím se často spolehnout na to, co mi říkají

jiní lidé. 75 25 0 25 0 25 25

24 Potřebuji často pomoc druhých. 75 50 0 25 0 50 75

25 Obávám se činností, které mě nebo jiné ztrapní.

75 75 50 50 50 50 75

kvalita života – vyhodnocení základní části 70 53 15 22 14 53 46

kategorie č. otázky

celkové zdraví 1

celkové vidění 2

oči bez bolesti 4, 19

aktivity do blízka 5, 6, 7

aktivity do dálky 8, 9

postavení ve společnosti 11, 13

duševní zdraví 3, 21, 22, 25

zvládání úkolů 17, 18

nezávislost na jiných osobách 20, 23, 24

barevné vidění 12

periferní vidění 10

kvalita života

Tabulka 1 Zpracovaný dotazník VFQ-25 základní část

45

13.3 Zpracovaný dotazník VFQ-25 dodatek

DODATEK – dobrovolné doplňující otázky

část kategorie číslo otázky

první návštěva

očního

lékaře

stanovení

diagnózy

týden

po operaci

měsíc po

operaci

týden po

reoperaci

dva

měsíce po reoperaci

pět měsíců

po reoperaci

1

Celkový

zdravotní stav

A1.

Jak byste zhodnotil/a váš celkový zdravotní stav na stupnici, kde 0 je

nejhorší možné zdraví a 10 nejlepší

možné zdraví?

60 40 20 30 20 10 40

2 Vidění

všeobecně A2.

Jak byste nyní hodnotil/a váš zrak

(s brýlemi nebo kontaktními

čočkami, nosíte-li je) na stupnici od 0 do 10, kde 0 znamená nejhorší

možné vidění a 10 nejlepší možné

vidění?

50 40 20 20 20 50 30

3 Vidění na

blízko

A3.

Jak velké potíže vám působí přečíst s brýlemi malé písmo v telefonním

seznamu, na lahvičce s léky nebo na

úředních dokumentech?

25 0 0 0 0 25 25

A4.

Jak velké obtíže vám s ohledem na

váš zrak činí zjistit, jestli účet, který jste obdrželi, je správně?

25 0 0 0 0 25 25

A5.

Jak velké potíže vám s ohledem na

váš zrak činí činnosti jako holení,

úprava vlasů nebo líčení?

100 75 25 50 25 100 100

4 Vidění na

dálku

A6. Jak velké potíže vám s ohledem na váš zrak činí poznat Vaše známé,

jste-li na opačné straně místnosti?

100 100 0 75 0 100 100

A7.

Jak velké potíže vám s ohledem na váš zrak činí sportovat nebo

vykonávat jiné venkovní činnosti,

které Vás baví (např. golf, kuželky, běh nebo chůze)?

100 25 0 25 0 50 75

A8. Jak velké potíže vám s ohledem na

váš zrak činí sledování televize? 50 25 25 25 25 50 50

5 Sociální

funkce A9.

Jak velké potíže vám s ohledem na

váš zrak činí bavit doma vaše přátele a členy rodiny?

100 50 0 50 0 100 100

kvalita života – vyhodnocení

dodatku 68 39 10 31 10 57 61

kategorie č. otázky

celkové zdraví A1.

celkové vidění A2.

aktivity do blízka A3., A4., A5.

aktivity do dálky A6., A7., A8.

postavení ve společnosti A9.

kvalita života

Tabulka 2 Zpracovaný dotazník VFQ-25 dodatek

46

13.4 Kategorie

otázka č.

