Farmakoterapie Farmakoterapie chronické bolestichronické bolesti

MUDr. Dvořáková PetraMUDr. Dvořáková Petra

Definice:Definice:

• Trvalá bolest přetrvávající déle, než Trvalá bolest přetrvávající déle, než je doba nutná k běžnému zhojení je doba nutná k běžnému zhojení rány.rány.

• Délka je obecně definována jako Délka je obecně definována jako bolest trvající déle než 3 měsíce.bolest trvající déle než 3 měsíce.

Přidružené potíže:Přidružené potíže:

• DepreseDeprese

• Snížená schopnost sebeobsluhySnížená schopnost sebeobsluhy

• Poruchy spánkuPoruchy spánku

• Snížení společenského uplatněníSnížení společenského uplatnění

Farmakologické Farmakologické možnosti:možnosti:• ParacetamolParacetamol• Nesteroidní antirevmatika:Nesteroidní antirevmatika:

– neselektivníneselektivní– cyklooxygenaza-2 selektivnícyklooxygenaza-2 selektivní

• Opioidy: Opioidy: – slabéslabé– silné opioidysilné opioidy

• Lokální anestetikaLokální anestetika• AntikonvulzivaAntikonvulziva• AntidepresivaAntidepresiva• HypnotikaHypnotika

ParacetamolParacetamol

• Dávka: dlouhodobě max. 2,5g/ denDávka: dlouhodobě max. 2,5g/ den

• KI: hepatální insuficienceKI: hepatální insuficience

akutní hepatitisakutní hepatitis

hemolytická anemiehemolytická anemie

• Interakce: Interakce:

s antikoagulancii prodlužuje INR s antikoagulancii prodlužuje INR

zvyšuje sérovou hladinu zvyšuje sérovou hladinu chloramfenikolu chloramfenikolu

Kombinované preparáty:Kombinované preparáty:

• Účinná látka Tramadol: Účinná látka Tramadol: ZaldiarZaldiar

Dávka : 2 tbl./ den, max. 8 tbl./denDávka : 2 tbl./ den, max. 8 tbl./den

KI + interakce: viz tramadol + paracetam.KI + interakce: viz tramadol + paracetam.

• Účinná látka Kodein: Účinná látka Kodein: KorylaKorylan, n, Talvosilen FTalvosilen F

Dávka: 1-2 tbl./ den /4 hod. max. 10 tbl.Dávka: 1-2 tbl./ den /4 hod. max. 10 tbl.

KI: alergie na opioidy, renální + hepatální KI: alergie na opioidy, renální + hepatální insuficience , Asthma, CHOPN, nitrolební tlak insuficience , Asthma, CHOPN, nitrolební tlak

NSA - deriváty kys. octové:NSA - deriváty kys. octové:Diclofenac, indomethacin Diclofenac, indomethacin supp.supp.• Dávka: 50 -150 mg rozděleně 3x denněDávka: 50 -150 mg rozděleně 3x denně děti pouze u juven. idiopat. artritis děti pouze u juven. idiopat. artritis

• KI:VCHGD, srdeční selhání, krvácení do CNS ,KI:VCHGD, srdeční selhání, krvácení do CNS , poruchy hematopoezy, III. trimestr gravidity poruchy hematopoezy, III. trimestr gravidity snižuje plodnost snižuje plodnost

• Interakce:Kortikoidy, SSRI – zvýš. krváceníInterakce:Kortikoidy, SSRI – zvýš. krvácení KK+ + šetřící diuretika – hyperkalemiešetřící diuretika – hyperkalemie Digoxin - zvýšení hladinyDigoxin - zvýšení hladiny Deriváty sulfonylurey – hladina cukruDeriváty sulfonylurey – hladina cukru

NSA – Oxikamy:NSA – Oxikamy: meloxikam, piroxikam meloxikam, piroxikam

Exacerbace osteoartrosy, revmatoid. artr.Exacerbace osteoartrosy, revmatoid. artr.

• RecoxaRecoxa, , MovalisMovalis … …

Dávka: 7,5 mg, max. 15 mg p.o./ denDávka: 7,5 mg, max. 15 mg p.o./ den

starší 15 letstarší 15 let

• FlamexinFlamexin....

Dávka: 20 mg p.o./ denDávka: 20 mg p.o./ den

NSA - deriváty kys. NSA - deriváty kys. propionové:propionové:ibuprofen, ketoprofen,ibuprofen, ketoprofen,• Ibalgin, Brufen:Ibalgin, Brufen:

Dávka: 1,2-1,8 mg/ den, max. 2,4 mg / Dávka: 1,2-1,8 mg/ den, max. 2,4 mg / dd

vyšší dávky u zánětlivých foremvyšší dávky u zánětlivých forem

• Ketonal, Profenid:Ketonal, Profenid:

Dávka: 100-200 mg/ denDávka: 100-200 mg/ den

• Dexoket 25:Dexoket 25:

Dávka: 25 mg/8 hod., max. 75 mg/ denDávka: 25 mg/8 hod., max. 75 mg/ den

NSA - NSA - inhibitory cyklooxygenyzy- inhibitory cyklooxygenyzy-22• ArcoxiaArcoxia

Dávka: 30-120 mg/ denDávka: 30-120 mg/ den

!!! Zvýšené riziko trombotických !!! Zvýšené riziko trombotických příhodpříhod

Nevhodné pro terapii chronické Nevhodné pro terapii chronické bolestibolesti

NSA - NimesulidNSA - Nimesulid

• NimesilNimesil, , AulinAulin, , CoxtralCoxtral … …

Dávka: 100 mg 2x denněDávka: 100 mg 2x denně

Max. délka terapie 14 dníMax. délka terapie 14 dní

KI: hepatopatieKI: hepatopatie

horečnaté onemocněníhorečnaté onemocnění

zbylé KI pro NSA zbylé KI pro NSA

děti do 12 letděti do 12 let

Slabé opioidy - tramadolSlabé opioidy - tramadol

• TramadolTramadol, , TramalTramal,,TramabeneTramabene, , TralgitTralgit

• Nejvíce používaný slabý opioid v ČRNejvíce používaný slabý opioid v ČR

• Nociceptivní i neuropatická bolestNociceptivní i neuropatická bolest

• Opioidní receptory + SNRI aktivitaOpioidní receptory + SNRI aktivita

• Obtížně odstranitelné abúsyObtížně odstranitelné abúsy

Slabé opioidy: tramadolSlabé opioidy: tramadol

Dávka:Dávka: 100mg/ 12 hod, max. 200mg/12 100mg/ 12 hod, max. 200mg/12 h.h.

Léková forma:Léková forma: kapky, čípky, tablety kapky, čípky, tablety

KI:KI: - intoxikace léky ovlivňující CNS - intoxikace léky ovlivňující CNS

- IMAO – i 14 dní po vysazení- IMAO – i 14 dní po vysazení

- nezaléčená epilepsie- nezaléčená epilepsie

- léčba sy. z odnětí opioidů - léčba sy. z odnětí opioidů

Slabé opioidy - tramadolSlabé opioidy - tramadol

• Interakce: Interakce: IMAO – serotoninový syndrom IMAO – serotoninový syndrom

Karbamazepin – snížená analg.Karbamazepin – snížená analg.

Tricyklická AD – křečeTricyklická AD – křeče

SSRI – křečeSSRI – křeče

Warfarin – zvýšení INRWarfarin – zvýšení INR

• NU:NU: závratě, bolest hlavy, ospalost závratě, bolest hlavy, ospalost

nausea, zácpa nausea, zácpa

Slabé opioidy - Slabé opioidy - dihydrokodeindihydrokodein

• DHC – continuisDHC – continuis

• Dávka: 60mg/ 12 hod. max. 120mg/12h.Dávka: 60mg/ 12 hod. max. 120mg/12h.

• !!:Hypothyreosa snížení dávky!!:Hypothyreosa snížení dávky

Renální insuficience snížení dávkyRenální insuficience snížení dávky

IMAOIMAO

Obstipace, obstrukce střevObstipace, obstrukce střev

• KI: CHOPN KI: CHOPN

Slabé opioidy - Slabé opioidy - dihydrokodeindihydrokodein

• Interakce: Interakce: zvýšení účinku antitusikzvýšení účinku antitusik

snížení účinku expektoranciísnížení účinku expektorancií

TAD zvýšení respirační TAD zvýšení respirační depresedeprese

• Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky: nausea, zvracení nausea, zvracení

obstipace, pruritus obstipace, pruritus

Silné opioidy:Silné opioidy:Přírodní Přírodní alkaloidyalkaloidy

MorphinMorphin MST continuisMST continuis

SevredolSevredol

VendalVendal

HydromorfonHydromorfon Palladone SRPalladone SR

OxycodonOxycodon OxycodonOxycodon

OxycontinOxycontin

Deriváty Deriváty fenylpiperidinfenylpiperidinuu

FentanylFentanyl Durogesic Durogesic empl.empl.