první

návštěva

očního lékaře

stanovení

diagnózy

týden po

operaci

měsíc po

operaci

týden po

reoperaci

dva měsíce

po reoperaci

pět měsíců

po reoperaci

1 25 25 0 0 0 0 25

A1. 60 40 20 30 20 10 40

celkové zdraví 43 33 10 15 10 5 33

2 40 40 40 40 40 40 40

A2. 50 40 20 20 20 50 30

celkové vidění 45 40 30 30 30 45 35

4 100 100 50 50 50 75 50

19 100 50 25 75 25 100 100

oči bez bolesti 100 75 38 63 38 88 75

5 50 25 0 0 0 25 0

6 50 50 25 25 25 50 25

7 100 75 0 25 0 50 50

A3. 25 0 0 0 0 25 25

A4. 25 0 0 0 0 25 25

A5. 100 75 25 50 25 100 100

aktivity do blízka 58 38 8 17 8 46 38

8 50 50 0 25 0 50 25

9 50 75 25 25 25 50 50

A6. 100 100 0 75 0 100 100

A7. 100 25 0 25 0 50 75

A8. 50 25 25 25 25 50 50

aktivity do dálky 70 55 10 35 10 60 60

11 100 100 25 25 25 75 75

13 100 100 0 0 0 100 100

A9. 100 50 0 50 0 100 100

postavení ve společnosti 100 83 8 25 8 92 92

3 100 25 50 0 25 50 0

21 75 0 0 0 0 50 25

22 50 25 0 0 0 50 0

25 75 75 50 50 50 50 75

duševní zdraví 75 31 25 13 19 50 25

17 50 50 0 0 0 50 25

18 50 25 0 0 0 25 25

zvládání úkolů 50 38 0 0 0 38 25

20 75 25 0 25 0 50 75

23 75 25 0 25 0 25 25

24 75 50 0 25 0 50 75

nezávis. na jiných osobách 75 33 0 25 0 42 58

12 100 100 50 50 50 100 100

barevné vidění 100 100 50 50 50 100 100

10 50 75 0 25 0 50 50

periferní vidění 50 75 0 25 0 50 50

celkové vyhodnocení 70 55 16 27 16 56 54

kvalita života 70 55 16 27 16 56 54

Tabulka 3 Kategorie

47

13.5 Vývoj vidění a kvality života

Graf 1 Celkové vidění

Graf 2 Oči bez bolesti

Graf 3 Aktivity do blízka

0

20

40

60

80

100

první návštěvaočního lékaře

stanovenídiagnózy

týden pooperaci

měsíc pooperaci

týden poreoperaci

dva měsíce poreoperaci

pět měsíců poreoperaci

Celkové vidění

0

20

40

60

80

100


stanovenídiagnózy

týden pooperaci

měsíc pooperaci

týden poreoperaci



Oči bez bolesti

0

20

40

60

80

100


stanovenídiagnózy

týden pooperaci

měsíc pooperaci

týden poreoperaci



Aktivity do blízka

48

Graf 4 Aktivity do dálky

Graf 5 Barevné vidění

Graf 6 Periferní vidění

0

20

40

60

80

100


stanovenídiagnózy

týden pooperaci

měsíc pooperaci

týden poreoperaci



Aktivity do dálky

0

20

40

60

80

100

prvnínávštěva

očního lékaře

stanovenídiagnózy

týden pooperaci

měsíc pooperaci

týden poreoperaci



Barevné vidění

0

20

40

60

80

100


stanovenídiagnózy

týden pooperaci

měsíc pooperaci

týden poreoperaci



Periferní vidění

49

Graf 7 Postavení ve společnosti

Graf 8 Duševní zdraví

Graf 9 Zvládání úkolů

0

20

40

60

80

100


stanovenídiagnózy

týden pooperaci

měsíc pooperaci

týden poreoperaci



Postavení ve společnosti

0

20

40

60

80

100


stanovenídiagnózy

týden pooperaci

měsíc pooperaci

týden poreoperaci



Duševní zdraví

0

20

40

60

80

100


stanovenídiagnózy

týden pooperaci

měsíc pooperaci

týden poreoperaci



Zvládání úkolů

50

Graf 10 Nezávislost na jiných osobách

Graf 11 Celkové zdraví

Graf 12 Kvalita života

0

20

40

60

80

100

prvnínávštěva

očního lékaře

stanovenídiagnózy

týden pooperaci

měsíc pooperaci

týden poreoperaci



Nezávislost na jiných osobách

0

20

40

60

80

100


stanovenídiagnózy

týden pooperaci

měsíc pooperaci

týden poreoperaci



Celkové zdraví

0

20

40

60

80

100

prvnínávštěva

očního lékaře

stanovenídiagnózy

týden pooperaci

měsíc pooperaci

týden poreoperaci

dva měsícepo reoperaci

pět měsícůpo reoperaci

Kvalita života

51

14 Vyhodnocení

14.1 Vývoj vidění

14.1.1 Dotazník

Subjektivní úroveň vidění charakterizují v dotazníku zejména oblasti celkového vidění, aktivit

do blízka, aktivit do dálky, barevného vidění a periferního vidění. Výsledky dotazníkového

šetření těchto kategorií interpretují výrazné zhoršení téměř ve všech oblastech, a to vždy

v období po operaci. Po celou dobu sledování bylo nejméně omezeno barevné vidění. Úroveň

celkového vidění byla oproti jiným oblastem také relativně vyšší. Periferní vidění bylo

znemožněno vždy po operacích. Vidění na dálku (aktivity na dálku) bylo v porovnání

s viděním na blízko celkově na vyšší úrovni. Nejvíce byla snížena úroveň vidění na blízko

(aktivity do blízka), a to po celou dobu sledování. Pouze barevné a periferní vidění dosáhlo na

konci sledovaného období úrovně, která předcházela první operaci.