Fentanyl Fentanyl empl.empl.

Der. oripavinuDer. oripavinu BuprenorfinBuprenorfin Transtec Transtec empl.empl.

Silné opioidy:Silné opioidy:

• Dávka:Dávka: přísně individuelní přísně individuelní nejnižší možná dávkanejnižší možná dávka

• Před zahájením terapie důkladná domluvaPřed zahájením terapie důkladná domluva s pacientem, uzavřít léčebnou dohodus pacientem, uzavřít léčebnou dohodu

• Pac. poučit o možných nežádoucích účincíchPac. poučit o možných nežádoucích účincích

Silné opioidy:Silné opioidy:

• KI: KI: Odvykací terapieOdvykací terapie

Poškození dechového centraPoškození dechového centra

Terapie IMAOTerapie IMAO

Myastenia gravisMyastenia gravis

Delirium tremensDelirium tremens

GraviditaGravidita

• NU: NU: Závratě, cephalea, obstipace, Závratě, cephalea, obstipace, prurituspruritus

Adjuvantní analgetika:Adjuvantní analgetika:

• Léky neanalgetické řady, používané Léky neanalgetické řady, používané k léčbě bolestik léčbě bolesti

• Antikonvulziva: neuropatická bolestAntikonvulziva: neuropatická bolest

vystřelující bolestvystřelující bolest

• Antidepresiva: pálivá bolestAntidepresiva: pálivá bolest

• Kombinace obou:Kombinace obou: nociceptivní bolestnociceptivní bolest

neuropatická bolestneuropatická bolest

Antikonvulziva:Antikonvulziva:

• Fenytoin – Fenytoin – EpilanEpilan – – neuralgie trigeminuneuralgie trigeminu

Dávka 300 mg/ den - tachyfylaxeDávka 300 mg/ den - tachyfylaxe

• Clonazepam - Clonazepam - RivotrilRivotril - - profylaxe migrenprofylaxe migren

Dávka : 1-4 mg večerDávka : 1-4 mg večer

• Karbamazepin - Karbamazepin - NeurotopNeurotop – – neuralgie V.neuralgie V.

Dávka: 2x 100 mg/ d, do 600 - 900 mg/ d.Dávka: 2x 100 mg/ d, do 600 - 900 mg/ d.

AntikonvulzivaAntikonvulziva

• Valproát sodný - Valproát sodný - DepakineDepakine

postherpetická polyneuropathie, postherpetická polyneuropathie, profylaxe migren profylaxe migren

• Gabapentin – Gabapentin – NeurontinNeurontin - - neuropatie,neuropatie,

neuralgie, profylaxe migrenneuralgie, profylaxe migren

• Pregabalin - Pregabalin - LyricaLyrica

polyneuropathie, neuralgiepolyneuropathie, neuralgie

Antidepresiva:Antidepresiva:

• TAD: TAD: neuropatická bolest, cephaleaneuropatická bolest, cephalea

Amitriptilin 25-150 mgAmitriptilin 25-150 mg

• SSRISSRI

• Anxiolitika:Anxiolitika:

Butyrofenon – Haloperidol – NU opiátůButyrofenon – Haloperidol – NU opiátů

Benzodiazepiny: 70% závislostiBenzodiazepiny: 70% závislosti

pouze Clonazepampouze Clonazepam

Nefarmakologická Nefarmakologická terapie:terapie:

• Rehabilitační programyRehabilitační programy

• Kognitivně – behaviorální terapieKognitivně – behaviorální terapie

• Invazivní metody: opichyInvazivní metody: opichy

neuromodulaceneuromodulace

Závěrem:Závěrem:

• Multidisciplinární přístupMultidisciplinární přístup

• Trpělivost Trpělivost

• Dohoda – důvěra - spolupráceDohoda – důvěra - spolupráce