14.1.2 Pozorování a rozhovor

Tyto metody potvrzují výrazné zhoršení vidění pacientky týden po operaci a týden po

reoperaci. Při porovnání vidění v období stanovení diagnózy a pět měsíců po reoperaci

vyplývá, že došlo ke změnám ve vidění. V období stanovení diagnózy pacientka vnímala

tmavou skvrnu v centru vidění. Pět měsíců po reoperaci již tmavou skvrnu nevnímá, ale vidí

na obě oči zamlženě s deformací obrazu oka pravého a dvojitým viděním oka levého. Díra

v makule je již zhojena, operacemi se výrazně zhoršila senilní katarakta. Při porovnání změn,

ke kterým došlo v těchto obdobích, můžeme říci, že změny ve vidění spíše ovlivnil charakter

vidění, než jeho úroveň.

14.1.3 Objektivní nález

Na změnu zrakové ostrosti poukazuje rozdíl objektivního nálezu při první návštěvě očního

lékaře a pět měsíců po reoperaci.

52

První návštěva očního lékaře:



Pět měsíců po reoperaci:



Na konci sledovaného období vizus pravého operovaného oka zlepšen, vizus levého oka je

téměř nezměněn.

14.1.4 Shrnutí

Ve sledovaném období, rozděleném do sedmi fází vývoje, docházelo ke změnám vidění, které

interpretuje výstup dotazníku. Obě metody, pozorování a rozhovor, blíže specifikují

problematiku vidění a objasňují mimo jiné příčiny těchto změn. Objektivní nález dokládá

zlepšení zrakové ostrosti. Díra v makule je zhojena. Dle ostatních metod se při porovnání

první návštěvy očního lékaře a pět měsíců po reoperaci subjektivní vidění pacientce výrazně

nezlepšilo. Zlepšení můžeme předpokládat po operaci katarakty, kterou pacientka podstoupí

až po sledovaném období.

14.2 Vývoj kvality života

14.2.1 Dotazník

Graf kvality života, jako průměr všech uváděných kategorií, interpretuje velmi nízké hodnoty

v období týden po operaci a týden po reoperaci. Výrazné zvýšení zaznamenává v období dva

měsíce po reoperaci. Úroveň kvality života v závěru sledovaného období je nižší, než při

první návštěvě očního lékaře.

53

14.2.2 Pozorování a rozhovor

Dle těchto metod kvalitu života pacientky ovlivnily nejen obě operace, ale komplikace

s páteří vyvolané dodržováním pooperačního režimu po reoperaci. Též obavy o zrak přispěly

k nižší úrovni kvality života pacientky.

14.2.3 Shrnutí

Pomineme-li výrazné zhoršení kvality života pacientky v období krátce po obou operacích, ke

zhoršení též došlo v rozmezí první návštěvy očního lékaře a stanovení diagnózy. V závěru

sledovaného období úroveň dosáhla téměř shodného stavu s obdobím stanovení diagnózy.

Úroveň kvality života je v závěru sledovaného období nižší než při první návštěvě očního

lékaře. Metody pozorování a rozhovor interpretují, že tento stav není konečný. Pacientka má

naději po operaci katarakty na zlepšení zrakových funkcí, tedy i na vyšší úroveň kvality

života.

54

Závěr

Tématem mé absolventské práce byla kvalita života pacienta a změny ve vidění v průběhu

léčby makulární díry. V teoretické části jsem popsala anatomii oka, podrobněji sítnici a její

fyziologii. Přiblížila jsem diagnózu MD, příčiny jejího vzniku, rizikové faktory a symptomy.

Dále jsem se zmínila o metodách vyšetření a diagnostice MD. Uvedla jsem možnou léčbu, její

průběh, prognózu, optické pomůcky a možnou korekci pacienta. Na konci teoretické části

jsem zmínila kvalitu života pacienta s MD a dotazník kvality života zrakově postižených.

V praktické části jsem se věnovala vývoji vidění a kvality života pacientky s MD, který jsem

rozdělila do sedmi fází – období. Sledovaný vývoj jsem v každé fázi zaznamenávala pomocí

několika metod. Pravidelným vyplňováním dotazníku VFQ-25 jsem získala věrohodné

informace k hodnocení kvality života. Zpracované odpovědi interpretovaly vývoj ve dvanácti

kategoriích, které odlišily několik aspektů vidění a kvality života. Výstup dotazníku

vyhodnotil celkovou úroveň kvality života, ale i úroveň těchto kategorií. Metody pozorování

a rozhovor vysvětlily důvody, proč v dané kategorii ke změnám vidění i kvality života

v určité fázi došlo. Tyto metody poukázaly také na skutečnost, že úroveň vidění nevypovídá o

charakteru vidění. Odlišily, jak pacientka subjektivně vnímá svoje zrakové postižení

z hlediska kvality života, i z hlediska charakteru vidění. Při porovnání konečné fáze

sledovaného období s fází počáteční objektivní nález vyhodnotil zlepšení zrakové ostrosti.

Metody dotazníkové šetření, pozorování a rozhovor zlepšení vidění ani kvality života

nepotvrzují. Pokud by pacientka nepodstoupila operaci, lze předpokládat, že úroveň

zrakových funkcí spolu s kvalitou života by se výrazně zhoršily.

Cílem mé absolventské práce bylo zachycení vývoje vidění a kvality života pacientky

v průběhu léčby MD. Vývoj v grafickém znázornění vypovídá o částečném naplnění cíle.

Léčba pacientky dosud neskončila a sledované období bylo pouze částí průběhu léčby. Tato

část léčby MD však byla zcela zásadní a pro zrakové funkce pacientky nevyhnutelná.

55

Seznam zdrojů a použité literatury

Knižní publikace:

1. ANTON, Milan. Refrakční vady a jejich vyšetřovací metody. Vyd. 3., přeprac. Brno:

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004, 96 s. ISBN

807013402x.

2. AUTRATA, Rudolf a Jana VANČUROVÁ. Nauka o zraku. 1. vyd. Brno: Institut pro další

vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2002, 226 s. ISBN 80-701-3362-7.

3. CARTER, Rita. Lidský mozek. Vyd. 1. V Praze: Knižní klub, 2010, 256 s.

ISBN 978-80-242-2669-9.

4. HORNOVÁ, Jara. Oční propedeutika. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 103 s., VIII s. obr. příl.

ISBN 978-802-4740-874.

5. KRAUS, Hanuš. Kompendium očního lékařství. Vyd. 1. Praha: Grada, 1997, 341 s. ISBN

80-716-9079-1.

6. KVAPILÍKOVÁ, Květa. Anatomie a embryologie oka: učební texty pro oční optiky a oční

techniky, optometristy a oftalmology. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve

zdravotnictví v Brně, 2000, 206 s. ISBN 80-701-3313-9.

7. KVAPILÍKOVÁ, Květa. Přehled chorob zrakového ústrojí. Vyd. 1. V Brně: Národní

centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003, 57 s. ISBN 80-701-3380-

5.

8. KVAPILÍKOVÁ, Květa. Vyšetřování oka. 2. vyd. Brno: Spolek mediků LF MU, 1991, 47

s.

9. SACHSENWEGER, Matthias a Rudolf SACHSENWEGER. Naléhavé stavy v

oftalmologii. 1. vyd. Martin: Osveta, 1998, 136 s. ISBN 80-888-2475-3.

56

Přednášky:

10. KUTHAN, Pavel, poznámky z přednášek nauka o zraku, Praha 2013/2015

11. NOVÁKOVÁ, Martina, poznámky z přednášek brýlová optika, Praha 2013/2015

Internet:

12. DUCOURNAU, Didier. Makulární díra [online]. [cit. 2014-11-25]. Dostupné z:

http://www.evrs.eu/cz/makularni-dira/

13. FIŠER, Ivan. Chirurgie sítnice a sklivce dosáhla velmi rychlého a rozsáhlého pokroku.

Lékařské listy [online]. 2000, 49, č. 33 [cit. 2014-12-27]. Dostupné z:

http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/chirurgie-sitnice-a-sklivce-dosahla-velmi-

rychleho-a-rozsahleho--128237

14. KARÁSEK, Petr. Optické pomůcky [online]. [cit. 2015-02-24]. Dostupné z:

http://pomucky.blindfriendly.cz/opticke-pomucky.html

15. Macular hole. National Eye Institute [online]. [cit. 2014-11-24]. Dostupné z:

https://www.nei.nih.gov/health/macularhole/macularhole#1

16.VFQ-25. Https://www.nei.nih.gov [online]. [cit. 2014-11-24]. Dostupné z:

https://www.nei.nih.gov/health/macularhole/

17. Visual Function Questionnaire 25. National Eye Institute [online]. [cit. 2014-11-25].

Dostupné z: https://catalog.nei.nih.gov/p-300-visual-function-questionnaire-25.aspx

Obrázky:

18. Obrázek 1 Zrak [online]. [cit. 2015-02-20]. Dostupné z: http://www.tyflokabinet-

cb.cz/zrak.htm

57

19. Obrázek 2 Oko [online]. [cit. 2015-02-20]. Dostupné z:

http://skolajecna.cz/biologie/Sources/Photogallery_Detail.php?intSource=1&intImageId=174

20. Obrázek 3 Sítnice

[online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z: http://www.pfofflaserandeye.com/anatomy.htm

21. Obrázek 4 Vrstvy sítnice

[online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z:


22. Obrázek 5 Tyčinka a čípek

[online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z:


23. Obrázek 6 Průchod světla sítnicí

[online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z: http://www.mdsupport.org/information/99-2/

24. Obrázek 7 Průřez makulou

[online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z: http://www.eyedefectsresearch.org/mac-degen.html

25. Obrázek 8 Centrální skotom

[online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z: http://www.acbvi.org/albums/Vision/slide13.html

26. Obrázek 9 Pelli-Robsonova tabule

[online]. [cit. 2015-03-20]. Dostupné z: http://www.allaboutvision.com/eye-exam/contrast-

sensitivity.htm

27. Obrázek 10 Amslerova mřížka [online]. [cit. 2015-03-25]. Dostupné z:

http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2009/12/10.pdf

58

Ostatní:

28. Lékařské zprávy pacientky

29. SKORKOVSKÁ, Karolína, elektronická komunikace

59

Seznam obrázků:

Obrázek 1 Zrak ......................................................................................................................... 12

Obrázek 2 Oko .......................................................................................................................... 13

Obrázek 3 Sítnice...................................................................................................................... 18

Obrázek 4 Vrstvy sítnice .......................................................................................................... 19

Obrázek 5 Tyčinka a čípek ....................................................................................................... 20

Obrázek 6 Průchod světla sítnicí .............................................................................................. 22

Obrázek 7 Průřez makulou ....................................................................................................... 23

Obrázek 8 Centrální skotom ..................................................................................................... 27

Obrázek 9 Pelli-Robsonova tabule ........................................................................................... 30

Obrázek 10 Amslerova mřížka ................................................................................................. 31

Seznam tabulek:

Tabulka 1 Zpracovaný dotazník VFQ-25 základní část ........................................................... 44

Tabulka 2 Zpracovaný dotazník VFQ-25 dodatek ................................................................... 45

Tabulka 3 Kategorie ................................................................................................................. 46

Seznam grafů:

Graf 1 Celkové vidění............................................................................................................... 47

Graf 2 Oči bez bolesti ............................................................................................................... 47

Graf 3 Aktivity do blízka .......................................................................................................... 47

Graf 4 Aktivity do dálky ........................................................................................................... 48

Graf 5 Barevné vidění............................................................................................................... 48

Graf 6 Periferní vidění .............................................................................................................. 48

Graf 7 Postavení ve společnosti................................................................................................ 49

Graf 8 Duševní zdraví............................................................................................................... 49

Graf 9 Zvládání úkolů............................................................................................................... 49

Graf 10 Nezávislost na jiných osobách .................................................................................... 50

Graf 11 Celkové zdraví............................................................................................................. 50

Graf 12 Kvalita života .............................................................................................................. 50

60

Seznam příloh:

Příloha 1 Překlad dotazníku VFQ-25

Příloha 2 Vyplněný dotazník VFQ-25 před zpracováním

Date post:	30-Oct-2019
Category:	Documents
Upload:	others
View:	2 times
Download:	0 times

SUBJEKTIVNÍ A OBJEKTIVNÍ ZMĚNY VE VIDĚNÍ...

Documents